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DEGLUTIZIONE

DEGLUTIZIONE

Fenomeno facilitatorio di introduzione

di materiale (bolo alimentare) nel

cavo orale e nell’apparato digerente

Deglutizione

Fase orale Fase oro-faringea Fase faringo-

esofagea

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Deglutizione (Swallowing)•Tre fasi

Volontaria

Il bolo di cibo si muove dalla bocca alla cavità orale e allafaringe

Faringea

Riflesso: Rilassamento sfintere esofageo sup., sollevamentopalato molle, che chiude la nasofaringe e la orofaringe.

Sollevamento della faringe e abbassamento epiglottide,apertura dell’esofago e propulsione del bolo alimentare inesofago

Esofagea

Riflesso :, sollevamento laringe per prevenire il passaggio delbolo nella laringe stessa. Contrazione sfintere esofageo sup.

Fase orale o volontaria

Il bolo di cibo si muove dalla bocca alla cavità orale e alla faringe

Fase faringea (involontaria)

Rilasciamento recettivo

Rilassamento sfintere esofageo sup., sollevamento palato molle, che chiude la

nasofaringe e la orofaringe.

Sollevamento della faringe e abbassamento epiglottide, apertura dell’esofago epropulsione del bolo alimentare in esofago

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Fase esofagea I

Impedisce il reflusso esofageo

Sollevamento laringe per prevenire il passaggio del bolo nella laringe stessa.Contrazione sfintere esofageo sup.

Fase esofagea II

Peristalsi primariaPeristalsi secondaria

Fase gastro-esofagea

VIP (rilascio)

Ach (N. vago)Gastrina(costrizione)

diaframmaIato esofageo

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Riflusso Gastro- Esofageo

• Normale protezione;

– Diaframma funge da sfintere esterno

– Sfintere esofageo inferiore (=LOS)

– pressione intra –addominale migliora la chiusuradel LOS

• Fattori di rischio per RGE;

– Obesità

– Alcohol, sigarette, caffè (tutti ! il tono del LOS )

Controllo della deglutizione da parte del SNP e SNC

•CENTRO DELLA DEGLUTIZIONE

BULBO-PONTEnuclei del Tratto Solitario e del Nucleo Ambiguo

-Inibizione del centro del respiro-coordinato con la chiusura della glottide

Nervi cranici:-Trigemino (bocca, epiglottide)-glossofaringeo (faringe)-Vago (esofago, stomaco) Bulbo-ponte

Centro delladeglutizione

CENTRO DELLA DEGLUTIZIONE

Nucleivagali

NucleiNon vagali

Nervo vago

Fibre somatomotorie Fibre visceromotorie

Muscolatura striata(esofago sup.)

Plesso mienterico

Fibre post-gangliari

Muscolatura liscia

(esofago inf.)

Recettori sensorialidella lingua, della faringe

e dell’esofago

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DISPEPSIA

• Con questo termine (tradotto letteralmente come

“cattiva digestione”) si identifica una sindrome

caratterizzata da un insieme di sintomi: senso di

ripienezza precoce o tardiva, epigastralgia,

precordialgia, eruttazioni, aereofagia, meteorismo,

flatulenza, nausea, “amaro” in bocca.

• Può essere dovuta:

– A cause organiche

– A cause funzionali, in assenza di alterazioni organiche

dimostrabili.

Dispepsia Funzionale(alterazioni anatomiche,

stress, ecc)

Cause non-GI della dispepsia

(cuore, dolore muscolare, etc.)

Dispepsia organica

( malattie del pancreas, colelitiasi, etc.)

DISPEPSIA

Dolore notturno

Bruciore epigastrico

Migliora mangiando

Nausea

Gonfiore epigastrico

Sazietà precoce

Peggiora mangiando

Ulcer-like Dysmotility-like

DISPEPSIA FUNZIONALE: Sintomi

6

0

10

20

30

40

50

60Williams 1988 Stanghellini 1996 Heikkinen 1996(n=1386) (n=1057) (n=766)

Cause di Dispepsia

% d

i pa

zien

ti c

on d

ispe

psia

Cancro gastrico Ulcera peptica Esofagite Dispepsia funzionale

Alterazioni della motilità nella dispepsiafunzionale

Normale

Incompletorilassamento delfondo eridistribuzione delcibo nell’antro

Rilassamentodel fondo

Pasto

Dispepsia funzionale

(Gilja O. Dig Dis Sci 1996;41:689)

Inibizione motoria

Patogenesi della dispepsia funzionale da stress

Stress

Sensibilità aumentata

Aumento deglistimoli

afferenti

Alterazione del SNA

Alterazione della motilità

e dell’accomodazione

Motilità alterata & Sensibilità aumentata

DISPEPSIA

Infiammazione di basso grado

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DISFAGIA

• Incapacità di far progredire il bolo alimentare dalla

faringe ed ipofaringe attraverso lo sfintere esofageo

superiore nel corpo dell’esofago

• Complicanze

!Aspirazione tracheo-bronchiale

!Rigurgito nasofaringeo

• Se è prevalente per i solidi ed accompagnata da un rapido caloponderale può essere secondaria ad una ostruzione meccanica(es. tumori gastro-intestinali ecc)

• Se la difficoltà è riferita per i liquidi ed i solidi e ildimagramento è progressivo e lento vi sono alte probabilitàche il disturbo sia secondario ad una alterazione motoriaipocinetica o discinetica dell’esofago.

• Rx transito esofageo ed endoscopia sono gli esami di primoapproccio; il secondo è preferibile in presenza di caloponderale.

• La Manometria esofagea è un esame di secondo livello

DISFAGIA

NAUSEA ed EMESI

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NAUSEA

–una sensazione cosciente spiacevole associata adipomotilità gastrica ed ipertono vagale

–Solitamente, ma non necessariamente, precede il vomito

–Spesso è accompagnata da alterata attività parasimpatica

–Pallore

–Aumento respirazione, affanno

–Salivazione

–Ipotensione, bradicardia Stimoli provenienti da:

-aree intestinali irritate-vie cerebello-vestibolari-aree corticali superiori

Definizione di emesi(Vomito)

Espulsione orale forzata del contenuto

gastrico mediante retroperistalsi

(azione addominale)

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EMESI

Riflesso viscerale integrato a livello bulbare

• Nausea- Sensazione cosciente di uno stato eccitatorio di

un’area bulbare connessa con il centro del vomito

• Conati di vomito– Tentativi abortiti di vomito, a glottide chiusa, che

precedono l’atto del vomito

• Vomito– Espulsione forzata del contenuto gastrointestinale

attraverso la bocca.

VOMITO

Riflesso viscerale integrato a livello bulbare

Diverse fasi:

CONATO•Inspirazione forzata a glottide chiusa

•Diminuzione pressione intratoracica•Aumento pressione addominale

•Rilascio sfintere esofageo inf.•Chiusura sfintere esofageo sup.

•Chiusura epiglottide/palato molle

EVENTI VISCERALI E MOTORI INVOLONTARI•Rilascio sfintere esofageo sup. e fondo gastrico

•Aumento pressione addominale•Onda antiperistaltica gigante che parte dal digiuno prossimale

•Contrazione sfinteri anale e uretrale•Riflusso ed espulsione

Causes

of nausea / vomiting

• Metastases

• Meningeal irritation

• Movement

• Mental anxiety

• Medications

• Mucosal irritation

• Mechanicalobstruction

• Motility

• Metabolic

• Microbes

• Myocardial

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NAUSEA E VOMITO

• Cause gastroenterologiche

– Gastroenteriti infettive e tossiche

– Malattie infiammatorie intraperitoneali (Ulcera,colecistiti, pancreatiti, epatiti, malattieinfiammatorie intestinali croniche, appendiciteacuta, etc)

– Ostruzione meccanica gastrointestinale (pilorica odel piccolo intestino, sindrome del compasso aortomesenterico)

– Disordini motori gastrointestinali (gastroparesidiabetica, neuropatie e miopatie viscerali, pseudo-ostruzione intestinale, amiloidosi, ileo paralitico)

NAUSEA E VOMITO

• Cause non gastroenterologiche

– Cause iatrogene (farmaci, interventi chirurgici)

– Cause endocrino - metaboliche (gravidanza,ipertiroidismo, iper-ipoparatiroidismo, uremia,diabete, etc)

– Cause neurologiche o psichiche (Ipertensioneendocranica, emicrania, emozioni, ansia, disordinidel comportamento alimentare, labirintiti)

– Cause varie: alcolismo, IMA, affezioni del faringe

Borison e Wang (1953) dimostrarono che la regolazione, delvomito da parte del SNC, era localizzata in due unità separatedel bulbo:

* il centro del vomito, che controlla la correlazione

dei movimenti tra i muscoli lisci e i muscoli striati

coinvolti

*la zona chemorecettrice di attivazione

(Chemoreceptor Trigger Zone - CTZ) nell'area

postrema sul pavimento del quarto ventricolo, in

prossimità dei nuclei del vago.

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Centro del vomito CTZ

CENTRO DEL VOMITO

- è costituito da quelle aree del bulbo che controllano e integrano lafunzioni viscerali e somatiche implicate nel vomito.

-Rappresenta un'entità fisiologica piuttosto che anatomica.

-I principali neurotrasmettitori coinvolti nel controllo del vomito sonorappresentati dall' acetilcolina, dall'istamina, dalla serotonina e dalladopamina.

Bulbo-ponteCentro delvomito

Afferenzevagali

Centro delladeglutizione

AP

CTZ CTZ(area postrema)

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Dal punto di vista funzionale la CTZ si trova al di fuori dellabarriera ematoencefalica.

La CTZ è una zona sensibile agli stimoli chimici ed è il sito diazione dei farmaci come l'apomorfina, la morfina e i glicosidicardioattivi, e di sostanze emetogeniche rilasciate da farmacichemioterapici citotossici anticancro; queste sostanzeraggiungono la CTZ attraverso il flusso ematico.

Varie sostanze endogene prodotte nell'uremia, nella malattiada radiazioni e in vari altri disordini clinici producono il vomitostimolando la CTZ.

CTZ

-Dalla CTZ situata nell'area postrema gli impulsi passano al centrodel vomito.

bulbo-ponteCentro del

vomito

Afferenze

vagali

CTZ(area postrema)

Duodeno-stomaco

Midollo spinale

Risposte motorie: V, VII, IX, X, XII nervi cranici

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2 tipi di emesi

Direct CTZ stimulation = central vomiting– E.g by circulating hormones / drugs / infective

agents / products of metabolism

Stimulation via afferent fibres = reflex vomiting– E.g gastric irritation (by drugs / bact. / ulcer),

intestinal obstruction, intra-abdominal inflammation,MI, severe pain, "ICP, motion, middle ear disorders

Pathophysiology

of nausea / vomitingCortex

Vestibular

apparatus

GI tract

Chemoreceptor

Trigger Zone (CTZ)

Vomiting center

Emetic Center

inputs

Midbrain Chemoreceptor Limbic Vestibular ICP Receptor Trigger Zone System system Visceral afferents Emetic Center

Chinetosischemicals

emotions

inflammation

Cortex

cognitive

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Emetic Center

outputs

Emetic Center 1.Salivary center 2. Vasomotor center 3. Respiratory center 4. Cranial nerves Spinal nerve phrenic nerve vagus nerve Abdominal Diaphragm Stomach Esophagus muscles

Neurotransmitters in CTZ & Emetic Center

Neurotransmitters involved in stimulatingthe emetic center, chemoreceptor

trigger zone and GI tract include;

5-HT, acetylcholine, histamine, dopamine

(opiates and receptors for

benzodiazepines are also found here)

E’ stato proposto che oltre al centro del vomito, anche la CTZ siaanche coinvolta nella mediazione della chinetosi (mal dimovimento).

L'origine di questi stimoli è principalmente l'apparato vestibolare.(relay afferente primario), e il cervelletto ( relay secondario).

-Tuttavia, non è chiaro come l'apparato vestibolare si colleghialla CTZ , poiché le cellule della CTZ non sembrano ricevere alcuncontatto sinaptico, ma sembrano soltanto rispondere a sostanzepresenti nel sangue e nel liquido cerebrospinale.

-Si ipotizza il coinvolgimento di un fattore neuro-ormonalepresente nel liquido cerebrospinale.

Ruolo della CTZ nella CHINETOSI

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Acute Chemotherapy Induced Nausea andVomiting

GI effects:– Stomatitis: ulcerated or painful oral mucous

membranes

– Anorexia, nausea & vomiting

Adverse effects of chemotherapy

Anticipatory nausea & vomiting

(1) May occur with first or subsequent chemotherapy course.

(2) Associated with anxiety and prior conditioning.

(3) Prevention can be achieved with counseling and adequateantiemetic medication.

(4) Environmental and social factors must be considered.

(5) Mainstay of pharmacologic therapy is effective antiemeticregimens with first therapy.

(6) Regimens containing anxiolytics including lorazepam ±haloperidol are recommended.

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Complications with Emesis

1. Severe Medical Complications

- Dehydration

- Electrolyte/Acid Base Imbalance

- Malnutrition

- Esophageal and mucosal tears (eg Mallory-Weiss)

- Aspiration pneumonia

- Pathological fractures

- Dental Caries

2. Patient discomfort and loss of quality of life

3. Non-compliance with treatment regimen

Therapeutic Interventions

A. Non-Pharmacologic Interventions

1. Acupuncture/Acupressure

2. Psychotherapy

B. Pharmacologic Interventions

Pharmacologic Interventions

Dopamine antagonists

Blocks dopamine receptors of chemoreceptor trigger zone

• Haloperidol, Droperidol

• Prochlorperazine

• Droperidol

• Thiethylperazine

• Promethazine

• Perphenazine

• Trimethobenzamide

• Metoclopramide

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Pharmacologic Interventions

Serotonin Antagonists

Blocks serotonin receptors of chemoreceptor trigger zone andvagal nerve endings

• Ondansetron (Zofran): first drug serotoninantagonist, 1992

• Granisetron (Kytril): longer acting, more potent

– Most effective antiemetics, first-line forchemotherapy

• Side effects: headache, weakness, drowsiness,constipation

Pharmacologic Interventions

Corticosteroids

• Inhibit prostaglandin synthesis (PGs induce vomiting)

• Othe reactions– antinflammatory?

– Decreased availability of 5HT by alternative utilization ofTRP

– Decadron (dexamethasone)

– Solumedrol (methylprednisolone)• Side effects: anxiety, euphoria, insomnia, edema

Pharmacologic Interventions

Anxiolytics• Decrease sensitivity of vomiting center

– Benzodiazepines : lorazepam (Ativan),

diazepam (Valium)

– Useful in anticipatory nausea & vomiting

• Side effects: sedation, confusion, amnesia

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Pharmacologic Interventions

Phenothiazines:

• Prochlorperazine (Compazine)

• Promethazine (Phenergan)– Useful in mild to moderate nausea treatment (second-

line with chemotherapy)

– Often used after surgery

• Side effects: sedation, orthostatic hypotension,extrapyramidal symptoms

Pharmacologic Interventions

Antiacids

Anticholinergic agents

Scopolamine

Histamine antagonists (antihistamines)

• Diphenhydramine

• Meclizine

• Hydroxyzine

Pharmacologic Interventions

Cannabinoids

a) Dronabinol

b) Nabilone

Miscellaneous agents

a) Metoclopramide, cisapride (prokinetics)

b) Dextrose, fructose, phosphoric acid

c) Thiamine, pyridoxine

d) Domperidone

Cytoprotective agents Misoprostol

Proton pump inhibitors (omeprazole, lansoprazole)