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Aedes albopictus
EL VECTOR
Aedes aegypti
CICLO DE VIDA
Región Piura: Circulación de Serotipos Virus Dengue
Periodo: 2006 - 2012 Los Organos -2012 = D2
Chulucanas -2006-2007 = D 3 -2008 = D1 -2011 = D 4 -2012 – D1 Batanes
-2007 = D1
La Matanza -2006 y 2009 = D1 Salitral
-2007 = D4 Morropón -2012 = D3
Piura (San José) -2009 = D1 -2010 = D1 -2011 = D1 -2012 = D1 Algarrobos -2010 = D1 Pachitea -2012 = D2 Castilla -2010 = D1, D3 -2012 = D1, D3, D4
Las Lomas -D.1 y D.4 Tambogrande -2012 = D1
SECHURA
CA TA CAOS
LANCONES
SUYO
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SEROTIPOS DE DENGUE
DEN 1
DEN 2
DEN 3
DEN 4
A > CV > SEVERIDAD
DHF
DF
●--● DSS
▲- ▲DHF
□--□ DF
LIBRATY DH et al JID 185:1213, 2002
FACTORES INTRINSECOS Huésped: Inmunidad Innata
HUMANOS: SUSCEPTIBILIDAD vs RESISTENCIA
RAZA1 CAUCASICO/ASIATICO AFRICANO
HLA2 HLA-A*0207 HLA-A*0203
HLA-B*52 HLA-B*51
EDAD3 NIÑOS ADULTOS
NUTRICION4 BIEN NUTRIDO MALNUTRIDO
1. Guzman MG et al. AJTMH 442:179-184, 1990. 2. Stephens HA et al. Tissue Antigens 60:309-318, 2002. 3. Guzman MF et al. Int J Infect Dis 6:118-124, 2002. 4. Thisyakorn U et al. CID 16:295-297, 1993
FISIOPATOLOGIA
Principales alteraciones en dengue severo:
Extravasación capilar de fluidos
Hemorragias, trombocitopenia y otras alteraciones hematológicas.
Injuria hepática, miocárdica y SNC
El evento principal en el dengue severo es el incremento de la permeabilidad capilar y no la
hemorragia.
Mecanismos Fisiopatológicos
Acción de anticuerpos contra proteínas estructurales y no estructurales del virus dengue
Reacción cruzada contra
Plaquetas
Proteínas de la coagulación
(fibrinógeno y otros)
Célula endotelial
Proteínas
integrinas/adhesivas
A proposed model of the immunopathogenesis of dengue hemorrhagic fever: interactions of dengue virus with the innate, humoral and cellular immune systems during secondary dengue virus infection.
Immunopathological mechanisms in dengue and dengue hemorrhagic fever - Sharone Green and Alan Rothman. Current Opinion in Infectious Diseases 2006, 19:429–436
1
2
a
b
c
3
4
5
6
ACCIONES
BIOLOGICAS DEL
TNF:
[Bajas] actúa sobre los
leucocitos del endotelio
para inducir la inflamación
aguda. [Moderadas] media
los efectos sistémicos de la
inflamación.
[Elevadas] produce
alteraciones
anatomopatológicas de
shock séptico.
ACTIVACION DE MACROFAGO – MUERTE
DE MICROORGANISMOS FAGOCITADOS
MUERTE DE LAS CELULAS
INFECTADAS
ACCIONES
BIOLOGICAS DE IL-12
IL-12 se sintetiza por
macrófagos y células
dendríticas que responden
a microrganismos o a las
señales de los linfocitos T
como la unión del ligando
del CD40.
Actúa sobre los linfocitos y
linfocitos NK para
estimular la producción de
IFN- γ y la actividad
citotóxica, que actúan
juntas para erradicar a los
microrganismos
intracelulares..
Proposed model for the pathogenesis of DF, DHF, and DSS, based on an integrated view of the data presented. Black arrows, processes leading to the indicated event; colored boxes with white centers, pathological events. Each event will ultimately affect the EC or the hemostatic system (purple arrows).
CLIN MICROBIOL REV, Oct. 2009, p. 564–581
IMMUNOPATHOGENESIS OF SEVERE DENGUE IN SECONDARY INFECTIONS
N Engl J Med 2012;366:1423-32. Se considera que al inicio de la Infección Secundaria (o primaria en infantes), la amplificación dependiente de Ap -ADE- incrementa la concentración de virus. La ADE esta vinculada a la presencia de IgG neutralizante o subneutralizante inducida por la Infección Primaria o adquirida pasivamente en los RN. Una > masa de celulas infectadas producirá elevadas concentraciones de proteínas de fase aguda, citocinas, quimiocinas, formación de inmunocomplejos, consumo y liberación de productos de degradación del Complemento. Se piensa que la activación, proliferación y secreción de citocinas en los tejidos por los linfocitos T de memoria que reconocen péptidos, proporciona el ambiente inflamatorio durante la Infección Secundaria. En conjunto, se cree que la respuesta inmunológica del huésped crea un ambiente fisiológico que promueve la permeabilidad capilar cuando la CV esta en rápido declive. Sin embargo, los mecanismos exactos son aún desconocidos. La interacción entre la proteína NS1 y la superficie del glicocalix puede resultar en liberación de Heparan Sulfato en la circulación alterando así la filtración de la membrana produciendo extravasación de proteínas. La perdida de proteínas de la coagulación probablemente juega un rol importante en el desarrollo de la coagulopatia típica que generalmente se manifiesta como un incremento en el Tiempo Parcial de Tromboplastina y bajos niveles de Fibrinógeno con poca evidencia de activación procoagulante. El Heparan Sulfato funciona tambien como un anticoagulante y contribuye a la coagulopatia.
VASOS CAPILARES
CITOQUINAS
EXTRAVASACION DESCOMPENSADA DE PLASMA, INCLUYENDO EXTRAVASACION DE PROTEÍNAS ESENCIALES DE COAGULACIÓN
INFECCION VIRAL (con potencial amplificación
dependiente de Ap)
CELULAS NATURAL KILLER Y CELULAS t MEMORIA
ACTIVADAS
MODULACION DE GLICOCALIX Y POSIBLE LIBERACION DE HEPARAN
SULFATO
CELULA ENDOTELIAL
Órgano Efectos endotelio
vascular* Efecto clínico
Pleura
Permeabildad vascular
Derrame pleural
Abdomen Ascitis
Pericardio Derrame pericárdico
Alvéolo Hemoptisis
Intestino Melena, hematémesis
Tracto urinario Hematuria
Mujer: órganos
reproductivos
Menorragia, sangrado
transvaginal
Cerebro Lesión BHE Encefalopatía
Ref. FEMS Immunol Med Microbiol 2008; 53:287-99
Fisiopatología : Manifestaciones clínicas
“EL EVENTO PRINCIPAL EN LA FISIOPATOLOGÍA
DEL
DENGUE HEMORRÁGICO
NO ES LA HEMORRAGIA, ES EL INCREMENTO
EN LA PERMEABILIDAD VASCULAR”*
Extravasación Hipovolemia Shock Muerte
* Halstead SB, 1989
Inaparente
Fiebre
indiferenciada
Dengue
s/Signos
Alarma
DENGUE
SEVERO
Dengue
c/Signos
Alarma
ES UNA SOLA ENFERMEDAD
DENGUE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
40
Viremia
Fase febril Fase crítica Fase de recuperación
Choque
Sangrado grave Reabsorción de líquidos
Deshidratación
Daño de órgano (s)
Días de enfermedad
Temperatura
Eventos clínicos
potenciales
Cambios en el
laboratorio
Serología y virología
Plaquetas Hematocrito
IgM / IgG
Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH
Dengue Curso clínico Fases de evolución clínica de la enfermedad
27
Dengue Curso clínico
DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA
(90%)
GRAVE
2%
CON SIGNOS
DE ALARMA
8%
_
_
_
0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7
40ºC
38-37ºC
DEFERVESCENCIA
3° - 5° DÍA EN NIÑOS / 3° - 6° DÍA EN ADULTOS
Peritoneo: efectos clínicos disfunción células
endotelio vascular
Ref.: E-HIRRC
Ascitis en dengue grave por extravasación masiva de plasma
DEFINICION DE SHOCK EN DENGUE :
Colapso circulatorio por secuestro de líquido generalmente entre el TERCER A SEXTO DIA de
enfermedad , de inicio súbito y que RESUELVE EN 24 HORAS si es bien tratado
DENGUE SEVERO
Puede acompañarse de manifestaciones hemorrágicas
COLAPSO CARDIOVASCULAR (SIN P.A. NI PULSO)
Laboratory Diagnostic Options in a Patient with Suspected Dengue Infection. Detection of viral nucleic acid, nonstructural protein 1 (NS1), or IgM seroconversion is a confirmatory finding in patients in whom dengue is a possible diagnosis. Day 0 is the first day when the patient noted any symptom during this illness. ELISA denotes enzyme-linked immunosorbent assay, and RT-PCR reverse-transcriptase polymerase chain reaction.
N ENGL J MED 366;15 APRIL 12, 2012
EL DIAGNOSTICO SE REALIZA A PARTIR DE TRES CRITERIOS
1. Antecedente epidemiológico
2. Cuadro clínico
3. Exámenes auxiliares
Síndrome febril
Neurológico Respiratorio
Ictérico Hemorrágico
Diagnóstico Sindrómico* Fiebre amarilla
Leptospirosis
Hepatitis
Bartonelosis
Malaria P.f.
Influenza
Hantavirus
Legionelosis
Fiebre Q.
Meningitis
Boltulismo
Rabia silvestre
VEE
Arenavirus.
Dengue
Leptospirosis
Hepatitis viral
Fiebre amarilla
Hantavirus
* Definicíón basada en la de la OMS
Presión Media = Pd + (Ps-Pd)
3
PAM = Presión arterial media
PD = Presión diastólica
PS = Presión sistólica
MONITOREO INTENSIVO NO INVASIVO
Texbook of Pediatrics Intensive Care 1996 3th ed
Signo mas temprano Detectado en falla circulatoria temprana o shock
reversible en niños que extravasan (dengue)
Taquicardia
70
Los 2 signos tempranos en el adulto que cursa Hipovolémico o con Shock
reversible
Taquicardia + Disminución de la PAM
Decisiones Manejo
Dependiendo de las manifestaciones clínicas y otras circunstancias, el paciente puede:
• Ser enviado a su casa – Grupo A
• Ser hospitalizado – Grupo B
• Requiere tratamiento de emergencia – Grupo C
• Notificación de la enfermedad
Dengue grupo B caso de dengue con signo (s) de alarma
Antes de Administrar soluciones parenterales
Determine el estado de volemia para administrar la cantidad de suero ?
Cantidad
de suero parenteral a pasar ?
Necesaria para mantener el paciente
hemodinamicamente estable
durante el tiempo que dure la
extravasación.
Grupo B: Paciente derivado al hospital
Dengue con signos de alarma:
Obtener el valor del hematocrito antes de hidratar al paciente, sin retardar el inicio de la administración de líquidos intravenosos
Administrar solo soluciones isotónicas como Sol. Fisiol. 0.9%, Ringer-lactato, Solución de Hartmann
Comenzar con 10 ml/kg/1-2 hr, luego REEVALUAR HEMODINAMIA
Reducir a 3-5 ml/kg/2-4 hr y luego continuar la reducción de acuerdo a la respuesta y estado clínico del paciente
Dengue grupo B Dengue con signo (s) de alarma
Administre cristaloides.
Evalúe individualmente cada caso de acuerdo a la
PAM y la FC.
Alerta con adultos comorbilidades (cardiópatas,
nefrópatas)
.
Dengue grupo B Dengue con signo (s) de alarma
Recomendaciones en niños:
No usar esquema único para la administración de volumen
Iniciar con 10 ml/kg/h por 1-2 horas;
Si el paciente mejora reducir a 5-7 ml/kg/h por 2-4 h - REEVALUAR PAM
Si continúa la mejoría reducir a 3-5 ml/kg/h, por 2-4 horas REEVALUAR PAM
Sobre hidratación
No reponer la volemia
Recommendaciones para tratamiento de pacientes con dengue
Grupo A: Pacientes que pueden ser enviados a la
casa Los pacientes deben ser evaluados clínicamente a
diario y con un hemograma hasta 48 horas después de la caída de la fiebre (según posibilidades)
Que debe monitorearse? Evolución de la enfermedad
Defervescencia Aumento del hematocrito con caída rápida y concomitante
de las plaquetas
Aparición de signos de alarma
Cuidados en la casa
Que debe hacerse?
Reposo en cama
Ingesta apropiada de líquidos (5 vasos o más en adultos y proporcional en niños)
Leche, jugos de frutas y solución salina isotónica/ agua de arroz, sopa
Agua sin electrolitos puede causar trastornos hidro - electrolíticos
Paracetamol (no más de 4 gramos al día en adultos y dosis indicada en niños)
Compresas para la fiebre
Buscar y eliminar criaderos de mosquito en la casa y en los alrededores
Cuidados en la casa
Que debe evitarse?
No ingerir esteroides ni AINES Ej. ácido acetil salicílico (aspirina), diclofenaco, naproxeno, etc. (IV,IM, VO ni en supositorios)
Si el paciente está tomando uno de estos medicamentos debe consultar con su médico la conveniencia de continuar el tratamiento
Antibióticos….
Cuidados en la casa
Si aparece uno o más de los siguientes síntomas el paciente
debe consultar inmediatamente:
Sangrado: Petequias, equimosis, hematomas
Gingivorragia, sangrado nasal
Vómitos con sangre
Heces negruzcas o con sangre evidente
Menstruación excesiva / sangrado vaginal
Vómitos frecuentes
Dolor abdominal intenso
Mareos, confusión mental, convulsiones
Manos o pies fríos
Dificultad para respirar
CRITERIOS PARA REFERENCIA DE CASOS
• PRESENCIA E IDENTIFICACION DE SIGNOS DE ALARMA
• NIVEL DE COMPROMISO DEL PACIENTE
• GRUPO DE RIESGO: GESTANTES, NIÑOS Y ANCIANOS
• COMORBILIDADES
CRITERIOS PARA UCI
• SHOCK QUE NO RESPONDE A FLUIDOTERAPIA (3 CARGAS
CRISTALOIDES)
• EXTRAVASACION DE PLASMA + DISTRESS RESPIRATORIO
• BRADICARDIA
• HEMORRAGIA GRAVE
• SOBRECARGA DE VOLUMEN
• DISFUNCION ORGANICA (DAÑO HEPATICO, CARDIOMIOPATIA,
ENCEFALOPATIA, OTRAS)
Grupo C:
Tratamiento de emergencia
Los pacientes con shock deben recibir tratamiento más vigoroso.
Iniciar tratamiento con CRISTALOIDES a 20 ml/kg como bolo, administrado en 15 minutos, para sacar al paciente del choque lo antes posible.
Los pacientes con dengue severo deben ser internados preferiblemente en UCI.
El manejo en Equipo Profesional Multidisciplinario.
Presentaciones poco usuales del dengue severo
Encefalopatía
Daño hepático
Cardiomiopatía
Hemorragia gastrointestinal severa
Las manifestaciones clínicas en las embarazadas son
similares a las del resto de la población. La forma hemorrágica incrementó la morbi-mortalidad materno perinatal.
El cuadro clínico se caracterizó por: fiebre, cefalea y dolor
(osteomioarticular y retroorbitario) como principales síntomas.
DENGUE Y EMBARAZO
De las 80 embarazadas del estudio, 28 llegaron al término de la gestación, de éstas:
11 tuvieron DC, evolucionaron favorablemente y tuvieron un parto y puerperio normales.
17 tuvieron DH: 13 finalizaron la gestación sin complicaciones, 3 tuvieron retardo del crecimiento intrauterino y una falleció, incluida la muerte fetal.
DENGUE Y EMBARAZO
Three mother-infant pairs admitted to Siriraj Hospital, Mahidol University, Bangkok, Thailand, in 2003
The Pediatric Infectious Disease Journal Vol. 27, Number 6, June 2008
In endemic areas, dengue infection can cause an acute febrile illness in pregnant women and sepsis-like illness in neonates. Vertical infection did not result in long-term sequelae.
Reporte de transmisión vertical del DV con seguimiento clínico y evolución de anticuerpos en niños < 12 meses de edad.
1. La mayoría de las gestantes presentan recuperación sin complicaciones de la infección por VD, pero en el I° Trimestre existe > riesgo de aborto.
2. La principal complicación reportada durante el período peri parto fue el
sangrado. En cuanto a la evolución del feto, no se han detectado malformaciones.
3. La infección por VD esta asociado con muerte fetal (13,6%), prematuridad (13.6 - 55%) y bajo peso al nacer.
4. Las manifestaciones clínicas de neonatos infectados x TV van desde una forma leve como fiebre, rash petequial y hepatomegalia; hasta sepsis grave, derrame pleural, hemorragia digestiva, insuficiencia circulatoria, hemorragia intracerebral masiva y muerte. Sin embargo la mayoría de los infantes tiene una recuperación sin complicaciones.
5. Desaparición de los Ap: 3% a los 2 meses de edad, 19% a los 4 meses, 72% a los 6 meses, 99% en 9 meses, y 100% en 12 meses de edad.
6. Otro estudio informó que los anticuerpos transferidos por vía transplacentaria desaparecieron en el 94,5% a los 12 meses y el 100% a los 18 meses.
2004 2054
MINISTERIO DE
SALUD
DRA. ANABELLE ALFARO-JOSE ANTONIO SAMRA-OSMIN
TOVAR – OPS-OMS
DR. ERIC MARTINEZ OPS/IPK
ESN METAXENICAS MINSA – LIMA
ESN METAXENICAS DIRESA PUCALLPA
ESN METAXENICAS DIRESA LORETO
HOSPITAL SANTA ROSA – DIRESA PIURA
STA. ROSA II – HOSPITAL NACIONAL 2 DE MAYO - LIMA
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
DGE
SPEIT
HOSPITAL REGIONAL PUCALLPA
HOSPITAL APOYO IQUITOS
