PUSKESMASPERAWATAN

BARU ULU

ALAT KONTRASEPSI – SUNTIKAN

DAFTAR TILIK

No. Kode : Terbitan : No. Revisi : Tgl. Mulai Berlaku : Halaman :

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TB

1. Apakah pasien disuntikkan secara intramuskuler ?

2. Apakah untuk suntik KB Depoprovera interval 12 minggu ?

3. Apakah untuk suntik KB cyclofem interval 4 minggu ?

……………………………..

Observer Tindakan

……………………………

NIP………………………….