1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phản vệ là một tình huống cấp cứu lâm sàng hay gặp trong các cơ sở y tế,

diễn biến nhanh, phức tạp, nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời dễ dẫn

tới tử vong [1]. Tính chất nguy kịch của phản vệ gây hoang mang cho mọi

người kể cả thầy thuốc và thân nhân bệnh nhân.

Tỷ lệ phản vệ xuất hiện ngày càng tăng và được quan tâm nhiều hơn nhất là

các nước công nghiệp phát triển. Tỷ lệ phản vệ thay đổi theo từng nghiên cứu.

Theo nghiên cứu của Decker và cộng sự năm 2008 tại Mỹ tỷ lệ phản vệ là

49,8/100000 người/năm [2], một nghiên cứu khác ở Anh tỷ lệ này là 7,9/100.000

người/năm [3]. Tỷ lệ phản vệ khác nhau giữa các nhóm nguyên nhân, từng lứa

tuổi, từng vùng. Thức ăn thường là nguyên nhân hay gặp ở trẻ em, thanh thiếu

niên. Thuốc và nọc côn trùng thường gặp ở lứa tuổi trung niên. Tại bệnh viện

Bạch Mai xu hướng tỷ lệ phản vệ nhập viện ngày càng gia tăng, trong 5 năm

từ năm 2009 (0.056%) đến năm 2013 là 0,07 % [4].

Có nhiều nguyên nhân gây ra phản vệ. Các nguyên nhân được biết gây

phản vệ thường gặp bao gồm: thuốc hoặc hóa chất dùng trong chẩn đoán và

điều trị, thực phẩm, hóa mỹ phẩm, nọc côn trùng đốt...

Các đường đưa thuốc vào cơ thể: tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, dưới da, trong

da, uống, xông, bôi ngoài da, nhỏ mắt, đặt âm đạo... đều có thể gây phản vệ, tuy

nhiên đường tiêm tĩnh mạch là nguy hiểm nhất.

Phản vệ có thể xảy ra ở mọi chuyên khoa: nội, ngoại, sản, nhi, thần

kinh, gây mê hồi sức,… phản vệ xảy ra không chỉ ở trong bệnh viện mà

còn xảy ra cả ở các cơ sở y tế tư nhân, tại nhà khi dùng thuốc hoặc tiếp xúc

dị nguyên. Ngày nay có nhiều thuốc mới, hóa mỹ phẩm lưu hành trên thị

trường, người bệnh dễ dàng tự mua và dùng thuốc không đơn, tai biến do

dùng thuốc là điều khó tránh khỏi, phản vệ có thể xảy ra bất kỳ lúc nào.

2

Vì vậy phản vệ luôn là vấn đề thời sự, các triệu chứng lâm sàng của phản

vệ rất đa dạng, phong phú nên dễ bị nhầm lẫn, bỏ sót dẫn tới tử vong. Chẩn

đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng. Ở Việt Nam, Bộ Y tế đã ban hành thông tư

08/1999-TT-BYT từ năm 1999 [5] về hướng dẫn phòng và cấp cứu sốc phản

vệ tại các cơ sở y tế cho tới nay.

Với những hiểu biết mới về sinh bệnh học, vai trò của Adrenalin trong

cấp cứu phản vệ, diễn biến của phản vệ rất nhanh có thể chuyển ngay từ mức

độ nhẹ sang mức độ nguy kịch, khó lường trước. Việc nhận biết sớm, phân

loại mức độ phản vệ hợp lý sẽ quyết định can thiệp phù hợp và phải được tiếp

hành tại chỗ ngay lập tức mới có thể cứu được bệnh nhân. Do vậy sau nhiều

năm nghiên cứu khoa Hồi sức tích cực Bệnh viên Bạch Mai đã xây dựng phác

đồ hướng dẫn xử trí tình trạng phản vệ vừa phân loại, vừa chẩn đoán và

hướng dẫn xử trí cụ thể theo từng mức độ đơn giản, dễ áp dụng.

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài "Đánh giá hiệu quả

điều trị phản vệ theo phác đồ của khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện

Bạch Mai" nhằm mục tiêu:

1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của phản vệ.

2. Nhận xét hiệu quả điều trị phản vệ theo phác đồ trên.

3

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ PHẢN VỆ

1.1.1. Khái niệm

Phản vệ là một phản ứng dị ứng nghiêm trọng xảy ra cấp tính, trên nhiều

cơ quan, gây ra nhiều bệnh cảnh lâm sàng khác nhau nhưng có đặc điểm chung

là xuất hiện nhanh và có thể dẫn tới tử vong [6].

Phản vệ (Anaphylaxis): là biểu hiện nguy kịch nhất và dễ gây tử vong

của một phản ứng dị ứng cấp, do hậu quả của sự kết hợp kháng nguyên với

các thành phần miễn dịch immunoglobulin (IgE) xảy ra sau khi cơ thể tiếp

xúc với một dị nguyên ở một người trước đó đã được gây mẫn cảm với hậu

quả giải phóng ồ ạt các chất trung gian hoá học (mà đặc biệt là histamin) gây

tác động tới nhiều cơ quan đích của cơ thể [7], [8], [9].

Phản ứng dạng phản vệ (Anaphylactoid reaction): là phản ứng xảy ra

không qua kháng thể IgE và không cần có tiếp xúc nhạy cảm từ trước. Biểu

hiện lâm sàng và hậu quả như phản vệ[8].

1.1.2. Vài nét về lịch sử, và các nghiên cứu về phản vệ

Năm 1839, Francois Magendie tiêm vào tĩnh mạch thỏ một liều albumin

từ lòng trắng trứng: không có phản ứng gì xẩy ra. Ba tuần sau ông tiêm lại lần

thứ hai: con vật chết [10][11].

Năm 1898, Hericourt (Pháp) nghiên cứu tác dụng của huyết thanh lươn

đối với chó thí nghiệm: sau lần tiêm thứ hai cách lần tiêm đầu vài tuần lễ, con

vật thí nghiệm đã chết.

Năm 1902, Richet và Portier tiếp tục công trình nói trên để tìm hiểu khả

năng miễn dịch của chó đối với độc tố một loài sứa biển. Mọi người hy vọng có

tình trạng miễn dịch với độc tố, nhưng thật bất ngờ: chó thí nghiệm bị sốc và

chết sau vài phút. Họ đặt tên cho hiện tượng này là sốc phản vệ (anaphylaxis

4

phản lại tác dụng bảo vệ) [10],[11]. Từ đó, thuật ngữ sốc phản vệ được sử

dụng rộng rãi trên toàn thế giới.

Năm 1913 Richet được nhận giải thưởng Nobel về y học và sinh lý vì đã

góp phần làm sáng tỏ cơ chế nhiều bệnh và hội chứng trước đây chưa rõ như

các bệnh do phấn hoa, sốt mùa, hen phế quản, bệnh huyết thanh…

Từ đó, một điều trở nên rõ ràng là mẫn cảm phản vệ là mắc phải, phải có

tiếp xúc trước đó và một thời gian vài tuần cần thiết trước khi có thể gây đáp

ứng phản vệ, và người ta cũng thấy là đáp ứng này có thể do rất nhiều loại

chất ngoại sinh gây nên, bao gồm các protein và các chất có trọng lượng phân

tử thấp (ví dụ các thuốc) tác động như các hapten. Về sau này, phản ứng phản

vệ được chứng minh là xuất hiện như một hậu quả của việc sản sinh các IgE

đặc hiệu với KN trong quá trình mẫn cảm và có liên quan với phóng thích

nhanh các chất trung gian hoá học được hình thành trước đó như histamin từ

các mastocyte và bạch cầu ái kiềm., danh từ “phản vệ “được sử dụng đúng nhất

để mô tả các hiện tượng trung gian của quá trình miễn dịch mà thường là xảy ra

bất ngờ, mang tính chất toàn thân và đột ngột sau khi tiếp xúc với chất ngoại

sinh ở một người trước đó đã được mẫn cảm. Thuật ngữ “phản ứng dạng phản

vệ” (anaphylactoid reaction) cũng được giới thiệu để mô tả một hội chứng

giống hệt về phương diện lâm sàng, có lẽ có liên quan với các chất trung gian

hoá học tương tự song không qua kháng thể IgE [8][12][13].

1.1.2.1. Các nghiên cứu về phản vệ trên thế giới

Theo những dữ liệu công bố gần đây, tỷ lệ phản vệ ngày càng gia tăng

trong những năm gần đây. Một phần do khả năng chẩn đoán phản vệ có nhiều

tiến bộ hơn trước. Ước tính, khoảng 1-2% dân số toàn thế giới có ít nhất một

lần phản vệ trong đời, riêng Châu Âu là 4-5 trường hợp phản vệ /10.000 dân

mỗi năm, ở Mỹ những năm gần đây là 58,9 trường hợp/100.000 dân hàng năm.

Tỷ lệ tử vong của phản vệ ước tính là 1% [14].

5

Nguyên nhân phổ biến nhất gây ra phản vệ là thức ăn, nọc côn trùng và

thuốc. Tần số chính xác của các loại nguyên nhân phụ thuộc và tuổi, địa lý, sự

tiếp xúc, nó cũng phụ thuộc vào nguồn dữ liệu.

Trong một nghiên cứu lớn gần đây 601 bệnh nhân bị phản vệ ở Mỹ có

tới 22% nguyên nhân do thức ăn, 11% do thuốc [15]. Penicilin và nọc côn

trùng vẫn là những nguyên nhân phổ biến nhất [16].

Thuốc cũng là nguyên nhân gây phản vệ hay gặp nhất. Trong đó, các thuốc

hay gặp phải kể đến kháng sinh, thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs),

thuốc cản quang, thuốc gây tê, gây mê, những thuốc sử dụng trong giai đoạn hậu

phẫu là hay gặp nhất [17].

Nghiên cứu của Liew WK và cộng sự năm 2009 cho thấy tại Úc, thuốc là

nguyên nhân hay gặp nhất gây tử vong do phản vệ. Trong 105 trường hợp

phản vệ không do thức ăn thì có tới 64 trường hợp là do thuốc. Nhóm tuổi tử

vong cao nhất là từ 55 tuổi trở lên, với số lượng tương tự ở cả nam và nữ [18].

Penicilline là nguyên nhân gây tử vong chủ yếu ở các nhóm tuổi từ 60-

74 tuổi, tử vong do cephalosporin hay gặp ở nhóm từ 35 đến 74 tuổi.

Nghiên cứu của F. Estelle và cộng sự năm 2001 so sánh về nồng độ hấp

thu Adrenalin giữa tiêm bắp và tiêm dưới da, kết quả tiêm bắp thì nồng độ

thuốc đạt được nhanh hơn và cao hơn có ý nghĩa thống kê so với tiêm dưới

da, tiêm bắp đùi nồng độ thuốc cao nhất, từ đó đưa ra khuyến cáo tiêm bắp

mặt ngoài đùi[18]. Nghiên cứu của Simon G.A. Brown năm 2005 về hướng

dẫn chẩn đoán, phân mức độ phản vệ và điều trị, cách thức sử dụng Adrenalin

tiêm bắp, tiêm truyền tĩnh mạch, liều lượng và các biện pháp điều trị hỗ trợ

khác[19].

Nghiên cứu ở Đức cũng cho thấy thuốc là nguyên nhân phổ biến gây

phản vệ ở người lớn [20]. Trong nhóm này, kháng sinh và thuốc chống viêm

không steroid là nguyên nhân phổ biến nhất.

6

Thức ăn là một nguyên nhân phổ biến gây phản vệ, tần số phụ thuộc vào

từng nghiên cứu từ 2-4% [21]. Dị ứng thức ăn thường xảy ra ở trẻ nhỏ nhiều

hơn người trưởng thành [22]. Nguyên nhân gây dị ứng thức ăn ở trẻ nhỏ

thường là các loại hạt và cây của chúng [20]. Koplin và cộng sự ghi nhận tỷ lệ

nhập viện do phản vệ do thức ăn đang tăng lên trên phạm vi toàn cầu. Ví dụ, ở

Australia, tỷ lệ này được ghi nhận trong giai đoạn 2004-2005 là 6 ca/ 100.000

dân mỗi năm, tăng 3,5 lần so với 11 năm trước đó. Trẻ em dưới 5 tuổi có tỷ lệ

nhập viện do phản vệ do thức ăn cao nhất (trung bình 9,4 ca/ 100.000 dân mỗi

năm), tốc độ tăng của tỷ lệ nhập viện theo thời gian cũng cao nhất ở nhóm

tuổi này. Tỷ lệ nhập viện do phản vệ do thuốc cũng tăng xấp xỉ 1,5 lần trong

khoảng thời gian 8 năm, lên đến 2,6 ca/100.000 dân vào năm 2004-2005 [23].

Theo một nghiên cứu ở Đức, thức ăn là nguyên nhân hàng đầu gây phản

vệ ở trẻ nhỏ và là nguyên nhân phổ biến thứ ba gây ra phản vệ [20].

Nghiên cứu dân số ở Mỹ cho kết quả dị ứng với các loại hạt ở trẻ em

tăng từ 0,4% năm 1997 đến 0,8 % năm 2002[24].

Ở Úc, trong vòng tám năm từ năm 1997 đến năm 2005 có 112 trường

hợp tử vong do phản vệ với thức ăn. Trong số đó có 7 trường hợp thuộc nhóm

5-35 tuổi. Trong tổng số 5007 ca phản vệ với thức ăn nhập viện từ năm 1994

đến năm 2005, có hai nhóm tuổi gặp nhiều nhất là 0-4 tuổi và 15-29 tuổi. Vai

trò của giới phụ thuộc vào nhóm tuổi cũng được xác định: trong nhóm tuổi <

15 tuổi, tỷ lệ nam cao hơn tỷ lệ nữ (1,5:1), ngược lại tỷ lệ nữ cao hơn nam

(1,4:1) trong nhóm >15 tuổi. Cũng trong nghiên cứu này đã xác định các loại

hạt là nguyên nhân thức ăn phổ biến nhất (23%) theo sau là cá (18%), trứng

(9%), sữa (8%) [18].

Tỷ lệ phản vệ do nọc côn trùng ở mỗi vùng địa lý khác nhau tùy thuộc

vào khí hậu của từng vùng. Ở Châu Âu tỷ lệ những phản ứng hệ thống do nọc

7

côn trùng vào khoảng từ 0,5-7,5% tùy từng vùng [20]. Tỷ lệ phản vệ được

ghi nhận khoảng 0,6 – 42% các trường hợp và thường thấp ở trẻ em.

Trong những nghiên cứu dựa trên dân số mới nhất của phản vệ do bất kỳ

nguyên nhân nào, phản vệ do nọc côn trùng chiếm khoảng 7,3-59% tổng số

trường hợp được báo cáo [20].

1.1.2.2. Ở Việt Nam

Năm 1960, Võ Văn Vinh thông báo trường hợp phản vệ do penicilin đầu

tiên. Nghiên cứu về dị ứng thuốc ở Hà Nội của Nguyễn Năng An (1970-

1973) đã chỉ ra rằng tai biến dị ứng thuốc ngày càng tăng với nhiều loại thuốc

nhưng chủ yếu là kháng sinh [11]. Vì vậy, năm 1970, Bộ Y Tế đã có thông tư

về việc sử dụng kháng sinh hợp lý và yêu cầu làm test nội bì.

Khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Bạch Mai trong 4 năm (1978-1981) cấp

cứu 31 trường hợp phản vệ do kháng sinh, với 7 trường hợp tử vong [25].

Nghiên cứu tình hình dị ứng kháng sinh tại Khoa Dị ứng Miễn dịch lâm

sàng bệnh viện Bạch Mai trong 10 năm (1981-1990), Lê Văn Khang cho thấy,

trong số 295 người bệnh được khám và điều trị tại khoa này có 237 trường

hợp dị ứng do kháng sinh với đặc điểm lâm sàng đa dạng (80,3%), tiếp đến là

nhóm chống viêm không steroid và các thuốc khác. Trong các thuốc kháng

sinh gây dị ứng, penicilin chiếm vị trí hàng đầu (36,3%), rồi đến ampicilin

(19,0%) [11][26].

Báo cáo của Vũ Văn Đính (1992-1994) 131 trường hợp phản vệ, trong đó

111 trường hợp do thuốc (84,73 %), 63 trường hợp do kháng sinh, đặc biệt

penicilin gây ra 32 trường hợp phản vệ và tỷ lệ tử vong 13/111 (9,92% ) [25].

Nghiên cứu của Mai văn Lục (2006) trong 63 trường phản vệ nguyên

nhân do thuốc chiếm 61,9%; tỷ lệ tử vong 9,5%[27].

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thùy Ninh (2014) có 275 bệnh nhân

nguyên nhân phản vệ do thuốc chiếm 49,5%; tỷ lệ tử vong 1,8%[4].

8

Trong những năm gần đây, số lượng các trường hợp tử vong do phản vệ

ngày càng tăng lên và được nhiều người quan tâm. Theo Nguyễn Năng An, dị

ứng thuốc chiếm tỷ lệ cao (hơn 8,5% dân số) tại nhiều địa phương, Trong đó,

phản vệ chiếm khoảng 10% các trường hợp dị ứng thuốc, trong đó có khoảng

10% tử vong do phản vệ [28].

1.2. CƠ CHẾ SINH LÝ BỆNH CỦA PHẢN VỆ

1.2.1. Cơ chế miễn dịch qua IgE (Phản ứng quá mẫn)

Hầu hết các tác nhân gây ra phản vệ đều thông qua cơ chế này, phản ứng

quá mẫn Type I (theo phân loại Gell và Coombs)

Bảng 1.1. Phân loại Gell và Coombs [29]

Một số loại thuốc (kháng sinh nhóm Beta-lactam, NSAIDs, một số tác

nhân sinh học...), nọc côn trùng, nhựa latex, thức ăn (lạc, thủy sản, cá, sữa,

trứng, đào...) gây ra phản vệ theo cơ chế này [14].

Kháng nguyên hòa tan

Kháng nguyên hòa tan

Kháng nguyên liên quan n t b o

Kháng nguyên hòa tan

Kháng nguyên hòa tan

Kháng nguyên liên quan n t b o

T b o TH2 T b o TH1

Ho t hóa t b o Mast

T b o FcR+ T b o NK, th c

b o

T b o FcR+ B th

Ho t hóa t b o Mast

Ho t hóa b ch c u a acid

Gây c t b o

Ti u c u

Ph c h p mi n d ch M ch

máu

Cytotoxins Các ch t trung gian hóa

h c Viêm m i d ng

S c ph n v Hen ph qu n

D ng m t s thu c (Penicilin,...) Ph n ng Arthus Viêm da d ng

Hen ph qu n m n tính

Viêm m i d ng m n tính

B nh c nh lâm s ng Viêm da ti p xúc

C ch

Kháng nguyên

Ch t ph n ng

Loại I Loại II Loại III Loại IV

9

Hình 1.1. Cơ chế miễn dịch qua IgE (30)

Khi dị nguyên xâm nhập vào cơ thể, dị nguyên bị các tế bào trình diện

kháng nguyên (APCs) tiếp nhận. Các tế bào này truyền đặc điểm cấu trúc của

dị nguyên đến tế bào T-helper( Th2). Th2 dưới tác động của IL4 và IL13 làm

tế bào lympho B biệt hóa thành plasmocyte. Tế bào plasmocyte này tổng hợp

kháng thể IgE đặc hiệu với dị nguyên đó[31]. Các KT IgE này được gắn trên

bề mặt tế bào mast và tế bào basephil qua các receptor IgE (FcεR). ( những tế

bào này có nhiều ở da, niêm mạc, mạch máu, khí phế quản, đường tiêu hóa...).

Dựa vào ái lực, Fcε receptor chia thành hai loại: FcεRI và FcεRII. FcεRI có ái

lực cao, receptor này ở trên bề mặt các tế bào mast, bạch cầu ưa kiềm, tế bào

Langerhan, bạch cầu ưa acid, tế bào nội mạch [32]. FcεRII có ái lực thấp, loại

receptor có ở trên bề mặt nhiều loại tế bào.

10

Khi dị nguyên đó xâm nhập vào cơ thể lần thứ 2, ngay lập tức các dị

nguyên này kết hợp với các kháng thể IgE đặc hiệu tạo thành phức hợp KN-KT

trên bề mặt tế bào mast, bạch cầu ưa kiềm, phức hợp này làm thay đổi tính

thấm màng tế bào gây nên hiện tượng thoát bọng ( vỡ hạt) từ tế bào mast giải

phóng hàng loạt các chất trung gian hóa học ( mediators): histamin, serotonin,

baradykinin, leucotriens (LTC4, LTD4, LTD4 và LTE4), prostaglandin , Chất

hoạt hóa tiểu cầu: PAF – platelet activating factor, chất tác dụng chậm của

phản vệ SRSA (Slow reacting substance of anaphilaxis)... Adenylcyclase

Enzym carboxypeptidase A3, chemokine (CXCL8, CXCL10, CCL2, CCL4,

CCL5) và các cytokines (như IL-4, IL-5, IL-13) lần lượt tác động lên các tế bào

khác nhau bao gồm các tế bào nội mạch, cơ trơn phế quản dẫn đến các triệu

chứng lâm sàng của phản vệ như hạ huyết áp và khó thở [31].

Hình 1.2. Sự hoạt động và tiết chất trung gian của tế bào mast

(Theo R.Gordon, T.Ian,2000)

11

Tế bào lympho cũng đóng vai trò quan trọng thúc đẩy Th2 sản xuất các

cytokine (IL-5, IL-13) và cơ chế bệnh sinh của những rối loạn miễn dịch [33].

Thêm vào đó, FcεRII có ở trên bề mặt tế bào B, IgE cũng bám vào FcεRI

trên bề mặt DCs và đơn bào. Do đó làm tăng quá trình xử lý dị nguyên của

DCs và trình diện kháng nguyên với Th [31][34].

Tyrosine và canxi kích thích tế bào mast và bạch cầu ưa base tăng tốc độ

giải phóng các chất trung gian hóa học như histamine, tryptase,

carboxypeptidase A3, chymase và proteoglycan. Sự hoạt hóa phospholipase

A2 và lipooxygenases tạo thành prostaglandins, leucotrienes, tổng hợp PAF

[35]. Thêm vào đó, một loạt các cytokines và chemokines được tổng hợp và

giải phóng bao gồm IL-6, IL-33 và TNF-a [36,37].

Phản ứng quá mẫn typ I còn có phản ứng pha muộn xuất hiện sau 6-

12h sau khi tiếp xúc với dị nguyên trong đó tế bào T đặc hiệu với dị

nguyên di cư và được hoạt hóa và tăng số lượng dưới sự ảnh hưởng của

chemokines và các cytokines khác tại vị trí tiếp xúc với dị nguyên. Trong

phản ứng pha muộn có sự tham gia của các tế bào bạch cầu ưa base, bạch

cầu ưa acid, tế bào mast, Th1[31].

1.2.2. Phản vệ không qua cơ chế miễn dịch IgE.

Phản vệ còn do các cơ chế miễn dịch khác bao gồm dị nguyên kết hợp

với kháng thể IgG, chúng hoạt hóa hệ thống bổ thể và hệ thống đông máu, và

có thể do những cơ chế khác chẳng hạn như khả năng gây độc, hoạt hóa tế

bào T, giải phóng neuropeptide hoặc cơ chế tự miễn [36,38]. Chẳng hạn, phản

vệ do sự hoạt hóa qua trung gian bổ thể, phức hợp miễn dịch phản vệ do

truyền các chế phẩm máu) phụ thuộc vào các thành phần bổ thể được coi như

là độc tố phản vệ (anaphylatoxin) (C3a và C5a). Những thành phẩn này có thể

trực tiếp làm tăng tính thấm thành mạch (gây ra hạ huyết áp hoặc sốc) và tăng

12

co bóp cơ trơn (gây co thắt phế quản và suy hô hấp) cũng giống như các tác

dụng của tế bào mast và/hoặc bạch cầu ưa base [39]. Phản vệ do heparin cũng

theo cơ chế hoạt hóa hệ thống bổ thể dẫn đến hình thành kallikrein và

bradykinin, cũng như độc tố phản vệ C3a, C5a và hệ thống đông máu thông

qua yếu tố XII [35]. Nhiều tác nhân gây phản vệ còn hoạt động thông qua

nhiều cơ chế.

Mặc dù định nghĩa hiện tại của phản vệ đặc trưng bởi thuật ngữ “phản

ứng dị ứng” nhưng một số tác nhân gây phản vệ hoạt động không theo cơ chế

miễn dịch như: như phản vệ do luyện tập, tiếp xúc với không khí lạnh hay

nước lạnh, một số loại thuốc (opioids, vancomycin, ức chế COX-1...), nọc côn

trùng [39]. Cơ chế chính xác mà theo đó những yếu tố này hoạt hóa trực tiếp

tế bào mast vẫn chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn. Một số tác nhân hoạt động

thông qua cơ chế hoạt hóa các receptor đặc hiệu (opioids..) nhưng một số có

thể không. Hoạt động của tế bào mast và bạch cầu ưa base theo cơ chế này

cũng chưa được hiểu biết đầy đủ [39]. Một số tác nhân như nọc côn trùng,

một số thuốc hoạt động thông qua nhiều cơ chế [38].

Ngoài ra, một số trường hợp phản vệ không rõ nguyên nhân. Hiện nay, cơ

chế của loại phản vệ này vẫn chưa được hiểu biết rõ ràng. Người ta nghĩ nhiều liên

quan đến những rối loạn dòng tế bào mast, bệnh mastocytosis [14].

Sự phân biệt giữa cơ chế miễn dịch và không miễn dịch của phản vệ chỉ

về mặt lý thuyết vì trên lâm sàng rất khó xác định. Bởi vì biểu hiện lâm sàng

và hậu quả của hai loại này giống nhau. Hơn nữa những chất gây giải phóng

histamin cũng có thể một kháng nguyên thực thụ.

13

Hình 1.3. Sinh lý bệnh phản vệ [8]

1.3. HẬU QUẢ CỦA PHẢN VỆ

Sự giải phóng ồ ạt các chất trung gian hoá học trong phản vệ từ tế bào

mast và basophils như :

Histamin: gây giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch tăng tiết dịch, phù niêm

mạc phế quản, co thắt cơ trơn phế quản, mày đay, phù, sẩn ngứa, ban đỏ [40].

Serotonin: gây co thắt cơ trơn phế quản, tăng tính thấm thành mạch, co

thắt các mạch máu tim, phổi, não, thận, kích thích các đầu mút thần kinh

ngoại biên gây ngứa.

Brandykinin: Gây co thắt cơ trơn chậm hơn Histamin, giãn mạch, hạ

huyết áp, tăng tính thấm thành mạch.

Prostaglandin: làm co thắt cơ trơn phế quản, làm tăng tính phản ứng phế quản.

14

Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (PAF): ngưng kết tiểu cầu, kích thích tiểu cầu

giải phóng Histamin và các mediators khác, làm tăng tính thấm thành mạch,

co thắt cơ trơn và phế quản.

Leucotriene: gây co thắt cơ trơn phế quản, làm tăng tác dụng của Histamin.

Chất phản ứng chậm của phản vệ (SRSA): Làm tăng tính thấm thành

mạch, tăng sản sinh IL1 và co thắt phế quản.

Tất cả các chất trung gian hóa học trên gây ra những hậu quả:

- Ở hệ tuần hoàn: làm giãn mạch ngoại biên mạnh, tăng tính thấm thành

mạch, thoát quản nhanh làm giảm thể tích khối lượng tuần hoàn dẫn đến

giảm cung lượng tim, co thắt mạch vành, thiếu máu cục bộ cơ tim, tụt HA,

ngừng tuần hoàn.

- Ở hệ hô hấp: làm tắc nghẽn đường thở do phù miệng, phù lưỡi, phù

họng, hạ họng, phù nề thanh quản, thanh môn, co thắt phế quản, tăng tiết dịch,

làm hẹp đường dẫn khí, giảm thông khí phế nang, suy hô hấp cấp.

- Tăng tiết dịch dạ dày gây đau bụng, nôn, ỉa chảy, kích thích các đầu

mút thần kinh ngoại biên mày đay, ban đỏ, ngứa.

15

Nếu chẩn đoán và xử trí phản vệ chậm dẫn tới tử vong do:

+ Hô hấp: Tắc nghẽn đường thở: phù miệng, lưỡi, phù hạ họng, thanh

quản, co thắt phế quản.

+ Tuần hoàn: giãn mạch nặng, thoát quản nhanh và mạnh, trong 10

phút đầu có thể làm giảm 35% khối lượng tuần hoàn gây tụt HA, trụy tim

mạch, co mạch vành, thiếu máu cơ tim[41].

1.4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Phản vệ được đặc trưng trên lâm sàng bằng 3 đặc điểm:

Xảy ra đột ngột, không dự báo trước.

Tình trạng nguy kịch.

Có thể phục hồi hoàn toàn nếu được phát hiện sớm và điều trị đúng.

Hoàn cảnh xuất hiện:

16

Các dấu hiệu lâm sàng thường xuất hiện ngay sau khi tiếp xúc với dị

nguyên như tiêm truyền thuốc, chế phẩm máu, ăn thức ăn, côn trùng

đốt… từ một vài phút đến hàng giờ[6].

Rất hay gặp các biểu hiện xảy ra trong vòng 1 giờ với các triệu chứng

không đặc hiệu và không hằng định khiến bệnh nhân khó chịu.

Các triệu chứng sau đã được báo cáo: lo sợ, hốt hoảng, cảm giác rét

run, nhức đầu, đỏ mắt, trống ngực, tê bì, ù tai, ho, hắt hơi, cảm giác khó

thở.

Một số biểu hiện khác ít gặp hơn như nôn, đau quặn bụng, ngứa

Dấu hiệu ở da, đường hô hấp trên và dưới, hệ thống tuần hoàn, tiêu hoá

có thể xuất hiện đơn độc hoặc phối hợp với nhau. Rối loạn hệ thống

tuần hoàn và hô hấp là nổi bật nhất 42 43.

Bệnh cảnh lâm sàng điển hình của phản vệ: thường được chia thành 2 thể chính

Phản vệ với các dấu hiệu suy tuần hoàn cấp nổi bật:

Biểu hiện suy tuần hoàn rõ rệt và nặng: các triệu chứng xuất hiện đầu

tiên là đau tức ngực, hồi hộp đánh trống ngực, mặt tái nhợt, vã mồ hôi

lạnh, đầu chi lạnh, mạch nhanh nhỏ khó bắt, có thể loạn nhịp tim, huyết

áp tụt có khi không đo được, thiểu niệu hoặc vô niệu.

Trường hợp nguy kịch: rối loạn ý thức, hôn mê, co giật, đái ỉa không tự

chủ và tử vong nhanh chóng trong vài phút do ngừng tim nếu không

được xử trí kịp thời.

Trong một số trường hợp: bệnh nhân chỉ có biểu hiện trụy mạch mà

hoàn toàn không có triệu chứng hô hấp hoặc các triệu chứng ở da, niêm

mạc hoặc ở tiêu hóa với tiến triển thuận lợi hơn nếu được xử trí đúng,

sớm theo phác đồ cấp cứu phản vệ.

Phản vệ với các biểu hiện hô hấp nổi bật:

Bệnh cảnh lâm sàng chủ yếu là co thắt cơ trơn đường hô hấp, gây tắc

nghẽn đường thở trong khi các dấu hiệu tuần hoàn lại không quá nặng nề.

17

Co thắt thanh quản và phù nề thanh quản gây tiếng rít, nói khó, khàn

tiếng: hay gặp ở bệnh nhân có kèm tình trạng phù mạch tiến triển nhanh

toàn thân, đặc biệt phù lưỡi, hạ họng, thanh quản. Tình trạng này có thể

gây ngạt thở cấp và xanh tím.

Co thắt phế quản gây khó thở khò khè kiểu hen, phù khoảng kẽ gây

phù phổi.

Hậu quả gây giảm oxy máu cấp, đặc biệt là thiếu oxy não, ở giai đoạn

đầu có thể kích thích hệ thần kinh giao cảm làm cho mạch nhanh, huyết

áp tăng, ở giai đoạn muộn hơn sẽ gây tụt huyết áp.

Các biểu hiện khác của phản vệ: có thể gặp 1 hoặc nhiều trong các triệu

chứng sau.

+ Triệu chứng ở da, niêm mạc:

Ngứa tại chỗ hoặc toàn thân

Tình trạng mày đay

Phù mạch tại chỗ, phù nề ở xung quanh mắt, xung huyết kết mạc, nếu

nặng có thể phù lưỡi, phù hầu họng thanh quản, phù nhanh toàn thân.

Song có nhiều trường hợp phản vệ hoàn toàn không có biểu hiện triệu

chứng ở da và niêm mạc[44]. Chỉ có khoảng 80% bệnh nhân có triệu

chứng ở da, niêm mạc.

+ Triệu chứng ở tiêu hoá: đau quặn bụng, buồn nôn, nôn, ỉa chảy, do tăng

tiết dịch và tăng co thắt cơ trơn đường tiêu hóa gây nên

+ Triệu chứng ở thần kinh trung ương:

Người bệnh thấy bứt rứt, khó chịu, đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, nếu

nặng thì kích thích vật vã, co giật, hôn mê. Các triệu chứng này là hậu

quả do tế bào não thiếu oxy gây nên.

Nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời bệnh nhân có triệu chứng

của bệnh cảnh suy đa tạng: đái ít, vô niệu, rối loạn đông máu, đông

máu rải rác trong lòng mạch, suy hô hấp...

18

Hình 1.4. Mày đay, phù mạch

Bảng 1.2. Triệu chứng lâm sàng phản vệ

Cơ quan Biểu hiện

Hô hấp Phù miệng, lưỡi, nói khàn, co thắt thanh quản, nói khó,

thở khò khè, ho khan từng cơn, tím tái, suy hô hấp.

Tim mạch Đau tức ngực, hồi hộp đánh trống ngực, mạch nhanh, nhịp

chậm (ít xảy ra), loạn nhịp,. Hạ huyết áp, Suy tuần hoàn

Da, niêm mạc

Ban đỏ, ngứa tại chỗ, nặng ngứa toàn thân, mày đay, phù

mạch, ban dạng sởi. phù nề xung quanh mắt, xung huyết

kết mạc, chảy nước mắt.

Tiêu hóa Đau bụng, nôn, buồn nôn, khó nuốt, tiêu chảy

Đại tiểu tiện không tự chủ,

Thần kinh Đau đầu, thay đổi nhận thức, lo lắng, khó chịu hoa mắt,

chóng mặt, lẫn lộn, vật vã, kích thích, hôn mê.

Triệu chứng

khác

Thay đổi vị giác: Cảm giác có vị kim loại trong miệng

Đau quặn, ra máu âm đạo do co bóp tử cung ở phụ nữ

Triệu chứng ở

giai đoạn muộn

Nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời bệnh nhân

có triệu chứng của bệnh cảnh suy đa tạng: đái ít, vô niệu,

rối loạn đông máu, đông máu rải rác trong lòng mạch, suy

hô hấp...

19

1.5. XÉT NGHIỆM

1.5.1. Xét nghiệm cơ bản

Giai đoạn sớm: thường chưa có biểu hiện thay đổi nhiều và không đặc hiệu.

Giai đoạn muộn: Cô đặc máu với giảm bạch cầu và tiểu cầu, tăng ure,

hematocrit, tăng thông khí nguồn gốc trung ương gây kiềm hô hấp,

Tình trạng toan chuyển hoá hay tình trạng đông máu rải rác trong lòng

mạch, suy hô hấp, suy thận tăng dần...

1.5.2. Xét nghiệm gợi ý chẩn đoán phản vệ

Để phục vụ cho chẩn đoán hồi cứu, còn chẩn đoán và xử trí cấp cứu ban

đầu dựa vào các triệu chứng lâm sàng.

- Nồng độ tryptase toàn phần trong máu:

+ Lấy máu trong khoảng thời gian từ 15 phút đến 3 giờ sau khi khởi phát

triệu chứng.

+ Có thể đo nhiều lần trong suốt giai đoạn phản vệ và so sánh.

+ Nồng độ tryptase tăng hỗ trợ chẩn đoán phản vệ do nọc côn trùng hoặc

do dùng thuốc đường tiêm và ở những bệnh nhân có tụt huyết áp. Trong phản

vệ do thức ăn hoặc ở những bệnh nhân huyết áp bình thường thì nồng độ

tryptase trong giới hạn bình thường [14].

- Nồng độ histamin:

+ Lấy mẫu máu xét nghiệm trong khoảng thời gian từ 15 phút đến 1 giờ

sau khi xuất hiện triệu chứng.

+ Đo nồng độ histamin và sản phẩm chuyển hóa của nó (N-methyl

histamin) trong mẫu nước tiểu 24 giờ.

- Nồng độ histamin, tryptase bình thường không loại trừ chẩn đoán phản vệ.

20

1.6. CHẨN ĐOÁN PHẢN VỆ.

1.6.1 Trên thế giới.

+ Chẩn đoán xác định: Theo tác giả Samson chẩn đoán xác định phản vệ khi

có một trong ba tiêu chuẩn sau [6]:

1. Các triệu chứng xuất hiện cấp tính (trong vài phút đến vài giờ) ở da,

niêm mạc hoặc cả hai (mày đay toàn thân, ngứa hoặc đỏ da, sưng môi, lưỡi...)

và ít nhất 1 trong 2 triệu chứng sau:

a. Triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít, giảm lưu lượng đỉnh,

giảm oxy máu...)

b. Tụt huyết áp hoặc các hậu quả của tụt huyết áp (ngất, đại tiểu tiện

không tự chủ...)

2. Ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau xuất hiện trong vòng vài phút đến vài

giờ sau khi tiếp xúc với dị nguyên

a. Biểu hiện ở da - niêm mạc (mày đay toàn thân, ngứa, đỏ da, sưng

môi, lưỡi...)

b. Triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít, giảm lưu lượng đỉnh,

giảm oxy máu...)

c. Tụt huyết áp hoặc các hậu quả của tụt huyết áp (ngất, đại tiểu tiện

không tự chủ...)

d. Các triệu chứng tiêu hóa kéo dài (đau quặn từng cơn, nôn...)

3. Tụt huyết áp xuất hiện vài phút đến vài giờ sau khi tiếp xúc với dị

nguyên mà người bệnh đã từng bị dị ứng:

a. Trẻ em: giảm ít nhất 30% HA tâm thu hoặc tụt HA tâm thu so với tuổi.

b. Người lớn: HA tâm thu < 90 mm Hg hoặc giảm 30% giá trị HA tâm thu.

* Lưu ý:

- Tụt huyết áp tâm thu ở trẻ em khi huyết áp tâm thu:

+ Trẻ từ 1 tháng đến 1 tuổi: < 70 mmHg

21

+ Trẻ từ 1 tuổi đến 10 tuổi: < (70 mmHg + [ 2 x tuổi])

+ Trẻ từ 11 tuổi đến 17 tuổi: < 90mmHg

- Ở trẻ em hay gặp triệu chứng hô hấp hơn là tụt huyết áp hoặc sốc, và

biểu hiện ban đầu thường gặp nhịp tim nhanh hơn tụt huyết áp. Nhịp tim bình

thường của trẻ theo lứa tuổi:

+ Trẻ từ 1-2 tuổi: 80-140 lần/phút

+ Trẻ 3 tuổi: 80-120 lần/phút

+ Trẻ từ 3 tuổi trở lên: 70-115 lần/phút.

+ Chẩn đoán mức độ: có nhiều cách phân chia mức độ khác nhau

- Theo tác giả Brown SGA chia làm 3 độ[45].

Mức độ Các triệu chứng

1. Nhẹ (chỉ có ở da và tổ chức dưới

da)

Đỏ da nhiều, sẩn ngứa hoặc phù quanh

mắt hoặc phù mạch

2. Trung bình (bắt đầu có dấu

hiệu ở đường hô hấp, tim mạch

hoặc tiêu hóa.

Khó thở, thở khò khè, thở rít, buồn nôn,

nôn, chóng mặt, mệt xỉu (trước khi ngất)

Nhìn đôi, chẹn ngực hoặc đau bụng

3. Nặng (thiếu Oxy, tụt HA, hoặc

dấu hiệu thần kinh)

Xanh tím hoặc SpO2 <92%, tụt HA, lẫn

lộn, trụy mạch, mất ý thức hoặc đái

không tự chủ

Theo hội Gây mê hồi sức pháp phản vệ được chia làm 4 độ[41].

Độ Triệu chứng lâm sàng

22

I dấu hiệu ở da, niêm mạc nói chung

II ảnh hưởng tới chức năng tạng( ít nhất 2 tạng)

III ảnh hưởng tới chức năng nhiều tạng, đe dọa tính mạng và cần

IV Ngừng tuần hoàn/ hô hấp

Theo tác giả Ring J chia làm 4 độ[46]:

Độ

Triệu chứng

Da Tiêu hóa Hô hấp Tim mạch

I

Ngứa

Đỏ mặt

Mày đay

Phù mạch

II

Ngứa

Đỏ mặt

Mày đay

Phù mạch (không

bắt buộc)

Nôn

Đau do co thắt

Sổ mũi

Nói khàn

Khó thở

Nhịp nhanh

Thay đổi huyết

áp

Loạn nhịp

III

Ngứa

Đỏ mặt

Mày đay

Phù mạch (không

bắt buộc)

Nôn

Đại tiện không

tự chủ

Tiêu chảy

Phù nề thanh quản

Co thắt thanh quản

Tím tái

Sốc

IV

Ngứa

Đỏ mặt

Mày đay

Phù mạch (không

bắt buộc

Nôn

Đại tiện không

tự chủ

Tiêu chảy

Suy hô hấp Suy tuần hoàn

Nhận xét: chẩn đoán phản vệ theo những tiêu chẩn ở các tình huống trên thì

phản vệ đã có biểu hiện lâm sàng ít nhất từ 2 cơ quan trở lên hoặc phản vệ đã

23

ở mức độ đã ảnh hưởng tới chức năng của cơ quan, diễn biến của phản vệ rất

thất thường, phức tạp, khó lường trước từ mức độ nhẹ sang mức độ nguy kịch.

Do vậy cần phải chẩn đoán sớm ngay từ những triệu chứng đầu tiên, chưa ảnh

hưởng tới chức năng của các cơ quan.

Việc phân loại mức độ nặng của phản vệ của các tác giả trên thế giới ở

nhiều loại khác nhau, cách để nhận biết giữa các mức độ nhiều khi không rõ

ràng và cách xử trí phản vệ ở từng mức độ cũng khác nhau. Tuy nhiên, các

triệu chứng lâm sàng của phản vệ xảy ra không đầy đủ và hằng định, thay đổi

và diễn biến liên tục ngay cả khi các triệu chứng ban đầu thường nhẹ, có thể

tiến triển nhanh chóng đến mức độ nặng hoặc nguy kịch, khó dự đoán và

lường trước được. Do vậy sự chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị không thích

hợp sẽ làm tăng nguy cơ tử vong [47], do vậy cần phải coi cấp cứu phản vệ

nhanh, khẩn trương như cấp cứu ngừng tuần hoàn.

1.6.2. Ở Việt Nam: theo thông tư 08/1999-TT-BYT[5]

Chẩn đoán xác định phản vệ khi:

Ngay sau khi tiếp xúc với dị nguyên hoặc muộn hơn, xuất hiện:

- Cảm giác khác thường (bồn chồn, hốt hoảng, sợ hãi... ), tiếp đó xuất hiện

triệu chứng ở một hoặc nhiều cơ quan:

- Mẩn ngứa, ban đỏ, mày đay, phù Quincke

- Mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt có khi không đo được

- Khó thở (kiểu hen, thanh quản), nghẹt thở

- Đau quăn bụng, ỉa đái không tự chủ

- Đau đầu, chóng mặt, đôi khi hôn mê

- Choáng váng, vật vã, giãy giụa, co giật.

Nhận xét: Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí theo thông tư này không chia độ,

điều trị phản vệ thường ở giai đoạn sốc.

Trong xử trí cấp cứu phản vệ để tiến hành được nhanh chóng, thuận tiện,

để cho dễ nhớ, dễ nhận biết, điều trị sớm theo từng mức độ của phản vệ, khoa

24

Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch Mai đã xây dựng phác đồ hướng dẫn xử trí

tình trạng phản vệ chia phản vệ làm 3 mức độ như sau[48]:

• Nhẹ : Chỉ có các triệu chứng:

+ Mày đay, ngứa

+ Đỏ da toàn thân.

+ Phù da, niêm mạc tại chỗ.

• Nặng : Có 1 hoặc nhiều các dấu hiệu sau:

+ Khó thở, thở rít, giọng khàn.

+ Lo lắng, vật vã hoặc nôn, ỉa chảy.

+ Phù nhanh toàn thân.

+ HA chưa tụt hoặc tăng

+ Có thể kèm theo các triệu chứng ở da, niêm mạc.

• Nguy kịch: Có 1 hoặc nhiều các dấu hiệu sau:

+ Tụt HA, khó thở tăng.

+ Nhịp tim nhanh hoặc chậm.

+ Giảm hoặc mất ý thức.

+ Có thể kèm theo các triệu chứng ở da, niêm mạc.

1.6.3. Chẩn đoán phân biệt

Có nhiều bệnh cảnh lâm sàng cần được phân biệt với phản vệ:

Các bệnh cảnh lâm sàng gây mất ý thức:

Ngất do phản xạ phế vị: nôn, da xanh tái, nhịp tim chậm

Nhồi máu cơ tim và loạn nhịp chậm

Cơn co giật

Bệnh cảnh suy hô hấp cấp:

Cơn hen phế quản ác tính

Viêm thanh môn cấp

Dị vật đường thở

Nhồi máu phổi

25

Những bệnh lý gây biểu hiện da và hô hấp giống như phản vệ:

Hội chứng tăng mastocyte

Hội chứng carcinoid

Phù mạch di truyền

Các tình trạng sốc khác:

Sốc giảm thể tích

Sốc nhiễm khuẩn

1.7. CÁC THUỐC CƠ BẢN ĐIỀU TRỊ PHẢN VỆ

1.7.1. Adrenalin

Bản chất

- Adrenalin là một catecholamin nội sinh, hoạt chất cơ bản của tuỷ

thượng thận.

- Adrenalin nguyên chất ở dạng bột trắng, gồm các tinh thể nhỏ, kém hoà

tan trong nước.

- Trên lâm sàng Adrenalin được sử dụng chủ yếu ở dạng muối

hydrocloride trong dung dịch acid clohydric [49].

Dược động học [50][51]:

- Trong cơ thể Adrenalin được tổng hợp từ tyrosin hoặc phenylamin.

- Bị tiêu huỷ bởi men tiêu hoá và gan nên không dùng bằng đường uống.

Hấp thu tốt qua đường tiêm và khí dung.

- Qua được rau thai, sữa mẹ song không qua được hàng rào máu não.

- Thoái hoá: Thời gian bán thải rất ngắn 2-3 phút, khi vào cơ thể bị phần

lớn bị chuyển hoá tại gan do các men: COMT (Catechol-oxy-methyl-

transferase) hoặc MAO (Mono amine oxidase ) thành các sản phẩm bất hoạt

VMA (Vanillomandelic acid), Meta adrenalin rồi thải qua nước tiểu.

Một phần được tái hấp hấp thu vào các đầu tận của thần kinh giao cảm,

một phần nhỏ được thải qua nước tiểu dưới dạng nguyên chất [50].

26

Dược lực học.

* Trên hô hấp:

- Giãn cơ trơn phế quản do kích thích thụ thể 2 giao cảm, co các tiểu động

mạch do kích thích thụ thể α, ở bệnh nhân co thắt phế quản, adrenalin làm giãn

phế quản giảm bớt xung huyết và phù nề phế quản do vậy làm tăng thể tích khí

lưu thông và dung tích sống, tăng cung lượng dòng khí thở ra [25],[52].

- Ức chế giải phóng histamin từ tế bào Mast, đối kháng tác dụng của

histamin trên tế bào đích, do vậy có tác dụng phục hồi tình trạng co thắt, giảm

phù nề, giảm tăng tiết phế quản do histamin gây ra [49],[50].

* Trên tim mạch:

- Tăng tần số tim, tăng tính co bóp cơ tim do kích thích thụ thể 1 ở nút

xoang và cơ tim, làm tăng cung lượng tim, tiêu thụ oxy cơ tim, công tim, song

lại làm giảm hiệu quả hoạt động của cơ tim [49],[51].

- Tăng tính kích thích cơ tim ở liều cao hoặc khi dùng trên bệnh nhân có

bệnh tim từ trước (suy tim), thuốc làm tăng tính kích thích cơ tim có thể gây

rung thất, ngoại tâm thu thất. Trên bệnh nhân vô tâm thu, adrenalin có thể lặp

lại nhịp xoang.

- Co mạch mạch vành.

- Trên tiểu tuần hoàn: Tăng lưu lượng, tăng áp lực, tăng tính thấm mao

mạch ở liều cao.

- Co các tiểu động mạch dưới da, niêm mạc, phủ tạng do kích thích thụ

thể α, ở liều thấp làm giãn mạch máu cơ vân do tác dụng lên thụ thể ở đây,

nên làm cho huyết áp tối đa tăng, tối thiểu giảm nhẹ, ở liều lớn hơn làm tăng

cả huyết áp tối đa và tối thiểu, thay đổi huyết áp trung bình [49],[51].

* Tác dụng khác:

- Tăng đường máu do làm tăng tiêu huỷ glycogen ở gan, cơ, ức chế vận

chuyển glucoza qua màng tế bào, ức chế tụy giải phóng insulin.

27

- Giảm kali máu.

- Tăng dòng máu tưới não, tiêu thụ oxy não qua tác dụng tăng huyết áp.

- Đau đầu, run tay chân.

- Ức chế cơn co tử cung, giảm oxy máu của thai nhi.

Chỉ định lâm sàng.

- Là thuốc có chỉ định tuyệt đối trong cấp cứu phản vệ, nó có tác dụng

đảo ngược ngay lập tức tiến triển của phản vệ, cải thiện ngay tình trạng hô

hấp, tuần hoàn và các dấu hiệu ngoài da [6],[53].

- Cấp cứu ngừng tuần hoàn.

- Tình trạng co thắt phế quản trong HPQ, COPD

- Cầm máu và gây tê tại chỗ

Tác dụng phụ và tai biến:

* Trên tim mạch:

- Mạch nhanh, đánh trống ngực, ngoại tâm thu thất.

- Làm nặng thêm hay làm xuất hiện các cơn đau thắt ngực trên bệnh

nhân có bệnh mạch vành từ trước.

- Tăng huyết áp, có khi gây phù phổi cấp.

- Co thắt mạch ngoại vi tại chỗ tiêm hoặc các chi, phủ tạng.

* Ngộ độc thuốc do dùng adrenalin quá liều:

- Biểu hiện bằng tăng huyết áp, nhịp nhanh... tai biến mạch não, phù phổi cấp.

- Đau đầu, ù tai chóng mặt, run tay chân, nôn, buồn nôn, vã mồ hôi.

- Vì thời gian bán thải của Adrenalin ngắn nên điều trị chủ yếu là hồi

sức, dùng các thuốc kháng giao cảm.

Liều dùng thông thường của adrenalin truyền tĩnh mạch trong hồi sức .

- Liều thường dùng 0,01-1 mcg/kg/phút.

- Pha với dung dịch kiềm sẽ làm mất hoạt tính của thuốc

- Chỉnh liều: tùy mục đích điều trị thường chỉnh liều Adrenalin truyền

tĩnh mạch sau mỗi 3- 5 phút.

28

1.7.2. Kháng histamin

Cơ chế tác dụng: Thuốc kháng histamin H1 và H2 ức chế có cạnh tranh

với histamin tại các Receptor của chúng tương ứng, từ đó làm giảm tác dụng

của histamin tại các cơ quan đích [54].

Thuốc có tác dụng chậm, không thay thế được Adrenalin trong cấp cứu

phản vệ [53]. Là thuốc điều trị triệu chứng, tác dụng khi phản ứng phản vệ đã

sảy ra rồi, không có tác dụng trong điều trị cấp cứu phản vệ.

1.7.3 Corticoit

- Là một Hormon của vỏ thượng thận.

- Tác dụng: Làm giảm sản xuất và giảm hoạt tính của nhiều chất trung

gian hóa học như Histamin, Setoronin, Bradykinin, nó ức chế phospholipase

A2, làm giảm tổng hợp và giải phóng Leucotrien, Prostaglandin, ức chế

phospholipase C, là chất xúc cho sự kết hợp giữa kháng thể IgE với dị nguyên

do vậy IgE không được hoạt hóa bởi các chất này. Corticoid là những chất

chống dị ứng mạnh [55].

- Corticoid là thuốc hỗ trợ điều trị, phòng tái phát, không có tác dụng

trong điều trị cấp cứu phản vệ [53].

1.8. ĐIỀU TRỊ PHẢN VỆ

1.8.1. Trên thế giới

Theo hướng dẫn của học viện Châu âu và Mỹ về dị ứng và miễn dịch

học lâm sàng 2015 [44,47]: điều trị phản vệ.

Đánh giá tình trạng hô hấp, tuàn hoàn, các chỉ số sống.

Adrenalin:

Tiêm bắp hoặc tiêm dưới da: 0,3- 0,5mg/lần, tiêm nhắc lại mỗi 5 phút

nếu cần. Trẻ em liều 0,01mg/kg, tối đa không quá 0,3mg/lần.

Gọi người hỗ trợ

Đặt bệnh nhân tư thế nằm ngửa, đầu thấp, kê chân cao.

Oxy lưu lượng dòng lớn 5 – 8 l/p

29

Truyền dịch nhanh: 500 – 1000ml

Cân nhắc dùng kháng H1: Diphenhydramin 1-2 mg/kg

Kháng H2

Cortioid 1-2 mg/kg

BLS nếu có chỉ định.

1.8.2. Tại Việt Nam: hiện tại hầu hết các cơ sở y tế đang điều trị phản vệ theo

phác đồ của thông tư 08/1999-TT-BYT ngày 04 tháng 05 năm 1999 [5].

A. Xử trí ngay tại chỗ:

1. Ngừng ngay đường tiếp xúc với dị nguyên (thuốc đang dùng tiêm,

uống, bôi, nhỏ mắt, mũi)

2. Cho bệnh nhân nằm tại chỗ

3.Thuốc: Adrenaline là thuốc cơ bản để chống sốc phản vệ

Adrenaline dung dịch 1/1.000, ống 1ml = 1mg, tiêm dưới da ngay sau

khi xuất hiện sốc phản vệ với liều như sau:

+ 1/2 - 1 ống ở người lớn

+ Không quá 0,3 ml ở trẻ em (ống 1 ml (1mg) + 9ml nước cất = 10 ml

sau đó tiêm 0,1 ml/kg)

+ Hoặc adrenaline 0,01 mg/kg cho cả trẻ em lẫn người lớn.

Tiếp tục tiêm adrenaline liều như trên 10 - 15 phút/lần cho đến khi huyết

áp trở lại bình thường.

Ủ ấm, đầu thấp chân cao, theo dõi huyết áp 10 - 15 phút/lần (nằm

nghiêng nếu có nôn)

Nếu sốc quá nặng đe doạ tử vong, ngoài đường tiêm dưới da có thể tiêm

adrenaline dung dịch 1/10.000 (pha loãng 1/10) qua tĩnh mạch, bơm qua ống

nội khí quản hoặc tiêm qua màng nhẫn giáp.

B. Tuỳ theo điều kiện trang thiết bị y tế và trình độ chuyên môn kỹ thuật

của từng tuyến có thể áp dụng các biện pháp sau:

1. Xử trí suy hô hấp

30

Tuỳ theo tuyến và mức độ khó thở có thể sử dụng các biện pháp sau đây:

Thở oxy mũi - thổi ngạt

Bóp bóng Ambu có oxy

Đặt ống nội khí quản, thông khí nhân tạo. Mở khí quản nếu có phù thanh môn.

Truyền tĩnh mạch chậm: aminophylline 1mg/kg/giờ hoặc terbutaline 0,2

microgam/kg/phút.

Có thể dùng:

Terbutaline 0,5mg, 1 ống dưới da ở người lớn và 0,2 ml/10kg ở trẻ em.

Tiêm lại sau 6-8 giờ nếu không đỡ khó thở.

Xịt họng terbutaline, salbutamol mỗi lần 4-5 nhát bóp, 4-5 lần trong ngày.

2. Thiết lập một đường truyền tĩnh mạch adrenaline để duy trì huyết áp

bắt đầu bằng 0,1 microgam/kg/phút điều chỉnh tốc độ theo huyết áp (khoảng

2mg adrenalin/giờ cho người lớn 55 kg)

3. Các thuốc khác

- Methylprednisolone1-2mg/kg/4giờ hoặc hydrocortisone hemisuccinate

5mg/kg/giờ tiêm tĩnh mạch (Có thể tiêm bắp ở tuyến cơ sở). Dùng liều cao

hơn nếu sốc nặng (gấp 2-5 lần)

- Natriclorua 0,9% 1-2 lít ở người lớn, không quá 20 ml/kg ở trẻ em.

- Diphenhydramine 1-2 mg tiêm bắp hay tĩnh mạch

4. Điều trị phối hợp:

Uống than hoạt 1g/kg nếu dị nguyên qua đường tiêu hoá

Băng ép chi phía trên chỗ tiêm hoặc đường vào của nọc độc

Chú ý:

- Theo dõi bệnh nhân ít nhất 24 giờ sau khi huyết áp đã ổn định

- Sau khi sơ cứu nên tận dụng đường tiêm tĩnh mạch đùi (vì tĩnh mạch

to, nằm phía trong động mạch đùi, dễ tìm)

31

- Nếu huyết áp vẫn không lên sau khi truyền đủ dung dịch và adrenaline,

thì có thể truyền thêm huyết tương, albumin (hoặc máu nếu mất máu) hoặc

bất kỳ dung dịch cao phân tử nào sẵn có.

- Điều dưỡng có thể sử dụng adrenaline dưới da theo phác đồ khi y, bác

sỹ không có mặt.

- Hỏi kỹ tiền sử dị ứng và chuẩn bị hộp thuốc cấp cứu sốc phản vệ trước

khi dùng thuốc là cần thiết.

Nhận xét: trước đây khi chẩn đoán và xử trí phản vệ thường ở mức độ

nặng, nguy kịch (giai đoạn sốc, tương đương grade 3 trong phân loại phản vệ)

Adrenalin dùng dè dặt: tiêm dưới da 1mg sau đó tráng xi lanh tiêm tĩnh mạch.

Do đó tỷ lệ tử vong còn cao. Hiện nay các hướng dẫn xử trí phản vệ đều

khuyến cáo chẩn đoán và xử trí phản vệ ngay từ mức độ nhẹ, Adrenalin tiêm

bắp liều thấp vừa nhanh đạt được nồng độ thuốc trong huyết thanh vừa phòng

tránh được những tác dụng phụ về tim mạch, tiêm truyền tĩnh mạch chỉ áp

dụng cho những trường hợp phản vệ nguy kịch và được thực hiện bởi các thầy

thuốc chuyên khoa[53].

1.9. PHÁC ĐỒ HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ TÌNH TRẠNG PHẢN VỆ CỦA

KHOA HSTC - BVBM

Từ thực tế lâm sàng trong cấp cứu người bệnh phản vệ, việc nhận biết

sớm, phân loại mức độ phản vệ hợp lý sẽ quyết định các biện pháp can thiệp

phù hợp và phải được tiến hành tại chỗ ngay lập tức mới có thể cứu được

người bệnh.

Sau nhiều năm nghiên cứu dựa trên các hiểu biết mới về cơ chế bệnh

sinh, vai trò của Adrenalin trong cấp cứu phản vệ:

- Adrenalin là thuốc có tác dụng tuyệt đối trong cấp cứu phản vệ, làm

đảo ngược ngay các hậu quả do phản vệ gây ra.

- Tiêm bắp nồng độ Adrenalin cao hơn và đạt được nhanh hơn đường tiêm

dưới da[53].

32

- Liều thấp: ở người lớn là 0,5 mg, trẻ em từ 0,15- 0,3mg, liều trung bình

cho cả người lớn và trẻ em là 0,01mg/kg cân nặng thì thường không xảy ra các

tác dụng phụ[53], Adrenalin tiêm truyền đường tĩnh mạch phải điều chỉnh liều

theo đáp ứng lâm sàng và được thực hiện bởi các thầy thuốc chuyên khoa.

Việc coi cấp cứu phản vệ phải nhanh chóng, khẩn trương như cấp cứu

ngừng tuần hoàn để phòng tránh phản vệ diễn biến sang mức độ nguy kịch có

thể ngừng hô hấp, tuần hoàn. Do đó khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai

xây dựng phác đồ hướng dẫn xử trí tình trạng phản vệ về chẩn đoán, phân độ

theo lâm sàng và xử trí theo từng mức độ của phản vệ đơn giản, dễ áp dụng

như sau:

- Ngừng tiếp xúc với dị nguyên ngay.

- Gọi người hỗ trợ đồng thời xử trí ngay các mức độ phản vệ theo hướng

dẫn như sau:

1.9.1. Mức độ nhẹ: Triệu chứng chỉ biểu hiện tại da, niêm mạc tại chỗ, không

có rối loạn chức năng ở các cơ quan và toàn thân, bao gồm:

- Triệu chứng: Có 1 hoặc nhiều các dấu hiệu sau

Mày đay, ngứa,

Đỏ da toàn thân

Phù da, niêm mạc tại chỗ

- Xử trí:

Thở oxy kính 3-4 lít/phút.

Dimedron 10mg x 1 ống (TB)

Methylprednisolon 40mg x 2 lọ (TM)

Theo dõi liên tục: ý thức bệnh nhân, mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 ,

tình trạng mày đay, ngứa, phù da, niêm mạc. Nếu tình trạng bệnh nhân không

đỡ hoặc nặng lên chuyển sang xử trí như mức độ nặng hoặc nguy kịch.

1.9.2. Mức độ nặng

Triệu chứng: có 1 hoặc nhiều các dấu hiệu sau

33

+ Khó thở, thở rít, giọng khàn.

+ Lo lắng, vật vã hoặc nôn mửa, ỉa chảy.

+ Phù nhanh toàn thân,

+ HA chưa tụt hoặc tăng.

+ Có thể kèm theo các dấu hiệu ở da, niêm mạc.

Xử trí:

- Adrenalin 1mg tiêm bắp 1/2 ống.

- Thở oxy mask 6 lít/phút.

- Nằm đầu thấp, chân cao.

- Đặt đường truyền tĩnh mạch, truyền nhanh Natriclorit 0,9% 0,5 lít đến 1 lít.

- Theo dõi ý thức bệnh nhân, Mạch, HA, Nhịp thở, SpO2 , tình trạng hô

hấp và tuần hoàn và có thể tiêm nhắc lại Adrenalin. Nếu nặng lên xử trí

theo mức độ nguy kịch.

1.9.3. Mức độ nguy kịch

Có 1 hoặc nhiều các triệu chứng:

+ Tụt HA

+ Khó thở tăng

+ Nhịp tim nhanh hoặc chậm.

+ Giảm hoặc mất ý thức.

+ Có thể kèm theo các dấu hiệu ở da, niêm mạc.

Xử trí:

- Adrenalin 1mg tiêm bắp 1 ống hoặc tiêm tĩnh mạch (nếu đã có đường

truyền tĩnh mạch)

- Thở oxy mask 8 - 10 lít/phút.

Trong lúc chờ đợi người giúp đỡ:

- Adrenalin tiêm ½ ống tĩnh mạch (nếu có sẵn đường truyền hoặc tiêm

vào tĩnh mạch bẹn trong trường hợp chưa có sẵn đường truyền) cho tới

khi bắt được mạch quay.

34

- Đặt đường truyền tĩnh mạch: truyền Adrenalin liên tục, điều chỉnh liều

mỗi 2-3 phút cho đến khi mạch quay bắt rõ thì truyền duy trì, liều phụ

thuộc vào từng bệnh nhân.

- Truyền nhanh Natriclorit 0,9% 0,5 đến 1 lít.

- Nếu có ngừng tuần hoàn: cấp cứu ngừng tuần hoàn theo phác đồ.

- Đảm bảo hô hấp: Nếu có suy hô hấp thì đặt nội khí quản hoặc mở khí

quản cấp cứu nếu phù thanh môn nặng.

- Dimedron liều 10mg tiêm bắp.

- Methylprednisolon liều 40mg tiêm TM 4-6 giờ/ lần.

- Theo dõi liên tục ý thức, mạch, HA, nhịp thở, SpO2.

(Nhân viên y tế được phép tiêm bắp Adrenalin cho bệnh nhân phản vệ theo

phác đồ khi chưa có bác sỹ)

35

HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ TÌNH TRẠNG PHẢN VỆ

TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN BẠCH MAI

XÁC ĐỊNH TÌNH TRẠNG PHẢN VỆ

Ngừng tiếp xúc dị nguyên ngay

Nhẹ

- Mày đay, ngứa

- Đỏ da toàn thân

- Phù da, niêm mạc tại chỗ

Nặng

- Khó thở, thở rít, giọng khàn

- Lo lắng, vật vã hoặc nôn

mửa, tiêu chảy

- Phù nhanh toàn thân

- HA chưa tụt hoặc tăng

Nguy kịch

- Tụt HA

- Khó thở tăng

- Nhịp tim: nhịp nhanh hoặc

nhịp chậm

- Giảm hoặc mấy ý thức

XỬ TRÍ NGAY, ĐỒNG THỜI GỌI HỖ TRỢ

- Thở oxy 3-4 lít phút

- Dimedrol 10mg x 1 ống (TB)

- Methylprednisolon 40mg x 2

lọ (TM)

- Adrenalin 1mg x 1/2 ống (TB)

- Thở oxy mask 6l/phút

- Nằm đầu thấp, chân cao

- Adrenalin 1mg, tiêm bắp ống

hoặc tiêm tĩnh mạch (nếu đã có

đường truyền tĩnh mạch)

- Thở oxy mask 8-10lit/phut

Theo dõi liên tục:

- Tình trạng mẩn ngứa, ý thức,

nhịp thở

- SpO2, mạch, huyết áp

- Nặng hơn: Xử trí như phản vệ

mức độ nặng hoặc nguy kịch

Trong lúc chờ đợi người giúp đỡ

- Adrenalin tiêm 1/2 ống tĩnh mạch (nếu có sẵn đường truyền) cho

đến khi bắt được mạch quay

- Đặt đường truyền tĩnh mạch: Truyền adrenalin liên tục, điều

chỉnh liều mỗi 2-3 phút cho đến khi mạch quay bắt rõ thì truyền

duy tri, liều phụ thuộc vào mỗi bệnh nhân.

- Truyền nhanh Natriclrua 0,9% 0,5 lít đến 1 lít.

- Nếu có ngừng tuần hoàn: cấp cứu ngừng tuần hoàn theo phác đồ.

- Đảm bảo hô hấp: cấp cứu ngừng tuần hoàn theo phác đồ.

- Đảm bảo hô hấp: đặt nội khí quản nếu có chỉ định hoặc mở khí

quản cấp cứu nếu có phù thanh môn nặng

- Methylprednisolon 40mg tiêm tĩnh mạch 4-6 giờ. Dimedroi 01

ống 10mg tiêm bắp/

- Theo dõi liên tục: ý thức, mạch, ha, nhịp thở, SpO2.

36

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Hồi sức tích cực Bạch Mai và

những đơn vị đã sử dụng phác đồ cấp cứu ban đầu phản vệ trên từ tháng

01/2012 – 7/2016.

2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị phản vệ trong

khoảng thời gian trên.

2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán phản vệ khi có 1 trong các dấu

hiệu sau:

• Hoàn cảnh xuất hiện: sau khi tiếp xúc với yếu tố nghi ngờ từ một vài

phút đến vài giờ.

• Có 1 hoặc nhiều trong các triệu chứng sau theo phác đồ: Hướng

dẫn xử trí tình trạng phản vệ của khoa HSTC - BVBM:

• Nhẹ : Mày đay, ngứa

Đỏ da toàn thân.

Phù da, niêm mạc tại chỗ.

• Nặng : Khó thở, thở rít, giọng khàn.

Lo lắng, vật vã hoặc nôn, ỉa chảy.

Phù nhanh toàn thân.

HA chưa tụt hoặc tăng

• Nguy kịch: Tụt HA, khó thở tăng.

Nhịp tim nhanh hoặc chậm.

Giảm hoặc mất ý thức

37

2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ: tất cả những trường hợp có bệnh cảnh lâm sàng

như phản vệ do các nguyên nhân khác

2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1. Phương pháp nghiên cứu

Vận dụng phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu.

Bệnh nhân nghiên cứu được chia làm 2 nhóm:

+ Nhóm điều trị tuân thủ theo phác đồ

+ Nhóm điều trị không theo phác đồ

2.3.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu

Nghiên cứu lấy toàn bộ bệnh nhân được chẩn đoán phản vệ từ ngày

01/01/2012 đến ngày 31/8/2016.

Các bệnh viện tham gia nghiên cứu: (Theo phân loại tuyến bệnh viện

của BYT).

Bệnh viện hạng đặc biệt: Khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai

(100 BN)

Bệnh viện hạng 1: Bệnh viện phổi trung ương (7 BN), bệnh viện đa

khoa tỉnh Hưng Yên (7BN), bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình (10 BN),

bệnh viện đa khoa tỉnh Lào Cai (11 BN).

Bệnh viện hạng 3: Bệnh viện đa khoa Hùng Vương (53 BN), bệnh viện

đa khoa Hưng Hà (20 BN), bệnh viện Quốc Tế Hải Phòng (11 BN).

2.3.3. Phương pháp thu thập số liệu

Chúng tôi sử dụng một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất (xin xem

phần phục lục) bao gồm khai thác bệnh án từ hỏi bệnh, thăm khám, chẩn đoán,

điều trị, kết quả điều trị và thu thập từ các bệnh án lưu trữ của bệnh viện Bạch

Mai và các bệnh viện có sử dụng phác đồ hướng dẫn xử trí tình trạng phản vệ

của khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch Mai.

38

2.3.4. Phương tiện nghiên cứu

- Mẫu bệnh án nghiên cứu.

- Các loại thuốc sử dụng trong điều trị theo phác đồ.

- Phác đồ hướng dẫn xử trí tình trạng phản vệ của khoa Hồi sức tích cực

Bệnh viện Bạch Mai.

2.3.5. Các biến số nghiên cứu

+ Tuổi

+ Giới

+ Nguyên nhân gây phản vệ

+ Đường vào của dị nguyên

+ Tiền sử dị ứng, tiền sử bệnh

+ Số lượng bệnh nhân

+ Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên sau khi tiếp xúc với dị nguyên

(Thời gian ước tính vì không thể đo, bấm giờ chính xác được)

+ Người phát hiện phản vệ.

+ Các triệu chứng lâm sàng của phản vệ.

+ Mức độ phản vệ

+ Mối tương quan giữa triệu chứng lâm sàng với mức độ phản vệ.

+ Các loại thuốc sử dụng trong điều trị.

+ Liều dùng từng loại thuốc.

+ Thời gian được xử trí sau khi phát hiện phản vệ.

+ Diễn biến các triệu chứng lâm sàng sau điều trị.

+ Tỷ lệ khỏi.

+ Tỷ lệ tử vong; liên quan tử vong với nguyên nhân phản vệ, tiền sử dị

ứng, thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên, mức độ phản vệ, thời gian tiêm

adrenalin sau khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên của phản vệ.

39

2.4. QUẢN LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU

Các số liệu được nhập và xử lý bằng phương pháp thống kê y học.

Kiểm định sự khác biệt giữa 2 tỷ lệ bằng test Chi-Square, sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 khi Chi-Square > 3,84.

Kiểm định sự khác biệt giữa 2

giá trị trung bình bằng test t – student, sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê với p < 0,05 khi t > 1,96.

2.5. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu được tiến hành và có sự ủng hộ của lãnh đạo bệnh viện

Bạch Mai, lãnh đạo các bệnh viện đã sử dụng phác đồ cấp cứu ban đầu phản

vệ của khoa Hồi sức tích cực-Bệnh viên Bạch Mai.

- Toàn bộ số liệu thu thập được trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực.

- Việc tiến hành nghiên cứu này không gây nguy hại gì đến các đối

tượng nghiên cứu.

- Toàn bộ thông tin cá nhân của các đối tượng tham gia nghiên cứu đều

được giữ bí mật.

40

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Lựa chọn bệnh nhân chẩn đoán phản vệ

Phân nhóm bệnh nhân

Bệnh nhân được sử dụng các biện pháp điều trị

Các thay đổi lâm sàng trong quá trình điều trị

Phân tích số liệu

41

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU THEO PHÁC ĐỒ.

3.1.1. Đặc điểm chung

3.1.1.1. Phân bố tuổi và giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.1. Phân bố tuổi và giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Giới n % ± SD min – max p

Nam 102 50 42.0 ± 18.2 0.1 – 84.0

0.981

Nữ 102 50 42.0 ± 17.9 0.4 – 89.0

Tổng 204 100 42.0 ± 18.0 0.1 – 89.0

Nhận xét: Theo kết quả nghiên cứu:

- Nhóm bệnh nhân nữ chiếm 50%

-Nhóm bệnh nhân nam chiếm 50%.

- Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 42 ± 18,0 tuổi trong

đó bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 20 ngày tuổi, bệnh nhân lớn tuổi nhất là 89 tuổi.

- Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tuổi trung bình của

nhóm bệnh nhân nam và bệnh nhân nữ với p>0,05.

42

3.1.1.2. Tiền sử dị ứng trong nhóm nghiên cứu

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Không có83,8%

Thuốc 7,3% Thức ăn 5,9%

Khác 2,5% Chế phẩm máu 0,5%

171

15 11 5 1

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử dị ứng cá nhân

- Nhận xét: Trong số bệnh nhân nghiên cứu chỉ có 16,2% bệnh nhân

có tiền sử dị ứng, trong đó 7,3% bệnh nhân có tiền sử dị ứng thuốc, 5,9%

bệnh nhân có tiền sử dị ứng thức ăn, 0,5% bệnh nhân dị ứng với các chế phẩm

máu, 2,5% bệnh nhân dị ứng với nguyên nhân khác

43

3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của phản vệ

3.1.2.1 Các nhóm nguyên nhân gây phản vệ

0

10

20

30

40

Chế phẩm máu

Thuốc kháng sinh

Thuốc khác

Thức ăn Côn trùng Khác

33,330,4

19,1

9,3

4,4 3,4

Tỷ

lệ

%

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ giữa các nhóm nguyên nhân gây phản vệ

Nhận xét:

- Nguyên nhân gây phản vệ hay gặp nhất là thuốc dùng trong chẩn

đoán và điều trị (49,5%), trong đó do thuốc kháng sinh là 30,4%.

- Phản vệ do các chế phẩm máu chiếm 33,3%, do thức ăn chiếm 9,3%,

do nọc côn trùng 4,4%, còn lại là các nguyên nhân khác.

N = 204

44

3.1.2.2. Đường vào của dị nguyên gây phản vệ

0

20

40

60

80

Tĩnh mạch

Uống Tiêm bắp Côn trùng Khác Tiêm dưới da

61,3

20,6

8,33,4 3,4 2,9

Tỷ

lệ %

Biểu đồ 3.3: Các đường vào của dị nguyên gây phản vệ

Nhận xét:

- Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, tỷ lệ dị nguyên gây phản vệ qua

đường tiêm truyền tĩnh mạch cao nhất chiếm 61,3%, qua đường ăn uống (tiêu

hóa) là 20,6%, đường tiêm bắp là 8,3%, côn trùng đốt là 3,4%...

3.1.2.3. Thời gian xuất hiện triệu chứng

Bảng 3.2. Thời gian xuất hiện triệu chứng

n Giá trị trung bình

(Phút)

Giá trị nhỏ nhất

(phút)

Giá trị lớn nhất

(phút)

204 46.5 ± 51.5 1 300

N = 204

45

0

10

20

30

40

50

60

< 5 phút 5-30 phút 31- 60 phút 61-120 phút > 120 phút

6,4

54,4

14,7

17,6

6,9

Tỷ lệ %

Biểu đồ 3.4: Thời gian xuất hiện triệu chứng

Nhận xét:

Thời gian xuất hiện triệu chứng phản vệ sau khi tiếp xúc với dị

nguyên trung bình 46.5 ± 51.5 phút, nhanh nhất là 1 phút sau khi tiêm tĩnh

mạch và muộn nhất là 5h.

Tỷ lệ bệnh nhân phản vệ xuất hiện triệu chứng đầu tiên sau khi tiếp xúc

dị nguyên < 5 phút (6,4%); phần lớn xuất hiện trong khoảng 5-30 phút

(54,4%), phản vệ xảy ra muộn trên 120 phút chiếm tỷ lệ 6,9%.

46

3.1.2.4. Thời gian xuất hiện triệu chứng theo đường vào

Bảng 3.3. Thời gian xuất hiện triệu chứng theo đường vào

Đường tiêm < 5 p 5-30 p 31-60 p 61-120 p >120 p

Tĩnh mạch 12 53 18 29 12

Bắp, d da 1 18 2 0 0

Ăn,uống 0 26 9 5 2

Côn trùng 0 9 1 0 0

Khác 0 5 0 2 0

Tổng 13 111 30 36 14

Nhận xét: Trong khoảng thời gian dưới 5 phút sau khi tiếp xúc với dị nguyên

phản vệ qua đường tĩnh mạch chiếm tỷ lệ cao 12/13 trường hợp (92,3%). Thời

gian xuất hiện các triệu chứng phản vệ qua đường tiêm bắp, qua ăn uống, côn

trùng đốt phần lớn trong 30 phút đầu, còn xuất hiện muộn trên 60 phút ở

những bệnh nhân thay huyết tương với số lượng lớn.

47

3.1.2.5. Tỷ lệ triệu chứng lâm sàng ở các cơ quan

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Da, niêm mạc

Hô hấp

Tim mạch

Tiêu hóa

Thần kinh

82,3

62,7

48,3

38,2

31,8

68,6

16,2

12,8

2,4

Triệu chứng lâm sàng xuất hiện đầu tiên Tỉ lệ triệu chứng lâm sàng ở các cơ quan

Biểu đồ 3.5: Các triệu chứng lâm sàng

Nhận xét:

- Các triệu chứng lâm sàng của phản vệ thường xuất hiện đầu tiên ở da,

niêm mạc (68,6%), nhưng cũng có thể xuất hiện ở các cơ quan khác như: hô

hấp (16,2%), tim mạch là 12,8%, ở tiêu hóa là 2,4%.

N = 204

48

- Tỷ lệ triệu chứng ở da và niêm mạc là 82,3%, ở cơ quan hô hấp là

62,7 %, biểu hiện ở tuần hoàn là 48,3%, ở tiêu hóa là 38,2%, thần kinh 31,8%.

3.1.2.6. Tỷ lệ bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng

0

20

40

60

80

1 T chứng 2 T chứng 3 T chứng 4 T chứng 5T chứng

36,8

21,427,7

11,7

2,2

Tỷ

lệ

%

Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng

Nhận xét: Số bệnh nhân có một triệu chứng ở da, niêm mạc là nhiều

nhất chiếm 36,8%; tiếp theo là số bệnh nhân có 3 triệu chứng chiếm 27,7%;

nhóm có 2 triệu chứng là 21,4%; 4 triệu chứng 11,7%; 5 triệu chứng 2,2%.

49

3.1.2.7. HA tâm thu khi xảy ra là phản vệ

0

20

40

60

80

Bình thường Tụt Tăng

71,1

19,19,8

Tỷ

lệ

%

Biểu đồ 3.7: HA tâm thu khi xảy ra phản vệ

Ghi nhận HA tâm thu ngay sau khi chẩn đoán phản vệ: HA bình thường

145/204 (71,1%), HA tụt 39/204 (19,1%), HA tăng 20/204 (9,8%).

3.1.2.8. Mức độ phản vệ ban đầu khi vào viện

75 (36.8%)

88 (43.1%)

41 (20.1%)

Nhẹ Nặng Nguy kịch

Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ mức độ phản vệ

50

Nhận xét:

- Mức độ phản vệ của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu khi vào viện

gặp chủ yếu là mức độ nặng (43,1%).

- Tỷ lệ mức độ nhẹ là 36.8%.

- Tỷ lệ mức độ nguy kịch là 20.1%.

3.1.2.9. Liên quan giữa triệu chứng lâm sàng với mức độ của bệnh.

Bảng 3.4. Liên quan giữa triệu chứng với mức độ của bệnh

Mức độ

Triệu chứng Nhẹ (%) Nặng (%) Nguy kịch (%)

Da, niêm mạc 100 76,1 53,7

Hô hấp 0 98,9 100

Tuần hoàn 0 63,8 93,6

Tiêu hóa 0 59,1 29,3

Thần kinh 0 34,1 90,2

Nhận xét: Phản vệ ở mức độ nặng và nguy kịch triệu chứng biểu hiện ở hô

hấp và tuần hoàn chiếm tỷ lệ cao (>90%), triệu chứng ở da, niêm mạc ở mức

độ nặng, nguy kịch chỉ chiếm 53,7% -76,1%.

51

3.1.2.10. Mức độ phản vệ theo hạng bệnh viện:

BV loại đặc biệt BV loại 1 BV loại 3

54,6

11,523,5

30,9

53,8

54,3

14,534,7

22,2

Phân bố % theo mức độ phản vệ ở các bệnh viện

Nhẹ Nặng Nguy kịch

Biểu đồ 3.9: Mức độ phản vệ theo các bệnh viện nghiên cứu

Phản vệ mức độ nhẹ ở khoa Hồi sức tích cực BVBM là 54,6%, bệnh

viện hạng 3 là 23,5%, mức độ nặng ở tuyến bệnh viện hạng 1 chiếm 53,8%,

tuyến hạng 3 là 54,3%, mức độ nguy kịch bệnh viên hạng 1 chiếm 34,7%,

hạng 3 chiếm 22,2%.

52

3.1.2.11. Người đầu tiên phát hiện phản vệ đầu tiên.

Bảng 3.5. Người phát hiện phản vệ

ĐD- KTV Bác sỹ

Khoa HSTC-BM 94/97 (96,9%) 3/97 (3,1%)

BV hạng 1 24/26 (92,3%) 2/26 (7,7%)

BV hạng 3 76/81 (93,8%) 5/81 (6,2%)

Tổng 194/204 (95%) 8/204 (5%)

Qua thu thập bệnh nhân được chẩn đoán phản vệ, điều dưỡng- kỹ thuật

viên phát hiện và xử trí ngay ở khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch Mai là

96,9%; bệnh viện loại 1 là 92,3%; bệnh viện loại 3 là 93,8%.

3.1.3. Kết quả điều trị

3.1.3.1. Tỷ lệ dùng Adrenalin ở các mức độ

Bảng 3.6. Điều trị PV bằng Adrenalin theo các mức độ

Adrenalin

Mức độ

Sử dụng Adrenalin

Tổng Có Không

n % n %

Nhẹ 16 21.3 59 78.7 75

Nặng 88 100 0 0 92

Ng. Kịch 41 100 0 0 52

Tổng 145 71.1 59 28.9 204

p 0.000

- 100% bệnh nhân ở mức độ nặng và mức độ nguy kịch được tiêm

Adrenalin, trong khi đó có 16 bệnh nhân lúc đầu được chẩn đoán phản vệ ở

53

mức độ nhẹ đã được xử trí tiêm kháng histamin theo phác đồ, trong quá trình

theo dõi các triệu chứng lâm sàng cải thiện chậm được dùng Adrenalin.

3.1.3.2. Tỷ lệ dùng Adrenalin trong phản vệ ban đầu

145 (71.1%)

59 (28.9%)

Có dùng Không dùng

204

54

Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ dùng Adrenalin

Nhận xét:

Có 71,1% bệnh nhân được sử dụng adrenalin trong nhóm bệnh nhân

nghiên cứu.

3.1.3.3. Liều dùng Adrenalin

Bảng 3.7. Liều dùng Adrenalin

Liều Adrenalin n Trung bình Nhỏ nhất Lớn nhất

Khởi đầu 145 0.58 ± 0.20 0.2 1.0

Lặp lại 75(51,7%) 0.56 ± 0.18 0.3 1.0

Duy trì 42(29%) 0.18 ± 0.15 0.05 0.6

Liều dùng khởi đầu Adrenalin trung bình là 0.58 ± 0.20; nhỏ nhất là

0,2 mg cho bệnh nhân nhi 20 ngày tuổi, lớn nhất là 1mg. Bệnh nhân phải

dùng lần 2 là 51,7%, Liều lặp lại trung bình là 0.56 ± 0.18; Liều duy trì trung

bình là 0.18 ± 0.15, tổng liều lớn nhất là 23 mg.

3.1.3.4. Cách sử dụng Adrenalin

Biểu đồ 3.11: Tỷ lệ cách dùng adrenalin

55

Nhận xét: Trong số các bệnh nhân được dùng adrenalin:

- Tỷ lệ bệnh nhân được dùng adrenalin tiêm bắp là 98,6%.

- Bệnh nhân dùng adrenalin đường tĩnh mạch chiếm tỷ lệ 1,4%.

- Không có bệnh nhân dùng adrenalin đường tiêm dưới da.

3.1.3.5. Các thuốc khác

0

20

40

60

80

100

Dimedrol Solumedrol Hỗ trợ hô hấp Truyền dịch

91,280,9

73,5

51,5

Tỷ

lệ

%

Biểu đồ 3.12: Tỷ lệ các thuốc khác sử dụng trong điều trị

Gồm: Dimedrol, Corticoid, truyền dịch, Hỗ trợ Hô hấp.

Nhận xét:

- Dimedrol là thuốc được sử dụng nhiều nhất (91,2%), tỷ lệ dùng Solu-

Medrol là 80,9%, hỗ trợ hô hấp là 73,5%, truyền dịch 51,5%.

N= 204

56

3.1.3.6. Thay đổi các triệu chứng ở da, niêm mạc sau xử trí

Bảng 3.8. Thay đổi các triệu ở da, niêm mạc sau xử trí

Thời điểm n % p

Đầu tiên PV 167 82,3

Sau 5 phút 167 82,3 0,579

Sau 15 phút 159 78 0,311

Sau 30 phút 122 60 0,043

Sau 1 giờ 67 33 0,000

Sau 2 giờ 24 12 0,000

Sau 12 giờ 10 5 0,000

Sau 24 giờ 0 0

Nhận xét: Các triệu chứng ở da và niêm mạc như mày đay, phù mạch,

mẩn ngứa được thuyên giảm sau xử trí 30 phút có ý nghĩa thống kê, và khỏi

sau 24 giờ điều trị.

57

3.1.3.7. Thay đổi các triệu chứng hô hấp, thần kinh

Bảng 3.9 Thay đổi các triệu chứng hô hấp, thần kinh sau xử trí

Thời điểm Hô hấp p Thần kinh p

n % n %

Đầu tiên PV 128 62,7 65 31,8

Sau 5 phút 125 61,2 0,850 63 30,8 0,860

Sau 15 phút 93 45,6 0,002 47 23,0 0,089

Sau 30 phút 57 27,9 0,000 22 10,7 0,000

Sau 1 giờ 36 17,6 0,000 11 5,4 0,000

Sau 2 giờ 12 5,9 0,000 2 0,9 0,000

Sau 12 giờ 4 1,9 0,000 0 0

Sau 24 giờ 0 0 0 0

Nhận xét: Tại thời điểm đầu tiên của phản vệ có 62,7% số bệnh nhân có biểu

hiện về hô hấp, sau xử trí phản vệ 15 phút các triệu chứng như khó thở, thở

rít, khàn tiếng... giảm rõ rệt có ý nghĩa thống kê. Các triệu chứng về thần kinh

như đau đầu, vật vã kích thích có tác dụng chậm hơn sau 30 phút.

58

3.1.3.8. Thay đổi tần số mạch sau xử trí

Bảng 3.10. Thay đổi mạch sau xử trí

Thay đổi mạch

Thời gian n X ± SD p

Khi phản vệ 204 101,4 ± 21,8

Sau 5 phút 204 102,2 ± 20,7 0.413

Sau 15 phút 204 99,9 ± 20,1 0.107

Sau 30 phút 204 97,6 ± 19,1 0.000

Sau 1giờ 204 95,5 ± 17,6 0.000

Sau 2giờ 204 92,6 ± 14,8 0.000

Sau 24 giờ 204 89,8 ± 13,2 0.000

Tại thời điểm phát hiện phản vệ tần số mạch trung bình của các đối

tượng nghiên cứu: 101,4 ± 21,8;

Sau xử trí 15 phút đầu tần số mạch (99,9 ± 20,1) có giảm nhưng mức

giảm chưa ý nghĩa thông kê.

Sau 30 phút trở đi tần số mạch giảm rõ rệt về chỉ số bình thường với

các giá trị P < 0,001.

59

3.1.3.9. Thay đổi HA tâm thu ở mức độ tăng sau xử trí

Bảng 3.11. Thay đổi HA ở mức độ tăng

Thay đổi HATT

Thời gian n X ± SD (mmHg) p

Khi phản vệ 20 157,5 ± 26,3

Sau 5 phút 20 158,7 ± 21,8 0.655

Sau 15 phút 20 149,0 ± 21,1 0.080

Sau 30 phút 20 141,0 ± 17,2 0.001

Sau 1giờ 20 135,2 ± 14,8 0.000

Sau 2giờ 20 131,5 ± 13,5 0.000

Sau 24 giờ 20 128,5 ± 13,4 0.000

Trong nghiên cứu của chúng tôi tại thời điểm phát hiện phản vệ có 20

bệnh nhân có chỉ số HA tâm thu tăng: 157,5 ± 26,3 mmHg.

Sau xử trí 15 phút đầu chỉ số HA (149,0 ± 21,1) có giảm nhưng mức

giảm chưa có ý nghĩa thông kê.

Sau 30 phút trở đi chỉ số HA tâm thu giảm rõ rệt về chỉ số bình thường

với các giá trị P < 0,001.

60

3.1.3.10. Thay đổi HA tâm thu ở mức độ tụt sau xử trí

Bảng 3.12. Thay đổi HA ở mức độ tụt

Thay đổi HATT

Thời gian n X ± SD (mmHg) p

Khi phản vệ 39 70,0 ± 18,9

Sau 5 phút 39 80,0 ± 23,3 0.030

Sau 15 phút 39 97,6 ± 19,9 0.000

Sau 30 phút 39 110,3 ± 20,6 0.000

Sau 1giờ 39 112,9 ± 17,9 0.000

Sau 2giờ 39 113,5 ± 15,2 0.000

Sau 24 giờ 39 115,3 ± 12,4 0.000

Có 39 bệnh nhân trong nghiên cứu này tại thời điểm phát hiện phản vệ

có có chỉ số HA tâm thu tụt: 70,0 ± 18,9mmHg.

Sau xử trí 5 phút bằng Adrenalin chỉ số HA tâm thu của các bệnh nhân

này đã tăng (80,0 ± 23,3) mức tăng có ý nghĩa thông kê với p< 0,05.

Sau 30 phút trở đi chỉ số HA tâm thu tăng về chỉ số bình thường với các

giá trị P < 0,001.

3.1.3.11. Thời gian hết phản vệ sau điều trị

Bảng 3.12. Thời gian hết phản vệ

n

( bệnh nhân)

Giá trị trung bình

(phút)

Giá trị nhỏ nhất

(phút)

Giá trị lớn nhất

(phút)

204 123.3 ± 164.9 20 1200

Nhận xét:

61

Thời gian trung bình hết phản vệ sau điều trị là 123,3 ± 164,9 phút,

nhỏ nhất là 20 phút và lâu nhất là 20 giờ.

62

3.2. NHÓM KHÔNG THEO PHÁC ĐỒ

3.2.1. Thông tin chung nhóm bệnh nhân không áp dụng phác đồ

Bảng 3.13. Thông tin chung

Mức độ

Thông tin chung Nhẹ Nặng

Nguy

kịch Tổng Tỉ lệ

Số bệnh nhân 4 5 6 15 100%

Bệnh nhân có biến chứng

ngừng tuần hoàn 4

26,6%

(4/15)

BN tử vong/ BN nặng và

nguy kịch 0 1 4 5 (5/11)

Thời gian điều trị trung

bình của các bệnh nhân

thoát khỏi phản vệ.

16h20 14h

Nhận xét: Trong nhóm xử trí không theo phác đồ phản vệ ở mức độ nhẹ 4/15

(26,6%), nặng 5/15 (33,3%), nguy kịch 6/15 (40,1%). Có 4 trường hợp biến

chứng ngừng tuần hoàn, 10 bệnh nhân thoát khỏi tình trạng phản vệ, tử vong

33,3%.

63

3.2.2. Thuốc được lựa chọn sử dụng đầu tiên

Bảng 3.14. Thuốc được lựa chọn sử dụng đầu tiên

Mức độ

Thuốc

Nhẹ

(n=4)

Nặng

(n=5)

Nguy kịch

(n=6)

Sử dụng Tỉ lệ Sử dụng Tỉ lệ Sử dụng Tỉ lệ

Adrenalin 0 3 60% 6 100%

Kháng Histamin 4 100% 5 100% 4 100%

Corticoid 4 100% 5 100% 2 100%

Dịch truyền 4 100% 5 100% 6 100%

Nhận xét: Trong 5 bệnh nhân phản vệ mức độ nặng có 3 bệnh nhân được

dùng Adrenalin ngay (60%); tỷ lệ dùng kháng Histamin, Corticoid và truyền

dịch ban đầu đều 100%.

3.2.3. Đường Adrenalin liều đầu

Bảng 3.15. Đường Adrenalin liều đầu

Mức độ

Đường tiêm

Nặng

(n=5)

Nguy kịch

(n=6)

Sử dụng Tỉ lệ Sử dụng Tỉ lệ

Dưới da 3 60% 1 16,7%

Bắp 1 20% 2 33.3%

Tĩnh mạch 1 20% 3 50%

Nhận xét: Tỷ lệ tiêm dưới da trong nhóm bệnh nhân nặng 60%; nhóm bệnh

nhân nguy kịch 16, 7%; tiêm tĩnh mạch ở nhóm bệnh nhân nặng 50%.

64

3.2.4. Thời gian sử dụng Adrenalin sau khi có triệu chứng phản vệ

Bảng 3.16. Thời gian sử dụng Adrenalin sau khi có triệu chứng phản vệ

Thời gian N = 11 Tử vong

< 10 phút 4 0

10 – 60 phút 2 1

> 60 phút 5 4

Nhận xét: Trong nhóm bệnh nhân được sử dụng Adrenalin sau khi có

triệu chứng phản vệ đầu tiên trên 60 phút có 4 bệnh nhân tử vong. Những

bệnh nhân này khi xảy ra phản vệ không phải ở tại các cơ sở y tế hoặc không

được cấp cứu kịp thời bằng tiêm Adrenalin dẫn tới ngừng tuần hoàn trước khi

chuyển tới bệnh viện, bệnh nhân hôn mê, mất não, suy đa tạng, sốc không hồi

phục.

3.3. KẾT QUẢ CHUNG

219 bệnh án được thu thập vào nghiên cứu, trong đó có 204 bệnh nhân

được chẩn đoán và xử trí phác đồ, 15 bệnh nhân không theo phác đồ.

Bảng 3.17. Kết quả điều trị

Tổng số BN Số BN mỗi nhóm Số BN tử vong Tỷ lệ % bn

sống

Nhóm theo phác đồ 204 0 100%

Nhóm không theo

phác đồ 15 5 66,6%

Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả 204 bệnh nhân đều hết triệu

chứng phản vệ, không có tử vong hoặc diễn biến nặng xin về.

Trong nhóm xử trí không theo phác đồ có 05 bệnh nhân tử vong chiếm

tỷ lệ 33,3%.

65

Chương 4

BÀN LUẬN

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu 204 bệnh nhân phản vệ, chúng tôi ghi nhận có 102

bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ 50,0% và 50,0% bệnh nhân nam ( Bảng 3.1).

Bệnh nhân trẻ nhất là 20 ngày tuổi, bệnh nhân lớn tuổi nhất là 89 tuổi,

tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 42,0 ± 18,0. Trong đó,

tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nam là 42 ± 18,2 nhóm bệnh nhân nữ

là 42 ± 17,9 không có sự khác biệt về độ tuổi trung bình giữa nhóm nam

và nữ. Kết quả này tương tự với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Thùy

Ninh năm 2014 tại Trung tâm Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng bệnh viện

Bạch Mai trong 275 bệnh nhân phản vệ, tuổi trung bình giữa hai nhóm

nam và nữ không có sự khác biệt [4], nghiên cứu của Mai Văn Lục năm

2005 trong 63 bệnh nhân tại Trung tâm chống độc kết quả cũng tương

tự[27]. Kết quả nghiên cứu 58 bệnh nhân của Bùi Văn Cường tuổi trung

bình là 41,6 ± 18,0, tỷ lệ nam chiếm 69%[57]. Nghiên cứu của Nannan

66

Jiang năm 2016 trên 907 bệnh nhân độ tuổi trung bình trẻ hơn 31± 14

tuổi, tỷ lệ nữ chiếm 55% [56].

Trong số bệnh nhân nghiên cứu có 33 bệnh nhân (16,2%) có tiền sử dị

ứng, trong đó 7,3% bệnh nhân có tiền sử dị ứng thuốc, 5,9% bệnh nhân có

tiền sử dị ứng thức ăn, 0,5% bệnh nhân dị ứng với các chế phẩm máu, 2,5%

bệnh nhân dị ứng với nguyên nhân khác (Biểu đồ 3.1). Kết quả này thấp hơn

so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thùy Linh có 31,3% trong tổng số 275

bệnh nhân có tiên sử dị ứng cá nhân, 13,1% có tiền sử dị ứng thuốc và

13,8% có tiền sử dị ứng thức ăn[4]. Kết quả nghiên cứu của Mai Văn Lục

bệnh nhân phản vệ có tiền sử di ứng là 31,7%, dị ứng thuốc 7,9%, dị ứng

thức ăn là 4,8%[27]. Nghiên cứu của Phan Quang Đoàn có 53,23% bệnh

nhân bị dị ứng có tiền sử dị ứng cá nhân, 13,43% bệnh nhân có tiền sử dị

ứng gia đình [58], tương tự với kết quả nghiên cứu dị ứng thuốc trên 615

bệnh nhân điều trị tại Trung tâm Dị ứng – MDLS của Nguyễn Văn Đoàn từ

năm 1981 đến năm 2003 [59]. Cho đến này, chưa có công trình nghiên cứu

nào xác định được gen gây ra tình trạng dị ứng thuốc nhưng có một điều rõ

ràng là những bệnh nhân có tiền sử gia đình bị dị ứng có nguy cơ bị dị ứng

cao hơn. Tương tự, những bệnh nhân có tiền sử dị ứng thì cũng tăng khả

năng mẫn cảm hơn những bệnh nhân không có tiền sử dị ứng. Nghiên cứu của

Phan Quang Đoàn và cộng sự cho thấy người có tiền sử dị ứng thuốc có nguy cơ

mắc Mày đay- Phù Quincke 5 lần người bình thường và 2,5 lần ở người có tiền

sử viêm mũi dị ứng [60]. Chính vì vậy, việc khai thác tiền sử dị ứng của bệnh

nhân trước khi chỉ định thuốc đối với các bác sĩ lâm sàng rất cần thiết.

67

4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Có rất nhiều nguyên nhân gây phản vệ nhưng hay gặp nhất là thuốc,

hóa chất dùng trong chẩn đoán và điều trị, thức ăn, nọc côn trùng... . Tỷ

lệ giữa các loại nguyên nhân gây phản vệ giữa các vùng là khác nhau phụ

thuộc vào tập quán sinh sống, trình độ, sự phát triển giữa các vùng. Trong

nghiên cứu 204 bệnh nhân phản vệ (Biểu đồ 3.2) nguyên nhân do thuốc

chiếm 49,5%, trong đó do thuốc kháng sinh là 30,4%, phản vệ do các chế

phẩm máu chiếm 33,3%, do thức ăn chiếm 9,3%, do nọc côn trùng 4,4%, còn

lại là các nguyên nhân khác. Hiện nay có nhiều loại thuốc và biệt dược mới

lưu thông trên thị trường, việc mua bán thuốc không theo đơn, người bệnh tự

ý sử dụng thuốc nên phản vệ do thuốc dễ xảy ra. Nhóm kháng sinh Beta-

lactam là loại kháng sinh phổ rộng và phổ biến trong cộng đồng nên hay

gây phản vệ nhất, trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ phản vệ là 62,9%,

sau đó là kháng sinh nhóm aminosid, trimazon, vancomicin, macrolid

chiếm 7,5%, quinolon (1,8%), tỷ lệ phản vệ của các nhóm thuốc khác như

lidocain là 11,8%, Paracetamol 6,2%, thuốc cản quang 4%.

Nguyên nhân phản vệ do các chế phẩm máu là 33,3%, cao hơn các

nghiên cứu khác là vì khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai áp dụng

nhiều kỹ thuật thay các chế phẩm như huyết tương, khối tiểu cầu máu cho

người bệnh với số lượng lớn vì vậy phản vệ dễ xảy ra hơn. Nghiên cứu của

Nguyễn Thị Thuỳ Ninh nguyên nhân gây phản vệ do thuốc là 49,5%, do thực

phẩm là 38,95, do côn trùng là 8,7% trong đó nhóm kháng sinh Beta-lactam

tỷ lệ gây phản vệ lớn nhất là 80%, sau đó là kháng sinh nhóm aminosid,

sulfamid, quinolon, macrolid chiếm 4,4%, phenicol (2,2%)[4]. Theo tác

giả Mai Văn Lục phản vệ do thuốc là 62,9%, do thực phẩm là 22,2%, do côn

trùng là 15,9%[27]. Nghiên cứu của Worm.M và cộng sự trên 4000 bệnh nhân

68

từ năm 2006-2013 thì nguyên nhân phản vệ do côn trùng tới 50,1%, do thực

phẩm là 25,1%, do thuốc các loại: 15,1[61].

Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, (Biểu đồ 3.3) dị nguyên gây phản

vệ qua đường tĩnh mạch chiếm 61,3%, qua đường ăn uống (tiêu hóa) là

20,6%, đường tiêm bắp là 8,3%, côn trùng đốt là 3,4%. Trong nghiên cứu của

chúng tôi phần lớn các bệnh nhân được dùng kháng sinh đường tĩnh mạch

hiện nay rất ít khi cho chỉ định tiêm bắp hoặc các chế phẩm của máu cũng qua

đường tĩnh mạch nên tỷ lệ phản vệ cao hơn các nghiên cứu khác. Nghiên cứu

của Mai Văn Lục thì phản vệ qua đường tiêu hóa là 69,8%, do côn trùng

15,9%, tiêm bắp 9,5%, qua đường tĩnh mạch 4,8%[27]. Nghiên cứu của

Nguyễn Thị Thùy Ninh cũng tương tự, phản vệ qua đường tiêu hóa là 54,4%,

đường tĩnh mạch 38,9%, do côn trùng 8,7%, tiêm bắp 6,6%[4].

Trong bảng 3.2 thời gian xuất hiện triệu chứng phản vệ sau khi tiếp

xúc với dị nguyên của chúng tôi trung bình là 46.5 ± 51.5 phút, trường hợp

phản vệ xảy ra nhanh nhất là 1 phút sau khi tiếp xúc với dị nguyên và muộn

nhất là 5h, các thuốc hoặc các chất dùng qua đường tiêm truyền tĩnh mạch

(thuốc kháng sinh, chế phẩm máu, thuốc cản quang...) thì thời gian xuất

hiện triệu chứng nhanh hơn nguyên nhân qua đường khác. Trong số những

bệnh nhân xuất hiện triệu chứng dưới 5 phút thì 92,3% qua đường tĩnh

mạch, còn phản vệ do côn trùng đốt, do qua đường ăn uống phần lớn trong

vòng 30 phút đầu (Bảng 3.3). Kết quả này cũng tương như kết quả nghiên

cứu của Nguyễn Thị Thùy Ninh thời gian xảy ra phản ứng sau khi tiếp xúc

với dị nguyên trung bình 42,72 phút, khoảng phân tán là 299 phút, nhanh

nhất là 1 phút và muộn nhất là 5h[4]. Nghiên cứu của Bùi Văn Cường thời

gian xảy ra triệu chứng sau khi tiếp xúc với dị nguyên có dài hơn, trung

bình là 84,4 ± 88,15 phút[57].

69

Trong nghiên cứu của chúng tôi, triệu chứng ở da và niêm mạc chiếm

82,3%, ở cơ quan hô hấp là 62,7 %, biểu hiện ở tuần hoàn là 48,3%, ở tiêu

hóa là 38,2%, thần kinh 31,8% (biểu đồ 3.5). các triệu chứng đặc hiệu của

phản vệ rất thay đổi, tuỳ thuộc vào mức độ mẫn cảm của bệnh nhân, cũng như

đường tiếp xúc, số lượng và tốc độ đưa dị nguyên vào, phản ứng có thể xảy ra

trong vài phút tới vài giờ; hầu hết các phản ứng xảy ra trong vòng từ 5 đến 30

phút chiếm 54,4% sau khi tiếp xúc. Rất thường thấy tỷ lệ các biểu hiện đầu

tiên ở da, niêm mạc (68,6%) như ngứa, đỏ da, mày đay, và trong trường hợp

nặng là phù mạch (phù Quincke). Ngứa và xung huyết tác động tới màng

niêm mạc mắt, mũi, miệng thường được thấy, sưng phù môi hay lưỡi có thể

gây trở ngại nuốt và thông khí. Biểu hiện đầu tiên ở hô hấp (16,2%) nhưng

thường nặng nề hơn, là tắc nghẽn đường hô hấp trên do phù nề thanh quản, hạ

thanh môn hay tổ chức xung quanh. Chính tình trạng phù khu vực hạ họng

thanh quản kể trên, nếu nặng có thể gây tiếng rít và ngạt thở, ngoài ra do tăng

tiết dịch và co thắt phế quản của đường hô hấp dưới gây nên cảm giác bó chặt

trên lồng ngực, thở hổn hển và tiếng cò cử - các triệu chứng tương tự như

được thấy như trong cơn hen cấp. Chính các biểu hiện hô hấp này có thể cực

kỳ nổi trội và gây giảm oxy và tăng CO2 máu nặng.

Ngoài các biểu hiện da và hô hấp, truỵ mạch và sốc có thể xảy ra và

được coi như một biểu hiện nghiêm trọng khác của phản vệ. Người bệnh hồi

hộp, đánh trống ngực nặng hơn là tình trạng ngất, mạch nhanh nhỏ, khó bắt,

HA tụt hoặc không đo được, nguyên nhân là do giãn mạch ngoại vi, tăng tính

thấm thành mạch và mất thể tích trong lòng mạch, trong 10 phút đầu của phản

vệ có thể thoát quản tới 35% khối lượng tuần hoàn[6][41], ngoài ra chúng còn

tác dụng trực tiếp trên cơ tim ( phản vệ tim)[8]. Các triệu chứng ở tiêu hóa

như đau bụng, nôn, đại tiện phân lỏng là do tăng tiết dịch, gây tăng co bóp

70

ống tiêu hóa. Biểu hiện ở thần kinh là đau đầu, chóng mặt, ngất, co giật, rối

loạn ý thức có thể xảy ra do hậu quả giảm tưới máu não hay do tác động trực

tiếp của tình trạng phóng thích các chất trung gian hoá học.

Trong nghiên cứu của Mai Văn lục những triệu chứng lâm sàng về thần

kinh thường gặp là: bồn chồn, hốt hoảng (71,2%), hoa mắt, chóng mặt, ngất

xỉu (63,5%); biểu hiện ở da hay gặp: mẩn ngứa (85,7%), ban đỏ (65,1%);

triệu chứng tiêu hoá gặp nhiều là: nôn, buồn nôn (68,2%), đau quặn bụng

(33,3%); các biểu hiện về tuần hoàn: mạch nhanh và truỵ mạch (100%), HA

tụt < 90 mmHg (81%); triệu chứng khó thở (46%) [27].

Nguyễn Thị Thùy Ninh nghiên cứu 275 bệnh nhân phản vệ với các biểu

hiện ở da và niêm mạc là 97,1%, tim mạch là 96 %, biểu hiện ít gặp nhất là

thần kinh 33,1%. Tỷ lệ suy hô hấp là 18.5%, suy tuần hoàn 12%[4]. Báo cáo

của A Cheng (2011) các triệu chứng ở hô hấp từ 60-70%, ở tim mạch từ 10-

30%, ở tiêu hóa 40%[62].

Triệu chứng lâm sàng phong phú nhưng xuất hiện không theo quy luật

nào, những bệnh nhân bị trụy mạch hoặc khó thở nhanh, suy hô hấp thường

xuất hiện và diễn biến nhanh có khi không kèm theo các triệu chứng ở da,

niêm mạc[6][47]. Phần lớn các triệu chứng phản vệ xuất hiện đầu tiên ở da,

niêm mạc chiếm 68,6%; ở hô hấp chiếm 16,2% với các biểu hiện khó thở, thở

rít, khó thở tăng dần, khàn tiếng, SpO2 tụt, 12,8% biểu hiện đau tức ngực, hồi

hộp, mạch nhanh, HA tụt, ngất, 2,4% trường hợp đau bụng, buồn nôn, nôn

(biểu đồ 3.5). Phản vệ ở mức độ nặng và nguy kịch triệu chứng biểu hiện ở hô

hấp và tuần hoàn chiếm tỷ lệ cao (>90%), triệu chứng ở da, niêm mạc ở mức

độ nguy kịch chỉ chiếm 53,7% ( bảng 3.4). Trong 204 bệnh nhân nghiên cứu

của chúng tôi (biểu đồ 3.7) có 145/204 (71,1%) trường hợp HA khi được chẩn

71

đoán phản vệ bình thường chưa thay đổi do được phát hiện sớm ngay từ

những triệu chứng đầu tiên và được xử trí kịp thời, HA tụt là 39/204(19,1%),

HA tăng 20/204(9,8%). Phản vệ ở giai đoạn sớm các biểu hiện ở cơ quan hô

hấp phải gắng sức do khó thở tăng, gây cường giao cảm nên dẫn tới mạch

nhanh, tăng HA tạm thời trong thời gian đầu. Tỷ lệ bệnh nhân phản vệ có tụt

HA trong nghiên cứu của chúng tôi (19,1%) thấp hơn các nghiên cứu khác,

Mai Văn Lục tổng kết 63 bệnh nhân có 81% tụt HA[27]. Điều đó cho thấy

phản vệ phải được chẩn đoán sớm ngay từ những triệu chứng đầu tiên và xử

trí kịp thời để phòng tránh hậu quả do các chất trung gian hóa học được giải

phóng ra gây nên.

Phản vệ là một cấp cứu nội khoa vì bệnh tiến triển nhanh, khó lường

trước dễ dẫn tới tử vong. Việc chẩn đoán và điều trị phải được tất cả các thầy

thuốc, các y tá thực hiện ngay. Chẩn đoán phản vệ chủ yếu dựa vào các biểu

hiện lâm sàng với các dấu hiệu gợi ý: có bệnh sử gần tiếp xúc dị nguyên; ngay

sau khi tiếp xúc với tác nhân gây bệnh vài phút đến vài chục phút hoặc vài giờ

xuất hiện một hoặc nhiều triệu chứng trong các biểu hiện về hô hấp, tuần

hoàn, ở da và niêm mạc.

Để chẩn đoán được sớm và điều trị kịp thời khoa hồi sức tích cực Bệnh

viện Bạch Mai đã tổ chức tập huấn cho tất cả bác sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật

viên... ở khoa và các đơn vị tham gia vào quá trình chẩn đoán, chăm sóc và

điều trị cho bệnh nhân hiểu được bản chất của hiện tượng phản vệ, các tình

huống lâm sàng, phân loại mức độ: nhẹ, nặng, nguy kịch của phản vệ và các

phương pháp xử trí theo từng tình huống của phác đồ, việc phân loại mức độ

phản vệ như vậy để cho đơn giản, dễ nhớ, dễ thuộc, dễ thực hiện, tránh chủ

quan, bỏ sót. Điều dưỡng được tiêm bắp Adrenalin cho bệnh nhân phản vệ

theo phác đồ, điều dưỡng là người thường xuyên tiếp xúc, theo dõi, chăm sóc

72

người bệnh, do đó trong số bệnh nhân phản vệ chúng tôi thu thập được có

95% được điều dưỡng phát hiện và xử trí ban đầu.

Mức độ phản vệ của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu (biểu đồ 3.8)

gặp chủ yếu là mức độ nặng (43,1%), các triệu chứng của mức độ này là khó

thở, thở rít, giọng khàn, lo lắng vật vã hoặc nôn mửa ỉa chảy, phù nhanh toàn

thân, huyết áp chưa tụt hoặc tăng, mức độ nhẹ là 36.8%, các triệu chứng chủ

yếu ở da và niêm mạc, phát hiện và xử trí ngay ở mức độ này sẽ phòng tránh

được phản vệ có thể diễn biến sang các mức độ nặng hơn, mức độ nguy kịch

là 20,1%, biểu hiện huyết áp tụt, khó thở tăng, suy hô hấp, nhịp tim nhanh

hoặc chậm, rối loạn ý thức hoặc hôn mê. Theo báo cáo của Mai Văn Lục

trong 63 bệnh nhân phản vệ thì độ I là 17,5%, độ II là 36,5%, độ III tương

đương mức độ nguy kịch là 46%[27]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thùy Ninh

trong 275 bệnh nhân độ II là 34,9%, độ III 43,3%, độ IV tương đương mức độ

nguy kịch là 21,8%[4].

4.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

Để hạn chế tình trạng nặng lên cũng như tỷ lệ tử vong của phản ứng

phản vệ cần chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời. Trong thực tế lâm sàng

đứng trước một trường hợp nghi ngờ phản vệ thì trong khoảng 10 giây

phải chẩn đoán có phải hay không phải phản vệ, nếu chậm trễ chỉ một vài

phút có thể dẫn đến thiếu oxy, thiếu máu não hoặc tử vong. Tất cả các

hướng dẫn điều trị hiện nay đều nhấn mạnh vai trò của adrenalin

(epinephrine), là thuốc được lựa chọn đầu tiên trong điều trị sốc phản vệ

[63]. Adrenalin là một catecholamine nội sinh, trực tiếp tác dụng cường

giao cảm α-adrenergic và đồng vận β-adrenergic. Nhờ có vòng adenosine

monophosphate nên có có tác dụng được lý trên nhiều cơ quan trong cơ

73

thể. Thông qua các thụ thế α1-adrenergic, nó làm tăng co mạch và tăng

sức cản mạch máu ngoại vi dẫn đến giảm phù nề và tăng huyết áp. Thông

qua thụ thể β1-adrenergic, adrenalin làm tăng cả tốc độ và lực co bóp cơ

tim[49][51]. Thông qua thụ thể β2-adrenergic, nó tó tác dụng giãn phế

quản[25][52], giảm giải phóng các chất trung gian hóa học như histamine

và tryptase từ tế bào mast và basophils từ tế bào mast, đối kháng tác dụng

của histamin trên tế bào đích[49][50], do đó Adrenalin có tác dụng đảo chiều

ngay tác dụng của các chất trung gian hóa học gây ra[6]. Trì hoãn việc sử

dụng adrenalin làm tăng tỷ lệ tử vong và tăng mức độ nặng của phản vệ

hoặc tăng nguy cơ xuất hiện sốc phản vệ 2 pha [64]. Do vậy Adrenalin là

thuốc được lựa chọn tuyệt đối trong điều trị phản vệ. Trong tất cả các bệnh

nhân được điều trị bằng Adrenalin chúng tôi không ghi nhận một trường hợp

nào có biểu hiện rối loạn nhịp tim hoặc dấu hiệu suy vành trên điện tâm đồ ở

liều điều trị.

Việc lựa chọn đường dùng của adrenalin cũng rất quan trọng, theo

khuyến cáo của EAACI năm 2014[47], adrenalin nên được tiêm bắp, có

thể sử dụng adrenalin theo đường tĩnh mạch ở những trường hợp nguy kịch

và được thực hiện bởi các thầy thuốc chuyên khoa, hoặc khí dung. Việc sử

dụng adrenalin theo đường hít và tiêm dưới da không được khuyến cáo

[47]. Nghiên cứu so sánh thời gian nồng độ cao nhất của adrenalin có

trong huyết tương sau khi dùng adrenalin tiêm bắp và dưới da thì người ta

thấy rằng dùng adrenalin tiêm bắp thời gian đạt nồng độ cao nhất ngắn

hơn so với tiêm dưới da và kỹ thuật tiêm cũng đơn giản và nhanh hơn

[53]. Nồng độ huyết tương tối đa trung bình cũng cao hơn đáng kể ở

nhóm tiêm bắp so với nhóm tiêm dưới da [53]. Liều Adrenalin khuyến cáo

được sử dụng cho người lớn và trẻ em trên 12 tuổi 0,3-0,5 mg, trẻ sơ sinh

74

và trẻ nhỏ liều từ 0,1-0,3 mg/lần dùng. Liều trung bình cho cả người lớn

và trẻ em là 0,01mg/kg[62].

Trong nghiên cứu của chúng tôi (Biểu đồ 3.10) có 71,1% bệnh nhân

được sử dụng adrenalin trong đó 100% bệnh nhân ở mức độ nặng và mức độ

nguy kịch được sử dụng, 21,3% số bệnh nhân khi mới vào viện phản vệ ở

mức độ nhẹ, sau khi theo dõi được dùng Adrenalin (Bảng 3.6). Tỷ lệ bệnh

nhân dùng Adrenalin của chúng tôi cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Thị

Thùy Ninh (58,5%)[4], Brown và cộng sự (57%) [65], Pumphrey (62%)

[66] Faria (<50%) [67], nghiên cứu Huang F 79% bệnh nhân được tiêm

Adrenalin[68].

Tuân thủ xử trí phản vệ đúng theo phác đồ, trong nhóm bệnh nhân được

sử dụng adrenalin có 98,6% được tiêm bắp liều đầu tiên, tiêm tĩnh mạch chiếm

1,4% ở những bệnh nhân bị phản vệ ở mức độ nguy kịch đã có sẵn đường truyền

tĩnh mạch, không dùng adrenalin đường tiêm dưới da, hoặc khí dung (Biểu đồ

3.11). Tỷ lệ này của chúng tôi cao nghiên cứu của Nguyễn Thị Thùy Ninh tiêm

bắp 43,5%, tiêm dưới da 31,1%, tiêm truyền tĩnh mạch 60,2%[4]. Báo cáo 63

trường hợp phản vệ của Mai Văn Lục tiêm dưới da 28,5%, tiêm truyền tĩnh

mạch 71,5%, không có tiêm bắp [27].

Trong nghiên cứu này liều Adrenalin dùng khởi đầu trung bình là 0.58

± 0.20 (mg); 79,3% bệnh nhân được dùng liều 0,5 mg, liều nhỏ nhất là 0,2 mg

cho bệnh nhân nhi 20 ngày tuổi, lớn nhất là 1mg tiêm tĩnh mạch trong phản vệ

có trụy tim mạch (Bảng 3.7), liều khởi đầu này cũng tương tự với các khuyến

cáo trên[47]. Liều lặp lại trung bình là 0.56 ± 0.18; tỷ lệ bệnh nhân phải dùng

liều lặp lại là 51,7%, thấp hơn nghiên cứu của Huang F là 69%[68], Timothy

70%[69]. Liều duy trì trung bình là 0.18 ± 0.15.

75

Theo hướng dẫn mới của EAACI năm 2014, ngoài adrenalin là

thuốc đầu tiên cần sử dụng cho bệnh nhân thì cần dùng corticoid, kháng

histamin, bù dịch, thở oxy... là cần thiết [47]. So với adrenalin tỷ lệ sử

dụng kháng histamin H1 và cortioid cao hơn đáng kể (91,2%), và 80,9%,

theo thứ tự), kết quả này tương tự với kết quả nghiên cứu của Beyer và

cộng sự (tỷ lệ dùng kháng histamin là 82% và cortioid là 96,6%)[70].

Trong khi đó vai trò của corticoid và kháng histamin H1 trong điều trị còn

chưa rõ ràng, các mức độ bằng chứng còn yếu. Corticoid làm giảm thâm

nhiễm tế bào mast tại mô và làm tăng quá trình chết theo chương trình của

tế bào mast đồng thời ức chế hoạt động của bạch cầu ái kiềm thông qua

việc hình thành hàng tỷ phân tử lipid để gắn vào các receptor của

corticoid trên màng bạch cầu ái kiềm dẫn tới ức chế hoạt hóa tế bào này.

Chính vì vây, sử dụng corticoid đường uống hay tiêm có thể ngăn chặn

triệu chứng phản vệ kéo dài đặc biệt ở những bệnh nhân hen phế quản và

ngăn ngừa xuất hiện phản vệ pha II. Khí dung corticoid có thể có hiệu quả

trong các trường hợp phù thanh quản[47]. Vai trò của kháng histamin

trong điều trị phản vệ cũng chưa có nhiều bằng chứng mức độ cao. Kháng

histamin chỉ được chứng minh là làm giảm các triệu chứng ở da và niêm

mạc trong sốc phản vệ. Việc sử dụng đồng thời kháng histamin H1 và H2

có hiệu quả cao hơn việc chỉ sử dụng kháng histamin H1 đơn thuần. Cơ

chế phản vệ giải phóng các chất trung gian hóa học gây giãn mạch, tăng

tính thấm thành mạch làm thoát dịch trong lòng mạch gây tụt huyết áp,

trong 10 phút đầu của phản vệ có thể gây thoát quản làm mất 35% khối

lượng tuần hoàn[6][41], do vậy truyền dịch là một can thiệp rất cần thiết

để khôi phục được khối lượng tuần hoàn đã mất. Dịch truyền là các dịch

tinh thể đẳng trương như; Natriclorid 0,9%, Ringerlactac, số lượng từ 0,5

76

lít đến 1 lít. Trong nghiên cứu của chúng tôi việc sử dụng Adrenalin sớm

ngay từ những triệu chứng đầu tiên thậm chí ngay cả ở mức độ nhẹ nên tỷ

lệ bệnh nhân được truyền dịch (51,5%) thấp hơn các nghiên cứu của Mai

văn Lục (100%)[27], Nguyễn Thị Thùy Ninh (98,9%)[4]

Sự thay đổi các triệu chứng lâm sàng sau xử trí

Theo dõi, đánh giá sự thay đổi các triệu chứng lâm sàng khi bị phản vệ

và những thời điểm sau khi sử dụng các biện pháp điều trị theo thời gian.

Trong nghiên cứu này, các triệu chứng của cơ quan hô hấp như khó thở,

mức độ co thắt phế quản, thở rít được đánh giá trong bảng 3.9. Chúng tôi

nhận thấy: số bệnh nhân có co thắt phế quản, khó thở, thở rít nặng và nguy

kịch khi bị phản vệ là 62,7%. Sau khi sử dụng Adrenalin, thở oxy và các biện

pháp điều trị khác thì tình trạng co thắt phế quản, khó thở, thở rít bắt đầu có

cải thiện sau 5 phút, giảm nhanh sau 15 phút (45,6%) và ổn định sau 24 giờ

điều trị. Các triệu chứng vật vã kích thích, rối loạn ý thức cũng cải thiện rõ rệt

tương tự.

Theo bảng 3.10 tại thời điểm phát hiện phản vệ tần số mạch trung bình

của các đối tượng nghiên cứu: 101,4 ± 21,8; cùng với các triệu chứng khác

như khó thở, thở rít, hồi hộp đánh trống ngực, kích thích, vật vã. Nhưng sau

xử trí 15 phút đầu tần số mạch (99,9 ± 20,1) có giảm nhưng mức giảm chưa ý

nghĩa thông kê. Sau 30 phút trở đi tần số mạch giảm rõ rệt về chỉ số bình

thường với các giá trị P < 0,001.

Trong nghiên cứu của chúng tôi tại thời điểm phát hiện phản vệ có 20

bệnh nhân có chỉ số HA tâm thu tăng: 157,5 ± 26,3 mmHg ( Bảng 3.11). Sau

xử trí 15 phút đầu chỉ số HA (149,0 ± 21,1) có giảm nhưng mức giảm chưa có

ý nghĩa thông kê, từ sau 30 phút trở đi chỉ số HATĐ giảm rõ rệt về chỉ số

77

bình thường với các giá trị P < 0,001. Huyết áp tối đa trong phản vệ tăng

trong giai đoạn sớm là bệnh nhân gắng sức do khó thở, tình trạng kích thích

vật vã, sau khi sử dụng thuốc Adrenalin làm cải thiện các triệu chứng trên thì

huyết áp và tần số mạch trở về giới hạn bình thường.

Có 39 bệnh nhân trong nghiên cứu này tại thời điểm phát hiện phản vệ

có chỉ số HA tâm thu tụt: 70,0 ± 18,9mmHg (Bảng 3.12). Bệnh nhân tụt HA

là do giãn mạch, thoát quản, trong 10 phút có thể gây thoát quản làm mất

35% khối lượng tuần hoàn[6]. Sau xử trí 5 phút bằng Adrenalin chỉ số

HATĐ của các bệnh nhân này đã tăng (80,0 ± 23,3) mức tăng có ý nghĩa

thông kê với p< 0,05, sau 30 phút trở đi chỉ số HATĐ tăng về chỉ số bình

thường với các giá trị P < 0,001.

Thời gian trung bình hết phản vệ sau điều trị là 123,3 ± 164 phút, nhỏ

nhất là 20 phút và lâu nhất là 20 giờ.

4.4. NHÓM KHÔNG LÀM THEO PHÁC ĐỒ

Trong nhóm xử trí không theo phác đồ bao gồm những bệnh nhân xảy

ra phản vệ ở ngoài cộng đồng hoặc sảy ra tại các cơ sở y tế nhưng không được

cấp cứu kịp thời bằng tiêm ngay Adrenalin từ khi xuất hiện triệu chứng đầu

tiên của phản vệ (bảng 3.44) chỉ có 60% bệnh nhân nặng được tiêm adrenalin

nhưng 100% Bn đều được dùng kháng Histamin và corticoid ngay từ đầu. Tỷ

lệ tử vong cao ở những trường hợp sau khi bị phản vệ > 1 giờ mới được xử trí

(Bảng 3.16) dẫn tới ngừng tuần hoàn trước khi chuyển tới bệnh viện, bệnh

nhân hôn mê, mất não, suy đa tạng, sốc không hồi phục. Tiêm dưới da còn

chiếm tỷ lệ cao: mức độ nặng (60%); mức độ nguy kịch (16,7%).

Trong tổng số 15 bệnh nhân có 4 trường hợp ở mức độ nặng, 11 trường

hợp nguy kịch và tử vong 6 bệnh nhân. Điển hình bệnh nhân nam, 43 tuổi ở

78

thành phố Thái Nguyên sau ăn canh dọc mùng khoảng 30 phút xuất hiện mẩn

ngứa toàn thân, đau bụng, khó thở rồi tím tái toàn thân, bệnh nhân được đưa

tới Bệnh viện đa khoa Thái Nguyên nhưng trên đường đi xuất hiện ngừng

tuần hoàn, bệnh nhân được cấp cứu tim đập trở lại nhưng ý thức không cải

thiện rồi tử vong. Hay một bệnh nhân nữ 27 tuổi ở thị trấn Đông Anh, Hà

Nội, tới phòng khám tư nhân để nhổ răng, ngay sau khi gây tê bằng Lidocain

bệnh nhân xuất hiện ngừng tuần hoàn đột ngột, được xử trí tiêm dưới da

Adrenalin 1/3 ống, tiêm 2 ống thẳng buồng tim, ép tim ngoài lồng ngực, rồi

chuyển tới Bệnh viện, bệnh nhân xuất hiện suy hô hấp, phù phổi, suy đa tạng,

sốc không hồi phục rồi tử vong, 01 trường hợp 14 tuổi uống kháng sinh

amoxicillin/clavulana ở trạm y tế xã cách bệnh viện tỉnh Lào Cai khoảng

10km, sau 15 phút xuất hiện mẩn ngứa toàn thân, khó thở được chẩn đoán tại

trạm y tế là ngộ độc thuốc kháng sinh, bệnh nhân bị ngừng tuần hoàn trước

khi chuyển tới bệnh viện tỉnh Lào Cai. Sau cấp cứu 60 phút cấp cứu không có

kết quả.

4.5 KẾT QUẢ CHUNG

- 219 bệnh án được thu thập vào nghiên cứu, trong đó có 204 bệnh nhân được

chẩn đoán và xử trí phác đồ, 15 bệnh nhân không theo phác đồ, trong nhóm

này bệnh nhân tử vong 33,3% (5/15); tuy nhiên do số lượng bệnh nhân ít, là

những trường hợp nguy kịch, được xử trí chậm do nhiều nguyen nhân vì vậy

tỷ lệ tử vong còn cao.

- Trong nhóm nghiên cứu theo phác đồ tất cả 204 bệnh nhân đều hết triệu

chứng phản vệ, không có tử vong hoặc diễn biến nặng xin về

79

KẾT LUẬN

1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA PHẢN VỆ

- Nguyên nhân gây phản vệ hay gặp nhất là thuốc (50%), trong đó do

thuốc kháng sinh là 30,4%. Phản vệ do các chế phẩm máu chiếm 33,3%, do

thức ăn chiếm 9,3%, do nọc côn trùng 4,4%, còn lại là các nguyên nhân khác.

- Dị nguyên gây phản vệ qua đường tĩnh mạch chiếm 61,3%, qua

đường ăn (tiêu hóa) là 20,6%, đường tiêm bắp là 8,3%, côn trùng đốt là 3,4%.

- Thời gian xuất hiện triệu chứng phản vệ sau khi tiếp xúc với dị nguyên

trung bình 46.5 ± 51.5 phút, nhanh nhất là 1 phút và muộn nhất là 5h.

- Triệu chứng ở da và niêm mạc là 82,3%, ở cơ quan hô hấp là 62,7 %,

biểu hiện ở tuần hoàn là 48,3%, ở tiêu hóa là 38,2%, thần kinh 31,8%.

- Phản vệ mức độ nặng (43,1%), mức độ nhẹ là 36.8%, mức độ nguy

kịch là 20,1%.

2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẢN VỆ THEO PHÁC ĐỒ CỦA KHOA HỒI

SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN BACH MAI

- Có 71,1% bệnh nhân được sử dụng adrenalin trong điều trị phản vệ.

- 100% bệnh nhân ở mức độ nặng và mức độ nguy kịch và 21,3% số

bệnh nhân ở mức độ nhẹ được dùng Adrenalin.

- Tỷ lệ bệnh nhân được dùng adrenalin tiêm bắp là 98,6%.

- Bệnh nhân dùng adrenalin đường tĩnh mạch chiếm tỷ lệ 1,4%.

- Không có bệnh nhân dùng adrenalin đường tiêm dưới da

- Liều dùng khởi đầu Adrenalin trung bình là 0.58 ± 0.20; nhỏ nhất là

0,2 mg, lớn nhất là 1mg. Có 51,1% số bệnh nhân phải tiêm nhắc lại, Liều lặp

lại trung bình là 0.56 ± 0.18; Liều duy trì trung bình là 0.18 ± 0.15, tổng liều

lớn nhất là 23 mg

80

- Không có biểu hiện rối loạn nhịp tim hoặc dấu hiệu suy vành trên điện

tâm đồ ở liều điều trị.

- Dimedrol là thuốc được sử dụng nhiều nhất (91,2%), Solu-Medrol là

80,9%, hỗ trợ hô hấp là 73,5%, truyền dịch 51,5%.

- Các triệu chứng ở cơ quan hô hấp, tuần hoàn, thần kinh, tiêu hóa và ở

da, niêm mạc giảm nhanh sau điều trị 30 phút có ý nghĩa thống kê.

Tất cả bệnh nhân đều hết triệu chứng phản vệ, không có tử vong hoặc

diễn biến nặng xin về.

Phản vệ là một biến chứng nặng nề trong thực hành lâm sàng, xuất hiện

khi bệnh nhân được tiếp xúc với một dị nguyên. Hậu quả để lại có thể đe doạ

tính mạng bệnh nhân. Phát hiện sớm phản vệ với các dấu hiệu ngoài da, thay

đổi hô hấp và thay đổi về huyết động (huyết áp và tưới máu tổ chức) là cần

thiết và có tính chất quyết định trước khi tiến hành cấp cứu phản vệ.

Adrenalin là thuốc đầu tay và là thuốc quan trọng có tác dụng tuyệt đối trong

cấp cứu phản vệ, thuốc không có chống chỉ định tuyệt đối trong hoàn cảnh

phản vệ, chỉ định dùng sớm giúp bệnh nhân phản vệ tránh chuyển sang giai

đoạn sốc rối loạn chuyển hoá, khó hồi phục.

81

KIẾN NGHỊ

- Phản vệ là tình trạng phản ứng dị ứng cấp tính có thể đe dọa tính mạng

nếu không được điều trị kịp thời. Do vậy, cần nâng cao trình độ của nhân viên

y tế để phát hiện sớm và điềù trị phản vệ kịp thời. Cung cấp hướng dẫn đầy đủ

về chẩn đoán và điều trị sốc phản vệ cho các tuyến y tế. Cung cấp thêm một

chế phẩm adrenalin (adrenalin tự tiêm (epipen), adrenalin đường khí dung).

- Quản lý chặt chẽ việc sử dụng thuốc, kê đơn thuốc. Cần phải phổ biến

kiến thức cho toàn dân hiểu biết về phản ứng phản vệ, cách nhận biết những

dấu hiệu sớm và và xử trí phản vệ khi sử dụng thuốc. Cấp thẻ dị ứng và tư

vấn cho bệnh nhân cách phòng tránh.

- Phát hiện sớm và điều trị sớm phản vệ là yếu tố quyết định tiên lượng

bệnh. Điều trị chính là tiêm adrenalin càng sớm càng tốt và dự phòng tái tiếp

xúc với dị nguyên.

- Tất cả các cơ sở y tế, các nhân viên y tế phải hết sức thành thạo sử dụng

phác đồ cấp cứu phản vệ và luôn sẵn sàng đối phó với tai biến dị ứng thuốc,

đặc biệt là tai biến phản vệ bởi nó xảy ra bất ngờ và khó lường trước.

- Người dân cần được giáo dục kiến thức hiểu biết về phản ứng phản vệ,

cách nhận biết những dấu hiệu sớm và những nguy cơ có thể dẫn đến phản vệ

khi sử dụng thuốc.

- Người bệnh cần được cấp thẻ xác nhận dị ứng với dị nguyên nào đó khi

khám chữa bệnh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Simons FE, Ardusso LR, Bilo MB et al (2014). International consensus

on (ICON) anaphylaxis. The World Allergy Organization journal; 7: 9.

2. Decker WW, Campbell RL, Manivannan V et (2008). The etiology and

incideence of anphylaxix in Rochester, Minesota: a report from the

Rochester Epidemiology Project. The Journal of allergy and clinical

immunology, 122: 1161-1165.

3. Sheikh A, Hippisley-Cox J, Newton J, Fenty J (2008). Trends in national

incideence lifetime prevalence and adrenaline prescribing for anaphylaxis in

England. Journal of the Royal Society of Medicine; 101: 139-143.

4. Nguyễn Thị Thùy Ninh (2014). “Nghiên cứu tình trạng sốc phản vệ tại

Bệnh viện Bạch Mai’, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú.

5. Hướng dẫn phòng và cấp cứu sốc phản vệ (1999), Thông tư 08/1999 BYT

6. Sampson HA, Munoz-Furlong A, Campbell RL et al (2006). Second

symposium on the definition and management of anaphylaxis:

summary report--Second National Institute of Allergy and Infectious

Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. The

Journal of allergy and clinical immunology; 117: 391-397.

7. Nguyễn Đạt Anh, Nguyễn Thị Dụ (1999), “ Chẩn đoán và xử trí sốc

phản vệ”, Hội thảo và tập huấn sốc phản vệ.

8. Chu Chí Hiếu (2014). “Sốc phản vệ, Sinh lý bệnh miễn dịch”, Hội thảo

khoa học chuyên đề sốc phản vệ.

9. Simons FER, Roberts JR, Gu A (1999), “Epinephrine Absorption in

children with a history of anaphylaxis”, Pediatric Vol.104.No.2, 366-367.

10. Ring J, Blaser K, Capron M et al (2010). Anaphylaxis. Chemical

Immunology and Allergy; 95: 3-4

11. Nguyễn Năng An (1998). "Sốc phản vệ, phát hiện sớm dị ứng thuốc và

dự phòng sốc phản vệ", Dược lâm sàng, Nhà xuất bản y học, 91 –98.

12. Pete Driscoll, Joit Editor (2004), "Anaphylaxis, stings, and electricity",

Emerg Med J, 21: 127.

13. Anna Nowak-Wegzyn, MD (2004), “Anaphylaxis: Risk factors for

recurrence”, Pediatrics Vol 114, No 2, 524-525.

14. Simons FE, Ardusso LR, Bilo MB et al (2011). World allergy

organization guidelines for the assessment and management of

anaphylaxis. The World Allergy Organization journal; 4: 13-37.

15. Webb LM, Lieberman P (2006). Anaphylaxis: a review of 601 cases.

Annals of allergy, asthma & immunology : official publication of the

American College of Allergy, Asthma, & Immunology; 97: 39-43.

16. Ring J, Blaser K, Capron M et al (2010). Anaphylaxis. Chemical

Immunology and Allergy; 95: 37.

17. Lieberman P (2008). Epidemiology of anaphylaxis. Current opinion in

allergy and clinical immunology; 8: 316-320

18. F. Estelle R. Simons et al (2001). Epinephrine absorption in adults:

Intramuscular versus subcutaneous injection. Journal allergy clin

immunol: 871-873.

19. Simon G.A. Brown (2005). Cardiovascular aspect of anaphylaxis:

implications for treament and diagnosis. Current opinion in Allergy and

clinical immunology; 5: 359-364.

20. Ring J, Blaser K, Capron M et al (2010). Anaphylaxis. Chemical

Immunology and Allergy; 95: 12-19.

21. Zuberbier T, Edenharter G, Worm M et al (2004). Prevalence of

adverse reactions to food in Germany - a population study. Allergy; 59:

338-345.

22. Roehr CC, Edenharter G, Reimann S et al (2004). Food allergy and

non-allergic food hypersensitivity in children and adolescents. Clinical

and experimental allergy: journal of the British Society for Allergy and

Clinical Immunology; 34: 1534-1541.

23. Koplin JJ, Martin PE, Allen KJ (2011). An update on epidemiology of

anaphylaxis in children and adults. Current opinion in allergy and

clinical immunology; 11: 492-496.

24. Sicherer SH, Sampson HA (2007). Peanut allergy: emerging concepts

and approaches for an apparent epidemic. The Journal of allergy and

clinical immunology; 120: 491-503; quiz 504-495.

25. Vũ Văn Đính (2002). "Tình hình sốc phản vệ và kết quả nghiên cứu ở

một số bệnh viện trong 3 năm (1992-1994)", Hội thảo và tập huấn

chống độc toàn quốc lần thứ 3.

26. Nguyễn Văn Đoàn (1996). "Góp phần nghiên cứu dị ứng do thuốc tại

khoa Dị ứng- miễn dịch lâm sàng bệnh viện Bạch mai 1991-1995",

Luận án Phó Tiến sỹ khoa học y dược

27. Mai Văn Lục (2005). “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị sốc

phản vệ tại Bệnh viện Bạch Mai’, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên

khoa cấp II.

28. Nguyễn Văn Đoàn (2011), Dị ứng thuốc, Nhà xuất bản y học, Hà Nội.

29. Pichler WJ (2003). Delayed drug hypersensitivity reactions. Annals of

internal medicine; 139: 683-693.

30. Phan Quang Đoàn (2013), Sốc phản vệ, Dị ứng-miễn dịch lâm sàng,

NXB Giáo dục Việt Nam, tr. 80-91.

31. Larche M, Akdis CA, Valenta R (2006). Immunological mechanisms of

allergen-specific immunotherapy. Nat Rev Immunol 6: 761–771.

32. Sting G, Maurer D (1997). IgE-mediated allergen presentation via FcεRI

on antigen-presenting cells. Int Arch Allergy Immunol; 113: 24–29.

33. Admyre C, Bohle B, Johansson S et al (2007). B-cellderived exosomes

can present allergen peptides and activate allergen-specific T cells to

proliferate and produce TH2-like cytokines. J Allergy Clin Immunol

120: 1418-1424.

34. Mudde GC, Hansel TT, von Reijsen FC et al (1990), IgE: an

immunoglobulin specialized in antigen capture? Immunology today; 11:

440-443.

35. Simons FE (2009), Anaphylaxis: Recent advances in assessment and

treatment. The Journal of allergy and clinical immunology; 124: 625-

636; quiz 637-628.

36. Peavy RD, Metcalfe DD (2008). Understanding the mechanisms of

anaphylaxis. Current opinion in allergy and clinical immunology; 8:

310-315.

37. Pushparaj PN, Tay HK, H'Ng S C et al (2009). The cytokine

interleukin-33 mediates anaphylactic shock. Proceedings of the

National Academy of Sciences of the United States of America; 106:

9773-9778.

38. Simons FE, Frew AJ, Ansotegui IJ et al (2007). Risk assessment in

anaphylaxis: current and future approaches. The Journal of allergy and

clinical immunology; 120: S2-24.

39. Ring J BK, Capron M et al (2010). Anaphylaxis. Chemical Immunology

and Allergy 95: 3-4.

40. Nguyễn Văn Đĩnh (2014). “Vai trò của Antihistamin trong các phản

ứng dị ứng nhanh”, Hội thảo khoa học chuyên đề sốc phản vệ.

41. Nguyễn Gia Bình (2014). “Cấp cứu phản vệ từ lý thuyết đến thực

hành”, Hội thảo khoa học chuyên đề sốc phản vệ.

42. Denis Herman (1996),“Cấp cứu dị ứng”, La Revue du Prat, Vol 46:

981-84

43. Wilson (2000), “Upward trend in acute anaphylaxis continued in 1998-

1999”, BMJ, Vol 321: 1021.

44. American Academy of Otolaryngic Allergy | Clinical Care Statements |

January 2015

45. Brown SGA (2004), clinical features and severity grading of

anaphylaxis. J allergy clin immonol; 114: 371-376.

46. Ring J, Blaser K, Capron M et al (2010). Anaphylaxis. Chemical

Immunology and Allergy; 95: 7.

47. Muraro A, Roberts G, Worm M et al (2014). Anaphylaxis: guidelines

from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology.

Allergy; 69: 1026-1045.

48. Nguyễn Gia Bình (2015). Phác đồ: Hướng dẫn xử trí tình trạng phản vệ

tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai.

49. Garry M.Q. Epinephrin. AHFS Drug information. Pulished by authority

of the board of direction of the American society of hospital pharmacist

1990. pp 625-633.

50. Levy B., Ahquitst P.R., Adrenergic drug. Pills pharmacology in

medicine. Publisher: Mc Graw-Hill 1971.pp 627-744.

51. Boles.JM, Annane.D (1995), “L′assistance ventilatoire au cours des

de′compensations aigues des insuffisanses respiratoire chroniques de

I’adulte”, Re′an. Urg, 4(1), pp. 22 – 28.

52. Stephen R. Boden et al (2011),”Anaphylaxis: a history with emphasis

on food allergy”, Immunol Rev, 242(1), 247-257.

53. Joseph P Wood (2013), Safety of epinephrine for anaphylaxis in the

emergency setting, World J Emerg Med, Vol 4, No 4, 2013

54. Nguyễn Trọng Thông (2012), Histamin và thuốc kháng histamin,

Dược lý học lâm sàng, NXB y học, tr 541-549.

55. Đào Văn Phan (2012), Hormon vỏ thượng thận, Dược lý học lâm sàng,

NXB y học, tr 617-625.

56. Nannan Jiang et al (2016). Characteristics of Anaphylaxis in 907

Chinese Patients Referred to a Tertiary Allergy Center: A

Retrospective Study of 1,952 Episodes Allergy Asthma Immunol Res.

2016 Forthcoming.

57. Bùi văn Cường (2014), “Nhận xét đặc điểm lâm sàng và điều trị phản

vệ tại khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bạch Mai’, Hội thảo khoa học

chuyên đề sốc phản vệ.

58. Phan Quang Đoàn (2001). Phát hiện người có tiền sử dị ứng trong các

trường hợp dị ứng thuốc. Y học thực hành; 2: 27-29.

59. Nguyễn Văn Đoàn (2004). Tìm hiểu nguyên nhân và đặc điểm lâm

sàng dị ứng thuốc tại Khoa Dị ứng -MDLS bệnh viện Bạch Mai. Y học

thự hành; 6: 25-28.

60. Phan Quang Đoàn, Nguyễn Văn Đĩnh, Lê Anh Tuấn (2009). Tình hình

mắc bệnh mày đay, phù Quincke trong cộng đồng dân cư Hà Nội năm

2008. Y học thự hành; 6: 24-26.

61. Worm M, et al (2014). Triggers and treatment of anaphylaxis: an

analysis of 4,000 cases from Germany, Austria and Switzerland. Dtsch

Arztebl Int. 2014;111:367–75. [PMC free article] [PubMed]

62. A Cheng (2011) Emergency treatment of anaphylaxis in infants and

children Paediatr Child Health 16(1):35-40.

63. Kemp SF, Lockey RF, Simons FE, World Allergy Organization ad hoc

Committee on Epinephrine in A (2008). Epinephrine: the drug of

choice for anaphylaxis. A statement of the World Allergy Organization.

Allergy; 63: 1061-1070.

64. Simons FE, Ardusso LR, Bilo MB et al (2012). 2012 Update: World

Allergy Organization Guidelines for the assessment and management

of anaphylaxis. Current opinion in allergy and clinical immunology;

12: 389-399.

65. Brown AF, McKinnon D, Chu K (2001). Emergency department

anaphylaxis: A review of 142 patients in a single year. The Journal of

allergy and clinical immunology; 108: 861-866.

66. Pumphrey R (2004). Anaphylaxis: can we tell who is at risk of a fatal

reaction? Current opinion in allergy and clinical immunology: 285-290.

67. Faria E, Rodrigues-Cernadas J, Gaspar A et al (2014). Drug-induced

anaphylaxis survey in Portuguese Allergy Departments. Journal of

investigational allergology & clinical immunology; 24: 40-48.

68. Huang F, Chawla K, Jarvinen KM, Nowak-Wegzyn A. Anaphylaxis in

a New York City pediatric emergency department: triggers, treatments,

and outcomes. J Allergy Clin Immunol 2012;129:162–8

69. Timothy J.Bedient and Marin H. Kollef (2012), Anaphylactic Shock,

The Wasington Manual of Critical Care, p23-26.

70. Beyer K, Eckermann O, Hompes S et al (2012). Anaphylaxis in an

emergency setting - elicitors, therapy and incidence of severe allergic

reactions. Allergy; 67: 1451-1456.

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU PHẢN VỆ

I. HÀNH CHÍNH:

Họ tên bệnh nhân:……………………..............Nam/Nữ; Tuổi……….

Địa chỉ...................................................................... Cân nặng..................

Ngày vào viện……........................ ..Ngày vào khoa HSTC………………

Ngày ra viện:………………………………................................................

Chẩn đoán lúc vào viện:...............................................................................

Ngày chẩn đoán phản vệ...............................................................................

Chẩn đoán lúc ra viện...................................................................................

Số hồ sơ bệnh án:............................................Số lưu trữ.............................

II. TIỀN SỬ DỊ ỨNG:

Dị ứng thuốc: có Kháng sinh Tên thuốc....................

không Thuốc khác Tên thuốc....................

Dị ứng thức ăn: có Tên loại TĂ................................................

không

Bệnh dị ứng: Phản vệ

Bệnh tật: Tăng HA ; suy thận ; ĐTĐ ; COPD ;

suy tim Suy mạch vành bệnh khác

III. NGUYÊN NHÂN GÂY PHẢN VỆ:

Kháng sinh ; Tên K/S ............................................................................

Giảm đau, chống viêm ; Tên thuốc........................................................

Thuốc khác ; Tên thuốc............................................................................

Thuốc gây tê, mê ; Thuốc cản quang ; Thay huyết tương ;

Truyền máu, huyết tương ;

Nọc côn trùng ; Thức ăn ; Tên loại TĂ............................................

Nguyên nhân khác ...............................................................................

IV. ĐƯỜNG VÀO CỦA DỊ NGUYÊN:

Tiêm, truyền TM Khí dung Đường tiêu hóa

Tiêm bắp Test nẩy da uống

Tiêm dưới da Côn trùng đốt Khác

Thay huyết tương

V. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG:

1. Thời gian xuất hiện tr/ch đầu tiên sau khi tiếp xúc với dị nguyên:

Ngay sau dùng:

Sau (phút) < 5 phút ; 5 - 15 phút ; 15 - 30 phút

30 - 60 phút ; . 60 phút ; Số phút cụ thể: ........................

2. Đối tượng phát hiện phản vệ:

Điều dưỡng, KTV ; Bác sỹ ; Khác

3. Thứ tự xuất hiện các triệu chứng sau(phút);

- Mẩn ngứa ................(p). đỏ da ................(p) .

mày đay ................(p). phù Quincke ................(p).

- Khàn tiếng ................(p). Khó thở . ................(p).

Co thắt thanh quản ................(p). Thở rít .................(p).

Suy hô hấp ................(p) Nhịp thở:.................

SpO2: bình thường , tụt ; không đo ;

- Đau ngực ................(p). Da tái lạnh ................(p)

Ngừng tuần hoàn ................(p). Mạch:.........../phút.

HA tăng HA tụt HA:..................mmHg;

- Đau bụng ................(p) Buồn nôn ................(p)

Nôn .................(p) Ỉa lỏng ................(p).

- Đau đầu ................(p) Vật vã ................(p)

Nhìn mờ ................(p) Hôn mê ................(p).

VI. CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ:

Nhẹ

Nặng

Nguy kịch

VII. XỬ TRÍ:

- Ngừng dị nguyên

- Adrenalin + Liều khởi đầu …............. Liều lặp lại…...................

Đường dùng: Tiêm bắp ; Tiêm dưới da ; Truyền TM ; Khí dung

+ Liều duy trì…..................

Đường dùng: Tiêm bắp ; Tiêm dưới da ; Truyền TM ; Khí dung

Duy trì trong bao lâu…..................................................................................

Thời gian dùng Adrenalin sau chẩn đoán phản vệ (phút).............................

-Dimedrol Liều.................... nhắc lại....................Sau.................phút

-Solumedrol Liều.................... nhắc lại....................Sau................phút

-Truyền dịch (ml).......................... Loại dịch.......................................

-Hỗ trợ hô hấp Có ; không

Oxy kính ; Oxy mặt nạ ;

Thông khí không KXN ; Thông khí xâm nhập ;

VIII. DIỄN BIẾN:

Trước

DU Khi DU

Sau xử

trí

5 phút

Sau xử

trí

15 phút

Sau xử

trí

30 phút

Sau xử

trí

1 giờ

Mạch

HA

SPO2

Nhịp thở

Mày đay

Ngứa

Đỏ da

Phù nm

Khó thở

Thở rít

Vật vã

RL ý thức

Sau xư

trí 2 giờ

Sau 24

giờ

Sau 48

giờ

Mạch

HA

SPO2

Nhịp thở

Mày đay

Ngứa

Đỏ da

Phù nm

Khó thở

Thở rít

Vật vã

RL ý thức

Các biến chứng trong quá trình điều trị:

Mạch nhanh Tăng HA Đau ngực

suy đa tạng Ngừng tuần hoàn Khác

Chẩn đoán và điều trị kịp thời

Phát hiện và điều trị muộn (không chẩn đoán được)

Tình hình ra viện: Sống Chết Di chứng

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ANH TUẤN

§¸nh gi¸ hiÖu qu¶ ®iÒu trÞ ph¶n vÖ

theo ph¸c ®å cña khoa Håi søc tÝch cùc,

bÖnh viÖn B¹ch Mai

Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu

Mã số: CK 62723101

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:

GS.TS. NGUYỄN GIA BÌNH

HÀ NỘI – 2016

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp, tôi đã

nhận được sự chỉ bảo tận tình của thầy cô và sự giúp đỡ nhiệt tình của bạn bè.

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn tới:

- Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Hồi sức, cấp cứu,

chống độc trường Đại học Y Hà Nội.

- Ban lãnh đạo Khoa Hồi sức tích cực BV Bạch Mai, các Thầy, Cô, các

anh chị bác sĩ, điều dưỡng khoa Hồi sức tích cực đã nhiệt tình giúp đỡ.

- GS-TS Nguyễn Gia Bình, người thầy trực tiếp hướng dẫn đã tạo điều

kiện tốt nhất cho tôi trong thời gian học tập và tiến hành nghiên cứu tại khoa.

Thầy đã cho tôi nhiều kiến thức quý báu, chỉ bảo tận tình, động viên tôi trong

suốt quá trình học tập nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

- Các thầy, các cô bộ môn Hồi sức cấp cứu đã đóng góp nhiều công sức

giảng dậy, đào tạo tôi trong suốt quá trình học tập và làm luận văn này.

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới cơ quan công tác và

những người thân yêu trong gia đình, các bạn đồng nghiệp đã hết lòng giúp

đỡ động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành

luận văn này.

Hà Nội, ngày 16 tháng 11 năm 2016

Học viên

Nguyễn Anh Tuấn

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Anh Tuấn, học viên chuyên khoa II khóa 28, chuyên

ngành Hồi sức cấp cứu, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:

1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của GS.TS. Nguyễn Gia Bình.

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,

trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở

nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu và xác nhận.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2016

Người viết cam đoan

Nguyễn Anh Tuấn

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

APCs Antigen presenting cells (tế bào trình diện kháng nguyên)

BV Bệnh viện

CCL CC-chemonkin L

CXCL CXC-chemokine ligand

DCs Dendritic cells

EAACI European Academy of Allergy and Clinical Immunology

FcεRI Thụ thể ái lực cao của IgE

HA Huyết áp

HATT Huyết áp tâm thu

HSTC, BVNM Hồi sức tích cực, bệnh viện bạch Mai

IgE Immunoglobulin E

IL Interleukin

KN Kháng nguyên

KN-KT Kháng nguyên - Kháng thể

LTC Leucotriene C

LTD Leucotriene D

LTE Leucotriene E

MHC Major histocompability complex (phức hợp hòa hợp mô chủ yếu)

NSAIDs Nonsteroid anti-inflammatory drugs

PAF Platelet activiting factor (yếu tố hoạt hóa tiểu cầu)

PV Phản vệ

Th2 T – helper

TM Tĩnh mạch

SpO2 Độ bão hòa oxy trong máu mao mạch

SRS-A Slow Reating substance of Anaphylaxis

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1

Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................ 3

1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ PHẢN VỆ .............................................................. 3

1.1.1. Khái niệm ...................................................................................... 3

1.1.2. Vài nét về lịch sử, và các nghiên cứu về phản vệ ........................... 3

1.2. CƠ CHẾ SINH LÝ BỆNH CỦA PHẢN VỆ ....................................... 8

1.2.1. Cơ chế miễn dịch qua IgE .............................................................. 8

1.2.2. Phản vệ không qua cơ chế miễn dịch IgE. .................................... 11

1.3. HẬU QUẢ CỦA PHẢN VỆ ............................................................. 13

1.4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG ........................................................... 15

1.5. XÉT NGHIỆM .................................................................................. 19

1.5.1. Xét nghiệm cơ bản ....................................................................... 19

1.5.2. Xét nghiệm gợi ý chẩn đoán phản vệ ........................................... 19

1.6. CHẨN ĐOÁN PHẢN VỆ ................................................................. 20

1.6.1. Chẩn đoán xác định ...................................................................... 20

1.6.2. Chẩn đoán mức độ ....................................................................... 21

1.6.3. Chẩn đoán phân biệt .................................................................... 24

1.7. CÁC THUỐC CƠ BẢN ĐIỀU TRỊ PHẢN VỆ ................................. 25

1.7.1. Adrenalin ..................................................................................... 25

1.7.2. Kháng histamin ............................................................................ 28

1.7.3 Corticoit ........................................................................................ 28

1.8. ĐIỀU TRỊ PHẢN VỆ ........................................................................ 28

1.8.1. Trên thế giới ................................................................................ 28

1.8.2. Tại Việt Nam ............................................................................... 29

1.9. PHÁC ĐỒ HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ TÌNH TRẠNG PHẢN VỆ CỦA

KHOA HSTC - BVBM .................................................................... 31

1.9.1. Mức độ nhẹ .................................................................................. 32

1.9.2. Mức độ nặng ................................................................................ 32

1.9.3. Mức độ nguy kịch ........................................................................ 33

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 36

2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU .................................... 36

2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ........................................................... 36

2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .......................................................... 36

2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ: tất cả những trường hợp có bệnh cảnh lâm sàng

như phản vệ do các nguyên nhân khác ........................................ 37

2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................................................... 37

2.3.1. Phương pháp nghiên cứu .............................................................. 37

2.3.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu ................................................. 37

2.3.3. Phương pháp thu thập số liệu ....................................................... 37

2.3.4. Phương tiện nghiên cứu ............................................................... 38

2.3.5. Các biến số nghiên cứu ................................................................ 38

2.4. QUẢN LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU ............................................. 39

2.5. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ................................................. 39

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 41

3.1. KẾT QUẢ CHUNG .......................................................................... 64

3.2. NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU THEO PHÁC ĐỒ. ............... 41

3.2.1. Đặc điểm chung ........................................................................... 41

3.2.2. Đặc điểm lâm sàng của phản vệ ................................................... 43

3.2.3. Kết quả điều trị ............................................................................ 52

3.3. NHÓM KHÔNG THEO PHÁC ĐỒ .................................................. 62

3.3.1. Thông tin chung nhóm bệnh nhân không áp dụng phác đồ ........... 62

3.3.2. Thuốc được lựa chọn sử dụng đầu tiên ......................................... 63

3.3.3. Đường Adrenalin liều đầu ............................................................ 63

3.3.4. Thời gian sử dụng Adrenalin sau khi có triệu chứng phản vệ ....... 64

Chương 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 65

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU . 65

4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG .................................................................. 67

4.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ........................................................................ 72

4.4. NHÓM KHÔNG LÀM THEO PHÁC ĐỒ ........................................ 77

KẾT LUẬN ................................................................................................. 79

KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 81

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Phân loại Gell và Coombs .............................................................. 8

Bảng 1.2. Triệu chứng lâm sàng phản vệ ...................................................... 18

Bảng 1.3. Phân loại mức độ phản vệ .............. Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.1. Liên quan giữa tuân thủ phác đồ và tử vong ................................. 64

Bảng 3.2. Phân bố tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .............................. 41

Bảng 3.3. Thời gian xuất hiện triệu chứng .................................................... 44

Bảng 3.4. Người phát hiện phản vệ .............................................................. 52

Bảng 3.5. Liên quan giữa triệu chứng với mức độ của bệnh ......................... 50

Bảng 3.6. Điều trị PV bằng Adrenalin theo các mức độ ............................... 52

Bảng 3.7. Liều dùng Adrenalin ..................................................................... 54

Bảng 3.8. Thay đổi mạch sau xử trí .............................................................. 58

Bảng 3.9. Thay đổi HA ở mức độ tăng ......................................................... 59

Bảng 3.10. Thay đổi HA ở mức độ tụt .......................................................... 60

Bảng 3.11. Thời gian hết phản vệ ................................................................. 60

Bảng 3.12. Kết quả điều trị ............................. Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.13. Thông tin chung ......................................................................... 62

Bảng 3.14. Thuốc được lựa chọn sử dụng đầu tiên ....................................... 63

Bảng 3.15. Đường Adrenalin liều đầu .......................................................... 63

Bảng 3.16. Thời gian sử dụng Adrenalin sau khi có triệu chứng phản vệ ..... 64

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới ...... Error! Bookmark not defined.

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử dị ứng cá nhân ............................ 42

Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ giữa các nhóm nguyên nhân gây phản vệ ........................ 43

Biểu đồ 3.4: Các đường vào của dị nguyên gây phản vệ .............................. 44

Biểu đồ 3.5: Thời gian xuất hiện triệu chứng ................................................ 45

Biểu đồ 3.6: Triệu chứng lâm sàng xuất hiện đầu tiên .. Error! Bookmark not

defined.

Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng ........................... 48

Biểu đồ 3.8: Các triệu chứng lâm sàng ......................................................... 47

Biểu đồ 3.9: HATĐ khi xảy ra phản vệ ........................................................ 49

Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ mức độ phản vệ ............................................................ 49

Biểu đồ 3.11: Mức độ phản vệ theo các bệnh viện nghiên cứu ..................... 51

Biểu đồ 3.12: Tỷ lệ dùng Adrenalin.............................................................. 54

Biểu đồ 3.13: Tỷ lệ cách dùng adrenalin....................................................... 54

Biểu đồ 3.14: Tỷ lệ các thuốc khác sử dụng trong điều trị ............................ 55

Biểu đồ 3.15: Thay đổi các triệu ở da, niêm mạc sau xử trí Error! Bookmark

not defined.

Biểu đồ 3.16: Thay đổi các triệu chứng hô hấp, thần kinh sau xử trí...... Error!

Bookmark not defined.

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Cơ chế miễn dịch qua IgE ............................................................... 9

Hình 1.2. Sự hoạt động và tiết chất trung gian của tế bào mast ..................... 10

Hình 1.3. Cơ chế phản vệ ............................................................................. 13

Hình 1.4. Mày đay, phù mạch ...................................................................... 18