Délégation d’accès à PortNet

Je soussigné (1)……………………………………………………………………………………………………………………………………

Adresse ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Représentant de la société………………………………………………………………………………………………………………….

titulaire de la CIN n°……………………………..… du………………….…………… et domicilié à …………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

donne par la présente, le pouvoir à M.(Mme)(2)………………………………………………………………………………..

titulaire de la C.I.N n°………………………………. du ………………………..…….. et domicilié à …………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

de disposer d’identifiants d’accès aux services de PortNet.

A…………………………….. le …………………

Signature légalisée portant cachet du

mandataire

(1) Nom et prénom du mandataire.

(2) Nom et prénom du l’utilisateur du guichet unique PORTNET.

Entête société

Demande d’accès

Nom du demandeur :……………………..……………………………………………………………………………………………………

Prénom du demandeur : ……………………………………………………………………………………………………………………

Numéro de la C.I.N : ………….……………………………………………………………………………………………………………….

Adresse Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………

Raison sociale de la société : ...................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Adresse de la société : ……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

A…………………………….. Le …………………

Signature légalisée du demandeur

précédée de la mention « LU ET

APPROUVE »

Entête société