Mesa de debate y discusión: “El desafío de implementar políticas públicas exitosas”

Federico Tobar (Especialista en Salud)

TAPE 5: min 17.15 a 40.15

Buenas tardes, prometo ser corto. Les pido que respiremos hondo para empezar con un acto saludable la presentación. Lo primero que necesitamos hacer cuando vamos a construir la gestión territorial en salud es no destruir los logros que se han obtenido, no me voy a centrar en un diagnostico detallado de cómo está el sistema de salud provincial, lo hicimos pero en honor al tiempo lo mejor es dedicarse exclusivamente a las propuestas. Lo que es una realidad es que hoy existe una regionalización sanitaria que tiene más de 40 años y esta vetusta. Porque cuando uno tiene un sistema institucional y la realidad cambia, ese sistema tiene que cambiar. En principio y está muy bien lo que observa Silvina, la teoría de las descentralización decía tenemos que tener estructuras iguales para demandas iguales, es decir demandas iguales para ofertas iguales, pero la población migró y hoy tenemos doce regiones sanitarias y la brecha en tamaño poblacional entre la mas chica y la más grande es 14 veces. Tenemos modelos que tratan de tratar igual o que es diferente pero de cualquier manera hay logros y aspectos muy interesantes que se tienen que preservar, el más interesante es que la provincia de Buenos Aires es la única de la Argentina que tiene un consejo provincial de salud integrado por los secretarios municipales de salud. Brasil lo tiene desde el 84, institucionalizado en el 88 y Argentina lo incorporó hace muy poco tiempo y se llama COSAPRO. Tenemos regiones que son heterogéneas y que no tienen ninguna autonomía, sí se han jerarquizado los directores regionales y hoy tienen un cargo equivalente al del director de un hospital regional pero no tienen personal a cargo, no manejan presupuesto, no tienen autonomía para tomar decisiones y un secretario municipal que tiene problemas por mas buena voluntad que tenga el director regional es poco lo que puede hacer y entonces tenemos la primera de las peregrinaciones sanitarias que es a La Plata. Todos los secretarios municipales tienen que ir a resolver sus problemas permanentemente al ministerio de salud de la provincia. Me encanto una noción que aprendí con Ariel Parés, tenemos un proyecto ancla, la regionalización que propone este plan genera una oportunidad para incorporar nuevos desarrollos y en este caso es construcción de un modelo de gestión territorial adecuado en salud, porque siempre hay gestión territorial pero no siempre es adecuada. Tenemos municipios construyendo policlínicos inmensos con robots, tenemos municipios que no tienen nada, entonces necesitamos construir un modelo que genere que todos los bonaerenses tengan las mismas protecciones sanitarias. Ese tiene que ser un modelo con mucha planificación estratégica y esa planificación debe ser ascendente-descendente, que tiene que ser articulada e

incluir a los municipios porque tienen una responsabilidad central, la más importante de todas que es la responsabilidad por la atención primaria y esta es una particularidad de nuestra provincia y la de Córdoba. Y otro responsabilidad central en salud que es por la promoción, por eso necesitamos una programación y una planificación con los municipios a partir de estas nuevas 9 regiones mucho más autónomas y con el gobierno provincial.

Pensamos en cómo estamos hoy y como queremos llegar dentro de diez años y tenemos tres vectores de transformación, tres lógicas de decisión características del área de salud. La primera y más importante como producir salud, esto es el modelo de atención. Como lo modificamos, aquí tenemos un conjunto de factores que vamos a detallar y que se articulan con la segunda lógica de decisión, la de modelos de gestión: cuales son las prioridades, cuales son las decisiones, como se toman y en función de que, con participación o sin. Y en tercer lugar lo que ha sido el eje de todas las reformas el modelo de financiación: de donde salen los recursos, como se transfieren, como se asignan.

Empecemos con el modelo de atención, lo primero y fundamental es que los municipios tiene que ser promovidos e incentivados para desarrollar un modelo de cuidados en atención primaria con responsabilidad nominada sobre la población, es decir equipos de atención primaria que tiene población a cargo, esto es mucho más que empadronamiento. Población a cargo significa que la población tiene un centro de referencia y ese centro de referencia es el responsable por su salud básica pero también por la derivación en el caso que haga falta y es evaluado en función de eso. Hay una gestión por resultados adecuada a eso, esto requiere que sinceremos los recursos que tenemos, necesitamos una re categorización de los servicios. El primer paso es población a cargo de los servicios, servicios que conocen a su población y que salen a buscarla, que salen a buscar a las embarazadas para que le hagan los controles, que salen a buscar a los diabéticos para medirle la glucemia y meterlos dentro de un programa de tratamiento, a los hipertensos, a todas las patologías que son susceptibles de un abordaje adecuado desde el primer nivel de atención con un modelo de salud familiar. Segundo el funcionamiento en red, que cada uno haga lo que tiene que hacer, no hospitales haciendo atención primaria ni centros de atención primaria haciendo emergencias porque tampoco sirve. No necesitamos el modelo del “Dr. House” como médico de cabecera para todos los bonaerenses ni tampoco un modelo precario que tampoco un modelo precario que no responde a las necesidades de la gente. En tercer lugar, como construimos estos, por líneas de cuidado, vamos a seleccionar las patologías más prevalentes, es decir los principales motivos por los cuales se enferman y se mueren los bonaerenses, los vamos a protocolizar definiendo un algoritmo que estable que se hace en cada nivel de atención, y esta es la diferencia importante, no está sentado en el hospital. Esto es definir la cartera de las prestaciones que tiene que hacer un centro de atención primaria, un policlínico ambulatorio, un hospital de primer, segundo o tercer nivel de complejidad. Es armar funciones de producción en salud

adecuadas y si yo armo esa función de producción yo puedo programar servicios y tengo que garantizar que la oferta sea la adecuada, es decir avanzo hacia ese modelo planificado que decíamos que necesitamos. Y la herramienta central es una herramienta tecnológica, una historia clínica unificada, la necesitamos y no entiendo porque todavía no tenemos eso en Argentina, porqué en los centro de lotería, en los cajeros automáticos lo tenemos, todo puede estar informatizado y no podemos tener lo más importante que es la salud registrada y apoyada a través de un sistema que nos permite tener toda la información. Cada vez que uno va por la vía de una guardia empieza de cero la historia clínica, no hay un responsable primario por la salud, los estudio se repiten y esto genera sobre prestación sin mejorar la calidad, entonces con un sistema de historia clínica unificado y digital que tiene un acceso diferenciado por nivel de atención, y esto me sirve para registrar los datos clínicos y además la performance del sistema: cuanto demoro la derivación, cuanto tardo la respuesta, el diagnostico, los estudios, que productividad tienen los servicios. Puedo avanzar hacia un entorno de gestión orientada a resultados a través de un sistema informático único, un solo software que me permite medir todo y otro más que lo voy a plantear ahora que es un mapa para definir como asignar los recursos especialmente en estructura, es decir servicios de salud, tecnología, edificios pero lo más importante de todo los recursos humanos.

Otra imagen objetivo fundamental en atención primaria y también en el segundo nivel los turnos deben ser programados, no hay ningún motivo en una provincia donde tenemos más de un teléfono celular por habitante para que no haya turnos programados en las consultas en salud, si hay un fenómeno cultural tenemos que trabajar sobre ese fenómeno. Los servicios tiene que saber qué cantidad de pacientes deben atender cada día y tienen que poder programar su oferta y ser evaluados en función de eso y la gente se tiene que acostumbrar, mas allá de la urgencia, no digo que no debe haber urgencia pero no es práctica cotidiana. Con centrales de turnos programados, con líneas de cuidados que definan protocolos y definan que se hace en cada nivel, con responsabilidades nominadas, con funcionamiento en red y utilizando la historia clínica digital unifica como la herramienta que organiza toda esta función de producción en salud, podemos cambiar el modelo de atención y conseguir más resultados. El modelo tiene algo central, necesitamos tener un mapa donde vinculemos la población con el territorio, identifiquemos sus necesidades y programemos la oferta en función de ello. Y esta oferta programada tiene que ser articulada, la oferta de los municipios con la oferta de la provincia, es impensable que haya un centro de atención primaria a dos cuadras de un hospital provincial no tiene ningún sentido, y peor aun si a esto se le suman los servicios privados. Necesitamos un mapa que nos sirva como sistema básico geo referencial para identificar por lo menos a los próximos 30 años al ejemplo de lo que está tratando de armar Brasil, como se debería distribuir la oferta sanitaria en la provincia de Buenos Aires de acuerdo a las necesidades actuales y futuras. Porque estamos previendo que con este proyecto vamos a cambiar la

distribución de la población territorialmente. Otra herramienta central en este mapa es la re categorización, los servicios no son lo que ellos dicen que son, sino lo que hacen, establecer claramente cuál es su nivel de resolución, que es lo que puede y lo que no puede hacer. Cada uno tiene que hacer algo específico y concreto, si hace lo que no le corresponde no produce salud, está generando un derroche de recursos. Por otro lado esto no puede funcionar si las regiones no son potenciadas, si no tienen autonomía en el uso de los recursos, si no tiene personal a cargo, si no pueden construir la articulación entre el servicio local de un municipio y otro. Tenemos que resolver esto y es competencia de la región garantizar el funcionamiento de todo. Cuando hacemos esto podemos evaluar el desempeño en términos de resultados de salud de cada región, de cada municipio, de cada servicio podemos corregir desigualdades en término de la asignación de los recursos pero a la vez podemos incentivar las conductas adecuadas, podemos incentivar a los servicios que avanzan como tienen que avanzar, a los municipios que avanzan como tienen que avanzar y a las regiones que tienen mejores resultados. Y esto se tiene que articular con la tercera lógica de decisiones que es la del modelo de financiación: tiene que haber una asignación regionalizada, cada región tiene que manejar su propio presupuesto, ese presupuesto tiene que tener una base capitada pero que tiene que ser corregida en función de criterios de necesidad y tiene que tener también premios por performance, esto se logra a través de un instrumento que son los compromisos de gestión, se define metas de resultados y se premia a aquel que las cumple, no pagar por la prestación sino pagar por los resultados, por el logro en término de la política de salud que se ha definido.

Por último una idea que me gustaría enfatizar, siempre en la puja distributiva por los recursos la alta complejidad le gana a la atención primaria y la asistencia médica le gana a la promoción, la promoción termina siendo la ultima prioridad, todos sabemos que promover la salud es lo mas importante, pero en la puja distributiva por los fondos siempre llega tarde. Separemos los fondos, blindemos un fondo para garantizar el financiamiento de acciones de promoción y acreditemos los proyectos de promoción que se hagan desde los municipios y que sean las regiones las encargadas de supervisar eso y asignar fondos para los proyectos de promoción. La idea del mapa, sobre un territorio determinado con una población a cargo podemos definir una red de equipos de centros de atención primaria con responsabilidad nominada, que manejen una historia clínica familiar, que hagan rondas sanitarias y salgan a buscar a la gente no solo que esperen que el paciente llegue, sobre las líneas de cuidado no puedo proponerme en 10 años cambiar absolutamente todo, pero puedo empezar a priorizar por grupos de cuidado, por tipos de diagnósticos voy construyendo líneas de cuidado y a partir de eso programo que tiene que hacer cada servicio, cada municipio, cada hospital y también despliego acciones de promoción. En el segundo nivel, es decir en los hospitales que funcionan como centro de referencia comienzo a trabajar tratando de sacar toda la atención ambulatoria hacia afuera, necesitaríamos hospitales que sean hospitales no que sean todo, estamos pensando a largo plazo y estamos

tratando de que lo importante sea prioritario sobre lo urgente, empecemos a construir un modelo donde los hospitales y los centros de atención primaria hagan lo que tiene que hacer y busquemos que la gente sea cómplice nuestra en este cambio. He escuchado hace poco tiempo en un encuentro a una gerente de una prepaga diciendo que calidad era la opción de una segunda opinión médica, mientras el concepto de salud sea que calidad y satisfacción de los usuarios y que la gente pueda elegir y tener una segunda consulta nunca vamos a producir salud, vamos a generar más gasto, vamos a complejizar mas el problema pero nunca vamos a resolver el tema. Lo que nosotros necesitamos es gente que tenga alguien que sea su responsable primario, que esa persona sea el que derive, el que reciba el diagnostico, el que ponga la cara ante el paciente y que sea evaluado por eso. Y que cuando se tiene que derivar, como sucede en los países mas desarrollados, no necesariamente esa derivación sea a un hospital puede ser un centro o policlínico pero que también es ambulatorio y que también tiene los medios de diagnósticos adecuados, comenzamos a sacar esas filas terribles de los hospitales y comenzamos a destruir uno de los peores males de esta provincia que son los corredores sanitarios, la segunda peregrinación sanitaria, la primear era la de los secretarios municipales desde el municipio hasta La Plata, la segunda es de los pacientes buscando atención medica en hospitales de alta complejidad. Regulando la oferta de tecnología de diagnostico, no podemos pretender que todos los medios tecnológicos para diagnostico estén en todos los servicios, si funcionamos en red si trabajamos con líneas de cuidado podemos definir donde tienen que estar. Creando guardias descentralizadas y haciendo que todos los hospitales tengan un área, un dispositivo, un servicio que sea el encargado de tramitar las derivaciones que recibe, referenciarlas y contra referenciarlas. Y en el tercer nivel, necesitamos que este acreditado y que haga lo que tenga que hacer, hay un hospital bien interesante en la provincia de Buenos Aires que es el del cruce de Florencia Varela, a mi me parece que nosotros podemos tener varios hospitales como ese que son hospitales donde uno no ve pacientes haciendo fila porque los pacientes llegan solamente derivados de otros hospitales, tendrá ventajas y desventajas pero el concepto es ese al hospital se va solamente en ambulancia.

Cerrando, ¿Cómo construimos esta gestión territorial? Con el mapa sanitario, corrigiendo inequidades en estructuras y procesos para después conseguir corregir inequidades en resultados, con población a cargo y con una red de cuidados progresivos en los tres niveles y fundamentalmente con programación local tanto de las acciones asistenciales como de promoción. EL mapa sanitario es vallar la cancha es marcarle a cada uno lo que tiene que hacer. Escuche a un secretario diciendo yo no tengo mortalidad infantil, se le mueren a Macri en la ciudad de Buenos Aires. Rayar la cancha es empezar a mostrarle a cada uno que tiene que hacer, donde tiene que invertir y donde no, en el sector privado también, esto no alcanza con plantearlo como prioridades solamente para el sector público, tenemos que regular la oferta privada, esto no quiere cerrar clínicas o consultorios, pero por lo menos no habilitemos donde hay excesos y prioricemos la habilitación de nuevos

donde faltan. Tenemos que construir una respuesta adecuada a necesidades adecuadas, si hay diferentes niveles de necesidad tenemos que incorporar esa desigualdades en la planificación de recursos, si cambia la necesidad tenemos que cambiar también la oferta para mantener la equidad en los resultados. La población a cargo y el funcionamiento en red es el antídoto para resolver los corredores sanitarios de la provincia. Por último, con programación local podríamos abordar dos de los mayores problemas del área de salud en el mundo no en la Argentina, la sobre y la sub utilización. Sub utilización significa prestaciones que se deberían haber dado que evitaban problemas de salud que no se dieron adecuadamente, 34% de las embarazadas den la provincia de Buenos Aires no llegan a parir con los controles estacionales adecuados. Es poco lo que hay que hacer, subir la sub prestación, llegar a un nivel adecuado en aquellas que son imprescindibles. Pero reducir la sobre ocupación en prácticas que no son necesarias, por ejemplo la resonancia magnética de rodilla, hay una cantidad de prácticas que son abusos, que no generan más salud, que no es calidad. La financiación la estamos pensando fundamentalmente a través de esta separación de fondo que les decía de la distribución regional pero desde un modelo de compromisos de gestión, acuerdos entre las provincias y las regiones que lo que buscan es corregir inequidades territoriales, compromisos de gestión entre las regiones y los municipios que buscan coordinar el funcionamiento en red, que el municipio haga lo que tenga que hacer, que se derive cuando se tenga que derivar, vamos a poner premios para ese funcionamiento, y también entre los servicios y los municipios. Y por último, entre las regiones y servicios, y entre los servicios y los municipios deberíamos incorporar compromisos de gestión para orientar la prestación de los servicios aquellos que deben hacer, a la partitura sanitaria que estamos planteando que se tiene que construir. Todo esto es la letra chica de un gran pacto territorial para la construcción de la salud de los bonaerenses.

Gracias.