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DALL’ATTIVITÀ MOTORIA ALLA
PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO
FISICO PER LA SALUTE
Opportunità e benefici
dell’Attività Fisica Adattata
Sergio Bianco
5 ottobre 2015
Dati epidemiologici:
Anno 2000: nel mondo circa 600 milioni di anziani
Gli ultraottantenni costituiscono circa il 12% delle persone con >65 anni.
In Italia gli ultrasessantacinquenni costituiscono circa il 20% della popolazione.
Invecchiamento della popolazione. Dati epidemiologici - Izzotti A. - Dipartimento di Scienze della Salute, Università di Genova
Secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità, si definisce:
• - menomazione o impairment ogni perdita o deformità anatomica, fisiologica o psicologica, a livello di organo o apparato.
• - Invalidità o disability che si determina a livello del soggetto come risultato della menomazione, viene definita come una diminuzione della capacità a compiere una determinata attività che è considerata normale per una persona della stessa età cultura ed educazione.
• - L'handicap, che si esprime a livello sociale, viene definito come un impedimento nell'esplicazione di una normale attività o ruolo sociale da parte di un soggetto disabile, dovuto a norme svantaggiose, barriere economiche, architettoniche, razziali e comunque esterne all'individuo.
Al momento attuale l'invecchiamento è associato ad un aumento della prevalenza di menomazione, di disabilità e di handicap.
Marco Pagani, 2008
Anziani e malattie croniche L’80% delle persone al di sopra dei 65 anni ha almeno una malattia cronica, il 35.3% almeno due malattie croniche e
circa il 30% 4 o più malattie.
Marco Pagani, 2008
La malattia è diversa da quella che ci
aspettiamo
• L’ epidemiologia delle malattie è profondamente cambiata. In questi anni si è assistito ad una modificazione della tipologia delle malattie più frequenti: all'inizio del secolo le cause più importanti di mortalità erano le malattie acute, soprattutto quelle infettive, come ad esempio la tubercolosi, la malattia reumatica, il vaiolo, la difterite, il tetano, la poliomelite, la polmonite.
• Attualmente esse complessivamente causano meno del 2% dei problemi di salute che causavano nel 1900, mentre prevalgono come cause di malattia, disabilità e morte le malattie croniche.
Marco Pagani, 2008
Il futuro è malattia cronica
E’l’approccio filosofico, il paradigma di cura che
dovrebbero essere profondamente differenti
“Qui è il grande paradosso dell’attuale sistema sanitario: viviamo in un mondo dominato dalla malattia cronica, ma il sistema sanitario è tuttora strutturato come era organizzato all’inizio del diciannovesimo secolo, organizzato attorno ad eventi che riflettono una mission verso la gestione della malattia acuta.
Il mondo sanitario ed il sistema di cura sono attrezzato per combattere una battaglia diversa; sono preparati a rispondere a eventi acuti, a brevi contatti sebbene la maggioranza delle malattie necessitino di un contatto prolungato e duraturo”
Robert L. Kane
Kane, Priester, Totten – MEETING THE CHALLENGE OF CHRONIC ILLNESS, The Johns Hopkins University Press
Gli obbiettivi degli nterventi sono diversi:
mentre l’obbiettivo della gestione della
malattia acuta è la cura, l’obbiettivo della
“care” della malattia cronica è la gestione del
paziente con la malattia, aiutando
l’adattamento del paziente e minimizzando gli
effetti della malattia.
Marco Pagani, 2008
Altri obiettivi della cura della malattia
cronica sono :
• mantenere il senso di normalità del paziente,
• vivere con la malattia e non per la malattia,
• non lasciare che la malattia domini e condizioni
la vita del paziente.
• La cura della malattia cronica deve al contempo
permettere al paziente di assumere un ruolo
attivo nella sua gestione.
Marco Pagani, 2008
La disabilità è diversa da quello che ci
aspettiamo
La disabilità non va più considerata come uno stato, invariabile, fisso, immodificabile, ma come un processo dinamico, complesso, eterogeneo e multifattoriale, suscettibile quindi di interventi multilivello e in ultima analisi di modificazione dell’intero processo.
Verbrugge L Jette: The disablement process Soc.Sci. Med vol 38 N1 1-14. 1994
Classificazione Internazionale
del Funzionamento e della
Disabilità
Funzionamento indica gli aspetti positivi e disabilità quelli
negativi dell’integrazione tra un soggetto con una
determinata malattia ed i suoi fattori contestuali
(ambientali e personali)
Valobra, Gatto, Monticone – NUOVO TRATTATO DI MEDICINA FISICA E RIABILITAZIONE, UTET 2008
Stato di salute (disturbo/malattia)
Funzioni e strutture
corporee Attività Partecipazione
Fattori ambientali Fattori personali
Valobra, Gatto, Monticone – NUOVO TRATTATO DI MEDICINA FISICA E RIABILITAZIONE, UTET 2008
FUNZIONI CORPOREE
Le funzioni corporee sono le funzioni
fisiologiche dei sistemi corporei
(comprese le funzioni psicologiche)
Le menomazioni sono problemi nella
funzione o nella struttura del corpo,
intesi come una deviazione o una
perdita significative.
Portale Italiano delle Classificazioni Sanitarie - www.reteclassificazioni.it
• Funzioni mentali
• Funzioni sensoriali e del dolore
• Funzioni della voce e dell’eloquio
• Funzioni dei sistemi cardiovascolare,
ematologico, immunologico e dell’apparato
respiratorio
• Funzioni correlate all’apparato digerente e
dei sistemi metabolico ed endocrino
• Funzioni genitourinarie e riproduttive
• Funzioni neuro-muscoloscheletriche e
correlate al movimento
• Funzioni della cute e strutture correlate
Portale Italiano delle Classificazioni Sanitarie - www.reteclassificazioni.it
STRUTTURE CORPOREE
Le strutture corporee sono le parti
anatomiche del corpo, come gli
organi, gli arti e le loro
componenti.
Le menomazioni sono problemi
nella funzione o nella struttura del
corpo, intesi come una deviazione
o una perdita significative.
Portale Italiano delle Classificazioni Sanitarie - www.reteclassificazioni.it
• Strutture del sistema nervoso
• Occhio, orecchio e strutture correlate
• Strutture coinvolte nella voce e nell’eloquio
• Strutture dei sistemi cardiovascolare,
immunologico e dell’apparato respiratorio
• Strutture correlate all’apparato digerente
e ai sistemi metabolico ed endocrino
• Strutture correlate ai sistemi genitourinario
e riproduttivo
• Strutture correlate al movimento
• Cute e strutture correlate Portale Italiano delle Classificazioni Sanitarie - www.reteclassificazioni.it
ATTIVITÀ E
PARTECIPAZIONE
L'attività è l'esecuzione di un compito o di
un'azione da parte di un individuo.
La partecipazione è il coinvolgimento in una
situazione di vita.
Le limitazioni dell'attività sono le difficoltà che
un individuo può incontrare nello svolgere
attività.
Le restrizioni alla partecipazione sono problemi
che un individuo può sperimentare nel
coinvolgimento nelle situazioni di vita. Portale Italiano delle Classificazioni Sanitarie - www.reteclassificazioni.it
• Apprendimento e applicazione delle
conoscenze
• Compiti e richieste generali
• Comunicazione
• Mobilità
• Cura della persona
• Vita domestica
• Interazioni e relazioni personali
• Aree di vita principali
• Vita sociale, civile e di comunità
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FATTORI AMBIENTALI
I fattori ambientali costituiscono
gli atteggiamenti, l'ambiente
fisico e sociale in cui le persone
vivono e conducono la loro
esistenza.
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• Prodotti e tecnologia
• Ambiente naturale e cambiamenti effettuati
dall’uomo
• Atteggiamenti
• Servizi, sistemi e politiche
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Disabilità
Menomazioni
Vita sedentaria Limitazioni funzionali
Sarcopenia, alterata flessibilità
articolare, decondizionamento
cardiovascolare, osteoporosi,
etc.
Difficoltà deambulatorie e di
equilibrio, ridotta resistenza
allo sforzo, alterata destrezza
manuale, etc.
Incapacità o difficoltà a
compiere le attività della vita
quotidiana necessarie per
l’autonomia in casa o fuori casa
Depressione, perdita di
motivazione, perdita di
relazioni sociali o familiari,
etc.
Disabilità
Menomazioni
Stile di vita attivo Limitazioni funzionali
Migliore trofismo muscolare,
escursione articolare, funzione
cardiovascolare, migliore
densità minerale ossea, etc.
Migliore deambulazione ed
equilibrio, resistenza allo
sforzo, destrezza manuale,
etc.
Minore difficoltà a compiere le
attività della vita quotidiana
necessarie per l’autonomia in
casa o fuori casa
Migliore tono dell’umore,
conservazione di motivazione,
relazioni sociali e familiari,
etc.
Programmi di esercizio fisico non sanitari,
svolti in gruppo, disegnati appositamente per
partecipanti con specifiche condizioni dello
stato di salute e volti alla prevenzione della
disabilità (proposte post fisioterapia o di
mantenimento post terapia non inserite nei
LEA). Sono contemplati specifici percorsi
per sindromi algiche da ipomobilità e per
sindromi croniche stabilizzate negli esiti.
Sono esclusi da tutti i programmi AFA i
soggetti con instabilità clinica per i quali la
risposta è esclusivamente sanitaria.
AFA
“Comprendono una serie di affezioni che interessano
principalmente l'adulto e l'anziano, in gran parte
riconducibili a patologia miofasciale e a forme
minori di patologia osteoarticolare cronica, quali
fibromialgia, artrosi, osteoporosi. I disturbi più
frequentemente riscontrabili sono rachialgia (mal di
schiena), dolori mioarticolari diffusi, alterato
controllo della postura, dell'equilibrio e del cammino,
che possono associarsi a faticabilità e a sintomi
depressivi. Hanno una patogenesi multifattoriale e
includono tra i principali fattori di rischio anche
aspetti connessi allo stile di vita, in particolare la
sedentarietà o sovraccarichi di tipo meccanico, il
fumo, l'alimentazione.” Claudio Macchi, Francesco Benvenuti – Attività Fisica Adattata
SINDROMI ALGICHE DA IPOMOBILITÀ
“Si intendono molte condizioni in cui la sedentarietà
è causata dagli esiti stabilizzati di una malattia (es.
ictus cerebrale). In queste condizioni le menomazioni
dovute alla patologia principale sono causa di
sedentarietà che a sua volta è causa di nuove
menomazioni con conseguente ulteriore perdita di
funzione e disabilità.” Claudio Macchi, Francesco Benvenuti – Attività Fisica Adattata
SINDROMI CRONICHE
STABILIZZATE NEGLI ESITI
Per le condizioni a bassa complessità (sindromi
algiche da ipomobilità) il medico di medicina
generale o lo specialista riferisce l'interessato
ad un apposito centro di coordinamento posto
all'interno della struttura distrettuale
territoriale. E' compito del medico referente
verificare la presenza/assenza dei criteri di
inclusione/esclusione.
COORDINAMENTO
E MODALITÀ DI ACCESSO
Per le condizioni cliniche ad alta complessità (esiti
ictus cerebrale, malattia di Parkinson) il soggetto
viene riferito dal proprio medico di medicina
generale o altro specialista al Dipartimento della
Riabilitazione che in una valutazione clinico-
funzionale strutturata verifica la presenza/assenza
dei criteri di inclusione/esclusione. Nel caso in cui
il soggetto non abbia i requisiti per l'arruolamento
nel programma AFA, viene definito un programma
riabilitativo da effettuarsi dalla UO Riabilitazione
al termine del quale viene effettuata una ulteriore
valutazione.
Mal di schiena
+ Postura flessa
MMG o
Specialista AUSL
Red o yellow flags?Ulteriore valutazione
e trattamento
Centro di
coordinamento AFA
Criteri di inclusione?
AFA
SI
NO
SI
NO
A.F .A. dors o curvo e mal di s chiena
• decadimento cognitivo grave;
• cliniche acute o riacutizzate (fratture vertebrali,
•controindicazioni cardio-respiratorie all'esercizio fisico, ecc.);
• incapacità di deambulazione autonoma;
• incapacità di collaborazione e interazione con il gruppo;
•impossibilità a raggiungere la palestra autonomamente o con
supporto familiare.
CRITERI DI ESCLUSIONE
Controindicazioni assolute
Cardiovascolari:
■Insufficienza cardiaca scompensata (segni e sintomi di scompenso a riposo o durante esercizio fisico lieve)
■Infarto miocardico acuto recente
■Miocarditi, pericarditi ed endocarditi acute
■Angina instabile
■Ipertensione arteriosa grave non controllata (>180/110 mmHg)
■Aneurisma cardiaco o aortico con indicazione chirurgica
■Infarto miocardico acuto recente (< 3 settimane)
■Miocarditi, pericarditi ed endocarditi acute
■Aritmie non controllate
■Stenosi aortica severa e sintomatica
■Tromboflebiti e trombosi venose profonde in atto
■Embolia polmonare recente (< 3 settimane)
■Ipertensione polmonare severa (pressione arteriosa polmonare media > 55 mmHg)
■Blocco A-V di 11° e 111° grado
■FC di base superiore a 100 battiti per minuto
Non cardiovascolari:
■Stati infettivi acuti in atto, febbre
■Insufficienza respiratoria
■Gravi distiroidismi non controllati
■Gravi stati psicotici non controllati
■Gravi stati anemici (emoglobina < 8 mg/dl)
■Diabete scompensato (glicemia > 300mg/dl o > 240mg/dl con chetonuria)
Claudio Macchi, Francesco Benvenuti – Attività Fisica Adattata
Controindicazioni relative
(intraprendere il programma di attività fisica solo dopo il controllo medico)
Cardiovascolari:
■ Cardiopatia ischemia cronica stabile
■ Alterazioni ECG a riposo precedentemente note (Blocco di Branca Sinistra preesistente, sindrome da preeccitazione ventricolare, frequente extrasistolia)
■ Elevato rischio cardiovascolare globale (età >45 anni, con 2 o più fattori di rischio)
■ Recente impianto di pacemaker e/o defibrillatore
■ Anemia in soggetti cardiopatici
■ Aneurisma aortico senza indicazione chirurgica
■ Fibrillazione atriale con FC > 100 battiti per minuto
Non cardiovascolari:
■ Obesità pronunciata
■ Insufficienza epatica o renale
■ Capacità funzionale ridotta (< 4 METs)
■ Affezioni polmonari croniche (enfisema, bronchite cronica, alcune forme di asma)
■ Diabete complicato (retinopatia, nefropatia, vasculopatia periferica, neuropatia autonomica e periferica)
Claudio Macchi, Francesco Benvenuti – Attività Fisica Adattata
DANNO D’ORGANO
•Osteoartrosi
•Artriti
•Affezioni dolorose del rachide
(cervicalgie, dorsalgie, lombalgie)
•Malattie dell'osso (osteoporosi,
osteomalacia)
•Reumatismi extrarticolari (fibromialgia)
•Esiti di fratture, lussazioni, distorsioni
•Patologie dei tendini, legamenti,
capsula, muscoli
•Deformità congenite, scoliosi
•Ernie discali, compressione strutture
nervose periferiche
•Esiti di interventi chirurgici (protesi
d'anca e di ginocchio, stabilizzazioni
vertebrali eccetera)
DANNO DI FUNZIONE
•Deficit di ROM
•Deficit di forza e flessibilità muscolare
•Deformità articolari
•Assetto posturale alterato
•Dolore
•Alterazioni della deambulazione
•Deficit di equilibrio e coordinazione
•Affaticabilità
•Limitazione ADL
Da Lorenzo Panella (a cura di) Attività Fisica Adattata – Strategie di contrasto alla cronicità Edi Ermes, Milano 2011
Possono e devono essere utilizzate per valutare
criteri inclusione/esclusione, stratificare i gruppi in
base alla funzione e come misure di outcome.
SCALE DI MISURA E DI VALUTAZIONE
• SF-36
• Oswestry Disability Index
• Roland-Morris Disability Index
• SPPB (Short Physical Performance Battery)
• Timed up and Go
• Six Minute Walk Test
• Tinetti
• Berg Balance Scale
• VAS, VRS, NRS
• Prevede quattro protocolli di esercizi (MDS, Artrosi
dell’anca e del ginocchio, Esiti stabilizzati STROKE
e da Malattia di Parkinson)
• Coinvolge gli Enti territoriali di competenza (ASL
ed Amministrazioni)
• Istituisce per ogni Comitato Provinciale un numero
telefonico di coordinamento
• Viene previsto un intervento il più capillare
possibile
• Viene curata la formazione degli operatori
L’AFA NEL PROGETTO INTEGRATO
“Il movimento non è una delle chiavi di
lettura dei nuovi stili di vita, è la premessa
fondamentale per ogni nuovo stile di vita . . .
nessuno escluso, naturalmente.”
Andrea Imeroni