KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas

segala rahmat dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan Referat yang

berjudul Tumor Mamae yang berlangsung pada tanggal 19 Januari - 29 Maret

2015 dalam rangka memenuhi tugas kepaniteraan klinik Ilmu Bedah Fakultas

Kedokteran UKRIDA di RS Lempuyangwangi.

Pada kesempatan ini, penulis menyampaikan ucapan terima kasih kepada .

dr. Gapong S. Sp.B selaku pembimbing dari RS Lempuyangwangi yang telah

memberikan bimbingan dan petunjuk serta sarannya selama pelaksanaan

kepaniteraan.

Penulis berharap, semoga pengetahuan dan pengalaman yang diperoleh

selama menjalani kepaniteraan ini dapat memberikan manfaat rekan sejawat dan

semua pihak yang membutuhkan. Oleh karena itu, segala kritik dan saran yang

membangun sangat diharapkan demi penyempurnaan referat ini.

Akhirnya, semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan taufik dan

hidayahnya kepada semua pihak yang telah membantu dalam menyusun laporan

ini dan semoga laporan ini dapat bermanfaat.

Yogyakarta, Januari 2015

Penulis

2

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.................................................................................. 2

DAFTAR ISI................................................................................................ 3

BAB I PENDAHULUAN..............................................................................4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA.................................................................. 5

2.1. Embriologi...................................................................................

5

2.2. Anatomi……………………………………………................... 6

2.3. Fisiologi......................................................................................

16

2.4. Pengertian Tumor........................................................................

17

2.5. Tumor Jinak……………………………………………………. 17

2.6. Tumor Ganas…………………………………………………….19

2.7. Etilogi dan faktor resiko...................................................

.............24

2.8. Epidemiologi..................................................................................27

2.9. Patofisiologi...................................................................................27

2.10. Stadium ..................................................................................29

2.11. Diagnosis.................................................................................33

2.12. Penatalaksanaan......................................................................40

2.13. Pencegahan.............................................................................45

2.14. Prognosis................................................................................45

BAB III PENUTUP

Kesimpulan.................................................................................... 46

DAFTAR PUSTAKA................................................................................... 47

3

BAB I

Pendahuluan

Angka harapan hidup kanker payudara sangat bervariasi di seluruh dunia,

mulai dari 80% atau lebih di Amerika Utara, Swedia dan Jepang menjadi sekitar

60% di negara-negara berpenghasilan menengah dan dibawah 40% di negara-

negara berpenghasilan rendah. Tingkat kelangsungan hidup yang rendah di negara

berkembang kurang dapat dijelaskan terutama oleh kurangnya program deteksi

dini, mengakibatkan tingginya proporsi wanita dengan penyakit stadium akhir,

dan juga oleh kurangnya diagnosis yang memadai dan fasilitas pengolahan.

Berdasarkan data Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) tahun 2007, kanker

payudara menempati urutan pertama pada pasien rawat inap di seluruh RS di

Indonesia (16,85%), disusul kanker leher rahim (11,78%).  Ditambahkan, kanker

tertinggi yang diderita wanita Indonesia adalah kanker payudara dengan angka

kejadian 26 per 100.000 perempuan, disusul kanker leher rahim dengan 16 per

100.000 perempuan.

Cara terbaik untuk menghadapi masalah kanker adalah dengan pencegahan

atau setidaknya dengan deteksi dini. Namun pasien kanker sering datang ke dokter

dengan kondisi yang sudah parah (stadium lanjut), karena pada stadium dini

belum dirasakan gejala yang mengkhawatirkan. Untuk kasus demikian

keberhasilan penyembuhan tergantung pada keberhasilan penanganan selanjutnya.

4

BAB II

Tinjaun Pustaka

2.1. Embriologi

Payudara merupakan suatu kelompok kelenjar-kelenjar besar yang berasal

dari epidermis, yang terbungkus dalam fascia yang berasal dari dermis, dan

fascia superficial dari permukaan ventral dada. Puting susu sendiri merupakan

suatu proliferasi lokal dari stratum spinosum epidermis.

Selama bulan kedua kehamilan, dua berkas lapisan tebal ectoderm muncul

pada dinding depan tubuh terbentang dari aksila ke lipat paha. Dua berkas ini

adalah milk line dan melambangkan jaringan kelenjar mamma yang potensial

(Gambar 1.1). Pada manusia, hanya bagian pectoral dari berkasi ini yang akan

menetap dan akhirnya berkembang menjadi kelenjar mamma dewasa. Kadang-

kadang, jaringan payudara yang tersisa atau bahkan fungsional dapat muncul

dari bagian lain dari milk line.1

5

Gambar 1.1. A. Milk line dari embrio mamalia secara umum, kelanjar mamma

terbentuk sepanjang garis ini. B. Tempat umum terbentuknya kelenjar

mamma atau supernumerary nipples pada manusia

Gambar 1.2. Pembentukkan payudara. A-D : stadium pembentukkan kelenjar

dan sistem duktus berasal dari epidermis. Septa jaringan ikat berasal dari

mesenkim dermis. E : eversi putting menjelang kelahiran.

2.2. Anatomi

Payudara wanita dewasa berlokasi dalam fascia superficial dari dinding depan

dada. Dasar dari payudara terbentang dari iga kedua di sebelah atas sampai iga

keenam atau ketujuh di sebelah bawah, dan dari sternum batas medialnya sampai

ke garis midaksilrasis sebagai batas lateralnya. Duapertiga dasar tersebut terletak

di depan M.pectoralis major dan sebagian M.serratus anterior. Sebgaian kecil

terletak di atas M.obliquus externus.

Pada 95% wanita terdapat perpanjangan dari kuadran lateral atas sampai ke

aksila. Ekor ini (tail of Spence) dari jaringan mammae memasuki suatu hiatus

6

(dari Langer) dalam fascia sebelah dalam dari dinding medial aksila. Hanya ini

jaringan mammae yang ditemukan secara normal di bawah fascia sebelah dalam. 1

Gambar 1.3. Potongan sagital mammae dan dinding

dada sebelah depan

Tabel 1.1. Otot-otot dan persarafan yang perlu diperhatikan pada mastektomi

Muscle Origin Insertion Nerve supply Comments

Pectoralis major

Medial half of clavicle, lateral half of sternum, 2nd to 6th costal cartilages, aponeurosis of external oblique muscle  

Lateral lip, bicipital groove

Lateral and medial pectoral nerves

Clavicular portion of pectoralis forms upper extent of radical mastectomy; lateral border forms medial boundary of modified radical mastectomy; both nerves should be preserved in modified radical procedure

Pectoralis minor

2nd to 5th ribs  

Coracoid process of scapula

Lateral and medial pectoral nerves

 

Deltoid Lateral half of clavicle, lateral border of acromion process, spine of scapula

Deltoid tuberosity of humerus

Axillary nerve  

Serratus 1. 1st and 2nd Costal surface Long thoracic Injury produces

7

anterior (3 parts)

ribs  

of scapula at superior angle

nerve "winged scapula"

2. 2nd to 4th ribs  

Vertebral border of scapula

   

3. 4th to 8th ribs  

Costal surface of scapula at inferior angle

   

Latissimus dorsi

Back, to crest of ilium

Crest of lesser tubercle and intertubercular groove of humerus

Thoracodorsal nerve

The anterior border forms the lateral extent of radical mastectomy; injury results in weakness of rotation and abduction of arm

Subclavius Junction of 1st rib and its cartilage 

Groove of lower surface of clavicle

Subclavian nerve

 

Subscapularis Costal surface of scapula

Lesser tubercle of humerus

Upper and lower subscapular nerves

Subscapular nerves should be spared

External oblique aponeurosis

External oblique muscle

Rectus sheath and linea alba, crest of ilium

  Remember the interdigitation with serratus anterior and pectoralis muscles

Rectus abdominis

Ventral surface of 5th to 7th costal cartilages and xiphoid process  

Crest and superior ramus of pubis

Branches of 7th-12th thoracic nerves  

The rectus sheath is the lower limit of radical mastectomy

8

Gambar 1.4. Topografi aksila (Anterior view)

Setiap payudara terdiri dari 15 sampai 20 lobus, beberapa lebih besar

daripada yang lainnya, berada dalam fascia superficial, dimana dihubungkan

secara bebas dengan fascia sebelah dalam. Lobus-lobus ini beserta duktusnya

adalah kesatuan dalam anatomi, bukan kesatuan dalam bedah. Suatu biopsy

payudara bukan suatu lobektomi, dimana pada prosedur semacam itu, sebagian

dari 1 atau lebih lobus diangkat.

Antara fascia superficial dan yang sebelah dalam terdapat ruang

retromammary (submammary) yang mana kaya akan limfatik (Gambar 1.5.)

Gambar 1.5. Ruang retromammary. 1. Membranous layer of superficial fascia. 2.

Retromammary space. 3. Muscle fascia.

Lobus-lobus parenkim beserta duktusnya tersusun secara radial berkenaan

dengan posisi dari papilla mammae, sehingga duktus berjalan sentral menuju

papilla seperti jari-jari roda berakhir secara terpisah di puncak dari papilla.

Segmen dari duktus dalam papilla merupakan bagian duktus yang tersempit. Oleh

karena itu, sekresi atau pergantian sel-sel cenderung untuk terkumpul dalam

bagian duktus yang berada dalam papilla, mengakibatkan ekspansi yang jelas dari

duktus dimana ketika berdilatasi akibat isinya dinamakan lactiferous sinuses

(Gambar 1.6.). Pada area bebas lemak di bawah areola, bagian yang dilatasi dari

duktus laktiferus (lactiferous sinuses) merupakan satu-satunya tempat untuk

menyimpan susu. Intraductal papillomas sering terjadi di sini.

9

Gambar 1.6. Topografi payudara. 1. Retinacula cutis. 2. Membranous layer. 3. Serratus anterior fascia. 4. Serratus anterior muscle. 5. Pectoral fascia. 6. Pectoralis major muscle. 7. Suspensory ligament of axilla. 8. Lobe of breast parenchyma. 9. Lactiferous duct. 10. Ampulla.

Ligamentum suspensori Cooper membentuk jalinan yang kuat, pita

jaringan ikat berbentuk ireguler menghubungkan dermis dengan lapisan dalam

dari fascia superfisial, melewati lobus-lobus parenkim dan menempel ke elemen

parenkim dan duktus. Kadang-kadang, fascia superfisial terfiksasi ke kulit,

sehingga tidak mungkin dilakukan total mastectomy subkutan yang ideal. Dengan

adanya invasi keganasan, sebagian dari ligamentum Cooper akan mengalami

kontraksi, menghasilkan retraksi dan fiksasi atau lesung dari kulit yang khas. Ini

berbeda dengan penampilan kulit yang kasar dan ireguler yang disebut peau

d'orange, dimana pada peau d'orange perlekatan subdermal dari folikel-folikel

rambut dan kulit yang bengkak menghasilkan gambaran cekungan dari kulit. 1

10

Gambar 1.7. Dumpling of the breast, akibat dari terlibatnya ligamentum Cooper

pada penyakit yang invasive. Dapat diperjelas dengan penekanan

oleh tangan pemeriksa.

Suplai darah

Mammae diperdarahi dari 2 sumber, yaitu A. thoracica interna, cabang dari A.

axillaries, dan A. intercostal.

Gambar 1.8. A. Pada 18% individu, payudara diperdarahi oleh arteri internal thoracic, axillary, dan intercostals. B. Pada 30%, kontribusi dari A.aksilaris tidak berarti. C. Pada 50%, A.intercostal hanya sedikit kontribusinya.

Vena aksilaris, vena thoracica interna, dan vena intercostals 3-5 mengalirkan

darah dari kelenjar mamma. Vena-vena ini mengikuti arterinya.

Vena aksilaris terbentuk dari gabungan vena brachialis dan vena basilica,

terletak di medial atau superficial terhadap arteri aksilaris, menerima juga 1 atau 2

cabang pectoral dari mammae. Setelah vena ini melewati tepi lateral dari iga

pertama, vena ini menjadi vena subclavia. Di belakang, vena intercostalis

berhubungan dengan sistem vena vertebra dimana masuk vena azygos,

11

hemiazygos, dan accessory hemiazygos, kemudian mengalirkan ke dalam vena

cava superior. Ke depan, berhubungan dengan brachiocephalica.

Melaui jalur kedua jalur pertama, metastasis ca mammae dapat mencapai

paru-paru. Melalui

jalurketiga, metastasis dapat

ke tulang dan system saraf

pusat.1

Gambar 1.9. Diagram potongan frontal mammae kanan menunjukkan jalur drainase vena. A. Drainase medial melalui internal thoracic vein ke jantung kanan. the right heart. B. Drainage posterior ke vertebral veins. C. Drainase lateral ke intercostal, superior epigastric veins, dan hati. D. Darinase superior lateral superior melalui vena aksilaris ke jantung kanan.

Aliran limfatik

Kelenjar getah bening dari regio mammae terdapat dalam kelompok inkonstan

yang bervariasi. Seringnya pembagian menurut Haagensen.

12

Gambar 1.10. Kelenjar getah bening aksila dan payudara menurut klasifikasi dari

Haagensen (kiri). Aliran limfatik mammae (kanan).

Klasifikasi utama Haagensen adalah axillary dan internal thoracic (mammary).

1. Drainase Aksilaris (35.3 nodes).

Group 1. External mammary nodes (1.7 nodes), juga dikenal sebagai anterior

pectoral nodes. Ini terletak sepanjang batas lateral dari M. pectoralis minor, di

bawah M. pectoralis major, sepanjang sisi medial dari aksila mengikuti aliran

lateral thoracic artery pada dinding dada, mulai dari iga 2-6. Di bawah areola

terdapat perluasan jaringan pembuluh-pembuluh limfatik, dinamakan

subareolar plexus of Sappey.

Gambar 1.11. Aliran limfatik mammae. Aliran limfe langsung dari kulit ditunjukkan oleh tanda panah pada mammae kanan dan sisi medial mammae kiri. 1. Areolar plexus of vessels, draining areola, nipple and some parenchyma. 2. Anterior pectoral nodes. 3. Central axillary nodes. 4. Interpectoral nodes (a path which can bypass central axillary nodes). 5. Apical, infraclavicular nodes. 6. Retrosternal nodes.

Group 2. Scapular nodes (5.8 nodes). Terletak di atas pembuluh-pembuluh darah

subsakapular. Limfatik dari KGB ini salng berhubungan dengan pembuluh

limfe intercistal.

Group 3. Central nodes (12.1 nodes). Merupakan kelompok kelenjar getah bening

yang terbesar; merupakan KGB yang paling mudah dipalpasi di aksila karena

ukurannya yang besar. Ketika KGB ini membesar, dapat menekan

13

intercostobrachial nerve, cabang kutaneus lateral dari second atau third

thoracic nerve, dapat timbul nyeri.

Group 4. Interpectoral nodes (Rotter's nodes) (1.4 nodes). Terletak antara otot

pektoralis mayor dan minor, sering terdapat tunggal. Merupakan kelompok

KGB terkecil dari KGB aksila dan tidak dapat ditemukan walaupun M.

pectoralis major diangkat.

Group 5. Axillary vein nodes (10.7 nodes). Merupakan kelompok KGB terbesar

kedua di aksila. Terletak di permukaan ventral dan kaudal dari bagian lateral

vena aksilaris.

Group 6. Subclavicular nodes (3.5 nodes). Terletak pada permukaan ventral dan

kaudal dari bagian medial vena aksilaris. These lie on the caudal and ventral

surfaces of the medial part of the axillary vein.

2. Drainase Internal Thoracic (Mammary) (8.5 Nodes)

Pembuluh-pembuluh limfatik timbul dari tepi medial mammae pada fascia

pectoralis. KGB ini juga menerima trunkus limfatikus dari kulit mammae

kontralateral, hati, diafragma, rectus sheath, bagian atas rectus abdominis. KGB

sekitar 4-5 setiap sisinya, kecil, dan biasanya dalam lemak dan jaringan ikat dari

ruang interkosta. Saluran ini bermuara ke ductus thoracicus atau ductus limfatikus

dextra. Rute ke vena aksilaris lebih pendek daripada rute aksila.1

Dalam staging, bila ditemukan metastasis ke KGB supraclavicular, cervical,

atau contralateral internal mammary dianggap telah mengadakan metastasis jauh

(M1). Yang termasuk KGB regional :

1. KGB aksila (ipsilateral) : interpectoral (Rotter's) nodes dan KGB sepanjang

vena aksilaris dan bagian-bagiannya yang dapat dibagi ke dalam beberapa

tingkat :

a. Level I (low axilla): KGB lateral dari tepi lateral M pectoralis minor

b. Level II (midaxilla): KGB antara tepi medial dan lateral M pectoralis minor

dan KGB interpectoral (Rotter's)

c. Level III (apical axillary): KGB medial dari tepi medial M pectoralis minor

termasuk subclavicular, infraclavicular, or apical

14

Catatan : KGB intramammary disandikan sebagai KGB aksila.

Gambar 1.12. Kelompok kelenjar getah bening aksila. Level I meliputi beberapa kelenjar getah bening yang terletak lateral dari M. Pectoralis minor, Level II meliputi beberapa kelenjar getah bening yang terletak di bawah M. Pectoralis minor, Level III meliputi beberapa kelenjar getah bening yang terletak medial dari M. Pectoralis minor. 1

2. Internal mammary (ipsilateral): KGB di ruang intercosta sepanjang tepi

sternum dalam fascia endothoracica.

Persarafan

Mammae dipersarafi oleh nervus intercosta 2-6, dengan cabang-cabangnya

melewati permukaan kelenjar. 2 cabang mammae dari nervus kutaneus lateral

keempat juga mempersarafi papilla mammae.

15

Gambar 1.13. Saraf-saraf perifer penting yang ditemukan selama mastectomy

2.3 Fisiologi

Kelenjar payudara merupakan satu bagian integral dari sistem reproduksi

maka perbuahan fisiologis kelenjar tersebut rapat hubungannya dengan

reproduksi, dalam keseluruhannya dikendalikan oleh sistem neuro-

endrokrinologi yang sama.(4)

Payudara mengalami tiga macam perubahan : (4)

Pertumbuhan dan involusi kelenjar payudara

Pada waktu lahir payudara merupakan suatu sistem saluran yang

bermuara ke mamilla. Beberapa hari sesudah lahir sebagian besar bayi

dari kedua seks menunjukkkan pembesaran kelenjar payudara sedikit

dan mulai bersekresi sedikit mengeluarkan kolostrum yang menghilang

sesudah kira-kira satu minggu kemudian, kelenjar payudara kembali

dalam keadaan infantil, tidak aktif.

Dalam permulaan pubertas antara 10-15 tahun, areola membesar

dan lebih mengandung pigmen. Payudara pun menyerupai satu cakram.

Pertumbuhan kelenjar akan berjalan terus sampai umur dewasa hingga

berbentuk seperti kuncup. Hal ini terjadi pengaruh estrogen yang

kadarnya meningkat. Terutama yang tumbuh ialah jaringan lemak dan

jaringan ikat di antara 15-20 lobus payudara, saluran lobus tidak banyak

bertumbuh. Biasanya payudara sudah sempurna terbentuk setelah haid

mulai.

Perubahan kelenjar payudara yang berhubungan dengan haid

Pada saat haid payudara agak membesar dan tegang dan pada beberapa

wanita timbul rasa nyeri. Perubahan ini kiranya ada hubungan dengan

perubahan vaskuler dan limfogen.

Perubahan payudara pada saat hamil dan laktasi

Beberapa minggu setelah konsepsi timbul perubahan pada kelenjar

payudara. Payudara menjadi lebih penuh, tegang, areola lebih banyak

16

mengandung pigmen dan puting susu sedikit membesar. Pada awal

trimester kedua mulai timbul sistem alveolar, baik duktus maupun

asinus menjadi hipertrofi di bawah pengaruh estrogen dan progesteron

yang kadarnya meningkat, alveolus-alveolus mulai terisi cairan, yakni

kolostrum di bawah pengaruh prolaktin. Karena inhibisi estrogen dan

progesteron, kolostrum tidak dikeluarkan, hanya pada bulan-bulan

terakhir dapat dikeluarkan beberapa tetes. Pengecilan payudara sesudah

menopause adalah berdasarkan berkurangnya produksi estrogen.

Pemakaian obat-obatan yang tidak diketahui becampur dengan estrogen

dapat menimbulkan bermacam-macam keluhan.

2.4 Pengertian Tumor

Tumor adalah setiap benjolan abnormal pada tubuh tanpa melihat

penyebanya. Tumor, dalam arti sempit, disebut juga neoplasma,

yakni pertumbuhan sel atau jaringan baru di luar kendali tubuh.

Neoplasma dapat bersifat ganas atau jinak. Neoplasma ganas atau

kanker terjadi karena sel berkembangbiak secara tidak terkendali

sehingga tumbuh terus dan merusak bentuk serta fungsi organ

tempat tumbuhnya. Kanker, karsinoma, atau sarkoma tumbuh

menyususup ( infiltratif ), dapat menyebar kebagian lain tubuh, dan

umumnya fatal jika dibiarkan. neoplasma memiliki batas yang

tegas dan tidak mnyusup, tidak merusak, tetapi terus membesar

sehingga menekan jaringan disekitarnya dan umumnya tidak

bermetastasis.

2.5 Tumor Jinak

1. Fibroadenoma

Fibroadenoma adalah suatu tumor jinak dan merupakan

golongan terbesar dari tumor payudara yaitu 45,28%-50% di RS Dr.

Soetomo (Sukardja). Fibroadenoma mammae (FAM) ini secara klinis

diketahui sebagai tumor di payudara dengan konsistensi padat kenyal,

17

dapat digerakkan dari jaringan sekitarnya, berbentuk bulat lonjong dan

berbatas tegas. Pertumbuhannya lambat, tidak ada perubahan pada

kulit, dan tidak disertai rasa nyeri. FAM terdapat pada usia muda yaitu

15-30 tahun, dapat dijumpai bilateral atau multipel (15%). Sebagai

tumor jinak, tidak ada metastase regional dan jauh, pengobatannya

cukup dengan eksisi tumornya.

2 Penyakit fibrokistik

Fibrocystic disease (FCD) biasanya multipel dan bilateral,

disertai rasa nyeri terutama menjelang haid. Ukurannya dapat berubah,

terasa lebih besar, penuh dan nyeri menjelang haid dan akan mengecil

serta nyeri berkurang setelah haid selesai. Hal ini terjadi karena FCD

dipengaruhi oleh keseimbangan hormonal. Tumor jenis ini umumnya

tidak berbatas tegas kecuali kista soliter. Konsistensinya padat kenyal,

dapat pula kistik. Jenis yang padat kadang-kadang sukar dibedakan

dengan kanker payudara dini. Kelainan ini dapat juga dijumpai tanpa

massa tumor yang nyata hingga jaringan payudara teraba padat,

permukaan granular. Pengobatan FCD umumnya adalah

medikamentosa simptomatis. Namun apabila medikamentosa tidak

menghilangkan keluhan nyerinya dan ditemukan pada usia

pertengahan sampai tua diperlukan terapi operatif.

3. Cystosarcoma philloides

Gambaran klinis Cystosarcoma philloides dapat seperti FAM

yang besar. Bentuknya bulat lonjong, permukaan berbenjol, batas

tegas, ukuran bisa mencapai 20-30 cm. Konsistensinya dapat padat

kenyal tapi ada bagian yang kisteus. Walaupun ukurannya besar tidak

ada perlekatan ke dasar atau kulit. Kulit payudara tegang, berkilat dan

tampak venektasi. Cystosarcoma philloides tidak bermetastase karena

ini adalah kelainan jinak tapi sejumlah kecil (27%) ditemukan dalam

bentuk ganas yang disebut malignant cystosarcoma philloides.

Pengobatannya adalah simple mastectomy untuk mencegah residif.

18

Pada orang muda atau belum berkeluarga dapat dipertimbangkan untuk

mastekstomi subkutan.

4. Galactocele

Galaktokel bukan kelainan neoplasma atau pertumbuhan baru

melainkan suatu massa tumor kistik yang timbul akibat tersumbatnya

duktus laktiferus pada ibu-ibu yang sedang atau baru selesai masa

laktasi. Tumor ini berbatas tegas, bulat dan kisteus karena berisi air

susu yang mengental.

5. Mastitis

Mastitis adalah suatu infeksi pada kelenjar payudara yang

biasanya terdapat pada wanita yang sedang menyusui. Ditemukan

tanda-tanda radang dan sering sudah menjadi abses.

Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan

mekanisme normalnya, sehingga mengambil pertumbuhan yang tidak

normal, cepat dan tidak terkendali, kanker payudara (Carcinoma mammae)

adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas yang berasal dari

parenchyma. 1-3

2.6 Tumor Ganas

1. Non invasive carcinoma

a) Ductal carcinoma in situ

Ductal carcinoma in situ, juga disebut intraductal cancer, merujuk

pada sel kanker yang telah terbentuk dalam saluran dan belum

menyebar. Saluran menjadi tersumbat dan membesar seiring

bertambahnya sel kanker di dalamnya. Kalsium cenderung terkumpul

dalam saluran yang tersumbat dan terlihat dalam mamografi sebagai

kalsifikasi terkluster atau tak beraturan (clustered or irregular

19

calcifications) atau disebut kalsifikasi mikro (microcalcifications) pada

hasil mammogram seorang wanita tanpa gejala kanker.3Munculnya

massa yang secara jelas terlihat atau dirasakan, dan terlihat pada

mammografi. DCIS kadang ditemukan dengan tidak sengaja saat

dokter melakukan biopsy tumor jinak. Sekitar 20%-30% kejadian

kanker payudara ditemukan saat dilakukan mamografi. Jika diabaikan

dan tidak ditangani, DCIS dapat menjadi kanker invasif dengan potensi

penyebaran ke seluruh tubuh.

DCIS muncul dengan dua tipe sel yang berbeda, dimana salah satu

sel cenderung lebih invasif dari tipe satunya. Tipe pertama, dengan

perkembangan lebih lambat, terlihat lebih kecil dibandingkan sel

normal. Sel ini disebut solid, papillary atau cribiform. Tipe kedua,

disebut comedeonecrosis, sering bersifat progresif di awal

perkembangannya, terlihat sebagai sel yang lebih besar dengan bentuk

tak beraturan. 1,3

20

A B

Gambar 1.12 Ductal Carcinoma in situ (A) dan Sel-sel kanker menyebar keluar dari ductus, menginvasi jaringan sekitar dalam mammae (B)

b) Lobular carcinoma in situ

Meskipun sebenarnya ini bukan kanker, tetapi LCIS kadang

digolongkan sebagai tipe kanker payudara non-invasif. Bermula dari

kelenjar yang memproduksi air susu, tetapi tidak berkembang

melewati dinding lobulus. Mengacu pada National Cancer Institute,

Amerika Serikat, seorang wanita dengan LCIS memiliki peluang 25%

munculnya kanker invasive (lobular atau lebih umum sebagai

infiltrating ductal carcinoma) sepanjang hidupnya.

Gambar 1.13 Lobular carcinoma in situ

2. Invasive carcinoma

I. Paget’s disease dari papilla mammae

21

Paget’s disease dari papilla mammae pertama kali

dikemukakan pada tahun 1974. Seringnya muncul sebagai erupsi

eksim kronik dari papilla mammae, dapat berupa lesi bertangkai,

ulserasi, atau halus. Paget's disease biasanya berhubungan dengan

DCIS (Ductal Carcinoma in situ) yang luas dan mungkin

berhubungan dengan kanker invasif. Biopsi papilla mammae akan

menunjukkan suatu populasi sel yang identik (gambaran atau

perubahan pagetoid). Patognomonis dari kanker ini adalah

terdapatnya sel besar pucat dan bervakuola (Paget's cells) dalam

deretan epitel. Terapi pembedahan untuk Paget's disease meliputi

lumpectomy, mastectomy, atau modified radical mastectomy,

tergantung penyebaran tumor dan adanya kanker invasif. 3

II. Invasive ductal carcinoma

a. Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, NST)

(80%)

Kanker ini ditemukan sekitar 80% dari kanker payudara dan

pada 60% kasus kanker ini mengadakan metastasis (baik mikro

maupun makroskopik) ke KGB aksila. Kanker ini biasanya

terdapat pada wanita perimenopause or postmenopause dekade

kelima sampai keenam, sebagai massa soliter dan keras. Batasnya

kurang tegas dan pada potongan meilntang, tampak permukaannya

membentuk konfigurasi bintang di bagian tengah dengan garis

berwarna putih kapur atau kuning menyebar ke sekeliling jaringan

payudara. Sel-sel kanker sering berkumpul dalam kelompok kecil,

dengan gambaran histologi yang bervariasi.

b. Medullary carcinoma (4%)

Medullary carcinoma adalah tipe khusus dari kanker payudara,

berkisar 4% dari seluruh kanker payudara yang invasif dan

merupakan kanker payudara herediter yang berhubungan dengan

BRCA-1. Peningkatan ukuran yang cepat dapat terjadi sekunder

22

terhadap nekrosis dan perdarahan. 20% kasus ditemukan bilateral.

Karakterisitik mikroskopik dari medullary carcinoma berupa (1)

infiltrat limforetikular yang padat terutama terdiri dari sel limfosit

dan plasma; (2) inti pleomorfik besar yang berdiferensiasi buruk

dan mitosis aktif; (3) pola pertumbuhan seperti rantai, dengan

minimal atau tidak ada diferensiasi duktus atau alveolar. Sekitar

50% kanker ini berhubungan dengan DCIS dengan karakteristik

terdapatnya kanker perifer, dan kurang dari 10% menunjukkan

reseptor hormon. Wanita dengan kanker ini mempunyai 5-year

survival rate yang lebih baik dibandingkan NST atau invasive

lobular carcinoma.

c. Mucinous (colloid) carcinoma (2%)

Mucinous carcinoma (colloid carcinoma), merupakan tipe

khusus lain dari kanker payudara, sekitar 2% dari semua kanker

payudara yang invasif, biasanya muncul sebagai massa tumor yang

besar dan ditemukan pada wanita yang lebih tua. Karena

komponen musinnya, sel-sel kanker ini dapat tidak terlihat pada

pemeriksaan mikroskopik.

d. Papillary carcinoma (2%)

Papillary carcinoma merupakan tipe khusus dari kanker

payudara sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif.

Biasanya ditemukan pada wanita dekade ketujuh dan sering

menyerang wanita non kulit putih. Ukurannya kecil dan jarang

mencapai diameter 3 cm. McDivitt dan kawan-kawan

menunjukkan frekuensi metastasis ke KGB aksila yang rendah dan

5- and 10-year survival rate mirip mucinous dan tubular

carcinoma.

e. Tubular carcinoma (2%)

Tubular carcinoma merupakan tipe khusus lain dari kanker

payudara sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif.

23

Biasanya ditemukan pada wanita perimenopause dan pada periode

awal menopause. Long-term survival mendekati 100%.

III. Invasive lobular carcinoma (10%)

Invasive lobular carcinoma sekitar 10% dari kanker

payudara. Gambaran histopatologi meliputi sel-sel kecil dengan

inti yang bulat, nucleoli tidak jelas, dan sedikit sitoplasma.

Pewarnaan khusus dapat mengkonfirmasi adanya musin dalam

sitoplasma, yang dapat menggantikan inti (signet-ring cell

carcinoma). Seringnya multifokal, multisentrik, dan bilateral.

Karena pertumbuhannya yang tersembunyi sehingga sulit untuk

dideteksi.

IV. Kanker yang jarang (adenoid cystic, squamous cell, apocrine)

2.7 Etiologi dan Faktor Resiko

Etiologi pasti dari kanker payudara masih belum jelas. Beberapa penelitian

menunjukkan bahwa wanita dengan faktor risiko tertentu lebih sering

untuk berkembang menjadi kanker payudara dibandingkan yang tidak

memiliki beberapa faktor risiko tersebut.2 Beberapa faktor risiko

tersebut3,4:

Umur :

Kemungkinan untuk menjadi kanker payudara semakin meningkat

seiring bertambahnya umur seorang wanita. Angka kejadian kanker

payudara rata-rata pada wanita usia 45 tahun ke atas. Kanker jarang

timbul sebelum menopause. Kanker dapat didiagnosis pada wanita

premenopause atau sebelum usia 35 tahun, tetapi kankernya cenderung

lebih agresif, derajat tumor yang lebih tinggi, dan stadiumnya lebih

lanjut, sehingga survival rates-nya lebih rendah.

Riwayat kanker payudara :

24

Wanita dengan riwayat pernah mempunyai kanker pada satu

payudara mempunyai risiko untuk berkembang menjadi kanker pada

payudara yang lainnya.

Riwayat Keluarga :

Risiko untuk menjadi kanker lebih tinggi pada wanita yang ibunya

atau saudara perempuan kandungnya memiliki kanker payudara.

Risiko lebih tinggi jika anggota keluarganya menderita kanker

payudara sebelum usia 40 tahun. Risiko juga meningkat bila terdapat

kerabat/saudara (baik dari keluarga ayah atau ibu) yang menderita

kanker payudara.

Perubahan payudara tertentu :

Beberapa wanita mempunyai sel-sel dari jaringan payudaranya

yang terlihat abnormal pada pemeriksaan mikroskopik. Risiko kanker

akan meningkat bila memiliki tipe-tipe sel abnormal tertentu, seperti

atypical hyperplasia dan lobular carcinoma in situ [LCIS].

Perubahan Genetik :

Beberapa perubahan gen-gen tertentu akan meningkatkan risiko

terjadinya kanker payudara, antara lain BRCA1, BRCA2, dan beberapa

gen lainnya. BRCA1 and BRCA2 termasuk tumor supresor gen. Secara

umum, gen BRCA-1 beruhubungan dengan invasive ductal carcinoma,

poorly differentiated, dan tidak mempunyai reseptor hormon.

Sedangkan BRCA-2 berhubungan dengan invasive ductal carcinoma

yang lebih well differentiated dan mengekspresikan reseptor hormon.

Wanita yang memiliki gen BRCA1 dan BRCA2 akan mempunyai

risiko kanker payudara 40-85%. Wanita dengan gen BRCA1 yang

abnormal cenderung untuk berkembang menjadi kanker payudara pada

usia yang lebih dini.

Riwayat reproduksi dan menstruasi :

Meningkatnya paparan estrogen berhubungan dengan peningkatan

risiko untuk berkembangnya kanker payudara, sedangkan

berkurangnya paparan justru memberikan efek protektif. Beberapa

25

faktor yang meningkatkan jumlah siklus menstruasi seperti menarche

dini (sebelum usia 12 tahun), nuliparitas, dan menopause yang

terlambat (di atas 55 tahun) berhubungan juga dengan peningkatan

risiko kanker. Diferensiasi akhir dari epitel payudara yang terjadi pada

akhir kehamilan akan memberi efek protektif, sehingga semakin tua

umur seorang wanita melahirkan anak pertamanya, risiko kanker

meningkat. Wanita yang mendapatkan menopausal hormone therapy

memakai estrogen, atau mengkonsumsi estrogen ditambah progestin

setelah menopause juga meningkatkan risiko kanker.

Ras :

Kanker payudara lebih sering terdiagnosis pada wanita kulit putih,

dibandingkan wanita Latin Amerika, Asia, or Afrika. Insidensi lebih

tinggi pada wanita yang tinggal di daerah industrialisasi.

Wanita yang mendapat terapi radiasi pada daerah dada :

Wanita yang mendapat terapi radiasi di daerah dada (termasuk

payudara) sebelum usia 30 tahun, risiko untuk berkembangnya kanker

payudara akan meningkat di kemudian hari.

Kepadatan jaringan payudara :

Jaringan payudara dapat padat ataupun berlemak. Wanita yang

pemeriksaan mammogramnya menunjukkan jaringan payudara yang

lebih padat, risiko untuk menjadi kanker payudaranya meningkat.

Overweight atau Obese setelah menopause:

Kemungkinan untuk mendapatkan kanker payudara setelah

menopause meningkat pada wanita yang overweight atau obese, karena

sumber estrogen utama pada wanita postmenopause berasal dari

konversi androstenedione menjadi estrone yang berasal dari jaringan

lemak, dengan kata lain obesitas berhubungan dengan peningkatan

paparan estrogen jangka panjang.

Kurangnya aktivitas fisik :

26

Wanita yang aktivitas fisik sepanjang hidupnya kurang, risiko

untuk menjadi kanker payudara meningkat. Dengan aktivitas fisik akan

membantu mengurangi peningkatan berat badan dan obesitas.

Diet :

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita yang sering

minum alkohol mempunyai risiko kanker payudara yang lebih besar.

Karena alkohol akan meningkatkan kadar estriol serum. Sering

mengkonsumsi banyak makan berlemak dalam jangka panjang akan

meningkatkan kadar estrogen serum, sehingga akan meningkatkan

risiko kanker. 5

2.8. Epidemiologi

Seluruh dunia, kanker payudara adalah kanker paling umum pada wanita

setelah kanker kulit yang mewakili 16% dari semua kanker wanita. Angka

ini lebih dari dua kali lipat dari kanker kolorektal dan kanker leher rahim

dan sekitar tiga kali lipat dari kanker paru-paru. Kematian di dunia adalah

25% lebih besar daripada kanker paru-paru pada wanita.

Insiden kanker payudara sangat bervariasi di seluruh dunia, yang lebih

rendah di negara-negara berkembang dan terbesar di lebih-negara maju.

Saat ini, terjadi peningkatan insidens kanker payudara di Negara-negara

yang sebelumnya memilikin insidens rendah, seperti di Jepang dan Cina.

Selain disebabkan oleh perubahan yang signifikan dalam gaya hidup

masyarakat Asia, peningkatan ini juga turut terjadi berkat kemajuan

tekhnologi diagnosis tumor ganas payudara.1,4

2.9. Patogenesis

Tumorigenesis kanker payudara merupakan proses multi tahap, tiap

tahapannya berkaitan dengan satu mutasi tertentu atau lebih di gen

27

regulator minor atau mayor.Terdapat dua jenis sel utama pada payudara

orang dewasa; sel mioepitel dan sel sekretorik lumen.1

Secara klinis dan histopatologis, terjadi beragam tahap morfologis dalam

perjalanan menuju keganasan. Hiperplasia duktal, ditandai oleh proliferasi

sel-sel epitel poliklonal yang tersebar tidak rata yang pola kromatin dan

bentuk inti-intinya saling bertumpang tindih dan lumen duktus yang tidak

teratur, sering menjasi tanda awal kecendrungan keganasan. Sel-sel di atas

relatif memiliki sedikit sitoplasma dan batas selnya tidak jelas dan secara

sitologi jinak. Perubahan dari hiperplasia ke hiperplasia atipik (klonal),

yang sitoplasma selnya lebih jelas, intinya lebih jelas dan tidak tumpang

tindih, dan lumen duktus yang teratur, secara klinis meningkatkan risiko

kanker payudara.Setelah hiperplasia atipik, tahap berikutnya adalah

timbulnya karsinoma in situ, baik karsinoma duktal maupun lobular. Pada

karsinoma in situ, terjadi proliferasi sel yang memiliki gambaran sitologi

sesuai dengan keganasan, tetapi proliferasi sel tersebut belum meginvasi

stroma dan menembus membran basal. Karsinoma in situ lobular biasanya

menyebar keseluruh jaringan payudara (bahkan bilateral) dan biasanya

tidak teraba dan tidak terlihat pada pencitraan. Sebaliknya,karsinoma in

situ duktal merupakan lesi duktal segmental yang dapat mengalami

klasifikasi sehingga memberi penampilan yang beragam. Setelah sel-sel

tumor menembus membran basal dan menginvasi stroma, tumor menjadi

invasif, dapat menyebar secara hematogen dan limfogen sehingga

menimbulkan metastasis.

2.10. Stadium1-6

Tabel 1.3. TNM Staging System untuk Breast Cancer

Tumor Primer (T)

  TX Tumor primer tidak dapat dinilai

  T0 Tidak ada bukti terdapat tumor primer

28

  Tis Carcinoma in situ

  Tis(DCIS) Ductal carcinoma in situ

  Tis(LCIS) Lobular carcinoma in situ

  Tis(Paget's) Paget's disease dari papilla mammae tanpa tumor (Catatan : Paget's

disease yang berhubungan dengan tumor diklasifikasikan menurut ukuran

tumor)

  T1 Tumor ≤ 2 cm

  T1mic Microinvasion ≤ 0.1

  T1a Tumor > 0.1 cm tetapi tidak lebih dari 0.5 cm

  T1b Tumor > 0.5 cm tetapi tidak lebih dari 1 cm

  T1c Tumor > 1 tetapi tidak lebih dari 2 cm

  T2 Tumor > 2 cm tetapi tidak lebih dari 5 cm

  T3 Tumor > 5 cm

  T4 Tumor ukuran berapapun dengan perluasan langsung ke dinding dada atau

kulit, seperti yang diuraikan dibawah ini :

  T4a Perluasan ke dinding dada, tidak melibatkan otot pectoralis

  T4b Edema (termasuk peau d'orange), atau ulserasi kulit [ayudara, atau ada

nodul satelit terbatas di kulit payudara yang sama

  T4c Kriteria T4a dan T4b

  T4d Inflammatory carcinoma

Kelenjar Getah Bening—Klinis (N) 

  NX KGB regional tidak dapat dinilai (misalnya sebelumnya telah diangkat)

  N0 Tidak ada metastasis ke KGB regional

  N1 Metastasis ke KGB aksilla ipsilateral tetapi dapat digerakkan

  N2 Metastasis KGB aksilla ipsilateral tetapi tidak dapat digerakkan atau

terfiksasi, atau tampak secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral

tetapi secara klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla

29

ipsilateral

  N2a Metastasis ke KGB aksilla ipsilateral dengan KGB saling melekat atau

melekat ke struktur lain sekitarnya.

  N2b Metastasis hanya tampak secara klinis ke KGB internal mammary

ipsilateral dan tidak terbukti secara klinis terdapat metastasis ke KGB

aksilla ipsilateral

  N3 Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa

keterlibatan KGB aksilla, atau secara klinis ke KGB internal mammary

ipsilateral tetapi secara klinis terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla

ipsilateral; atau metastasis ke KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau

tanpa keterlibatan KGB infraklavikula atau aksilla ipsilateral

  N3a Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral

  N3b Metastasis ke KGB internal mammary dan aksilla

  N3c Metastasis ke KGB supraklavikula ipsilateral

Kelenjar Getah Bening Regional—Patologia anatomi (pN) 

  pNX KGB regional tidak dapat dinilai (sebelumnya telah diangkat atau tidak

dilakukan pemeriksaan patologi)

  pN0b

 

Secara histologis tidak terdapat metastasis ke KGB, tidak ada

pemeriksaan tambahan untuk isolated tumor cells (Catatan : Isolated

tumor cells (ITC) diartikan sebagai sekelompok tumor kecil yang tidak

lebih dari 0.2 mm, biasanya dideteksi hanya dengan

immunohistochemical (IHC) atau metode molekuler

  pN0(i–) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, IHC (-)

  pN0(i+) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, IHC (+), IHC

cluster tidak lebih dari 0.2 mm

  pN0(mol–) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, pemeriksaan

molekuler (-) (RT-PCR)

  pN0(mol+) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, pemeriksaan

molekuler (+) (RT-PCR)

30

  pN1 Metastasis ke 1-3 KGB aksila, dan atau KGB internal mammary

terdeteksi secara mikroskopis melalui diseksi sentinel KGB, secara klinis

tidak tampak

  pN1mi Micrometastasis (> 0.2 mm, < 2.0 mm)

  pN1a Metastasis ke 1-3 KGB aksila

  pN1b Metastasis ke KGB internal mammary terdeteksi secara mikroskopis

melalui diseksi sentinel KGB, secara klinis tidak tampak 

  pN1c Metastasis ke 1-3 KGB aksila dan ke KGB internal mammary terdeteksi

secara mikroskopis melalui diseksi sentinel KGB, secara klinis tidak

tampak (jika berhubungan dengan >3 (+) KGB aksila, KGB internal

mammary diklasifikasikan sebagai pN3b)

  pN2 Metastasis ke 4-9 KGB aksila, atau tampak secara klinis ke KGB internal

mammary tetapi secara klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke KGB

aksilla

  pN2a Metastasis ke 4-9 KGB aksila (sedikitnya 1 tumor > 2 mm)

  pN2b tampak secara klinis ke KGB internal mammary tetapi secara klinis tidak

terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla

  pN3 Metastasis ke 10 KGB aksila, atau KGB infraklavikula, atau secara klinis

ke KGB internal mammary ipsilateral dan terdapat 1 atau lebih metastasis

ke KGB aksilla atau > 3 metastasis ke KGB aksilla tetapi secara klinis

microscopic metastasis (-) ke KGB internal mammary; atau ke KGB

supraklavikular ipsilateral

  pN3a Metastasis ke ≥10 KGB aksila (minimal 1 tumor > 2 mm), atau metastasis

ke KGB infraklavikula

  pN3b Secara klinis metastasis ke KGB internal mammary ipsilateral dan

terdapat 1 atau lebih metastasis ke KGB aksilla atau > 3 metastasis ke

KGB aksilla dan dalam KGB internal mammary dengan kelainan

mikroskopis yang terdeteksi melalui diseksi KGB sentinel, tidak tampak

secara klinis

  pN3c Metastasis ke KGB supraklavikular ipsilateral

31

Metastasis Jauh (M) 

  MX Metastasis jauh tidak dapat dinilai

  M0 Tidak terdapat metastasis jauh

  M1 Terdapat metastasis jauh

Tampak secara klinis didefinisikan bahwa dapat dideteksi melalui alat pencitraan atau dengan pemeriksaan klinis atau kelainan patologis terlihat jelas.Tidak tampak secara klinis berarti tidak terlihat melalui alat pencitraan (kecuali dengan lymphoscintigraphy) atau dengan pemeriksaan klinis.Klasifikasi berdasarkan diseksi KGB aksila dengan atau tanpa diseksi sentinel dari KGB. Klasifikasi semata-mata berdasarkan diseksi sentinel KGB tanpa diseksi KGB aksila yang selanjutnya direncanakan untuk "sentinel node", seperti pN-(l+) (sn).RT-PCR = reverse transcriptase polymerase chain reaction.SOURCE: Modified with permission from American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual, 6th ed. New York: Springer, 2002, pp 227–228.

Tabel 1.4. TNM Stage Groupings

Stage 0   Tis N0 M0

Stage I  T1a N0 M0

Stage IIA  T0 N1 M0

  T1a N1 M0

  T2 N0 M0

Stage IIB  T2 N1 M0

  T3 N0 M0

Stage IIIA  T0 N2 M0

  T1a N2 M0

  T2 N2 M0

  T3 N1 M0

  T3 N2 M0

Stage IIIB  T4 N0 M0

  T4 N1 M0

  T4 N2 M0

Stage IIIC  Any T N3 M0

Stage IV  Any T Any N M1

a T1 termasuk T1 mic.SOURCE: Modified with permission from American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual, 6th ed. New York: Springer, 2002, p 228.

32

2.11. Diagnosis

a. Anamnesa1-6

Anamnesis dimulai dengan pencatatan identitas penderita secara

lengkap dilanjutkan dengan keluhan utama. Keluhan utama penderita

dapat berupa: adanya benjolan pada payudara; rasa nyeri; keluar cairan

dari puting susu; retraksi puting susu; adanya ekzema di sekitar areola;

keluhan kulit berupa dimpling, venektasi, ulserasi atau adanya peau

d’orange; adanya benjolan di ketiak; edema lengan dan tanda

metastasis jauh misalnya nyeri tulang (vertebrae, femur), rasa penuh di

ulu hati, batuk, sesak, dan sakit kepala hebat.

Benjolan payudara dapat dideteksi pada 90% pasien dengan

kanker payudara dan merupakan tanda yang paling umum. Benjolan

kanker cenderung soliter, unilateral, padat, keras, ireguler, tidak dapat

digerakkan (nonmobile), cepat membesar dan tidak nyeri. Cairan yang

keluar secara spontan dari puting susu (nipple discharge) adalah tanda

kedua yang paling umum dari kanker payudara. Karakter nipple

discharge dapat membantu menegakkan diagnosis. Cairan seperti susu

menandakan galaktore, cairan purulen disebabkan oleh infeksi, dan

cairan multiwarna atau lengket menandakan ektasia duktus

(comedomastitis). Cairan serous, serosanguinus, berdarah atau seperti

air mungkin menandakan papiloma (80%) atau karsinoma intraduktal

(20%).6

Selain itu juga perlu ditanyakan mengenai pengaruh siklus

menstruasi terhadap keluhan tumor; menstruasi pertama pada usia

berapa; bila sudah menopause, pada usia berapa; usia saat pertama kali

melahirkan anak; menyusui atau tidak; riwayat kanker payudara atau

kanker lainnya dalam keluarga; riwayat pemakaian obat-obat

hormonal; riwayat operasi tumor payudara atau tumor ginekologik;

dan riwayat radiasi di daerah dada. Faktor-faktor risiko ini perlu

ditanyakan agar dokter dapat mempertimbangkan untuk melakukan

33

pemeriksaan mamografi pada penderita yang berisiko tinggi, dan bagi

pasien agar lebih waspada dan rutin melakukan pemeriksaan payudara

sendiri. Keluhan pasien di organ lain yang berhubungan dengan

metastasis perlu ditanyakan seperti batuk, sesak, rasa penuh di ulu hati,

nyeri tulang, dan sakit kepala hebat. Tanda-tanda umum tentang nafsu

makan dan penurunan berat badan juga perlu ditanyakan.

a. Pemeriksaan fisik

Pada status generalis, selain tanda vital perlu juga diperiksa

performance status penderita. Karena payudara dipengaruhi oleh

faktor hormonal antara lain estrogen dan progesteron maka sebaiknya

pemeriksaan payudara dilakukan saat pengaruh hormon ini seminimal

mungkin, yaitu setelah lebih kurang satu minggu dari hari pertama

menstruasi. Dengan pemeriksaan fisik yang baik dan teliti, ketepatan

pemeriksaan untuk kanker payudara secara klinis cukup tinggi.

Penderita diperiksa dengan badan bagian atas terbuka

1. Posisi tegak (duduk)

Lengan penderita jatuh bebas di samping tubuh, pemeriksa berdiri

di depan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Posisi

berbaring

Penderita berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh tersebar

rata di atas lapangan dada, jika perlu bahu atau punggung diganjal

dengan bantal kecil terutama pada penderita yang payudaranya

besar. Palpasi dilakukan dengan mempergunakan falang distal dan

falang medial jari II, III dan IV yang dikerjakan secara sistematis

mulai dari kranial setinggi iga kedua sampai ke distal setinggi iga

keenam, juga dilakukan pemeriksaan daerah sentral subareolar dan

papil. Palpasi juga dapat dilakukan dari tepi ke sentral (sentrifugal)

berakhir di daerah papil. Terakhir diadakan pemeriksaan kalau ada

cairan keluar dengan menekan daerah sekitar papil. Pemeriksaan

dengan rabaan halus akan lebih teliti daripada dengan rabaan kuat

34

karena rabaan halus akan dapat membedakan kepadatan massa

payudara.

Pada pemeriksaan ini ditentukan lokasi tumor berdasarkan

kuadran payudara (lateral atas, lateral bawah, medial atas, medial

bawah, dan daerah sentral), ukuran tumor (diameter terbesar),

konsistensi, permukaan, bentuk dan batas-batas tumor, jumlah

tumor serta mobilitasnya terhadap jaringan sekitar payudara, kulit,

m.pektoralis dan dinding dada.

a. Pemeriksaan kelenjar getah bening regional

1. Aksila

Sebaiknya dalam posisi duduk karena dalam posisi ini fossa

aksila jatuh ke bawah sehingga mudah untuk diperiksa dan lebih

banyak yang dapat dicapai. Pada pemeriksaan aksila kanan tangan

kanan penderita diletakkan atau dijatuhkan lemas di tangan/bahu

35

kanan pemeriksa dan aksila diperiksa dengan tangan kiri

pemeriksa. Diraba kelompok KGB mammari eksterna di bagian

anterior dan di bawah tepi m.pektoralis aksila; KGB subskapularis

di posterior aksila; KGB sentral di bagian pusat aksila; dan KGB

apikal di ujung atas fossa aksilaris. Pada perabaan ditentukan

ukuran, konsistensi, jumlah, apakah terfiksasi satu sama lain atau

ke jaringan sekitarnya.

2. Supra dan infraklavikula serta leher utama, bagian bawah dipalpasi

dengan cermat dan teliti.

Selain payudara dan KGB, organ lain yang ikut diperiksa adalah paru,

tulang, hepar, dan otak untuk mencari metastase jauh.

b. Pemeriksaan Penunjang

1. Mammografi

Mammografi merupakan suatu pemeriksaan dengan soft

tissue technic yang dapat mendeteksi 85% kanker payudara.

Meskipun 15% kanker payudara tidak bisa divisualisasikan dengan

mammografi, 45% kanker payudara dapat dilihat pada

mammografi sebelum mereka dapat diraba. Adanya proses

keganasan akan memberikan tanda–tanda primer dan sekunder.

Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign, mikrokalsifikasi,

deposit kalsium baik dalam pola mulberrry atau curvilinear, dan

distorsi duktus mamaria. Tanda-tanda sekunder berupa

bertambahnya vaskularisasi, adanya bridge of tumor dan jaringan

fibroglanduler tidak teratur. Mammografi sangat baik digunakan

untuk diagnosis dini dan skrining, hanya saja untuk skrining

harganya mahal sehingga dianjurkan penggunaan yang selektif

yaitu untuk wanita-wanita dengan risiko tinggi. Sensitifitas

mammografi sekitar 75% dan spesifisitasnya hampir 90%.6

Ultrasonografi berguna terutama untuk membedakan lesi

padat atau kistik juga untuk memandu FNAB dan core-needle

36

biopsy. Mammografi dan USG payudara dilakukan pada tumor

yang berukuran < 3cm.

Pemeriksaan termografi ditemukan oleh Lawson tahun

1956. Dengan menggunakan sinar infra merah pemeriksaan ini

memanfaatkan perbedaan suhu di mana suhu kanker payudara

lebih tinggi dibanding jaringan sekitarnya.

Xerografi merupakan pemeriksaan yang menggunakan

sistem pencitraan foto elektrik. Ketepatannya mencapai 95,3%

dengan false positive ± 5%.

Scintimamografi merupakan teknik pemeriksaan

radionuklir menggunakan radioisotop Tc 99m. Sensitifitasnya

dalam menilai aktifitas sel kanker payudara cukup tinggi.

Pemeriksaan ini juga dapat mendeteksi lesi yang multipel dan

adanya keterlibatan KGB regional.

2. Pemeriksaan histopatologi jaringan (gold standard)

Pemeriksaan histologi jaringan merupakan cara untuk

menegakkan diagnosis pasti kanker payudara. Bahan pemeriksaan

dapat diambil melalui biopsi eksisional (untuk ukuran tumor <

3cm) atau biopsi insisional (untuk tumor operabel dengan ukuran >

3cm sebelum operasi definitif dan untuk tumor yang inoperabel)

yang kemudian diperiksa potong beku atau PA. Untuk biopsi

kelainan yang tidak dapat diraba seperti temuan pada mammografi

dapat dilakukan ultrasound atau stereotactic core biopsy yaitu

pungsi dengan jarum besar yang akan menghasilkan suatu silinder

jaringan yang cukup untuk pemeriksaan termasuk teknik

biokimia.2,3,6

3. Pemeriksaan sitologi

Pemeriksaan sitopatologi dilakukan dengan FNAB (fine

needle aspiration biopsy). Sensitivitasnya dalam mendiagnosis

37

keganasan dilaporkan sebesar 90-95% bila tepat cara pengambilan

dan diekspertise oleh ahlinya.2,3

4. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah dilakukan

sesuai dengan perkiraan metastasis misalnya alkali fosfatase dan

liver function tests untuk metastasis ke hepar atau kadar kalsium

dan fosfor untuk metastase tulang.2,3,6

5. Pemeriksaan metastase jauh

Pemeriksaan lain seperti foto thoraks, bone scanning

dan/atau bone survey, USG abdomen, dan CT scan dilakukan

untuk mencari metastasis jauh. Pemeriksaan yang

direkomendasikan oleh PERABOI adalah foto thoraks dan USG

abdomen sedangkan bone scanning dan/atau bone survey (bila

sitologi dan/atau klinis sangat mencurigakan pada lesi > 5cm) dan

CT scan dilakukan atas indikasi.

Metastasis di parenkim paru pada foto rontgen

memperlihatkan gambaran coin lesion yang multipel dengan

ukuran yang bermacam-macam. Metastasis dapat pula mengenai

pleura yang akan menimbulkan efusi pleura. Metastasis ke tulang

vertebra akan terlihat pada foto rontgen sebagai gambaran

osteolitik/destruksi yang dapat menyebabkan fraktur patologis.2,3

6. Pemeriksaan penanda tumor (tumor marker) dan imunohistokimia

Pemeriksaan kadar CEA dan CA 27.29 (CA 15-3) mungkin

berguna untuk memantau respon terhadap terapi pada penyakit

yang sudah lanjut. Pemeriksaan imunohistokimia seperti ER, PR,

c-erb-2 (HER-2 neu), cathepsin-D, dan p53 bersifat situasional.6

2.12. Manifestas Klinis

Benjolan pada payudara7

38

Umumnya berupa benjolan yang tidak nyeri pada payudara. Benjolan itu

mula-mula kecil, semakin lama akan semakin besar, lalu melekat

pada kulit atau menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau pada

puting susu.

Erosi atau eksema puting susu

Kulit atau puting susu tadi menjadi tertarik ke dalam (retraksi),

berwarna merah muda atau kecoklat-coklatan sampai

menjadi oedema hingga kulit kelihatan seperti kulit jeruk (peau d'orange),

mengkerut, atau timbul borok (ulkus) pada payudara. Borok itu semakin

lama akan semakin besar dan mendalam sehingga dapat menghancurkan

seluruh payudara, sering berbau busuk, dan mudah berdarah. Ciri-ciri

lainnya antara lain:

Pendarahan pada puting susu.

Rasa sakit atau nyeri pada umumnya baru timbul apabila tumor sudah

besar, sudah timbul borok, atau bila sudah muncul metastase ke tulang-

tulang.

Kemudian timbul pembesaran kelenjar getah bening di ketiak, bengkak

(edema) pada lengan, dan penyebaran kanker ke seluruh tubuh.

Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria

operbilitas Heagensen sebagai berikut: terdapat edema luas pada kulit

payudara (lebih 1/3 luas kulit payudara); adanya nodul satelit pada kulit

payudara; kanker payudara jenis mastitis karsinimatosa; terdapat model

parasternal; terdapat nodul supraklavikula; adanya edema lengan; adanya

metastase jauh; serta terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced, yaitu

ulserasi kulit, edema kulit, kulit terfiksasi pada dinding toraks, kelenjar

getah bening aksila berdiameter lebih 2,5 cm, dan kelenjar getah bening

aksila melekat satu sama lain.

Keluarnya cairan (Nipple discharge)

39

Nipple discharge adalah keluarnya cairan dari puting susu secara spontan

dan tidak normal. Cairan yang keluar disebut normal apabila terjadi pada

wanita yang hamil, menyusui dan pemakai pil kontrasepsi. Seorang wanita

harus waspada apabila dari puting susu keluar cairan berdarah cairan encer

dengan warna merah atau coklat, keluar sendiri tanpa harus memijit puting

susu, berlangsung terus menerus, hanya pada satu payudara (unilateral),

dan cairan selain air susu.

2.12. Penatalaksanaan

Pengobatan stadium dini akan memberikan harapan kesembuhan dan

harapan hidup yang baik.Secara umum, pengobatan pada penderita kanker

meliputi 2 tujuan, yaitu :7

a. Terapi kuratif 

Terapi kuratif adalah tujuan utama terapi pada pasien kanker untuk

menghilangkan kanker tersebut. Dalam pelaksanaannya, terapi pada

pasien kanker tidak dapat mempertahankan asas primum non nocere

karena dalam pemberian terapi kuratif, akan diberikan sejumlah

tertentu zat kemoterapi atau radiasi yang bersifat toksik terhadap

bagian tubuh lain yang tidak terkena kanker. Terapi kuratif dapat

berupa bedah radikal, kemoterapi, radiasi, imunoterapi atau kombinasi

dari keempat modalitas tersebut.

b. Terapi paliatif 

Terapi paliatif diberikan jika tujuan utama terapi kuratif tidak tercapai,

Tujuan terapi paliatif adalah untuk mengurangi gejala, dan

meningkatkan kualitas hidup pasien dengan kanker pada pasien yang

tidak mungkin sembuh. Ketika tujuan terapi adalah sebagai paliatif,

maka efek toksisitas kemoterapi atau radiasi harus diminimalisir.

A. Terapi secara pembedahan

40

1. Mastektomi partial (breast conservation)

Tindakan konservatif terhadap jaringan payudara terdiri dari

reseksi tumor primer hingga batas jaringan payudara normal,

radioterapi dan pemeriksaan status KGB (kelenjar getah bening)

aksilla. Reseksi tumor payudara primer disebut juga sebagai

reseksi segmental, lumpectomy, mastektomi partial dan tylectomy.

Tindakan konservatif, saat ini merupakan terapi standar untuk

wanita dengan karsinoma mammae invasif stadium I atau II.

Wanita dengan DCIS hanya memerlukan reseksi tumor primer dan

radioterapi adjuvan. Ketika lumpectomy dilakukan, insisi dengan

garis lengkung konsentrik pada nipple-areola complex dibuat pada

kulit diatas karsinoma mammae. Jaringan karsinoma diangkat

dengan diliputi oleh jaringan mammae normal yang adekuat sejauh

2 mm dari tepi yang bebas dari jaringan tumor. Dilakukan juga

permintaan atas status reseptor hormonal dan ekspresi HER-2/neu

kepada patologis.

Setelah penutupan luka payudara, dilakukan diseksi KGB

aksilla ipsilateral untuk penentuan stadium dan mengetahui

penyebaran regional. Saat ini, sentinel node biopsy merupakan

prosedur staging yang dipilih pada aksilla yang tidak ditemukan

adanya pembesaran KGB. Ketika sentinel node biopsy

menunjukkan hasil negatif, diseksi KGB akilla tidak dilakukan.7

2. Modified Radical Mastectomy

Modified radical mastectomy mempertahankan baik M. pectoralis

mayor and M. pectoralis minor, dengan pengangkatan KGB aksilla

level I dan II tetapi tidak level III. Modifikasi Patey mengangkat

M. pectoralis minor dan diseksi KGB axilla level III. Batasan

anatomis pada Modified radical mastectomy adalah batas anterior

41

M. latissimus dorsi pada bagian lateral, garis tengah sternum pada

bagian medial, bagian inferiornya 2-3 cm dari lipatan infra-

mammae dan bagian superiornya m. subcalvia.

Seroma dibawah kulit dan di aksilla merupakan komplikasi

tersering dari mastektomi dan diseksi KGB aksilla, sekitar 30%

dari semua kasus. Pemasangan closed-system suction drainage

mengurangi insidensi dari komplikasi ini. Kateter dipertahankan

hingga cairan drainage kurang dari 30 ml/hari. Infeksi luka jarang

terjadi setelah mastektomi dan kebanyakan terjadi sekunder

terhadap nekrosis skin-flap. Pendarahan sedang dan hebat jarang

terjadi setelah mastektomi dan sebaiknya dilakukan eksplorasi dini

luka untuk mengontrol pendarahan dan memasang ulang closed-

system suction drainage. Insidensi lymphedema fungsional setelah

modified radical mastectomy sekitar 10%. Diseksi KGB aksilla

ekstensif, terapi radiasi, adanya KGB patologis dan obesitas

merupakan faktor-faktor predisposisi. 6

B. Terapi secara medikalis (non-pembedahan)

1. Radioterapi

Terapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma

mammae. Untuk wanita dengan DCIS, setelah dilakukan

lumpectomy, radiasi adjuvan diberikan untuk mengurangi resiko

rekurensi lokal, juga dilakukan untuk stadium I, IIa, atau IIb

setelah lumpectomy. Radiasi juga diberikan pada kasus

resiko/kecurigaan metastasis yang tinggi.

Pada karsinoma mammae lanjut (Stadium IIIa atau IIIb), dimana

resiko rekurensi dan metastasis yang tinggi maka setelah tindakan

pembedahan dilanjutkan dengan terapi radiasi adjuvan.6

2. Kemoterapi

a. Kemoterapi adjuvan

42

Kemoterapi adjuvan memberikan hasil yang minimal pada

karsinoma mammae tanpa pembesaran KGB dengan tumor

berukuran kurang dari 0,5 cm dan tidak dianjurkan. Jika ukuran

tumor 0,6 sampai 1 cm tanpa pembesaran KGB dan dengan

resiko rekurensi tinggi maka kemoterapi dapat diberikan. Faktor

prognostik yang tidak menguntungkan termasuk invasi

pembuluh darah atau limfe, tingkat kelainan histologis yang

tinggi, overekspresi HER-2/neu dan status reseptor hormonal

yang negatif sehingga direkomendasikan untuk diberikan

kemoterapi adjuvan.

Contoh regimen kemoterapi yang digunakan antara lain

siklofosfamid, doxorubisin, 5-fluorourasil dan methotrexate.

Untuk wanita dengan karsinoma mammae yang reseptor

hormonalnya negatif dan lebih besar dari 1 cm, kemoterapi

adjuvan cocok untuk diberikan. Rekomendasi pengobatan saat

ini, berdasarkan NSABP B-15, untuk stadium IIIa yang operabel

adalah modified radical mastectomy diikuti kemoterapi adjuvan

dengan doxorubisin diikuti terapi radiasi. 6

b. Neoadjuvant chemotherapy

Kemoterapi neoadjuvan merupakan kemoterapi inisial yang

diberikan sebelum dilakukan tindakan pembedahan, dimana

dilakukan apabila tumor terlalu besar untuk dilakukan

lumpectomy.

Rekomendasi saat ini untuk karsinoma mammae stadium lanjut

adalah kemoterapi neoadjuvan dengan regimen adriamycin

diikuti mastektomi atau lumpectomy dengan diseksi KGB aksilla

bila diperlukan, diikuti kemoterapi adjuvan, dilanjutkan dengan

terapi radiasi. Untuk Stadium IIIa inoperabel dan IIIb,

kemoterapi neoadjuvan digunakan untuk menurunkan beban

atau ukuran tumor tersebut, sehingga memungkinkan untuk

43

dilanjutkan modified radical mastectomy, diikuti dengan

kemoterapi dan radioterapi. 6

3. Terapi anti-estrogen

Dalam sitosol sel-sel karsinoma mammae terdapat protein spesifik

berupa reseptor hormonal yaitu reseptor estrogen dan progesteron.

Reseptor hormon ini ditemukan pada lebih dari 90% karsinoma

duktal dan lobular invasif yang masih berdiferensiasi baik.

Setelah berikatan dengan reseptor estrogen dalam sitosol,

tamoxifen menghambat pengambilan estrogen pada jaringan

payudara. Respon klinis terhadap anti-estrogen sekitar 60% pada

wanita dengan karsinoma mammae dengan reseptor hormon yang

positif, tetapi lebih rendah yaitu sekitar 10% pada reseptor

hormonal yang negatif. Kelebihan tamoxifen dari kemoterapi

adalah tidak adanya toksisitas yang berat. Nyeri tulang, hot flushes,

mual, muntah dan retensi cairan dapat terjadi pada pengunaan

tamoxifen. Resiko jangka panjang pengunaan tamoxifen adalah

karsinoma endometrium. Terapi dengan tamoxifen dihentikan

setelah 5 tahun. Beberapa ahli onkologi merekomendasikan

tamoxifen untuk ditambahkan pada terapi neoadjuvan pada

karsinoma mammae stadium lanjut terutama pada reseptor

hormonal yang positif. Untuk semuaa wanita dengan karsinoma

mammae stadium IV, anti-estrogen (tamoxifen), dipilih sebagai

terapi awal.

4. Terapi antibodi anti-HER2/neu

Penentuan ekspresi HER-2/neu pada semua karsinoma mammae

yang baru didiagnosis, saat ini direkomendasi. Hal ini digunakan

untuk tujuan prognostik pada pasien tanpa pembesaran KGB,

untuk membantu pemilihan kemoterapi adjuvan karena dengan

regimen adriamycin menberikan respon yang lebih baik pada

karsinoma mammae dengan overekspresi HER-2/neu. Pasien

44

dengan overekspresi Her-2/neu mungkin dapat diobati dengan

trastuzumab yang ditambahkan pada kemoterapi adjuvan.

2.13. Preventif

Karsinoma payudara dapat dicegah dengan memahami factor resiko dan

kemudian menghindarinya. Seorang wanita yang memiliki riwayat

keluarga menderita kanker payudara atau ovarium, sebaiknya melakukan

pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) sebulan sekali sekitar hari ke 8

menstruasi baik untuk dilakukan sejak usia 18 tahun dan mamografi setiap

tahun sejak usia 25 tahun.

Gejala dan tanda serta adanya factor resiko yang mengarah ke terjadinya

karsinoma payudara, khususnya usia dibawah 35 tahun, sebaiknya dikenali

sejak dini sehingga dapat dilakukan pengobatan kuratif.1

2.14. Prognosis

Stadium klinis dari kanker payudara merupakan indikator terbaik untuk

menentukan prognosis penyakit ini. Angka kelangsungan hidup 5-10 tahun

pada penderita kanker payudara yang telah menjalani pengobatan yang

sesuai mendekati:

100% untuk stadium 0

100% untuk stadium I

81-92% untuk stadium II

54-67% untuk stadium III

20% untuk stadium IV

BAB III

PENUTUP

45

Tumor payudara merupakan salah satu kelainan yang sering ditemukan di

seluruh dunia. Tumor payudara hampir selalu memberi kesan menakutkan bagi

wanita. Setiap nodul pada payudara dianggap sebagai kanker terutama pada

wanita golongan risiko tinggi walaupun kemungkinan tumor jinak tidak dapat

diabaikan.1-7

Insidensi kanker payudara di dunia merupakan 27% dari kanker pada wanita

dan menyebabkan 20% kematian akibat kanker. Kanker ini menduduki tempat

kedua setelah kanker servik uteri. Di Indonesia kanker payudara berada pada

urutan ke dua dari jenis kanker yang ada dan lebih kurang 60 - 80% ditemukan

pada stadium lanjut yang berakibat fatal.

Tumor payudara dapat berasal dari semua komponen jaringan, yaitu

komponen jaringan penunjang dan epitel, namun unsur epitel lebih sering

menimbulkan neoplasma pada payudara. Berdasarkan sifatnya, tumor payudara

dikelompokkan menjadi tumor jinak dan ganas.

Tumor jinak payudara antara lain; adenoma, fibroadenoma, papilloma

intraduktus, lipoma. Tumor ganas payudara yang berasal dari epitel disebut

karsinoma yang dibagi menjadi duktular dan alveolar. Sedangkan tumor ganas

payudara yang berasal dari jaringan penunjang disebut sarkoma.

Diagnosis tumor payudara dapat ditegakkan dengan cara anamnesis,

pemeriksaan fisik, pemeriksaan radiologis dan pemeriksaan patologi anatomi.

Tingkat pertumbuhan atau stadium kanker payudara ditentukaan tumor,

penyebaran pads kelenjar getah bening di daerah ketiak ataupun supraklavikuler

dan organ lain misalnya paru, hati dan tulang. Semakin kecil tumor, kemungkinan

penyebaran tumor semakin kecil dan tindakan bedah kuratif dapat diharapkan

walaupun sifatnya sulit diramalkan karena kemungkinan mikrometastasis tidak

dapat diabaikan. Oleh sebab itu penanggulangan kanker payudara dewasa ini

diprioritaskan pada upaya menemukan kanker pada ukuran sekecil mungkin.

DAFTAR PUSTAKA

46

1. De jong, Syamsuhadi. Ilmu Bedah. EGC. Jakarta. 2005.

2. Manuaba TW. Kanker Payudara. Dalam ; Panduan Penatalaksanaan Kanker

Solid PERABOI 2010. Jakarta. 2010. Sagung Seto. h. 17-48.

3. Kumpulan Naskah Ilmiah Muktamar Nasional VI Perhimpunan Ahli

Bedah Onkologi Indonesia. Semarang.2003

4. Moningkey, Shirley Ivonne, 2000. Epidemiologi Kanker Payudara.

Medika; Januari 2000. Jakarta.

5. Profil Kesehatan Indonesia. Pusat Data Kesehatan. Jakarta, 1997

6. Tjindarbumi, 2000. Deteksi Dini Kanker Payudara dan Penaggulangannya,

Dalam: Deteksi Dini Kanker. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Jakarta

7. Vaidya, M.P, and Shukla, H.S. A textbook of Breast Cancer. Vikas

Publishing House PVT LTD.

47