T.C.

Sağlık Bakanlığı

Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi

II. Genel Cerrahi Kliniği

Şef: Prof.Dr.Mustafa GÜLMEN

KİRLİ BATINDA TAUROLİDİNİN PRİMER

ANASTOMOZ ÜZERİNE ETKİSİ

( Deneysel Çalışma)

(UZMANLIK TEZİ)

DR. AŞKIN AKKUŞ

İSTANBUL – 2004

ÖNSÖZ

Bana her konuda destek olan, yönlendiren, geliştiren, bilgi, beceri, ve tecrübelerini

aktaran, bu günlere gelmemizde çok büyük emeği olan, tezimin hazırlanmasında değerli

katkılarıyla bana yol gösteren, çok değerli hocam, klinik şefim sayın Prof. Dr. Mustafa

GÜLMEN’e sonsuz teşekkür ederim.

Daima yanımızda olan, her sıkıntıda bizleri rahatlatan, her konuda yardıma koşan,

deneyimlerini bizlerle paylaşan, uzmanlık eğitimimde büyük desteğini gördüğüm, çok değerli

şef yardımcımız sayın Op. Dr. Nejdet BİLDİK’e, Op. Dr. Orhan ŞAD’a , Op. Dr. Recep

DEMİRHAN’a, ve Op. Dr. Hüseyin EKİNCİ’ye teşekkürlerimi sunarım..

Tezimin hazırlanmasında ilgi ve desteklerini esirgemeyen, herşeyini bizlere adayan,

özverili, her zaman paylaşmayı ve dostluğu bize aşılayan, uzmanlığımda çok büyük paya

sahip olan değerli ağabeyim sayın Op. Dr. Ayhan ÇEVİK’e teşekkür ederim.

Tezimin hazırlanmasında bana yardımcı olan ve çok büyük katkısı bulunan Uzm.Dr.

Nur BENZONANA’ya , Uzm. Dr. Aylin EGE GÜL’e ve Uzm.Dr. Seçkin BALABAN’a

teşekkür ve saygılarımı sunarım.

Asistanlık sürem boyunca her konuda yardımlarını esirgemeyen çok değerli

kıdemlilerime ve diğer asistan arkadaşlarıma, cerrahi kliniğinin tüm hemşirelerine, tüm

personellerine ve kıymetli, özverili aileme sonsuz teşekkür ediyorum....

2

İÇİNDEKİLER

SAYFA NO

GİRİŞ…………………………………………………………… 4GENEL BİLGİLER……………………………………………. 5MATERYAL VE METOD…………………………………….

27BULGULAR…………………………………………………… 32TARTIŞMA……………………………………………………. 35

SONUÇ………………………………………………………… 38

KAYNAKLAR………………………………………………… 39

3

GİRİŞ

Taurolidin organizmada bulunan doğal bir aminoasit olan taurinden üretilmektedir.

Taurolidin iki halkalı bir yapıdır ve iki molekül tauronamid ile üç molekül formaldehitin bir

metilen köprüsüyle bağlanması sonucu oluşur. Tauronamid ise taurinden üretilmektedir

(1,2,3).

Taurolidinin etki spektrumu geniştir. Gram pozitif , gram negatif ve anaerob

bakterilere, mantarlara ve parazitlere karşı etkili olduğu gösterilmiştir (4,5,6). Bunun yanı sıra

in vitro testlerde tümorsidal ve antiadhesif etkileri olduğu saptanmıştır (7,8,9).

Taurolidin sistemik olduğu gibi lokal olarak da kullanılabilir. (9,10,11,12). Cerrahi

operasyonlarda intraabdominal lavaj amacıyla uygulanabilir. Böylelikle tümorsidal,

antiadhesif ve antimikrobial etkisinden faydalanılabilir. Üstelik taurolidinin lavaj amaçlı

kullanımında hiçbir yan etki bildirilmemiştir (7,9).

Tüm bu özelliklerinden dolayı taurolidin yoğun bakım ünitelerinde ve cerrahi

kliniklerinde sıklıkla kullanılmaktadır.

Genel cerrahi kliniklerinde gerek elektif gerekse acil kolon ameliyatlarında kirli batın

olması durumunda özellikle sol kolona yapılacak girişimlerde primer anastomozdan

kaçınılmakta ve çok basamaklı prosedürler tercih edilmektedir (13,14). Bunun sebebi,

kontamine ortamda yara iyileşmesinin bozulması, anastomoz kaçağı riskinin yüksek olması ve

dolayısıyla morbidite ve mortalitenin artmasıdır.(15,16)

4

Bizim bu çalışmadaki amacımız deneysel ortamda oluşturulan kirli batında sol kolonda

rezeksiyon ve primer anastomoz uyguladığımız sıçanlarda taurolidinin anastomoz güvenliği

üzerine etkisini araştırmaktır.

GENEL BİLGİLER

Taurolidin (Taurolin®)

Taurolidin, iki molekül tauronamid ile üç molekül formaldehitin bir metilen

köprüsüyle bağlanması sonucu oluşan iki halkalı bir yapıdır. Tauronamid ise doğal bir

aminoasit olan taurinden üretilmektedir. Kimyasal formülü CH2H16N4O4S2 ’dir (Şekil 1 ).

Bileşik beyaz bir kristal yapıda olup kokusuzdur. %2’ lik yoğunluğa kadar suda

çözünebilmektedir.

Kaynak madde olan taurin vücutta endojen olarak da oluşmaktadır. Vücutta yaklaşık

100 – 150 mmol kadar bulunmaktadır. Bu miktarın yarısı kalpte bulunan serbest aminoasit

havuzunda olup kalan yarısı ise beyin, çizgili kas ve safrada bulunmaktadır. Üretilen taurin

trombosit ve lökositler tarafından diğer organlara taşınmaktadır.(50)

Şekil 1. Taurolidinin moleküler yapısı

5

Taurolidin, vücutta taurultam ve metiltaurultam molekülleri ile deng halindedir ve eser

miktarda formaldehit içermektedir. Bu eser miktardaki formaldehitin vücutta herhangi bir

toksik etkisinin olmadığı bildirilmiştir. (3)

Taurolidin vücutta non toksik ve stabil bir moleküldür. Bu molekül yarı ömrü daha

kısa olan taurin , karbondioksit ve suya metabolize olmakta ve % 60- 70 oranında böbrekler

aracılığıyla, kalanı da feçes ve safra ile atılmaktadır.(3)

Taurolidin yoğun bakım ünitelerinde ve cerrahi kliniklerinde sık olarak kullanılan bir

antibiotiktir. Gram pozitif, gram negatif ve anaerob bakterilere karşı etkilidir. Ayrıca

antifungal etkisi de mevcuttur. Klinik uygulamada ciddi bir sorun haline gelen Metisiline

Dirençli Stafilokok ( Methycilline Resistant Staphilococcus Aureus, MRSA) ve

Pseudomonas sepsislerinde yoğun olarak kullanılmaktadır. Ayrıca moleküler yapısı ve etki

mekanizması sebebiyle lokal uygulamada periton içi yapışıklıkları önleyebileceği, tümör

yayılımını engelleyebileceği de gösterilmiştir.(7,8,9)

Klinik uygulamada ciddi sepsis ve peritonit olgularında intravenöz ve intraperitoneal

yolla verilmesi sonucu başarılı sonuçlar alındığı bildirilmektedir.(11,12,17)

Bahsedilen güçlü antibakteriyel, antifungal, tümorsidal ve antiadhesif etkilerine

rağmen taurolidinin toksisitesi düşüktür ve güvenlik profili yüksektir.(1)

Etki Mekanizması

Taurolidinin etki mekanizması diğer antibiotiklerden farklıdır.Taurolidin direkt olarak

hücre zarında kimyasal reaksiyonlara yol açarak etki etmektedir. Bu etkiden asıl sorumlu olan

taurolidinin aktif kökleri olan tauronamid ve taurultamdır. Bu moleküller bakteri duvarları,

eksotoksinler ve endotoksinlerle reaksiyona girmektedir.(3)

Taurolidinin etki mekanizması olarak şu model öne sürülmektedir:

Reaksiyon zinciri in vivo ortamda dengede bulunan taurolidinin, taurultam ve

tauronamid bileşiklerine hidroliz olmasıyla başlar. Metiltaurultamda açığa çıkan hidroksimetil

6

grubu kimyasal dengeyi bozmaktadır. Taurultam daha sonra metiltauronamit ve taurine

hidrolize olmaktadır. Her bir taurolidin molekülünden serbestlenen üç N- metilol grubu,

bakteri veya mantar elemanları ile etkileşime girmektedir. Bahsedilen N- metilol gruplarının

hücre zarına karşı yüksek affinitesi bulunmaktadır. Böylelikle, hücre duvarına seçici ve

irrreversibl bağlanmak suretiyle etkilerini göstermektedirler.(3)Bütün bunlara rağmen

taurolidinin etki mekanizması tam olarak netlik kazanmamıştır.(3)

Bilindiği gibi enfeksiyon oluşmasında ilk adım mikroorganizmaların gastrointestinal,

üriner veya respiratuar sistem gibi epitellere yapışmaları ve kitle oluşturmalarıdır. Bu yapışma

oldukta sonra mevcut antibiotikler etkilkerini yitirmektedir.(6)

Bugüne kadar yapılan birçok çalışmada antibiyotiklerin mikroorganizmaların konak

hücrelerine tutunmalarını önleyici ( antiadherence ) etkileri ve mikroorganizmaların yapışma

özellikleri araştırılmıştır. Taurolidinin C. Albicans, E. Coli, ve S. Saprophyticus gibi

bakterilerin epiteyal yüzeylere yapışmasını engellediği gösterilmiştir. Ancak bu etkinin ortaya

çıknası için taurolidinin ortamda en az 30 dakika bulunması gerekmektedir. Taurolidinin

tutunmayı önleyici etkisi belli bir dozdan sonra artış göstermemektedir.

Antibiyotikler minimal etkin dozlarının ( Minimum Inhibiting Concentration, MIC )

altında da bakterilerin davranışlarında değişiklikler oluşturabilmektedir. Taurolidin de MIC

dozlarının altındaki ( subMIC ) değerlerde bakterilerin yapışmasını önleyici etki

gösterebilmektedir, bu etki doz artımıyla artırılamamaktadır. Taurolidinin, epitelyal hücrelere

% 0.5 oranında 30 dakika uygulandığında in vitro ortamda C. albicans, E.coli ve S.

Saprophyticus’un tutunmasını belirgin olarak azalttığı gösterilmiştir.(5,6,18)

Taurolidinden serbestlenen metabolitler, tauromid ve taurin bakteri duvarına reversibl

olarak bağlanırken, eksotoksin ve endotoksinlere irreversibl olarak da bağlanabilmektedir.

Böylelikle bakteriler yavaşça öldürülürken ortaya çıkan endotoksin ve eksotoksinlerinde

inaktive edilmesi içinde gerekli süre elde edilmiş olur. İn vitro ortamda bu etkinlik için

gereken sürenin 30 dakika olduğu belirtilmiştir. Sonuçta, antimikrobial olarak sınıflandırılan

7

taurolidinin sistemik kulanımının yanında lokal ve intrakaviter kullanımı da söz konusu

olmaktadır.(18)

Taurolidinin etki spektrumu oldukça geniştir. Streptokoklar, stafilokoklar,

pnömokoklar, E. coli, acinetobacter, Klebsiella pneumonia, proteuslar, pseudomonaslar,

salmonellalar, shigella türleri, anaerob bakterilerin yanı sıra mantarlar ve parazitlere karşı

etkili olduğu in vivo ve in vitro çalışmalarda gösterilmiştir. (3)

Taurolidin protein içeren biyolojik sıvı ortamlarda da aktivitesini sürdürmesinden

dolayı intraperitoneal olarak kullanım alanı bulmasını sağlamıştır. Hayvan deneylerinde E.

coli ve B. fragilis ile oluşturulan peritonit ve endotoksik şok modelinde intravenöz ve

intraperitoneal yoldan taurolidin ve isotonik karşılaştırılmış, sonuçta isotonik kullanılan

grupta tüm hayvanların 10 saat içinde öldükleri, taurolidin grubundaki hayvanların hepsinin

yaşadığı gösterilmiştir.(19,20)

Taurolidinin intraperitoneal veya intravenöz yolla verilmesi soncunda kan düzeyleri

parallelik göstermektedir. İntraperitoneal yolla verilen % 2’lik 200 ml taurolidinin maksimum

konsantrasyona ulaşması 10- 15 dakika sürer, yarı ömrü 1 saatten azdır. Kandan tamamen

uzaklaşması ise 5,5 saati bulmaktadır. Olguda peritonit olması veya olmaması bu emilim

paternini etkilememektedir. Uygulama 4 saatlik aralıklarla devam ettirilebilirse kanda sabit

taurolidin düzeylerine ulaşılabilmektedir. (12)

Ciddi sepsisli hastalarda yüksek toksin düzeylerinin taurolidin uygulaması sonrası

belirgin oranda düştüğünü gösteren klinik çalışmalar mevcuttur. Dolayısıyla ciddi peritonit ve

sepsis gibi durumlarda taurolidin morbidite ve mortaliteyi azaltmaktadır.(12,11,17,21,22)

Taurolidinin maksimum etkisi 370 C’ da oluşmaktadır, bu sıcaklıkta kimyasal

reaksiyonlar hızlanmakta ve bakterileri öldürme süresi kısalmaktadır.(3)

Taurolidinin anaerob bakterilere karşı yüksek bakterisidal etkisi vardır. Metronidazol

haricindeki klinikte sık olarak kullanılan penisilinler, sefalosporinler ve aminoglikozitler

8

anaerob bakterilere karşı etkisiz kalabilmektedir. Taurolidinin anaerob etkinliği aerob

etkinliğinden fazladır.(12)

In vivo ve in vitro testlerde taurolidinin antiparaziter etkinliğinin de olduğu

gösterilmiştir.

Taurolidin klinik kullanımda penisilinler, sefalosporinler ve aminoglikozitler ile

pozitif etkileşim gösterirken yalnızca vankomisin ile negatif etkileşim gösterir.(3)

Taurolidine karşı herhangi bir bakteri türünde direnç gelişmediği yapılan çalışmalarda

gösterilmiştir.(3)

Taurolidinin güçlü antibakteriyel, antiparaziter ve antifungal etkilerinin yanı sıra solid

tümör hücrelerinin yayılımını engelleyici ve ameliyat sonrası yapışıklıkları önleyici etkileri de

bulunmaktadır.(7,8, 9)

Taurolidinin sitotoksik etkisi seçici özelliktedir. Örneğin taurolidin ile klorhekdisinin

neoplastik ve nonneoplastik hücre kültürlerine etkisi karşılaştırıldığında, klorheksidin tüm

hücre kültürlerine sitotoksik etki gösterirken taurolidin yalnızca neoplastik hücre kültürlerinde

sitotoksik etki göstermiştir. Taurolidinin normal hücrelere karşı etkisinin olmayışı

intraperitoneal kullanımını gündeme getirmiştir.(1,10)

Farelere yapılan çalışmalarda taurolidinin yan etkisi olmaksızın yapışıklık önleyici

etkisi olduğu gösterilmiştir. Povidon iyot ile karşılaştırıldığında povidon iyotun daha fazla

oranda yapışıklığa sebep olduğu saptanmıştır. (9,10)

Taurolidinin intraperitoneal uygulanması sonrasında heparin ve povidon iyot ile

karşılaştırmalı yapılan bir çalışmada taurolidinin solid tümör yükünü anlamlı oranda azalttığı

gösterilmiştir. (7,9,10) Barsak ve damar anastomozunun yapıldığı batın içi cerrahi

girişimlerde fibrin önemli rol oynasa da aşırı yapışıklık olması durumunda intraabdominal

sepsisin tedavisi güçleşir. Taurolidin uygulanmasıyla hem antibakteriyel ve antiendotoksik

etkisinden faydalanılmış olur hem de postoperatif yapışıklık riski önemli ölçüde azaltılmış

9

olur. Dolayısıyla taurolidinin cerrahi girişimlerde kullanılması son derecede faydalı

olabilecektir.

KOLON

Anatomi

Kalın barsaklar yaklaşık 120-200 cm olup ileoçekal valvden anüse kadar uzanır. Bu mesafe,

toplam gastrointestinal sistem uzunluğunun hemen hemen 1/5 ini teşkil eder. Terminal ileum

ileoçekal valvde posteromedial sınırda çekuma eklenir. Treves kıvrımı (ince barsağın tek

antimezenterik yağ uzantısı) ileoçekal valvin hemen proksimalinde distal ileumda lokalizedir.

Çekum, çıkan kolon, transvers kolon, inen kolon, sigmoid kolon ve rektumdan oluşmaktadır

(23)

Duodenum önünden geçen dikey bir planla sağ ve sol kolon olmak üzere ikiye ayrılır. Sağ

kolon; çekum, apendiks, çıkan kolon, fleksura hepatika ve transvers kolon başlangıcına kadar,

sol kolon; transvers kolonun distali, fleksura lienalis, inen kolon, sigmoid kolon ve rektumdan

oluşur. Terminal ileum ile kolon arasındaki geçiş yerinde olan kapağa, kolon kapağı, Bouhin

kapağı veya ileo-çekal valv denir. Bu kapak alt ve üst dudaktan oluşur. Dudaklar çift kat

mukoza ve sirküler adalelerden meydana gelmiştir. Bu valv bir sfinkter görevi görerek içeriğin

ileumdan çekuma hızla boşalmasına ve reflüye engel olur (23).

Çekum: İleoçekal valvin hemen üstünden geçen yatay çizginin altında kalan kalın barsak,

çekum adını alır. Çıkan kolonun antimezenterik tarafında bulunur ve mezenteri olmayan geniş

kör bir poştur. Uzunluğ 4-8 cm, çapı yaklaşık 7.5-8.5 cm olup kolonun en geniş kısmıdır. Sağ

iliak çukurda intraperitoneal yerleşmiştir. Üzerinde appendiksin yapıştığı yerden tenya

mezokolika, tenya libera, tenya omentalis adlarını alan üç tenya başlar.

Kolonun çapı sigmoid kolona doğru giderek küçülür. Sigmoid kolonda çap 2.5 cm’e

düşer ve burası kolonun en dar kısmıdır. Bu çap farklılığı, semptomlar görülmeden önce çekal

tümörlerin büyük hacimlere ulaşırken, sigmoid tümörlerin daha küçük çaplarda semptomatik

10

hale gelebildiğini açıklar. Daha geniş çapı nedeniyle çekum distal obstrüksiyonun olduğu

durumlarda kolon rüptürünün en sık görüldüğü bölgedir (23).

Çıkan kolon: Çekumdan başlayıp karaciğerin alt yüzüne kadar çıkar ve burada hepatik

fleksurayı yapar. Uzunluğu yaklaşık olarak 15-20 cm olup çap çekumdan dardır. Ön ve yan

tarafları peritonla kaplı olup retroperitonel yerleşimlidir. Doğrultusu aşağıdan yukarıya ve

önden arkaya doğru eğiktir (23).

Şekil 2. Kolonoskopik olarak kolonun bölümleri

Transvers kolon: Hepatik fleksura ile splenik fleksura arasında uzanır. Ortalama 40-50 cm

uzunluğundadır. Uzun bir mezoya sahip olan transvers kolon peritonize olup iki kolon dirseği

arasında konkavlığı yukarı bakan bir yay yapar. İntraperitoneal yerleşimli transvers kolonun

sekonder olarak bursa omentalis ile kaynaşmış bir mezenteri vardır (27).

İnen kolon: Splenik fleksuradan başlayıp pelvis girişinde sigmoid kolona kadar uzanır.

Ortalama 25-30 cm uzunluğundadır. Kolonun ön ve her iki yan yüzü peritonla kaplı olup

retroperitoneal yerleşimlidir (23).

11

Sigmoid kolon: Crista iliaca hizasında psoas kası kenarından başlar, üçüncü sakral vertebra

hizasında rektumda sonlanır. Ortalama 40 cm kadardır. Pelviste bulunan üst ve alt kenarları

fikse, orta kısmı çok mobildir. Bu özelliğinden dolayı volvulus en sık sigmoid kolonda

görülür. Tamamen peritonla kaplı ve mezokolonu olup intraperitoneal yerleşimlidir. Bu

seviyede tenya sayısı biri önde diğeri arkada olmak üzere iki tanedir. Bu tenyalar rektuma

gittikçe rektumun longitudinal kas lifleri ile uzanarak kaybolur. Sol üreter sigmoid

mezokolonun tabanından intersigmoid girinti içinden geçer. Rektosigmoid bölge ise bazı

anatomik farklılıkları ile kolonun diğer bölümlerinden ayrılır. Periton, tenyalar ve appendiks

epiploikalar bu bölgede kaybolur. Kolon çapının en dar yeri olup, bariz bir mezenteri yoktur

(23,24).

Rektum: Rektum yaklaşık 12-15 cm uzunluğunda ve sigmoid kolon ile sakrum eğilimini

takip eden anal kanal arasında uzanır. Anterior peritoneal refleksiyon kadınlarda anüsün

yaklaşık 5-7 cm, erkekte ise 7-9 cm üzerindedir. Posterior peritoneal refleksiyon genelde

anüsün 12-15 cm üzerinde yer alır. Rektumun üst 1/3 bölümü ön ve yan yüzeylerinde

peritonla örtülüdür. Orta 1/3 bölümünün yalnızca önyüzü periton tarafından çevrilir ve alt 1/3

bölümü peritoneal izdüşümün altındadır. Rektumun proksimali, yaklaşık olarak sakral

promontoriumun seviyesinde longitudinal bir kas tabakasını şekillendirmek üzere birleşen

kolonun tenya kolileri düzeyi olarak tanımlanır.

Rektum üç keskin kavis içerir. Proksimal ve distal kavisler sola doğru konveks, orta

kavis ise sağa doğru konvekstir. Bu katlantılar lümen içinde sol üst (4-7 cm), sağ orta(8-10

cm) ve sol alt(10-12 cm) da bulunan Houston valvlerine karşılık gelmektedir. Dördüncü sakral

cisim seviyesinde başlayarak sakrumu örten ve sinirlerle damarların üzerinden geçen,

rektumun arkasında uzanan Waldeyer fasyası yoğun bir rektosakral fasyadır. Ekstraperitoneal

rektumun önünde erkekte rektovezikal septum ve kadında rektovajinal septum olarak bilinen

Denonvillier fasyası bulunur (25,26).

12

Anal kanal: Anal kanal pelvik diaframdan başlar ve anal sınırda bıter. Yaklaşık olarak 4 cm

uzunluğundadır. Anatomik anal kanal anal sınırdan dentat sınıra kadar uzanır. Bununla

birlikte pratikte cerrahi anal kanal ise anal sınırdan puborektalisin rektal tuşe ile palpe

edilebilen sirküler alt sınırını oluşturan anorektal halkaya dek uzanan bir yapı olarak

tanımlanır. Anorektal halka dentat sınırın 1,5-2 cm üzerindedir. Anal sınır anodermal ve

perianal deri arasındaki birleşme yeridir. Dentat sınır anal sınırın 1,5-2 cm üzerinde yerleşmiş

gerçek bir mukokutanöz bileşkedir(5,6).

Anal kanal birlikte anal sfinkter mekanizmasını oluşturdukları internal ve eksternal bir

sfinkter tarafından çevrilmiştir. İnternal sfinkter rektumun iç sirküler düz kasının devamından

meydana gelmiştir. İstemsiz bir kastır ve istirahat halinde iken kasılı durumdadır. Eksternal

sfinkter U şeklinde üç halkadan oluşan (subkutanöz,süperfisial,derin) çizgili, istemli bir kastır.

Pubokoksigeal, ileokoksigeal ve puborektal kaslar Levator Ani kasını meydana getirir. Bunlar

birbirini saran tek bir birim gibi hareket eden kas bölümleridir. Morgagni kolonları dentat

sınırın hemen üzerinde bulunan ve distalinde anal kriptlerden oluşan 8-14 adet longitudinal

mukozal katlantıdan meydana gelir (25,27).

Arteryel beslenme

Süperior Mezenterik Arter (SMA ) : Sağ kolon arteryel beslenmesini ince barsaklar gibi

SMA sağlar. SMA, L1 seviyesinde Truncus Coeliacus’un 1,25 cm distalinde aortun ön

yüzünden çıkar, pankreasın arka yüzünden geçip, pankreas alt sınırı ile duedonumun 3. kısmı

arasında seyreder. Üç ana dalı mevcuttur : A.Colica Media, A.Colica Dekstra ve A.İleocolica

dır. A.colica media transvers kolonu besler, yan dalları ile sağ ve sol kolik arterler arasında

anastomozları vardır. A.colica dekstra, A.colica media’ nın SMA’den ayrıldığı yerin 1-3 cm

distalinden başlar veya İleokolik arterle beraber SMA’dan ayrılır ve hepatik fleksura ile

beraber çıkan kolonu besler. A.İleocolica çekumu ve appendiküler arter dalı ile de appendiksi

besler. Appendiküler arter terminal arter olup başka arterlerle anastomoz yapmaz.

13

Kolonu besleyen arterler, arkadlar oluşturur ve bunlardan vasa rektiler medial kolon

duvarına geçerler. Vasa rektiler iki dala ayrılarak, kısa dalı mezenterik yüzü, uzun dalı lateral

ve antimezenterik kısımı besler ve bu bölgede anastomozlar yaparlar (23,24).

İnferior Mezenterik Arter (İMA) : Sol kolon arteryel beslenmesini İMA’den sağlar. İMA

aotr bifurkasyosunun 2-4 cm proksimalinden, renal arterlerin distalinden, L3 hizasında, aortun

ön yüzünden çıkar. A.colica sinistra İMA’nın ilk 3 cm’ lik kısmından çıkar, yukarı ve aşağı

doğru uzanan iki dala ayrılır. Üstteki dalı transvers mezokolonda seyreder ve splenik

fleksurada veya distal transvers kolon hizasında A.colica media ile anastomoz yapar. Aşağı

doğru uzanan dalı ise sigmoid mezokolon içinde seyreder, inen kolonu besler ve sigmoid

arterle anastomoz yapar.

A.sigmoidea ise tek başına çıkabileceği gibi dallara ayrılarak da İMA den ayrılabilir.

A.rectalis superior İMA’in terminal dalıdır, S3 seviyesine kadar uzanır ve rektosigmoid

bölgeyi besler (23,24).

Drummond’un Marjinal Arteri : Kolonun mezenterik sınırını paralel olarak takip eden,

barsak duvarından 1-8 cm mesafede kollaterallerden oluşur. İleokolik, sağ, orta ve sol kolik

arterlerin yaptığı kemerler periferde birleşip, kolonun mezenterik sınırı boyunca uzanıp,

kolona vasa rektalar verirler. Marjinal arter süperior rektal artere kadar uzanabilir (23).

Riolan Kavsi : Arteryel kemerlerden oluşan, mezenterik köke yakın yerleşimli ve İMA sol

kolik dalı ile SMA orta kolik dal arasında bulunur. Kıvrık yapısı nedeniyle sıklıkla dolambaçlı

mezenterik arter adıyla anılır (23,24).

14

Şekil 3. Kolonun arteryel beslenmesi

Rektum ve Anal kanalın arterleri : Bunlar Süperior, orta, inferior ve median sakral

arterlerdir. İMA’in terminal dalı, A.İliaca communis sinistra’yı çaprazladıktan sonra oluşan

Süperior Rektal Arterdir ve rektumun arka duvarına doğru iner. S3 seviyesinde ikiye ayrılarak

üst ve orta rektumu besler.

Orta rektal arter A.iliaca internadan çıkar, erkekte rektumun kas yapısı ve prostat

bezini beslerken, kadınlarda bazen olmayabilir, yerini uterin arter almıştır. Denonvillier

fasyası boyunca geçer ve anorektal halka seviyesinde anorektal yüzden rektal duvara girerler.

İnferior rektal arter internal pudental arterden çıkar, öne ve mediale doğru ilerleyerek

anal kanalın pektinat çizgi distalinde kalan kısmı beslerler.

Median sakral arter aort bifurkasyosunun hemen altında çıkar ve periton arkasından alt

lomber vertebraların, sakrumun ve koksiksin ön yüzünden aşağı doğru iner. Rektum arka

duvarına birkaç küçük dal verir (26).

Venöz drenaj

15

Aynı isimli arterlerin beslediği alanlardaki venöz dönüşü sağlarlar. Sağ kolonun venöz

dönüşü Süperior mezenterik ven(SMV) yoluyla portal vene ulaşır. Sol kolonun venöz dönüşü

ise İnferior mezenterik ven(İMV) yoluyla splenik vene, ordanda portal vene olmaktadır.

Çekum ve appendiks bölgesindeki venöz dönüş, ileokolik ven yoluyla SMV’e ulaşır. Çıkan

kolon ve hepatik fleksuradaki venöz dönüş, V.colica dekstra yoluyla, transvers kolon venöz

dönüşü ise middle kolik ven yoluyla SMV’e doğrudur. Splenik fleksuradaki venöz dönüş,

hem V.colica media ile hem de V.colika sinistra yoluyla olmaktadır. İnen kolon venöz

dönüşü, V.colica sinistra yoluyla, sigmoid kolon venöz dönüşü ise V.sigmoidea yoluyla

İnferior mezenterk vene(İMV) doğrudur. İMV inen kolon, sigmoid kolon ve proksimal

rektumu drene eder. Treitz ligamanının solunda retroperitoneal lokalizasyonda gider,

pankreasın arkasından devam eder ve splenik venle birleşir. Rektumun venöz drenajı

arterlerine paralel seyreder, portal ve sistemik(kaval) dolaşımın her ikisine birden boşalır.

Rektumun üst kısmı Süperior rektal ven aracılığıyla İMV’e drene olur. Bu drenaj portal

sistemedir. Orta ve alt bölge ise Middle rektal ven ve İnferior rektal ven aracılığıyla İnternal

pudental vene ordanda internal iliak ven yoluyla sistemik dolaşıma drene olurlar. Süperior

rektal ven (Portal) ile orta ve inferior rektal venler ( sistemik ) arasında anastomozlar

bulunmaktadır ve bunlar bir portosistemik şant meydana getirirler. Dentat sınırın üzerinde üç

submukozal hemoroidal yapı vardır. Sol lateral, sağ posterolateral ve sağ anterolateral internal

hemoroidal venler süperior rektal vene drene olur. Dentat hattın altında eksternal hemoroid

venler pudental venlere drene olur(23,25,26).

Lenfatik drenaj

Kolon submukoza ve muskularis mukozada lokalize lenfatik kanallarla çevrilidir.

Sirküler dizilmiş lenfatikler annüler lezyonlara neden olmaktadır. Bu nedenle tümörler barsağı

genellikle çepeçevre sarma eğilimindedirler. Bu segmental mimari yapı tümörlerin

16

longitudinal intramural yayılımını sınırlar. Submukozal ve serozal zonlara dairesel ilerlemeler

yine annüler lezyonlarla sonuçlanır. Lenfatiklerde arterleri takip eder.

1. Epikolik lenf bezleri : Küçüktür ve hemen kolon duvarı üzerinde seröz membranın altında

yerleşmişlerdir.

2. Parakolik lenf bezleri : Barsak duvarı ile marjinal arter arter arasında bulunurlar.

3. Mezokolik(İntermezenterik) lenf bezleri : Kolonun esas damarları SMA, İMA boyunca

uzanırlar.

4. Mezenter kökü (Principal) lenf bezleri : Süperior ve inferior mezenterik arter kökü

etrafındaki ve aortik düğümler ile sol lomber düğümleri içerir.

Rektum ve anal kanal lenf yolları, biri pektinat çizginin üstünde, biride altında olmak

üzere iki duvar dışı pleksus oluşturur. Üst pleksus, arka rektum düğümlerinden süperior rektal

arter boyunca bir düğüm zincirine ve İMA boyunca aortik ganglionlara drene olur. Orta ve

inferior rektal arteri takip eden lenf ganglionları ise hipogastrik ganglionlara ve pelvis yan

duvarlarında iliaka interna lenf ganglionlarına drene olur. Rektum alt, anal kanal ve perineal

derinin lenfatik drenajı her iki taraf inguinal lenf bezleri ve A.iliaca interna etrafındaki lenf

bezlerine doğru olmaktadır(24).

Sinirler

Sempatik sinirler peristaltizmi inhibe ederken, parasempatikler ise stimüle eder. Sağ

kolona giden sempatik lifler spinal kordun aşağı altıncı torasik segmentinden kaynaklanır.

Torasik splanik sinirlerle çölyak pleksusa sonrada süperior mezenterik pleksusa geçerler. Sağ

kolonun parasempatikleri sağ vagustan gelir. Sol kolonun ve rektumun sempatik innervasyonu

ilk üç lumbal segmentten kaynaklanır. Bu sinirler preaortik pleksuslara katılır ve aorta

bifurkasyonunun aşağısında inferior mezenterik pleksus adını alır. Sol kolonun

parasempatikleri rektumun her iki yanında ‘nervi erigentesleri’ oluşturmak üzere sakral

17

sinirlerden (S2,S3,S4) gelir. Sakral parasempatiklerin uzantıları splenik fleksura bölgesine

hipogastrik pleksuslar yoluyla çıkar(23).

Rektumun innervasyonu pelvisin ürogenital organları ile paylaşılır. Torakokolumnar

segmentlerden çıkan sempatik sinirler inferior mezenterik pleksusu oluşturmak üzere inferior

mezenterik arterin altında birleşir.Bu saf sempatik sinirler aortik bifurkasyonun altında

lokalize süperior epigastrik pleksuslara inerler. Daha sonra hipogastrik sinir adıyla ikiye

ayrılıp pelvise inerler. Aşağı rektum, mesane ve cinsiyet organları hem erkek hemde kadında

hipogastrik sinir yoluyla sempatik innervasyon alırlar. İnferior mezenterik pleksustaki bir

hasar, inferior mezenterik arter ligasyonu sırasında meydana gelebilir. Nervi erigentes

(S2,S3,S4)’den çıkan parasempatik lifler pelvik pleksusu oluşturan hipogastrik

sinirle,rektumun önü ve yanında birleşerek, burdan çıkan dallar, rektumu, internal anal

sfinkteri, prostatı, mesaneyi ve penisi innerve eder. Bu bölgenin cerrahi diseksiyonunda pelvik

otonomik sinirlerin hasarı mesane disfonksiyonu ve impotansla sonuçlanabilir. İnternal anal

sfinkterin motor innervasyonu kontraksiyona neden olan sempatik ve kontraksiyonu inhibe

eden parasempatik lifler iledir. Eksternal anal sfinkter ve levator ani kası internal pudental

sinirle innerve olur. Rektumun distansiyonu internal sfinkterin relaksasyonuyla sonuçlanır.

Eksternal sfinkter istemli olarak kasılır(26,27).

Fizyoloji

Kalın barsağın primer fizyolojik görevleri şunlardır: mikroflora metabolizması ile

alınan gıdaların yıkılması, su ve elektrolitlerin emilmesi, semisolid maddelerin depolanması

ve feçesin rektum ve anüse doğru itilmesidir. Bu kolonik fonksiyonlar uygun fekal materyali

oluştururken aynı zamanda vücudun ihtiyacına cevap verir.

Çekum ve çıkan kolon : Alınan materyaller kalın barsağa gelir ve barsak florası tarafından,

geride kalan karbonhidrat ve proteinin aerobik ve anaerobik metabolizmasına izin sağlar, daha

sonraki periodlar için ağ kolonda kalır. Bundan dolayı çok sayıda ürün oluşur, bunların çoğu

18

daha sonra geri kalan kolon boyunca absorbe edilir. Çıkan kolon ve proksimal transvers kolon

da sodyum ve su emilimine ek olarak lümen içi sıvı volümünü düzenler (25,27)

Transvers skolon : Transvers kolonun genellikle kolonun proksimal ve distal komponentleri

arasında hızlı bir kanal olduğuna inanılır. Aynı zamanda sodyum ve su emilimi için önemli bir

yerdir (25).

Sol kolon : boşaltımdan önce lümen içi bileşiklerin son olarak dengelendiği yerdir. Distal

kalın barsak aynı zamanda anal kanalın yeterliliğini devam ettirmede önemli depo görevi

görür (25).

Rektum : Rektumun in vitro çalışmalarda emilim kapasitesinin çok az olduğu veya hiç

olmadığı gösterilmiştir(27).

Kolonun sindirim süreci, barsakta kolonize olan mikroorganizmaların bir sonucudur ve

konakçı ile birlikte ortak yaşama iştirak eder. Gram pozitif, gram negatif ve anaerobik nakteri

tiplerinin 400’den fazla farklı tipi idantifiye edilmiştir. Kolon lümeninde anaeroblardan

Bacteroides’lerin 109-1012 kadar bulunabildiğini, aeroblardan ise koliform basillerin 105-108

kadar bulunabildiği gösterilmiştir. Çalışmalar nemli feçesin bir gramında 1012 ’den fazla

bakteri varlığını göstermiştir. Bu verilere göre tipik batı diyeti tüketen bireylerde fekal

solidlerin %40-45’ini bakterilerin oluşturduğu bildirilmiştir (25).

Genellikle alınan nişastanın %10 kadarının ine barsaktan kolona geçtiği ve

fermantasyon için kullanıldığı düşünülür. Nişasta ve nişasta dışı polisakaritlerin

fermantasyonu sonucu kısa zincirli yağ asitleri (KZYA) ve kolayca buharlaşan yağ asitleri

oluşur. Oluşan KZYA’lerinin %90’ından fazlası kolonik mukoza tarafından alınır.

İleal akımla kolona gelen 200 mEq sodyumun %90’ından fazlası aktif olarak emilir.

Kolonda ayrıca klor emilimi de gerçekleşir. Bunun mekanizmasının enerji bağımsız,

pasif bir mekanizma olduğu düşünülmektedir. Bu süreç, elektrojenik sodyum emilimi ile

ortaya çıkan, muhtemel difüzyon ve iyonun negatif etkisiyle olur.

19

Sağlıklı bireylerde ortalama ileal akım yaklaşık 1500-2000 ml/gün’dür. Bu miktar

suyun yalnızca 150-200 ml’si dışkıda ortaya çıkar.Gerektiğinde kolonun emilim kapasitesi 5-6

lt/gün’e kadar çıkabilir.

Bunun dışında kolonda bikarbonat transportu da gerçekleşmektedir. Bikarbonat

iyonunun kolonik epitelin apikal mebranından diğer tarafa transportu klor-bikarbonat

antiportu içeren sekretuar bir olayı düşündürmektedir.

Çalışmalar kolonda potasyum emiliminin basolateral potasyum iyon kanalı ve K+/H+

ATPaz arasından elektronötral, sodyum bağımsız aracılıkla distal kolonda gerçekleştiğini

düşündürmüştür.

Sonuçta kolonun üç önemli fonksiyonu sindirim, motilite ve transporttur. Her biri

insan fizyolojisinin önemli komponentleridir.

Histoloji

Sindirim kanalında görülen 4 tabaka kolonda da vardır.

1.Tunica mucosa : Mukoza yüzey epitelyumu, kripta, lamina propria ve lamina muskularis

mukozadan oluşur. Barsagın bu bölümünde villus yoktur.

Yüzey epiteli basit kollumnar veya küboidal epitelden oluşur. Intestinal bezler uzundur

ve çok sayıda goblet ve emici ( absorbtif ) hücre, az sayıda enteroendokrin hücre ile

karekterizedir. Epitelyal hücreler arasında T lenfositler mevcuttur(7,8).

Lamina propria fibroblastlar, damarlar, sinirler, düz kas ve inflamatuar hücrelerin

gevşek bir kollesiyonunu içerir. Lenfatikler lamina proprianın alt 1/3’lük bölümünde sınırlıdır.

Normalde mevcut olan inflamatuar hücreler, lenfositler, plazma hücreleri, mast hücreleri,

eozinofil ve histiyositlerdir(28).

Muskularis mukoza ince bir kas tabakasıdır. Mukozayı daha derin submukozadan

ayırmaktadır(28,29).

20

2.Tunica submucosa : Lamina proprianın hücresel içeriği submukozal stromada da yer alır.

İki nöral pleksus submukozal bölgede yer alır. Bunlar Meissner submukozal pleksus ve derin

submukozal plesustur. Submukoza arteriolleri, venülleri ve lenfatikleri içerir(28,29).

3.Tunica muscularis : İçte sirküler, dışta longitudinal kaslardan meydana gelmiştir.

Auerbach pleksusu iki kas tabakası arasında uzanır. Dış longitudinal tabaka lifleri tenya koli

denilen üç kalın longitudinal bant halinde toplanmıştır( 29,29 ).

Şekil 4. Kolonun histolojik yapısı

4.Tunica serosa : Peritondur. Çekum, appendiks, transver kolon ve sigmoid kolonu tam

olarak sarar (intraperitoneal). Asenden kolon, desenden kolon ve rektumun bir bölümü ile anal

kanal peritonun arkasında kalır ( retroperitoneal ) (28,29).

21

PERİTON

Anatomi ve Patofizyoloji

Peritoneal boşluk vücuttaki en geniş damar dışı alanı oluşturur.İki kısmı vardır:

Paryetal periton ve viseral periton. Karın duvarının iç yüzünü örten paryetal periton

transversalis fasyanın devamı olan endoabdominal fasya ile desteklenmektedir. İç organları

örten bölüme viseral periton denir. Viseral periton parietal peritondan daha incedir,

parankimal organlarda kapsül ve içi boş organlarda seroza olarak adlandırılır. Viseral periton

karaciğer, safra kesesi, dalak, mide, uterus, over ve ince barsakları tamamen; pankreas,

mesane ve kolonu kısmen sarar (30).

Peritoneal boşluk kadınlarda fallop tüplerinin açıklığı dışında tamamen kapalı olup

küçük ve büyük omentum boşlukları olarak ikiye ayrılır. Küçük omentum boşluğu midenin

arkasında yer alır ve bursa omentalis olarak adlandırılır. Her iki boşluk winslow açıklığı

sayesinde birbiri ile ilişkilidir (30).

Peritonun iki büyük kıvrımı vardır: İlki mezenter olarak adlandırılır ve arka parietal

peritondan ince barsaklara uzanır. Yelpaze şeklindeki bu oluşum, ince barsakları karın arka

duvarına bağlar ve her iki yaprağı arasında ince barsaklara ait arter, ven, lenfatikler ve sinirler

yer alır. İkincisi ise omentum majustur. Mide ve transvers kolona tutunan viseral peritonun

kendi üstüne kıvrılması sonucu meydana gelmiştir ve bir önlük gibi barsakları örter. Büyük

omentum fazla miktarda yağ depolar ve lenf ganglionları içerir. Karın içi enfeksiyonları

sınırlamaya ve paryetal peritona geçmesini engellemeye çalışır (31).

Periton yüzeyi tek sıra yassı mezotelyal hücrelerden oluşur. Kalınlığı ortalama 1

mm’dir. Paryetal periton hem somatik hem otonom inervasyon alırken viseral periton sadece

otonom inervasyon alır. Her iki periton yaprağında ağrılı uyarana duyarlılık açısından bölgesel

farklılıklar söz konusudur (30).

22

Erişkinde periton yüzeyi tüm beden deri yüzeyine yakındır. Normalde paryetal

peritonla viseral periton arasında kayganlığı sağlayan yaklaşık 50 ml berrak, transüda

karakterinde bir sıvı mevcuttur bu sıvıdaki hücrelerin antibakteriyel özelliği vardır. Normalde

periton boşluğu sterildir (32)

Tüm periton yüzeyi su ve suda çözünen düşük molekül ağırlıklı maddelerin

difüzyonuna katılırken partiküllerin emilimi sadece diafragmatik lenfatikler aracılığıyla olur.

Diafragmanın alt yüzündeki özel lenfatik kanallar ( lakunalar), mezotelyal hücreler arasındaki

küçük delikler (stomata) aracılığıyla peritoneal boşluğa açılır. Buradan torasik kanal yoluyla

subklavyen vene boşalır (31).

Karın zarı deliklerinin büyüklüğü 8-12 μm’dir. Daha büyük partiküller ancak

omentumdan emilir. Bakterilerin ortalama çapı 0.5-2 μm arasında olduğu için kolaylıkla

karın boşluğundan temizlenirler (30).

Peritonun yaralanma ve infeksiyona cevabı hızlıdır. Hasar 4 saat içinde yuvarlak

hücreler tarafından kaplanır, tam iyileşme 1 haftayı bulur.mezotelyal hücreler plasminojen

aktivatörlerinden zengindir, dolayısıyla periton boşluğunda toplanan kan pıhtılaşmaz. Bu

fibrinolitik etki peritonitte önemli rol oynar (30).

Peritoneal boşluğun bakteriler ile kontamine olması akut inflamatuar cevabı tetikler.

Bu cevapta en az 4 ana hücre tipi önemli rol oynar: Makrofajlar, mezotelyal hücreler, kapiller

endotel hücreleri ve nötrofiller. Ayrıca trombositler, damar düz kas hücreleri ve fibroblastlar

da inflamatuar cevapta rol oynar.

23

Peritonit

Karın içi enfeksiyonlar şu şekilde sınıflandırılmıştır:

1. Primer peritonitler

a. Spontan peritonitler : Primer peritonit genellikle karın dışı odaktan kaynaklanan

bir enfeksiyonun hematojen yayılımı sonucu olur. Çocuklarda üriner veya respiratuar

sistemdeki pnömokok enfeksiyonları, nefrotik sendrom ve lupus eritematozus gibi başlıklar en

sık sebep iken, erişkinde siroz ve bazı immün yetmezlik durumları en sık görülen sebeplerdir.

Primer peritonit olduğu kesinleşmiş ise etken olan mikroorganizmaya yönelik antibioterapi

başlanmalıdır (31).

b. Periton içi protezler bağlı peritonitler : Bu başlık altında peritoneal diyaliz,

peritoneovenöz şant ve ventriküloperitoneal şant kaynaklı peritonitler kastedilmektedir.

Tedavide amaç kaynağın ortadan kaldırılması ve uygun antibioterapidir (30).

c. Granülomatöz peritonitler: Tüberküloz peritonit, actinomyces peritoniti, candida

peritoniti ve amip peritoniti bu başlık altında incelenir (30).

2. Sekonder peritonitler

a. Perforasyona bağlı peritonitler : Sekonder peritonitlerin % 80’ini oluşturur. Mide

ve duodenum perforasyonlarında başlangıçta peritonit kimyasal özellikteyken, daha sonra

translokasyon nedeniyle bakteriel peeitonite dönüşür. Tüm peritonitlerin % 22’ si kolon

perforasyonlarına bağlıdır. Solid organlardaki abselerin rüptürü de sekonder peritonit yapar.

Nekrotizan pankreatitteki bakteriyel peritonitin sebebi gastrointestinal sistemden bakteri

translokasyonudur (30).

b. Postoperatif sekonder peritonitler : Sekonder peritonitlerin % 10-20’ sini

oluşturur. Genellikle 4-7. gün arası anastomoz bölgesinden olan kaçağa bağlıdır.

c. Posttravmatik sekonder peritonitler : Künt veya penetran travma sonrası içi boş

organ rüptürleri olabilir. Künt travmalarda perforasyon bazen geç dönemde oluşabilir, bu

24

yüzden tanı yöntemlerinden gerektiğince faydalanılmalıdır. Penetran yaralanmalarda erken

dönemde karın içi enfeksiyon olarak kabul edilmez. Amerika ve Avrupa cerrahi enfeksiyon

dernekleri 24 saatten az zaman geçmiş gastrointestinal traktus perforasyonlarını karın içi

enfeksiyon olarak kabul etmemektedir (30).

Karın içi enfeksiyonlar polimikrobial olmasına rağmen belli organizmaların daha fazla

ürediği gözlenmiştir. Gram negatif basiller özellikle E. coli en sık görülen aerob bakteridir.

Anaerolardan ise en sık Gram negatif bacteroidesler ( özellikle B. fragilis ) daha sonra da

clostridia ve peptokoklar üremiştir.

Peritoneal inflamatuar cevabın iki önemli parçası olan peritoneal sıvı ve fibrin fazla miktarda

olduğu zaman enfeksiyonu artırıcı rol oynar. Deney hayvanlarında E. coli ile beraber isotonik

verildiğinde sıvı miktarı ile doğru orantılı olarak enfeksiyon şiddetlenmektedir. Sıvının

opsonize edici proteinleri seyrelttiği ve fagositozu engellediği öne sürülmektedir.

Deney hayvanlarında periton içine dışkı konarak oluşturulan peritonitlerde iki evre izlenr.

Birinci haftadaki peritonit evresinde mortalite yüksektir ve peritoneal sıvı kültürlerinde E. coli

ürer. Daha sonra abse evresi takip eder, bu dönemde mortalite pek olmaz ve hemokültürde

üreme beklenmez. Abse içeriğinin kültüründe ise zorunlu anaeroblar ürer.

Sekonder peritonitli hastalarda ameliyat öncesi ve sonrası yeterli destek tedavisi verilmeli,

uygun ve geniş spektrumlu antibiyoterapi sağlanmalıdır. Cerrahi tedavi ise asıl sebebi

yoketmeye yönelik olmalıdır.

3. Tersiyer peritonitler : Karın içi enfeksiyonlarda konakçı defans yetersizliği sonucu oluşur.

Akut süpüratif peritonitlerin çoğu cerrahi ve antibiyoterapi ile tedavi edilirken bazen

enfeksiyon sınırlı bir odakta ( abse) devam edebilir. Daha nadir olarak da enfeksiyon bulguları

olduğu halde belirli bir odak bulunamaz.Klinik olarak hiperdinamik kardiyovasküler bulgular,

lökositoz ve hipermetabolik bir tablo vardır. Multisistem organ yetmezliği gelişebilir.

Tedavide amaç multisistem organ yermezliğini önlemektir. Destek tedavisi, antibiotik tedavisi

ve gerekirde cerrahi ile kombine edilebilir.

25

4. Karın içi abseler : Çevre dokudan fibröz bir kapsül ile ayrılmış pürülan sıvı

koleksiyonlarıdır. Genellikle nekrotik doku ve bakteri içerdikleri halde bazen steril olabilirler.

Abselerin sekonder peritonitlerden sonra gelişmesi daha sıktır. Abse oluşumu başarılı bir

peritoneal savunma mekanizmasının göstergesidir. Patojenler sınırlandığından diffüz

peritonitlere oranla prognoz daha iyidir (32).

MATERYAL ve METOD

26

Bu çalışma İstanbul Üniversitesi Deneysel Tıp Araştırma Enstitüsü laboratuarlarında 15

mayıs- 1 haziran 2004 tarihleri arasında deney hayvanları etik kurul onayı alınarak yapıldı.

Çalışmamızda toplam 40 adet Wistar Albino cinsi dişi sıçan kullanıldı. Ortalama ağırlıkları

262 gram’dı. Sıçanlar 12 saat gece 12 saat gündüz siklüsünde bireysel kafeslerde tutuldu.

Deney hayvanlarına preoperatif ve postoperatif dönemde normal diyet verildi. Çalışma için

20’şer hayvandan oluşan iki grup oluşturuldu:

Grup I : Kontrol grubu

Grup II : Deney grubu

Bakterinin hazırlanması

Çalışmada her 2 gruba da kullanılan E. Coli ( ATC 25922) suşu İstanbul Üniversitesi İstanbul

Tıp Fakültesi Kültür Koleksiyonları Araştırma ve Uygulama Merkezi Kültür Koleksiyonları

Enstitüsü ( KÜKENS) laboratuarlarından sağlandı. Elde edilen suş triptikaz soy brot agar besi

yerinde enkübe edildi. Kültürler 2000 devirde 5 dakika santrifüje edildi. Oluşan pelletler

nefelometre ile Mc Farland 3 olacak şekilde homojenize edildi. Elde edilen materyal steril

salin ile mililitrede 109 E. coli ( ATC 25922) olacak şekilde dilüe edildi.

Taurolin ( %2 Taurolidin-Geistlich Pharma AG,CH-6110 Wolhusen, Switzerland )

% 2 ‘lik taurolidin solüsyonu serum fizyolojik kullanılarak % 0,5’lik final konsantrasyona

seyreltildi. Oluşan solüsyon 370 C’e kadar ısıtıldı. İntraabdominal lavaj amacıyla bu solüsyon

kullanıldı.

Deney

27

Daha önceden hazırlanmış olan E.coli ( ATC 25227) isolatından 2 ml intraperitoneal yolla

tüm deneklere verildi, 5 saat beklendi. Takiben bütün deneklere ketamin 50 ml/kg olacak

şekilde intraperitoneal yolla verilerek genel anestezi sağlandı. Temiz şartlarda uygun cilt

traşını takiben povidon iyot ile cilt temizliği yapılarak median laparotomi ile batına girildi.

(Şekil 5)

Grup I’e 2 cc serum fizyolojik ile, Grup II’ye ise daha önceden hazırlanmış olan

taurolidin solüsyondan 2 cc ile lavaj yapıldı. Lavaj mayi yerinde bırakılarak anüsün 5 cm

proksimalindeki kolondan 1 cm’lik segment rezeke edildi. Daha sonra tek kat üzerinden uçuca

Gambee suturler ile inverte olacak şekilde no: 5/0 ipek kullanılarak primer anastomoz

uygulandı. (Şekil 6,7) Anastomoz kontrol edildikten sonra Grup I’de serum fizyolojik ile Grup

II’de ise taurolidin solüsyonu ile tekrar lavaj yapıldı. Kanama kontrolünü takiben fasya ve cilt

no: 3/0 ipek ile kapatıldı.

Postoperatif dönemde bütün hayvanlara normal diet verildi. Her iki grupta da deney

bitmeden ölen hayvan olmadı. Her iki gruptan 10’ar hayvan postop. 3. günde, kalan 10’ar

hayvan da postop. 7. günde eter inhalasyonu yoluyla sakrifiye edildi. Sakrifiye edilen

hayvanlarda anastomoz bölgesi proksimal ve distalinden 2 cm kolon segmenti ile beraber

çıkarılıp patlama basıncı ve dokuda hidroksiprolin ölçümü yapılmak üzere incelemeye alındı.

28

Şekil 5. Laparotomi öncesi traş edilmiş operasyon sahasının boyanması..

Şekil 6. Sol kolon anastomozunun yapılışı.

Şekil 7. Tamamlanmış sol kolon anastomozu.

29

Patlama basıncı

Oluşturulan düzenekle çıkarılan kolon segmenti bir branüle geçirilip distali ipek ile

bağlanarak proksimalden 4 ml/dk olacak şekilde devamlı hava verildi. Sualtı düzenekte hava

kabarcığının görüldüğü ilk basınç patlama basıncı olarak not edildi. (Şekil 8)

Şekil 8. Patlama basıncı ölçme düzeneği.

Hidroksiprolin ölçümü

Anastomoz bölgesi distal ve proksimaldeki 1’er cm kolon segmentiyle beraber serum

fizyolojik içine kondu, - 22o C’ de saklandı. Daha sonra materyaller oda ısısına getirilerek

çalışılmaya başlandı. Doku parçası 1 gr olarak alındı ve eter içerisinde homojen hale getirildi.

Homojenizasyon sağlandıktan sonra eter uçurularak ayrıştırma yapıldı, takiben fosfat

tamponla tamponlanarak kromatografik yöntemle ölçüm yapıldı. Ölçümde Bio Labo kiti

(İsrail) ve Hitachi 911 cihazı kullanıldı.

Grup I ve Grup II deki deneklerin patlama basıncı ve hidroksiprolin düzey ölçümleri

istatiksel olarak Student’s t testi kullanılarak karşılaştırıldı.

30

Ayrıca her iki gruptaki doku örnekleri hemotoksilen eozinle boyanıp, histopatolojik

açıdan aynı patolog tarafından değerlendirildi.

BULGULAR

Grup I ve Grup II ‘deki hiçbir sıçanda makroskopik anastomoz kaçağı gözlenmedi.

Grup I ve Grup II’deki hayvanlardan 10’ ar tanesi postoperatif 3. günde sakrifiye edilerek

anastomoz hattı patlama basınçları ölçüldü. Ölçüm sonuçları Şekil 9’da gösterildi. Buna göre

deney grubundaki patlama basınçları kontrol grubuna göre anlamlı oranda yüksek bulundu (p<

0,005).

Şekil 9. Postoperatif 3. günde ölçülen anastomoz hattı patlama basıncı değerleri

31

Grup I ve Grup II’deki hayvanlardan 10’ ar tanesi postoperatif 3. günde sakrifiye edilerek

anastomoz hattı doku hidroksiprolin düzeyleri ölçüldü. Ölçüm sonuçları Şekil 10’da

gösterildi. Buna göre deney grubundaki patlama basınçları kontrol grubuna göre anlamlı

oranda yüksek bulundu. (p< 0,005)

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

grup I

grup II

Şekil 10. Postoperatif 3. günde dokuda ölçülen hidroksiprolin düzeyleri.

Grup I ve Grup II’deki hayvanlardan 10’ ar tanesi postoperatif 7. günde sakrifiye edilerek

anastomoz hattı patlama basınçları ölçüldü. Ölçüm sonuçları Şekil 11’de gösterildi. Buna göre

deney grubundaki patlama basınçları kontrol grubuna göre anlamlı oranda yüksek bulundu.

(p< 0,005)

32

0

20

40

60

80

100

120

140

160

grup Igrup II

0

50

100

150

200

250

300

grup I

grup II

Şekil 11. Postoperatif 7. günde ölçülen anastomoz hattı patlama basıncı değerleri

Grup I ve Grup II’deki hayvanlardan 10’ ar tanesi postoperatif 3. günde sakrifiye

edilerek anastomoz hattı doku hidroksiprolin düzeyleri ölçüldü. Ölçüm sonuçları Şekil 12’de

gösterildi. Buna göre deney grubundaki patlama basınçları kontrol grubuna göre anlamlı

oranda yüksek bulundu. (p< 0,005)

0

500

1000

1500

2000

2500

grup Igrup II

Şekil 12. Postoperatif 7. günde dokuda ölçülen hidroksiprolin düzeyleri.

33

Postoperatif 3. ve 7. günde elde edilen dokular histopatolojik özellikleri açısından aynı

patolog tarafından değerlendirildiğinde; grup II’de fibroblastik aktivitenin grup I’e göre daha

fazla olduğu belirtildi(Şekil 13).

Şekil 13. Grup II’de fibroblastik aktivite artışı. (Hematoksilen eozin x 40)

TARTIŞMA

Gerek elektif gerekse acil kolon ameliyatlarında kirli batın olması

durumunda özellikle sol kolona yapılacak girişimlerde primer

anastomozdan kaçınılmakta ve çok basamaklı prosedürler tercih edilmektedir (13,14).

Özellikle tıkanmış kolon kanserli veya Amerikan cerrahlar birliği organ yaralanma komitesinin

sınıflamasına göre grade III , IV ve V kolon yaralanması olan hastalarda risk faktörleri olarak

ciddi kolon ödemi, peritoneal inflamasyon (peritonit) ve kolon kan akımının şüpheli

bulunması, hastanın yaşı, yandaş hastalığı, tıkanma var ise süresi gibi faktörler yapılacak

cerrahi girişimin çok basamaklı prosedürlere eğilime yol açar (13). Bunun sebebi, sol kolon

gibi bakteri kolonizasyonunun fazla olduğu bölgelere yapılan anastomozlarda; kontamine

ortamda yara iyileşmesinin bozulması,anastomoz kaçağı riskinin yüksek olması ve dolayısıyla

morbidite ve mortalitenin artmasıdır.

34

Artan morbidite ve mortalite ile beraber, primer anastomoz yapmadan uygulanan geçici

kolostomiler ve kolostomi kapatılmaları hem iş güç kaybı hem de hasta maliyetinde artışa

neden olmaktadır (14). Halen tartışılmakla birlikte rezeksiyon ve primer anastomozun risk

faktörleri içerisinde sadece peritonit varlığında uygulanmasının özellikle periton temizliği ve

geniş spektrumlu antibioterapi ile yapılabileceğini belirten yayınlar mevcuttur (16,17).

Kolonun son kısmında en fazla bakteri kolonizasyonu E. coli olduğu bildirilmiştir (30,31,32).

Bizim de bu çalışma da deneysel peritonit oluşturmak için kullandığımız bakteri E.coli’dir.

Taurolidin organizmada bulunan doğal bir aminoasit olan taurinden üretilmektedir.

Taurolidin iki halkalı bir yapıdır ve iki molekül tauronamid ile üç molekül formaldehitin bir

metilen köprüsüyle bağlanması sonucu oluşur. Tauronamid ise taurinden üretilmektedir

(1,2,3).

Taurolidinin etki spektrumu geniştir.Gram pozitif,gram negatif ve anaerob bakterilere,

mantarlara ve parazitlere karşı etkili olduğu gösterilmiştir (4,5,6). Bunun yanı sıra in vitro

testlerde tümorsidal ve antiadhesif etkileri olduğu saptanmıştır (7,8,9).

Taurolidin sistemik olduğu gibi lokal olarak da kullanılabilir.

(9,10,11,12). Cerrahi operasyonlarda intraabdominal lavaj amacıyla uygulanabilir.Böylelikle

tümorsidal, antiadhesif ve antimikrobial etkisinden faydalanılabilir. Üstelik taurolidinin lavaj

amaçlı kullanımında hiçbir yan etki bildirilmemiştir(7,9). Tüm bu özelliklerinden dolayı

taurolidin yoğun bakım ünitelerinde ve cerrahi kliniklerinde sıklıkla kullanılmaktadır.

Braumann ve arkadaşlarının yaptığı deneysel çalışmada Taurolidinin intraperitoneal tedavi

ile intraperitoneal tümör büyümesini inhibe ettiği ancak subkutanöz tümör büyümesini

etkilemediğini göstermişlerdir(10).

Konukoğlu ve arkadaşlarının yaptığı çalışmalarda deneysel peritonitte kullanılan alfa

tokoferol ve taurolidinin oksidatif stresi azaltmada etkili olduğu saptamışlardır(21).

Woltmann ve arkadaşları standart peritonit yapılan hayvan modellerinde hem abdominal

hemde sistemik kullanılan taurolidin grubunda bakterial disseminasyonun belirgin oranda

35

inhibe edildiğini belirtmektedirler(17).

Popovic ve arkadaşları acil abdominal cerrahide kullanılan intraperitoneal taurolidinin septik

komplikasyonları ve mortaliteyi belirgin oranda azalttığını bildirmişlerdir(33).

Seidenschnur akut sol kolon obstruksiyonlarında 8 vakalık bir seride peroperatif lavaj ve

primer anastomozun güvenirliğinden bahsetmektedirler(34).

Biz de taurolidinin peritonit oluşturduğumuz hayvan modellerinde intraperitoneal

kullanımı ile bu olumlu etkilerini değerlendirmek için çalışmamızı planladık.

Jiborn , anastomoz değerlendirilmelerinde biomekanik inceleme olarak patlama basıncı ve

germe kuvvetini ölçmüş ve anastomozdan yaklaşık 10-14 gün sonra normalin üstüne çıktığını

bildirmiştir(36).

Cronin yaptığı bir çalışmada anastomoz patlama basıncı ölçümlerinde anastomoz yaptıktan

sonraki 3. günden itibaren uygulanacak olan kuvvetin giderek arttığını ve 7-10. günlerde

maksimuma ulaştığını, aynı zamanda ilk 3 günde hidroksiprolin konsantrasyonunun

anastomoz bölgesinde %40 azaldığını ve yaklaşık 5. günden itibaren normale yaklaştığını , 10-

14. günlerde ise normalin üstüne çıktığını

bildirmiştir(35).

Biz de çalışmamızda doku hidroksiprolin miktarını ve anastomoz patlama basıncını ölçerek

anastomoz dayanıklılığını araştırdık. Çalışmamızda deney grubunda kontrol grubuna oranla 3.

günde ve 7. günde anastomoz hattındaki hidroksiprolin düzeyinde anlamlı (p<0,001) artış

saptanmıştır. Yine deney grubunda kontrol grubuna oranla anastomoz patlama basıncı

değerleri anlamlı olarak

yüksek çıkmıştır.(p<0,001).

Ayrıca postoperatif 7 gün batın açıldığında deney grubunda yapışıklıkların daha az olduğunu

saptadık. Postoperatif 3. ve 7. günde elde edilen dokular histopatolojik özellikleri açısından

aynı patolog tarafından değerlendirildiğinde grup II’de fibroblastik aktivitenin grup I’e göre

daha fazla olduğunu saptadık.

36

SONUÇ

Günümüzde abdominal operasyonlarda kirli batın tablosu ile karşılaşılması durumunda

cerrahlar genellikle primer anastomozdan çekinmekte ve iki basamaklı prosedürleri

uygulamaktadır. Bu da hasta konforu ve maliyet açısından dezavantaj getirmektedir.

Bu çalışmada kirli batın durumunda primer anastomozu daha güvenli bir şekilde yapmak

amacıyla üstün antibakteriyel, antiendotoksik ve tümorsidal özellikleri olan taurolidinle

yapılan lavaj serum fizyolojik ile yapılan lavaj ile karşılaştırıldı. Hem patlama basıncı hem de

hidroksiprolin düzeylerinin taurolidin ile lavaj yapılan grupta serum fizyolojik ile lavaj

yapılan gruba oranla belirgin olarak yüksek olduğunu saptandı.(p<0,005)

Deneysel modelde elde edilen bu sonuçlarda yola çıkılarak, kirli batında primer anastomozu

daha güvenilir kılmak için taurolidin ile lavaj yapılması alternatif bir yöntem olarak

öngörülelebilir.

37

KAYNAKLAR

1. Blenkharn J.I. The antibacterial and antiendotoxin activity of taurolidine in

combination with antibiotics. Surgical Research Communications, 2:149-155.1987.

2. Erb F, Imbenotte M, Huvenne J, et al. Structural investigations of a new organic

antimicrobial : Taurolidine. Analytical study and application to identification and

qualification in biological fluids. Eur J Drug Metabolism and Pharmacokinetica 8:163-

171, 1983

3. Knight BI, Skellern G.G, Smail G.A et al. NMR studies and GC analysis of the

antibacterial agent, taurolidine. J Pharma Science, 72(6) : 705-707,1983

4. Gorman SP, McCafferty D.F, Woolfson AD et al. Electron and light microscopic

observations of bacterial cell surface effects due to taurolidine treatment. Letters in

Applied Microbiology, 4:103-109,1987

5. Gorman SP, McCafferty D.F, Woolfson AD, Jones DS. A comparative study of the

microbial antiadherence caoacities of three antimicrobial agents. J Clin Pharm, Dec:12

(6), 393-399,1987

38

6. Gorman SP, McCafferty D.F, Woolfson AD, Jones DS. Reduced adherence of

microorganisms to human mucosal epithelial cells folllowing treatment with Taurolin,

a novel antimicrobial agent. J Appl Bacteriol Apr: 62 (4):315-320, 1987

7. Jacobi CA, Wildbrett P, Muller JM. Influences of different gases and intraperitoneal

instillation of antiadherent or cytotoxic agents on peritoneal tumour cell growth and

implantation with laparoscopic surgery in a rat model. Surg Endosc Oct; 13(10) :

1021-1025, 1999

8. Schier F, Danzer E, Bondartschuk M. Hyaluronate, terachlorodecaoxide and

galactolipid prevent adhesions after implantion of gore-Tex and dura mater into the

abdominal wall in rats. Pediatr Surg Int 15(3-4) : 255-259, 1999

9. Braumann C, Ordemann J, Kilian M, Wenger FA, Jacobi CA. Local and systemic

chemotherapy with taurolidine and taurolidine/heparin in colon cancer-bearing rats

undergoing laparotomy. Clin Exp Metastasis 20(5):387-394, 2003

10. Braumann C, Ordemann J, Wildbrett P, Jacobi CA. Influence of intraperitoneal and

systemic application of taurolidine and taurolidine/heparin during laparoscopy on

intraperitoneal and subcutaneous tumour growth in rats. Clin Exp Metastasis 18(5):

547-552, 2000

11. Gortz G. Local antiseptic and anti-endotoxin measures in intraabdominal infections.

Langenbecks Arch Chir 382 (4 Suppl 1) : 37-42, 1997

12. Rosman C, Westerweld GJ, Kooi K, Bleichrodt RP. Local treatment of generalized

peritonitis in rats; effects on bacteria, endotoxin and mortality. Eur J Surg nov; 165

(11) : 1072-1079, 1999.

13. Conrad JK, F. K., Foreman ML, Gogel BM, Fisher TL, Livingston SA .Changing

management trends in penetrating colon trauma. Dis Colon Rectum 43(4): 466-

471.,2000.

39

14. Brasel KJ, B. D., Weigelt JA . Management of penetrating colon trauma: a cost-utility

analysis. Surgery 125(5): 471-9. (1999).

15. Ahrendt GM, Tantry US, Barbul A. Intraabdominal sepsis impairs colonic reparative

collagen synthesis. Am J Surg, 171: 102, 1996

16. Meyer C,Rohr S, Iderne A, Tiberio G Bourtoul C. The value of peroperative colonic

lavage in urgent colonic surgery. Apropos of 54 patients. J Chir (Paris) Dec;134 (7-8):

271-274, 1997

17. Woltmann A, Schult M, Schiedeck T, Markert U, Bruch HP. Peritoneal lavage in

standardized peritonitis models. Zentralbl Chir 124 (3): 195-195-8, 1999

18. Association Françaisade Normalisation (AFNOR). French standards for antiseptics

and disinfectants. AFNOR Edition. Paris, 1981.

19. Pfirmann R.W, Leslie G.B, De La Cerna , et al. Report on modification of the lethality

of intraperitoneal e. coli by pretreatment with povidone iodine. Interaction Data file-

Gestlich-Pharma, 1983.

20. Pfirmann R.W. a new concept in antimicrobial chemotherapy for surgical infection.

Ibid, 3-23, 1985.

21. Konukoğlu D, İynem h, Ziylan E. Antioxidant status in experimental peritonitis:

effects of alpha tocoferol and taurolin. Pharmacol Resw Mar;39(3): 247-251, 1999

22. Rosman C, Westerweld GJ, van Oeveren W, Kooi K, Bleichrodt RP. Effect of

intraperitoneal antimicrobials on the concentration of bacteria, endotoxin and tumour

necrosis factor in abdominal fluid and plasma in rats. Eur Surg Res 28(5):351-360,

1996.

23. Wheeler JMD, Mortensen NJMcC. Anatomy of the Colon. In Zuidema GD, Yeo CJ,

eds. Schackleford’s Surgery of the Alimentary Tract. 5th ed. Philadelphia: WB

Saunders,2002:IV, 3-14.

40

24. Skandalakis E.J, Colon and Rectum, Surgical Anatomy and Technique.

Ed:Skandalakis E.J, Hamilton printing, New York, 1995:(13)401-70.

25. Stocchi L, Nyam DCNK, Pemberton JH. The Anatomy and Physiology of the Rectum

and Anus Including Applied Anatomy. In Zuidema GD, Yeo Cj eds. Shackleford’s

Surgery of the Alimentary Tract 5th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2002:IV, 332-

356.

26. Keighley MRB, Williams NS. Anatomy and Physiology Investigations. In Keighley

MRB, Williams NS. Eds. Surgery of the Anus and Rectum. 2nd ed. London: WB

Saunders, 1999:1-48.

27. Fritsch H,Brenner E, Lienemann A, Ludwikowski B. Anal sphincter complex.

Reinterpreted morphology and its clinical relevance. Dis Colon Rectum 45:188-194,

2002

28. Sternberg SS: Colon, Chapter 29, in: Histology for Pathologists, ed Sternber SS,

Raven Press, NewYork, 1992:573-588.

29. Rosai J: Large Bowel, Chapter 11. In Ackerman’s Surgical Pathology, ed Rosai J. St

Louis. Mosby New York. 1996:(1)8 th:729-799.

30. Ertekin C. Karın İçi Enfeksiyonlar. In Kalaycı G. Eds. Genel Cerrahi. İstanbul Nobel

Tıp, 2002: I, 217-243

31. Solomkin JS, Wittman DW, West MA, Barie PS. Intraabdominal Infections. In

Schwartz IS (Eds) Principles of Surgery. 7th ed. Vol. 2. 1515-1551, New York, 1999.

32. Wittman DW. Abdominal enfeksiyonlar. Editör; Sayek İ. Temel Cerrahi. 2. baskı

1408-1436, Güneş Kitabevi, Ankara, 1998.

33. Popovic M, Dugalni D, Milicevic M. Use of taurolin in the prevention of septic

complications in emergency abdominal surgery. Acta Chir İogosl. 1991; 38 (1) : 23-33

34. Seidenschnur AM, Bech K. Peroperative lavage and primary anastomosis in acute left

sided colon ileus. Usegkr Laeger. 2001 Apr 30; 163 (18) : 2489-92

41

35. Croinin K., Jackson D.S., Dunphy J.E. Spesific activity of hidroxyprolin tritium in the

healing colon. Surg Gyn Obst. 1968; 1260: 1061-65

36. Jiborn H. Ahonen J. Zederfeldt B. Healing of experimental colonic anastomosis

collagen metabolism in the colon after left colon resection. Am J Surg. 1980; 139:

398-405.

42