ARTHRITIS ARTHRITIS REUMATOIDREUMATOID

Edu TehupeioryEdu TehupeiorySub-Divisi ReumatologySub-Divisi Reumatology

Bagian Ilmu Penyakit DalamBagian Ilmu Penyakit DalamFK-UNHASFK-UNHAS

RS. Dr. Wahidin SudirohusodoRS. Dr. Wahidin SudirohusodoMakassarMakassar

PendahuluanPendahuluan

- Arthritis rematoid (AR) adalah Arthritis rematoid (AR) adalah penyakit yang sering ditemukanpenyakit yang sering ditemukan

- Hampir setiap GP pernah melihatHampir setiap GP pernah melihat- Pada kasus yg spesifik diagnosa Pada kasus yg spesifik diagnosa

mudah ditegakkanmudah ditegakkan- Bentuk yg tidak spesifik ini banyak Bentuk yg tidak spesifik ini banyak

ditemukanditemukan

Defenisi :Defenisi :

AR adalah suatu penyakit inflamasi yang mengenai AR adalah suatu penyakit inflamasi yang mengenai jaringan ikat sendi, bersifatjaringan ikat sendi, bersifat

progresif serta cenderung menjadi menahun.progresif serta cenderung menjadi menahun.

Sistematik :Sistematik :

Selain sendi-sendi yang terkena, penyebaran juga Selain sendi-sendi yang terkena, penyebaran juga dapat dijumpai dimata, kulit,dapat dijumpai dimata, kulit,

susunan saraf pusat, hati, ginjal, jantung, usus, susunan saraf pusat, hati, ginjal, jantung, usus, limpa, dan ototlimpa, dan otot

Kausa artritis rematoidKausa artritis rematoid

- Kausa AR belum diketahui secara pastiKausa AR belum diketahui secara pasti- Ada dua hipotesis (teori yang dimajukan) Ada dua hipotesis (teori yang dimajukan)

::

* Auto-imunitas* Auto-imunitas

* Infeksi* Infeksi- Kedua mekanisme ini saling Kedua mekanisme ini saling

berhubungan.berhubungan.

Pembuktian adanya infeksi :Pembuktian adanya infeksi :

1.1. Adanya infeksi virusAdanya infeksi virus

2.2. BakteriBakteri

3.3. TreponemaTreponema

Karena kausa yg tdk pasti akan Karena kausa yg tdk pasti akan menimbulkan kesulitan dlm menimbulkan kesulitan dlm pengobatanpengobatan

Perubahan patologik adalah : dalam bentuk segitiga (lihat gambar).Perubahan patologik adalah : dalam bentuk segitiga (lihat gambar).

SINOVISITIS dan SEROSITIS ------- NODULI ------- VASKULITIS.SINOVISITIS dan SEROSITIS ------- NODULI ------- VASKULITIS.

Kelainan patologik ini akan terjadi perubahan fibrotik. Masing-masing Kelainan patologik ini akan terjadi perubahan fibrotik. Masing-masing

kelainan ini terjadi secara terpisah.kelainan ini terjadi secara terpisah.

Gambar 1 : Kausa Artritis Reumatoid.Gambar 1 : Kausa Artritis Reumatoid.

SynovitisSynovitis

VascultisVascultis NodulesNodules

(4)(4)

Faktor genetikFaktor genetik

- Faktor genetik penting dalam menetukan Faktor genetik penting dalam menetukan manifestasi klinik ARmanifestasi klinik AR

- Ada perbedaan rasial dlm penampilan dari ARAda perbedaan rasial dlm penampilan dari AR- Lebih banyak ditemukan pada kelompok Lebih banyak ditemukan pada kelompok

CaucasianCaucasian- Di Asia umumnya mempunyai gambaran klinik Di Asia umumnya mempunyai gambaran klinik

yang berbeda terutama pada yang berbeda terutama pada

kelainan sendi dan bersifat lebih ringankelainan sendi dan bersifat lebih ringan- Pada kelompok Afro-Carribeans menunjukkan Pada kelompok Afro-Carribeans menunjukkan

pola klinik yg kadang-kadangpola klinik yg kadang-kadang

menyatu dengan SLE (Sistematik lupus menyatu dengan SLE (Sistematik lupus eritematosus)eritematosus)

Gejala pada sendi :Gejala pada sendi :

Sakit, panas, bengkak, dan kekakuan merupakan gejala ygSakit, panas, bengkak, dan kekakuan merupakan gejala ygkhas pada AR.Distribusi sendi yg terkena mempunyai sifat khas pada AR.Distribusi sendi yg terkena mempunyai sifat khas, a.l :khas, a.l :Simetris, polyartritis dari PIP, MCP, jari, Lutut dan MTP. Simetris, polyartritis dari PIP, MCP, jari, Lutut dan MTP. Sendi yang lain dapat terkena misalnya siku, bahu dan Sendi yang lain dapat terkena misalnya siku, bahu dan panggul.panggul.Gejala artritis awal bisa bersifat monoartikuler, polindromik Gejala artritis awal bisa bersifat monoartikuler, polindromik dan polymialgi ini kadang-kadang menyerupai penyakit dan polymialgi ini kadang-kadang menyerupai penyakit polymialgia rheumatica.polymialgia rheumatica.

Pemeriksaan sendiPemeriksaan sendi

Pada stadium awal : terdapat sakit Pada stadium awal : terdapat sakit dan bengkak dimana perasaan sakit dan bengkak dimana perasaan sakit hanya hanya

diketahui dengan cara meraba sendi diketahui dengan cara meraba sendi dan bengkak harus dilihat baik-baik.dan bengkak harus dilihat baik-baik.

- Stadium lanjut (lihat gamb – 4)- Stadium lanjut (lihat gamb – 4)

Pemeriksaan radiologiPemeriksaan radiologi

- Gambaran radiologik :Gambaran radiologik :Secara berturut-turut terlihat : pembengkakan jaringan, Secara berturut-turut terlihat : pembengkakan jaringan, efusi dan osteoporosisefusi dan osteoporosisperiartikuler pada stadium awal. Gambaran ini kurang periartikuler pada stadium awal. Gambaran ini kurang nilai diagnosis. nilai diagnosis. Perubahan yang penting pada Ro adalah hilangnya ruang Perubahan yang penting pada Ro adalah hilangnya ruang sendi (penyempitan)sendi (penyempitan)adalah lebih dari dua tahun.adalah lebih dari dua tahun.Sendi jari-jari tangan yang sering terkena pada awal Sendi jari-jari tangan yang sering terkena pada awal adalah MCP dan PIP.adalah MCP dan PIP.

- Kelainan radiologi dapat sebagai indikasiKelainan radiologi dapat sebagai indikasiprogresisivitas kerusakan sendi rematoid (lihat gambar – progresisivitas kerusakan sendi rematoid (lihat gambar – 5)5)

Kelainan sistematikKelainan sistematik

- Banyak ditemukan kelainan hanya pada Banyak ditemukan kelainan hanya pada sendi saja. Pada kelainan yang lebih beratsendi saja. Pada kelainan yang lebih berat

ditemukan kelainan sistematik, yang ditemukan kelainan sistematik, yang kadang-kadang sangat dominan.kadang-kadang sangat dominan.

- Gejala sistematik spesifik adalah : Gejala sistematik spesifik adalah : malaise, penurunan BB dan demam. malaise, penurunan BB dan demam. Limfadenopati sering terjadi dan Limfadenopati sering terjadi dan pembesarannya dapat sangat hebatpembesarannya dapat sangat hebat

- Beberapa gejala terdapat diantara Beberapa gejala terdapat diantara gejala sistematik dan ekstra – artikuler, gejala sistematik dan ekstra – artikuler, yaitu :yaitu :

miositis inflamasi dan penyakit jantung miositis inflamasi dan penyakit jantung intertisielintertisiel

- Splenomegali dengan penurunan jumlah Splenomegali dengan penurunan jumlah lekosit dikenal sebagai sindroma Feltylekosit dikenal sebagai sindroma Felty

(Felty syndrome) (Gambar – 6 )(Felty syndrome) (Gambar – 6 )

Gambaran ekstra-artikulerGambaran ekstra-artikuler1.1. Noduli subkutan : sering ditemukan Noduli subkutan : sering ditemukan

pada artikulatio cubiti, tetapi dpt pada artikulatio cubiti, tetapi dpt juga terjadi sendi yg lain, misalnya: juga terjadi sendi yg lain, misalnya: tangan, punggung, dan kepala. Kalau tangan, punggung, dan kepala. Kalau ditemukan pd jantung dpt ditemukan pd jantung dpt menyebabkan gangguan sistem menyebabkan gangguan sistem konduksi jantungkonduksi jantung

2.2. Serositis : bila yang terkena pleura Serositis : bila yang terkena pleura dan perikard dapat mengakibatkan dan perikard dapat mengakibatkan efusi pada kedua rongga tsb.efusi pada kedua rongga tsb.

3.3. VaskulitisVaskulitis4.4. Sindroma Sjogren (Gambar – 7)Sindroma Sjogren (Gambar – 7)

Faktor rematoidFaktor rematoid- Faktor rematoid adalah antibodi yang bereaksi Faktor rematoid adalah antibodi yang bereaksi

dengan Imunoglobulin-G (bagian Fc). Rematoid dengan Imunoglobulin-G (bagian Fc). Rematoid faktor bisa dari berbagai kelompok Imonoglobin, faktor bisa dari berbagai kelompok Imonoglobin, tetapi sebagai testtetapi sebagai testbaku adalah rematoid-IgMbaku adalah rematoid-IgM

- Jenis test yg dipakai adalah :Jenis test yg dipakai adalah :1) Test latex agglutination1) Test latex agglutination2) Red cell agglutination2) Red cell agglutination

- Hasil test lihat gambarHasil test lihat gambarDari test yg positif dilakukan pengeceran secara Dari test yg positif dilakukan pengeceran secara seri. Nilai positif tertinggi seri. Nilai positif tertinggi (cutt-off point) adalah pengenceran 1/32(cutt-off point) adalah pengenceran 1/32

- Penderita AR bisa sero-positif dan Penderita AR bisa sero-positif dan sero-negatif. Penderita AR Dengan sero-negatif. Penderita AR Dengan sero-positif sero-positif

ada kemungkinan menderita penyakit ada kemungkinan menderita penyakit lain. Pada umumnya 2/3 penderita AR lain. Pada umumnya 2/3 penderita AR

mempunyai seropositif adalah : lupus mempunyai seropositif adalah : lupus sistematik eritematosus, penyakit sistematik eritematosus, penyakit infeksi menahun misalnya infektive infeksi menahun misalnya infektive endokarditis, sifilis dan TBC (lihat endokarditis, sifilis dan TBC (lihat gambar-8) gambar-8)

Pemeriksaan laboratoriumPemeriksaan laboratorium

Kelainan laboratorium : Kelainan laboratorium : (1). Peninggian L.E.D. 50-100 mm/h(1). Peninggian L.E.D. 50-100 mm/h(2). Penurunan hemoglobin 10g/dl(2). Penurunan hemoglobin 10g/dl(3). Peningkatan trombosit sampai 450.000(3). Peningkatan trombosit sampai 450.000Disamping itu terjadi pula peninggian enzim alkali Disamping itu terjadi pula peninggian enzim alkali

fosfatase, dan globulin.fosfatase, dan globulin.

Tidak semua kelainan ini harus terjadi bersamaan. Tidak semua kelainan ini harus terjadi bersamaan. Biasanya pada jenis penyakit Biasanya pada jenis penyakit

yg berat kelainan dpt terjadi bersamaan (lihat yg berat kelainan dpt terjadi bersamaan (lihat gambar-9)gambar-9)

Diagnosa bandingDiagnosa banding

Bakti artropati inflamasi yang Bakti artropati inflamasi yang menyerupai AR.menyerupai AR.

Penyakit yg sering menjadi diagnosa Penyakit yg sering menjadi diagnosa banding adalah :banding adalah :

1.1. Osteoartritis Osteoartritis

2.2. Artritis kristal (gout dan seudogout)Artritis kristal (gout dan seudogout)

3.3. Artritis psoriatikArtritis psoriatik

4.4. Spondilo – artropati seronegatifSpondilo – artropati seronegatif

5.5. Sistemic Lupus Erithematosus (SLE)Sistemic Lupus Erithematosus (SLE)

6.6. Artritis karena infeksiArtritis karena infeksi

Kriteria diagnostik :Kriteria diagnostik :- Makin banyak gejala ditemukan makin besar pula Makin banyak gejala ditemukan makin besar pula

kemungkinan menegakkan kemungkinan menegakkan diagnosa (lihat bagan).diagnosa (lihat bagan).

- Bila terdapat sebanyak 5 kriteria dapat dibuat diagnosa Bila terdapat sebanyak 5 kriteria dapat dibuat diagnosa (probable RA)(probable RA)- Morning stiffness- Morning stiffness- Joint pain or tenderness- Joint pain or tenderness- Joint swelling (soft tissue or fluid)- Joint swelling (soft tissue or fluid)- Joint swelling of another joint- Joint swelling of another joint- Symetrical joint swelling- Symetrical joint swelling- Subcutaneous nodules- Subcutaneous nodules- Typical x-ray changes- Typical x-ray changes- Positive rheumatoid factor tests in serum- Positive rheumatoid factor tests in serum

ARA (1958)ARA (1958)

Kronologis diagnostik Arthritis RematoidKronologis diagnostik Arthritis Rematoid

Evidence of persistent inflammatory arthritis

Changes in ESR and haemoglobin ?

Symetrical distribution ?

Subcutaneous nodules ?

Radiological changes

Rheumatoid factor positive ?

Penatalaksanaan Arthritis ReumatoidPenatalaksanaan Arthritis Reumatoid

1.1. Stadium ringan tanpa gambaran prognosa jelekStadium ringan tanpa gambaran prognosa jelek 1.1 Edukasi pengobatan fisis, latihan1.1 Edukasi pengobatan fisis, latihan 1.2 Pemberian NSAID, pemberian obat NSAID 1.2 Pemberian NSAID, pemberian obat NSAID tergantung pada anamnesis riwayat sebelumnya, tergantung pada anamnesis riwayat sebelumnya, penyakit yang menyertai A.R dan umur penyakit yang menyertai A.R dan umur

penderita. penderita. Kalau perlu dapat diberikan antisida, atau proton Kalau perlu dapat diberikan antisida, atau proton pump inhibitionpump inhibition 1.3 Dapat diberikan DMARD (Disease Modifying Anti 1.3 Dapat diberikan DMARD (Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs) Misalnya ; chloroquin Rheumatic Drugs) Misalnya ; chloroquin sulfasalazin dll.sulfasalazin dll.

2.2. Stadium sedang (Moderate) disertai gambaran Stadium sedang (Moderate) disertai gambaran prognosa jelekprognosa jelek

2.1 Sangat penting diberi pengertian ttg penyakit 2.1 Sangat penting diberi pengertian ttg penyakit dan pengobatan fisik dan latihan dan pengobatan fisik dan latihan yang teraturyang teratur 2.2 Pemberian NSAID2.2 Pemberian NSAID 2.3 DMARD misal suntikan preparat emas, atau 2.3 DMARD misal suntikan preparat emas, atau methotraxate tiap minggumethotraxate tiap minggu 2.4 Kortikosteroid prednisone 2 x 10 Mg 2.4 Kortikosteroid prednisone 2 x 10 Mg

selanjutnya selanjutnya dikurangi sampai dihentikandikurangi sampai dihentikan

3.3. Stadium berat (Severe Disease) tambah Stadium berat (Severe Disease) tambah prognosa jelekprognosa jelek

3.1 Tindakan sama dengan 1 dan 2 3.1 Tindakan sama dengan 1 dan 2 ditambah ditambah

konsultasi kebagian lain sesuaikonsultasi kebagian lain sesuai dengan kebutuhandengan kebutuhan 3.2 Pemberian NSAID3.2 Pemberian NSAID 3.3 Segera diberikan DMARD (prep emas, 3.3 Segera diberikan DMARD (prep emas, mtx, penicilamin, azathioprin)mtx, penicilamin, azathioprin) 3.4 Pemberian kortikosteroid dapat lebih 3.4 Pemberian kortikosteroid dapat lebih

lama lama atau dapat diberikan secara atau dapat diberikan secara intermitenintermiten

Gambaran Prognose BeratGambaran Prognose Berat : Onset cepat, : Onset cepat, sinovitis berat, limitasi fungsional, erosi sinovitis berat, limitasi fungsional, erosi sendisendi

Ada gejala ekstra artikuler rh-faktor positif Ada gejala ekstra artikuler rh-faktor positif dan ada riwayat penyakit dalam keluarga.dan ada riwayat penyakit dalam keluarga.

Pada akhir-akhir pemberian DMARD dapat Pada akhir-akhir pemberian DMARD dapat diberikan segera sesudah pasti diagnosa diberikan segera sesudah pasti diagnosa

A.R., karena progesifitas penyakit terjadi A.R., karena progesifitas penyakit terjadi pada stadium awal.pada stadium awal.