1

Dengue hemorrhagic fever (DHF) WHO กําหนด case definition ของ DHF จะตองมี criteria ครบ 4 ขอ ดังตอไปนี้

1. ไขนาน 2-7 วัน บางครั้งอาจเปน biphasic 2. มีหลักฐานการมีเลือดออกงาย เชน - Tourniquet test ไดผลบวก - Petechiae, ecchymosis หรือ purpura - Hematemesis หรือ melena - เลือดออกทาง mucosa, GI tract, ตําแหนงที่ฉีดยา หรืออื่นๆ 3. Thrombocytopenia (< 100,000 cells/mm3) 4. Evidence of plasma leakage โดยมีอยางนอยหนึ่งขอในลักษณะตอไปนี้ 4.1 Hematocrit สูงขึ้น > 20% ของคาเฉลี่ยของอายุ

คาเฉลี่ย hematocrit ในเด็กไทย: อายุ < 2 ป 30-35% อายุ 2-10 ป 35-40% อายุ > 10 ป 40-45%

4.2 มีอาการของ plasma leakage เชน pleural effusion, ascites หรือ hyponatremia

Dengue shock syndrome (DSS) WHO กําหนด case definition ของ DSS วา จะตองมี criteria 4 ขอ ของ DHF รวมกับอาการของ circulatory failure ดังนี้

• Pulse เบา เร็ว และ Pulse pressure แคบ (< 20 mmHg) หรือ Hypotension ตัวเย็น กระสับกระสาย

Grading severity of Dengue hemorrhagic fever การแบง Grading ของไขเลือดออก แบงออกเปน 4 ระดับ ดังนี้ Grade I ผูปวยมีอาการเขาไดกับไขเลือดออกรวมกับมี tourniquet test ไดผลบวก หรือมี ผล CBC หรือ serology

สนับสนุนวาเปนไขเลือดออก โดยไมมีภาวะเลือดออก และไมมีการเปลี่ยนแปลงของ vital signs Grade II ผูปวยมีเลือดออก เชน petechiae, epistaxis, GI bleeding, melena โดยไมมีการเปลี่ยนแปลงของ vital

signs Grade III ผูปวยมีการเปลี่ยนแปลงของ vital signs ไดแก hypotension, pulse pressure แคบ ชีพจรเบาเร็ว มือเทา

เย็น กระสับกระสาย ตัวเย็นเหงื่อออกผิดปรกติ ปสสาวะนอยลง มี significant bleeding Grade IV ผูปวย profound shock วัด BP ไมได มี massive bleeding

ผูปวย DHF ที่มีความรุนแรง Grade I และ II สามารถแยกจากผูปวย DF ไดโดยที่ผูปวย DHF จะมี hemoconcentration รวมดวย สําหรับผูปวย DHF ที่มีความรุนแรง Grade III และ IV จัดเปน DSS

การตรวจเพื่อยืนยันการติดเชื้อเด็งกี

การวินิจฉัย DF/DHF ใชอาการ อาการแสดง positive touniquet test และ CBC เปนหลัก ไมจําเปนตองทํา laboratory confirmation ทุกราย แตเนื่องจาก รพ.ศิริราชเปน surveillance center สําหรับ DHF จึงมีการทํา laboratory confirmation ทุกราย โดยเฉพาะผูปวยที่มีอาการหนักที่จําเปนตอง admit หรือมี unusual manifestation

2

ไขสูง / หนาแดง ไมไอ ไมมีนํ้ามูก

มีไข < 72 ชม. มีไข > 72 ชม.

ทาํ tourniquet test*symptomatic treatment

แนะนาํนัดติดตามหลังมีไข 72 ชม.

ใหยาลดไขเปน paracetamol 10 mg/kg ทุก 4-6 ชม. ระวังในการคดิคาํนวณขนาดยา โดยเฉพาะในผูปวยท่ีมีน้าํหนักเกินมาตรฐาน ใหคาํนวณ weight for height ยาอื่นๆ ท่ีอาจใหรวมได เชน Vitamin Cหลีกเล่ียงการใหยา aspirin หรือ NSAID เชน ibuprofen เพราะอาจทาํใหเกิด GI bleeding หรือ Reye’s syndrome จากaspirinควรหลีกเลี่ยงยาอื่นๆ ท่ีไมจาํเปน เพราะอาจมีผลตอตับได

- ถาอาเจียนมากพิจารณาให domperidone 1 mg/kg/day แบงใหวันละ 3 คร้ัง - H2 blocker เชน cimetidine ยังไมมีการศกึษาเปรียบเทียบวาไดผลดีในผูปวย DF/DHF ที่มี GI bleeding อาจ พิจารณาใหในผูปวยท่ีสงสัยหรือมีประวัติ gastric ulcer - หลีกเล่ียงการให antibiotic - Oral rehydration therapy แนะนาํใหดื่มนํ้าผลไมหรือน้าํเกลือแร แทนน้าํเปลา โดยใหชดเชยเชนเดียวกับท่ีใหในการ รักษาผูปวย diarrheaใหคาํแนะนาํผูปกครองในการปฏิบัติตัว และเฝาสังเกตอาการ (เอกสารที่ 1) โดยเนนใหผูปกครองทราบวาระยะวิกฤต/ชอ็คจะตรงกับวันท่ีไขลง โดยท่ัวไปประมาณหลังวันที่ 3 ของไข

ผูปวยมีปญหาเลือดออกมาก หรือออกในอวัยวะสาํคญัผูปวยมี sign ของ shock: ชีพจรเบาเร็ว ความดันโลหิตต่าํ หรือมี pulse pressure แคบ (< 20 mmHg)ผูปวยมีปสสาวะออกนอยหอบ บวม ตรวจพบ ascites, pleural effusionผูปวยท่ีไมสามารถรับประทานน้าํไดเพียงพอ เชน อาเจียน ปวดทองผูปวยท่ีมีอาการปวดทองมาก เหลือง มีการเปล่ียนแปลงระดับการรูสึกตัวผูปวยท่ีมี hemoconcentration: Hct เพิ่มขึ้นกวา 20% ของปกติผูปวยท่ีไมสามารถมาตรวจตามแพทยนัดไดสะดวก

กรณีไมมี dehydration และ hemoconcentrationEducation* และ symptomatic treatment

นัดติดตามอาการทุกวันจนไขลงเกิน 24-48 ชม.

รักษาแบบผูปวยนอก

ทํา tourniquet testประเมิน vital signs

เจาะ CBC

คดิถึง DF/DHF กรณี tourniquest test + veHepatomegaly

CBC: WBC , atyp L , thrombocytopenia

หากยังมีไข

admit ในกรณี

* tourniquet test (TT) ถือวาผลบวก เมื่อมีจุดเลือดออกขึ้น > 10 จุด/นิ้ว การแปลผลอาจไดผลบวกลวง หรือลบลวงได โดยเฉพาะในวันที่ 1-2 ของไข sensitivity ของ TT ในการวินิจฉัยไขเลือดออก ในวันที่ 1, 2 และ 3 ของไข 53%, 91% และ 99% แตมี specificity ในวันที่ 1, 2 และ 3 ของไข = 76% และ 74%

3

แผนภูมิ 1. การใหสารน้ําในผูปวยที่เปน dengues fever หรือ DHF grade I และ II Hemoconcentration(1)

มี ไมมี: Oral plus IV fluid = maintenance +5% deficit 5% D/NSS/2 สําหรับอายุ >1 yr หรือ 5% D/NSS/3 สําหรับอายุ < 1 yr: Monitor vital signs ทกุ 2-4 ชม.(2), urine output และ Hct ทกุ 2-4 ชม.: Check BUN, serum Cr

Unstable vital signs(3)

ไมมี

: Oral plus IV fluid = maintenance +deficit (ถามี): Monitor vital signs ทกุ 4 ชม., urine output ทกุ 8 ชม., Hct ทกุวัน

มี: ทาํตามแผนภมิู 2

Hemoconcentration

มี

Oliguria(4)

มี: เพ่ิม rate IV fluid คร้ังละ 2 ml/kg/hr

ทกุ 4 ชม.

ไมมี: ไมตองเปล่ียน rate IV: ให Colloid(5) ถามีขอบงชี้

ไมมี: ลด rate IV fluid ครั้งละ 2 ml/kg/hr ทกุ 4 ชม.

Improvement(urine ออกเพ่ิมขึ้น / Hct ลดลง)

ไมมี: เปล่ียน IV fluid เปน 5%D/NSS

และประเมินใน 2 ชม.

ไมมี: ประเมินซ้าํ (6)

: ให Colloid (5) ถามีขอบงชี้

มี: ลด rate IV fluid คร้ังละ2 ml/kg/hr ทกุ 4 ชม.

มี: ลด rate IV fluid ครั้งละ2 ml/kg/hr ทกุ 4 ชม.

: ลด rate IV fluid ครั้งละ2 ml/kg/hr ทกุ 4 ชม.

มี: Oral plus IV fluid = maintenance: หยุด IV fluid เม่ือเขา convalescent stage (24-48 ชม. หลัง ไขลง)

Furtherimprovement

ไมมีImprovement(urine ออกเพ่ิมขึ้น / Hct ลดลง)

* จากแผนภมิู 2 Improvement(urine ออกเพ่ิมขึ้น /

Hct ลดลง)

1Hemoconcentration: Hct เพิ่มขึน้ > 20% ของคาเฉลี่ยในแตละชวงอาย ุ2Monitor vital signs อยางใกลชิด ถา WBC < 5000/mm3 หรือ มี atypical lymphocyte เพิ่มขึ้น 3Unstable vital signs: pulse pressure < 20 mmHg, hypotension, rapid และ weak pulse, หรือ capillary refill >2 วินาที 4Oliguria: urine output < 500 mL/24hr/1.73m2 สําหรับอายุ > 1 ป หรือ < 1 mL/kg/hr สําหรับอายุ < 1 ป 5Colloid solutions eg. plasma, FFP, Dextran 40, Haemaccel, 5%albumin 6ประเมินภาวะ urinary retention และ intrinsic renal failure โดย physical exam และ check lab เชน BUN, Cr,

electrolytes, sugar, AST และ ALT

*ใช ideal body weight (weight for height) สําหรับการคํานวณ fluid*

4

แผนภูมิ 2. การใหสารน้ําเบื้องตนในผูปวยที่เปน DHF grade III และ IV

UNSTABLE VITAL SIGNS(1)

ใช ไมใช: Initial IV fluid rate = 8 ml/kg/hr 5% D/NSS สาํหรับอายุ > 1 ป หรือ 5% D/NSS/2 สําหรับอายุ < 1 ป: ลด rate IV fluid ครั้งละ 1 ml/kg/hr ทกุ 1-2 ชม.: Monitor vital signs อยางใกลชิด, urine output และ Hct ทกุ 4 ชม.

Hct <35% หรือHct ลดลง >5% ใน 4 ชม. หรือ

> 8% ใน 24 hr

ไมใช ใช

: ประเมินภาวะ urinary retention, intrinsic renal failure, bleeding หรือ hemolysis (ตรวจรางกาย และ lab ซ้าํ)

: Oral plus IV fluid = maintenance: หยุด IV fluid เม่ือเขา convalescent stage (24-48 ชม. หลังไขลง)

IMPROVEMENTStable vital signs

Unstable vital sign

Hemoconcentration(3)

ไมใช

Oliguria(4)

ใช

ใช : ทาํตามแผนภมิู 1

ใชไมใช

ไมใช : ลด rate IV fluid คร้ังละ 1 ml/kg/hr ทกุ 1-2 ชม.

Further improvement

Colloid(5) 10 ml/kg(ใหซ้าํถาจําเปน)

Blood transfusion(6)

: ประเมิน airway, ให O2: IV access (or intraosseous access ถาไมสามารถเปด IV ไดใน 10 นาท)ี: Normal saline หรือ Ringer’s lactate 10 ml/kg ใน 20-30 นาที (ใหซ้าํถาจําเปน)

: Obtain cultures ถามีขอบงชี้: Blood group typing ใน Grade III: Blood crossmatch ใน Grade IV: ตรวจ lab(2)

: พิจารณายาย ICU

Stable vital signs

ใช ไมใช: ยายผูปวยเขา ICU: Chest X-ray ถามีขอบงชี้: CVP monitoring: Bladder catheterization: ปรับการใหสารน้าํตาม CVP, vital signs

1Unstable vital signs: pulse pressure < 20 mmHg, hypotension, rapid และ weak pulse, หรือ capillary refill > 2 second

2Lab ไดแก blood for BUN, Cr, electrolytes, sugar, AST, ALT, albumin, coagulogram 3Hemoconcentration: Hct เพิ่มขึน้ > 20% ของคาเฉลี่ยในแตละชวงอาย ุ4Oliguria: urine output < 500 mL/24hr./1.73m2 สําหรับอายุ >1 ป หรือ < 1 mL/kg/hr สําหรับอายุ <1 ป 5Colloid เชน plasma, FFP, Dextran 40, Haemaccel, 5% albumin 6ถาขณะนั้นยังไมไดเลือด, ให normal saline หรือ Ringer’s lactate 10 ml/kg/hr (ไมเกิน 1 hr). ในรายที่ม ี severe

bleeding พิจารณาให platelet และ/หรือ FFP ดวย หมายเหตุ ในรายที่มีอาการรุนแรง (grade IV) พิจารณาให hydrocortisone เปนรายๆ ไป ในขนาด 1-2 mg/kg ทุก

4-6 ชม. (ไมเกิน 24-48 ชม.)

*ใช ideal body weight (weight for height) สําหรับการคํานวณ fluid*

5

ขอบงช้ีในการรับผูปวยไวในหออภิบาล (PICU) 1. ผูปวย DHF grade IV ทุกชวงอายุ 2. ผูปวย DHF grade III ที่เปนเด็กเล็ก โดยเฉพาะอยางยิ่ง อายุนอยกวา 1 ป เนื่องจาก การประเมินความรุนแรง

ของโรค รวมทั้ง การทําหัตถการตางๆ ไดแก การแทงเสนเลือด ในผูปวยเด็กเล็ก ทําไดคอนขางยาก 3. ผูปวยที่มี profuse GI bleeding รวมกับ ภาวะ shockไดแก pulse pressure แคบ (<20 มม ปรอท),

hypotension, peripheral pulse เบา เร็ว หรือคลําไมได, หรือ capillary refill นานกวา 2 วินาที 4. ผูปวยที่มีภาวะ respiratory failure, hepatic failure และ/หรือ encephalopathy 5. ผูปวยที่มีภาวะ kidney failure และ/หรือ congestive heart failure ซึ่งมีความจําเปนตองทํา renal replacement

therapy

ขอบงช้ีในการให colloid ในผูปวย DHF • ผูปวย DHF grade III หรือ IV (DSS) ที่ไดรับ crystalloid solution 10 ml/kg จํานวน 2 ครั้งแลว ยังอยูใน

ภาวะชอคไดแก pulse pressure แคบ (<20 mmHg), hypotension, peripheral pulse เบา เร็ว หรือคลําไมได, หรือ capillary refill นานกวา 2 วินาที

• ผูปวย DHF ที่ยังคงมีภาวะ hemoconcentration ภายหลังจากไดรับ crystalloid solution แลวในปริมาณมาก ตัวอยางเชนภายในเวลา 8 ชม ผูปวยไดรับสารน้ําเกินกวา 70%, 80% และ 100% ของ 24 hr-maintenance volume ในผูปวยชวงอายุ <1 ป, 1-5 ป และ > 5 ป ตามลําดับ หรือมีแนวโนมที่จะเปนดังกลาว

• ผูปวยที่มีปญหาการหายใจ เนื่องมาจาก marked plural effusion หรือ ascites โดยที่ผูปวยตองไมมีภาวะ congestive heart failure, pulmonary edema, หรือ hypertension รวมดวย

ตารางแสดงวิธีการใช และขอควรระวังในการให colloids

ขอควรระวัง ปริมาณยาที่ใช

• Dextran 40 (Dextran, LMW)

• ใชดวยความระมัดระวังในผูปวยที่มี renal insuf-ficiency, thrombocytopenia หรือ active bleeding ควรเตรียม epinephrine และ diphenhydramine ไวใหพรอมกอนให dextran 40

• 10 ml/kg ทางเสนเลือดใน 1 ชม. ปริมาณที่ใหทั้งหมดภายใน 24 ชม.แรก ไมควรเกิน 20 ml/kg และหลัง จากนั้นใหไมเกิน 10 ml/kg/day

• Haemaccel (urea-crosslinked gelatin)

• หามให citrated (preserved) blood รวมกับ Haemaccel ในเสนน้ําเกลือเดียวกัน เนื่องจาก calcium ใน Haemaccel จะจับตัวกับ citrate ตกเปนตะกอน ควรเตรียม epinephrine และ diphenhydramine ไวใหพรอม กอนให gelatin

• 10 ml/kg ทางเสนเลือดใน 1 ชม. ปริมาณที่ใหไดทั้งหมดไมถูกจํากัดเหมือน ในการให dextran

• 5% Albumin • หามใชในผูปวยที่สงสัยวามีภาวะ congestive heart failure

• 10 ml/kg ทางเสนเลือดใน 1 ชม. และควรให albumin โดยผานตัวกรอง ขนาด 5 ไมครอน หรือใหญกวา ปริมาณ ที่ใหทั้งหมดไมควรเกิน 120 ml/kg/day หรือ 2,500 ml/day

• พิจารณา Dextran 40 เปนตัวเลือกแรก (ถาไมมีขอหาม) เนื่องจาก มี half life นาน และราคาไมแพง อยางไรก็ตาม ควรเลือกให FFP ในกรณีที่ผูปวยมีปญหาเลือดหยุดยากจาก coagulopathy พิจารณาให Haemaccel และ Albumin แทนในกรณีที่ผูปวยไดรับ Dextran 40 เกินปริมาณที่กําหนด หรือมีขอหามในการให Dextran 40

6

Guideline for blood products transfusion in DHF

PLATIELETS TRANSFUSION Indications

1. Platelet < 10,000 /cumm 2. Platelet < 20,000 /cumm with significant coagulopathy 3. Platelet < 50,000 /cumm prior to invasive procedure 4. Platelet < 50,000 /cumm with clinical significant bleeding i.e. hematemesis, melena, epistaxis not

response to local treatment, pulmonary hemorrhage, bleeding from wound, hematoma Dosage 0.1 unit of random donors platelet/kg/dose

FRESH FROZEN PLASMA TRANSFUSION Indications

1. Use as colloidal replacement fluid after failure of crystalloid replacement for > 2 hr, dosage not exceed 10 ml/kg/hr (max 40 ml/kg/day)

2. Use for correction of coagulopathy: liver coagulopathy, DIC, dosage 10-20 ml/kg/dose q 6-12 hr (max 40 ml/kg/day)

3. Use for plasmapheresis in hepatic failure 4. Use in combination with PRC for blood exchange transfusion or replacement of blood loss

Contraindication 1. Uncontrolled pulmonary edema 2. Congestive heart failure

PRC TRANSFUSION Indications

1. Hct < 35 % during shock stage 2. Hct declines > 5% in less than 4 hr or > 8% in less than 24 hr Hct prior to transfusion should not exceed 40% 3. Replacement therapy for massive bleeding 4. Use with FFP for blood exchange transfusion

Dosage 10 ml/kg/dose for correction of anemia or drop of Hct Replacement of continuous blood loss cc/cc

Other Coagulation factors replacement Factor VIIa (Novo seven)* Indications

1. Emergency life-threatening bleeding i.e. cerebral hemorrhage 2. Significant uncontrolled bleeding after maximum platelet (0.4 unit of random donors

platelet/kg/day) and maximum FFP transfusion (>40 ml/kg/day) 3. Significant life-threatening bleeding and unavailable platelet and/or FFP.

Notify Hematology attending before prescribe this product!!

7

การวินิจฉัยและการดูแลรักษา hepatic encephalopathy ในผูปวยไขเลือดออก

Hepatic failure คือ ภาวะตับวายที่มีหนาที่การทํางานของตับเสียไป เชน coagulopathy, hypoglycemia, hyperammonemia, hyperbilirubinemia, abnormal aminotransferase levels เปนตน โดยทั่วไปในผูปวยที่มีสภาพ การทํางานของตับปกติมากอน เมื่อเกิด acute hepatic failure ผูปวยจะมี encephalopathy ภายใน 2 สัปดาห หลังจากผูปวยมีความผิดปกติของการทํางานของตับ นอกจากนี้ acute hepatic failure ในผูปวยไขเลือดออก อาจเกิดจาก Reye-like syndrome คือมี ระดับ serum aminotransaminase (SGOT, SGPT) และแอมโมเนียสูง (3-30 เทาของคาปกติ) แตคา bilirubin มักจะต่ํากวา 1 mg/dL

Hepatic encephalopathy หมายถึง brain dysfunction ที่พบใน hepatic failure แต encephalopathy ในผูปวยไขเลือดออกอาจเกิดจากภาวะอื่น เชน encephalitis, shock, electrolyte หรือ metabolic disturbances, intracranial hemorrhage เปนตน

ภาวะและปจจัยที่ตองเฝาระวังในผูปวยโรคไขเลือดออกที่เริ่มจะเขาสูภาวะตับวาย ไดแก hyperbiliru-binemia (total bilirubin > 20 mg/dL อัตราสวนของระดับ SGOT ตอ SGPT สูง เชน มากกวา 10 เทา ซึ่งพบวามีความสัมพันธกบัการทําลายตับ หรือมี SGOT สูงมาก (>3,000 u/L) รวมกับเคยมีตับโตมากแลวเล็กลง หรือคลําไมไดอยางรวดเร็ว coagulopathy, hypoglycemia, hyperammonemia, DHF grade IV (shock) และ hypocalcemia

ภาวะที่สงเสริมใหเกิด hepatic encephalopathy ที่ตองเฝาระวังในผูปวยโรคไขเลือดออกที่มีความผิดปกติของ ตับ (liver dysfunctions) ไดแก ภาวะเลือดออกในทางเดินอาหาร ทองผูก การติดเชื้อ การให sedative agent โดยเฉพาะในกลุม benzodiazepine ความผิดปกติของเกลือแรในเลือด hypovolemia การใหโปรตีนในขนาดที่สูง มากกวา maintenance ตามอายุ และการไดรับยา acetaminophen ในปริมาณมาก หรือเปนเวลานาน

การแบงระดับความรุนแรงของ hepatic encephalopathy

ระดับที่ 1 อารมณเปลี่ยนแปลง ตื่นและครื้นเครงสลับกับหลับซึม สับสนเล็กนอย การรับรูชา พฤติกรรมไม เรียบรอย มี incoordination, tremor ในเด็กโตมีความบกพรองในการเขียน

ระดับที่ 2 อาการระดับที่ 1 รวมกับอาการซึมมากขึ้น (drowsy) มีอารมณปรวนแปรมากขึ้น มี disorientation ตอเวลา ความจําเสื่อม เดินเซ (ataxia) และพูดไมชัด (dysarthria)

ระดับที่ 3 นอนหลับเปนสวนใหญ (stuporous) หายใจเร็ว มี hyperreflexia ตรวจพบ Barbinski sign ไมสามารถควบคุมระบบขับถายได แตยังมีการตอบสนองตอความเจ็บปวด

ระดับที่ 4 หมดสติ (coma) ในระยะแรกมี oculocephalic หรือ oculovestibular response ตอมามี decerebrate และ/หรือ decorticate posture, sluggish pupillary response

การรักษาผูปวยที่มี hepatic encephalopathy ตามภาวะแทรกซอนที่เกิดข้ึน ดังนี้ 1. การรักษาภาวะน้ําตาลในเลือดต่ํา

ภาวะน้ําตาลในเลือดต่ําพบไดในภาวะตับวาย เกิดจากหนาที่ของตับในการสรางน้ําตาล หรือการสลาย glycogen เสียไป นอกจากนี้ insulin clearance ในเลือดลดลง ทําใหระดับน้ําตาลต่ําลงไปไดอีก

1.1 โดยทั่วไปควรใหระดับน้ําตาลในเลือดสูงกวา 100 mg/dL โดยการให glucose infusion แตไมควรให น้ําตาลสูงมากจนเกินไป เนื่องจากอาจทําใหมีการหลั่ง insulin มากขึ้น ซึง่จะทําใหมีความตองการใช น้ําตาลสูงขึ้นอีกเปน vicious cycle

1.2 ควรใชสารน้ํา 10% Dextrose หรือเขมขนมากกวา แลวแตความตองการน้ําตาลและ fluid restriction (ยกเวนในระยะ shock stage ที่ไมสามารถทําไดเพราะตองใหสารน้ําในรูปอื่น)

1.3 ควรตรวจระดับน้ําตาลในเลือด (bedside monitoring) ตามความเหมาะสมของระดับความผิดปกติ ของการทํางานของตับ

8

2. การรักษาภาวะแอมโมเนียสูงในเลือด (hyperammonemia)

2.1 ให lactulose 1 ml/kg (max 30 ml) รับประทานหรือใสทาง NG tube ทุก 6-8 ชั่วโมง เพื่อใหมี อุจจาระเหลววันละ 2-4 ครั้ง ไมควรสวนอุจจาระเพราะอาจทําให intracranial pressure สูงขึ้นได และเปนขอหามในกรณีที่มีเกร็ดเลือดต่ํา หรือ coagulopathy

2.2 ให neomycin 50 mg/kg/day รับประทานหรือใสทาง NG tube แบงใหทุก 6-8 ชั่วโมง และตองปรับ ขนาดยาในผูปวยที่มีการทํางานของไตผิดปกติ

2.3 เฝาระวังภาวะที่มีเลือดออกในทางเดินอาหาร เชน การดูคา Hct หรือ serial Hct และให H2 antagonist เชน ranitidine 2-4 mg/kg/day แบงใหทุก 8-12 ชั่วโมง หรือการใช proton pump inhibitor (0.7-3.3 mg/kg/day) อาจตองปรับขนาดยาโดยให gastric pH> 4 และในผูปวยที่มีการทํางานของไตผิดปกติ

2.4 พิจารณาให 50% branched chain amino acid ใหเกิดสมดุลไนโตรเจนในรางกายดีขึ้น และ ใหปริมาณโปรตีนอยางนอย 0.5 mg/kg/day เพื่อปองกัน muscle breakdown ซึ่งจะทําใหแอมโมเนีย ในเลือดสูงขึ้น และงด dietary protein อ่ืน

2.5 ในผูปวยที่เขา stage 3 หรือ stage 4 พิจารณาทํา plasmapheresis หรือ total blood exchange โดยปรึกษาหนวยโรคทางเดินอาหาร และ blood bank

3. การรักษาภาวะสมองบวม (cerebral edema) ซึ่งมักเกิดในผูปวยระดับ 3 เปลี่ยนแปลงเขาสูระดับ 4 หรือระดับ 4

3.1 เมื่อสงสัยภาวะนี้ควรเฝาดูอาการอยางใกลชิดในหออภิบาล และปรึกษาหนวยโรคทางเดินอาหาร และ

หนวยระบบประสาท 3.2 ใหอยูในสภาวะแวดลอมที่มืดสลัวและมีเสียงรบกวนนอย ระวังไมใหมีการกระทบกระเทือนรางกาย

ผูปวยลดการเคลื่อนไหวของรางกายและการกดทับบริเวณลําคอ เพราะจะทําให cerebral blood flow ลดลง

3.3 จํากัดสารน้ําใหปริมาณไมเกิน 80% ของ fluid maintenance (60-80 ml/kg/day) และหลีกเลี่ยง การให hypotonic solution ทั้งนี้ขึ้นกับ staging และ hemodynamic status ของผูปวย

3.4 ใหผูปวยนอนศีรษะสูง 30 องศา 3.5 ลด PaCo2 ลง โดยการใสทอชวยหายใจเพื่อชวยหายใจ ให PaCO2 ที่ 25 mmHg, PaO2 > 70 mmHg

โดยใช low PEEP ประมาณ 2-4 mmHg 3.6 พิจารณาให steroid, furosemide หรือ mannitol โดยปรึกษาหนวยโรคทางเดินอาหารและหนวย ระบบ

ประสาท 3.7 พิจารณาทํา CT scan หรือ MRI brain ในกรณีที่สงสัยวามี intracranial bleeding 3.8 ในกรณีที่มีอาการชักใหยาควบคุมและปองกันอาการชักดวย phenytoin และพิจารณาทํา EEG ในราย ที่

สงสัยวามีชัก โดยไมมีอาการแสดง (subclinical seizure) โดยเฉพาะในผูปวยที่ไดรับ paralyzing agents ขณะใชเครื่องชวยหายใจ

3.9 พิจารณาให albumin รวมกับ furosemide ในผูปวยที่มีภาวะ hypoalbuminemia 3.10 พิจารณาทํา plasmapheresis, total blood exchange โดยปรึกษาหนวยโรคทางเดินอาหาร และ blood

bank

9

เอกสารแนะนําผูปวยและผูปกครอง กรณีสงสัยวาผูปวยอาจจะเปนไขเลือดออก **

บุตรหลานของทานมีอาการและการตรวจพบที่อาจจะเปนโรคไขเลือดออกได แตผูปวยที่เปนไขเลือดออก สวนใหญมีอาการไมรุนแรง แตมีความจําเปนตองเฝาติดตามอาการอยางใกลชิด จนกวาไขจะลดลงเกิน 48 ชั่วโมง

ขอแนะนําสําหรับการดูแลผูปวยไขเลือดออกที่บาน 1. เช็ดตัวลดไขดวยน้ําอุนหรือน้ําธรรมดา ใหยาลดไขตามที่แพทยสั่ง ไดแก ยาพาราเซทตามอล เมื่อมีไข สูง

เกิน 38.5 ซ ทุก 4-6 ชั่วโมง * หามใหยาบอยกวา 4 ชั่วโมง และหามใหยาในขนาดที่มากกวา แพทยสั่ง เพราะนอกจากไขไมลดลงแลว อาจทําใหเกิดอันตรายตอตับได

2. หามใหยาลดไขที่มีสวนผสมของแอสไพริน หรือยาตราหัวสิงห หรือ จูนิเฟน เพราะอาจทําใหเกิด ภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารได หากไมแนใจ ใหสอบถามแพทยกอนให

3. พยายามใหดื่มน้ํามากๆ โดยแนะนําใหดื่มน้ําผลไมหรือน้ําเกลือแร แทนน้ําเปลา 4. หลีกเลี่ยงอาหารที่มีรสจัดทุกชนิด เพราะอาจระคายเคืองตอกระเพาะอาหาร 5. หลีกเลี่ยงอาหารที่มีสีแดงหรือดํา เพราะหากผูปวยอาเจียน อาจทําใหสับสนกับภาวะเลือดออกในทาง เดิน

อาหารได 6. รับประทานผลไมที่มี วิตามินซี หรือรับประทานวิตามินซีเสริม 7. ใหมาพบแพทยทันทีหากมีอาการตอไปนี้

• อาเจียนมาก ไมสามารถรับประทานอาหารและน้ําไดเพียงพอ • ปวดทองมาก • มีเลือดออกรุนแรง เชน ถายดํา อาเจียนเปนเลือด เลือดกําเดาไหลไมหยุดงาย • ไขลดลง ตัวเย็นผิดปรกติ มือเทาเย็น เหง่ือออกมาก กระสับกระสาย • ไมปสสาวะนานกวา 6 ชั่วโมง • ซึมลง ไมคอยรูสึกตัว • หอบเหนื่อย บวม

8. เมื่อไขลง 24-48 ชั่วโมง จะเขาสูระยะฟนตัว ผูปวยจะมีความอยากรับประทานอาหาร อาการดีขึ้น ชัดเจน ในระยะนี้อาจพบผื่นซึ่งมีลักษณะจําเพาะ เปนวงสีขาวบนผื่นสีแดง และอาจมีอาการคันได ผ่ืนจะหายไดเองภายใน 1 สัปดาห หากคันมากอาจใชคาลามายโลชั่นทาได

10

Deng

ue H

emorr

hagic

Feve

rOli

guria

Preren

al fai

lure

Rena

l failu

reHe

pator

enal

synd

rome

Cons

ult N

ephro

logy

Electr

olyte

imba

lance

Hypo

natre

mia:

no N

aCl u

nless

obvio

us lo

ss re

strict

fluids

and N

aCl

aldo

steron

e anta

gonis

tHy

poka

lemia

: rep

lace K

Cl or

KPO 4

stop K

+-los

ing di

uretic

sHy

perka

lemia,

azote

mia:

Dialys

isHy

poph

osph

atemi

a: rep

lace w

ith IV

KPO

4Hy

poma

gnes

emia:

IV M

gSO 4

Cons

ult N

ephro

logy

Electr

olyte

imba

lance

Hypo

glyce

mia:

IV 10

% de

xtros

e solu

tion a

nd m

onito

rAc

idosis

: ens

ure ad

equa

te int

ravas

cular

volum

e (Sw

an-G

anz,

centr

al lin

e cath

eter)

IV al

bumi

n slow

ly to

expa

nd vo

lume d

ialys

is, if

no re

spon

se to

fluid

replac

emen

tAlk

alosis

: IV K

Cl (if

hypo

kalem

ia)Hy

poxia

, pulm

onary

edem

a: 10

0% O

2 ve

ntilat

ion w

ith PE

EPCo

nsult

Nep

hrolog

y

Fever

/Infec

tion

Cultu

re: bl

ood,

urine

, etc

CXR

Broa

d-sp

ectru

m an

tibiot

icsCo

nsult

Infec

tious

Dise

ase

Ence

phalo

pathy

Avoid

seda

tives

, barb

iturat

esEx

clude

seizu

resPh

enyto

in if s

eizure

is su

spec

tedInt

ubate

to pr

otect

airwa

y for

stage

III or

IVNG

plac

emen

t for

bowe

l dec

ontam

inatio

nRe

strict

or w

ithdra

w die

tary p

rotein

Use I

V 50%

bran

ched

-cha

in am

ino ac

id so

lution

Cons

ider r

evers

al wit

h ben

zodia

zepin

e anta

gonis

tCo

nsult

Neu

rolog

y

Raise

d ICP

/cere

bral e

dema

Darke

ned r

oom,

decre

ased

noise

Restr

ict flu

id (d

epen

ds on

hemo

dyna

mic s

tatus

)Hy

perve

ntilat

ionHe

ad el

evati

onAv

oid fr

eque

nt mo

veme

nt, he

ad fle

xion

Cons

ider C

T sca

n or M

RI bra

inVa

sopre

ssors

if ind

icated

Stero

id, fu

rosem

ide or

man

nitol

Cons

ider a

lbumi

n with

furos

emide

Cons

ider p

lasma

phere

sis, t

otal b

lood e

xcha

nge

Cons

ult N

eurol

ogy

Hepa

tic fa

ilure

Cons

ult G

I, and

cons

ider I

CU tr

ansfe

r

Coag

ulopa

thyFF

P if a

ctive

blee

ding

H2 bl

ocke

r (ke

ep ga

stric

pH >

5)Vit

amin

K IV

or IM

daily

for 3

days

Cons

ult H

emato

logy

Monit

or blo

odglu

cose

and b

lood g

as

Electr

olyte,

urine

exam

Electr

olyte,

urine

exam

Coag

ulogra

m

11

Management of Hepatic Encephalopathy

Stage 1-2

Provide quiet environment: dim lightMaintain airway and oxygenationElevate head of the bed by 30 degreesAvoid noxious stimuliNeurological signs and Glasgow Coma Scaleq 1 hourMonitor fluid and electrolyteCorrect fluid and electrolyte disturbances(consult Nephrology)Keep blood glucose > 100 mg/dl (see 1.1-1.3)Give bleeding prophylaxis (see 2.3)Correct coagulopathy (consult Hematology)Give bowel decontamination (see 2.1, 2.2)Consult infectious disease (antibioticprophylaxis)Consult Neurology

Provide endotracheal intubationConsider CT or MRI of the head (R/Obleeding, edema)Perform EEG: suspect seizure while onparalyzing agentsTreat with phenytoin when seizure isdiagnosed or suspectedRestrict fluid (depends on hemodynamicstatus)Consider steroid, furosemide or mannitolProvide hyperventilationConsider total blood exchange orplasmapheresis (see 2.5)Use branched-chain amino acid (see 2.4)

Stage 3-4

(also include management in stage 1,2)

การดูแลรักษาผูปวย DHF ท่ีมีภาวะไตวายเฉียบพลัน

1. การใหสารน้ํา ตองจํากัดการใหสารน้ําในผูปวยที่มี oliguria หรือ anuria ที่ไมไดเกิดจากสาเหตุทาง prerenal (ยกเวน heart

failure) ซึ่งสวนใหญเกิดจาก plasma leakage โดยปริมาณที่ไดรับตอวัน ควรเทากับ ผลรวมของ insensible loss (300-400 ml/m2/day), urine output และ ongoing loss อ่ืนๆ (ถามี) การปรับเปลี่ยนปริมาณของสารน้ํา ที่ให อาศัยคา central venous pressure (ถามี) การเปลี่ยนแปลงของน้ําหนักตัว การตรวจรางกาย ปริมาณสารน้ํา ที่ไดรับและสูญเสีย รวมทั้งปสสาวะในชวงเวลาที่ผานมา

2. การแกไขภาวะไมสมดุลของแรธาตุและกรด-ดาง 2.1 Hyponatremia ที่เกิดจาก fluid overload มักจะดีขึ้นภายหลังจํากัดการใหสารน้ํา อยางไรก็ตาม ในกรณีที่ serum Na < 120 mEq/L และ/หรือมีอาการจากภาวะ hyponatremia จําเปนตองแกไขโดยเรงดวน เพื่อใหระดับ serum Na มากกวา 125 mEq/L โดยให 3% NaCl ซึ่งประกอบดวย Na 513 mEq/L ทางหลอดเลือดดําอยางชาๆ ปริมาณ 3%NaCl ที่ให (mL) = [0.6 X wt (kg) X (125 – actual serum Na)] X [1000/513] 2.2 Hyperkalemia

ถา serum K+ 5-6 mEq/L : จํากัด potassium intake <0.5 mEq/kg/day และให furosemide ถา serum K+ 6-6.5 mEq/L : ใหการรกัษาขางตนรวมกับให NaHCO3, b-agonist, kayexalate

ถา serum K+ 6.5 mEq/L : ใหการรักษาขางตนรวมกับให Ca gluconate, glucose and insulin; อาจพิจารณาทํา dialysis

12

การใชยาในการรักษา hyperkalemia Agent Dose Onset (Duration) Comments/side effects

NaHCO3 (1mEq/mL)

1 mEq/kg IV over 10-30 min 15-30 min (1-4 hr)

Assure adequate ventilation; do not give simultaneously with Ca

Ca gluconate (10%)

0.5-1 mL/kg IV over 5-15 min Immediate (30-60 min)

Monitor ECG for bradycardia; stop infusion if pulse <100/min

β-agonist (5% Albuterol)

0.01-0.05 mL/kg via nebulizer 30 min Tachycardia Hypertension

Kayexalate 1 g/kg in 30%sorbitol PR or in 70% sorbitol PO

30-60 min Hypernatremia Constipation

Glucose and insulin

25% Glucose 2 mL/kg and insulin 0.1 u/kg IV over 1-2 hr

15-30 min (3-6 hr)

Monitor blood sugar

PR: per rectum, PO: per oral 2.3 Acidosis พิจารณาให NaHCO3 0.5-1.0 mEq/kg/dose ทางหลอดเลือดดําในเวลา 1 ชม. ควรแกไขภาวะ hypocalcemia กอนใหการรักษาดวย NaHCO3 และควรระวังปญหา CO2 retention ในผูปวยที่มี respiratory failure รวมทั้งภาวะน้ําเกินที่อาจเกิดขึ้นในขณะไดรับ NaHCO3 2.4 Calcium & phosphate ผูปวยที่มีภาวะ hyperphosphatemia ควรไดรับอาหารที่มี phosphate ต่ํา และ phosphate binder ไดแก oral calcium carbonate พรอมมื้ออาหาร ขนาดเริ่มตน 30-50 mgCa/kg/day สวนกรณี hypocalcemia อาจพิจารณาให 10% calcium gluconate ในขนาด 1 ml/kg (max 10 ml) 3. หลักการใหยาตางๆ หลีกเลี่ยง nephrotoxic drugs และปรับขนาดของยาใหเหมาะสมกับ renal function ในขณะนั้น โดยคํานวณ estimated GFR (ml/min) = [k x height (cm)] / serum creatinine (mg/dl) โดยที่ k = 0.45 ในอายุ <1 ป และ 0.55 ในอายุ 2-12 ป อยางไรก็ตามการคํานวณดังกลาวอาจไดคา GFR มากกวาความเปนจริง 4. การใหสารอาหาร เนื่องจากผูปวยอยูในภาวะ high catabolic การใหสารอาหารที่เหมาะสมนัน้มีความจําเปนอยางยิ่ง อาหารที่ไดรับควรเปนอาหารที่ประกอบดวย high biologic value protein (essential branch-chain amino acid), low phosphorus และ low potassium ผูปวยควรไดรับแคลอรี่อยางนอยเทากับ maintenance calories ปริมาณ protein ที่ใหประมาณ 1-2 gm/kg/day ถาไมสามารถใหอาหารทางปากหรือสาย NG พิจารณาให parentenal nutrition ผานทาง central line 5. Renal Replacement Therapy (RRT) เนื่องจากผูปวยเหลานี้มีความเสี่ยงตอภาวะเลือดออกงาย ใหปรึกษาแพทยผูชํานาญในการทํา RRT โดย พิจารณาในผูปวยซึ่งมีภาวะตอไปนี้

5.1 ปสสาวะออกนอย เปนอุปสรรคตอการใหยาและสารอาหาร 5.2 ภาวะน้ําเกิน จนมีความเสี่ยงตอภาวะหัวใจวาย 5.3 ภาวะ hyperkalemia ซึ่งการรักษาทางยาไมไดผล 5.4 ภาวะ severe metabolic acidosis ซึ่งการรักษาทางยาไมไดผล 5.5 ระดับ BUN สูง (>50-150 mg/dl) โดยเฉพาะรวมกับอาการและอาการแสดงของ uremia เชน คลื่นไส

อาเจียน ซึม ชัก เย่ือหุมหัวใจอักเสบ