DỰ PHÒNG TÁI PHÁT SAU

ĐỘT QUỴ CẤP

PGS TS BS Nguyễn Trọng Hưng

Trường Đại học Y Hà Nội

Bệnh viện Lão khoa Trung ương

Gánh nặng đột quỵ theo tỷ lệ mắc ở các vùng :

Châu Phi cận Sahara (trung, tây, đông, nam phi), Trung Đông, Đông Nam Á,

Trung Mỹ và Nam Mỹ

• Sau Đột quỵ/TIA, nguy cơ tái phát hàng năm ≈

3%-4% (*)

• Phân biệt TIA và Đột quỵ thiếu máu não không

quan trọng nữa vì có cùng cơ chế bệnh sinh và

nhiều biện pháp phòng tái phát đột quỵ có thể áp

dụng chung cho cả hai nhóm

(*)Dhamoon MS, et al. Neurology. 2006;66:641–646.

Tỷ lệ tái phát đột quỵ/TIA

Kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ

Điều trị kháng kết tập tiểu cầu khi không do tắcmạch từ tim

Điều trị chống huyết khối khi do tắc mạch từ tim

Can thiệp khi có xơ vữa động mạch lớn

Phòng ngừa trong một số tình huống đặc biệt

Chiến lược phòng tái phát sau đột quỵ/TIA

Cần điều trị sớm ngay sau giai đoạn cấp để phòng tái phát

và các biến cố mạch máu khác (I-A)

Nếu trước đó không điều trị THA, cần điều trị THA khi :

- HATT ≥140 mmHg hoặc HATTr ≥90 mmHg (I-B)

- HATT <140 mm Hg và HATTr <90 mmHg → Hiệu quả

không chắc chắn (IIb-C)

Nếu trước đó đã được điều trị THA → Tiếp tục điều trị (I-A )

Chỉ số HA đích:

- HATT<140mmHg và HATTr <90mmHg (IIa-B)

- HATT<130 mmHg trong NMN ổ khuyết mới (IIb-B)

Thay đổi lối sống,thể dục…cần đưa vào điều trị THA (IIb-C)

Tăng huyết áp sau đột quỵ/TIA

Tăng cholesterol, kèm xơ vữa ĐM cần theo khuyến cáo của

ACC/AHA 2013 (lối sống, chế độ ăn và thuốc) (I-A)

- Statin được khuyến cáo phòng tái phát đột quỵ & các biến

cố tim mạch do xơ vữa → giảm LDL-C <100mg/dL;

Nếu có nguy cơ rất cao hay đa yếu tố nguy cơ → giảm

LDL-C <70mg/dL (I-A)

- Đột quỵ /TIA do xơ vữa mạch nhưng không dùng statin

trước đó (cholesterol bình thường, không kèm bệnh mạch

vành, không xơ vữa ĐM) → dùng statin giảm các biến cố

mạch máu (IIa-B)

Rối loạn chuyển hóa lipid sau đột quỵ/TIA

Sau ĐQ/TIA, nên sàng lọc ĐTĐ cho mọi bệnh nhân (đường đói,

HbA1C, test dung nạp glucose) : HbA1C là chính xác nhất (IIa-C)

Cần kiểm soát đường huyết gần bình thường:

- Giảm các biến chứng vi mạch (I-A)

- Giảm các biến chứng mạch máu lớn (IIb-B)

Mục tiêu Hb A1C là dưới 7% (IIa-B).

Ở người ĐTĐ, cần kiểm soát HA và lipids máu tích cực hơn

người không ĐTĐ (IIa-B)

Điều trị THA ở người ĐTĐ: Nhóm ức chế men chuyển và chẹn

thụ thể angiotensin được khuyến cáo là lựa chọn hàng đầu (do

giảm tiến triển tổn thương bệnh thận do ĐTĐ (I-A)

Đái tháo đường sau đột quỵ/TIA

Tất cả bệnh nhân ĐQ/TIA cần sàng lọc béo phì thông

qua chỉ số khối cơ thể (BMI) (I-C)

Đã ghi nhận hiệu quả của giảm cân đối với nguy cơ

tim mạch…. Nhưng giảm cân ở người béo phì mới bị

ĐQ/TIA là không chắc chắn (IIb-C)

Các bác sĩ lâm sàng nên khuyến khích bệnh nhân

kiểm soát cân nặng nhờ đảm bảo cân bằng giữa

năng lượng ăn vào và hoạt động thể lực

Béo phì sau đột quỵ/TIA

Hoạt động thể lực vừa sức ít nhất 30 phút/ngày

để giảm các yếu tố nguy cơ và các bệnh lý giảm

nguy cơ tái phát ĐQ/TIA (IIb-C)

Cần thiết hoạt động thể lực toàn diện khi điều

kiện sức khỏe cho phép (IIa-C)

Đối với những người có phế tật nặng sau đột quỵ,

cần một chế độ vật lý trị liệu có kiểm soát, phù hợp với các khả năng còn lại của bệnh nhân

Hoạt động thể lực sau đột quỵ/TIA

Đánh giá về dinh dưỡng cho bệnh nhân ĐQ/TIA (xác định

thừa dinh dưỡng hay thiếu dinh dưỡng (IIa-C). Nếu có dấu

hiệu của suy dinh dưỡng nên tư vấn dinh dưỡng (I-B).

Cần thiết giảm lượng natri đưa vào dưới ≈ 2,4 g/ngày hay

dưới nữa <1,5 g/ngày) là quan trọng để giảm HA (IIa - C)

Bổ sung thường xuyên một hay nhiều vitamin không được

khuyến cáo (III -A)

Chế độ ăn Địa Trung Hải (rau, trái cây, các loại hạt, sữa, gia

cầm, cá, rau xanh, dầu ô liu, và các loại hạt, Ít đồ ngọt và

các loại thịt đỏ được khuyến cáo (IIa -C)

Dinh dưỡng sau đột quỵ/TIA

Thăm dò giấc ngủ (PSG) ở bệnh nhân sau ĐQ/TIA quan

trọng do tỷ lệ của HC ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn

cao nếu điều trị tốt sẽ giảm tái phát ĐQ (IIb - B)

Điều trị thở áp lực dương liên tục (CPAP) có thể chỉ định

cho bệnh nhân ĐQ/TIA và có các bằng chứng rõ trong

phòng tái phát ĐQ (IIb - B)

Ngừng thở khi ngủ với tái phát đột quỵ

Kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ

Điều trị kháng kết tập tiểu cầu khi không do tắcmạch từ tim

Điều trị chống huyết khối khi do tắc mạch từ tim

Can thiệp khi có xơ vữa động mạch lớn

Phòng ngừa trong một số tình huống đặc biệt

Chiến lược phòng tái phát sau đột quỵ/TIA

Sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu để làm giảm nguy cơ

tái phát đột quỵ và các biến cố tim mạch khác (I-A)

Phối hợp aspirin với clopidogrel: có thể dùng ngay trong

vòng 24giờ đầu và kéo dài đến 21 ngày (IIb-B)

Aspirin (50-325mg/ngày), kết hợp aspirin+dipyridamole

phóng thích kéo dài, hoặc clopidogrel (IIa-A)

Hoặc dùng aspirin+dipyridamole (IIa-A) hoặc clopidogrel

thay cho aspirin đơn thuần (IIb-B)

Kháng kết tập tiểu cầu phòng tái phát ĐQ không do từ tim

Sau ĐQ/TIA trong vòng 6 tháng và hẹp nặng (70-99%)

động mạch cảnh cùng bên: phẫu thuật nội mạc động

mạch cảnh (nếu tỉ lệ tử vong, biến chứng phẫu thuật

<6%) (I-A)

Hẹp trung bình (50-69%) ĐM cảnh cùng bên: phẫu

thuật nội mạc động mạch cảnh (dựa trên tuổi, giới,

bệnh kèm theo và độ nặng của triệu chứng ĐQ (I-A)

Khi mức độ hẹp <50%, không có chỉ định phẫu thuật nội

mạc động mạch cảnh (III-A)

Bệnh ĐM cảnh ngoài sọ và tái phát đột quỵ

Khi có chỉ định phẫu thuật nội mạc ĐM cảnh, cần làm ngay

trong vòng 2 tuần, không nên trì hoãn (IIa-B)

Khi hẹp nặng (>70%) có triệu chứng, nếu khó phẫu thuật,

bệnh nội khoa làm tăng nguy cơ phẫu thuật, có các bệnh

đặc biệt (hẹp do xạ trị, tái hẹp sau phẫu thuật nội mạc ĐM

cảnh → thay thế bằng tạo hình động mạch & đặt stent (IIb-B)

Tạo hình động mạch và đặt stent: là lựa chọn hợp lý khi tỉ lệ tử vong và tai biến quanh thủ thuật từ 4-6% (IIa-B)

Khi tắc hoàn toàn ĐM cảnh có triệu chứng, không khuyến

cáo thường quy mổ bắc cầu cảnh trong/cảnh ngoài (III-A)

Bệnh ĐM cảnh ngoài sọ và tái phát đột quỵ

Lứa tuổi: Lựa chọn giữa tạo hình động mạch & đặt stent

và phẫu thuật nội mạc ĐM cảnh:

Tuổi > 70: Phẫu thuật nội mạc ĐM cảnh cho kết quả tốt hơn

so với tạo hình động mạch & đặt stent (nhất là khi giải phẫu

ĐM không thuận lợi cho can thiệp nội mạch

Tuổi < 70: Hai phương pháp như nhau về nguy cơ biến

chứng (đột quỵ, NMCT, hoặc tử vong) và nguy cơ lâu dài

đối với đột quỵ cùng bên (IIa- B)

Bệnh ĐM cảnh ngoài sọ và tái phát đột quỵ

Kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ

Điều trị kháng kết tập tiểu cầu khi không do tắcmạch từ tim

Điều trị chống huyết khối khi do tắc mạch từ tim

Can thiệp khi có xơ vữa động mạch lớn

Phòng tái phát trong một số tình huống đặc biệt

Chiến lược phòng tái phát sau đột quỵ/TIA

Bắt đầu dùng chống đông đường uống trong vòng 14 ngày

sau khi khởi phát các triệu chứng thần kinh (IIa-B)

Rung nhĩ kéo dài hoặc cơn: Warfarin với INR 2,0-3,0 (I-A);

Apixaban (I-A); Dabigatran (I-B); Rivaroxaban (IIa-B)

Nếu không thể dùng kháng đông uống, nên dùng aspirin

325mg/ngày (I-A); Clopidogrel có thể phối hợp aspirine hơn

là dùng aspirin đơn thuần (IIb-B)

Kết hợp kháng đông uống với thuốc kháng tiểu cầu: không

dùng cho mọi bệnh nhân sau ĐQ; nhưng phù hợp với bệnh

mạch vành, đặc biệt là hội chứng mạch vành cấp hoặc đặt

stent (IIb - C)

Rung nhĩ và tái phát đột quỵ

Bệnh van tim do thấp và tái phát đột quỵ

Warfarin dùng dài hạn (kèm rung nhĩ) với INR 2,0 – 3,0

(I-A)

Warfarin dùng dài hạn (không kèm rung nhĩ) với INR

2,0 – 3,0 (IIb-C)

Có thể kết hợp nhưng không thường qui với thuốc kết

tập tiểu cầu để tránh tăng nguy cơ xuất huyết (IIb-C)

Warfarin + aspirin (81mg/ngày): Khi có tắc mạch tái

phát trong khi đang dùng warfarin (IIa-C)

Warfarin với INR 3,0 (từ 2,5 – 3) : Dùng cho bệnh nhân

đột quỵ/TIA đã được thay van tim nhân tạo (I-B)

Aspirin 75-100mg/ngày + kháng đông với INR 3,0 (2,5-

3,5) cho các bệnh nhân có van tim nhân tạo bị mắc

Đột quỵ dù đang điều trị kháng đông đầy đủ (IIa-B)

Warfarin với INR 2,0-3,0: Chỉ định ĐQ/TIA có van tim

nhân tạo sinh học và không có nguồn huyết khối

thuyên tắc nào khác (IIb-C)

Van tim nhân tạo và tái phát đột quỵ

Kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ

Điều trị kháng kết tập tiểu cầu khi không do tắcmạch từ tim

Điều trị chống huyết khối khi do tắc mạch từ tim

Can thiệp khi có xơ vữa động mạch lớn

Phòng ngừa trong một số tình huống đặc biệt

Chiến lược phòng tái phát sau đột quỵ/TIA

Sau ĐQ/TIA trong vòng 6 tháng và hẹp nặng (70-99%)

động mạch cảnh cùng bên: phẫu thuật nội mạc động

mạch cảnh (nếu tỉ lệ tử vong, biến chứng phẫu thuật

<6%) (I-A)

Hẹp trung bình (50-69%) ĐM cảnh cùng bên: phẫu

thuật nội mạc động mạch cảnh (dựa trên tuổi, giới,

bệnh kèm theo và độ nặng của triệu chứng ĐQ (I-A)

Khi mức độ hẹp <50%, không có chỉ định phẫu thuật nội

mạc động mạch cảnh (III-A)

Bệnh ĐM cảnh ngoài sọ và tái phát đột quỵ

Khi có chỉ định phẫu thuật nội mạc ĐM cảnh, cần làm ngay

trong vòng 2 tuần, không nên trì hoãn (IIa-B)

Khi hẹp nặng (>70%) có triệu chứng, nếu khó phẫu thuật,

bệnh nội khoa làm tăng nguy cơ phẫu thuật, có các bệnh

đặc biệt (hẹp do xạ trị, tái hẹp sau phẫu thuật → thay thế

bằng tạo hình động mạch & đặt stent (IIb-B)

Tạo hình động mạch và đặt stent: là lựa chọn hợp lý khi tỉ lệ tử vong và tai biến quanh thủ thuật từ 4-6% (IIa-B)

Khi tắc hoàn toàn ĐM cảnh có triệu chứng, không khuyến

cáo thường quy mổ bắc cầu cảnh trong/cảnh ngoài (III-A)

Bệnh ĐM cảnh ngoài sọ và tái phát đột quỵ

Lứa tuổi: Lựa chọn giữa tạo hình động mạch & đặt stent

và phẫu thuật nội mạc ĐM cảnh:

Tuổi > 70: Phẫu thuật nội mạc ĐM cảnh cho kết quả tốt hơn

so với tạo hình động mạch & đặt stent (nhất là khi giải phẫu

ĐM không thuận lợi cho can thiệp nội mạch

Tuổi < 70: Hai phương pháp như nhau về nguy cơ biến

chứng (đột quỵ, NMCT, hoặc tử vong) và về nguy cơ lâu dài

đối với đột quỵ cùng bên (IIa- B)

Bệnh ĐM cảnh ngoài sọ và tái phát đột quỵ

Kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ

Điều trị kháng kết tập tiểu cầu khi không do tắcmạch từ tim

Điều trị chống huyết khối khi do tắc mạch từ tim

Can thiệp khi có xơ vữa động mạch lớn

Phòng tái phát trong một số tình huống đặc biệt

Chiến lược phòng tái phát sau đột quỵ/TIA

Chống đông uống hoặc kháng kết tập tiểu cầu: trong 3-6

tháng (IIa-B)

Sau 3-6 tháng, kháng kết tập tiểu cầu

Chỉ tiếp tục dùng chống đông khi có biến cố Đột quỵ tái

phát (IIb-C)

Với các bệnh nhân có biến cố Đột quỵ tái phát dù đang

điều trị kháng đông đầy đủ, xét can thiệp nội mạch (đặt

stent) (IIb-C)

Với các bệnh nhân thất bại hoặc không thể can thiệp nội mạch, có thể xét điều trị phẫu thuật (IIb-C)

Phình tách ĐM chủ và tái phát đột quỵ

Chống kết tập tiểu cầu (I-B)

Warfarin dùng cho các bệnh nhân nguy cơ cao (như

trạng thái tăng đông, huyết khối tĩnh mạch…) (I-A).

Đóng lỗ bầu dục ở các bệnh nhân đột quỵ tái phát không

rõ nguyên nhân dù đã điều trị nội khoa đầy đủ (IIb-C)

Khi có chống chỉ định với thuốc chống đông, can thiệp

đặt lọc tĩnh mạch chủ dưới là phù hợp (IIa-C)

Còn lỗ bầu dục tái phát đột quỵ

Phụ nữ có thai:

- Warfarin không được khuyến cáo dùng khi mang thai ,

dù có thể an toàn nếu dùng sau 6-12 tuần của thai kỳ

- Phụ nữ có thai với các bệnh lý nguy cơ thấp có thể dùng

heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng

phân tử thấp trong 3 tháng đầu, sau đó dùng aspirin liều

thấp trong suốt thời gian còn lại của thai kỳ (IIb-C)

Hormone liệu pháp sau mãn kinh

- Hormone liệu pháp sau mãn kinh (estrogen có hoặc

không có progestin) không khuyến cáo sử dụng (III-A)

Phụ nữ và tái phát đột quỵ

Tuổi: không điều chỉnh được, nhưng giúp tiên lượng và

đòi hỏi phải kiểm soát tích cực các yếu tố nguy cơ

khác: tuổi > 65 tỷ lệ tái phát gấp 2,6 lần

Tăng huyết áp: Điều trị tăng huyết áp ngoài giai đoạn

cấp là yếu tố quan trọng để giảm nguy cơ xuất huyết

trong não cũng như có thể giảm nguy cơ tái phát (I-A).

Ngừng hút thuốc lá (đặc biệt ở người trẻ), uống rượu

vừa phải, ngừng sử dụng cocaine - vì chúng làm tăng

nguy cơ xuất huyết não (I-B)

Phòng tái phát sau xuất huyết não

Biến chứng xuất huyết não, màng não hoặc tụ máu dưới màng

cứng khi đang dùng thuốc chống đông, cần phải:

- Ngưng tất cả các thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu

trong ít nhất 1-2 tuần sau xuất huyết

- Điều chỉnh ngay tác dụng chống đông (vitamin K, huyết

tương tươi đông lạnh) (III-B)

- Nếu bệnh nhân cần phải điều trị chống đông sớm sau xuất

huyết não: Dùng heparin tĩnh mạch an toàn hơn chống đông

uống. Sẽ dùng trở lại chống đông uống sau 3-4 tuần (lưu ý

theo dõi sát INR và bắt buộc duy trì INR ở mức dưới của giới

hạn điều trị (IIb-C)

Dùng chống đông sau xuất huyết não

XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN