• ANTIBIOTICE ŞI CHIMIOTERAPICE ANTIBACTERIENE •

I. Definiţie Chimioterapicele sunt substanţe capabile să distrugă sau să oprească

multiplicarea diferitelor microorganisme patogene: bacterii, ricketsii, fungi, protozoare şi helmiţi.

Chimioterapicele bacteriene sunt de 2 tipuri : de origine naturală (antibiotice) şi de sinteză ( chimioterapice propriu-zise).

Există 3 condiţii pe care trebuie sa le îndeplinească un antibiotic: • microbul care produce boala trebuie sa fie în spectrul de activitate al antibioticului. • antibioticul sa pătrundă în formă activă la locul infecţiei. • trebuie să se ţină seama şi de reacţiile adverse ale antibioticului

Din punct de vedere al acţiunii asupra microbilor, se împart în :

• Bactericide – cele care distrug microbii la concentrații minime inhibitorii(CMI) de chimioterapic.

• Bacteriostatice – împiedică multiplicarea (de ex. Eritromicina, Tetraciclinele, Cloramfenicolul, Sulfamidele, Trimetroprimul).

Bactericidele sunt de 2 feluri : - de tip degenerativ – omoară microbii dacă aceştia se află în faza de

multiplicare (de ex. Penicilinele şi Cefalosporinele). Nu se asociază bactericide de tip degenerativ cu bacteriostatice.

- de tip absolut – omoară microbii indiferent de faza în care se află,atât în repaus, cât și în multiplicare (de ex. Aminoglicozide). Acestea se pot asocia cu bacteriostaticele.

Există chimioterapice care au fie efect bacteriostatic, fie efect bactericid, în funcţie de doză : la doze mici au efect bacteriostatic, iar la doze mari au efect bactericid.

II. Mecanism de acţiune 1. Inhibarea biosintezei peretelui celulei bacteriene

• Bacteriile au la exterior un perete celular cu rol în menţinerea osmolarităţii bacteriene. Există chimioterapice care împiedică formarea acestui perete (Peniciline şi Cefalosporine). Datorită inhibării sintezei peretelui şi mediului hiperton din celula bacteriană, se produce un influx masiv de apă până când bacteria se sparge.

2. Inhibarea funcţiei membranei celulare bacteriene • Prin acest mecanism acţionează antibioticele polienice (Amfotericina B, Nistatina) şi

polipeptidice ; acestea pătrund în membrana celulară şi realizează nişte perforaţii prin care celula bacteriană pierde componente importante. Aceste antibiotice sunt bactericide de tip absolut.

3. Inhibarea sintezei proteice

• Unele antibiotice se fixează reversibil de ribozomii bacterieni şi inhibă activitatea acestora; pentru că nu mai este posibilă sinteza proteică bacteriană, bacteria nu se mai poate multiplica. Deci, efectul acestor antibiotice este bacteriostatic.

• Exemple : Tetraciclinele, Cloramfenicol, Lincomicina, Klindamicina. Alte medicamente se fixează ireversibil de ribozomi, scot din funcţiune

ribozomii respectivi şi microbii mor. Efectul este bactericid. • Exemple : Aminoglicozidele (Gentamicina, Kanamicina, Neomicina).

4. Inhibarea sintezei acizilor nucleici A. Există o enzimă numită girază care face ca genomul să ocupe un spaţiu

minim în bacterie. Există chimioterapice ce inhibă giraza, de ex. Chinolonele (Acidul nalidixic, Ciprofloxacina, Ofloxacina).

• • Metabolismul proteic este tulburat, sinteza proteică este alterată. • • La doze mici efectul este bacteriostatic, iar la doze mari bactericid.

• B. Există chimioterapice care acţionează specific asupra enzimelor legate de activitatea acidului nucleic, de ex. Rifampicina inhibă ARN polimeraza ADN-dependentă → nu se mai formează ARN mesager pe modelul ADN-ului cromozomial şi nu se mai sintetizează proteinele bacteriene.

Specificitatea de acţiune este asigurată de faptul că ARN polimeraza AND- dependentă este diferită de cea umană.

• C. Sulfamidele au structură chimică asemănătoare cu aminoacidul paraanimobenzoic care este folosit de microbi pentru a-şi sintetiza acid folic. Prin administrarea acestor medicamente nu se mai sintetizează acid folic, ci un analog care este inactiv metabolic, şi nu mai este posibilă sinteza acizilor nucleici. Efectul este bacteriostatic.

• Concentrația plasmatică a chimioterapicelor antimicrobiene, care este strâns corelată cu eficacitatea lor terapeutică, poate fi măsurată și exprimată prin 2 valori:

1. Concentrația minimă inhibitorie (CMI) care exprimă concentrația cea mai mică de medicament necesară pentru a inhiba creșterea microorganismului

2. Concentrația minimă bactericidă(CMB) care exprimă concentrația cea mai mică de medicament care omoară microorganismul

III. Clasificarea chimioterapicelor - după structura lor chimică de bază Antibiotice 1. Beta-Lactamicele - în această grupă sunt incluse: penicilinele, cefalosporinele, carbapenemii şi monobactamii. a. Penicilinele pot fi clasificate în:

• - Benzilpeniciline (Penicilina G) • - Phenoxipeniciline (Penicilina V) • - Peniciline antistafilococice (Oxacilina) • - Aminobenzilpeniciline (Ampicilina, Amoxicilina, Pivampicilina). • - Amidinopeniciline (Mecilinam, Pivmecilinam) • - Carboxipeniciline (Carbenicilina, Ticarcilina) • - Ureidopeniciline (Azlocilina)

b. Cefalosporinele constituie în prezent cel mai larg şi mai frecvent folosit grup de antibiotice.

Sunt în mod obişnuit împarţite în trei generaţii: • - Generaţia I (Cefalotina, Cefazolina, Cefalexin) • - Generaţia II (Cefamandola, Cefuroxim, Cefaclor) • - Generaţia III (Cefotaxim, Ceftriaxon, Ceftazidim)

c. Carbapenemii reprezentati de Imipenem, Meropenem. d. Monobactamii au ca principal exponent Aztreonamul. 2. Aminoglicozidele sunt împarţite în trei generaţii:

• - Generaţia I (Streptomicina, Kanamicina, Neomicina) • - Generaţia II (Gentamicina, Tobramicina, Sisomicina)

• - Generaţia III (Netilmicina, Amikacina) 3. Tetracicline

• - Generaţia I cuprinde Tetraciclina, Oxitetraciclina, Rolitetraciclina • - Generaţia II este reprezentată de Doxicilină

4. MacrolideIe: Eritromicina, Spiramicina, Claritromicina, Azitromicina, 5. Cloramfenicolul 6. Lincosamidele: constituie o grupă redusă de antibiotice din care fac parte

Lincomicina şi Clindamicina. 7. Glicopeptide: Vancomicina și Targocid 8. Polipeptide ciclice: Polimixinele și Bacitracina 9. Ansamicinele: Rifampicina 10. Griseofulvina Chimioterapicele de sinteză 1. Antibacteriene:

• - sulfamidele şi sulfonele • - trimetroprimul • - acidul aminosalicilic • - etambutolul • - nitrofurantoina • - izoniazida • - chinolonele

2. Antifungice: • - derivaţii imidazolici • - tolnaftatul

3. Antiprotozoare: Metronidazolul • 1. β – LACTAMICELE • A. Penicilinele - sunt unele dintre primele antibiotice, fiind descoperite înaintea lui

Alexander Fleming, în anul 1870, de medicul englez John Scott Burdon-Sanderson, dar neputând fi purificată, a cauzat o serie de intoxicaţii. Ea acţionează în special asupra bacteriilor gram pozitive.

Structură: - o legatură β lactamică, ce poate fi desfăcută de unele enzime

bacteriene numite β lactamaze → acidul penicilanic este inactivat. - o legatura amidică, ce poate fi desfacuta de unele enzime bacteriene

→ amidaze. - radicalul R → are importanţă farmacocinetică. Nucleul comun explică proprietăţile comune ale penicilinelor, inclusiv

mecanismul de acţiune. a. Benzilpeniciline Înlocuirea radicalului R1 , din structura acidului penicilanic, cu benzil → Benzilpenicilina = Penicilina G. Fl. 400.000 ui, 1 mil. ui

• există în două forme: potasică şi sodică • este un antibiotic bactericid faţă de cocii gram-poziti şi gram-negavi, unii bacili

gram-pozitivi, spirochete şi actinomicete • sunt îndeosebi sensibili streptococii, pneumococii, gonococii, meningococii, germenii

gangrenei gazoase, bacilul carbunos, actinomicetele, spirochetele • majoritatea tulpinilor de stafilococ au devenit rezistente (stafilococi

penicilinazosecretori) • efectul antibacterian este rapid şi de durată relativ scurtă

Indicaţii:

Infecţii cu germeni sensibili: - angine streptococice - erizipel - pneumonie pneumococică - otite, sinuzite - meningita cu pneumococ - endocardita cu streptococ viridans (în asociaţie cu streptomicina sau

gentamicina) - meningita cu meningococ - sifilis - blenoragie

Profilactic: - la bolnavi cu valvulopatii care suferă intervenţii dentare (se asociază cu

streptomicina) - cu ocazia intervenţiilor pe intestin sau tractul genito-urinar (se asociaza cu

streptomicina, kanamicina sau gentamicina) Mod de administrare: - injecţii intramusculare - injecţii intravenoase sau în perfuzii intravenoase - soluția se prepară prin dizolvarea în ser fiziologic - nu se asociază cu alte medicamente în aceiași seringă Doza: 1 .600. 000 - 4 .000 .000 u.i/zi la adulţi 400 .000 – 1.200 .000 u.i/zi la copii, fracţionat, la 4-6 ore interval - în infectiile grave, injecţii sau perfuzii intravenoase cu 10-50 milioane u.i./zi Reacţii adverse: - reacţii alergice: urticarie (relativ frecvent), edem angioneurotic, febră,

inflamaţii articulare (rar), dermatită exfoliativă, şoc anafilactic - convulsii (la doze mari, intravenos) - anemie hemolitică - leucopenie - trombocitopenie - nefropatii (la dozele mari) - durere la locul injecţiei intramusculare Contraindicaţii: - alergie la penicilină - folosirea în aplicaţii locale trebuie evitată (provoacă frecvent

sensibilizare). - prudenţă cȃnd se administrează doze mari la bolnavi cu insuficienţă

cardiacă (aport de potasiu) Benzatin Bezilpenicilina (Moldamin): fl. 600. 000 u.i, 1.200.000 ui

• se absoarbe mai greu de la locul administrării → realizează concentraţii serice mici pe durată foarte lungă

• este puţin activă în tratamentul infecţiilor acute • spectru și mecanism de acțiune identic cu Penicilina G • se foloseşte în :

- profilaxia infecţiilor streptococice la pacienţii ce au avut reumatism articular acut

- în tratamentul sifilisului, pentru că realizează concentraţii constante pe termen lung de Penicilina G.

• se administrează 1 dată pe săptămȃnă • Reacții adverse:

- local durere, noduli , indurații - accidente grave în cazul administrării intravenoase b. Phenoxipeniciline (Penicilina V, Ospen) Farmacocinetica:

• Absorbţie si distribuţie: Penicilina V este o penicilină naturală acido-rezistentă, putȃnd fi administrată pe cale orală. După absorbţie, penicilina V se leagă de proteinele plasmatice în proporţie de 80 %.

• Metabolizare: Penicilina V nu suferă o biotransformare decȃt într-o proporţie foarte redusă.

• Excreţie: este excretată renal prin secreţie tubulară Indicaţii: Terapeutice:

• tratamentul infecţiilor uşoare cauzate de microorganisme sensibile la penicilină • nu se vor trata cu penicilina V urmatoarele afecţiuni pe durata fazei lor acute:

pneumonia gravă, pericardita, meningita Profilactice:

• prevenirea recăderilor în cazul reumatismului articular acut • nu se va utiliza penicilina V la pacienţii cu risc crescut de endocardită( purtatori de

valve cardiace ) Mod de administrare:

• Cp. 400.000 ui – PenicilinaV • Cp. 500.000 ui, 1 milion ui, 1,5 milioane ui - Ospen • de preferință pe stomacul gol • adulți → 400.000 ui – 1milion ui la 4 – 6 ore • profilaxia RAA 800.000ui/zi în 2 prize

Contraindicaţii: • hipersensibilitate la peniciline Reacţii adverse: • reacţii de hipersensibilitate de gravitate diversă, incluzȃnd şi şocul anafilactic • greaţa, vărsăturile, diareea, durerile epigastrice

c. Peniciline antistafilococice Oxacilina

• este o penicilină semisintetică • penicilinele aparţinând acestei grupe sunt eficace în infecţiile provocate de majoritatea

stafilococilor, fapt pentru care se mai numesc şi peniciline antistafilococice • acţiunea bactericidă faţă de stafilococul auriu este sinergică cu cea a aminoglicozidelor

• spectrul antibacterian al oxacilinei este asemănător celui al penicilinei G, dar sensibilitatea germenilor este mai mică.

Farmacocinetică:

• este relativ stabilă faţă de acidul clorhidric din stomac, dar absorbţia intestinală este limitată, astfel că biodisponibilitatea sistemică, după administrare orală, este de numai 30%.

• oxacilina se leagă de proteinele plasmatice în proporţie de 94,2% • efectul este de scurtă durată, corespunzător unui timp de înjumătăţire de 30-40 minute • se distribuie larg în ţesuturi şi în lichidele pleural, pericardic, peritoneal şi sinovial • epurarea se face atât prin metabolizare (45% din doza administrată), cât şi prin

eliminare renală (30%), în principal prin filtrare glomerulară şi secreţie tubulară • oxacilina prezintă o inactivare destul de rapidă în organism

Indicaţii:

• infecţii ale pielii şi ale ţesuturilor moi: dermatite, furunculoze, antrax, flegmoane, limfadenite, mastite, plăgi şi arsuri infectate

• infecţii ORL: abcese dentare, otite externe • infecţii ale tractului urogenital : pielonefrite, pielocistite, endometrite • alte infecţii: osteomielite, artrite purulente, enterocolite cu stafilococ. • în cazul endocarditelor sau al septicemiilor stafilococice se va recurge la tratament

parenteral →Mod de administrare:

Cps. 250 mg, 500 mg Fl. 250 mg, 500 mg, 1 g Durata tratamentului depinde de:

• tipul şi gravitatea infecţiei • de răspunsul clinic al bolnavului la medicaţie

În infecţiile stafilococice severe, tratamentul va dura minimum 14 zile. Reacţii adverse: Reacţii alergice - au fost observate două tipuri de reacţii alergice: imediate şi

întârziate • Reacţiile imediate survin de obicei la 20 de minute de la administrare şi se manifestă

prin urticarie şi prurit până la edem angioneurotic, laringospasm, bronhospasm, hipotensiune, colaps vascular şi exitus. Asemenea reacţii anafilactice sunt foarte rare.

Un alt tip de reacţie imediată poate să apară în intervalul 20 de minute - 48 de

ore de la administrare şi se manifestă prin urticarie, prurit, febră. Reacţiile întârziate la peniciline apar după 48 de ore de la ingestie, uneori

chiar după 2-4 săptămâni de la debutul tratamentului - simptomele sunt cele caracteristice unui sindrom de tip boala serului,

urticarie, mialgii, febră, artralgii, dureri abdominale, erupţii cutanate - pot să apară şi simptomele unei tulburări gastrointestinale: greaţă, vărsături,

diaree, stomatită • Alte reacţii: agranulocitoză, neutropenie, depresie medulară

d. Aminobenzilpeniciline Ampicilina cps. 250 mg, 500 mg, fl. inj. 500 mg, 1g Indicaţii:

• infecţii cu germeni sensibili, manifestate la nivelul aparatului respirator(coci gram pozitivi și negativi, bacili Gram negativi)

• infecţii ORL şi stomatologice • infecţii digestive şi biliare • infecţii renale şi urogenitale • infecţii ginecologice • infecţii ale meningelui • septicemii şi endocardite.

Contraindicaţii: • alergie la peniciline • infecţii cu virusuri din grupul herpetic

Reacţii adverse: • manifestări alergice: urticarie, eozinofilie, edem Quincke, dispnee, în mod excepţional

şoc anafilactic • manifestări cutanate: erupţii maculopapuloase • tulburări digestive: greţuri, vărsături, diaree, candidoze • manifestări hematologice: anemie, leucopenie, trombocitopenie • tulburări renale: nefrite interstiţiale acute

Mod de administrare:

• Adulţi: - în infecţii grave, 6-12 g/zi i.m. sau i.v., în prize la 4-6 ore - în infecţii uşoare şi medii 2 -4 g/zi la 6 ore, per os

• Pentru administrare i.m, conținutul flaconului se dizolvă în 2 ml apă distilată sterilă. • Pentru administrare i.v se utilizează 10 – 20 ml apă distilată sau ser fiziologic,

injectare lentă sau în perfuzie • Se evită asocierea cu alte substanțe, mai ales în flacoanele de perfuzie

Amoxicilina - absorbţie digestivă superioară faţă de ampicilină, neinfluențată de

prezența alimentelor Cps. 250 mg, 500 mg, f. 250mg, 500 mg, 1g Indicaţii:

• infecţii ale tractului respirator superior (sinuzite, tonsilite, otite medii) • infecţii ale tractului respirator inferior (bronşite acute şi cronice, bronhopneumonii,

empiene, abcese ale plămânilor) • infecţii ale pielii şi ţesuturilor moi: arsuri, abcese, celulite, răni infectate • infecții biliare • infecţii ale tractului genito-urinar: cistite, pielonefrite, avort septic

Contraindicaţii: reacţie alergică faţă de orice tip de penicilină semnalate Efecte secundare: alergii frecvente Posologie:

• Adulţi - infecţii uşoare şi medii, 250 mg la 8 ore - infecţii grave, 2-4 g/zi e) Peniciline în combinaţii

• Amoxicilină + Acid clavulanic ( inhibitor de betalactamază) – Augmentin, Amoksiklav → spectru lărgit (stafilococ auriu, unele specii de bacili gram negativi și pe tulpinile de gonococ rezistente la penicilină

cps. 625 mg, 1 g fl. 1,2 g • Doza: 625 mg/12 ore, 1g/12 ore

• Ampicilină + Sulbactam ( inhibitor de betalactamază) – Ampiplus fl. 1,5g Doza: 1,5 g/12 ore

• Unasyn cp. 375 mg • Ticarcilina + acid clavulanic → Timentin fl. 3,2 g

Indicații: - infecții severe la bolnavi cu imunitate scăzută: septicemii, peritonită,

infecții post chirurgicale, infecții ale oaselor, aparatului respirator, urinar Administrare: perfuzie i.v 3,2 g/6-8 ore Piperacilina + tazobactamum →Tazocin fl. 2,25 g Indicații: - infecții severe abdominale , urinare Administrare: perfuzie i.v 2,25 g/6-8 ore

• B. CEFALOSPORINELE Cefalosporinele sunt :

• antibiotice semisintetice, bactericide şi cu mecanism de acţiune asemănătoare penicilinelor

• sunt rezistente la penicilinaza stafilococilor şi la unele enzime ale bacililor gram-negativi

• sunt inactive faţă de piocianic şi proteus, dar active pe cocii gram-pozitivi şi unele tulpini de germeni gram-negativi

• nu se vor administra bolnavilor sensibilizaţi la cefalosporine, cât şi la cei sensibilizaţi la penicilină

• sunt considerate antibiotice de rezervă, utile în cazul în care antibioticele clasice nu sunt eficiente terapeutic.

Indicaţiile terapeutice diferă în funcţie de generaţia din care fac parte: • Cefalosporinele de generaţia I sunt utile în infecţii cu bacterii Gram pozitive

rezistente la peniciline • Cefalosporinele din generaţia a II-a sunt indicate în infecţii cu germeni rezistenţi la

peniciline şi la cefalosporine de generaţia I • Cefalosporinele din generaţia a III-a se utilizează în cazuri grave cum ar fi infecţiile

nosocomiale, septicemiile, meningite • Cefalosporinele din generaţia a IV-a sunt rezervate exclusiv pentru tratamentul

infecţiilor nosocomiale şi a infecţiilor grave, eventual în asociere cu aminoglicozidele Reacţii adverse:

• reacţii de hipersensibilitate - erupţiile cutanate maculo-papuloase, urticarie, febră, bronhospasm, şoc anafilactic

• reacţii hematologice - neutropenie şi trombocitopenie • nefrotoxicitate • hepatotoxicitate - se manifestă prin creşterea transaminazelor şi a fosfatazei alcaline • reacţii gastro-intestinale - greţuri, vărsături, diaree • reacţii adverse locale pot aparea la locul administrării ( flebită, durere). • în insuficienţa renală moderată şi severă, dozele de cefalosporine trebuie reduse.

a. Cefalosporinele de generaţia I Cefalexin cps. 250mg, 500 mg Indicaţii:

• infecţii ale căilor respiratorii superioare şi inferioare

• infecţii ale căilor genitourinare (inclusiv gonoree) • infecţii ale pielii şi ţesuturilor moi • infecţii ale ţesutului osos

Mod de administrare:

• Adulţi: 1- 2 g/zi (în infecţii grave până la 4g/zi), împărţită în 3 prize. Contraindicaţii: hipersensibilitate la peniciline sau cefalosporine Reacţii adverse:

• reacţii anafilactice • tulburări gastrointestinale: greaţă, vărsături, diaree • erupţii maculo-papulare, rash cutanat. • foarte rar s-au observat apariţia unor leucopenii reversibile, neutropenii reversibile,

trombocitopenii sau creşterea tranzitorie a transaminazelor Cefadroxil cps. 250mg, 500 mg

• are acţiune bactericidă prin supresia sintezei peretelui celulei bacteriene • microorganisme extrem de sensibile la cefadroxil: streptococii beta-hemolitici,

pneumococii şi stafilococii Indicaţii:

• infecţii ale tractului respirator superior: otita medie acută şi cronică, sinuzita, faringita, amigdalita, laringita

• infecţii ale tractului respirator inferior: bronşita acută şi cronică, bronhopneumonia, pneumonia bacteriană.

• infecţii ale tractului urogenital: cistita, pielonefrita, anexita, uretrita, prostatita, salpingita

• infecţii ale pielii şi ţesuturilor moi : abcese, furuncule, impetigo, piodermie, erizipel,

limfadenita, infecţii ale rănilor • infecţii osteo-articulare: osteomielita

Mod de administrare: • la adulţii şi adolescenţii cu greutate peste 40 kg şi cu o funcţie renală normală se

administrează 1-2 g Cefadroxil pe zi în doză unică sau fracţionate în două administrări egale

Efecte secundare: • tulburările gastrointestinale (greaţă, vărsături, diaree, durere abdominală, glosită) • simptome dermatologice (prurit, eritem, urticarie, febră medicamentoasă, dureri

articulare sau, rar, angioedem) • vertij, nervozitate, somnolenţă • eozinofilie, trombocitopenie, leucopenie şi neutropenie, modificări reversibile la

încetarea tratamentului b. Cefalosporinele de generaţia a II-a Cefuroxim (Axetine, Zinacef, Zinnat) - bactericid pe toţi bacilii gramnegativi;

inactiv pe piocianic cp. 250 mg, 500 mg, fl. 750 mg, 1,5 g Indicaţii:

• infecţii ale tractului respirator inferior: bronşite acute şi cronice, pneumonii • infecţii ale tractului respirator superior: otite medii, sinuzite, amigdalite şi faringite • infecţii ale tractului genitourinar: pielonefrite, cistite şi uretrite; gonoree acută,

uretrită gonococică necomplicată şi cervicită

• infecţii ale pielii şi ţesuturilor moi: furunculoze, pilodermite şi impetigo Contraindicaţii: - hipersensibilitate la antibiotice din clasa cefalosporinelor Reacţii adverse:

• tulburări digestive: diaree, vărsături, greţuri • reacţii alergice: erupţii maculo-papulare, urticarii, prurit, febră • manifestări hematologice (hipereozinofilie) • creşterea tranzitorie a transaminazelor • nefrotoxicitate

Mod de administrare:

• se administrează după masă pentru obţinerea unei absorbţii maxime • Doza→ 500 mg/zi, în 2 prize, în amigdalite, faringite, sinuzite, otite acute ale urechii

medii, bronşite acute sau cronice • în pneumopatii bacteriene: adulţi: 1,5g/zi, în 2 prize.

Cefaclor( Ceclor, Cefaklor, Ceclozone) • Cps. 250 mg, 500 mg, cpr. cu eliberare prelungită 375 mg, 750 mg

Farmacodinamică: • bactericid • activ pe stafilococi penicilinazosecretori, streptococi, pneumococi, E. Coli, Klebsiella,

Proteus Indicaţii: infecţii ORL, respiratorii, urinare, piele Reacţii adverse: alergie, tulburări digestive, nefrotoxicitate Mod de administrare:

• oral→750 mg/zi, în 3 prize c. Cefalosporinele de generaţia a III-a Sunt indicate pentru infecţii grave. Pot fi împărţite în 3 grupe:

• Cefalosporine “de extremă stȃngă’’ → active pe bacili gramnegativi şi pe coci grampozitivi → cefotaxim, ceftriaxonă

• Cefalosporine “de centru’’→ active pe piocianic → ceftazidim, cefoperazonă • Cefalosporine “de extremă dreaptă’’→ active pe Bacteroides fragilis → moxalactom

Cefotaxim ( fl. 1g ) Indicaţii: Infecţii severe cu germeni sensibili la cefotaxim, avȃnd diferite localizari: • la nivelul tractului respirator • sistemului genito-urinar, inclusiv gonoree • infecţii ale ţesuturilor moi • infecţii ale sistemului osteo-articular • septicemii • endocardite • meningite

• Contraindicaţii:

• hipersensibilitate la cefalosporine • femei în cursul sarcinii sau care alăptează

Efecte adverse:

• reacţii alergice • tulburări digestive (diaree, colită pseudomembranoasă) • hematologice (eozinofilie, leucopenie, trombocitopenie tranzitorie) • tulburari hepatice (creşterea tranzitorie a transaminazelor şi fosfatazei alcaline) • nefrotoxicitate • convulsii

Mod de administrare: tratamentul este individualizat în funcţie de starea şi

evoluţia pacientului.

• Adulţi - intramuscular sau intravenos, 1 g la 6-8 ore fără a se depăşi 12 g/24 ore Ceftriaxon ( Cefort, Rocephin) fl. 500 mg, 1g, 2g Farmacocinetică:

• Ceftriaxon este destinat administrării parenterale. După injectarea intravenoasă produsul trece rapid în fluidele sistemice. Legarea de proteinele plasmatice este de aproximativ 90%. Aproximativ 60% din doză este eliminată prin urină şi 40% prin bilă.

Farmacodinamică: - are un larg spectru antibacterian, incluzând bacterii grampozitive,

bacterii gramnegative şi multe anaerobe ca: Clostridium şi Bacteroidess. - Ceftriaxon este destinat administrării parenterale. Indicaţii:

• infecţii ale tractului urinar, septicemii, meningite, infecţii abdominale (peritonite, colangită, infecţii gastrointestinale), osteite şi artrite, infecţii ale pielii şi a ţesuturilor subcutanate, infecţii genitale, gonoree, infecţii O.R.L. şi stomatologice.

Contraindicaţii: hipersensibilitate faţă de cefalosporine Efecte secundare: - simptome gastrointestinale: diaree, greaţă, vărsături, stomatite - reacţii locale alergice: eczeme, mâncărimi - modificări hematologice: eozinofilie, leucopenie, trombocitopenie, anemie

hemolitică. Mod de administrare:

• Adulţi şi copii (peste 12 ani): 1-2 g ca doză unică i.m.sau i.v. Ceftazidim (Fortum) fl. 1g Farmacodinamică: • activ pe Proteus, Klebsiella, E. Coli, Salmonella, Shigella, Stafilococ auriu Indicaţii: infecţii grave cu germeni sensibili, meningite Efecte secundare: • simptome gastrointestinale: diaree, greaţuri, vărsături • modificări hematologice: eozinofilie, limfocitoză, neutropenie,

trombocitopenie • nefrotoxicitate în asociere cu aminoglicozidele şi diureticele Mod de administrare: • Adulţi : 3g/zi în 3 prize i.v. diluat în ser fiziologic, glucoză 5-10% d. Cefalosporinele de generaţia a IV-a Sunt similare cu cele de generația a III-a dar sunt mai rezistente, la hidroliză

prin betalactamaze. Foarte active asupra S. aureus, S. pneumonie, Enterobacter Pătrund în SNC

Cefepimum ( Maxipime)fl. 1g,2g Administrare i.v sau i.m 1g-2g/12 ore C. CARBAPENEMII Au un nucleu beta lactamic cu câteva diferențe structurale față de celelalte

antibiotice din aceeași clasă, ceea ce le conferă un spectru antibacterian foarte larg Imipemenul + cilastatin →Cilopen, Tienam fl. 1g ( 500mg/500mg) Cilastatinul este un inhibitor al dehidropeptidazei renale, pentru diminuarea

metabolizării. Este un bactericid pentru aproape toate bacteriile patogene aerobe și anaerobe Doze: 1-2 g/zi i.v în 3-4 doze în PEV lentă 20 -60 min.

• Meropenem (Meronem) fl. 500mg, 1g - este mai stabil fata de dehidropeptidaza renala si nu necesita asocierea cu un

inhibitor al enzimei Doze: 0,5 – 1g la 8 ore

• D. MONOBACTAMII • Sunt activi față de Pseudomonas aeruginosa • Aztreonamul (Azactam) • - se administrează parenteral (i.v sau i.m) • - indicat în septicemii, infecții urinare • - infecții pelvine • - infecții intraabdominale

• 2. AMINOGLICOZIDELE •

Aminoglicozidelesunt o grupă de antibiotice, prezentândasemănări cuunelepolizaharide din capsulaşiperetelecelulelorbacteriene. Aminoglicozidele au activitatebactericidă, în special pebacilii Gram negativaerobi Indicaţii:

• îninfecţii severe cu germeni Gram negativaerobi (inclusivEnterobacteriaceaeşi Pseudomonas aeruginosa)

• întratamentulendocarditeibacteriene cu enterococişistreptococinumaiîncombinaţie cu β-lactamisauglicopeptide

Uneleaminoglicozide au o activitatespecificăpeanumiţigermeni: • Mycobacterium tuberculosis – streptomicina, kanamicina • Neisseria gonorhoeae – spectinomicina • Brucella, Francisella, Bartonella – streptomicina Farmacocinetica: Structura comună explică farmacocinetica foarte asemănătoare a lor :

• toate au o moleculă polară → nu se absoarbe din tubul digestiv → se administrează injectabil Molecula polară explică particularitatea distribuţiei aminoglicozidelor : • nu străbat bariera hematoencefalică (nu pătrund în LCR) → nu se folosesc în

tratamentul meningitei • toate se eliminăurinar • seconcentreazăfoartemultînendolimfă (explicătoxicitateapentruurecheainternă)

putȃnddeterminahipoacuziepȃnă la surditate. • afectează ramura vestibulară a nervului VIII → tulburări de echilibru. Reacţii adverse:

Nefrotoxicitatea se manifestă prin leziuni ale celulelor tubulare proximale este reversibilă. se manifestă clinic prin insuficienţă renală acută, creşterea uşoară a creatininei serice şi

hipoosmolaritate urinară, apărute la câteva zile de la începutul tratamentului.

Ototoxicitatea ototoxicitatea este bilaterală, cu scăderea acuităţii auditive pentru sunetele de frecvenţă înaltă

şi tinitus. Pierderea auzului poate fi temporară, dar mai frecvent ireversibilă. Leziunile vestibulare afectarea poate fi lent instalată, unilaterală, fără a fi remarcată. leziunile grave şi rapid instalate se pot manifesta iniţial prin vertij, vărsături, nistagmus.

Aminoglicozidele de generaţia I Streptomicina fl. 1g Este un antibiotic bactericid faţă de M. tuberculosis şi o serie de bacterii grampozitive şi

gramnegative: Streptococcus viridans, enterococi (sinergic cu penicilina). Indicaţii:

• tuberculoza (în asociaţie cu alte antituberculoase, pentru a evita dezvoltarea rezistenţei) • septicemii şi endocardite cu streptococ viridans sau enterococ

Mod de administrare: • Adulţi: - în tuberculoză → intramuscular 1 g de 2 ori/săptămȃnă (la nevoie 1 g zilnic)

- în alte infecţii →1-2 g/zi (fracţionat la 4-12 ore)

Reacţii adverse: • acţiune toxică asupra nervului vestibular, cu cefalee, greţuri, vărsături, vertij, ataxie • acţiune toxică asupra nervului cohlear, cu tinitus şi surditate • dozele mari sunt hepatotoxice şi nefrotoxice • ocazional parestezii periorale, cefalee, oboseală, • erupţii alergice, febră, adenopatii • neutropenie, trombocitopenie, anemie

Contraindicaţii: • boli ale urechii, în special otita medie supurată • tulburări labirintice • prudenţă la dozare în insuficienţa hepatică, renală • se evită asocierea cu cefalosporine (nefrotoxicitate), furosemid, antibiotice aminoglicozidice

(oto- şi nefrotoxicitate) Kanamicina fl. 1g Este un antibiotic din grupa aminoglicozidelor cu spectru larg de acţiune. Indicaţii:

• infecţii cu bacili gramnegativi, mai ales urologice • infecţii genitale • septicemii • endocardite • infecţii respiratorii • procese inflamatorii acute ale polului ocular anterior: blefarite, conjunctivite alergice,

episclerite. Contraindicaţii:

• asocierecusubstanţeotoşinefrotoxice • unguentul este contraindicatînafecţiuniletuberculoaseşifungice ale ochiului

Mod de administrare:

• adulţicufuncţiarenalănormală → 500 mg/12 ore i.m. sauînperfuzie 15 mg/Kg corp/ziîn 3 sau 2 doze.

• soluţiesauunguentoftalmiccukanamicină 5% 3-4 aplicaţii pe zi Aminoglicozidele de generaţia a II-a Gentamicina f. 80 mg

este un antibioticcuspectrularg, din familia aminoglicozidelor. are o acţiunebactericidă, interferândsintezaproteinelor

bacteriene. spectrulsăuantimicrobiancuprindegermenigrampozitivişi

gramnegativi, incluzândaşa-numiţii "germeniproblemă”, caresuntrezistenţi la alteantibiotice.

Suntfoartesensibili la gentamicinăurmătoriigermeni: E. coli, Proteus, Shigella, Salmonella, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Providencia, Haemophilus, gonococişistafilococi, incluzând pe ceirezistenţi la penicilină (producători de penicilinază).

Farmacocinetica:

• produsul se administrează intramuscular sau intravenos • gentamicina administrată oral nu este absorbită • gentamicina nu este metabolizată, fiind eliminată în formă activă • eliminarea are loc predominant pe calea filtrării glomerulare

Indicaţii: • infecţii ale tractului respirator: bronşite şi pneumonii • infecţii ale căilor urogenitale: pielonefrite, cistite, uretrite şi prostatite • infecţii cu gonococi inclusiv cele provocate de specii rezistente la penicilină şi alte antibiotice • septicemii

Mod de administrare: • administrare intramusculară sau intravenoasă • se utilizează în tratamente de scurtă durată, în general în asociere cu beta-lactamice. • în cazul infecţiilor necomplicate, cu germeni sensibili, se administrează 2 mg/kg corp/zi în 2-3

prize. În cazul germenilor cu sensibilitate moderată sau în cazul în care nu se observă o ameliorare clinică rapidă, doza zilnică se va creşte la 3 mg/kg corp.

• în insuficienţa renală intervalul de administrare este în funcţie de cleareance-ul creatininei Contraindicaţii:

• sensibilitate cunoscută la gentamicină sau aminoglicozide şi/sau agenţi de conservare. • se va evita administrarea simultană de alte antibiotice ototoxice sau/şi nefrotoxice • în timpul sarcinii, substanţa nu se va administra decât în cazul unei indicaţii vitale şi dacă nu

pot fi administrate alte antibiotice Efecte secundare:

• nefrotoxicitate → leziuni glomerulare şi necroze tubulare → ureea↑, creatinina↑ • ototoxicitate →vertij, tinitus, tulburări de echilibru • reacţii alergice → prurit, febră, edem glotic • tulburări hematologice → anemie, trombocitopenie, eozinofilie • neuropatie periferică → parestezii faciale şi la nivelul extremităţilor

Interacţiuni medicamentoase: • utilizarea simultană de alte substanţe ototoxice şi/sau nefrotoxice (ex. alte aminoglicozide,

cefalosporine din primele generaţii, narcotice sau diuretice ca furosemidul), potenţează ototoxicitatea şi/sau nefrotoxicitatea gentamicinei

• penicilinele şi aminoglicozidele au o acţiune sinergică. • având în vedere posibilitatea inactivării chimice nu se va amesteca gentamicină cu o beta-

lactamină în aceeaşi seringă. Atenţionări speciale !! → în timpul tratamentului cu gentamicină se va urmări:

• funcţia renală (creatinina serică şi clearance-ul creatininei) în special la pacienţii cu disfuncţii renale.

• se vor supraveghea funcţiile vestibulare şi cohleare, hepatice şi hematologice. Aminoglicozidele de generaţia a III-a Amikacina( fl. 500mg) Este un agent antibacterian, activ împotriva bacteriilor grampozitive şi în special împotriva bacteriilor gramnegative. Indicaţii:

• în infecţii grave ale tractului respirator, ale oaselor şi articulaţiilor, ale sistemului nervos central (incluzând meningitele), ale pielii şi ale ţesuturilor moi

• infecţiile intraabdominale (incluzând peritonita) • în infecţiile la arşi şi post-operatorii (incluzând chirurgia vasculară)

Mod de administrare:

• adulţi i.m. sau i.v. lent sau în perfuzie • doza zilnică 15mg/kgc/zi, 2-3 administrări la 8-12 ore • este necesară evaluarea funcţiei renale prin testarea concentraţiei serice a creatininei şi prin

clearance-ul creatininei

• periodic, pe durata tratamentului, trebuie reevaluată funcţia renală • nu trebuie să fie amestecată cu alte medicamente

Reacţii adverse: • ototoxicitate • nefrotoxicitate • erupţie cutanată, febră, parestezii • eozinofilie, anemie, • artralgii • greaţă, vărsături • hipotensiune • la femeia gravidă (ca şi la nou-născut), acest produs trebuie să fie utilizat numai când este

absolut necesar şi sub directă supraveghere medicală 3.MACROLIDELE Macrolidele au proprietăţi antibacteriene unele, iar altele au proprietăţi antifungice(

macrolide polienice). Prin introducerea în terapeutică a unui număr mare de macrolide naturale sau de semisinteză, acestea se împart în:

■ macrolide adevărate ■ azalide ■ sinergistine. a. Macrolidele adevărate Eritromicina ( cp. 200 mg) Acţionează asupra:

• cocilor aerobi gramnegativi (gonococi, meningococi), • bacililor gramnegativi aerobi (Bordetella pertussis, Legionella pneumophila) • bacilior gramnegativi anaerobi: Campylobacter jejuni • Treponema pallidum, • Mycoplasma pneumoniae.

Farmacocinetică: • absorbţie digestivă bună • absorbţia poate fi influenţată de prezenţa alimentelor, din care cauză comprimatele se vor

administra cu o 1/2 de oră înainte de masă • se acumulează în ficat şi se elimină prin bilă în concentraţii mari

Indicaţii: • infecţii bronho-pulmonare, ORL, cutanate, genitale, osoase. • poate fi utilizată de către bolnavii alergici la peniciline. • este medicaţia de ales în pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae • profilaxia recăderilor de reumatism articular acut şi a endocarditei la pacienţii care suferă de

boli cardiace congenitale sau de cardiopatie reumatismală, înaintea unei intervenţii dentare sau chirurgicale la nivelul tractului respirator superior.

Mod de administrare: • Adulţi: - 1,6 g/zi, în 4 prize, cu o jumătate de oră înainte de mese.

- în infecţiile grave, doza zilnică poate să crească la 4 g/zi (divizate în 4 prize). Contraindicaţii:

• hipersensibilitate la antibioticele din clasa macrolidelor. • insuficienţă hepatică gravă

Reacţii adverse: • tulburări gastrointestinale: greţuri, vărsături, diaree, dureri abdominale. • reacţii alergice manifestate prin urticarie şi erupţii cutanate

Precauţii particulare: • se va administra cu precauţie la pacienţii cu insuficienţă renală sau la cei cu funcţia hepatică

alterată, urmărind cu atenţie rezultatele testelor hepatice şi reducând eventual dozele. • la pacienţii astmatici trataţi cu teofilină se vor controla concentraţiile plasmatice ale

antiastmaticului, urmărind o eventuală apariţie a simptomelor caracteristice intoxicaţiei cu teofilină.

• eritromicina nu se va administra la femeile însărcinate decât în caz de strictă necesitate. Claritromicina (cp. 250mg, 500mg) – Klacid, Fromilid Farmacodinamică:

• Claritromicina acţionează asupra: Streptococcus viridans, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Neisseria gonorrhreae, Listeria monocytogenes, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Helicobacter pylori, Staphylococcus aureus.

Farmacocinetică: • după absorbţie, Claritromicina difuzează rapid în majoritatea ţesuturilor, mai puţin în SNC. • este metabolizată de ficat • excretată în urină şi 52% în materiile fecale.

Indicaţii: • infecţiile tractului nazofaringian (amigdalite, faringite) şi ale sinusurilor paranazale • infecţiile tractului respirator inferior: bronşite, pneumonii bacteriene şi pneumonii atipice. • infecţii ale pielii: impetigo, erizipel, foliculite, furunculoze şi plăci septice. • gastrite, ulcer gastroduodenal cu Helicobacter pylori

Mod de administrare: Adulţi → 250 mg la 12 ore. → în caz de infecţii severe, doza poate fi mărită la 500 mg la

12 ore. •

Contraindicaţii: • hipersensibilitate la macrolide • sarcină • alăptare • insuficienţă hepatică severă.

Reacţii adverse: • tulburări gastro-intestinale (greaţă, pirozis, dureri abdominale, diaree) • cefalee şi rash cutanat • creşteritranzitorii ale TGO- TGP, care suntîn mod normal

reversibiledupăîntrerupereaadministrării b. Azalidele Azitromicina (Azitrox, Sumamed) cp. 500mg cps. 250mg, 500mg Indicaţii:

• infecţiirespiratorii • infecţii ale pielii • uretrite • cervicite

Mod de administrare: • 500mg/zi → 3 zile → infecţiicăirespiratorii • 1000mg dozăunică → uretrite

c. Sinergistinele: Pristinamicina (Pyostacin)

4.ANTIBIOTICE POLIPEPTIDICE CICLICE Colistin fl. 1mil. ui Farmacodinamică:

• acţiunea Colistinei este de tip bacteriostatic şi bactericid • spectrul antibacterian al Colistinei se extinde asupra germenilor gramnegativi inclusiv

Pseudomonas aeruginosa Farmacocinetică:

• administrat per os, sulfatul de colistina nu se resoarbe practic din tubul digestiv, aşa încȃt acţiunea lui se exercită numai asupra florei patogene intestinale, produsul fiind lipsit de acţiunea sistemică.

Indicaţii: 1) Infecţii digestive cu germeni sensibili, atȃt la copii, cȃt şi la adulţi (gastroenterite,

enterocolite, dizenterie bacilară) 2) Sterilizarea (eventual asociat cu sulfamide) intestinului în cadrul pregătirii

preoperatorii pentru intervenţii pe tubul digestiv 3) În febra tifoidă şi paratifoidă A şi B Contraindicaţii: hipersensibilitate la Colistin în antecedente Mod de administrare:

• Copii peste 12 ani şi adulţi de 4 ori pe zi cȃte 2.000.000 U.I. Bacitracina

• este activă pe majoritatea bacteriilor gram pozitive precum şi pe gonococ, meningococ, Troponema pallidum.

• are acţiune de tip degenerativ-bactericid, prin împiedicarea formării peretelui bacterian. • nu se foloseşte pe cale sistemică, ci doar în aplicaţii locale pentru afecţiuni oftalmologice sau

cutanate, în asociere cu neomicina. 5. ANTIBIOTICELE GLICOPEPTIDICE

• Glicopeptidele, au un spectruantibacterianîngustreprezentat de bacteriile gram-pozitiv • Au efectbactericid de tip degenerativ, printr-un mecanismasemănător antibioticelor beta-

lactamice • Suntaleseîninfecțiile grave cu germeni Gram pozitivi la bolnaviii cu alergie la antibioticele

beta lactamice, precumșiînendocarditeleproduse de streptococi, stafilococisauenterococi • Vancomicina fl. sol.perf. 1g • Teicoplanina(Targocid) fl. 400 mg

6. ANTIBIOTICE LINCOSAMIDICE Lincosamidele au o structurăchimicăînrudită cu eritromicina. Eleprezintăinteresterapeuticprineficacitateafață de bacteriile Gram+ șifață de

germeniianaerobi Au efect bacteriostatic Clindamicina-medicația de primăalegereîninfecțiile grave cu anaerobi (Bacteroidisfragilis) Lincomicina – indicatăîninfecțiilestafilocociceosoase • 7. TETRACICLINELE • Suntantibioticebacteriostatice cu spectrularg • Sunt 2 generații:

- Tetraciclina, Oxitetraciclina - Doxiciclina Tetraciclina cps. 250 mg - infecțiiproduse de bacteriiintracelulare(Chlamydia, Mycoplasma, Rickettsia) - tratamentuldiferitelorforme de acnee - tratamentulepisoadelor acute de bronșităcronică

• Doze: 250 - 500 mg/6 ore Doxiciclina cps. 100mg Doze: 200mg prima ziapoi 100mg/zi Reacții adverse: fenomene de iritație gastricăși intestinală disbacteriozeintestinale Contraindicații: - copii sub 12 ani( depunereaînoaseîmpiedecăcreșterea ) - sarcină (efecteteratogene, colorareaînbrun a dinților) 8. SULFAMIDELE Farmacodinamică:

• Sulfamidele sunt chimioterapice cu acţiune bacteriostatică şi cu spectru larg de acţiune: coci gram-pozitivi (streptococ, pneumococ), coci gram-negativi (meningococ, gonococ), bacili gram-negativi ( salmonele, E.coli).

Farmacocinetică: • absorbţiadigestivăestebună, cu excepţiasulfamidelorneresorbabile

Reacţii adverse: • tulburări gastro-intestinale (greţuri, vărsături), • tulburări hematologice (hemoliză, anemie aplastică, agranulocitoză, purpură) • manifestărialergice.

Indicaţii: • infecţiiurinare • infecţiirespiratorii • infecţii digestive • meningite

Contraindicaţii:

• insuficienţaacutăhepaticăsaurenală • leucopenia • sensibilizarea la sulfamide.

Ȋncursultratamentului cu sulfamide se alcalinizeazăobligatoriuurina cu bicarbonat de

sodiu (oral) şi se administreazălichideabundente. Sulfofurazolul (Neoxazol, Gantrisin) cp. 500mg Indicaţii:

• infecţii urinare acute cu germeni sensibili (Escherichia coli) • toxoplasmoză.

Mod de administrare:

• Adulţi: oral, în infecţii urinare iniţial 4 comprimate (2000 mg), apoi câte 2 comprimate (1000 mg) la 6 ore;

Reacţii adverse: • erupţii cutanate • febră, cefalee, greaţă, vărsături, diaree • pancreatită • leucopenie, trombocitopenie

COMBINAŢII DE SULFAMIDE CU TRIMETOPRIM Trimetoprimulare un spectru asemănător sulfamidelor, dar o potenţă superioară

acestora Sumetrolim , Tagremin, Septrin cp. 400/80 mg

• Sulfametoxazolul şi trimetoprimul sunt substanţele active din Sumetrolim.

• Sumetrolimul are un larg spectru antimicrobian şi este mai puţin susceptibil de a induce rezistenţa decât sulfametoxazolul sau trimetoprimul luate separat.

Indicaţii:

• infecţii de căi respiratorii superioare şi inferioare( bronşiectazii, pneumonii inclusiv cea cu Pneumocystis carinii), sinuzite, faringite, otite medii, amigdalite

• infecţii de tract urinar: pielonefrite acute şi cronice, cistite, uretrite • infecţii gastrointestinale: salmoneloze, dizenterie bacilară, enterocolite, colecistite, colangite • infecţii ale pielii şi ale părţilor moi ; piodermite, furunculoza, abcese • infecţii ale sferei genitale: uretrite gonococice, prostatite, anexite

Contraindicaţii: • hepatită acută • insuficienţă hepatică gravă • insuficienţă renală severă • sensibilitate cunoscută la sulfonamide sau trimetoprim • sarcină (în primul trimestru şi cu câteva săptămâni înainte de naştere) • alăptare

Mod de administrare: • Adulţi: doza de atac este de 2, maximum 3 tablete de două ori pe zi (la 12 ore interval), iar

doza de întreţinere este de 2 tablete x 2/zi Efecte secundare:

• la nivelul tractului gastrointestinal; disconfort abdominal, vărsături, diaree, stomatite, glosite, pancreatite, afectări hepatice, tranzitoriu niveluri crescute ale transaminazelor şi bilirubinei

• manifestări alergice: exantem, conjunctivite, fotofobie, dermatită exfoliativă • manifestări neurologice: cefalee, slăbiciune, insomnie, ataxie • manifestări hematologice: trombocitopenie, neutropenie, leucopenie, agranulocitoză, anemie

hemolitică. • manifestări de afectare renală: nefrotoxicitatea medie a preparatului care poate apărea la

pacienţi cu afectare renală anamnestică se atribuie sulfametoxazolului Interacţiuni medicamentoase:

• anticoagulante orale (potenţarea efectului anticoagulant); • fenitoina (nivelurile plasmatice ale fenitoinei pot creşte până la nivelul toxic); • antidiabetice orale (riscul apariţiei hipoglicemiei); • metotrexat (nivelurile plasmatice ale metotrexatului pot atinge valori toxice); • salicilaţi, fenilbutazonă, naproxen (nivelurile plasmatice ale sulfametoxazolului pot atinge

valori toxice). CHINOLONELE FLUOROCHINOLONE Chimioterapice cu spectru ultralarg, farmacocinetică foarte avantajoasă şi reacţii

adverse reduse. Indicaţii:

• septicemii • endocardite • meningite • infecţii ORL • infecţii:respiratorii, hepatobiliare, urogenitale, gastrointestinale, osteoarticulare, piele,

ţesuturi moi Reacţii adverse:

• cefalee

• insomnie • convulsii • prurit • fotosensibilizare( se evită expunerea la soare în timpul tratamentului) • dureri musculare şi articulare

Contraindicaţii: • insuficienţă renală severă • alergii • primul trimestru de sarcină

Ofloxacin (Zanocin) cp. 200 mg • Doza → 200-400 mg la 12 ore

Ciprofloxacin (Ciprinol, Cuminol) cp.250, 500, 750 mg • Doza → 250 mg sau 500 mg sau 750 mg la 12 ore

Norfloxacin (Nolicin) cp. 400mg • Doza → 200-400 mg la 12 ore

• infecţii urinare acute: 400 mg de 2 ori /zi, timp de 7-10 zile • la femei cu cistite necomplicate: 400 mg de 2 ori /zi, timp de 3 zile • la bolnavii cu insuficienţă renală se administrează o singură doză pe zi

Pefloxacin (Peflacine) cp. 400mg, fl. 400mg • Doză → 400 mg de 2 ori/zi per os şi în perfuzie lentă(o oră) 400 mg la 12 ore. • Perfuzia se prepară folosind soluţie glucozată izotonă, nu ser fiziologic (precipită

substanţa activă) Moxifloxacin (Avelox) cp. 400 mg, sol.perf. 450 mg/250 ml Famacodinamică:

• Bactericid cu spectru larg de activitate(microorganisme grampozitive, gramnegative, anaerobi)

Indicaţii: • infecţii respiratorii (bronşite cronice acutizate, sinuzite,

pneumonii) • infecţii ale tegumentelor

Contraindicaţii: • hipersensiblitate la chinolone • sarcină, alăptare

Reacţii adverse: • greaţă, vărsături, diaree • astenie, ameţeli • tahicardie • HTA • mialgii, artralgii • depresie, confuzie

Mod de administrare: • Doză → 400 mg/zi - sinuzită – 7 zile - acutizarea bronşitei cronice – 5 zile - pneumonie – 10 zile

• MEDICAŢIA APARATULUI RESPIRATOR • • I. EXPECTORANTE

Definiţie Sunt substanţe medicamentoase care favorizează expectoraţia, crescând

cantitatea secreţiilor traheobronşice şi / sau fluidificându-le. Acţiunea expectorantă se datorează:

• stimulării activităţii secretorii a glandelor mucoasei traheobronşice • fluidificării directe a secreţiilor mucoasei.

Expectorantele se folosesc, cu beneficiu variabil, în diferite afecţiuni bronhopulmonare cu spută vâscoasă, care nu poate fi eliminată prin mişcările

cililor şi prin tuse. Expectorantele secretostimulante Aceste expectorante îşi datoresc efectul:

• stimulării activităţii glandelor seroase din mucoasa bronşică • creşterii transudării plasmatice la acest nivel.

Unele, administrate oral, au acțiune iritantă slabă asupra mucoasei gastrice, declanșând reflex o hipersecreție traheobronșică.

Ȋn afara secreției, expectorantele pot stimula și peristaltismul bronșic,

favorizând eliminarea secrețiilor. Eficacitatea terapeutică este relativ slabă, ele administrându-se asociate în

poțiuni sau siropuri Clorura de amoniu şi alte săruri de amoniu, stimulează reflex secreţia

bronşică. • Doză: oral 0,3 g de 4 - 5 ori/zi • Reacţii adverse: greaţuri şi vărsături (irită mucoasa gastrică)

Contraindicaţii: - la bolnavii cu intoxicaţie amoniacală - uremie - în insuficienţa hepatică gravă - în stările de acidoză - în caz de insuficienţă respiratorie severă. Iodura de potasiu şi iodura de sodiu stimulează reflex şi direct secreţia broşică.

• Doză: oral 0,3 g de 4 ori/zi Reacţii adverse: - iritaţie gastrică cu greaţuri şi vărsături - iodism: catar oculonazal, cefalee, erupţii acneiforme - interferează testele tiroidiene timp îndelungat (câteva luni) şi

rareori, favorizează dezvoltarea guşei

Gaiacolul (metilcatehol), gaiacolsulfonatul de potasiu şi gaiafenazina (trecid) au acţiune expectorantă slabă.

Secretoliticele Expectorantele secretolitice acţionează direct asupra secreţiilor bronşice,

fluidificându-le. Această grupă cuprinde:

• substanţe mucolitice, • enzime proteolitice • agenţi tensioactivi • hidratanţi.

Mucoliticele Mucoliticele acţionează asupra secreţiei mucoase, desfacând diferite tipuri de

legături responsabile de agregarea macromoleculelor proteoglucidice care formează scheletul mucusului, cu fluidificare consecutivă şi uşurarea expectoraţiei.

• Acetilcisteina (ACC 200, Fluimucil)- cp. 200mg, cp. eferv. 600mg, f. 3 ml- este un

mucolitic care se administrează în aerosoli sau în instilaţii directe, fiind indicat în sindroame hipersecretorii cu încărcarea arborelui respirator: infecţii bronhopulmonare, bronhopneumopatii cronice obstructive.

Fluidificarea brutală a secreţiilor poate determina inundarea bronşiilor la bolnavii incapabili să expectoreze (ceea ce impune bronhoaspiraţia de urgenţă).

Acetilcisteina este contraindicată la astmatici, deoarece favorizează bronhospasmul.

• Doza 200 mg de 3ori/zi 5 -7 zile, aerosoli f.3ml diluat în ser fiziologic 600 mg/zi cp. efervescent

• Bromhexina (Brofimen, Bisolvon) - cp. 8mg un compus de sinteză cu structură cuaternară de amoniu, are proprietăţi mucolitice. Efectul se exercită, probabil, prin intermediul enzimelor lizozomiale, a căror activitate creşte la suprafaţa mucoasei.

Bromhexina se administrează oral 3 cp./zi • Ambroxol –cp.30 mg- stimulează secreţia bronşică şi creşte activitatea ciliară

• Doza → 90 mg/zi în 2-3 prize Se evită pe perioada sarcinii și alăptării

• Erdosteină(Erdomed ) - mucolitic – cps. 300mg • Doza → 300 mg de 2 ori/zi → 10 zile • Contraindicații: insuficiența hepatică și renală Enzime proteolitice

• Tripsina, chimiotripsina, streptochinaza sunt enzime proteolitice, care aplicate local, în aerosoli sau instilaţii, pot fluidifica secreţiile bronşice. Acţiunea iritantă asupra mucoasei traheobronşice limitează utilitatea terapeutică

Agenţi tensioactivi şi hidratanţi ai secreţiilor • Tiloxapolul → are proprietatea de a scădea tensiunea superficială. Inhalarea de

aerosoli este recomandată pentru hidratarea secreţiilor bronşice. • Vaporii de apă ca şi apa ingerată în cantităţi mari, hidratează şi fluidifică secreţiile

bronşice. • II. ANTITUSIVE • sunt medicamente capabile să calmeze tusea • efectul lor se datoreaza in principal, deprimarii formatiunilor centrale ale reflexului de

tuse( centrul tusei) • este posibila si o actiune periferica, de deprimare a functiei receptorilor senzitivi de la

nivelul mucoasei cailor aeriene • sunt utilizate in situatiile in care:

- tusea oboseste bolnavul - impiedica somnul - favorizeaza bronhospasmul - poate declansa hemoptizie - accentueaza iritatia mucoasei laringiene si traheobronsice

• Codeina cp. 15 mg - actiune antitusiva prin deprimarea centrului tusei - actiune analgezica( folosit in combinatii cu alte analgezice) Reactii adverse: - deprima respiratia - usuca secretiile bronsice - favorizeaza bronhospasmul - provoaca constipatie Doze: 15 mg/ 4-6 ore Risc mic de dependenta !

• Oxeladin ( Paxeladine) sirop 0,2%, cps. cu eliberare prelungita 40 mg - deprima centrul tusei - nu deprima centrul respirator - nu produce somnolenta sau constipatie Doza: 40 mg /2-3 ori /zi sau sirop 2-5 mensuri/zi

• Dextromethorphanum( Tussin) cp. 10 mg, 20mg(Forte), sirop 0,1% • - actiune centrala • - fara efecte analgezice si risc de dependenta

III. MEDICAŢIA ANTIASMATICĂ Tratamentul medicamentos al astmului bronşic dispune actualmente de următoarele categorii de substanţe active:

• Bronhodilatatoare • Substanţe care inhibă degranularea mastocitelor • Antiinflamatorii • Expectorantele mucolitice • Antibioterapia • Oxigenoterapia

1. Bronhodilatatoare Acţionează fie prin mecanism vegetativ, aşa cum fac simpatomimeticele şi

anticolinergicele, fie direct asupra musculaturii netede, de exemplu metilxantinele a) Betasimpaticomimetice

• medicaţia de elecţie în criza de astm bronsic • actioneaza prin intermediul receptorilor beta 2 adrenergici de la nivelul bronhiilor

determinând scaderea tonusului bronsic, relaxarea musculaturii netede si bronhodilatatie.

• după durata de acţiune sunt trei categorii: cu durată scurtă (2 h)

• Isoprenalina (Bronhodilatin) • Orciprenalina (Astmopent)

cu durată medie (4-6 h) • Salbutamol (Ventolin) • Fenoterol (Berotec) • Terbutalina (Bricanyl)

cu durată lungă de acţiune (12 h) • Salmeterol (Serevent) • Formoterol (Pneumera)

Indicaţii: • preparatele cu durată scurtă şi medie de acţiune → criza de astm bronşic

• preparatele cu durată lungă de acţiune → asmul moderat sau sever pentru tratamentul cronic al dispneei nocturne. Nu se recomandă în criză !!

Mod de administrare • sub formă de nebulizare sau aerosoli presurizaţi

• Salbutamol(Ventolin) 100 μg/ doză- 2 doze/ 4- 6 ore • Terbutalină(Bricanyl) 250 μg/ doză- 2 doze/ 2- 4 ori/zi • Fenoterol(Berotec) 200 μg/ doză- 2 doze x 4/ zi • Salmeterol(Serevent) 50 μg/ 12 ore • Formoterol (Pneumera) 12 mcg/12ore

Efecte secundare • aritmii cardiace • tahifilaxia: rezistenţă la drog consecutivă folosirii frecvente; necesită schimbarea căii

de administrare, schimbarea drogului sau pauză ≈ 7 zile • tremurături • tahicardie • moarte subită • inducerea stării de rău astmatic

b) Anticolinergicele Indicaţii :

• astmul greu controlabil cu alte droguri (medicament de rezervă!) • BPOC(unde tonusul vagal este o componentă reversibilă majoră) • utilizate în tratamentul cronic sau în puseele de exacerbare, singure, sau în combinaţie

cu β2 agoniştii Mod de administrare:

• bromura de ipratropium (Atrovent) 20 μg/ doză - 2 doze x 4/ zi • bromura de tiotropium (Spiriva) 18 μg/ doză - 1- 2 doze/zi

Avantaje: • nu dă tahifilaxie • are efect benefic durabil ( intră în acţiune în 30 – 60 sec. şi durează 8 -12 ore)

Dezavantaje: întreruperea bruscă poate da rebound! c) Metilxantine au efect bronhodilatator de intensitate medie, inferior betasimpaticomimeticelor

• efectul apare după 10 – 15' este maxim la 45- 60' şi durează 2- 3 ore • Teofilina (Theo SR 100mg, 200mg, 300mg, Teotard 200 mg, 350 mg) este un

alcaloid xantinic din frunzele de ceai îndeaproape înrudit cu cafeina • Aminofilina (Miofilin tb. 100 mg, f. 240 mg ) un complex de teofilina cu

etilendiamină, mai bine solubilă şi cu o disponibilitate superioară. Mod de administrare

• Doza de atac: - 13mg/kgc/zi, fracţionată în 3 prize → per os - 5-10 mg/kgc/zi i.v. lent în ≈ 20 minute→ 0,5-0,6 mg/kgc/zi

• Doza de întreţinere → individualizată • cresc eliminarea → scad conc. plasmatică→ cresc doza necesară

• fenobarbital • etanol • rifampicină • antiacide cu Mg • fumat • alimentaţie hiperproteică/hipoglucidică

• copii • scad eliminarea→ cresc conc. plasmatică→ scad doza necesară

• eritromicină • ciprofloxacină • cafeaua, ceaiul • decompensarea cardiacă • insuficienţa hepatică • infecţii virale • vaccinări • vȃrsta avansată

Contraindicaţii : • hipertiroidie • infarct miocardic acut • epilepsie

Efecte adverse: • iritabilitate, anxietate • insomnie • inapetenţă, greţuri, vărsături • cefalee • palpitaţii • tulburări de ritm, fibrilaţie ventriculară la adm. i.v rapidă • convulsii, comă

2.Glucocorticoizii • au acţiune antiinflamatorie reducând edemul şi secreţia de mucus • au efect bronhodilatator indirect prin potenţarea activităţii beta-simpaticomimeticelor

Corticoterapia sistemică: • administrare orală:

• Prednison tb. 5 mg • administrare parenterală:

• HHC 4- 6 mg/kgc repetat la 6 ore • Metilprednisolon 0,5- 1 mg/kgc/ la 6 ore

Efecte adverse: • ulcer • HTA • osteoporoză, • tulburări psihice (euforie, depresie), • creştere ponderală • diabet zaharat • tendinţă la infecţie.

Corticoterapia inhalatorie: • dipropionatul de beclometazonă (Becotide) 1 puf =50µg • budesonid (Pulmicort) • propionatul de fluticazonă (Flixotide)

• Corticoizii inhalatori nu au eficienţă în criza de astm ! Efecte secundare: • locale:

• disfonie • candidoză orofaringiană • afte bucale

• sistemice: osteoporoză

Betasimpatomimetice + glucocorticoizi • Seretide Diskus ( salmeterol + fluticazonă) 50/100, 50/250, 50/500 →o inhalaţie x2/zi • Symbicort- Turbuhaler (budesonid + formoterol) → o inhalaţie x2/zi

3. Antagoniştii receptorilor leucotrienici • sunt folosiţi ca alternativă la corticoterapie (în caz de contraindicaţii) dar şi în asociere

cu aceasta. • se recomandă în tratamentul cronic al astmului bronşic indus de aspirină şi în astmul

bronşic de efort la adulţi şi copii peste 12 ani. Montelukast (Singulaire) 1cp. 4 mg, 5 mg, 10 mg

• nu se administrează în criză • se administrează 1 tb. seara la culcare

Avantaje: • nu are efecte secundare notabile( care să impună întreruperea administrării) • nu are interferenţe medicamentoase notabile( care să impună reducerea dozei) • nu necesită reducerea dozei la vȃrstnici, în insuficienţa renală, hepatică • reduce chiar de la prima administrare incidenţa şi gravitatea crizelor bronhospastice,

permitȃnd reducerea progresivă a dozelor de betaadrenergice sau a dozelor de corticoizi

4) Inhibitori ai degranulării mastocitare

• stabilizează membrana mastocitelor, împiedicând eliberarea mediatorilor chimici • Cromoglicat disodic (Intal) - indicat în astmul la efort, la gravide • Cromoglicatul disodic se administrează în aerosoli, sub formă de pulbere, câte o

inhalaţie de 4 ori/zi. • Ketotifen (Zaditen) - indicat în astmul alergic în special în astmul la polen

• 1tb.1 mg • Doza: 2 mg/zi

4. Antibiotice • rezervate infecţiilor autentice (febră, spută purulentă, leucocitoză) • prima alegere – medicaţia orală

• Biseptol 2 cp/ 12 ore • Amoxicilină 500 mg x 3/ zi • Doxiciclină 100 mg x 2/zi

• la bolnavii febrili, cu stare generală alterată- cefalosporine de generaţia a II a și a III a: • Cefuroxim (Zinnat, Zinacef) • Ceftriaxonă (Cefort) 5. Tratamentul fluidifiant, expectorant şi mucolitic

• Bromhexin • Acetilcisteină(ACC, FLUIMUCIL), Carbocisteină • Erdosteina(ERDOMED)

6. Oxigenoterapia • în mod continuu: 1,2 – 2,5 l/ min minim 15 ore / zi • indicaţii: -hipoxemia (Pa O2 < 55 mm Hg, Sa O2<90%)

- policitemia secundară Ht > 55

• Farmacoterapia aparatului cardiovascular

Medicamente care stimulează contracţia miocardului = tonicardiace

• Tonicardiacele sunt substanţe care produc în principiu creşterea forţei de contracţie a cordului şi sunt indicate în tratamentul insuficienţei cardiace. În această categorie sunt cuprinse : - Glicozidele tonice cardiace - Simpatomimetice β1 stimulante - Aminofilina a. Digitalicele Digitalicele reprezintă un grup de alcaloizi extraşi din: - digitalis purpureea ⇒ se numesc purpureea glicozide (ex: digitoxina) - digitalis lanata ⇒ se numesc lanatozide (ex: digoxina, lanatozida C, deslanozida ) - strophantus gratus ⇒ se numesc strophantine (nu mai prezintă interes).

• EFECTE LA NIVELUL MIOCARDULUI - creşte contractilitatea: are efect inotrop pozitiv: creşte forţa de contracţie a miocardului, creşte viteza de scurtare a fibrelor miocardice. Creşterea forţei de contracţie nu este însoţită de creşterea consumului de O2 astfel nu agravează cardiopatia ischemică. - creşte excitabilitatea fibrei miocardice: are efect batmotrop pozitiv. Datorită efectului batmotrop pozitiv există riscul apariţiei aritmiilor (ca reacţie adversă). - scade conductibilitatea, în special cea atrioventriculară (prin efect direct asupra nodului atrio-ventricular sau prin creşterea tonusului vagal): are efect dromotrop negativ. Scăderea vitezei de conducere are efecte pozitive sau negative, în funcţie de contextul

clinic: - scade frecvenţa sinusală: are efect cronotrop negativ, producând

bradicardie. - are consecinţe pozitive în tahiaritmii: digitalicele cresc întârzierea stimulilor la nivelul joncţiunii atrioventriculare, scăzând frecvenţa ventriculară. La omul sănătos digitalicele au un efect slab: scad uşor frecvenţa cordului, scad viteza

de conducere atrioventriculară şi produc vasoconstricţie în periferie.

- în insuficienţa cardiacă are un efect spectaculos: creşte forţa de contracţie a inimii ducând astfel la creşterea debitului cardiac. - în insuficienţa ventriculară stângă, digitalicele cresc debitul cardiac (DC) ameliorându-se staza pulmonară: dispneea diminuă, dispar ralurile de stază. - în insuficienţa ventriculară dreaptă: creşte DC al ventriculului drept dispărând staza sistemică.

• Creşterea DC determină creşterea fluxului sanguin la nivelul rinichiului ⇒ creşte filtrarea glomerulară ⇒ se reia diureza şi apare mobilizarea (îndepărtarea) edemelor. EFECTE EKG

• ↓ frecvenței cardiace • ↑ PR • subdenivelare ST, uneori cu concavitatea în sus • aplatizarea sau inversarea undei T

EFECTE EXTRACARDIACE • Pe rinichi: efect diuretic • Pe vase:

• vasoconstricție arteriolară • ↑ tonusul venos

• SNC: activare tonus vagal Indicaţii: - insuficienţa cardiacă: creşte contractilitatea, creşte DC. - în tahiaritmii supraventriculare ( fibrilatia atriala, flutter-ul atrial, tahicardia

paroxistica atriala) Tratamentul digitalic se incepe obisnuit cu doze mari, de atac, care realizeaza

repede (zile , ore)concentratiile eficace . In continuare, se administreaza doze de intretinere. Reacţii adverse : - reacţiile adverse sunt de tip toxic şi sunt foarte frecvente. Indicele terapeutic este

foarte mic (2,8- 3), dozele terapeutice fiind apropiate de cele toxice. Astfel, frecvenţa reacţiilor adverse la bolnavii digitalizaţi este de 12-20%.

Manifestările intoxicaţiei digitalice Există 2 tipuri de manifestări: 1. Manifestări extracardiace 2. Manifestări cardiace 1. Manifestări extracardiace: greţuri, vărsături, crampe abdominale, cefalee, ameţeli, ţiuituri în urechi(tinitus), confuzie, halucinatii, tulburări de vedere

(obiectele au un halou în jur). 2. Manifestări cardiace: - scade foarte mult frecvenţa sinusală determinând bradicardie excesivă - scade foarte mult conductibilitatea cu risc de bloc atrio-ventricular. - creşte foarte mult excitabilitatea, apar aritmii → extrasistole ventriculare,

tahicardie ventriculara Tratarea intoxicaţiei digitalice:

1. Prima măsură: oprirea tratamentului; cu toate acestea, digitalicele se elimină greu din organism.

2. Apoi se administrează K+ (KCl oral) 3. Apoi se administrează un medicament specific intoxicaţiei cu digitalice:

se dau antiaritmice (ex. Fenitoina, Lidocaina). 4. Se administrează seruri specifice antidigoxină ce se fixează pe orice

digitalic şi grăbesc eliminarea acestora. • Contraindicatii:

- bradicardie( < 50/ minut) - miocardita acuta - tahicardia ventriculara

• Precautii: - infarct miocardic recent - hipopotasemie - hipotiroidism - vârstnici - insuficienta hepatica

• Digoxinum (Digoxin, Lanoxin) cp. 0,25 mg, f. 2ml (0,25mg/ml) - absorbtie digestiva 40 – 90% din cantitatea administrata oral - se leaga de proteinele plasmatice in proportie de 25% ( cantitatea mare

de molecule libere contribuie la rapiditatea efectului) - eliminare renala - efect la 1-2 ore si maxim la 6 ore dupa o doza unica orala - efect la 5-30 minute si maxim la 1 -3 ore dupa administrarea i.v - tratamentul de atac oral: 0,5 – 1 mg/zi oral 3-4 zile - doza de intretinere: 1cp/zi( mai putin la vârstnici si in insuficienta renala) - in urgente: administrare i.v lent 0,5 – 1mg, repetand la nevoie, inca 0,25

mg dupa 4-8 ore, dupa care se continua cu dozele de intretinere b. Simpatomimetice β1 stimulante sunt utile în tratamentul unor forme de insuficienţă cardiacă, deoarece produc creşterea frecvenţei cardiace, cresc viteza conducerii atrioventriculare, cresc forţa de contracţie a inimii şi consumul de O2 al cordului.

• reprezentanţi: • Adrenalina • Izoprenalina • Dobutamina • Dopamina.

• Adrenalina sau Epinefrina f. 1 ml(0,1%) - are efect stimulant cardiac si vasodilatator, crescand presiunea sistolica si

micsorand presiunea diastolica - este indicata in sincopa cardiaca, situatie cand se injecteaza lent i.v

• Izoprenalina (Isuprel) - provoaca stimularea contractiei miocardice si tahicardie, marind debitul

cardiac - produce vasodilatatie - indicata in formele de soc cu debit cardiac scazut - se administreaza in PEV, lent

- produce frecvent aritmii si fenomene ischemice la nivelul miocardului • Dopamina f. 10 ml ( 20mg/ml, 5mg/ml)

- administrata in doze mici, provoaca vasodilatatie, incluzand teritoriul renal si splahnic si stimularea inimii( prin actiune beta 1 adrenergica)

- dozele excesive produc vasoconstrictie cu HTA( prin stimulare alfa adrenergica)

- se administreaza in PEV in șoc • Dobutamina f. 50ml( 250mg)

- este un derivat de dopamina - creste contractilitatea miocardului - creste debitul cardiac - imbunătățește debitul coronarian - are indicatie in IC stânga prin infarct miocardic - se administreaza in PEV c. Aminofilina (Miofilin) f. 240 mg, cp. 100mg este un alcaloid xantinic care produce

stimulare cardiacă, stimulare a SNC, bronhodilataţie, stimulează secreţia gastrică şi creşte diureza. Indicaţii terapeutice : - în tratamentul unor forme de insuficienţă cardiacă - în tratamentul astmului bronşic Se foloseşte ca tratament de întreţinere administrată oral, sau ca tratament de criză administrată injectabil intravenos foarte lent. Doze →per os → 100 mg de 2-3 ori/zi →i.v →1-2 f/2x/zi Reacţii adverse: cefalee, anxietate, insomnie, valuri de căldură facială, aritmii, palpitaţii, crize anginoase. Injectarea intravenoasă rapidă poate determina aritmii severe, hipotensiune, chiar

accidente mortale Contraindicaţii : - angină pectorală - infarctul miocardic - accidente vasculare cerebrale - aritmii - ulcer - insuficienţă hepatică - insomnii. Antiaritmicele Antiaritmicele sunt medicamente utile pentru profilaxia și tratamentul aritmiilor

cardiace ectopice. Medicaţia antiaritmică cuprinde: 1. Medicamente antiaritmice propriu-zise 2. Medicamente utilizate în tratamentul aritmiilor

• Clasificarea antiaritmicelor 1A. Substanţe care deprimă moderat viteza depolarizării sistolice şi alungesc durata

PA:

Chinidina cp. 200 mg Acţionează direct la nivelul miocardului prin următoarele mecanisme: - deprimă moderat conductibilitatea, - scade excitabilitatea → este eficace în aritmii Doze: tratament de atac →oral 200-600 la 6 ore tratament de întreținere →200-400 la 8 ore Indicaţii : - extrasistole supraventriculare - extrasistole ventriculare - tahicardie sinusală paroxistică - flutter atrial - fibrilaţie atrială paroxistică Reacţii adverse : - digestive: produce greaţă, vărsături, crampe, diaree. - neurologice: cefalee, ameţeli, tulburări de vedere, confuzie. - cardiace - bloc atrioventricular, insuficienţă cardiacă, hipotensiune - alergice - urticarie, reacţii de tip anafilactic. Contraindicaţii: - în blocuri atrioventriculare - tahicardii ventriculare - în fibrilaţia atrială cronică - în insuficienţa cardiacă - la hipotensivi - în intoxicaţia digitalică - la bolnavii cu hiperpotasemie - 1B. Substanţe ce scad puţin viteza depolarizării sistolice şi scurtează durata PA: Lidocaina (Xilina) sol. 1%, 100mg/10ml (f. 10ml) Indicaţii : - este de ales în aritmiile ventriculare severe, fiind larg folosită în serviciile de terapie intensivă. - nu se administrează oral (se metabolizează intens la primul pasaj hepatic), ci

numai i.v. injectabil sau în perfuzie. - în injecţii i.v. se administrează 50-100 mg / dată, repetând eventual după 5

minute, fără a depăşi 200-300 mg / oră. Pentru susţinerea efectului se recomandă perfuzia i.v., 1-4 mg/min, până la maximum 1g / 24 ore.

- în aritmiile digitalice sau din infarctul miocardic acut se recomandă perfuzie i.v. continuă pe perioada de 24-48 ore.

Reacţii adverse: - dozele crescute pot da reacţii adverse neurologice: parestezii, sedare, convulsii, confuzie, chiar comă. Precauții: - insuficiență hepatică - insuficiență cardiacă - vârstnici Contraindicaţii : - la bolnavii cu bloc atrioventricular - la bolnavii cu insuficienţă hepatică severă - la cei cu antecedente convulsive

- în caz de alergie specifică la Lidocaină. Fenitoina cp. 100mg, f. 5ml( 50mg/ml) Are proprietăţi asemănătoare lidocainei. Din punct de vedere farmacocinetic, se absoarbe complet din tubul digestiv,dar

absorbţia este lentă → se administrează oral numai ca tratament de întreţinere, în urgenţe administrându-se i.v.

Indicaţii - în aritmiile din intoxicaţiile cu digitalică, pentru că au avantajul de a nu deprima conducerea atrioventriculară→ nu există risc de bloc. Contraindicaţii - injectarea i.v. impune prudenţă pentru că pot apărea fenomene de deprimare cardiovasculară. - supradozarea provoacă tulburări cerebeloase. Mexiletina ( Mexitil) cps.200mg - antiaritmic care se incadreaza, prin proprietatile sale intre chinidina si

lidocaina Indicatii: - aritmii ventriculare din cadrul bolii coronariene sau prin supradozarea

digitalicelor Reactii adverse: - greturi, varsaturi - ameteli,confuzie, dizartrie, tremor - bradicardie, hipotensiune Doze: - 400 – 600 mg/zi initial - 200 mg de 2 - 3 ori/zi întretinere 1C . Substante blocante ale canalelor de sodiu, fara afectarea repolarizarii Flecainida(Tambocor) cp. 50 mg, 100 mg Indicații: - prevenirea fibrilatiei atriale paroxistice - tahicardia paroxistica supraventriculara Doza: 50 -100 mg/12 ore Contraindicatii: infarct miocardic recent, bloc atrioventricular Reactii adverse: - hipotensiune - durere toracica - ameteli, insomnie - cefalee, tremor, somnolenta - dureri abdominale, greturi, varsaturi Propafenona(Rytmonorm) cp. 150 mg, f. 20 ml Indicații: - tahicardii supraventriculare - tahicardii ventriculare - extrasistole ventriculare Contraindicații: - bradicardie - boala pulmonară obstructivă cronică - insuficientă cardiacă gravă

Doze: 450 – 600 mg/zi in 2-3 prize, după mese Reacții adverse: gust metalic, hipotensiune ortostatică, grețuri, vărsături II. Betablocante - blocarea receptorilor β1 adrenergici - scad excitabilitatea, conducerea, frecvenţa sinusală şi contractilitatea. Indicaţii : - în tratamentul tahicardiilor sinusale - pentru că scad excitabilitatea sunt utile în tratamentul aritmiilor prin focar

ectopic(fibrilatie, flutter). - pentru că scad conducerea, realizează controlul frecvenţei ventriculare la bolnavii

cu tahiaritmii supraventriculare. - tratamentul tahicardiei sinusale şi a extrasistolelor adultului tânăr - aritmiile care apar la bolnavii hipertiroidieni. Reacţii adverse: - bradicardie - agravarea insuficienței cardiace - hipotensiune - impotență - hipoglicemie - bronhospasm Contraindicaţii - insuficienţă cardiacă - astm bronşic - bradicardie - bronșită cronică Atenție !!! Ȋntreruperea brusca a unui betablocant poate fi urmata de ischemie

miocardică Propranololul cp. 10 mg, 40 mg - absorbtie digestiva rapida si completa - epurat prin metabolizare hepatica - epurarea mult încetinită la hepatici și în insuficiența cardiacă Doze 10 – 40 mg x 3/zi Metoprololul cp. 25 mg, 50 mg, 100 mg - reduce mortalitatea în infarctul miocardic acut - scade riscul de recidiva al infarctului miocardic - se utilizeaza si in profilaxia migrenei - nu este necesara ajustarea dozei la vârsnici, hepatici, renali Doze 50 – 100 mg/zi 1 -2 prize Atenololul cp. 50 mg, 100 mg Doze 50 – 100 mg/zi 1 priză Betaxolol (Lokren) cp. 20 mg Bisoprolol ( Concor) cp. 5mg, 10 mg

III. Repolarizarea curenților de potasiu și prelungirea marcată a repolarizării Amiodarona ( Cordarone) cp. 200 mg, f. 50mg/ml (3 ml) - are proprietăți antiaritmice și antianginoase - blochează canalele ionilor de sodiu și împiedecă efluxul de K din celulele

miocardice Indicaţii - este indicată în aritmii diverse, rebele la alte tratamente. Doze : se administrează oral, folosind doze de atac( 400 – 600 mg) timp de 8-10 zile,

apoi se întreţine efectul cu doze mici ( 200mg/zi), câte 5 zile / săptămână. În urgenţe se poate injecta i.v.

Reacţii adverse: - utilizarea prelungită, fără pauze, poate determina apariţia de depozite

corneene pigmentare - hipotiroidie. - infiltrate pulmonare cu fibroză - bradicardie Contraindicaţii: - bradicardii -boli tiroidiene Precautii: - expunere la soare - control tiroidian la 6 luni - control oftalmologic la 1 an IV. Blocanţi ai canalelor de Ca Verapamilul( Isoptin) cp. 40mg, 80mg, 120mg, 240 mg(cp. cu eliberare prelungita) - este un antiaritmic foarte activ - scade debitul cardiac - scade TA Indicaţii : - tahicardii supraventriculare - extrasistole, FiA,flutter(Fl) - HTA usoara, si medie Reacţii adverse: - bradicardie - hipotensiune - insuficiență cardiacă - edeme declive Contraindicaţii: - în blocuri atrioventriculare, - insuficienţă cardiacă - bradicardie , hipotensiune Nu !!!! se asociază cu: - Propranololul pentru că apare sumarea deprimării miocardice. - Digitalice pentru că apare risc mare de bloc - Antihipertensive pentru că apare risc de hipotensiune marcată. Diltiazem( Dilzem) cp. 60 mg, cp. cu elib. Prel. 90mg - are proprietăţi asemănătoare Verapamilului, fiind utilizat ca antiaritmic cât şi ca antianginos. Antianginoasele Antianginoasele sunt medicamente capabile să calmeze durerea sau să evite apariţia crizelor de angină pectorală. Ele acţionează prin:

vasodilatație coronariană creşterea aportului de oxigen limitarea consumului de oxigen a cordului.

1. Nitraţii organici Nitraţii organici sunt esteri organici ai acidului azotic. Produc : - coronarodilataţie - vasodilataţie venoasă cu scăderea presarcinii - vasodilataţie arterială (efect mai puţin semnificativ) cu scăderea postsarcinii. - micsorarea presarcinii si post sarcinii, ca urmare a venodilatatiei si

arteriodilatatiei, usureaza inimii si scade consumul de oxigen al miocardului - inhibă funcţiile plachetare (scade formarea de trombi) actiune importanta in

angina instabila si in infarctul acut de miocard nitratii organici se absorb bine prin mucoasa linguala, mucoasa intestinală si prin piele se metabolizeaza in ficat sunt utilizati sub forma de preparate pentru: - absorbtie prin mucoasa linguala – tablete perlinguale, spray-uri - pentru administrare orala – comprimate, capsule - pentru absorbtie prin piele – unguente, plasturi - pentru perfuzie intravenoasa Reacţiile adverse ale nitraţilor organici sunt: - cefalee - ameţeli - valuri de căldură (la începutul tratamentului) - la doze mari apare hipoTA (e cauză de tahicardie reflexă şi e

dezavantajoasă, deoarece creşte consumul de oxigen ⇒ poate declanşa infarctul miocardic). Nitratii organici pot dezvolta un grad de toleranta, fenomen evident pentru cefalee,

care se atenueaza pe masura continuarii tratamentului Reprezantanţi: nitroglicerina izosorbid dinitrat izosorbid mononitrat pentaeritril tetranitratul. Nitroglicerină (Trinitrină) cp. 0,5 mg, ung. 2%, cp. retard 2,6 mg, f. 1ml - se foloseşte pentru combaterea crizelor - se administrează sublingual (cel mai frecvent: 1 cp odată, efectul apărând după

1-2 minute şi având o durată de 30 min; readministrarea dozei se face după 2-5 minute dacă nu s-a obţinut efectul.

- pentru administrarea sublinguală se folosesc comprimate de 0,5 mg sau soluţie

alcoolică 1 %(Nitromint) care conţine 0,2 mg /picătură. - în tratamentul profilactic se foloseşte administrarea pe tegumente unguente(

2%), preparate transdermice cu eliberare lentă( Nitroderm TTS – plasturi cu nitroglicerină) , cp. cu eliberare lentă( Nitromint 2,6 mg)

- în timp apare toleranţa, iar oprirea tratamentului, nu e avantajosă datorită

riscului apariţiei unei crize

- nitroglicerina în IMA se administrează intravenos şi limitează zona de infarct prin activarea circulaţiei colaterale a zonei de infarct şi scade consumul de oxigen.

Reacții adverse: - hipotensiune arterială - sincopă - cefalee Isosorbid dinitrat (Isodinit) cp. 10 mg, cp.retard 20 mg - profilactic in angina pectorala - doze: 5-10 mg de 2-4 ori /zi cp. retard de 2ori/zi Isosorbid mononitrat (Olicard) cp. 20mg, 40 mg Doze: 20 - 40 mg de 2 ori/zi Pentaeritriltetranitrat( Nitropector) cp. 20 mg Doze: 10-30 mg de 2-4 ori/zi, inainte de masa 2. Betablocantele Mecanism de acţiune: - reduc frecvenţa atacurilor anginoase - diminuă riscul morţii subite - creşte toleranţa la efort PROPRANOLOL 1 tb = 10 mg; 1 tb = 40 mg 120 – 240 mg/zi – în trei prize ATENOLOL (cp. 50, 100 mg) 50 – 100 mg/zi în doză unică METOPROLOL ( cp. 25,50,100 mg) 50 – 200 mg/zi în două prize Contraindicaţii: - hTA - bradicardie - astm bronşic - BPOC - insuficienţă cardiacă severă Ȋntreruperea brusca a unui tratament indelungat cu betablocante, poate agrava starea

bolnavilor anginosi, cu cresterea frecventei crizelor anginoase, chiar infarct miocardic. Medicatia trebuie redusa treptat !!!! 3. Blocantele canalelor de calciu Medicamentele din aceasta categorie deprima inima, micsorând consumul de oxigen

al miocardului si provoaca vasodilatatie prin micsorarea disponibilului de calciu pentru fibrele musculare.

Sunt utilizate în tratamentul : - anginei pectorale - aritmiilor - HTA - migrena Se clasifica in urmatoarele grupe chimice: - fenilalchilamine – verapamilul - benzotiazepine – diltiazemul - dihidropiridine: nifedipina, amlodipina, felodipina

Nifedipina (Adalat, Corinfar) draj. 10 mg, cp. retard 20 mg - antianginos eficace - produce vasodilataţie arteriolară cu micşorarea postsarcinii, usurând astfel

munca inimii - dilată vasele coronariene. Reacţii adverse : - cefalee - amețeli - parestezii - tahicardie, palpitatii - edeme maleolare Contraindicatii: hipotensiunea arteriala Doze: 10 mg x 3/zi, 20 mgx 2/zi Se utilizeaza si in tratamentul sughitului 10 - 20 mg/1-3/zi Amlodipina ( Norvasc) cp. 5 mg, 10 mg Doze: 5-10mg/zi Indicații: - angina pectorală stabilă de efort - angina vasospastică - HTA Reacții adverse: - alergie - leucopenie, trombocitopenie - cefalee, amețeli - insomnie Contraindicații: - sarcină, alăptare - angina pectorală instabilă, stenoza aortică Felodipina( Plendil) cp. film. 5mg, 10 mg Doze: 5 -10 mg/zi Verapamil (Isoptin) cp.40 mg, 80 mg, cp. cu elib. prel. 240 mg- antiaritmic şi

antianginos eficace Reacţii adverse : - bradicardie excesivă - decompensare cardiacă - hipotensiune - edeme declive Contraindicații: - insuficiența cardiacă - hipotensiune Diltiazem (Dilzem)– asemănător Verapamilului. cp. 60, 90, 120 mg - blocant al canalelor de calciu, care se situeaza farmacodinamic intre

verapamil si nifedipina - util terapeutic ca antianginos si antihipertensiv Indicatii: - angina pectorala - HTA Doze: 60 – 90 mg de 3 ori/zi Precauții: - doze mici la batrâni si cirotici

- creste nivelul plasmatic al digoxinei( se scade doza de tonicardiac când se asociaza)

Antihipertensivele HTA reprezinta afectiunea cardiovasculara cea mai raspân dita in masa populatiei si

una din cele mai importante probleme de sanatate publica Este un factor de risc major pentru ateroscleroza cu localizare coronariana, cerebrala si

renala Valori normale ale TA: TA sistolica(TAs) -110 – 140 mmHg TA diastolica(Tad) – 60 – 90 mmHg HTA este definita ca o crestere persistenta a TAs si Tad peste valorile de 140/90

mmHg. Tratamentul HTA urmăreşte: - reducerea valorilor presiunii arteriale către cifre cât mai apropiate de cele

fiziologice - micşorarea frecvenţei complicaţiilor (accidente vasculare, insuficinţă renală,

infarct miocardic) - micşorarea morbidității și mortalităţii asociate HTA Durata tratamentului antihipertensiv este indefinită TA = DC x RVP Efectul antihipertensiv poate fi obtinut prin : Simpaticolitice - scad TA prin reducerea RVP si a DC Vasodilatatoare directe – scad TA prin relaxarea muschiului neted vascular Blocante ale canalelor de calciu - scad TA prin scaderea RVP si a DC Medicamente care blocheaza producerea sau actiunea angiotensinei II - scad TA prin

scaderea RVP si a volumului sanguin circulant Diuretice - scad TA prin scaderea volumului sanguin si depleționare de sodiu

• ANTIULCEROASELE Clasele de medicamente folosite în ulcerul gastric şi duodenal sunt:

• antiacide • antisecretorii

- inhibitori ai receptorilor H2 - inhibitori de pompă de protoni

• citoprotectoare • antibacteriene • prokinetice

1. Antiacidele Mecanismul de acţiune constă în neutralizarea HCl. Deoarece HCl este secretat non stop şi antiacidele sunt evacuate destul de rapid din stomac, efectul lor este de scurtă durată. Pentru a realiza în stomac un ph relativ constant se impune administrarea în 6-7 prize pe zi la o oră şi apoi la trei ore după mesele principale. Preparatele antiacide au în compoziţia lor:

• bicarbonat de sodiu : ULCEROTRAT • aluminiu : ALMAGEL, MAALOX, MALUCOL (Al + Mg) • magneziu: DICARBOCALM(Ca + Mg) • carbonat de calciu : ANTACID, RENNIE

• Mod de administrare: - o prima doza la o ora dupa ingestia alimentelor - a doua doza se administreaza dupa alte 2 ore - o ultima doza seara la culcare Hidroxidul de aluminiu - antiacid nesistemic - cauzeaza constipatie - micsoreaza disponibilitatea pentru absorbtie pentru: tetraciclina, digoxina,

propranolol( administrarea acestora se face la distanta de priza de antiacid) Alfogel – gel oral

• Hidroxidul de magneziu: - actiune rapida si intensa, nesistemic - are proprietati laxative

• Carbonatul de calciu: - actiune rapida si intensa, nesistemic - produce constipatie - utilizarea excesiva poate fi cauza de hipercalcemie, alcaloza

• Bicarbonat de sodiu: - antiacid sistemic cu actiune rapida, intensa - determina cresterea rapida a pH- lui gastric - dupa incetarea efectului se produce un rebound al secretiei acide - risc de alcaloza, creste volemia natremia(contraindicat in IC si HTA) 2. Antagoniştii receptorilor H2 Inhibă secreţia de acid clorhidric prin blocarea receptorilor H2 de pe membrana celulei parietale. Histamina este un puternic stimulator al secreţiei

de acid clorhidric. RANITIDINA tb.= 150mg, 300 mg; f.=50mg(ARNETIN, ZANTAC) Doza: 150mg/12ore(înaintea mesei)

300mg/zi (la ora 18) • FAMOTIDINA tb.=20 mg, 40mg; f=20mg (QUAMATEL)

Doza : 20mg/12ore(înaintea mesei) 40mg/zi (la ora 18)

• NIZATIDINA tb.= 150mg, 300 mg; f.=100mg Doza: 150mg/12ore(înaintea mesei) 300mg/zi (la ora 18)

• Durata tratamentului: - 2 – 4 saptamâni → ulcerul duodenal - 4 – 8 saptamâni →ulcerul gastric - 8 -12 saptamâni →esofagita de reflux, ulcer prin AINS

• Efecte secundare: - digestive: greturi, varsaturi, diaree - neuropsihice: cefalee, somnolenta, mialgii, confuzie - angioedem - cardiovasculare: bradicardie, hipotensiune - endocrine: ginecomastie, scaderea libidoului - anemie, trombocitopenie, leucopenie 3. Inhibitorii pompei de protoni

• Sunt cele mai puternice antisecretorii cunoscute până în prezent inhibarea secreţiei de HCl este de >90% şi durează peste 24 ore

• Blocheaza pompa protonica de la nivelul membranei apicale a celulelor parietale si scad secretia acida gastrica

• Volumul secretiei gastrice, secretia de pepsina, factorul intrinsec si viteza de golire a stomacului nu sunt modificate

• Sunt conditionati sub forma de preparate enterosolubile( sunt inactivati de aciditatea gastrica) pentru administrare orala sau in forme pentru administrare injectabila

• Epurarea se face prin metabolizare hepatica si eliminare renala a metabolitilor Indicatii: - ulcerul gastric si duodenal - esofagita de reflux - infectia cu HP

• OMEPRAZOL(OMERAN,OMEZ) – cps.= 20 mg; f=40mg (LOSEC) Doza: 20 – 40 mg/zi (înaintea mesei)

• LANSOPRAZOL (LANZAP) – cps.= 30 mg • Doza: 30 mg/zi • ESOMEPRAZOL (NEXIUM) – cps.= 20 mg şi 40 mg; f=40mg

Doza: 20 – 40 mg/zi • PANTOPRAZOL (CONTROLOC) – cps.= 20 mg şi 40 mg; f = 40 mg/zi • Doza: 20 – 40 mg/zi

• Durata tratamentului: 2-4 săptămȃni în UD

4-8 săptămȃni în UG • Efecte secundare: erupţii cutanate tranzitorii, greţuri, vărsături,diaree • Contraindicaţii: sarcină, alăptare • Omeprazolul si Lansoprazolul inhiba sistemul citocromului P450 hepatic si diminua

metabolizarea unor medicamente ca: fenitoina, diazepamul. Administrarea asociata a acestora cu Omeprazolul necesita scaderea dozelor.

4. Medicaţia citoprotectoare • În această grupă sunt incluse clase diferite de medicamente ce au

ca numitor comun stimularea mijloacelor de apărare a stomacului: mucus, bicarbonat, circulaţie sanguină. Principalele grupe de citoprotectoare sunt:

• Compuşii coloidali de bismut: - nu au efecte de neutralizare a aciditatii gastrice - scad activitatea proteolitica a pepsinei - formeaza in mediul acid un depozit cristalin aderent de resturile proteice de

pe suprafata leziunii ulceroase împiedecând agresiunea peptică DENOL tb.=120mg Doza = 1tb. x4/zi sau 2tb x 2/zi, pe stomacul gol cu o oră înainte de ingestia de

alimente Indicații: - ulcerul duodenal - ulcerul gastric (mai putin) - esofagita de reflux Efecte adverse: - înnegrirea materiilor fecale - colorarea limbii, - diaree, vărsături Contraidicaţii: - gravide(proabortiv) - insuficienta renala

• Compuşii dizaharidici sulfataţi (SUCRALFAT, VENTER, GASTROFAIT) cp.=1gr - formeaza un gel văscos, adereant de suprafata mucoasei si la nivelul leziunii

ulceroase - stimularea formarii de prostaglandine citoprotectoare, cresterea secretiei de

mucus • Indicatii:

- ulcer gastric - ulcer duodenal - boala de reflux gastroesofagian

• Doze: 1gr la 6 ore înaintea mesei sau 2gr. la 12 ore • Efecte adverse:

- constipatie - uscaciunea gurii - greturi, varsaturi

• Nu se administreaza concomitent cu antiacidele si alimentele care prin scaderea aciditatii gastrice inactiveaza sucralfatul

5. Terapia antimicrobiană • H. pylori este un bacil gram negativ care colonizeaza mucusul de la suprafata epiteliului

gastric , scăzând capacitatea de aparare a mucoasei. Prezenta infectiei poate fi dovedita prin cultura sau prin anticorpi circulanti( Helicobacter pylori Ac Ig G).

• Pentru tratamentul infecţiei cu HP au fost evaluate numeroase medicamente, dar nici unul nu a fost eficient împotriva microorganismului atât timp cât a fost administrat izolat.

Cea mai eficientă asociere este: • Omeprazol 20 mg de 2 ori/zi, Pantoprazol 40mg x2/zi, Esomeprazol 20 mgx2/zi, Lansoprazol

30mg x2/zi • Amoxicilină 1 g de două ori/zi • Claritromicină 500 mg de două ori/zi

Durata tratamentului este de 10 – 14 zile La pacienţii alergici la peniciline, amoxicilina poate fi înlocuită cu

metronidazol 1 g/zi în 2 prize 6. Tratamentul prokinetic

• Medicamentele prochinetice stimuleaza predominant motilitatea gastrointestinala fiind utile in tratamentul hipomotilitatii gastrice, când inlatura neplacerea epigastrica, greata, varsaturile, pirozisul si refluxul gastroesofagian.

• Anomaliile motorii esogastroduodenale se asociază ulcerului gastric şi duodenal şi pot induce reflux duodenogastric şi gastroesofagian. Corectarea lor se face cu ajutorul medicamentelor prokinetice.

Metoclopramida tb. 10 mg, f. 10 mg/2 ml - stimuleaza motilitatea stomacului si a intestinului subtire - cresterea tonusului sfincterului esofagian inferior - relaxeaza pilorul si duodenul - efecte antivomitive Indicatii: - varsaturi de etiologii variate - esofagita de reflux - adjuvant in explorarea functionala a stomacului si duodenului Doze: 10 mg x3/zi cu 30’ inaintea mesei per os, i.v, i.m Reactii adverse: - somnolenta, nervozitate, cefalee - diaree - sindrom extrapiramidal - hiperprolactinemie( galactoree, impotenta, ginecomastie, amenoree) Contraindicatii: - hemoragii digestive - epileptici - la femeile cu cancer de sân

• Domperidona (Motilium) cp. 10 mg • - creste motilitatea gastrica si intestinala • - efecte antiemetice • - aceleasi indicatii si contraindicatii ca metoclopramida • • Doze: 10 mgx3/zi cu 30’ inaintea mesei

ANTISPASTICE • Sunt substante care impiedeca spasmul musculaturii netede( gastrointestinale, biliare, a

tractului urinar) • Se impart in 2 grupe:

- antispastice parasimpaticolitice • - antispastice musculotrope

ANTISPASTICE PARASIMPATICOLITICE

• Produc relaxarea musculaturii netede de la nivelul organelor prin blocarea inervatiei excitomotoare parasimpatice.

• Produc relaxarea musculaturii netede gastrointestinale, biliare, a căilor si vezicii urinare. Indicatii: - colici biliare, renale, gastrice, intestinale - dismenoree

- relaxeaza fundul vezicii urinare si favorizeaza contractia sfincterului vezical(la bolnavii cu adenom de prostata, favorizeaza retentia de urina )

• Reactii adverse: - reactii adverse de tip atropinic: constipatie, uscarea gurii, tulburari de vedere,

tulburari de mictiune - cefalee - midriaza, fotofobie, tulburari de acomodare oculare

• Contraindicatii: - glaucom - reflux gastroesofagian - stenoză pilorică - hipertrofie de prostată Otilonium bromid (Spasmomen) cp. 40 mg 20 - 40 mg/2-3x/zi

• Atropina sulfurică f. 1ml sol. 1‰ subcutanat 0,5 – 1 ml

• Butilscopolamina (Scobutil) cp. 10 mg, f. 1ml(20 mg), sup. 10 mg oral 10 – 20 mg/3-4x/zi i.v, i.m 10 -30 mg ANTISPASTICE MUSCULOTROPE Efectul antispastic este datorat unei actiuni directe asupra musculaturii netede viscerale

• Papaverina tb. 100 mg, 200 mg, f. 2 ml( 20 mg/1 ml) Indicatii: colici digestive, biliare, ureterale, Oral 100mg de 2-3 x/zi - i.m 40 de 2-3 x/zi Reactii adverse: - constipatie, hipotensiune arteriala, somnolenta, tahicardie, congestia fetei,

cresterea transaminazelor - administrarea i.v →aritmii, moarte subita

• Mebeverina ( Colospasmin. Duspatalin) dr. 100mg, caps. cu eliberare prelungită 200 mg - 100 mg de 3-4 x/zi înaintea meselor - 200 mg x 2/zi

• Drotaverina( No- Spa, Spasmocalm) tb. 40 mg, 80 mg( Forte), f. 2ml(20mg/1ml), 4 ml(Forte) Indicatii: - litiaza biliara - colecistita - litiaza renala - colita - colon iritabil - pancreatita Doze: - oral 40 -80 mgx3/zi - sc. i. m, i.v lent 2mlx3/zi

• MEDICAŢIA APARATULUI RENAL DIURETICELE

• Diureticele sunt substanţe care stimulează procesul de formare a urinii. • Unitatea morfofunctionala a rinichiului responsabila pentru procesul de formare a

urinii este nefronul situat in cea mai mare parte a sa in corticala rinichiului cu exceptia ansei lui Henle si tubului colector care trec din corticala in medulara renala.

• Formarea urinii: - filtrare glomerulara – 180 l/24 ore – urina primara - reabsorbtie tubulara 99% - secretie tubulara → 1,5 l –urina finala

• Reabsorbtia tubulara: - consta in trecerea ionilor de sodiu si a apei din lumenul tubular in

lichidul interstitial peritubular - reabsorbtia se face in 2 etape: 1) ionii de Na traverseaza membrana luminala a celulei tubulare, trecând

din lumenul tubular in citoplasma celulei tubulare 2) ionii de Na trec din citoplasma celulei tubulare in lichidul interstitial

peritubular. Aceasta trecere este realizata de Na/K – ATP aza membranara sau pompa de Na/K care scoate Na din celula( activa pe toata lungimea tubului renal)

• Localizarea reabsorbtiei: a. tubul contort proximal – 70% - reabsorbtie de Na si apa b. portiunea ascendenta a ansei Henle – 25% - reabsorbtie de Na fara apa c. tubul contort distal - 5% - ionii de Na se reabsorb prin schimb cu ionii

de K sau H ( schimburi controlate de aldosteron care favorizeaza reabsorbtia Na si retentia lui in organism)

d. tubul colector – reabsorbtie de apa fara Na – definitivarea urinii finale ( controlata de hormonul antidiuretic – ADH)

• Cresterea procesului de formare a urinii este posibila prin 2 mecanisme: 1. cresterea filtrarii glomerulare 2. scaderea reabsorbtiei tubulare

Cresterea filtrarii glomerulare → diureza apoasa

Scaderea reabsorbtiei tubulare→cresc eliminarile de Na si apa( diuretice saluretice) • Cresterea filtrarii glomerulare este posibila prin: Ingestia de cantitati crescute de apa

- crestere modesta a diurezei cu eliminarea unei urini apoase ( utila terapeutic in infectii urinare, litiaza renala)

- se administreaza apa ca atare sau ceaiuri de matase de porumb, cozi de cirese

Medicamente vasodilatatoare:

- antihipertensive vasodilatatoare - teofilina

• Scaderea reabsorbtiei tubulare:

- actiunea diureticelor care influenteaza reabsorbtia tubulara este cu atât mai intensa cu cât actioneaza mai precoce pe traiectul tubului renal (procesul de reabsorbtie tubulara este mai intens la debutul tubului renal – 70%)

- la nivelul ramurei ascendente a ansei Henle → diuretice de ansa - la nivelul ramurei ascendente a ansei Henle dar impidecand doar

reabsorbtia Na → diuretice tiazidice – urina hiperosmolara - la nivelul tubului contort distal - diuretice care inhiba schimbul Na/K

→ diuretice antialdosteronice - la nivelul tubului colector → diureticele osmotice ( manitolul)

• Diureticele prin mecanismul lor de actiune intervin in mod activ asupra echilibrului hidroelectrolitic si acidobazic.

Echilibrul hidroelectolitic - determina cresterea cantitatii de apa eliminata din organism Avantaje: - cresc presiunea osmotica a sângelui → migrare a apei dinspre tesuturi

catre patul vascular →resorbtia edemelor - diureticele sunt indicate in tratamentul tuturor tipurilor de

edeme(renal, cardiac, hepatic) cu exceptia celui inflamator - determina scaderea volemiei → tratamentul antihipertensiv - scad intoarcerea venoasa la inima →usureaza munca inimii →

tratamentul insuficientei cardiace • Dezavantaje:

- produc hemoconcentratie→ tromboze venoase - doze excesive→ deshidratare

Echilibrul electrolitic Na - cresc eliminarea urinara→ hiponatremie Avantaje: - in resorbtia edemelor - in scaderea TA - in insuficienta cardiaca

• Dezavantaje: - pierdere acuta de Na manifestata prin: somnolenta, hipotensiune

arteriala, valori crescute ale ureei si creatininei serice Corectare → suplimentare cu Na Cl, dieta normosodata K - cresc eliminarea urinara → hipopotasemie Manifestari - clinice: slabiciune musculara, parestezii, hiporeflexie, somnolenta,

anorexie, greturi, constipatie - EKG : subdenivelare de segment ST, unde T aplatizate sau negative Corectare → alimente vegetale bogate in potasiu, sare fara sodiu, cp. KCl

• Diureticele antialdosteronice economisesc potasiu → hiperpotasemie Manifestari - clinice: slabiciune musculara, parestezii, hiporeflexie, hipotensiune

arteriala bradicardie, stop cardiac - EKG : unde T inalte, QRS largite Corectare: bicarbonat de Na, gluconat de calciu, glucoza + insulina( favorizeza

patrunderea K in celule), hemodializa

• Ca - excretie urinara crescuta – diureticele de ansa - excretie urinara scazuta – diureticele tiazidice

• H - excretie urinara crescuta → diureticele de ansa → acidifierea urinii → alcaloza sistemica

DIURETICE DE ANSA Furosemidul (tb. 40 mg, f. 20 mg)

• provoacă eliminarea unui volum mare de urină izotonă sau uşor hipotonă, cu o cantitate crescută de ioni de sodiu, potasiu, calciu clor iar pH-ul urinar este acid

• inhibă reabsorbţia clorurii de sodiu în porţiunea ascendentă a ansei lui Henle de unde denumirea de diuretic de ansă

Farmacocinetică: • absorbţie digestivă rapidă din tubul digestiv • concentraţie sanguină maximă la o oră de la ingestie • se elimină repede, predominant renal prin filtrare glomerulară

Farmacodinamică:

• după administrare orală, efectul diuretic apare în 30-60 de minute, maxim în 2-3 ore şi durează 4-6 ore

• după administrare i.v intervalele respective sunt 5-15 minute, 15-30 minute, 2-3 ore

Indicaţii: • toate tipurile de edeme (insuficienţa cardiacă, ciroza hepatică, insuficienţa renală) • HTA - tratamentul crizei hipertensive – adm i.v

- tratamentul cronic – adm.per.os • insuficienta renala • insuficienta cardiaca cronica • intoxicatii medicamentoase – cu conditia ca toxicul sa se elimine pe cale renala

Mod de administrare:

• Oral → doza eficace curentă este 40-80 mg/zi → în insuficienţa renală sunt necesare doze mari 500mg/zi

• Intravenos → cale folosită în urgenţe( edem pulmonar acut, edem cerebral, criză hipertensivă) → 20-40 mg/3ore → 240 mg

Reacţii adverse:

• diaree, greţuri, vărsături • leucopenie • trombocitopenie • hiperuricemie • hiperlipemie • hipokaliemie • surditate trecătoare sau definitivă

Interacţiuni medicamentoase:

• nu se asociază cu aminoglicozide → risc oto şi nefrotoxic • nu se amestecă cu alte medicamente în seringă • AINS pot micşora efectul diuretic

DIURETICE TIAZIDICE Hidroclorotiazida(Nefrix) 1tb. 25 mg

• acţionează inhibȃnd reabsorbţia sodiului din segmentul de diluţie al ansei Henle şi stimulează secreţia distală de potasiu

• provoacă eliminarea unei urini cu volum mare, concentrată, conţinȃnd cantităţi sporite de ioni de sodiu, clor, potasiu şi magneziu.

Farmacocinetică:

• se absorb rapid din intestin • pic plasmatic după 2 ore • eliminare renală, nemetabolizată

Farmacodinamică:

• diureza începe să crească după 1 oră de la administrarea orală • maximă la 2-4 ore • se menţine 8-12 ore

Indicaţii: • edemele din insuficienţa cardiacă, ciroza hepatică, boli renale cronice • HTA • insuficienta cardiaca • diabetul insipid (concentrează urina)

Mod de administrare:

• doza utilă 25-50 mg de 1-2ori/zi, la început zilnic, apoi intermitent, câte trei zile/săptămână

Reacţii adverse:

• hipopotasemie, hiperglicemie, hiperlipemie, hiperuricemie • leucopenie, trombocitopenie • tulburări gastrointestinale(greţuri, vărsături, diaree, constipaţie)

Contraindicaţii: • insuficienţa renală avansată • sarcină • gută

Indapamida(Tertensif) 1tb. 1,5 mg • sulfonamidă heterociclică diferită structural de hidroclorotiazidă, dar foarte

asemănătoare farmacodinamic cu aceasta. • caracteristica principală este durata relativ lungă de acţiune - 24 de ore sau mai mult,

ceea ce este avantajos, mai ales în folosirea ca antihipertensiv. Diuretice antialdosteronice

• inhiba reabsorbtia ionilor de sodiu prin schimb cu ionii de potasiu sau hidrogen, la nivelul tubului contort distal

• au efect diuretic slab, care se instaleaza cu latenta foarte mare si persista o perioada lunga de timp

• urina eliminata este bogata in sodiu, clor, saraca in K, iar pH-ul urinar este alcalin • aceste diuretice antagonizează prin competiţie acţiunea aldosteronului la nivelul

tubului distal(Spironolactona) sau au actiune contrara aldosteronului( Amiloridul si Triamterenul)

• favorizează reţinerea potasiului în organism

Spironolactona (Verospiron) 1tb. 25 mg, 50 mg, 100 mg Farmacocinetică:

• absorbţie digestivă bună • metabolizată intens la primul pasaj hepatic • eliminare lentă urinară

Farmacodinamică:

• are acţiune diuretică relativ slabă • efectul se instalează lent • răspunsul este maxim după 3-4 zile de tratament şi se menţine 2-3 zile după oprirea

acestuia • efectul diuretic este condiţionat de prezenţa aldosteronului, iar intensitatea sa depinde

de concentraţia hormonului Indicaţii:

• edeme cu hiperaldosteronism secundar (insuficienţa cardiacă, ciroza hepatică, sindromul nefrotic)

• HTA Mod de administrare:

• doza utilă 25 de 1-3 ori/zi • în ciroza hepatică 50 mg dimineaţă şi prȃnz ca doză de întreţinere

Reacţii adverse: • hiperpotasemie, hiponatremie • ginecomastie • impotenţă sexuală • hirsutism la femei • somnolenţă • tulburări menstruale

Contraindicaţii:

• insuficienţa renală cronică • insuficienţa hepatică • hiperpotasemie

Combinaţii de diuretice de ansă şi diuretice care economisesc potasiu Diurex 50( Spironolactonă 50 mg, Furosemid 20 mg) Diurex 100 (Spironolactonă 100 mg, Furosemid 20 mg) Indicaţii:

• edemele rezistente din insuficienţa cardiacă congestivă cronică • ciroza hepatică

Mod de administrare: • 1 - 4 capsule/zi

• Triamterenul si Amiloridul • blocheza canalele ionice de sodiu, ceea ce scade atât reabsorbtia tubulara a sodiului,

cât si eliminarea ionilor de K si H • efectul lor este slab, prezent si in lipsa aldosteronului • efectul diuretic este asemanator celui produs de spironolactona, dar se mentine mai

mult timp - 7-10 ore pentru Triamteren si 24 de ore pentru Amilorid

DIURETICELE OSMOTICE • sunt substante coloidosmotice care nu traverseaza peretii capilarelor sanguine(sunt

retinute in patul vascular) dar filtreaza glomerular, nu se reabsorb tubular si se elimina ca atare prin urina impreuna cu echivalentul osmotic de apa.

• MANITOLUL – creste diureza prin mecanism osmotic – administrat in PEV el este retinut in patul vascular, unde prin cresterea presiunii coloidosmotice a sângelui, extrage apa din tesuturi.

• Indicatii: • - edemul cerebral - intoxicatii acute(barbiturice) • - glaucom - insuficienta renala acuta • Contraindicatii:

- insuficienta cardiaca - edem pulmonar - sarcina - hemoragia cerebrala Manitol sol.20% pungi 250, 500ml

• • Antianemice • Fierul • Vitamina B12 • Acidul folic • Sunt indispensabile unei eritropoieze normale • Deficitul lor conduce la aparitia anemiei • Deficitul de fier →anemia feripriva • Deficitul de vitamina B12 si acid folic → anemia megaloblastica

Fierul

• Este indispensabil pentru organism : - intra in constitutia hemoglobinei - intra in constitutia unor enzime ale oxidoreducerii celulare

• Cantitatea totala de fier din organism = 2-4g(70% continut in hemoglobina, 10-20% fier de depozit feritina si hemosiderina, 10% continut in mioglobina)

• Aportul zilnic alimentar →8 -20 mg din care se absorb < 10% • Necesarul zilnic = 1- 1,5 mg • Absorbtia →la nivelul duodenului si jejunului proximal sub forma de Fe 2+( fier

feros) • Fe2+ este transformat in celulele intestinale in Fe 3+( fier feric) • Fe 3+ circula in sânge legat de o proteina , transferina , catre maduva care il

incorporeaza in hemoglobina • Daca nu este retinut in maduva, fierul este captat de macrofage si depozitat sub forma

de feritina si hemosiderina in ficat, splina si maduva osoasa • Indicatiile administrarii preparatelor de fier:

tratamentul anemiilor feriprive profilactic in trim. II si III de sarcina profilactic la copii in perioada de crestere • Cai de administrare:

1. Orala - doza optima 180mg – 200 mg de fier zilnic - administrat pe stomacul gol pentru o absorbtie cat mai buna - se administreaza singur sau asociat cu vit. C pentru cresterea absorbtiei - durata tratamentului cu fier in anemia feripriva este pâna la normalizarea

valorilor Hb si continuarea inca 2 -3 luni pentru refacerea Fe de depozit - preparatele pentru administrare orala sunt: Fier bivalent Sulfatul feros - Ferro Gradumet – cp. 325 mg(105 mg Fe) Doza 1-2 cp/zi Glutamatul feros - Glubifer- Gluconatul feros – Alofer cp. Eff. 80,5 mg

• Fier trivalent: Hidroxid de Fe polimaltozat – Ferrum Hausmann - pic. orale, sirop Maltofer – cp. Masticabile

• Fier in combinatii cu acid folic, vit. C, vit. B12 Ferro – Folgamma ( ac. folic, vit. B12, sulfat de fier) Sorbifer Durules ( sulfat de Fe, vit. C)

Doza: 1 cp.x 2/zi cu 30 min. inainte de masa

• Reactii adverse: - iritatii gastrointestinale – greturi, varsaturi, dureri epigastrice - constipatie - scaun inchis la culoare( diag. diferential cu melena) - intoxicatia acuta cu Fe : afectare toxica a ficatului, acidoza →antidot

→Desferoxamina 2. Parenterala ; i,v Indicatii: - deficit de absorbtie - boli inflamatorii intestinale - intoleranta la fier oral - bolnavi care nu coopereaza

• Se utilizeaza complexe coloidale neionizate( care nu precipita proteinele): Venofer - adm. i.v Ferinject – adm. in PEV Atentie!!! Risc de reactii anafilactice → testarea sensibilitatii prin

doze mici Vitamina B12 și Acidul folic

• Sunt substante esentiale pentru sinteza normala de AND. • Deficitul lor→sinteza defectuasa de AND →maturare si functionare celulara anormala • Tesuturile vulnerabile la deficitul de vit. B12 si Acid folic sunt maduva

hematopoetica, mucoasa gastrointestinala si tesutul nervos • Necesarul zilnic: 1-2,5 µg • Aportul alimentar 3 -5 µg/zi( vit. B12 prezenta exclusiv in produse animale) • Absorbtia intestinala la nivelul ileonului terminal, conditionata de legarea de o

glicoproteina secretata de celulele parietale gastrice –factorul intrinsec • Se depoziteaza in ficat in cantitati mari 5 -10 mg • Vit. B12 participa la:

- metabolismul mielinei si mentinerea integritatii functionale a nervilor

- activarea acidului folic → participa la sinteza acizilor nucleici Deficitul de vit.B12 → anemia megaloblastica + leziuni neurologice de tip nevrita

periferica Cauze:

- lipsa congenitala a factorului intrinsec(anemia pernicioasa sau Biermer)

- alimentatie vegetariana - bolnavii gastrectomizati - bolnavii cu rezectie de ileon terminal

• Vitamina B12( Ciancobalamina) f. 50µg, 1000µg - adm. i.m sau subcutanat - 100 µg/zi 1-2 saptamani apoi intervalul se creste - tratamentul se continua toata viata cu 100µg/luna

Contraindicatii: tumori maligne • • Acid folic (Acifol ) cp. 5 mg

Doza: 5 -10 mg/zi Contraindicatii: asociere cu sulfamide, tumori maligne

• Medicamentele hemostatice Hemostaticele sunt medicamente capabile să oprească sângerarea. Efectul lor se datorează: - influenţarea vaselor sanguine - vasoconstricţie - creşterea rezistenţei capilare - favorizarea procesului de coagulare. Unele hemostatice au acţiune locală, pe suprafeţele sângerânde, altele se administrează pe cale generală, pentru efectul lor sistemic. 1. Hemostaticele folosite local

• Adrenalina în soluţie 1‰ aplicată pe suprafeţele sângerânde, poate controla hemoragiile capilare, datorită acţiunii vasoconstrictoare. Se foloseşte în caz de epistaxis, plăgi sângerânde, extracţii dentare .

• Preparate cu activitate tromboplastinică- pulbere sau soluţie de tromboplastină, venin de viperă- aplicate local, au efect hemostatic local,

favorizând formarea cheagului de fibrină. • Fibrina umană, sub formă de burete îmbibat cu soluţie de trombină, se aplică pe

plăgile chirurgicale sângerânde. Sângele venit în contact cu trombina coagulează în matricea de fibrină. Buretele poate fi lăsat pe loc, se absoarbe şi favorizează cicatrizarea

• Gelatina (Gelaspon), sub formă de burete, acţionează similar fibrinei. 2. Hemostaticele folosite sistemic Hemostaticele active pe cale generală îşi datorează efectul corectării unor deficienţe ale proceselor coagulării, împiedicării fibrinolizei sau consolidării peretelui capilar, Vitamina K1 (fitomenadiona) f. 10 mg/ml (f. 1 ml )

• Acţiune terapeutică: vitamina K naturală, acţionează antihemoragic prin perfectarea sintezei hepatice a protrombinei şi a altor factori ai coagularii (VII, IX si X); efectul este relativ rapid, se instalează în 3-4 ore

• Indicaţii:

- intoxicaţie acută cu anticoagulante cumarinice - profilactic sau curativ în alte sângerări prin hipoprotrombinemie sau

hipovitaminoza K - în boala hemoragică la nou-născut Mod de administrare:

• La adulţi, obişnuit intramuscular 5-40 mg o dată pe zi (în funcţie de gravitate); în urgenţe, intravenos, foarte lent, 5-10 mg/zi (în intoxicaţia acută cu cumarinice se pot injecta până la 40 mg/zi)

Se determină repetat timpul de protrombină. Reacţii adverse: injectarea intravenoasă rapidă poate provoca congestia feţei,

sudoraţie, senzaţie de constricţie toracică, dispnee, cianoză, tahicardie, colaps, chiar accidente

letale; foarte rar intoleranţă, cu fenomene de şoc; la nou-născuti fitomenadiona poate fi cauza de hiperbilirubinemie (rareori).

Contraindicaţii: intoleranţa la fitomenadiona (atenţie la simptomele de şoc); prudenţă la nou-născuţi şi la sugari. Soluţia injectabilă de fitomenadiona nu trebuie amestecată cu alte soluţii pentru injectare sau perfuzie.

Carbazochroma (adrenostazin) f. 5 ml (0,3mg/ml) • Acţiune terapeutică: hemostatic prin creşterea rezistenţei capilare. • Indicaţii:

- profilaxia şi tratamentul stărilor hemoragice prin fragilitate capilară: purpură idiopatică, hemoragii retiniene, telangiectazie familială, epistaxis, hemoptizii

- pre şi postoperator în chirurgia otorinolaringologică - în intervenţiile pe prostată şi în alte intervenţii chirurgicale

• Mod de administrare: i.m, i.v( în sol. glucozată sau ser fiziologic) 1-3 fiole/zi . • Reacţii adverse: durere la locul injectării. • Contraindicaţii:

- nu se foloseste (este ineficace) în hemoragiile masive prin rupturi de vase mari;

- nu se injectează în aceeaşi seringă cu vitamina C (incompatibilitate). • Etamsilat f. 250 mg/ml( f. 2 ml) • Acţiune terapeutică: menține stabilitatea peretelui capilar • Indicaţii:

- profilaxia şi tratamentul hemoragiilor prin ruptura vaselor mici - hemoragii în sfera ginecologică - epistaxis - hemoragii gingivo dentare - hematemeză - hematurie

• Mod de administrare: i.m, i.v 1-3 f/zi • Reacţii adverse: hipotensiune arterială, cefalee, erupții cutanate • Contraindicaţii: cu prudență la bolnavii cu fibrilație atrială, angină pectorală

• Medicaţia antitrombotică

Această grupă cuprinde medicamente utile pentru tratamentul şi profilaxia afecţiunilor tromboembolice. Medicamentele

antitrombotice intervin la nivelul plachetelor, al proteinelor coagulării sau al sistemului fibrinolitic, fiind indicate diferenţiat în trombozele arteriale, trombozele venoase,

trombozele intracardiace sau coronariene, în funcţie de mecanismul fiziopatologic al procesului trombogen.

Medicamentele inhibitoare ale funcţiilor plachetare - antiagregantele plachetare • Antiagregantele plachetare sunt medicamente capabile să inhibe

agregarea şi alte funcţii ale plachetelor, responsabile de formarea trombusului alb sau care intervin în coagulare. Inhibarea funcţiilor plachetare se manifestă prin:

• prelungirea timpului de sângerare • împiedicarea adeziunii şi agregării plachetelor • prelungirea vieţii acestora (scurtată în bolile tromboembolice).

Antiagregantele plachetare sunt indicate mai ales pentru profilaxia trombozelor arteriale, caracterizate prin formarea trombusului plachetar la nivelul

endoteliului vascular lezat.

• Aspirina (Aspenter tb. 75 mg, Aspirin cardio tb. 100 mg) • Determină inactivarea ireversibilă, prin acetilare, a ciclooxigenazei, enzimă care

catalizează sinteza unor substanțe endogene de tip prostaglandinic; este importantă impiedecarea formării în plachete a tromboxanului A2 care favorizează agregarea plachetară.

Indicaţii:

• boala coronariană ischemică: angina stabilă, infarct miocardic acut; • bolnavi ce au avut un accident vascular ischemic • purtători de valve, altele decât metalice (anticoagulante)

Reacţiile adverse şi contraindicaţii - iritaţie gastrică - reacţii alergice - hemoragii (mai ales în asociere cu anticoagulante) Doza : 75 – 325 mg/zi

• Dipiridamol cp. 25 mg, 75 mg

• are efect antiagregant modest • produce uşoară vasodilataţie coronariană pe arterele normale; în criza de angină

pectorală apare „fenomenul de furt” = sângele e deviat şi se agravează angina. • Indicații

- prevenirea tromboemboliilor(asociat cu aspirina) • Reacţii adverse: flush, uşoară hipotensiune, tulburări gastrointestinale uşoare • Doze: 300 – 600 mg/zi în 3-4 prize cu o oră înainte de masă • Ticlopidina (Ticlid)

• Acțiune : - împiedică adeziunea şi agregarea plachetară - nu permite retracția cheagului - prelungeşte timpul de sângerare • Indicații: - prevenirea complicațiilor tromboembolice arteriale( AVC, IMA) - prevenția trombozelor la nivelul protezelor coronariene • Doza: 250 mg de 2 ori/zi( la mese) • Efecte secundare: - tulburări gastrointestinale ( microhemoragii digestive, rareori ulcer,

fenomenele fiind mai uşoare decât la administrarea de aspirina), - neutropenie reversibilă care apare în primele 3 luni de la începutul

tratamentului Clopidogrel (Plavix) cp. 75 mg • Acțiune : - are acelaşi mecanism de acţiune ca şi ticlopidina • Indicații: - prevenirea complicațiilor tromboembolice arteriale la bolnavii cu AVC,

IMA - prevenirea complicațiilor tromboembolice la bolnavii cu arteriopatie

obliterantă • Reacţii adverse:

- tulburări gastro-intestinale de tip hemoragic - neutropenia apare mai rar.

• Doze: 75 mg o dată /zi.

Anticoagulante

• Anticoagulantele sunt medicamente care împiedică procesul coagulării, acţionând la nivelul sistemului plasmatic responsabil de gelificarea sângelui. Ele sunt utile îndeosebi în tromboza venoasă, unde fenomenul principal este formarea trombusului de fibrină.

• Sunt indicate atât pentru profilaxia primară, oprind generarea trombozei, cât şi pentru profilaxia secundară, oprind extinderea cheagului şi evitând accidentele embolice.

• De asemenea se folosesc la purtătorii de valve cardiace protetice (de preferinţă în asociere cu antiagregantele plachetare).

• Complicaţia majoră este reprezentată de hemoragiile, care survin în caz de supradozare, dar şi la dozele obişnuite, la bolnavii cu insuficienţă hepatică sau insuficienţă renală. Riscul este mult crescut în prezenţa unor deficienţe ale hemostazei.

a. Anticoagulante acute Heparina f. 5000 u.i

• Se cuplează cu o globulină plasmatică – antitrombina III – grăbind acțiunea acesteia de inactivare a trombinei, factorului X şi altor factori ai coagulării

• Are structură polară, de aceea nu se absoarbe şi e distrusă de sucurile gastrice, nu traversează bariera hematoencefalică şi nici placenta, putându-se administra gravidelor care fac tromboflebite profunde.

• Are efect antitrombocitar prin inhibarea agregării plachetelor, indusă de trombină. • Clarifică plasma lipemica prin activarea lipoproteinlipazei. • Se leagă de endoteliu, proteine plasmatice şi macrofage, apoi se elimină renal. De

aceea nu se administrează în insuficienţele renale. Mod de administrare

• intravenos: perfuzie continuă sau intermitentă → heparina sodică • subcutanat→ heparina calcică. • administrarea subcutanată e foarte dureroasă • Doza administrată subcutanat 5.000 u.i la 8 – 12 ore • Dozele pentru administrare intravenoasă: în perfuzie continuă : 1000 u.i/ oră sau i.v

inițial 10 000 u.i, apoi 5 000 – 10 000 u.i la 4 -6 ore • Efectul heparinei trebuie supravegheat clinic şi biologic. • Pentru testarea eficacității, se măsoară timpul de coagulare, iar pentru testarea

securității timpul de trombină, a căror valoare trebuie să fie de 2 – 3 ori mai mare decât cea normală

Indicaţii: • tromboza venoasă profundă • infarctul miocardic acut • angină instabilă • tromboembolia pulmonară Reacţii adverse: • hemoragii → se foloseşte ca antidot sulfatul de protamină, în perfuzie lentă • trombocitopenie → la administrarea peste 5 zile • alergie • osteoporoză, mai ales administrată timp îndelungat Contraindicații: • hemoragie cerebrală • HTA severă

Heparine cu masa moleculara mică • Dalteparina (Fragmin) • Enoxaparina (Clexane) • Nadroparina (Fraxiparina) • Reviparina (Clivarin) • Se administrează subcutanat de 1-2 ori pe zi • Are mecanism de acţiune ca heparina clasică, dar direcţionat mai mult pe factorul X. • Se folosesc pentru profilaxia trombozelor venoase şi emboliilor.

b. Anticoagulante cronice Se mai numesc şi anticoagulante cumarinice sau antivitamine K.

• Ele împiedecă sinteza hepatică a factorilor coagulării dependentă de vitamina K( II, VII, V, X)

Acenocumarolum → Trombostop cp. 2 mg Sintrom cp. 4 mg Warfarina (mai ales in SUA)

• Traversează bariera hematoencefalică şi placenta (contraindicate gravidelor).

• Se leagă procentual mai mult de proteinele plasmatice. • Au timp de latenţă mai mare (timpul de latenţă este egal cu timpul de viaţă al

factorilor coagulării deja activaţi) • Au durată de acţiune prelungită • Dozarea trebuie riguros controlată prin:

- timpul Quick - INR (International Normalized Ratio) această metodă compară TQ

al pacientului cu TQ mediu al unui grup de indivizi consideraţi normali. Valoarea normală 0,8-1,2.

Indicaţii: - tromboza venelor profunde - infarct miocardic acut - trombembolism pulmonar (6 luni ) Reacţii adverse:

• Sângerare: ca antidot se administrează vitamina K fiola de 10 mg injectată intravenos lent (pentru că poate determina moarte subită.

• Se mai administrează plasma proaspată congelată şi crioprecipitat. • Necroza ţesutului gras din zona perfuziei • La făt, în primul trimestru, medicamentul e teratogen, afectează mai ales oasele iar în

ultimul trimestru, există risc hemoragic. • Contraindicaţii: sarcină, ulcer, alăptare, diateze hemoragice.

Fibrinoliticele • Medicamentele fibrinolitice sunt capabile să lizeze cheagul de sânge. • Ele favorezeză formarea plasminei, fiind active îndeosebi în interiorul cheagului, care

protejează plasmina de antiplasminele circulante. • Sunt indicate în cazuri selecţionate de infarct miocardic acut, embolie pulmonară

gravă, tromboze venoase profunde severe, tromboze arteriale la nivelul membrelor (atunci când intervenţia chirurgicală nu este posibilă).

• Trebuie administrate precoce deoarece cheagurile vechi sunt puţin influenţate.

• Alteplaza • Streptokinaza • Urokinaza

• Toate acestea determină liza cheagului de fibrină prin activarea sau stimularea plasminei.

• Alteplaza este o enzimă naturală ce se leagă de fibrină, la suprafaţa trombului şi determină transformarea plasminogenului în plasmină. E tromboselectivă.

• Indicaţiile ateplazei sunt trombus arterial recent (infarct miocardic acut, trombembolism pulmonar) adică la maxim 6 – 8 ore după apariţia lui.

• Contraindicaţii :traumatisme recente, intervenţii chirurgicale recente, accident vascular recent, HTA severă, ulcer, 30 minute după masajul cardiac, intoleranţa la glucoză.

• Streptokinaza nu are efect direct pe plasminogen dar îl activează. • Contraindicaţii: infecţie recentă streptococică • Reacţii adverse: alergie, hta severă.

• Urokinaza se obţine din culturi celulare renale umane; activează direct plasminogenul. Reacţiile adverse sunt mai uşoare.

HISTAMINA ANTIHISTAMINICELE •

Histamina - imidazoletilamina - este o amina biogena care se gaseste in:

• tesuturile animale, in unele plante, bacterii, ca si in multe veninuri si secretii iritante. • La om, o cantitate mare este continuta in plamaini, piele si mucoasa gastrointestinala.

Histamina endogena rezulta prin decarboxilarea histidinei, reactie catalizata de o enzima specifica - histidindecarboxilaza. Majoritatea histaminei este formata in mastocite si in leucocitele bazofile, unde se gaseste depozitata in formatiuni granulare (impreuna cu heparina si ATP). Cantitati mai mici se formeaza in alte celule

• epiderm, mucoasa gastrica, • in anumiti neuroni si in tesuturile care se dezvolta repede;

Aceasta histamina are un turnover rapid si este secretata pe masura formarii. Histamina ingerata sau cea provenita de la bacteriile intestinale este repede epurata in organism. Eliberarea din granule se face pe 2 căi: 1. Imunologica - pe suprafaţa mastocitelor se leagă Ig E sau Ig G, având drept efect eliberarea de histamina cu consum de energie şi Ca2+. Refacerea depozitelor se face după câteva zile sau săptămâni. 2. Prin mecanism de feed-back negativ, prin receptorii H2 ce se găsesc pe mastocitele din piele şi bazofilele din sânge. În cursul administrării orale, histamina este practic în întregime inactivata de flora intestinala, cu formare de N-acetilhistamina. Mecanisme de acţiune Mecanismul de acţiune este reprezentat de acţionarea specifica pe receptorii situaţi pe membranele celulare.

Receptorii histaminici sunt de 3 tipuri; - H1 - localizat la nivelul musculaturii netede endoteliale, în creier (pe membrana postsinaptică). Sunt cuplaţi cu o proteina G legata de fosfolipaza C → acţionează prin creşterea ITP şi DAG. Un agonist parţial selectiv este Fluorofenil histamina. - H2 - se găsesc în mucoasa gastrica, miocard, mastocite (mecanism de feed-back), creier (postsinaptic). Acest receptor este cuplat pozitiv cu adenilat cilaza (creste AMPc). Ca agonist parţial selectiv: Dimaprid. - H3 - se găsesc în creier (presinaptic), plex mienteric. Sunt cuplaţi cu proteinele Gi → scad concentraţia de AMPc. Efectele histaminei 1. Pe aparatul cardiovascular: - hipotensiune explicata printr-o vasodilataţie directa mediata H1 (cel mai important) şi H2 la nivelul arteriolelor şi sfincterelor precapilare - tahicardie reflexa şi tahicardie prin acţiune directa mediata H2 pe miocard. - cefalee pulsatila, senzaţie de căldură, înroşirea tegumentelor, prin efecte vasodilatatoare prin secreţie de EDRF. - creste permeabilitatea vasculara → edem. 2. Pe aparatul digestiv: - stimulează puternic secreţia gastrica de HCl, pepsina şi factor intrinsec (H1). - contracţie a musculaturii gastrointestinale - la doze mari se produce diaree (H1). - stimulează secreţia intestinala şi cea a colonului. 3. Pe aparatul respirator: bronhoconstricţie - efect slab la omul sănătos şi efect marcat la astmatici. 4. La nivelul terminaţiilor nervoase: introdusă intradermic provoacă durere, prurit şi dezvoltă rapid o reacţie vasculară caracteristică, asemănătoare papulei urticariene, numita tripla reacţie: la nivelul injectării apare o pată roşie circulară care este rapid înlocuită de o papulă, înconjurată de o areolă roşie, neregulată. 5. Pe musculatura netedă a aparatului genitourinar efectele sunt nesemnificative, dar unele femei gravide cu reacţii anafilactice au avortat. 6. La doze mari este stimulata secreţia MSR. Reacţii adverse: - hipotensiune cu caracter ortostatic - cefalee - căldură, înroşirea pielii. Histamina nu se administreaza ca medicament ! În terapeutică se folosesc antihistaminicele. Antihistaminicele H1 (Antagoniştii H1 selectivi Antihistaminicele se absorb rapid şi în proporţie mare din intestin, şi se distribuie larg în organism. Sunt metbolizate intensiv în ficat, majoritatea având efect relativ scurt: 4-6 ore. Medizina acţionează 24 de ore, fiind antihistaminic cu acţiune lunga. Antihistaminicele au 2 categorii de acţiuni: 1. Acţiune care apare prin blocarea H1 - acţiune antagonistă complet reversibilă. Au efect slab pe H3, iar efectul pe H2 este aproape neglijabil. Antihistaminicele H1 au efect antialergic.

2. Acţiuni care apar prin alte mecanisme - pentru ca are structura asemănătoare cu substanţele care acţionează pe receptorii colinergici, serotoninergici, α1 adrenergici. Au următoarele efecte: - sedare de intensitate variabila în funcţie de produs (la copii pot sa apară fenomene de excitaţie). - antiemetic - daca sunt administrate în profilaxia răului de mişcare - efect anticolinergic - prin blocarea receptorilor muscarinici. Aceste medicamente pot avea efecte favorabile şi în unele rinite nonalergiceprin efecte parasimpatolitice. - efect antiparkinsonian - prin efect anticolinergic. - antagonişti pe α1 adrenergici - Fenotiazine - produc hipotensiune arteriala ortostatica. - pot bloca receptorii serotoninergici fără manifestări clinice importante. - acţiune anestezica de tip local: Difenilhidramina şi Prometazina blochează receptorii din canalele de Na+. 1. Antihistaminice din generaţia I: a. Dimenhidrina - are efect sedativ puternic; se foloseşte pentru profilaxia răului de mişcare. b. Pirilamina - are efect sedativ moderat, ajutând la instalarea somnului (nu induce somnul). c. Ciclizina şi Meclizina - antihistaminice H1 cu efect sedativ slab, cu durata lunga de acţiune, folosita şi pentru profilaxia răului de mişcare. d. Clorfeniramina - este un sedativ slab, fiind un antialergic puternic; mai este folosit în asociaţii medicamentoase în tratamentul răcelii. e. Prometazina - este fenotiazina cu efect sedativ destul de puternic. Efectul antihistaminic se instalează lent şi este durabil - circa 12 ore. Are efect antiemetic eficace. Are oarecare acţiune anticolinergică şi antiserotoninergică; este anestezic local şi analgetic. Se administrează oral sub forma de clorhidrat, maleat sau teoclat de Prometazina, în doze de 25 mg seara la culcare. În urgente se dau 50 mg i.m. sau în perfuzie i.v. Este folosit şi ca medicaţie preanestezică sau ca sedativ şi pentru combaterea insomniei, 25-50 mg seara. f. Ciproheptadina - are cea mai marcată acţiune antiserotoninergică. 2. Antihistaminice din generaţia II: a. Astenizolul (Hismanal) - are structura piperidinică şi efect de lunga durata; se administrează o data /zi şi nu are efecte sedative sau anticolinergice. b. Terfenadina - are structura piperidinică şi efect de lungă durată ce se instalează rapid. c. Loratadina (Claritine) - are structura piperidinica şi efect de lunga durata. d. Cetirizina este un compus cu structura piperazinică şi are aceleaşi caracteristici ca cele de mai sus. indicaţii: 1. Reacţii alergice - sunt de primă alegere pentru profilaxia şi tratamentul reacţiilor alergice slabe şi moderate: în rinite alergice; în astm bronşic nu se administrează antihistaminice H1 pentru că au efect foarte slab. În reacţiile alergice au efecte: sedativ, efecte de tip

atropinic (retenţie de urină), hipotensiune ortostatică, aritmii. 2. Dermatite atopice - are efect sedativ şi antipruriginos. Nu se poate stabili care antihistaminic H1 este mai bun; de aceea se testează. În terapiile de lungă durată, efectul poate să scadă. 3. Rău de mişcare - pentru profilaxie, în special Dimenhidrina şi Prometazina (cele de generaţia I de obicei). Sunt indicate în afecţiuni vestibulare (sindrom Meniere), greaţă matinală la gravide (nu toate antihistaminicele se pot da la gravide: piperazinele sunt contraindicate).

• Hormonii tiroidieni si antitiroidienele •

Tiroida este sursa principala pentru doua categorii diferite de hormoni:

• tiroxina (T4) si triiodotironina (T3) implicati in procese de crestere si dezvoltare • calcitonina, secretata de celulele parafoliculare C, hormon implicat in metabolismul fosfo-

calcic. Acesti hormoni pot fi utilizati ca medicament si exista de asemenea posibilitatea interferarii farmacologice a activitiitii lor. Triiodotironina si tetraiodotironina - aminoacizi iodati - se formeaza in celulele foliculare active ale glandei, pornind de la tirozina. Tetraiodotironina si triiodotironina sunt metabolizate predominant in ficat, suferind procese de deiodare, dezaminare oxidativa si conjugare. Se elimina prin bila iar parte din metaboliti sunt reabsorbiti in circulatia enterohepatica. Timpul de injumiitiitire al T4 este de 7 zile la eutiroidieni, 3 zile la hipertiroidieni si 14 zile la hipotiroidieni. Timpul de injumiitatire al T3 este de 1-2 zile. Hormonii tiroidieni stimuleaza cresterea si dezvoltarea si intervin in maturarea sistemului nervos. Cresterea oaselor, ca si procesul de osteoliza, sunt stimulate, iar raspunsul la hormonul paratiroidian si la calcitonina este favorizat. Efecte metabolice - favorizeaza utilizarea periferica de glucoza, glicogenoliza hepatica si musculara, cresc glicemia - stimuleaza lipoliza, scad concentratia de trigliceride si colesterol - stimuleaza sinteza proteica - cresc termogeneza

• pe inima: tahicardie, cresc debitul sistolic si consumul de oxigen • pe rinichi: cresc diureza si filtrarea glomerulara • pe SNC: dezvolta SNC si accentueaza reflexele osteo-tendinoase

- activeaza cresterea osoasa si musculara Hipertiroidismul insotit de gusa difuza - boala Graves-Basedow sau gusa toxica difuza - este o afectiune autoimuna, care apare mai ales la adultii tineri. La persoanele mai in varsta se poate dezvolta o alta forma de hipertiroidie - gusa toxica nodulara. Simptomele hipertiroidismului sunt provocate de excesul de hormoni tiroidieni si constau, in principal, in nervozitate, neliniste, pierdere ponderala, apetit crescut, intoleranta la caldura, tremor, tahicardie cu palpitatii, diaree, oftalmopatie cu edem periorbitar, palpebral si exoftalmie. Hipotiroidismul se datoreste afectarii primare a glandei tiroide sau lipsei tirotrofinei (hipotiroidism secundar) sau a hormonului hipotalamic de eliberare a tirotrofinei (hipotiroidism tertiar). Hormonii tiroidieni sunt indicati, in principal, ca medicatie de substitutie in hipotiroidism.

• Levotiroxina sodica substituie hormonul corespunzator si asigura formarea tisulara de triiodotironina. Efectul este maxim dupa 10 zile si dureaza 2-3 saptamani. Alimentele micsoreaza biodisponibilitatea, uneori absorbtia fiind foarte redusa. Din acest motiv, in mixedemul sever se folosesc forme injectabile.

• Liotironina sodica are potenta mai mare, efect mai rapid si de durata mai scurta de cat levotiroxina. Dozele echivalente sunt de 25 үg liotironina si 100 үg levotiroxina. Biodisponibilitatea dupa administrarea orala este de 95%. Efectul se instaleaza dupa 4-6 ore, este maxim dupa 1-2 zile si se termina in circa 1 saptamana. Poate fi folosita pentru tratamentul comei mixedematoase si pentru supresia pe termen scurt a secretiei de tirotrofina, inclusiv In scop diagnostic. Exista preparate care asociaza levotiroxina si liotironina in proportia cuprinsa obisnuit in pulberea de tiroida (4/l-5/l). Palpitatiile sunt frecvente si, uneori, suparatoare. Tiroida pulbere este un preparat de origine animala, care cuprinde levotiroxina si liotironina. Preparatele brute si extractele naturale de tiroida sunt actualmente putin folosite deoarece au dezavantaje importante:

• Efect biologic inegal (continutul In iod nu se suprapune deplin celui in hormoni activi), compozitie variata in levotiroxina si liotironina (ceea ce determina fluctuatii nefiziologice ale liotironinei serice), prezenta de impuritati proteice cu risc alergen.

• Preparatele hormonale tiroidiene agraveaza cardiopatia ischemicii si pot provoca sau agrava tulburarile de ritm cardiac. Supradozarea hormonilor tiroidieni determina fenomene de hipertiroidism ca: tahicardie, palpitatii, intoleranta la caldura, iritabilitate, cefalee, cresterea temperaturii, sudoratie, pierdere In greutate, diaree. Aceste simptome impun oprirea tratamentului cateva zile, apoi reluarea cu doze mai mici. Nu trebuie folosite aceste preparate hormonale la bolnavii cu insuficienta cardiaca decompensata, boala coronariana si aritmii ectopice (ultimele 2 sunt contraindicatii relative). Este necesara muIta prudenta in caz de hipertensiune arteriala, insuficienta corticosuprarenala, anorexie cu denutritie, tuberculoza, diabet.

• Protirelina - hormonul eliberator al tirotrofinei secretat de hipotalamus, la nivelul hipofizei anterioare provoaca cresterea productiei si eliberarii de tirotrofina si prolactina. Stimularea secretiei de tirotrofina poate fi Impiedicata de hormonii tiroidieni, corticosteroizi sau somatostatina. Se folosesc preparate obtinute prin sinteza, administrate intravenos, pentru diagnosticul disfunctiilor tiroidiene. Ca reactii adverse poate provoca gust metalic, greata,hipertensiune arteriala, nevoie de a urina, confuzie - in general minore si rapid reversibile. Tirotrofina este un hormon secretat de hipofiza anterioara, care controleaza stimulator functia tiroidei; actioneaza la nivelul celulelor tiroidiene, crescand captarea iodului, sinteza hormonilor tiroidieni si eliberarea lor din coloid. In exces provoaca hipertrofia, hiperplazia si cresterea vascularizatiei glandei. Se poate utiliza ca medicament pentru diagnosticul diferential al hipotiroidismului primar sau secundar sau in tratamentul unor cazuri selectionate de carcinom tiroidian, in scopul favorizarii captarii iodului, cu marirea consecutiva a actiunii distructive a radioiodului asupra tumorii. Ca efecte nedorite au fost semnalate greaja, voma, reactii alergice, fenomene de hipertiroidism; prudenja la cardiaci. Medicamente Antitiroidiene

• antitiroidiene de sinteza, care interfera competitiv biosinteza hormonilor tiroidieni • prezinta in comun gruparea chimica tiocarbamida; doua categorii:

• derivatii de tiouracil • derivatii de mercaptoimidazol

Mecanism de actiune:

• blocheaza hormonosinteza tiroidiana prin inhibitia competitiva a oxidarii iodurilor • inhiba conversia T4 in T3

Farmacocinetica: • absorbtie digestiva rapida, T1/2 scurt; trec prin lapte

Principii de administrare • Tiamidele se folosesc în tratamentul bolii Graves – Basedow; pot readuce funcţia tiroidei la

normal, scăzând nivelul hormonilor. Efectele apar după câteva zile până la câteva săptămâni (6 - 8 săptămâni pentru obţinerea efectului deplin).

• Tiamidele sunt avantajoase la persoanele tinere cu boală recentă şi guşă mică la care remisiunile apar la 50% din cazuri.

• Asocierea acestor preparate cu Propranolol are efect favorabil asupra dispariţiei tahicardiei, tremorului şi tulburărilor vasomotorii.

• La începutul tratamentului se administrează doze mari la interval de 4 – 8 ore (până la ameliorarea simptomatologiei clinice), iar apoi frecvenţa lor se reduce până la un număr necesar menţinerii efectului clinic.

• Supradozarea poate produce hipertiroidism şi hiperplazie manifestată prin creşterea volumului tiroidei.

Utilizari terapeutice: • hipertiroidismul

Efecte adverse: • tulburari digestive, greturi, varsaturi, epigastralgii • reactii alergice • neutropenie; chiar agranulocitoza rar

Reprezentanţi: • Metiltiouracil - Thyreostat I,cpr. 50 mg • Propiltiouracil - Thyreostat II • Tiamazol - Methymazole, cpr. 5 mg

- Thyrozol, cpr. • Carbimazol - Carbimazole • Hormonii sexuali

1. Estrogenii • - sunt sintetizati în gonade: ovare, celulele Leydig din testicole, placenta si in mod secundar

suprarenala Se disting 2 categorii 1. Estrogenii naturali - Estradiol: este cel mai puternic estrogen natural - Estriol (Ovestin, Synapause)si amestec de derivati sulfoconjugati (Premarin) nu au

decât o slaba activitate estrogenica. 2. Estrogenii sintetici a. Derivati de estradiol : Letinyl - este stabil si poate fi utilizat pe cale orala b. Derivati nonsteroidieni : Dietilstilbestrol (Distilbene) – are o durata lunga de actiune Actiuni farmacologice ale estrogenilor 1. Efectul pe metabolismul hepatic : - pe cale orala au efecte nefavorabile :

• cresc sinteza VLDL si sunt hipertrigliceridemiante • scad sinteza de albumina si haptoglobina

• cresc sinteza de angiotensinogen - pot fi responsabili de retentie hidrosodata si HTA

• cresc sinteza de porfirine • cresc concentratia biliara a colesterolului si sunt responsabili de staza biliara • scad clearance-ul bilirubinei

2. Efecte mineralcorticoide – retentie hidrosodata la doze mari 3. Efecte asupra hemostazei – sunt agenti trombozanti la doze forte si/sau in utilizare prelungita ; cresc agregarea plachetara 4. Actiune antiandrogenica – frineaza sistemul hipotalamo- hipofizar, de unde utilizarea lor in cancerul de prostata 5. Actiunea cancerigena – favorizeaza aparitia cancerului de endometru, deoarece efectele lor celulare nu sunt contrabalansate de progesteron 6. Efectul asupra cartilajului de conjugare – la copiii impuberi pot bloca cresterea Mecanismul de actiune

• se leaga de receptorii nucleari si formeaza un complex ; acesta activeaza si stimuleaza sinteza diverselor clase de ARN, deci sinteza diverselor proteine

Indicatii majore 1. La femei :

• - metroragii, endometrite mai ales postgravidice ; atrofia vaginala ; simptome vasomotorii, osteoporoza. Trebuie sa fie asociate progestativelor pentru a evita riscul cancerigen

2. La barbati : • - cancer prostatic ; se utilizeaza estrogeni nesteroidieni (stilbestrol)

Contraindicatii • gravide • cancer genital preexistent • hemoragie genitala de etiologie neelucidata • afectiuni hepatice • hipertensiune arteriala severa • inaintea pubertatii la copii de talie mica • diabet • antecedente cu accidente tromboembolice • HTA moderata • Migrene, tabagism

Efecte adverse • digestive : varsaturi • uterine : metroragii • tendinta de retentie hidrosodata

Antiestrogenii • substante capabile sa se opuna efectelor estrogenice • actioneaza prin competitie cu estradiolul la nivelul receptorilor nucleari • Clomifenul (Clomid) este un antiestrogenic utilizat in tratamentul sterilitatii • Tamoxifenul (Nolvadex) se utilizeaza in tratamentul carcinomului mamar

Efecte adverse : amenoreea, bufeuri de caldura, greturi, varsaturi, singerari uterine Contracepţia hormonală

• Contracepţia hormonală feminină reprezintă modalitatea de prevenire a sarcinii cu ajutorul hormonilor sexoizi, administraţi oral, parenteral, vaginal sau prin implant intradermic.

Se bazează pe folosirea unor preparate hormonale, estrogeni şi progestative, diferite de hormonii naturali 17 – beta – estradiol şi progesteron, prin modificarea structurii chimice a hormonilor naturali. Clasificare: I. După compoziţia chimică: •Estroprogestative: - normodozate: monofazice, bifazice; - minidozate: monofazice, bifazice; - secvenţiale. •Progestative: - macrodozate; - microdozate; - cu acţiune retard; - asociate cu alte mijloace contraceptive II. După modul de administrare: - contraceptive orale: - estroprogestative; - progestative. - contraceptive injectabile: - combinate; - numai cu progesteron; - implante subdermice - Norplant - inel vaginal cu progesteron - dispozitive intrauterine (DIU) asociate cu contraceptive hormonale. Contraceptive orale a. Estroprogestativele(contraceptivele orale combinate) sunt preparate de estrogen şi progesteron sintetic, cu eficacitate crescută în prevenirea sarcinii. Clasificare: •normodozate, conţin etinilestradiol între 50 - 60 micrograme - monofazice, conţinut constant de estrogeni şi progestative pe comprimat; - bifazice, asociaţii estroprogestative în care variază concentraţia unuia sau ambilor constituenţi hormonali, începând cu al 8 - lea sau al 12 - lea comprimat. •minidozate, conţinut scăzut de estrogeni 20 - 35 micrograme etinilestradiol; - monofazice, conţinutul în estrogeni şi progestative rămâne constant pe tot parcursul unui ciclu contraceptiv (pe o plachetă); - bifazice, concentraţia unuia sau ambelor componente hormonale se modifică în două etape, în sensul creşterii concentraţiei hormonale spre sfârşitul ciclului contraceptiv; - trifazice, raport variabil între estrogeni (etinilestradiol) şi progestative, conturat în 3 etape succesive; •secvenţiale, se caracterizează prin administrarea iniţială (7 - 14 zile) doar a estrogenilor, la care se adaugă ulterior şi un progestativ, până la sfârşitul unui ciclu contraceptiv Utilizări terapeutice

• prevenirea unei sarcini nedorite ; • tratamentul: dismenoreei, menometroragiilor disfuncţionale, fibromatozei uterine,

endometriozei şi chistului de ovar. Efecte adverse:

• sângerări de privaţie • greţuri, ameţeli ; • cefalee ; • senzaţie de tensiune mamară.

Acestea sunt frecvente în timpul primelor 3 cicluri şi nu trebuie

să constituie un motiv de întrerupere a administrării pentru că de obicei dispar.

• Alte efecte secundare : creştere în greutate, retenţie hidrică. Principii de administrare Sunt disponibile sub formă de folii cu:

• - 21 cpr, se administreză câte 1 cpr/zi timp de 21 zile, urmând apoi o pauză de 7 zile înainte de începerea unei noi folii.

• - 28 cpr, se administrează câte 1 cpr/zi cu conţinut hormonal, apoi 7 zile câte un cpr placebo. Contraindicaţii

• permanente: tulburări tromboembolitice venoase, afecţiuni cerebro- vasculare sau coronariene, afecţiuni cardiace valvulare, HTA moderată sau severă, migrenă focală, diabet zaharat cu complicaţii vasculare, ciroza hepatică, neoplasm mamar;

• temporare: sarcină cunoscută sau suspectată, alăptare, sângerări genitale de cauză nediagnosticată, suspiciune neoplasm mamar.

• Reprezentanţi: Cilest, Logest, Marvelon b. Progestative orale Sunt contraceptive hormonale orale care conţin doar progesteron, într-o doză mai mică decât contraceptivele combinate (30 – 60 micrograme). Progesteronii fac

parte din grupul noretisteron sau levonogestrel. Clasificare

• - microdozate - cu administrare continuă ; • - macrodozate - cu administrare discontinuă.

Utilizări terapeutice: • - contracepţie hormonală la femei cu diabet zaharat, HTA, obezitate, migrene, la cele care

alăptează sau care au complicaţii legate de componenta estrogenică a pilulelor combinate. Efecte adverse:

• - sângerări de privaţie, amenoree ; • - tensiune mamară ; • - cefalee.

Principii de administrare 1. Se administrează 1cpr zilnic, la aceeaşi oră, fără pauză şi fără să se ţină cont de momentul apariţiei menstruaţiilor. 2. Contraindicaţiile utilizării lor sunt:

• - permanente: cancer mamar • - temporare: sarcină, sângerări genitale nediagnosticate, suspiciune de • cancer mamar. • Observaţie : Eficacitatea lor este simţitor mai mică decât a contraceptivelor

combinate, în special la femeile tinere. La femeile peste 35 de ani, eficacitatea este similară cu cea a pilulelor combinate. Reprezentanţi:

• - microdozate: Orgametril, Norluten ; • - macrodozate: Neogest, Micronor

Contraceptive injectabile a. Contraceptive injectabile combinate

• Conţin un estrogen cu acţiune scurtă şi un progesteron cu acţiune lungă. Efecte adverse:

• - modificarea ciclurilor menstruale, creştere în greutate, cefalee. Principii de administrare:

• Se administrează 1 fiolă/lună, preparatul fiind eliberat lent de la locul injecţiei, timp de 28 de zile.

Reprezentanţi: Cyclofem, Mesigyna b. Contraceptive injectabile numai cu progestagen Sunt compuse din hormoni steroizi sintetici, asemănători structural cu progesteronul. Principii de administrare:

• Preparatul se eliberează progresiv de la locul injecţiei intramusculare ; o singură injecţie oferă un efect contraceptiv sigur pe o perioadă de 2 sau mai multe luni.

Reprezentanţi: • Medroxiprogesteron acetat depozit (DMPA) - Megestron, Depo-Provera, se administrează o

doză de 150 mg la 3 luni; • Noretisteron enantat (Net-En) - Doryxas, Noristerat, se administrează o doză de 200 mg la 2

luni; Implantele subdermice

• Constituie o metodă contraceptivă bazată pe o doză mică de progestagen, deosebit de sigură, cu o durată lungă de acţiune şi reversibilă. Principii de administrare: 1.Sistemul constă în 6 capsule moi de silastic(cauciuc siliconic), având 2,4mm diametru, 34mmm lungime şi conţinând 36 mg levonorgestrel; 2. Capsulele se inseră subdermic, în zona superioară a braţului sau antebraţului, printr-o procedură chirurgicală minoră, efectuată sub anestezie locală; 3. Protecţia faţă de sarcină se instalează la 24 de ore de la inserţie şi durează aproximativ 5 ani; fertilitatea se redobândeşte aproape imediat după ce se scot capsulele. Efectele adverse :

• - cele mai frecvente sunt tulburările ciclului menstrual şi cefaleea. Dispozitive intrauterine (DIU)

• DIU care eliberează levonorgestrel, având viteză de eliberare iniţială 20 micrograme/24 ore; conţine 52 mg progestagen şi conferă protecţie faţă de sarcină pe o durată de 5 ani. Steroizii androgeni Steroizii hormonali androgeni sunt secretati de testicul si, in masura mica, de ovar si de corticosuprarenala. Testosteronul, principalul hormon androgen, se formeaza si este secretat de catre celulele interstitiale sau celulele Leydig din testicul, pornind de la colesterol, prin intermediul progesteronului si androstendionei. Circula legat de o globulina care leaga hormoni sexuali (SHBG), de transcortina (globulina care fixeaza hidrocortizonul) si de o albumina. Inainte de pubertate secretia de testosteron este minima. La femei, ovarul produce mici cantitati de testosteron. In timpul sarcinii concentratia plasmatica creste progresiv ajungand, la termen, la nivelul celei de la barbati si revenind la normal dupa 1-2 saptamani de la nastere. In unele tesuturi extraglandulare, testosteronul este aromatizat, transformiindu- se in estradiol, proces responsabil de sinteza estrogenului la femeile in menopauza si la barbali; de asemenea, explica unele efecte estrogenice ale testosteronului folosit ca medicament (de exemplu ginecomastia). Testosteronul, care incepe sa fie secretat in cantitati mari la pubertate (sub influenta LH), provoaca maturarea organelor genitale masculine si dezvoltarea caracterelor sexuale secundare caracteristice. Se produce cresterea organelor genitale externe si a prostatei, cresterea si distribuirea de tip mascuIin a parului, modificarea laringelui cu ingrosarea vocii, dezvoltarea musculaturii de tip masculin, maturarea oaselor cu cresterea in lungime, apoi inchiderea epifizelor, cu oprirea cresterii.

Este stimulata cresterea si activitatea secretorie a glandelor sebacee si uneori apare o acnee caracteristica. Comportamentul sexual al barbatilor, vigoarea fizica sunt de asemenea in legatura cu secretia androgenilor. Testosteronul are actiuni virilizante si anabolizante intense. Este putin folosit ca atare, din cauza cineticii sale neprielnice - cand este Injectat intramuscular se absoarbe, se metabolizeaza si se elimina repede (timpul de injumatatire este de 10-20 minute), iar cand se administreaza oral este inactivat, in majoritate, la primul pasaj hepatic. Pentru tratamentul hipogonadismului masculin este avantajoasa folosirea sub forma de implant subcutanat care asigura nivelele fiziologice de testosteron timp de 4-5 luni. Exista, de asemenea, un preparat de eliberare transdermica, care contine 15 mg testosteron. Aplicat pe pielea scrotului, furnizeaza circa 3,6 mg hormon pentru 24 ore. qEsterii testosteronului la gruparea l7-0H - acetat, propionat, enantat, cipionat, fenilacetat, fenilpropionat - sunt mai putin polari, avand un tranzit mai lent in organism. Injectati intramuscular in solutie uleioasa, se absorb incet, avand actune prelungita.

• Testosteronul propionat se injecteaza intramuscular in hipogonadism si in cancerul mamar.

• Testosteronul fenilpropionat se injecteaza intramuscular in hipogonadism, in cancerul' de san la femeie si in aplazia medulara.

• Testosteronul enantateste un ester cu efect mult prelungit. Se utilizeazii in hipogonadism, in cancerul de san al femeii si in aplazia medulara.

• Testosteronul undecilat administrat oral, se absoarbe predominant in caile limfatice, ceea ce reduce fenomenul de prim pasaj hepatic. Se foloseste in administrare orala pentru tratamentul hipogonadismului masculin.

• Metiltestosteronul este mai putin activ decat preparatele injectabile de testosteron, dar este mai lent metabolizat hepatic. Se administreaza pe cale orala sau perlingual in tratamentul hipogonadismului sau al cancerului de san. Poate provoca icter colestatic.

• Fluoximesteronul derivat fluorat al metiltestosteronului, are o potenta de 5 ori mai mare decat acesta. Nu formeaza estradiol in organism. Se utilizeaza pentru tratamentul hipogonadismului si ca stimulant al hematopoiezei. Poate provoca icter colestatic.

• Mesterolona derivatul 1 alfa-metil al 5 alfa-dihidrotestosteronului este mai activ decat testosteronul. Deprima mai putin spermatogeneza, nu formeaza estradiol si nu inhiba secretia de gonadotropine. Este indicat pentru tratamentul hipogonadismului mascuLin, mai ales in prezenta oligospermiei.

• Danazolul este derivatul izoxazol de 17a-etiniltestosteronului (etisteron). Are proprietati androgenice si progestative slabe. Inhiba secretia hipofizara de gonadotrofine. Principala indicatie este endometrioza, danazolul determinand inactivitatea si atrofia tesutului endometrial normal si ectopic. Danazolul este utilizat si pentru prevenirea crizelor la bolnavii cu edem angioneurotic ereditar deoarece favorizeaza sinteza hepatica a unei proteine inhibitoare a primei componente a complementului, corectand tulburarea metabolica generatoare a crizelor de angioedem. Reactile adverse sunt frecvente: crestere ponderala, edeme, micsorarea sanilor, piele

grasa si acnee, hirsutism, ingrosarea vocii, modificari de libido, bufeuri, cefalee, crampe musculare. Dozele mari pot afecta ficatul, provocand cresterea enzimelor serice sau icter. Danazolul poate produce virilizarea fatului feminin, de aceea tratamentul este incompatibil cu sarcina. Nu se administreaza in timpul alaptarii. Sangerarile uterine nediagnosticate, insuficienta hepatica, renala sau cardiaca marcate reprezinta contraindicatii. Inaintea inceperii tratamentului mastozei fibrochistice trebuie exclusa posibilitatea cancerului de san.

• VITAMINELE •

Vitaminele sunt substante organice necesare pentru buna functioanare a organismului.

• Sunt introduse in organism prin intermediul alimentelor. • Unele sunt sintetizate si in organism - vit.K, D3, PP, biotina, B6 etc.

Denumirea vitaminelor: • Alfabetica - A,D, C, D, E, K si diferiti indici in cadrul unui tip de vitamina - B1, B6 etc; • Denumirea chimica - are la baza structura chimica a vitaminei - ex.Vit.B6-piridoxina,

Vit.E-tocoferol. • Denumirea terapeutica

• Vitamina A - antixeroftalmica • Vitamina C - antiscorbutica • Vitamina D - antirahitica • Vitamina E - antisterilitate • Vitamina PP - antipelagra • Vitamina K - antihemoragica Calsificarea vitaminelor • Liposolubile - A, D, E, K • Hidrosolubile - complexul B si vitamina C

• S-au identificat si compusi cu structura mai mult sau mai putin asemanatoare cu a vitaminelor capabili sa diminueze activitatea vitaminelor - antivitamine (unii avand utilizari terapeutice)

• Vitaminele pot fi active ca atare sau pot fi gasite sub forma de provitamine (precursori inactivi) care in organism sunt transformate in vitamine.

• Cele mai multe vitamine nu au efecte farmacodinamice diferite de cele biochimice. Din punct de vedere al mecanismului de actiune vitaminele pot fi:

• Efect nuclear - actioneaza influentand transcriptia AND si formarea de proteine cu rol biologic - vitamina A si D;

• Efect membranar - impiedica actiunea unor radicali liberi la nivelul membranelor biologice - vitamina E;

• Rol in transferul unor grupari (CO2, NH2) - vitamina B1, B6, B12, acidul folic • Rol in transferul de electroni - vitamina PP, K, C

Deficitul sau starea de hipovitaminoza pot apare prin: • Aport redus

• Alimentatie dezechilibrata • Lipsa poftei de mancare

• Absorbtie necorespunzatoare

• Afectiuni • Hepatice • Biliare • Gastro-intestinale

• Administrarea concomitenta de medicamente care scad absorbtia vitaminelor. • Nevoi crescute ale organismului

• Gravide • Copii in crestere • Batrani • Boli infectioase • Hipotiroidism • Alcoolici

• VITAMINE LIPOSOLUBILE Vitamina A - antixeroftalmica Formele sub care se gaseste: • Retinolul (vitamina A1) ai esterii retinolului; • 3-dehidro-retinolul (vitamina A2) • Retinalul • Acidul retinoic • Precursori de vitamina A (provitamine) = carotenoide - β carotenul • Analogi de sinteza ai vitaminei A - tretinoin, etretinat, acitecrin etc. • Surse • organismul nu sintetizeaza vitamina A, dar poate transforma provitaminele in

vitamine • provine din alimente - ca atare sau sub forma de provitamine.

• produse animale - ficat, lapte integral, unt, branza, oua, peste, uleiul din ficat de peste

• produse vegetale - fructe, rosii, morcovi. Rolul vitaminei A

• formarea pigmentilor fotosensibili in retina si prevenirea hemaralopiei (tulburare de adaptare la intuneric)

• cresterea si diferentierea celulelor epiteliale - contribuind la reglarea troficitatii mucoaselor si tegumentelor.

• proprietati anticanceroase - favorizeaza transformarea celulelor malige in celule normale si inhiba cresterea tumorilor.

• implcata in procese imune si in apararea antimicrobiana - stimuland formarea de anticorpi. • necesara pentru cresterea oaselor si tesuturilor moi. • necesara pentru reproducerea si dezvoltarea embrionara. • intervine in metabolismul steroizilor si in sinteza colesterolului • influenteaza functia tiroidei si glandelor sexuale. • Carenta vitaminei A se datoreaza:

• diete dezechilibrate (aport insuficient) • malabsorbtie • afectiuni biliare si hepatice (tulburari de absorbtie si depozitare in ficat). • boli renale (eliminare crescuta). • hipertiroidie (conversie deficitara). • diabet zaharat (conversie deficitara). • deficit proteic (cantitatea de proteine transportoare scazuta).

• Manifestari clinice ale carentei: • tulburari de vedere nocturna • uscaciunea pielii si mucoaselor. • hiperkeratoza. • intarzierea cresterii si dezvoltarii cu tulburari de osificare. • scaderea rezistentei la infectii etc. Indicatiile vitaminei A: • prevenirea si tratarea starii de hipovitaminoza • afectiuni muco-cutanate - dermatoze, xeroftalmie, conjunctivite, infectii si inflamatii

ale cailor respiratorii superioare, tulburari digestive • hipertiroidie • copii cu deficite de crestere. Analogii de sinteza ai vitaminei A naturala au rol asupra proliferarii si diferentierii tesuturilor, in special al epiteliilor, astfel

• Tretinoinul (acidul all-trans retinoic) • tratamentul local al acneei. • in doze mari - tratamentul leucemiei acute promielocitare in asociere cu

chimioterapia. • Isotretinoinul (izomer al tretinoinului) - utilizat in tratamentul acneei grave si in tulburari de

keratinizare - se administreaza oral sau cutanat. • Etretinatul - utilizat in tulburari congenitale de keratinizare, psoriazis, ihtioza etc. • acitretinul - forma activa a etretinatului - are aceleasi indicatii, dar durata mai scurta de

actiune. • Reactii adverse - sunt doza-dependente (apar la doze mari):

• SNC-oboseala, iritabilitate, cefalee; • digestiv-anorexie, greata, varsaturi; • piele si mucoase - piele uscata, pierderea parului, uscaciune gurii, nasului; • oase - ingrosarea oaselor lungi, incetinirea cresterii; • sange - anemie aplastica, leucopenie; • hepatic-icter, hepatomegalie, cresterea enzimelor hepatice; • tulburari de vedere • efecte teratogene - malformatii ale fatului.

• Necesarul zilnic recomandat: • copii < 1 ani - 0.375mg • copii 1-10 ani - 04-0.7mg • barbati - 1mg • femei - 0.8mg • sarcina - 1.3mg

• In terapie se folosesc: • retinolul sub forma de acetat sau palmitat - po sa parenteral • vitamina A - poate fi aplicata local - piele si mucoase - solutii, unguente.

• VITAMINA D • Calciferolii sau vitamina antirahitica - liposolubila • sunt incluse 6 vitamine de la D2 la D7 • cei mai importanti compusi sunt:

• ergocalciferol - D2 • colecalciferol - D3 • calcifediol - metabolit activ

• calcitriol - metabolit activ • alfacalcidol • dihidrotahisterol - analog sintetic al vitaminei D

• Surse • colecalciferolul - D3 - are origine endogena si exogena - este sintetizat la nivelul pielii

- de la 7-dehidro-colesterol (provitamina D3) este convertit in vitamina D3 sub actiunea razelor UV

• ergosterolul (provitamina D2) - preluat din alimente • Vitamina D se gaseste in ficat, peste gras, unt, lapte, branza, galbenus de ou.

• Rolul vitaminei D • implicata in homeostazia calciului si fosfatilor prin influentarea absorbtiei, mobilizarii

din oase si eliminarii renale a acestora. • la nivel intestinal - stimuleaza absorbtia calciului si fosfatului, favorizand sinteza unor

proteine (calbindine) care cresc pasajul Ca prin citosolul celulei digestive. • la nivel renal - creste retentia din urina a Ca si fosfatului prin cresterea reabsorbtiei

acestora la nivelul tubilor renali. • la nivel osos - participa la mineralizarea normala a oaselor. Cand valorile calcemiei

scad, la nivel osos are loc o stimulare a resorbtiei osoase. • la nivelul paratiroidelor - inhiba indirect sinteza parathormonului, creste calcemie si

inhiba expresia unei gene responsabile de sinteza sa. • Hipovitaminoza D poate sa apara:

• lipsa sau insuficienta expunere la soare; • aport insuficient prin alimente; • malabsorbtie • afectiuni hepatice sau biliare care pot afecta absorbtia vitaminei; • insuficienta renala cronica; • sarcina sau in perioada de alaptare • prematuri si in perioadele de crestere; • rezistenta la vitamina D - probabil prin deficienta genetica; • medicatia anticonvulsivanta 9fenobarbital, fenitoina) - afecteaza metabolismul

vitaminei D; • utilizarea de glucocorticoizi in doze mari.

• Forme de manifestare • la copii - rahitism • la adult - osteomalacie

• Indicatii • rahitism • osteomalacie • osteoporoza • hipocalcemie • hioparatiroidie • tuberculoza cutanata

• Reactii adverse: • digestive - greata, varsaturi, diaree, constipatie • renale - poliurie, proteinurie, calculi renali • cardio-vasculare-HTA, calcificarea arterelor, aritmii. • oase, muschi - dureri musculare, osteoporoza; • nervoase- cefalee, astenie

• la fat - stenoza aortica. • tratamentul hipervitaminozei

• oprirea vitaminei D, • diminuarea Calciului, • aport de lichide

• Necesarul zilnic recomandat: • copil < 1an - 0.0075-0.010mg • copil 1-10 ani - 0.010mg • adult - 0.005 - 0.010mg • sarcina - 0.010mg • Ergocalciferolul se administreaza: • profilactic la gravide si femei care alapteaza - 1000-1500 ui/zi • curativ la gravide si femei care alapteaza -600.000 ui/zi la 4 - 6 saptamani • profilaxia rahitismului la sugar - 400-1000 ui/zi • tratamentul rahitismului - 400.000-600.000 ui oral, injectabil intr-o priza sau 5000-

15000 ui/zi in 2-3 prize timp de 3-6 saptamani asociat cu Calciu • Colecalciferolul se administreaza:

• profilactic in rahitism 200.000 - 400.000 ui la 6 luni • curativ in rahitism 200.000 ui/ sapt, 2 saptamani. • curatic in osteomalacie 200.000 ui la 2 saptamani pentru 3 luni.

• VITAMINA E • Tocoferolii - cel mai activ - α-tocoferol • vitamina liposolubila • vitamina antisterilitate • Surse

• uleiuri de origine vegetala - soia • legume cu frunze verzi • cerale integrale • ficat, carne • unt, lapte • oua • grasimi animale.

• Rolurile vitaminei E • efect antioxidant • implicata in metabolismul acizilor nucleici • intervine in metabolismul seleniului • intervine in activitatea glandelor sexuale • are activitate antiagreganta plachetara. • intervine in cresterea imunitatii mediate celular la varstnici. • indicatii: • datorita rolului antioxidant a fost testata intr-o serie de afectiuni cu rezultate mai mult

sau mai putin semnificative • prevenirea aterosclerozei - prevenirea AVC, scaderea riscului de afectiuni

coronariene • prevenirea cancerelor - cancerul de prostata la fumatori.

• Indicatii: • malabsorbtie intestinala • sarcina

• prematuri hraniti artificial • varstnici cu circulatie periferica deficitara • sterilitate • avort habitual • hepatita cronica • distrofii musculare • afectiuni neurologice

• Manifestarile carentei de vitamina E - nespecifice; • tulburari neurologice • tulburari musculare • fragilitate eritrocitara si anemie hemolitica la prematuri • scaderea activitatii glandelor suprarenale si hipofizei • cresterea riscului aterosclerotic.

• Dozele mari si tratamentele indelungate pot determina: • oligospermie • involutia ovarelor • tulburari de menstruatie • hemoragii • cefalee • oboseala • greata • tulburari de vedere

• Necesarul zilnic: • copii < 1an - 3 - 4 mg • copii 1 - 10 ani - 6 - 7mg • barbati - 10mg • femei - 8mg • sarcina - 10mg

• VITAMINA K • Vitamina antihemoragica sau vitamina coagularii • vitamina liposolubila • au fost descrise:

• vitamina K1 - fitomenadiona, filochinona • vitamina K2 - menachinona, farnochinona • vitamina K3 - menadiona - de sinteza

• Surse • K1 - produse vegetale - spanac, tomate, uleiuri vegetale • K2 - produse animale - carnea, pestele, dar este sinteizata si de flora intestinala la om

• Rolurile vitaminei K • implicata in coagularea sangelui, intervenind in formarea unor factori ai coagularii -

II, VII, IX, X cat si a unor factori anticoagulanti - proteina C si S. Acestea sunt proteine specifice sintetizate in ficat plecand de la precursori inactivi printr-un proces la care participa vitamina K.

• pentru a-si exercita efectul vitamina K are nevoie de celule hepatice sanatoase, care sa sintetizeze precursorii factorilor de coagulare.

• Carenta de vitamina K se intalneste la: • nou-nascuti - datorita florei intestinale insuficient dezvoltate, aportului redus de

vitamina prin laptele matern etc.

• dupa administrarea timp indelungat a unor antibiotice si chimioterapice cu spectru larg care pot distruge flora saprofita.

• alimentaie parenterala prelungita. • cantitate redusa de bila - icter mecanic, fistula biliara. • sindrom de malabsorbtie. • afectiuni hepatice severe - ciroza hepatica, insuficienta hepatica severa.

• manifestarile carentei de vitamina K • echimoze, epistaxis • hemoragie digestiva - hematemeza, melena. • sangerari postoperatorii • rar hemoptizie si hemoragii cerebrale • scaderea densitatii osoase si risc de fractura.

• Indicatii: • carenta de vitamina K • supradozarea cu anticoagulante orale (care sunt antivitamine K); • diateze hemoragice; • hipotrobinemii - in tratamentele cu salicilati. • supradozarea vitaminei A, care poate inhiba formarea vitaminei K de flora intestinala.

• nu este eficace in hemofilie (deficit de factor VIII, IX), purpura, scorbut (carenta de vitamina C), anemie aplastica.

• Reactii adverse • alterarea gustului • inrosirea fetei • bronhospasm • tahicardie

• Necesarul zilnic recomandat: • copii < 1an - 0.005 - 0.01mg • copii 1- 10 ani - 0.015 - 0.03mg • barbati - 0.045 - 0.08mg • femei - 0.045 - 0.065mg • sarcina - 0.065mg

• Fitomenadiona se administreaza oral si parenteral • 5 - 10mg/zi in hemoragii • 20 - 100mg/zi supradozarea de antiocoagulante orale

• VITAMINE HIDROSOLUBILE VITAMINA B1

• Tiamina - vitamina hidrosolubila, termolabila • Surse

• sintetizata de plante, microorganisme, alge si unele ciuperci. Omul nu poate sintetiza aceasta vitamina.

• drojdia de bere • cereale nedecorticate • paine integrala • legume • nuci • carne de porc • organe animale - ficat, rinichi

• Rolurile vitaminei B1

• transformarea glucidelor in lipide • favorizarea depunerii glicogenului in ficat • transformarea acidului piruvic in aminoacizi • sinteza acetilcolinei

• Hipovitaminoza B1 imbraca mai multe forme, dintre care: • Beri-beri • Sindrom Wernicke - Korsakoff

• Deficitul de vitamina B1 in care se impune administrarea preparatelor cu vitamina poate avea diferite cauze:

• alcoolismul • ciroza hepatica si afectiuni gastrointestinale • aport insuficient la persoanele in varsta sau hranite parenteral • necesar crescut la femeile indarcinate, care alapteaza, copii in crestere, infectii. • aport crescut de glucide • consum de alimente care contin substante asa-numite antitiamine - ceaiul

• Administrarea vitaminei B1 prezinta risc scazut de reactii adverse si supradozare, excesul eliminandu-se renal

• pot apare reactii nespecifice car nu sunt doza-dependente: • greata • anxietate • transpiratii • senzatie de caldura • reactii alergice la administrare parenterala - urticarie pana la insuficienta cardiaca si

moarte. • Necesarul zilnic recomandat

• copii , 1an - 0.3 - 0.4mg • copii 1 - 10 ani - 0.7 - 1mg • barbati - 1.2 - 1.5mg • femei - 1.0 - 1.1mg • sarcina 1.5mg • se administreaza oral

• adult 30-100mg/zi • copii 5 - 20mg/zi

• parenteral - s.c, i.m, i.v - 1 - 2fiole/zi • VITAMINA B6 • PIRIDOXINA • se gaseste sub 3 forme

• piridoxina • piridoxal • piridoxamina

• Surse • carne - vita, porc, pui, peste • ficat • drojdie de bere • cereale integrale • polen • galbenus de ou • nuci, soia, legume verzi

• Rolurile vitaminei B6 • participa la formarea acidului ү-aminobutiric (GABA) - efect sedativ; • participa la formarea histaminei, serotoninei, dopaminei etc. • implicata in biosinteza hemului; • este factor de crestere pentru microorganisme si intervine in dezvoltarea celulelor

tumorale. • in doze mari are actiune usor anticoagulanta.

• Manifestarile clinice ale deficitului de vitamina B6 • dermatita seboreica • polinevrite • convulsii ( mai ales la copii) • anemie

• Indicatii; • pelagra - alaturi de vitamina B1, B2 si PP) • insuficienta renala • alcoolici • sarcina • ciroza hepatica • sindrom de malabsorbtie • afectiuni cutanate - dermatite, eczeme, acnee, glosite, stomatite. • afectiuni neurologice - depresii, insomnii, epilepsie, nevrite, polinevrite. • adminsitrarea unor medicamente: izoniazida, penicilamina, contraceptive orale timp

indelungat • toxicitatea vitaminei B6 este redusa. Pot apare functie de doza:

• crampe musculare • neuropatie senzitiva - parestezii • modificarea perceperii durerii, temperaturii etc.

• doze mari de vitamina B6 inhiba absorbtia intestinala a vitaminei B1 • scade efectul barbituricelor, fenitoinei • efectul vitaminei B6 este scazut de:

• contraceptive orale, izoniazida, penicilamina etc. • Necesarul zilnic recomandat

• copil < 1an - 0.3-0.6mg • copii 1 - 10 ani 1.0-1.4mg • barbati - 1.7-2mg • femei - 1.5-1.6mg • sarcina - 2.2mg

• VITAMINA B12 • COBALAMINA • vitamina hidrosolubila • in terapie sunt folosite

• ciancobalamina • hidroxocobalamina

• Surse • doar exogene • lapte • oua • peste

• ficat • Rolul Vitaminei B12

• implicata in transformarea acidului folic in folinic si respectiv sinteza nucleoproteinelor, a AND-ului, in cresterea si maturarea celulara

• influenteaza activitatea maduvei hematopietice • rol important in mentinerea troficitatii mucoasei gastrice

• Carenta vitaminei B12 • aport insuficient la cei cu regim vegetarian total; • absorbtie deficitara • defecte genetice in metabolismul celular al vit.B12 • absenta congenitala a transcobalaminei II

• Carenta de vitamina B12 determina anemie megaloblastica - anemie pernicioasa sau anemie Biermer

• paloare cutaneo-mucoasa • tulburari digestive - greata, varsaturi, tulburari de tranzit • neuropatie senzitiva bilaterala - parestezii • limba neteda, depapilata

• Indicatii: • anemia megaloblastica prin deficit de B12 • neuropatii la alcoolici, diabet, nevralgii • ciroza hepatica • malnutritie

• Reactii adverse • hipokaliemie • alergii • nu trebuie administrata la pacientii cu neoplazii - poate determina evolutia bolii prin

cresterea sintezei de ADN. • Necesarul zilnic

• copii <1an - 0.0004-0.0005mg • copii 1-10 ani - 0.0009-0.0012mg • barbati - 1.8-2.4ug • femei - 0.0018-0.0024ug • sarcina - 2.6ug

• Mod de administrare • poate fi administrata oral, i.m, i.v • in formele medii de anemie - 1ug zilnic 10 zile • in formele complicate - 50ug 5-10 zile, urmate de doze de intretinere de 30-

100ug/luna • VITAMINA C • ACIDUL ASCORBIC • hidrosolubila • vitamina antiscorbutica • Surse

• doar exogen • citrice; • rosii • capsuni • varza

• cartofi • Rolurile vitaminei C

• biosinteza colagenului • transformarea dopaminei in adrenalina si noradrenalina • efect antioxidant • favorizeaza absorbtia digestiva a fierului • favorizeaza depunerea calciului in oase • participa la transformarea methemoglobinei in hemoglibina • are actiune antialergica • are rol in procele de aparare imuna

• Carenta - rara intalnita - Scorbut • hemoragii gingivale • astenie, sacdere ponderla • cefalee • scaderea rezistentei la infectii, anemie

• Poate fi folosita • in starile gripale, infectii pentru a stimula apararea organismului • in stari astenice • in methemoglobinemie • diateze hemoragice • osteoporoza, fracturi • sarcina

• fiind o vitamina hidrosolubila se elimina usor, riscul de reactii adverse este redus, poate determina

• tulburari digestive • insomnii • cresterea riscului de formare a calculilor renali • eroziuni dentare

• Necesarul zilnic • copii ,1an - 30-35mg • copii 1-10ani - 40-45mg • barbati - 50-60mg • femei - 60mg • sarcina - 70mg

• Mod de administrare - oral, i.m, i.v • adult 0.1-1g/zi • copii - 0.05-0.3g/zi functie de varsta