CURSO BSICO DE REGULAO, CONTROLE, AVALIAO E AUDITORIA DO SUS

MINISTRIO DA SADE DEPARTAMENTO DE REGULAO, AVALIAO E CONTROLE DE SISTEMAS DA SECRETARIA DE ATENO SADE DRAC/SAS DEPARTAMENTO NACIONAL DE AUDITORIA DO SUS DENASUS

CURSO BSICO DE REGULAO, CONTROLE, AVALIAO E AUDITORIA DO SUS

2006

2006 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Tiragem: 1. edio 2006 2.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas DRAC Esplanada dos Ministrios, bloco G, Edifcio Anexo, Ala B, sala 453 70058-900, Braslia DF Tels.: 3315-2690/3315-2619 Departamento Nacional de Auditoria do SUS DENASUS Av. W3 Norte, quadra 511, bloco C, Edifcio Bittar IV 70750-920, Braslia DF Tel.: 3448-8383 E-mail: cursobasicorcaa@saude.gov.br Coordenao tcnica: Claunara Schilling Mendona Dbora do Carmo Marlia Cristina Prado Louvison Cooperao tcnica: Organizao Panamericana da Sade OPAS Jlio Suarez (Coordenador da Unidade Tcnica de Sistemas e Servios de Sade) Comit executivo: Afonso Teixeira dos Reis Claunara Schilling Mendona Dbora do Carmo Emlia Domingos Luiza Alonso Mrcia Silvana Solange Rossi Luciana Chagas Equipe tcnica responsvel: Afonso Teixeira dos Reis Adriana Assis Miranda Aldrovando Nery de Aguiar Airton Carlos da Silva Ana Ceclia Bastos Stenzel Ana Cristina Souza de Farias Ana Regina Boll Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas. Departamento Nacional de Auditoria do SUS. Curso bsico de regulao, controle, avaliao e auditoria do SUS / Ministrio da Sade, Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas, Departamento Nacional de Auditoria do SUS. Braslia : Ministrio da Sade, 2006. 256 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 85-334-1211-8 1. SUS (BR). 2. Avaliao. I. Ttulo. II. Srie. WA 525 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS 2006/0798 Ttulos para indexao: Em ingls: Basic Course of Regulation, Control, Evaluation and Auditing of the SUS Em espanhol: Curso Bsico de Regulacin, Control, Evaluacin y Auditora del SUS Anna Maria Leal Antonio Carlos Onofre de Lira Carlos Alberto Silva Martins Claunara Schilling Mendona Cleuza Rodrigues da Silveira Bernardo Cristina Sette de Lima Dbora do Carmo Edna Miyuki Hirano Elaine Maria Giannotti Emlia Domingos Francisco Carlos Cardoso de Campos Joo Marcelo Barreto Silva Jos Carlos de Moraes Leonardo Dutra Lemos Leonor Hermnia Zortea Bringhenti Luciana Chagas Luiza Alonso Mrcia Portugal Siqueira Marcos Lindenberg Neto Maria Alessandra C. Albuquerque Maria Inez Pordeus Gadelha Maria Jos C. Neuenschwande Maria Luza Penna Marques Marlia Cristina Prado Louvison Mario Lobato da Costa Nivaldo Valdemiro Simo Paulo Srgio Oliveira Nunes Raimunda Nina de Carvalho Cordeiro Rosane de Mendona Gomes Silvana Solange Rossi Tereza de Ftima Alecrim Coelho Valria Fonseca de Paiva Zeila de Ftima Abrao Marques

SUMRIOAPRESENTAO INTRODUO OBJETIVOS ESTRUTURA GERAL CONFIGURAO PROGRAMTICA OFICINA 1.1. POLTICAS PBLICAS DE SADE EVOLUO DAS POLTICAS DE SADE NO BRASIL BIBLIOGRAFIA OFICINA 1.2. MODELOS DE ATENO SADE O CASO DE DONA MARIA MODELOS DE ATENO SADE NO BRASIL BIBLIOGRAFIA OFICINA 1.3. GESTO E PLANEJAMENTO EM SADE O MUNICPIO DE RECAMINHO PLANEJAMENTO EM SADE BIBLIOGRAFIA OFICINA 1.4. FINANCIAMENTO E CONTROLE SOCIAL O JOGO DO FINANCIAMENTO CONTROLE SOCIAL BIBLIOGRAFIA OFICINA 2.1. REGULAO EM SADE REGULAO EM SADE BIBLIOGRAFIA OFICINA 2.2. COMPLEXOS REGULADORES O CASO DE SEU JOO A REGULAO DO ACESSO E OS COMPLEXOS REGULADORES BIBLIOGRAFIA OFICINA 2.3. CONTRATUALIZAO CONTRATUALIZAO BIBLIOGRAFIA OFICINA 2.4. SISTEMAS DE INFORMAO O CASO DA DONA ANTNIA INFORMAES EM SADE BIBLIOGRAFIA 7 8 9 10 11 17 19 23 25 27 28 38 41 43 44 50 51 53 68 70 73 75 81 83 85 86 97 99 101 113 115 117 123 127

OFICINA 3.1. CONTROLE DAS AES E SERVIOS DE SADE BASES DO CONTROLE DAS AES E SERVIOS DE SADE BIBLIOGRAFIA OFICINA 3.2. CONTROLE DAS AES E SERVIOS AMBULATORIAIS E HOSPITALARES O HOSPITAL DE RECAMINHO PROCESSAMENTO DA PRODUO AMBULATORIAL E HOSPITALAR BIBLIOGRAFIA OFICINA 3.3. MONITORAMENTO DA PRODUO AMBULATORIAL E HOSPITALAR O CASO DE BEIRA MAR A IMPORTNCIA DO MONITORAMENTO DAS INFORMAES DO SIA E SIH BIBLIOGRAFIA OFICINA 3.4. AVALIAO DE SERVIOS E SISTEMAS DE SADE AVALIAO EM SADE BIBLIOGRAFIA OFICINA 4.1. AUDITORIA EM SADE PORQUE TENHO MEDO DE SER AUDITADO? AUDITORIA DO SUS BIBLIOGRAFIA OFICINA 4.2. AUDITORIA DA ATENO SADE E DAS AES E SERVIOS DE SADE AMBULATORIAIS O CASO DE DONA MARIA AUDITORIA DA ATENO AES E SERVIOS AMBULATORIAIS BIBLIOGRAFIA OFICINA 4.3. AUDITORIA DA ATENO SADE: AES E SERVIOS DE SADE HOSPITALARES AUDITORIA DA ATENO AES E SERVIOS HOSPITALARES BIBLIOGRAFIA OFICINA 4.4. AUDITORIA DE GESTO DE SISTEMAS DE SADE E RECURSOS FINANCEIROS CARTA DENNCIA AUDITORIA DE GESTO DOS SISTEMAS DE SADE AUDITORIA DE RECURSOS DO SUS BIBLIOGRAFIA COLABORADORES E PARTICIPANTES DAS OFICINAS DE CONSTRUO COLETIVA PARTICIPANTES DO CURSO PILOTO NO ESTADO DO CEAR

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APRESENTAOO Ministrio da Sade vem, por meio deste curso bsico, resgatar um compromisso do SUS de formar seus quadros estratgicos gerenciais de maneira propositiva e crtica. Trazer competncia e transparncia para esta rea traduz um desejo acalentado por muitos profissionais da sade pblica, h muito tempo. Poder faz-lo numa metodologia integrada, democrtica e problematizadora um sucesso que devemos comemorar. Esperamos que, em curto prazo, um grande volume de saberes e prticas possam ser sistematizados e agregados ao processo . Ministro da Sade

INTRODUOAs inmeras transformaes que o SUS vem produzindo ao longo de sua implantao e o aprimoramento da gesto trouxe como desafios uma maior capacidade regulatria e fiscalizatria frente aos prestadores de servios de sade. Se, por um lado, a otimizao dos recursos e a transparncia da sua aplicao repercutem positivamente na avaliao feita pela sociedade, por outro, a centralidade no cidado traz para pauta o acesso, a qualidade e a humanizao, enquanto prioridades da gesto do SUS. Este curso pretende atender as expectativas de gestores e tcnicos das reas de controle e avaliao, bem como das reas de regulao e auditoria do SUS. Trabalhamos em ambientes adversos, onde lgicas e interesses distintos convivem lado a lado e estrangulam o sistema, com recursos finitos, acesso universal e veloz incorporao tecnolgica. O gestor descentralizado do SUS, no mbito estadual e municipal, est mais prximo realidade sanitria e de servios. Mas nem sempre tem a condio plena de incorporar, capacitar e manter equipes competentes e acima de tudo comprometidas. Este curso foi produzido a partir da prtica dos servios, e conjuntamente concebido e elaborado, com o propsito de agregar conhecimento gesto. Esperamos que traduza aos gestores as questes que permeiam suas reas especficas, e que, acima de tudo, traduzam s suas reas tcnicas, as angstias e necessidades da gesto. Os participantes podero formar-se tutores, assumir a responsabilidade da multiplicao de novos cursos, e sugerir necessidades de mudanas nas estratgias e no contedo preliminarmente proposto. Estamos apenas sistematizando uma obra coletiva e nos comprometendo a fazer dela um movimento contnuo de educao permanente dos trabalhadores da sade e de aprimoramento da gesto pblica do sistema de sade brasileiro.

OBJETIVOSO Curso tem como objetivo principal a transformao das prticas nas reas de regulao, controle, avaliao e auditoria, incorporando saberes e adequando-se s atuais necessidades da gesto do SUS. So objetivos especficos renovar o compromisso com os princpios do SUS; refletir sobre os modelos de ateno que potencializam a transformao das prticas; apreender a importncia do planejamento e programao como instrumentos de gesto; incorporar a importncia do financiamento e do controle social do SUS; alinhavar conceitos e diretrizes em Regulao, Controle, Avaliao e Auditoria e a integrao entre eles; identificar a importncia dos Sistemas de Informaes do SUS para as reas de Regulao, Controle, Avaliao e Auditoria; apropriar as prticas de legitimao da relao da gesto do SUS com os prestadores de servios de sade; introduzir os complexos reguladores e as prticas de fluxo regulado; revisitar as prticas do controle e avaliao sob a tica do SUS; apreender as funes do controle ambulatorial e hospitalar e o processamento do SIA-SUS e do SIH-SUS; introduzir a importncia do registro e acompanhamento sistemtico de indicadores do SIA e do SIH; identificar a importncia de incorporao da cultura avaliativa e do foco da qualidade no mbito dos sistemas e servios; incorporar conceitos e diretrizes de um sistema descentralizado de Auditoria do SUS; introduzir o processo de auditoria das aes e servios informados no SIA (BPA Boletim de produo Ambulatorial e APAC Autorizao de Procedimento de Alta Complexidade) e no Sistema de Informaes Hospitalares (SIH) e introduzir o processo de auditoria dos recursos financeiros e da gesto de sistemas descentralizados do SUS.

ESTRUTURA GERALO Curso Bsico de Regulao, Controle, Avaliao e Auditoria do SUS est proposto em quatro mdulos de dezesseis horas, cada um composto de quatro oficinas, com durao proposta de quatro horas, com orientao de, pelo menos, dois tutores, num total de sessenta e quatro horas. formado pelos mdulos: introdutrio, regulao, controle e avaliao e o de auditoria, com a preocupao de relacion-los. A proposta contempla ainda um momento inicial de apresentao e um final de avaliao. Para a multiplicao de novos cursos ser oferecido um quinto mdulo especfico para a formao de tutores, com durao de trinta horas. Os tutores devero ter feito o curso integralmente e esse mdulo dever ser um espao de reflexo e formao a partir das referncias epistemolgicas da educao popular, da teoria da complexidade, da gesto do conhecimento e dos novos paradigmas do conhecimento. Ser iniciado junto aos Estados e Municpios em Gesto Plena, com formao de tutores e, em mdio prazo, ser disseminado para as secretarias de sade em todo o pas. A indicao dos participantes ser de responsabilidade dos gestores de nvel local, que os deve escolher dentre os profissionais que atuam nas reas tcnicas de regulao, controle, avaliao e auditoria do SUS. O desenvolvimento pedaggico dever contemplar metodologias de ensino e de aprendizagem em uma perspectiva crtica e assertiva com o propsito de desencadear, fomentar e/ou fortalecer a formao de sujeitos crticos e a criao e legitimao do conhecimento pelo trabalho. A metodologia utilizada ser a da problematizao. Toda oficina est proposta para ser iniciada com um estmulo coletivo, que dever trazer um contedo mnimo, quando necessrio, seguida de atividade em grupos, mediante roteiro, onde ser problematizado o tema e suas necessidades de releitura, atravs de exerccios ou textos previamente selecionados. Ser sempre garantido o espao da plenria para apresentao dos grupos, finalizando com um alinhamento conceitual intermediado pela resoluo coletiva dos problemas analisados. Cabe ao gestor local organizar turmas com no mximo trinta alunos e em espaos fsicos adequados para atividades em quatro grupos distintos, garantindo tambm o material de apoio necessrio.

CONFIGURAO PROGRAMTICAOFICINA INTRODUTRIA Apresentao dos participantes e realizao do contrato coletivo. Levantamento de expectativas dos participantes sobre o curso. Apresentao da poltica de Regulao, Controle, Avaliao e Auditoria do SUS. Apresentao do curso: leitura dos textos de introduo, apresentao, objetivos e estrutura geral. Apresentao do filme Ilha das Flores de Jorge Furtado. ,

MDULO 1 SISTEMA NICO DE SADEMDULO 1 OFICINA 1: POLTICAS PBLICAS DE SADEObjetivo: Renovao do compromisso com os princpios e diretrizes do SUS Contedo: Histrico do SUS Evoluo das Polticas Pblicas de Sade no Brasil A Lei 8.080/90 e a Lei 8.142/90 A Poltica da Seguridade Social e o Direito Sade Princpios e diretrizes do SUS As Normas operacionais da sade Pacto de Gesto

MDULO 1 OFICINA 2: MODELOS DE ATENO SADEObjetivo: Refletir sobre os modelos de ateno que melhor implementem os princpios e diretrizes do SUS. Contedo: Diferentes dimenses que caracterizam os modelos de ateno Caractersticas e princpios dos modelos que melhor implementem as diretrizes do SUS

MDULO 1 OFICINA 3: GESTO E PLANEJAMENTO EM SADEObjetivo: Conhecer a importncia do planejamento e programao para a gesto do SUS Contedo: Instrumentos de gesto Planejamento em sade Instrumentos de planejamento: plano de sade Programao pactuada integrada

MDULO 1 OFICINA 4: FINANCIAMENTO E CONTROLE SOCIALObjetivo: Apreender as formas de financiamento do SUS e sua articulao com as quatro reas e identificar a importncia do controle social na mediao com essas reas

Contedo: Origem dos recursos que financiam o SUS Emenda Constitucional 29/2000 e Lei de Responsabilidade Fiscal Fundos de Sade Participao popular e controle social Conselhos de Sade

MDULO 2 REGULAO DO SUSMDULO 2 OFICINA 1: REGULAO EM SADEObjetivo: Explicitar os conceitos e diretrizes em regulao, ressaltando sua integrao com as reas de controle, avaliao e auditoria. Contedo: Conceitos e diretrizes da regulao em sade Regulao de sistemas de sade Regulao da ateno sade Regulao do acesso a servios de sade Diretrizes para a poltica de regulao Articulao e integrao das aes de regulao, controle, avaliao e auditoria.

MDULO 2 OFICINA 2: COMPLEXOS REGULADORESObjetivo: Problematizar e discutir as dificuldades dos gestores na operacionalizao dos Complexos Reguladores e das prticas de fluxo regulado Contedo: Conceituar Complexos Reguladores e Centrais Reguladoras Integrar com as reas de planejamento, controle, avaliao e auditoria Disponibilizar o aprendizado da operacionalizao da regulao do acesso por meio das Centrais Reguladoras : como implant-las e operacionaliz-las

MDULO 2 OFICINA 3: CONTRATUALIZAOObjetivo: Apropriao das prticas de formalizao da relao da gesto do SUS com os prestadores de servios de sade Contedo: Contratao dos servios de sade Fases e procedimentos no processo de compra de servios de Sade Tipos de contratos

MDULO 2 OFICINA 4: SISTEMAS DE INFORMAOObjetivo: Identificar a importncia dos Sistemas de Informaes do SUS para as reas de Regulao, Controle, Avaliao e Auditoria Contedo: Informaes em Sade Sistemas de Informaes que respondam situao-problema Importncia dos sistemas de informaes para a Regulao, Controle, Avaliao e Auditoria

MDULO 3 CONTROLE E AVALIAO DO SUSMDULO 3 OFICINA 1: CONTROLE DAS AES E SERVIOS DE SADEObjetivo: Revisar as prticas de controle das aes e servios de sade do SUS Contedo: Bases do controle das aes e servios de sade do SUS Processos de trabalho inerentes ao controle das aes e servios de sade do SUS Cadastramento e credenciamento dos estabelecimentos de sade Programao e processo autorizativo Superviso ambulatorial e hospitalar

MDULO 3 OFICINA 2: CONTROLE DAS AES E SERVIOS AMBULATORIAIS E HOSPITALARESObjetivo: Apreender as funes do Controle Ambulatorial e Hospitalar para o processamento do SIA e do SIH Contedo: Processamento da produo ambulatorial SIA Processamento da produo hospitalar SIH e SIHD Tabela unificada de procedimentos

MDULO 3 OFICINA 3: MONITORAMENTO DA PRODUO AMBULATORIAL E HOSPITALARObjetivo: Introduzir a importncia do registro e acompanhamento sistemtico de indicadores do SIA e do SIH. Contedo: Monitoramento da produo ambulatorial e hospitalar Indicadores do SIA e SIH

MDULO 3 OFICINA 4: AVALIAO DE SISTEMAS E SERVIOS DE SADEObjetivo: Introduzir a cultura avaliativa e usar indicadores para avaliao dos sistemas e dos servios de sade Contedo: Avaliao em sade Avaliao de Sistemas de sade Avaliao de Servios de sade Construo e uso de indicadores

MDULO 4 AUDITORIA DO SUSMDULO 4 OFICINA 1: AUDITORIA EM SADEObjetivo: Situar o papel da auditoria no contexto do SUS e discutir a importncia da auditoria como ferramenta de gesto, num processo de retroalimentao do planejamento, avaliao e controle. Contedo: Auditoria como estratgia para a responsabilizao social Auditoria em sade Processo de trabalho da auditoria

MDULO 4 OFICINA 2: AUDITORIA DA ATENO SADE E DAS AES E SERVIOS AMBULATORIAISObjetivo: Apreender o processo de auditoria da ateno sade e em particular das aes e servios ambulatoriais Contedo: Auditoria Analtica de Servios Ambulatoriais de Sade Auditoria Operativa de Servios Ambulatoriais de Sade Utilizao do Sistema de Informao Ambulatorial SIA para as aes de auditoria

MDULO 4 OFICINA 3: AUDITORIA DA ATENO SADE E DAS AES E SERVIOS HOSPITALARESObjetivo: Apreender a sistematizao da auditoria da ateno sade e em particular das aes e servios hospitalares Contedo: Auditoria analtica de servios hospitalares de sade Auditoria operativa de servios hospitalares de sade Utilizao do Sistema de Informao Hospitalar (SIH) para as aes de auditoria

MDULO 4 OFICINA 4: AUDITORIA DE GESTO E RECURSOS FINANCEIROSObjetivo: Apresentar as particularidades da auditoria em gesto de sistemas de sade e da aplicao de recursos financeiros do SUS Contedo: Auditoria de gesto de sistemas de sade Auditoria de recursos financeiros

MDULO 1SISTEMA NICO DE SADECONTEDO OFICINA 1.1. POLTICAS PBLICAS OFICINA 1.2. MODELOS OFICINA 1.3. GESTOE DE DE

SADE

ATENO

SADEEM

PLANEJAMENTOE

SADE

OFICINA 1.4. FINANCIAMENTO

CONTROLE SOCIAL

OFICINA 1.1. POLTICAS PBLICAS DE SADE

AL AL GER OSPIETRA MAR H BI

SUS

MDULO 1

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OBJETIVO: Renovar o compromisso com os princpios e diretrizes do SUS.

CONTEDO: Histrico do SUS. Evoluo das Polticas Pblicas de Sade no Brasil. A Lei 8.080/90 e a Lei 8.142/90. A Poltica de Seguridade Social e o Direito Sade. Princpios e Diretrizes do SUS. As Normas Operacionais da Sade. Pacto de GestoDE

SEQNCIA

ATIVIDADES:ATIVIDADES DO TUTOR

ATIVIDADES DO PARTICIPANTE

Participe da apresentao do filme Histria das Polticas de Sade no Apresente em plenria o filme. Coordene a discusso sobre o filme Brasil do CEFOR/SP. , destacando as questes colocadas. Fomente a participao de todos Discuta em plenria as seguintes questes: no debate. Quais os pontos mais importantes no lme apresentado? Voc participou dessa histria? Qual sua insero nessa histria? Discuta com seu grupo os princpios e diretrizes do SUS. Responda a seguinte questo: Como este princpio ou diretriz vem sendo implementado? Anote as concluses para apresentao em plenria. Apresente em plenria as concluses da atividade anterior. Participe da sistematizao da Ocina. Divida os participantes em seis subgrupos aleatoriamente, utilizando cartelas de cores diferentes, cada uma contendo um dos princpios ou diretrizes do SUS: integralidade, universalidade, eqidade, regionalizao, descentralizao e controle social. Oriente a anotao das concluses para apresentao em plenria. Coordene a plenria destacando os pontos importantes apresentados. Sistematize os conceitos trabalhados nessa oficina evidenciando o atingimento do objetivo proposto. Destaque que a implementao dos princpios e diretrizes do SUS um processo em construo que depende da participao de todos. Recomende a leitura do texto de apoio.

MATERIAL

DE

APOIO:

Vdeo-cassete ou DVD (com circuito de som) e filme em DVD ou VHS. Cartolinas coloridas em tamanho meio ofcio com os princpios e diretrizes do SUS. Flip-chart e canetas coloridas. Texto-base.

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EVOLUO DAS POLTICAS DE SADE NO BRASILConsiderando a existncia de bases legais do Sistema nico de Sade e a Constituio de 1988 como um marco, importante a anlise dos movimentos histricos que culminaram na Carta Magna, bem como dos caminhos percorridos desde ento, que nos trazem aos dias de hoje a responsabilidade da implantao dos pactos descentralizados e a efetiva implantao do SUS com a conquista de seus princpios bsicos. O Estado brasileiro inaugura sua atuao em polticas pblicas de sade, a partir do incio do sculo XX, passando a atuar de forma cada vez mais marcante no setor sade, seja como produtor de cuidados mdicos, seja na distribuio e organizao dessa prtica. Desde as origens da Previdncia Social Brasileira, com a Lei Eloy Chaves, de 1923, que cria as Caixas de Aposentadorias e Penses (CAPs), o sistema de sade se configura em servios prprios e contratados. A partir de 1933, nasce uma nova estrutura de Previdncia Social, os Institutos de Aposentadorias e Penses (IAPs), que transporta a estrutura previdenciria da sociedade civil para o interior do aparelho do Estado. A assistncia mdica se dava no mbito das instituies relacionadas Previdncia Social, enquanto o Ministrio da Sade desenvolvia, quase que exclusivamente, aes de promoo e proteo da sade, por meio de atividades educativas, preventivas, e algumas aes para recuperao da sade. O Ministrio da Sade realizava algumas atividades de assistncia mdica em poucos hospitais especializados, nas reas de psiquiatria e tuberculose dirigidas populao indigente no inserida no mercado de trabalho, que contava tambm com as Santas Casas de Misericrdia e Hospitais Universitrios. Na dcada de 60, o sistema previdencirio mostrava-se incapaz de responder crescente presso da massa assalariada urbana pela ampliao e melhoria dos servios. Entretanto, em todos os pases elevavam-se extraordinariamente os custos de assistncia sade, em conseqncia das prprias transformaes cientficas e tecnolgicas da prtica mdica, com maior utilizao de medicamentos, servios para o diagnstico e de equipamentos mdicos, tendo o hospital como centro da prestao de servios de sade. A crise financeira do Sistema Previdencirio justificou a unificao dos IAPs no Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) em 1966. O crescente papel do Estado como regulador da sociedade, o privilegiamento do setor privado e a extenso da cobertura previdenciria, marcaram esse perodo. Em 1977, a persistncia da crise promove um movimento burocrtico administrativo que tenta reordenar o sistema, dividindo as atribuies da Previdncia em rgos especializados. Cria-se o Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social (SINPAS) congregando o Instituto de Administrao Financeira da Previdncia e Assistncia Social (IAPAS), o Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) e o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS). Em 1983, foram implantadas as Aes Integradas de Sade (AIS) que previam o financiamento dos servios pblicos de sade e a integrao institucional, em que o INAMPS passou a comprar servios da rede estadual e municipal, mediante faturamento. As AIS criaram os instrumentos de gesto colegiados e as comisses interinstitucionais, com o papel de coordenao do sistema. A incorporao da assistncia mdica levou nova concepo de assistncia pblica de sade, preconizando o que deveria acontecer a partir de 1987 com a criao do Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS). Em 1988, o setor sade vivenciou um momento singular na sua histria. A Assemblia Nacional Constituinte criou o Sistema nico de Sade (SUS), dentro dos preceitos indicativos do movimento da Reforma Sanitria e da 8 Conferncia Nacional de Sade, sendo reproduzido nas Constituies Estaduais e nas Leis Orgnicas Municipais. A Lei Orgnica da Sade, Lei

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8.080, promulgada em 1990, definiu as atribuies e competncias de cada nvel de governo. A Constituio da Repblica Federativa do Brasil de 1988 e a legislao infraconstitucional estabeleceram uma concepo ampliada de direito sade, afirmando-o como direito humano fundamental.

POLTICAS PBLICAS

DE

SADE

As polticas pblicas de sade correspondem s aes de governo que regulam e organizam as funes pblicas do Estado para o ordenamento setorial, tanto as executadas diretamente quanto quelas relacionadas regulao de atividades realizadas por agentes econmicos. Os modelos de sistemas de proteo social podem ser conceituados como (Fleury, 1994): Modelo da Assistncia Social ou Residual: o mercado o canal de satisfao das demandas sociais de acordo com os interesses individuais e seu poder aquisitivo. A ao pblica suplementar e compensatria, dirigida aos pobres. Estes tm de provar sua pobreza e recebem os benefcios de acordo com a disponibilidade de recursos, garantida por doaes privadas, pblicas e trabalho voluntrio. Os benefcios, como caridade, no se configuram como direito, mas desqualificam, tm carter preventivo, educativo e punitivo, podendo ser acompanhado da perda de outros direitos, da o carter de Cidadania Invertida. Modelo do Seguro Social ou Meritocrtico: o Estado responde s demandas sociais dos trabalhadores formais e suas famlias, com financiamento baseado em contribuies de empregados, empregadores e Estado. Em geral, so sistemas de organizao fragmentada que presta servios e benefcios tambm diferenciados. Embora tenha uma base de solidariedade, o princpio meritocrtico de receber benefcios e servios segundo o grau de contribuio e na condio de insero na estrutura produtiva cria o status de privilgio, sob qual mrito requerida a cidadania, transformando-a em Cidadania Regulada. Modelo da Seguridade Social: o Estado, mediante ao centralizada e unificada, procura garantir a toda populao um mnimo vital em termos de renda, bens e servios segundo um ideal de justia social. Tanto a administrao quanto o financiamento so de responsabilidade estatal. Os benefcios e servios tm por base um mnimo que assegure a redistribuio da riqueza social e a correo das desigualdades de mercado. So concedidos segundo necessidades e direitos universalizados. O padro de interveno governamental busca conjugar polticas sociais e econmicas como estratgia de desenvolvimento. Predomina na relao Estado/sociedade a Cidadania Universal. A Reforma Sanitria, por meio das diretrizes definidas na oitava conferncia de sade em 1986, possibilita que, na Constituio Federal de 1988, o Sistema Pblico de Sade Brasileiro assuma um modelo de seguridade social e de cidadania universal. A Constituio de 88 criou o SUS com os seguintes objetivos: identificar e divulgar os fatores condicionantes e determinantes da sade; formular a poltica de sade destinada a promover, nos campos econmico e social, a reduo de riscos de doenas e de outros agravos, bem como estabelecer condies que assegurem acesso universal e igualitrio s aes e aos servios para sua promoo, proteo e recuperao; e, assistir as pessoas por intermdio das aes assistenciais e das atividades preventivas.

PRINCPIOS

E

DIRETRIZES

DO

SUS

A Lei 8.080/90 dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, e sobre a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes. A Lei 8.142/90, promulgada por fora de um amplo processo de negociao poltica, complementa a Lei 8.080/90 especialmente no que se refere participao da comunidade na gesto do

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sistema e ao financiamento. Vale destacar que, em 2000, foi aprovada uma emenda constitucional, a Emenda Constitucional n 29, j incorporada ao texto constitucional, que estabeleceu um patamar obrigatrio para a aplicao de recursos dos oramentos pblicos, para o financiamento das aes e servios de sade. A Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990, no Captulo II, traz os princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade: Universalidade de acesso. Integralidade e igualdade de assistncia. Participao da comunidade. Descentralizao com comando nico em cada esfera de governo. Regionalizao e hierarquizao. Intersetorialidade. Cooperao e eficincia dos gestores e eficcia dos servios. Direito informao em sade. A utilizao da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, alocao de recursos e orientao programtica. importante lembrarmos que o conceito de eqidade transcende o conceito de igualdade, inscrito na base legal do SUS, no sentido da reduo das desigualdades sociais, das iniqidades, possibilitando intervenes diferentes para necessidades diferentes, em busca da igualdade. Eqidade, conforme Boaventura Santos, pode ser traduzida em: Direitos iguais quando a diferena inferioriza e o direito de ser diferente quando a igualdade descaracteriza Portanto, temos utilizado o termo eqidade . como sendo um dos pricpios do SUS.

AS NORMAS OPERACIONAIS

E O ATUAL

PACTO

DE

GESTO

Aps as leis orgnicas da sade, foram implantadas as Normas Operacionais Bsicas (NOB) que vieram normalizar o processo de descentralizao e organizao do SUS. A NOB 91 ainda manteve a gesto muito centralizada e colocava os municpios na condio de gerentes. Com a NOB 93 iniciou-se o processo de municipalizao e a habilitao dos municpios em trs tipos de gesto: incipiente, parcial e semiplena. Os municpios, principalmente os semiplenos, passaram condio de gestores do sistema de sade municipal, recebendo os recursos federais por meio de transferncias regulares e automticas no Fundo Municipal de Sade. Nesse perodo, foram constitudas as Comisses Intergestores Bipartites (CIB) em nvel estadual e a Comisso Intergestores Tripartite (CIT) em mbito federal como instncias colegiadas de deciso. Com a NOB 96 os municpios passaram a ter duas formas de gesto: Plena da Ateno Bsica e Plena do Sistema Municipal. O impacto dessa norma para o SUS foi significativo medida que implantou o Piso de Ateno Bsica (PAB), que passou a financiar a ateno bsica com pagamentos per capita e no mais por procedimentos realizados. Essa norma props a realizao de uma Programao Pactuada e Integrada (PPI). A implantao das Normas Operacionais Bsicas do SUS, em especial as NOB 93 e 96, promoveu uma integrao de aes entre as trs esferas de governo e desencadeou um processo de descentralizao intenso, transferindo para os estados e, principalmente, para os municpios um conjunto de responsabilidades e recursos para a operacionalizao do SUS, antes concentrados no governo federal. Num primeiro momento a prioridade foi a descentralizao da gesto do sistema, que apresentou de dificuldades para sua consolidao. Nesse contexto, foi elaborada a Norma Operacional da Assistncia Sade (NOAS 2001) que, com base nos pressupostos da NOB 96, preconizava as estratgias para a regulamentao da assistncia. Esta norma props uma forma de regionalizao, organizando os municpios em mdulos e microrregies de sade, cada qual ofertando servios com determinado nvel de complexidade, de maneira a facilitar o acesso. Props tambm a ampliao de

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financiamento per capita para algumas aes de mdia complexidade e a ampliao do elenco de aes bsicas em sade. A NOAS estava apoiada em trs eixos: Regionalizao como estratgia de hierarquizao de servios e busca de maior eqidade. Estratgias de fortalecimento da gesto (Programao Pactuada e Integrada (PPI), elaborao de termo de compromisso para garantia de acesso, aes de controle, avaliao e regulao da assistncia, comando nico sobre os prestadores de servios de sade). Novas formas e critrios de habilitao Gesto Plena do Sistema e Gesto Plena de Ateno Bsica Ampliada. O fato de ser uma norma apenas voltada para a assistncia, sem articulao com a vigilncia em sade, de propor uma regionalizao com critrios muito rgidos e da insuficincia de recursos para financiar, por meio de um valor per capita, a mdia complexidade 1, podem ser considerados fatores importantes para a dificuldade na sua implantao. Em 23/09/2004, a Portaria n 2.023 extinguiu a condio de Gesto Plena da Ateno Bsica e Gesto Plena da Ateno Bsica Ampliada e definiu que todo municpio seria responsvel pela gesto do sistema municipal de sade na organizao e na execuo das aes de ateno bsica. Transcorridas duas dcadas da institucionalizao do SUS, sua implementao evoluiu muito, especialmente em relao aos processos de descentralizao das aes e servios de sade, aumentando os desafios da gesto a fim de superar a fragmentao das polticas e programas de sade atravs da formao das redes regionalizadas e hierarquizadas de aes e servios de sade e da qualificao da gesto. Diante desta necessidade, o Ministrio da Sade, em conjunto com CONASS e CONASEMS, firmou o Pacto de Gesto, pela Vida e em Defesa do SUS, aprovado pelo Conselho Nacional de Sade, acordando responsabilidades entre as trs esferas de gesto do SUS, que tem como base as seguintes diretrizes: Descentralizao Regionalizao Financiamento Planejamento Programao Pactuada e Integrada Regulao Participao e Controle Social Trabalho e Educao na Sade

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BIBLIOGRAFIA Brasil. Constituio da Repblica Federativa do Brasil de 1988. Braslia: Senado Federal, 1988. Brasil. Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990. Brasil. Lei n 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Carvalho G. I. e Santos L. Sistema nico de Sade: Comentrios Lei Orgnica da Sade (Leis n 8.080/90 e n 8.142/90). 3 ed. Campinas, SP. Ed. da UNICAMP, 2002. Fleury, Snia. Estado sem cidados: seguridade social na Amrica Latina. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 1994. 252p. Mendes E.V. (Org) Distrito Sanitrio. O processo social de mudana nas praticas sanitrias do Sistema nico de Sade. 3 ed. HUCITEC ABRASCO. SP-RJ, 1995 Oliveira, J.A. de A & Teixeira SMF. Imprevidncia social. Vozes, Rio de Janeiro, 1986. Polticas Pblicas em Sade Pblica / Patrcia T. R. Lucchese, Coord, Dayse Santos Aguiar, Tatiana Wargas,Luciana Dias de Lima, Rosana Magalhes, Giselle Lavinas Monerat. So Paulo: BIREME/OPAS/OMS, 2004. (Biblioteca Virtual em Sade / Sade Pblica Brasil Projeto: Informao para Tomadores de Deciso em Sade Pblica ITD).

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Oficina 1.1

OFICINA 1.2. MODELOS DE ATENO SADE

OBJETIVO: Refletir sobre os modelos de ateno que melhor implementem os princpios e diretrizes do SUS.

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CONTEDO: Diferentes dimenses que caracterizam os Modelos de Ateno. Caractersticas e princpios dos modelos que melhor implementem as diretrizes do SUS.

SEQNCIA DE ATIVIDADES:ATIVIDADES DO PARTICIPANTE ATIVIDADES DO TUTOR

Divida os participantes em subgrupos de forma aleatria e oriente a Leia e discuta com seu grupo o Caso da dona Maria na pgina 27. , atividade e o tempo para a realizao da mesma. Oriente a anotao Responda as seguintes questes: Quais as caractersticas do modelo de ateno sade descrito? das concluses para apresentao em plenria. Refaa o caminho de dona Maria em funo de suas necessidades de cuidados. Anote as concluses para apresentao em plenria. Apresente em plenria as concluses da atividade anterior. Coordene a plenria destacando os pontos importantes apresentados pelos grupos. Destaque os aspectos relevantes sobre o modelo de produo de cuidados a partir da problematizao das apresentaes.

Participe da atividade de teorizao sobre modelos de produo de Promova o debate e esclarea as dvidas dos participantes. cuidados a partir da leitura do texto-base, na pgina 28. Destaque a necessidade de implementao de modelos de ateno que promovam sade e cuidados com competncia e humanizao. Resgate os objetivos da ocina. Recomende a leitura do texto de apoio, pgina 28

MATERIAL DE APOIO: Texto-base Flip-chart, cartolinas e pincis coloridos. Microcomputador com Data-Show.

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O CASO DE DONA MARIAEstamos num municpio brasileiro de 100 mil habitantes, Recaminho, habilitado em gesto plena do Sistema Municipal, onde mora D. Maria e sua famlia. Dona Maria a nossa personagem: mulher de 52 anos, seis filhos pequenos, moradora da periferia do municpio, atualmente desempregada. Assim como o marido, vive de bicos (lava roupa para fora). Foi Unidade de Sade Jd. das Flores, a mais prxima de sua casa, aps ter sido alertada pelo marido que, na semana anterior, percebera um pequeno caroo na sua mama esquerda, ao acarici-la. Nos quinze dias seguintes descoberta do caroo, tentou, por duas vezes, agendar consulta com o mdico. No obtendo sucesso, procurou, por orientao da Agente Comunitria de Sade, a enfermeira Sandra, dizendo-se assustada com o caroo, que aquilo no podia ser normal. A enfermeira disse que conversaria com o mdico para um encaminhamento, e saiu com um pedido para marcar uma consulta com um mastologista em outra unidade. Trs semanas depois, conseguiu a consulta com o mastologista, que a examinou e solicitou uma mamografia. Oito semanas depois, conseguiu fazer a mamografia no municpio de referncia: Beira Mar. O mastologista, no retorno marcado para cinco semanas aps sair o resultado do exame (o que ocorreu em dois dias), pede a bipsia, que deveria ser marcada em uma policlnica. Quatro semanas depois, ela foi submetida bipsia; aguardou mais seis semanas para receber o resultado e teve de esperar outra semana para agendar o retorno com o mastologista, que a encaminhou ao oncologista do Hospital do Municpio de Beira Mar, credenciado no SUS como Centro de Alta Complexidade em Oncologia (CACON). No tendo conseguido marcar a consulta, ela foi, com a cara e a coragem, ao Hospital e, aps ter comovido uma auxiliar de enfermagem com sua histria, conseguiu agendar uma consulta extra . Foi examinada pelo oncologista, que disse que ela tinha se demorado muito a procurar um mdico, que deveria ter vindo mais cedo. Foram solicitados, alm dos exames bsicos, exames de alto custo: cintilografia ssea e tomografia computadorizada de abdome e pelve. Foi orientada que voltasse para marcar o retorno assim que tivesse os resultados em mos. S conseguiu agendar os exames de sangue e urina; para a radiografia de trax esperou uma semana, e outras trs, para a tomografia e a cintilografia. Esperou outra semana para agendar o retorno com o mesmo oncologista, que diz a ela que, por ter passado tanto tempo, o tumor encontrava-se em estadiamento localmente avanado (estadiamento III), e Dona Maria, por isso, precisaria de quimioterapia prvia. Recebeu, ento, a quimioterapia prvia, observando-se regresso considervel do tumor, que se perde o tratamento, a quimioterapia, por no ter conseguido ser operada em tempo hbil (esperou mais de seis meses pela cirurgia, quando o recomendvel seria entre 15 e 30 dias aps o termino da quimioterapia), e o tumor volta a crescer e se torna inopervel. Ento, indicado para Dona Maria ser submetida radioterapia e, por ser uma senhora com mais de 50 anos, tambm a hormonioterapia, mesmo sem averiguar com a dosagem dos receptores tumorais hormonais; tratamentos estes que no funcionam. Dona Maria v-se, em seis meses, com importante progresso tumoral, apresentando metstases sseas e hepticas. Por isso, precisa ser submetida quimioterapia paliativa de 1 linha e radioterapia ssea. Em seqncia, foi-lhe prescrito hormonioterapia paliativa de 2a linha, que tambm resultam ineficazes. Dona Maria progride com metstases pulmonares, com o que passa a receber quimioterapia paliativa de 2 linha, persistindo a progresso tumoral na vigncia dessa. Ento, Dona Maria considerada fora de possibilidades teraputicas oncolgicas. encaminhada, com plano de cuidados realizado pelo CACON de Beira Mar, para cuidados paliativos no Hospital de Recaminho, onde ficou internada em leito de clnica mdica com falncia de mltiplos rgos, vindo a bito em alguns dias. *Obs: pacientes considerados fora de possibilidade teraputica oncolgica devem voltar a ser tratados com cuidados bsicos, o que dever ocorrer em leitos de clnica mdica ou leitos de cuidados prolongados. O que est preconizado na PT 2.413/98 est sendo revisado no sentido da excluso da obrigatoriedade de leitos de cuidados prolongados exclusivamente em CACON.

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Oficina 1.2

MODELOS DE ATENO SADE NO BRASILExistem inmeros estudos sobre a constituio, organizao e produo de servios de sade, tanto em mbito nacional quanto internacional. Os enfoques, para citar alguns, percorrem: as polticas de sade (e em maior ou menor grau a questo dos estados e de suas polticas sociais), as instituies de sade, as prticas de sade e as profisses, os movimentos sociais relacionados sade, o planejamento em sade, dentre outros. No faltam, tambm, os estudos tanto analticos quanto comparativos dos sistemas de sade, assim como aqueles que tm enfocado a reforma desses. Alguns estudos utilizam as noes de modelo assistencial ou modelo de ateno em sade, significando uma determinada forma de organizar instituies ou unidades de sade, valorizando o arranjo ou combinaes destas quanto ao tipo de instituio prestadora dominante (hospitalar, rede bsica), quanto natureza da propriedade do sistema (pblico, privado, filantrpico, sindical, comunitrio), quanto aos nveis de complexidade da ateno (primria, secundria, terciria). Por caminho diferente, outras definies de modelo assistencial privilegiam os saberes do campo da sade que organizam as aes, classificando aqueles baseados no saber clnico positivista e nas aes mdico-curativas como Modelo Clnico, e os baseados no saber epidemiolgico e nas aes preventivo-sanitrias como Modelo Epidemiolgico. Tambm so encontradas vises nas quais a noo de modelo assistencial tomada como expresso do projeto poltico de determinados segmentos sociais e conseqentemente de seus interesses (modelos da medicina liberal, medicina comunitria, medicina estatal). (Merhy et al, 1991) e (Campos, 1992). No se pretende aqui apresentar tipos ideais de modelos, mas possibilitar reflexes sobre as suas dimenses polticas, tecnolgicas, organizativas e assistenciais, fruto das articulaes sociais e histricas. Embora existam diferentes entendimentos do que sejam modelos de ateno sade, qualquer proposta de concretizao do SUS estar relacionada com certa viso de mundo Ao apre. sentarmos uma sntese dos modelos assistenciais que convivem no pas, estaremos relacionando-os com a concepo de sade e doena, com a conjuntura poltica nacional e com a constituio dos nveis da assistncia e a organizao dos servios. So inmeros autores e interpretaes para o que chamamos Modelos de Ateno Sade, e no possvel descrever aquele que consolide os princpios do SUS e seja capaz de produzir sade. Precisamos ser capazes de refletir sobre quais caractersticas devem ser providos os servios para dar conta dos novos conhecimentos e necessidades, como os que trazem a transio demogrfica e epidemiolgica, o aumento da esperana de vida, a populao mais velha, convivendo com co-morbidades, necessitando no mais de cura, mas de controle, menos de intervenes, e mais de cuidado, de ateno mais generalista e menos especializada, de ateno no domiclio e nas unidades bsicas e menos no hospital, enfim, de novas matrizes, que alterem a viso hegemnica (hospitalocentrica e mdico-centrada) e suas estruturas de poder. Buscando superar as dificuldades inerentes ao processo de identificao dos modelos, podemos considerar as diversas dimenses abordadas pelas noes de modelo assistencial, isto , tomar simultaneamente a dimenso de organizao de instituies, unidades e setores programticos da sade; a dimenso dos saberes e tecnologias presentes e os respectivos processos de trabalho em sade; e a dimenso poltica como poltica social para a sade de determinados grupos, expressa em projetos que articulam estas dimenses. As imbricaes das dimenses constituintes de um modelo podem ser assim representadas:

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DIMENSO POLTICAPoltica Geral, Polticas Sociais, Polticas de Sade.

DIMENSO ORGANIZATIVAGesto/gerncia Financiamento Cobertura Acesso Regionalizao Hierarquizao Integralidade Intersetorialidade.

DIMENSO TECNOLGICACampos Tecno-assistenciais, Correntes e movimentos, Saberes e tecnologias

DIMENSO ASSISTENCIALUnidades e setores programticos de sade como modalidades assistenciais Trabalhadores em sade Processos de trabalho

Segundo a concepo aqui apresentada, pode-se dizer que, em cada momento histrico, conformaram-se modelos de Ateno Sade que visam realizar parte da produo de servios de sade. Tais modelos originam-se de polticas de sade que se expressam em projetos de aes especficos, definidos em processos de disputas polticas entre determinados sujeitos sociais e seus interesses. As polticas e projetos de sade devem ser entendidos como conjuntos de diretrizes que articulam saberes e tecnologias, definem sade como necessidades e direitos, ordenam certos modos de gesto e de financiamento, organizam unidades, setores programticos e processos de trabalho em sade.

MODELOS

DE

ATENO

SADE

NO

BRASIL

So diversas as experincias histricas de modelos brasileiros de Ateno Sade no sculo XX, sendo os principais, sumaria e genericamente caracterizados: Campanhista Policial ou do Sanitarismo Campanhista ( 1900 a 1920), do campo da Sade Pblica, capitaneado por Oswaldo Cruz, no Rio de Janeiro, e Emlio Ribas, em So Paulo, baseado na bacteriologia e na imunologia de Pasteur e na ao autoritria e impositiva sobre os corpos individual e social, por meio das campanhas de vacinao (contra a varola e febre amarela), nas aes de desinfeco e na Polcia Sanitria, com sua fiscalizao de prdios, atividades e lugares. Foi implantado principalmente nos espaos urbanos essenciais economia agro-exportadora da Repblica Velha. (Luz, 1991). (Merhy, 1987). Dos Centros de Sade ou Rede Local Permanente ( de 1920 a 1980), do campo da Sade Pblica, defendido por um grupo de sanitaristas brasileiros (anos 1920), influenciado pela escola americana da multicausalidade e suas experincias de ambulatrios permanentes1, em contraposio ao modelo campanhista de inspirao francesa. Buscava responder em escala coletiva aos problemas de sade e outras carncias das populaes urbanas empobrecidas, por meio da educao sanitria, higiene (pessoal, profissional e do ambiente), em detrimento das aes mdicas curativas. Contava com o trabalho dos mdicos sanitaristas, enfermeiras visitadoras e fiscais sanitrios em uma rede nica de ambulatrios gerais,

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Movimento iniciado pela Fundao Rockefeller, nos anos 1910, e divulgado internacionalmente em parceria com a Universidade de Johns Hopkins e de sua Escola de Higiene e Sade Pblica, criada em 1917, paradigmtica no ensino, pesquisa e interveno em Sade Pblica.

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Oficina 1.2

regionalizados e descentralizados administrativamente, baseados nos centros de sade e postos de higiene. (Merhy, 1992). Dos Ambulatrios Especializados ou Vertical Permanente Especializado ( de 1920 a 1980), do campo da Sade Pblica, defendido por outro grupo de sanitaristas brasileiros (anos 1920), tambm influenciado pela escola americana da multi-causalidade e buscando responder aos problemas de sade da populao urbana pobre. Preconiza a associao da ao mdico-curativa, campanhas, polcia sanitria e tambm a educao sanitria, em ambulatrios e hospitais especializados, organizados por problemas especficos (tuberculose, hansenase, doenas venreas, materno-infantil etc.), que atuavam de forma paralela e eram administrados verticalmente. (Merhy, 1992). Medicina Previdenciria ou da Assistncia Mdico-Previdenciria ( de 1920 a 1990), do campo da Medicina, iniciado como benefcio das CAPs, depois assumido e desenvolvido pelos IAPs e INPS/INAMPS buscava responder as necessidades de sade dos trabalhadores formalmente ligados aos principais ramos da economia, visando manter / reparar a mo-deobra e garantir assistncia mdica a seus dependentes. Baseava-se no trabalho mdico-centrado, curativo-reparador em grandes ambulatrios de especialidades e hospitais prprios. Mas, a maior parte da assistncia passou a se viabilizar na retaguarda especializada ambulatorial, de SADT e hospitalar, contratada no Modelo Liberal-privatista. Tinha por princpio o financiamento trplice: empresa, trabalhador e poder pblico federal. Medicina Comunitria A partir da dcada de 1960, a experincia dos EUA dos Centros de Sade foi retomada e reformulada pela Medicina Preventiva, que, respaldada pela teoria da Histria Natural da Doena, formatou o modelo da Medicina Comunitria como parte do programa de combate pobreza promovida por agncias governamentais e universitrias, que buscavam a integrao dos marginalizados da sociedade americana. No Brasil, na dcada de 1970, ocorreram implementaes desse modelo como em Paulnea e Campinas (SP), Montes Claros (MG), Niteri (RJ), Londrina (PR) e Porto Alegre (RS) Escola Murialdo e Servio de Sade Comunitria do Hospital Conceio. (Silva Jr., 1998). Liberal-privatista Do campo da Medicina constituiu-se como empreendimento privado, isolado ou de grupos mdicos, a partir do nascimento e consolidao da medicina cientfica. Transforma-se, ao longo do sculo XX, iniciando por uma prtica mdica generalista, sendo, a seguir, formatado pela corrente flexneriana2, at se consolidar como modelo da medicina especializada, ambulatorial e hospitalar, hegemnico at os dias atuais. Desde seu incio, esse modelo contou com os setores filantrpico e lucrativo. O filantrpico, financiado (investimentos e custeio) com recursos pblicos e doaes privadas, atende a uma clientela pagante e no pagante, constituindo-se em muitos casos, em espao privatizado que, se no presta para ganhos financeiros, serve para o acmulo de experincia e prestgio de determinados grupos mdicos, possibilitando a estes, o investimento no setor lucrativo, que a partir dos meados do sculo XX, passa a constituir verdadeiras empresas capitalistas de prestao de servios de sade. Alguns modelos de Ateno Sade, em especial o da Medicina Previdenciria e o Liberal-privatista, resguardadas as variaes dadas pelas realidades locais e pelas transformaes ao longo dos anos, podem ser caracterizados, genericamente, como modelos baseados na produo de procedimentos, como busca mostrar o quadro a seguir:

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Nos EUA em 1910, o Relatrio Flexner recomendava padres de entrada e ampliao dos cursos para quatro anos, expanso do ensino clnico nos hospitais, nfase na pesquisa biolgica, o estmulo especializao mdica, dentre outras reformas que formataram decisivamente o ensino e prticas mdicas. (Silva Jr., 1998).

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PRINCIPAIS CARACTERSTICAS DOS MODELOS BASEADOS NA PRODUO DE PROCEDIMENTOSObjetivos Reparar a mo-de-obra lesada no trabalho; contribuir na produo e reproduo da fora de trabalho; produzir procedimentos como mercadorias para a obteno de lucros e atender ao sofrimento individual com vistas a restabelecer a sade, de forma secundria.

Polticas Mais condizente com a poltica liberal e presente nas polticas sociais: Residual e Meritocrtica.

Saberes Campo da Medicina. Baseado no conjunto de saberes da Clnica como prtica baseada na cincia positiva e no uso de tecnologias de diagnose e terapia. Doena como alterao morfosiolgica do corpo biolgico individual, sob o recorte do normal e patolgico, e associada presena ou ausncia de um agente etiolgico e/ou a fatores do meio ou do hospedeiro (Teoria Unicausal e Multicausal).

Organizao Concentrao de servios nas cidades mais desenvolvidas e nos centros comerciais destas. Constitudo, em geral, por unidades isoladas e independentes que se relacionam via mercado. Oferta formatada pelo lucro e a demanda, pelo estmulo ao consumo. Acesso mediado pelo poder aquisitivo dos usurios ou insero no mercado formal de trabalho. Financiado pela venda direta de servios, seguros de sade, doaes privadas e com recursos pblicos.

Modalidades assistenciais Assistncia em hospitais gerais (dispem de quase todas as especialidades) e especializados (algumas especialidades ans) que em geral dispem de ambulatrios e servios de apoio diagnstico e teraputico. Assistncia em consultrios e clnicas especializadas ou policlnicas. Assistncia em servios de apoio diagnstico e teraputico. Assistncia odontolgica, psicoterpica, de reabilitao, e outras, em consultrios e clnicas. Assistncia sade mental em manicmios, onerosa, inecaz e que, freqentemente, viola os direitos humanos fundamentais. Assistncia farmacutica via estabelecimentos comerciais lucrativos.

Trabalhadores e Processos de Trabalho Categorias constitudas a partir de rgida e corporativa diviso tcnica e social do trabalho em sade como: mdico especializado, enfermeiro, auxiliar de enfermagem, bioqumico, farmacutico, odontlogo, psiclogo, sioterapeuta, terapeuta ocupacional, fonoaudilogo, nutricionista, assistente social, administrador hospitalar e outras. Processo de trabalho mdico centrado, curativo-reparador, incorporador de aparatos tecnolgicos, de atividades de maior custo (em geral no substitutivas) e tendente hiper-especializao. Autonomia das atividades, exercidas de forma individualista e privada. Ao clnica voltada conquista de clientes, com dose variada de misso humanitrio-caritativa/caritativa.

Como exemplo de modelos de ateno implementados na histria do SUS, conformados pelo campo da Sade Pblica, pode-se citar o de Sistemas Locais de Sade Bahia (1987-1989), o das Cidades Saudveis Saudacidade de Curitiba (1989-1994) e o Em Defesa da Vida do Lapa/Unicamp (1989-1994), experimentado em Campinas, Piracicaba (SP), Ipatinga, Betim e Belo Horizonte (MG), Volta Redonda (RJ). Tais modelos, estudados por Silva Jr. (1998), foram comparados segundo a concepo da sade e doena, integralidade na oferta das aes, regionalizao e hierarquizao de servios e articulao intersetorial; alm de serem analisados em suas experincias de implementao

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e nas estratgias (conservao, sucesso e subverso) de competio com o modelo hegemnico liberal privatista. Apesar das diferenas, esses modelos no deixaram de ser experincias alternativas ao modelo hegemnico, mostrando-se mais abrangentes e adequadas realidade brasileira, apresentando: concepo ampliada de sade/doena e de sua determinao social; carter universalizador; preocupaes com as desigualdades sociais, com a democratizao das relaes sociais, com a qualidade de vida e com os aspectos individuais do adoecimento. Em um pas como o Brasil, que multiplica realidades e contradies, a diversidade de modelos uma realidade. A adequao uma das caractersticas capazes de qualificar e manter um Sistema de Sade e deve levar em conta os elementos que compem cada territrio, a populao e suas inter-relaes, a qualidade, resolubilidade e satisfao do usurio, situao na qual necessrio ter em conta a questo local (Takeda, 2004).

EM

DIREO AOS MODELOS QUE IMPLEMENTEM OS PRINCPIOS E DIRETRIZES DO SUS

A Constituio de 1988, em seu artigo 196, traz o princpio da sade como direito de todos e do dever do Estado em garanti-la mediante polticas sociais e econmicas. A Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990, no Captulo II, traz os princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade: universalidade de acesso; integralidade e igualdade de assistncia; participao da comunidade; descentralizao com comando nico em cada esfera de governo, regionalizao e hierarquizao; intersetorialidade; cooperao e eficincia dos gestores e eficcia dos servios, alm do direito informao em sade e a utilizao da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, alocao de recursos e orientao programtica. Portanto, desde 1990, no Brasil, vem tentando viabilizar estes princpios e diretrizes por meio da organizao da produo (total ou parcial) de servios de sade ou, em outras palavras, vem-se implementando modelos de Ateno Sade. No conceito de modelo de Ateno Sade apresentado atuaram, nesses anos de construo do SUS, vrios sujeitos sociais (partidos polticos, academia, governantes, gestores, produtores de bens e servios de sade, gerentes, trabalhadores e usurios), formulando e implementando polticas/projetos de sade, em constantes processos de disputas, criao de consensos, conduo autoritria ou hegemnica; resultando, atualmente (2005), em graus diferenciados de efetivao dos princpios e diretrizes preconizados. As diversas orientaes polticas, tecnolgicas e organizativas da ateno sade, presentes nos vrios projetos dos atores implicados com o setor sade, colocaram os conhecidos dilemas na conformao dos modelos como os papis, importncia, investimentos, distribuio, articulao, combinao tima da ateno: promotora/preventiva e curativa/reabilitadora; especializada e generalista; hospitalar e ambulatorial; em estabelecimentos de sade e no domiclio; bsica tradicional e das equipes de sade da famlia; organizada por nveis de complexidade e por programas; entre outros. Portanto, apesar dos avanos da descentralizao, do controle social e de experincias de relativo xito, ainda se pe como desafio, aos gestores das trs esferas do SUS, a implementao de modelos que melhor efetivem os princpios do SUS, em especial a universalidade do acesso, a integralidade da ateno, modulados pela eqidade, que embora no explcita na lei como princpio se faz necessria para a busca da igualdade da ateno com justia social. A dominncia dos modelos baseados na produo de procedimentos faz dos processos de trabalho clnicos uma somatria de atividades justapostas, s vezes desarticuladas, de vrias categorias de profissionais que, munidos de saberes e aparatos tecnolgicos, tomam as necessidades e demandas em sade das pessoas sob o recorte biologicista do normal e do patolgico, produzindo, em ato, uma gama de aes que buscam responder aos problemas, a partir do foco sob o qual foram

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PRINCIPAIS CARACTERSTICAS DOS MODELOS CENTRADOS NA PRODUO DE CUIDADOS:OBJETIVOS Responder sade, individual e coletiva, como um bem inseparvel da vida, um valor de uso que confere graus de bem-estar e autonomia ao modo de viver, o qual est em contnua transformao e associado ao processo social e histrico do vir a ser humano. Responder sade como um direito social e de cidadania. Democratizao do Estado e sociedade, governana formatada pela coisa pblica pelo bem comum e pela justia social. , Poltica de Seguridade Social e de Sade como direito de cidadania. Campo da Sade Pblica e da Medicina. Materialismo histrico, cincias sociais e polticas, planejamento estratgico, planejamento urbano, anlise institucional, psicanlise, epidemiologia da determinao social da sade/doena, alm de uma clnica que tome o ser humano em sua totalidade. Concepo sade/doena que enfatiza o vnculo entre sade e condies de vida, correlacionado s dimenses biolgicas, da conscincia e conduta, ecolgicas, culturais e dos processos econmicos, com base no conceito de reproduo social. Gesto e gerncias democrticas com ampla participao dos prossionais e usurios. Regulao, controle, avaliao e auditoria que viabilizam a ateno integral. Financiamento por meio do oramento pblico das trs esferas de governo. Cobertura de toda populao com todos os servios, formatada pela eqidade. Acesso mediado pelas necessidades/demandas e direitos do cidado. Oferta e demanda, reguladas, de maneira a responder s necessidades. Descentralizao com regionalizao intra e intermunicipal solidria, articulada ao processo de planejamento, programao, oramento e regulao assistencial. Conformao de hierarquia exibilizada da rede, com potenciao, racionalizao e integrao dos nveis.

POLTICAS

SABERES

ORGANIZAO

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Oficina 1.2

delimitados, em geral por meio de relaes burocrticas, frias, com baixos graus de vnculo, responsabilidade e afeto. Pensar em processos de trabalho em sade: seja clnico individual, de sade coletiva ou de gesto, na perspectiva da concepo ampliada da sade e de sua determinao social, assim como em respostas mais abrangentes e integrais, traz para pauta a produo do cuidado, em contraponto produo de procedimentos. O cuidado, tomado numa concepo mais humana, contemplaria uma postura acolhedora, uma escuta atenta, um olhar mais zeloso, uma interao mais afetuosa, implicando, tambm, o aumento dos graus de vnculo entre usurios e profissionais e, conseqentemente, uma maior responsabilidade desses para com aqueles. Pr o cuidado, humano e solidrio, como base para os trabalhos clnicos, de sade coletiva e de gesto, consiste em ter como centro da ateno os usurios, com suas distintas necessidades e demandas, portador dos direitos de sade e cidadania, ou seja , uma diretriz que demanda a implementao de modelos centrados na produo do cuidado. A partir da crtica aos modelos baseados na produo de procedimentos, da incorporao dos acertos dos modelos do Campo da Sade Pblica, em especial daqueles que se propuseram como alternativa ao modelo hegemnico e na tentativa de ir ao encontro das melhores reflexes, prticas e finalidades colocadas pelo movimento da Reforma Sanitria Brasileira, bem como e pela histria de construo do SUS, podem-se listar como principais caractersticas dos modelos centrados na produo do cuidado:

Construo das linhas de cuidado, intra e internveis, buscando a integralidade. Denio de territrios (como espaos em permanente construo da vida social) de responsabilidade e mapeamento desses, segundo riscos sociais e epidemiolgicos. Adscrio de indivduos, famlias, grupos e de territrios s equipes das unidades de sade, como aumentar os graus de vnculo e responsabilizao. Construo da intersetorialidade enquanto poltica de governo e por meio da co-gesto das reas envolvidas e no apenas pelo setor da sade. Rede bsica prxima ao local de moradia, potente na produo do cuidado, organizada para oferecer a mais ampla gama de aes (de promoo, preveno, cura, controle e reabilitao) individuais e coletivas e que se ponha a servio das prticas de sade e prticas sociais que determinam qualidade de vida. Rede de servios de apoio diagnstico, do ambulatrio de especialidades, de unidades urgncia (pr e hospitalar) e de hospitais, em conformidade com as necessidades de sade, as capacidades dos municpios e aos desenhos de regionalizao, de maneira a compor com as unidades bsicas uma rede de ajuda e de compromissos, assim como de co-responsabilidade pela sade integral do usurio. Cuidado ambulatorial e domiciliar potenciados, com focalizao e racionalizao da ateno hospitalar aos casos complexos que de fato a requerem. Desativao dos manicmios por meio de servios abertos, humanizados, articulados e regionalizados, com capacidade de acolher os usurios da Sade Mental, em diferentes momentos (CAPS, Residncias Teraputicas, Centros de Convivncia, hospital dia, urgncia em hospitais gerais, etc). Vigilncia sade (epidemiologia, vigilncia sanitria, sade do trabalhador) articulada e integrada ateno programtica, estratgica e em nveis de complexidade. Assistncia farmacutica eciente e ecaz, por meio da dispensao oportuna de medicamentos essenciais, em toda rede assistencial. Categorias estimuladas a compartilhar os saberes e prticas comuns, ao mesmo tempo em que so demandadas em seus ncleos de competncia especca, como forma de superar a diviso rgida e corporativa do trabalho. Categorias contempladas com Plano de Cargos, Carreira e Salrios adequados ao SUS e em processo de educao permanente. Autonomia das equipes para que o trabalho em ato possa gerar o novo, seja do trabalhador individual (re-congurao do autogoverno e das relaes interpessoais), seja em nvel coletivo (novas formas de gerenciar, de gerir e de fazer poltica), segundo novas racionalidades e sentidos ticos em prol da vida.Trabalho em equipe, em que de fato ocorram cooperao e complementaridade de saberes e prticas, das categorias e especialidades, em que o indivduo tomado em sua totalidade, recebido de forma acolhedora e humana, recebedor de uma gama de aes de cuidado integral, solidrias, responsveis, que lhe buscam conferir bem-estar e autonomia em seu modo de viver. Acolhimento ao usurio, em todos os nveis, fazendo: triagem e classicao de riscos; assistncia ao agudo pouco complexo; encaminhamento para os uxos organizados de urgncia/emergncia, ateno criana, mulher, adulto, sade bucal, sade mental, sade do trabalhador etc. Potencializao das tecnologias leves ou relacionais, uso racional das leve-duras (protocolos assistenciais) e incorporao / utilizao crtica das tecnologias duras3. Maior ecincia e abrangncia na prtica clnica fundamentada pela crtica humanista e por um enfoque global das individualidades e da vida. Pacto negociado de metas, avaliao dos resultados das aes e premiao por desempenho de prossionais, equipes e unidades.

MODALIDADES ASSISTENCIAIS

Oficina 1.23

TRABALHADORES E PROCESSOS DE TRABALHO

Tecnologias leves ou modos de como se organizam as relaes inter-pessoais como as que esto presentes nas relaes entre trabalhador de sade e usurios, trabalhadores entre si, trabalhadores e gerentes, etc. Tecnologias leve-duras ou o conjunto dos saberes bem estruturados e organizados como a Clnica, a Epidemiologia, a Psicanlise, o saber da Enfermagem, o saber da Odontologia, protocolos assistenciais, etc. Tecnologias duras ou o conjunto de meios de trabalhos como instrumentos, equipamentos eletrnicos, mquinas, computadores, etc. (MERHY et al, 1997) (MERHY, 1998).

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AS

LINHAS DE CUIDADO COMO FORMA DE VIABILIZAR A INTEGRALIDADE DA ATENO SADE

O desenho de linhas de cuidado representaria uma estratgia para garantir a continuidade do cuidado, como costura, como conexo, tanto de cada uma das aes de promoo, proteo, cura, controle e de reabilitao quanto entre elas. Seria um modo de articular as diversas aes de sade na busca da integralidade. As linhas de cuidado podem ser pensadas tanto no trato das questes individuais como na formulao de polticas de ateno. As linhas de cuidado sade individual garantiriam s pessoas a produo articulada de aes de vigilncia ou de assistncia, segundo suas necessidades (demandadas ou detectadas), num fluxo gil e desembaraado em cada nvel de ateno (primria, secundria e terciria) e, entre estes, garantindo a referncia e a contra-referncia responsvel, at a recuperao ou ganhos de bem-estar e autonomia no modo de viver daquele indivduo. Pode-se exemplificar esse desenho a partir de um problema de sade especfico como a preveno de cncer crvico-uterino. Uma mulher, seja por demanda espontnea, seja por busca ativa, passaria por uma consulta em nvel primrio, previamente marcada, quando seria coletado material crvico-uterino. Este seria enviado pela prpria unidade bsica para anlise, responsabilizando-se tambm pelo recebimento do resultado e pelo retorno da usuria. No caso de alteraes, a equipe se responsabilizaria pelo agendamento e referncia unidade de maior complexidade, apta a dar a resposta adequada alterao detectada e faria o acompanhamento da usuria. A resposta poderia ser a execuo de um procedimento simples como uma cauterizao ou uma cirurgia. Nesse ltimo caso, demandaria um exame anatomo-patolgico e s vezes um tratamento de quimioterapia ou radioterapia e provavelmente necessitaria de uma ultra-sonografia ou uma tomografia computadorizada. Nesse ponto seria necessria a entrada da usuria em um outro nvel da linha de cuidado, para a execuo de procedimentos, hoje denominados de mdia ou de alta complexidade. O desenho da linha de cuidado implicaria fluxos geis de autorizao por parte do gestor, em agendamentos seguros e rpidos junto unidade de maior complexidade, hospitalar ou ambulatorial. Mas esse movimento no se resumiria a produo de procedimentos (consultas, coleta de material, agendamentos etc.), como tambm de relaes humanizadas, de acolhimento e amparo, de escuta, de esclarecimentos, de apoios para enfrentar medos e angstias, enfim, um acompanhamento solidrio da usuria, por parte das diversas equipes envolvidas, constituindo uma linha de responsabilidade e cuidado, que daria liga s diversas aes, no mesmo nvel ou entre os nveis de ateno. As linhas de cuidado individual, preferencialmente, devem estar a cargo das equipes de ateno bsica, responsveis por determinada populao adscrita, que a acolheria, , discriminando riscos, e, a partir do projeto teraputico mais adequado, conduziria as pessoas por fluxos de ateno previamente organizados, incluindo a referncia aos demais nveis de ateno. Esta seria a forma de atuar, tambm, na ateno especializada ambulatorial e hospitalar, na qual equipes co-responsveis poderiam iniciar ou dar continuidade s linhas de cuidado, realizando aes especficas e, na prtica da referncia e contra-referncia, constituindo a matriz horizontal dos nveis de complexidade em contraposio matriz vertical. Desse modo, pode-se desenhar linhas de cuidado individual para agravos (tuberculose, hansenase, hipertenso, diabetes, desnutrio, etc.) ou para determinadas situaes da vida (gravidez/parto/puerprio, crescimento e desenvolvimento infantil, idoso etc.). O desenho de uma linha de cuidado individual permitiria a conduo oportuna dos usurios pelas possibilidades de diagnstico e teraputica, sempre em resposta s necessidades detectadas. As linhas de cuidado pressupem, tambm, uma viso global das dimenses da vida dos usurios (de sua individualidade, de seu contexto familiar, de moradia e vizinhana, de trabalho e mesmo cultural) e uma

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Oficina 1.2

resposta global. Para alm das respostas fragmentadas de profissionais isolados, as linhas de cuidado pedem respostas complementares de um trabalho em equipe. A transposio da linha de cuidado individual para o campo de formulao e implementao das polticas de sade particulares (criana, adolescente, mulher, idoso, trabalhador, dentre outras) consistiria num novo modo de organizar a ateno sade em uma dada esfera de gesto, baseada na articulao de aes de cuidado individual intranveis e internveis de complexidade. Seria a contraface de organizao da rede fsica (unidades bsicas, SADTs, unidades especializadas, de urgncia e hospitalar), de proviso de insumos e medicamentos, de atividades de regulao e controle, de equipes e processos de trabalho, necessria para viabilizar o fluxo dos usurios nas linhas de cuidado individual na busca da integralidade da ateno. Constituir-se-iam, assim, polticas de sade matriciais em contraposio s verticais e seria uma forma de integrar as polticas organizadas em programas quelas organizadas por nveis de complexidade. As linhas de cuidado seriam compostas para situaes de vida e para agravos. Nas situaes de vida, as linhas de cuidado poderiam articular aes de promoo e preveno (vigilncia sade), buscando preservar a autonomia e o bem-estar dos indivduos no seu modo de andar a vida. Na perda de graus desses modos, ou seja, perante o surgimento dos agravos, as linhas integrariam aes de controle, cura e reabilitao. As linhas de cuidado como polticas no podem se prestar a autonomizao e desarticulao entre os dois grupos de linhas de cuidado (situaes de vida e agravos) ou dentro de cada um deles, pois se assim for pouco se diferenciaro dos programas verticais. Se a diretriz mestra for a resposta global, pode-se vislumbrar o desenho de polticas de sade como linhas de cuidado, integrando aes de promoo e preveno s de cura, controle e reabilitao, acordo com as particularidades de grupos ou necessidades individuais. Por exemplo, uma linha de cuidado para poltica de ateno ao idoso no seria composta por linhas autnomas e desarticuladas de cuidado a hipertenso, a diabetes, a osteoporose etc., se estes agravos acometerem um mesmo indivduo (situao freqente na terceira idade), mas uma linha que d conta das especificidades daquela idade, articulando aes de alimentao adequada, atividades fsicas, preveno de quedas, tratamento de agravos crnicos (em si diferenciados pela prpria idade e co-morbidade), identificao e pronto tratamento de agravos agudos, alm de articular estas s atividades culturais e de convivncia social. No difcil imaginar atividades de coleta de dados, de investigaes, de identificao de riscos individuais e ambientais; constituindo tanto as linhas de cuidado para situaes de vida quanto para agravos, permitindo assim a integrao do saber epidemiolgico e de suas aes de vigilncia. As linhas de cuidado nas situaes de vida ou de agravos, para no se constiturem em programas intervencionistas que ditam hbitos e comportamentos, para no se caracterizarem como invases nas individualidades, devem fomentar, tambm, aes de autocuidado, como uma construo, por parte dos indivduos, de novos modos de conquistar a sua autonomia, a partir de informaes fornecidas e reflexes catalizadas pelos profissionais de sade. Em escala coletiva, ser preciso pensar estratgias de re-significao dos hbitos, costumes e comportamentos, por meio de atividades ldicas, de lazer, de fazer e fruir artes, enfim, de atividades culturais que contribuam para os ganhos de bem-estar e autonomia. Cuidar pressupe elevados graus de afeto entre a pessoa que cuida e a pessoa que cuidada. Relaes afetuosas geram fortes vnculos entre as pessoas. difcil imaginar vnculos solidrios, como os que se constituem nos trabalhos em sade, sem responsabilidade. Portanto, o cuidado sempre implica aumentar os graus de vnculos entre trabalhadores da sade e usurios, assim como no aumento dos graus de responsabilidade dos trabalhadores para com a sade dos usurios. Assim, ao se tratar das linhas de cuidado, necessariamente deve estar em pauta as estratgias de vinculao dos usurios s equipes de profissionais e o desenho de uma matriz de responsabilizao desses para com a ateno integral sade. Pode-se, desse modo, delinear a adscrio de indivduos, famlias, grupos ou mesmo de territrios s equipes de unidades de sade, que seriam as responsveis, as produtoras, das linhas de cuidado.

Oficina 1.2

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As linhas de cuidado, baseadas no vnculo e na responsabilizao, podem ser implementadas se forem resultantes de uma nova forma de constituir polticas de sade a partir do consenso dos diferentes grupos de interesses, concepes, valores e prticas presentes no campo da sade; rumo construo de modos de produzir a ateno sade centrados no cuidado, nos usurios e na vida. Devem superar as fragmentaes do corpo biolgico, do indivduo, dos processos de trabalho, das aes de vigilncia e assistncia, portanto, atravessar a gesto, as equipes, as unidades, os nveis assistenciais, para produzirem a ateno integral.

... DA PIRMIDE

AO

CRCULO...

A clssica figura de uma pirmide, representando um modelo de sade, em cuja base estariam as unidades bsicas de sade, cobrindo grupos populacionais definidos rea adscrita na parte intermediria, a ateno secundria, com as especialidades clnicas e cirrgicas e o apoio diagnstico e teraputico, servios de urgncia e emergncia e hospitais gerais, e no topo os hospitais com alta densidade tecnolgica (Ceclio, 1997), tentava traduzir a proposta de regionalizao e hierarquizao dos servios, em que o espao da rede bsica seria o local privilegiado para superar o modelo hegemnico do pronto-atendimento, da queixa-consulta que, alm de caro e pouco efetivo, pouco resolutivo, impessoal, deseducador, no cria vnculos e banaliza a assistncia. Ocorre que se a prtica da ateno bsica no tem a resolubilidade esperada, a porta de entrada permanece sendo as emergncias dos hospitais, os ambulatrios de especialidades mantm sua clientela, no devolvendo-a rede bsica, enfim, cria-se uma instabilidade da pirmide que nos remete a outros desenhos de rede. Fortalecer a ateno bsica, por meio das estratgias que garantam o cumprimento dos princpios universais desse nvel de ateno, como a Porta de Entrada/Primeiro Contato; Responsabilidade pela Populao, Integralidade do Cuidado e Coordenao dos usurios na rede de ateno (Starfield, 1998), significa torn-la resolutiva para reverter o processo histrico de internaes por condies que sejam sensveis ao atendimento ambulatorial, que provocam a superlotao nas emergncias e hospitais e o vis de uma falsa resoluo dos problemas, que, incompleta, descontnua e descontextualizada, resulta inadequada para os freqentes problemas como o das doenas crnico-degenerativas, osteo-articulares, pulmonares crnicas ou de fundo emocional (Ceclio, 1997). A estratgia de Sade da Famlia, forma brasileira de organizao da Ateno Bsica, apresenta caractersticas inovadoras como a equipe multiprofissional, a incluso da sade bucal, a presena singular dos Agentes Comunitrios de Sade e o estmulo participao comunitria. Para que essa estratgia desenvolva uma ateno bsica forte e sustentvel, capaz de impactar nos indicadores de sade proporcionando qualidade, eqidade, relevncia e melhor custo-efetividade, deve estar integrada a rede de servios de sade. Seguindo as caractersticas que lhe so esperadas, deve compartilhar seus encaminhamentos com os demais nveis de ateno atravs de transferncias temporais do cuidado, e, na maior parte das vezes, por uma ateno compartilhada de curto ou longo prazo, dependendo da gravidade, habilidades especializadas, recorrncia dos agravos, enfim, da estratgia do cuidado utilizada. A proposta de rede, portanto, supera a concepo da conformao geogrfica da pirmide, cuja armadilha a traduo do fluxo hierarquizado das pessoas no sistema, e orienta-se para um desenho circular, ficando abertas as possibilidades de entrada dos usurios, por meio da creche, escola, culto religioso, quartel, pronto-socorro ou clnica especializada, desde que, qualificadas para o acolhimento e reconhecimento dos grupos vulnerveis e capazes de organizar as demandas ao tipo de atendimento mais adequado ao seu caso, coordenadas por uma equipe/profissional autora do projeto teraputico de cada indivduo, respeitando sua maneira individual de caminhar na vida com certa qualidade (Merhy, 1997, 1998).

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Oficina 1.2

BIBLIOGRAFIA AROUCA, Antnio Srgio da Silva. O dilema preventivista, contribuio para a compreenso e crtica da Medicina Preventiva. 1975. 261 f. Tese (Doutorado) Faculdade de Cincias Mdicas. Universidade de Campinas, Campinas. BAPTISTA, Hugo Victorino Alqueres et al. Assistncia mdica. In: LEITE, Celso Barroso (Org,). Um sculo de previdncia social: balanos e perspectivas no Brasil e no mundo. Rio de Janeiro: Zahar, 1983. 229 p. CAMPOS, C.R.; MALTA, D.C.; REIS, A.T.; Sistema nico de Sade em Belo Horizonte: reescrevendo o pblico; So Paulo, Xam, 1998. CAMPOS, G.W.S.; A reforma da reforma: repensando a sade; So Paulo, Hucitec, 1992. CECLIO, L.C.O. (Org.); Inventando a mudana na sade; So Paulo, Hucitec, 1997. CECLIO, L.C.O. Modelos tecno-assistenciais em sade: da pirmide ao crculo, uma possibilidade a ser explorada. Cad. Sade Pblica., Rio de Janeiro, 13 (3): 469-478. jul-set, 1997. CONILL, E. M. Avaliao da Integralidade: conferindo sentido para os pactos na programao de metas dos sistemas municipais de sade, Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 20(5): 14171423, set-out, 2004 FRANCO, T.B.; Processos de trabalho e a mudana do modelo tecnoassistencial em sade; Tese de Mestrado; Campinas (SP); Unicamp, 1999. FRANCO, T.B.; Processos de trabalho e transio tecnolgica na sade; Tese de Doutorado, Campinas (SP); Unicamp, 2003. FRANCO T.B., MERHY E. P.S.F: contradies e novos desafios. Mimeo, Belo Horizonte/Campinas, maro de 1999. GIOVANELLA L.; LOBATO, L.V.C.; CARVALHO, A.I.; CONILL, E.M.; CUNHA E.M. Sistemas municipais de sade e a diretriz da integralidade da ateno: critrios para avaliao. Sade em Debate 2002; 26:37-61. LUZ, Madel Therezinha. Natural, racional, social: razo mdica e racionalidade cientfica. Rio de Janeiro: Campus, 1988. 152 p. MAGALHES Jr.; GARIGLIO, M.T.; TEIXEIRA, O.G.S. et al.; Proposta de estruturao da ateno secundria para o SUS-BH.; Belo Horizonte, SMSA/BH, 2002. (mimeo). MENDONA, C.S.; SAMPAIO, L.F.R., LIMA, P.G.A. Sade da Famlia: avanos, desafios e perspectivas. Revista Brasileira de Sade da Famlia, ano II (5), maio de 2002. MERHY, E.E. e ONOCKO, R. (Orgs.); Agir em Sade: um desafio para o pblico; So Paulo, Hucitec, 1997. MERHY, E.E.; A cartografia do trabalho vivo; So Paulo, Hucitec, 2002. MERHY, E.E. et al. A sade pblica como poltica: So Paulo, 1920-1948 os movimentos sanitrios, os modelos tecno-assistenciais e a formao das polticas governamentais. So Paulo: Hucitec, 1992. 219 p. MERHY, E.E. et al. Em busca do tempo perdido: a micropoltica do trabalho vivo em sade. In: MEHRY, Emerson Elias; ONOCKO, R. (Org.). Agir em sade: um desafio para o pblico. So Paulo: Hucitec; Buenos Aires: Lugar Editorial, 1997. p. 71-112. MERHY, E.E.; CECILIO, L. C. O.; NOGUEIRA, F. R. C. Por um modelo tcnico- assistencial da poltica de sade em defesa da vida: contribuio para as Conferncias de Sade. Revista Sade em Debate, Rio de Janeiro, n. 33, p. 83-89, 1991. OLIVEIRA, J.A.A.; TEIXEIRA, S.M.F. (In) previdncia Social: 60 anos de histria da Previdncia no Brasil. Petrpolis: Vozes; Rio de Janeiro: Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva, 1985. 357p.

Oficina 1.238

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Oficina 1.2

REIS, A.T. Modelos tecno-assistenciais em Belo Horizonte, de 1897 a 1964: em direo a uma compreenso sobre a produo de servios de sade. Dissertao.(Mestrado).Sade Pblica. Faculdade de Medicina da UFMG. Belo Horizonte, 2002. 201p. SILVA Jr., A.G. Modelos tecno-assistenciais em sade: o debate no campo da sade coletiva. So Paulo: Hucitec, 1998. 143 p. STARFIELD, B. Ateno Primria Equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologias. Barbara Starfield. Braslia: UNESCO, Ministrio da Sade, 2002 VILLABI Jr, G.A., PASARIN, M.I., GIL, M., BORRELL, C. Corregir las desigualdades sociales en salud: la reforma de la atencin primaria como estrategia. Atencin Primaria: Enero 1998. Volumen 21 (1): 47-54. What are the advantages and disadvantages of restructuring a health care system to be more focused on primary care services? World Health Organization, Regional Office for Europes Health Evidence Network (HEN). Janeiro 2004. TAKEDA, S.M. A Organizao de Servios de Ateno Primaria a Sade. Em: Duncan, B.; Schmidt, M.A. e Giugliani (Orgs). Medicina Ambulatorial: Condutas de Ateno Primaria Baseadas em Evidencias. Artes Mdicas, 3a ed. Porto Alegre: ArtMed, 2004.

OFICINA 1.3. GESTO E PLANEJAMENTO EM SADE

OBJETIVO: Conhecer a importncia do planejamento e programao para a gesto do SUS.

CONTEDO: Instrumentos de gesto. Planejamento em sade. Instrumentos de planejamento: plano de sade. Programao Pactuada Integrada.

SEQNCIA DE ATIVIDADES:ATIVIDADES DO PARTICIPANTE ATIVIDADES DO TUTOR

Leia e discuta com seu grupo o caso O Municpio de Recaminho na Divida os participantes em grupos. Oriente a atividade, esclarea dvi, pgina seguinte. das e oriente a anotao das concluses para apresentao em plenAnalise os principais problemas identicados no municpio e propo- ria e o tempo para a realizao da atividade. nha as alternativas de soluo. Anote as concluses para apresentao em plenria.

Oficina 1.3

Apresente em plenria as concluses da atividade anterior.

Coordene a plenria destacando os aspectos relevantes apresentados pelos grupos. Problematize a importncia do planejamento para a gesto. Realize a sistematizao dos conceitos trabalhados nesta ocina, destacando que o principal problema do Municpio de Recaminho a falta de planejamento que inviabiliza a gesto do SUS. Resgate o objetivo da ocina. Recomende a leitura do texto de apoio, pgina 44.

Participe da sistematizao dessa ocina.

MATERIAL DE APOIO: Texto-base sobre o contedo. Flip-chart, cartolinas e pincis coloridos. Microcomputador com Data Show.

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O MUNICPIO DE RECAMINHOEstamos num municpio brasileiro de 100 mil habitantes, Recaminho, habilitado em Gesto Plena do Sistema Municipal, onde mora Dona Maria . No h uma organizao dos servios de sade focada no cidado e seus servios de controle, avaliao, regulao e auditoria so incipientes. O acesso maioria dos servios pblicos de sade difcil e h certos privilgios para quem oriundo da rede privada. Foi realizado um grande investimento em Sade na gesto passada. O municpio est aplicando 16,73% do oramento municipal na rea. O PSF, no perodo de 1999 a 2004, passou de 4,2% para 62,9% de cobertura da populao, principalmente na periferia. A rea central, que contava com maior nmero de unidades bsicas de sade, mantm-se no modelo tradicional de ateno bsica. Os estabelecimentos de sade so: oito centros de sade, com 18 equipes de Sade da Famlia; dois ambulatrios de especialidades (uma policlnica e um ambulatrio hospitalar geral), quatro servios de diagnose e terapia, um pronto-socorro municipal e um hospital filantrpico, com leitos nas clnicas bsicas e de UTI. O Conselho de Sade rene-se mensalmente, existe plano de sade, todavia h quatro anos no realizada a Conferncia Municipal de Sade. Os representantes dos usurios dos sindicatos e ONG so genunos, porm os trs representantes da Sociedade Amigos de Bairro so indicao do prefeito e tambm so os contratantes das Agentes Comunitrios de Sade. O prefeito reclama que no tem mais oramento e cobra do secretrio de Sade uma soluo. A concentrao de consultas bsicas est abaixo dos parmetros, conforme PT 1101/2002 do SUS e esto concentradas no pronto-socorro municipal, que faz 45% delas. H uma inverso na concentrao das consultas especializadas em relao s das clnicas bsicas, apresentando uma produo acima do programado para as consultas de cardiologia. As gestantes da cidade precisam ir ao municpio vizinho para realizar o parto porque na Santa Casa o teto de cesreas extrapola freqentemente antes do final do ms. A UTI Neonatal no foi credenciada ainda. Devido a grande demanda para a Cardiologia, o municpio contratou para o Ambulatrio de Especialidades mais cinco especialistas. Todavia, aps um ms de trabalho, a lista estava novamente em seis meses para consulta cardiolgica. A fila de espera para cirurgia eletiva de at dois anos. O nmero de especialistas contratados para estas reas suficiente. No entanto, quanto mais atendem, mais aumenta a fila, e o teto financeiro da Santa Casa est estourado. Os casos que requeiram Ressonncia Magntica e Hemodinmica Digital so realizados em outro municpio com contrato do prestador acima da tabela SUS. O municpio no recebe mais a referncia, a no ser que o solicitante complemente o custo do servio contratado. Programou 17 hemodinmicas/ano, baseado na srie histrica do total de suas consultas, porm, ao aumentar a quantidade de consultas cardiolgicas, estourou sua programao na referncia. Apresenta, segundo dados de 2000 (IBGE), 86,4% da populao alfabetizada. Segundo dados de 2003, 86% da populao est coberta por rede de gua, 74% por rede de esgoto e 80,5% do lixo coletado. Apresenta como principais causas de morte as Doenas do Aparelho Circulatrio, as Causas Externas e as Neoplasias e apresenta uma Mortalidade Infantil de 32,3 bitos por mil nascidos vivos.

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Oficina 1.3

PLANEJAMENTO EM SADEPoderia me dizer, por favor, que caminho devo tomar para ir embora daqui? . Depende bastante de onde voc quer ir respondeu o gato. , No me importa muito para onde disse Alice. , Ento no me importa que caminho tome disse o gato. , Contanto que eu chegue a algum lugar Alice acrescentou. , Oh, isso voc certamente vai conseguir afirmou o Gato, desde que ande bastante , . Alice no Pas das Maravilhas Lewis Carol. . O carter estratgico do planejamento se d em dimenses em geral ausentes dos instrumentos utilizados, seja na intencionalidade que moveu a iniciativa de sua realizao, nos valores e pressupostos que o antecedem, seja na escolha dos objetos a serem considerados, bem como no processo de sua elaborao e implementao. A produo terica ligada aos enfoques estratgicos de planejamento realizou, na Amrica Latina, uma crtica demolidora dos princpios epistemolgicos e da ineficcia do planejamento tradicional, pelo seu recorte tecnicista e economicista, pela separao artificial do objeto do plano dos sujeitos que planejam, e por no considerar o contexto sociopoltico e, conseqentemente, no realizar o clculo e orientar a ao no sentido da garantia de sua viabilidade poltica. No setor da sade, o enfoque tradicional tem seu paradigma no mtodo CENDES-OPAS, desenvolvido pelo Centro Nacional de Dessarrollo (CENDES), da Universidade Central da Venezuela, por encomenda da Organizao Panamericana de Sade OPAS e publicado em 1965 (Rivera, 1989). A crtica ao enfoque normativo de planejamento suscitou, de forma mais ou menos marcante, em alguns atores envolvidos no planejamento em sade, uma resistncia a qualquer aspecto normativo, confundindo-se muitas vezes com a crtica corrente normativa tradicional e sua superao, com a suposio da possibilidade de enfoques em que toda normatividade estivesse abolida. A ausncia de normas em qualquer proposta de planejamento/programao esvazia no apenas seu contedo, mas transforma as proposies ali contidas em meras declaraes de intenes, sem qualquer conseqncia prtica. Um dos luminares do enfoque estratgico em planejamento, Carlos Matus, admite e propugna em suas proposies terico-metodolgicas um momento normativo, no qual se definiria o desenho do contedo propositivo do plano que precisa como deve ser a realidade, em contraposio aos problemas presentes. O SUS herdeiro de prticas institucionais marcadas pela compra de servios da iniciativa privada, orientada pelo interesse e pelo perfil da oferta dos mesmos. Uma reverso desse quadro implicaria redirecionar o sistema para as reais necessidades de sade da populao. Uma variante do apelo s necessidades de sade indica a epidemiologia como o campo terico-metodolgico do qual emanariam recomendaes slidas, embasadas em evidncias cientficas, o que tambm no a isenta de uma pretensa neutralidade e objetividade cientficas. Na prtica institucional, essas proposies quase nunca se moldam em alternativas concretas, restringindo-se, no mais das vezes, realizao de coletneas de dados e informaes demogrficas e epidemiolgicas que so juntadas nos primeiros captulos dos planos estaduais e municipais, sem a necessria correspondncia ou ligao clara com as suas proposies. Reproduz-se, assim, a prtica dos diagnsticos de sade to tpicos dos modelos de planejamento normativo No campo da . programao, especificamente, prevalecem os enfoques centrados na otimizao da oferta ou na estimativa de de