Занятие 5НЕДОНОШЕННЫЕ ДЕТИ

Цель занятия: познакомиться с причинами рождения недоношенных детей и морфофункциональными критериями недоношенности, анатомо-физиологическими особенностями детей в зависимости от гестационного возраста.

Содержание занятия: провести клинический разбор недоношенного ребенка, обратить внимание на причину недонашивания, особенности клинических проявлений, а также физическое и нервно-психическое развитие ребенка. Выявить особенности неонатальной адаптации, особенности вскармливания, а также факторы, способствующие повышенной заболеваемости и летальности недоношенных.

Недоношенные - дети, родившиеся при сроке беременности от 22 недель до 38 недель гестации, с массой тела 2500 г и менее, длиной тела 45 см и менее. Частота преждевременных родов достаточно стабильна и составляет в среднем 5-10% от числа родившихся детей. Показатель неонатальной смертности недоношенных намного превышает таковой у родившихся в срок и в значительной степени зависит от эффективности оказания медицинской помощи.

В последние годы часто используется термин «постконцептуальный возраст» (ПКВ) – это предполагаемый общий (т.е. гестационный + постнатальный) возраст недоношенного ребенка в неделях с начала последнего менструального цикла матери. Термин «условно здоровый недоношенный» не правомочен, т.к. здоровыми могут быть только доношенные новорожденные, а недоношенность в любом случае не является нормой). Код по МКБ-10: P07 Расстройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении, не классифицированные в других рубриках:P07.0 Крайне малая масса тела при рождении. Масса тела при рождении 999 г или менее.P07.1 Другие случаи малой массы тела при рождении. Масса тела при рождении 1000-2499 г.P07.2 Крайняя незрелость. Срок беременности < 28 полных недель (менее 196 полных дней).P07.3 Другие случаи недоношенности. Срок беременности 28 полных недель или более, но менее 37 полных недель (196 полных дней, но < 259 полных дней). Недоношенность БДУ

В причинах недонашивания выделяют 3 группы факторов:1. Социально-экономические факторы:

отсутствие или недостаточность медицинской помощи плохое питание беременной неудовлетворительные жилищно-бытовые условия

профессиональные вредности, вредные привычки (курение, алкоголизм, токсикомания, наркомания)

нежеланная беременность у женщин, не состоящих в браке2. Социально-биологические факторы:

юный (до 18 лет) и пожилой (старше 30 лет) возраст первородящих женщин, а также возраст отца моложе 18 лет и старше 50 лет

отягощенный акушерский анамнез (количество предшествующих мед. абортов, наличие спонтанных абортов, малый промежуток между родами)

низкорослость, субтильность женщины3. Клинические факторы:

a) со стороны матери: хронические соматические и гинекологические заболевания эндокринные дисфункции (гиперфункция коры надпочечников,

сахарный диабет, гипофункция яичников) патология беременности (длительный поздний гестоз, острые

инфекционные заболевания во время беременности) физические травмы (оперативные вмешательства, травмы живота) и

нервные потрясения иммунологический конфликт между беременной и ее плодом плацентарная недостаточность

б) со стороны плода: внутриутробные инфекции генетические и хромосомные болезни плода аномалии развития, многоплодие, неправильное положение плода иммунологический конфликт между плодом и беременнойАнтропометрические показатели недоношенных детей изменчивы, что

особенно характерно для массы тела. Она меньше у недоношенных со ЗВУР, наследственными заболеваниями и больше у недоношенных, от матерей с эндокринной патологией (диабетическая фетопатия). Это обуславливает необходимость использования дополнительных критериев диагностики, к которым относятся признаки недоношенности.

Морфологические признаки недоношенности:1. Непропорциональное телосложение - вертикальный размер головы

составляет 1/3 длины тела, размеры мозгового черепа преобладают над лицевым, пупочное кольцо ниже средней точки тела, относительно большое туловище и короткие ноги (темп роста нижних конечностей увеличивается во второй половине беременности).

2. Обильное лануго (мягкие пушковые волосы покрывают не только плечи и спину, но и лоб, щеки, бедра, ягодицы), низкий рост волос на лбу, недоразвитие ногтей (не доходят до конца ногтевых фаланг).

3. Пальпация головы выявляет открытые малый и боковые роднички и швы черепа, податливость костей черепа (из-за их тонкости и низкой минерализации), мягкие ушные раковины, сгинающиеся пополам.

4. У мальчиков отмечается недоопущение яичек (пустая мошонка), а у девочек - зияние половой щели (недоразвитие больших половых губ).

5. Недоразвитие грудных желез и отсутствие их физиологического нагрубания.

Оценка морфологических критериев недоношенности помогает определить гестационный возраст ребенка (шкала Дубовича, Болларда, Гофнера).

Функциональные признаки недоношенности включают :1. Низкий мышечный тонус (характерна «поза лягушки»).2. Длительная физиологическая эритема и желтуха.3. Слабость и быстрое угасание физиологических рефлексов новорожденных,

в том числе и сосательного рефлекса.4. Склонность к гипотермии из-за малой теплопродукции и повышенной

теплоотдачи.5. Отсутствие адекватного повышения температуры на инфекционный

процесс и быстрое перегревание его в кювезе.Процесс приспособления к внеутробной жизни у недоношенных

протекает более тяжело и значительно дольше. Соответственно у них удлиняется и период новорожденности, составляя у глубоконедоношенных детей 1,5-2 месяца. Анатомо-физиологические особенности органов и тканей у недоношенных детей:

АФО желудочно-кишечного тракта недоношенных.Характеризуются отсутствием или нестойкостью рефлексов сосания и

глотания, незрелостью нервно-эндокринной регуляции функций кишечника, отсутствием жировых комочков Биша и особенностями местной иммунной системы кишечника: больше «наивных» Т-лф, ниже способность реагировать на эндотоксин грамм-отрицательных бактерий, резко снижена продукция основных стимуляторов дифференцировки Тh1,2 -лф, ниже способность продуцировать противовоспалительный цитокин IL-12 и более активная выработка энтероцитами провоспалительного цитокина IL-8. Кроме этого, выявляется:1. Повышенная ранимость слизистой рта, сниженное слюноотделение.2. Малый объем желудка, слабость кардиального сфинктера и неполное

смыкание канала привратника, удлинение времени эвакуации содержимого желудка, низкая протеолитическая активность желудочного сока и его низкая секреция.

3. Функциональная незрелость печени (несовершенство глюкуронилтрансферазной системы, дефицит протромбина, сниженный синтез желчных кислот) и поджелудочной железы (снижена ферментативная активность).

4. Повышенная проницаемость кишечной стенки (быстрое всасывание микробов и токсинов в кровь) и снижение ее тонуса (метеоризм, парез кишечника), дефицит бифидобактерий, транзиторное снижение активности лактазы.

5. В копрограмме большое количество нейтрального жира (стеаторея) из-за низкого всасывания жиров, кратность стула 1-6 раз в сутки.

АФО дыхательного тракта:1. Выраженная узость носовых ходов, хорошее развитие сосудистой сети

слизистой, высокое стояние твердого неба.2. Горизонтальное расположение ребер, податливость грудной клетки,

ограничение движений диафрагмы.3. Недоразвитие эластической ткани легких, незрелость альвеол, спазм

легочных альвеол, сниженное содержание сурфактанта (склонность к СДР).

4. Незрелость дыхательного центра (частые апноэ и тахипноэ от 40 до 80 в минуту) и кашлевого центра (отсутствие кашлевого рефлекса при аспирации у глубоконедоношенных детей).

АФО центральной нервной системы:1. Морфологически мозг недоношенных при рождении характеризуется

сглаженностью борозд, слабой дифференцировкой белого и серого вещества, относительно бедной васкуляризацией подкорковых зон (за исключением перивентрикулярных областей и зоны серых ядер), неполной миелинизацией нервных волокон. Эти дети внутриутробно не успевают пройти этап дифференцировки коры и миелинизации пирамидного пути, что клинически проявляется большой иррадиацией процессов возбуждения и слабостью активного торможения. До 34-36 недели гестации в области боковых желудочков определяется герминативный матрикс – зародышевый слой для нейробластов, богатый малодифференцированными клетками и имеющий очень высокую фибринолитическую и протеолитическую активность. Отсутствуют механизмы ауторегуляции мозгового кровотока, несовершенство терморегуляции. Мозжечок развит слабо. Не закончено формирование гематоэнцефалического барьера.

2. У глубоконедоношенных детей (до 34 недель гестации) отмечается отсутствие или угнетение сосательного и глотательного рефлексов, выпадение рефлексов врожденного автоматизма (Бабкина, Робинсона, Моро, Галанта и др.). Преобладание подкорковой деятельности проявляется склонностью к хаотичным движениям и общим вздрагиваниям.

3. Замедленное становление ориентировочного рефлекса и выработки условных рефлексов. Надо отметить, что темпы морфологического созревания ЦНС у недоношенных ускорены, хотя последовательность созревания различных отделов коры нарушается - быстрее развиваются зоны зрительного анализатора, медленнее вестибулярного.

4. Ликвор у недоношенных детей характеризуется выраженной ксантохромией, умеренным цитозом преимущественно лимфоцитарного характера, низкой концентрацией белка и сахара.

АФО сердечно-сосудистой системы:

1. Высокая лабильность пульса - от 120 до 200 ударов в минуту (симпатикотония). Приглушенность сердечных тонов, персистенция эмбриональных шунтов

2. Низкие цифры артериального давления: систолическое давление 40-60 мм рт.ст., а диастолическое -25-30 мм рт.ст. Незрелость гипоталямуса, контролирующего тонус капилляров кожи, проводит к появлению симптома Финкельштейна (в положении на боку появляется более яркая окраска кожи нижележащий отделов).

3. Повышена проницаемость и ломкость периферических сосудов, что создает склонность к кровоизлияниям.

4. На ЭКГ отмечается преобладание правых отделов сердца, высокий зубец Р, низкий и зазубренный R и низкий зубец Т.

Причины низкой теплопродукции:1. Ограниченный липолиз бурого жира (его количество у

глубоконедоношенных составляет всего 1-2% массы, а у доношенных детей - его 5-8%).

2. Незначительное поступление энергии с пищей, особенно в первые дни.3. Недостаточный тонус мышц и их малая масса (20-22% от массы тела, а у

доношенных детей - 42%).Причины высокой теплоотдачи:

1. Относительно большая поверхность кожи (0,15 м2 на 1 кг массы у недоношенных и 0,065 м2 у доношенных).

2. Тонкий слой подкожно-жировой клетчатки (3-8% у недоношенных и 16% у доношенных).

3. Близкое расположение к поверхности кожи обильной сосудистой сети.4. Больший минутный объем дыхания на 1 кг массы (в 2 раза больше, чем у

доношенных).АФО водно-электролитного обмена:

1. Большая гидратация тканей за счет внеклеточной жидкости (80-85% у недоношенных, 75% у доношенных) ведёт к склонности к возникновению отёков.

2. Склонность к обезвоживанию из-за быстрой потери внеклеточной жидкости (количество внеклеточной жидкости у недоношенных составляет 42%, а у доношенных 37%). Это вызывает выраженную лабильность водного обмена, высокую его интенсивность из-за малой массы, большой поверхности тела, высокого ОЦК и незрелости почек и надпочечников.

АФО почек:1. Морфофункциональное превосходство клубочков над проксимальными

канальцами в незрелом нефроне. В результате большая часть гломерулярного фильтрата не подвергается реабсорбции в проксимальном канальце. Это также приводит к снижению способности почек к выведению некоторых медикаментов в 1-е недели жизни.

2. Незрелость дистальных канальцев ведёт к высокой пассивной проницаемости и малому активному транспорту. Сниженная

концентрационная способность канальцев вызывает слабую реакцию на осмодиуретики.

3. Выявляется нечувствительность к минералокортикоидам из-за малой плотности и низкой активности натриевых каналов. Почти полная реабсорбция йонов натрия ведет к появлению слабоконцентрированной мочи и возникновению гипернатриемии, которая в сочетании с гипоальбуминемией и низким диурезом вызывает частое развитие отеков.

АФО надпочечников:1. Большая масса надпочечников, 80% коры которых составляет фетальная

зона, синтезирующая кортикостероиды с андрогенными свойствами. Процесс обратного развития фетальной зоны у недоношенных детей замедлен, что подтверждается высоким выделением с мочой 17-кетостероидов.

2. Функциональная незрелость коркового слоя (низкая суммарная экскреция 17-ОКС), позднее становление циркадного ритма.

3. Морфофункциональная незрелость надпочечников способствует быстрому их истощению и возможности развития надпочечниковой недостаточности. Функциональная незрелость мозгового слоя ведёт к сниженному синтезу катехоламинов (низкая экскреция с мочой норэпинефрина).

АФО иммунной системы:1. Низкий уровень иммуноглобулинов.2. Низкая функциональная активность и сниженное количество Т-

лимфоцитов.3. Низкий уровень лизоцима, комплемента, пропердина.4. Низкая фагоцитарная активность нейтрофилов.

Таким образом, иммунные реакции недоношенного основаны на реакциях врождённого иммунитета, а реакции приобретённого иммунитета находятся в стадии становления. Выработка цитокинов не приводит к активации аллергического (Th2) ответа, преобладает выработка провоспалительных цитокинов над противовоспалительными. Внутриутробно преобладают реакции толерантности для предупреждения риска тяжёлых иммунопатологических реакций. Гуморальные реакции обеспечиваются в основном материнскими антителами, но ребёнок способен вырабатывать антитела при контакте с возбудителями, но период «иммунологического молчания» достигает 2-4 недели.

Особенности показателей периферической крови:1. Со стороны красной крови, как и у доношенных, выявляется

эритробластоз, повышенное количество эритроцитов (5-7х1012/л), высокий уровень гемоглобина (190-240 г/л) и ретикулоцитов, анизоцитоз, пойкилоцитоз, макроцитоз.

2. Со стороны белой крови выявляется выраженные колебания количества лейкоцитов (5-50х109/л), нейтрофилез, сдвиг до юных форм, перекрест в лейкоцитарной формуле происходит на 7-14 сутки.

АФО гемопоэза:

1. В первые 2 месяца характерно возникновение ранней анемии недоношенных.

2. В 4 месяца возникает поздняя железодефицитная анемия.3. Со 2-3 месяца жизни возможно развитие нейтропении (до 9%), не

поддающейся коррекции.4. Угнетение функциональной активности тромбоцитов, низкие цифры II,

VII, IX и X факторов свертывания.Особенности обмена веществ.Отсутствие или слабая выраженность симпатоадреналового криза, длительно сохраняющийся гипотиреоз, отсутствие полового криза являются особенностями переходных состояний у недоношенных детей. Выявлено, что:

1. Анаэробный гликолиз служит основным процессом энергообеспечения у недоношенных детей. В связи с этим длительно сохраняется метаболический ацидоз в плазме крови в сочетании с компенсаторным сдвигом в сторону алкалоза внутри клетки.

2. Недоношенные имеют небольшие запасы гликогена и бурого жира, поэтому концентрация глюкозы в крови быстро снижается до очень низких величин (до 1,1 моль/л) и длительно держится.

3. Низкая активность Си, Zn-супероксиддисмутазы приводит к слабости антиоксидантной защиты, особенно в условиях транзиторной активации перекисного окисления липидов.

4. Незрелость системы глюкуронилтрансферазы печени, ее угнетение в условиях гипоксии, отсутствие катехоламинового всплеска, транзиторный гипотиреоз недоношенных приводят к более раннему и выраженному подъему непрямого билирубина. Однако иктеричность кожных покровов у недоношенных проявляется при уровне билирубина 80 мкмоль/л и выше, что иногда приводит к неправильной оценке состояния новорожденного ребенка.

5. Транзиторная гипераммониемия очень часто развивается у недоношенных детей и может сохраняться в течение нескольких недель, приводя к развитию синдрома угнетения ЦНС, дыхательной недостаточности, алкалозу, внутриорганным кровоизлияниям, гемолизу эритроцитов.

6. Остеопения наблюдается у 70% недоношенных, начальными лабораторными признаками которой является гипофосфатемия и гиперкальциурия. Клиническими проявлениями могут быть респираторные нарушения, реже спонтанные переломы.

Особенности физического развития недоношенных детей:Антропометрические данные недоношенных в зависимости от

гестационного возраста представлены в таблице Г.М. Дементьевой. Разница между окружностью головы и груди при рождении у недоношенных составляет 3-4 см, это соотношение остается в течение первых двух месяцев жизни.

Основные параметры физического развития при рождении в

зависимости от гестационного возраста (шкала составлена по материалам Г. М. Дементьевой, В. В. Коротковой, 1981, и Е. И. Николаевой, 1983):

Гестацион-ный возраст, недели

Масса тела, г

Длина тела, см

Окружность головы, см

Окружность груди, см

Масса (г)/длина те-ла (см)

22 50035 251,223 65037 271,324 80040 29,91.125 82047 31,71,426 90052 32,91,827 93476 34,81,828 1124183 35,91,8 26,61,9 23,91,9 31,229 1381172 37,92,0 28,01,5 25,71,7 36,330 1531177 38,91,7 28,91,2 26,41,4 39,431 1695212 40,41,6 29,51,5 26,71,6 41,932 1827267 41,31,9 30,21,6 27,91,9 44,133 2018241 42,71,8 30,61,2 28,11,7 46,434 2235263 43,61,7 31,31,3 28,91,7 49,935 2324206 44,41,5 31,91,3 29,61,6 51,736 2572235 45,31,7 32,31,4 30,11,9 53,637 2771418 47,62,3 33,71,5 31,71,7 57,938 3145441 49,62,0 34,71,2 33,11,6 63,639 3403415 50,81,6 35,50,9 34,31,2 66,940 3546456 51,72,1 35,71,3 35,01,7 68,8

Особенности физического развития недоношенных в неонатальном периоде:1. Большая физиологическая убыль первоначальной массы (до 10-12%) по

сравнению с доношенными детьми, максимальное падение ее на 4-7 сутки с наличием 2-3 дневного плато на уровне максимальной убыли. Восстановление физиологи-ческой убыли первоначальной массы у здоровых недоношенных зависит от степени недоношенности и происходит тем быстрее, чем меньше массы тела при рождении.

2. Среднемесячные прибавки массы тела у здоровых недоношенных на первом году жизни зависят от степени недоношенности (см таблицу). Отмечается низкая прибавка массы на первом месяце жизни, а затем их интенсивность значительно нарастает. Для недоношенных характерны высокие темпы физического развития - к году эти дети увеличивают первоначальную массу при рождении в 5-8 раз.

Среднемесячные прибавки массы тела у недоношенных детей:Возраст, мес.

Масса тела при рождении, г.

до 1000 г 1001-1500 г 1501-2000 г 2001-2500 г

1 180 190 190 3002 400 650 700-800 8003 600-700 600-700 700-800 700-8004 600 600-700 800-900 700-8005 550 750 800 7006 550 800 700 7007 500 950 600 7008 500 600 700 7009 500 550 450 70010 450 500 400 40011 500 300 500 40012 450 350 400 350

3. Периоды первого и второго вытягивания отстают от таких периодов у доношенных детей (соответственно в 5-6 лет и в 8-10 лет).

Нервно-психическое развитие недоношенных:Основные психомоторные навыки у большинства недоношенных

появляются в более поздние сроки, чем у доношенных. Отставание зависит от степени недоношенности: при I-II степени недоношенности появление психомоторных навыков задерживается на 1-1,5 месяцев, а при III степени - на 2-3 месяца. К концу первого года большинство детей с I-II степенью недоношенности догонят своих доношенных сверстников, а со II-III степенью - 2 годам.

Неблагоприятными прогностическими признаками для нормального психомоторного развития в неонатальном периоде можно считать: наличие выраженного синдрома угнетения ЦНС наличие судорожного синдрома, стойкой мышечной гипер- или гипотонии отсутствие сосательного рефлекса более 7-10 дней с момента рождения

Рекомендации при оказании помощи недоношенным детям при рождении: 1. У активных детей без дыхательных расстройств рекомендовано

пережимать пуповину примерно через 1 мин после рождения. 2. У недоношенных детей < 32 недель гестации нормальные уровни

сатурации могут отличаться от доношенных, поэтому следует использовать воздух или кислородо-воздушные смеси под контролем пульсоксиметрии.

3. Недоношенные дети < 28 недель гестации должны быть сразу после рождения завернуты в пищевую пленку без предварительного обсушивания. Пленку не следует снимать до помещения в кювез и достижения целевой температуры тела. Температура воздуха в родильном зале должна быть не < 26 °C.

4. Рекомендованное соотношение частоты компрессий грудной клетки при непрямом массаже и ИВЛ составляет 3 : 1.

5. Не рекомендовано отсасывать меконий из носа и рта еще не родившегося ребёнка. В случае рождения ребёнка с атонией и дыхательными

расстройствами показана аспирация содержимого ротоглотки и при необходимости интубация трахеи с её быстрой санацией.

6. При необходимости введения адреналина внутривенная доза должна составлять 10–30 мкг/кг, эндотрахеальная — 50–100 мкг/кг, что соответствует по ожидаемому эффекту 1 мкг/кг внутривенно.

7. Для определения правильности положения эндотрахеальной трубки рекомендовано определение концентрации CO2 в конце выдоха во выдыхаемой смеси.

В последнее время появилось большое количество работ, посвященных применению во время реанимации недоношенных с СДР в родильном зале воздуха в качестве начального шага при необходимости проведения ИВЛ, была доказана эффективность использования «бедных» кислородо-воздушных смесей под контролем целевой сатурации кислородом крови. Все результаты однозначно говорили о то, что гипоксемия допустима. При использовании низких целевых величин сатурации уменьшается оксидативный стресс, снижается процент ретинопатии недоношенных и БЛД, хотя применение «бедных» кислородных смесей (FiO2 30 %) предпочтительнее у недоношенных, чем атмосферный воздух. Но использование при лечения недоношенных < 28 недель гестации целевых величин SpO2 85–89 % значительно повышает уровень летальности по сравнению с группой, имевших более высокий уровень SpO2 (91–95 %). Вывод: целевой коридор SpO2 85–89 % не может быть рекомендован для новорожденных < 28 недель гестации!

Выхаживание недоношенных детей. Система этапного медицинского обслуживания недоношенных включает выхаживание их в родильном доме, а затем в специализированных отделениях второго этапа выхаживания.

Выхаживание недоношенных в родильном доме: независимо от степени недоношенности включает дополнительный обогрев ребенка с момента рождения, комфортные условия ухода, рациональную кислородотерапию и рациональное дозированное вскармливание. В родильном зале недоношенный немедленно и бережно обсушивается теплыми пеленками (а глубоконедоношенного ребенка заворачивают в термосберегающую абсорбирующую пеленку с полиэтиленовым покрытием и в условиях тепловой защиты транспортируют в блок интенсивной терапии) и сразу помещается в инкубатор для предупреждения потери тепла и неощутимых потерь воды с поверхности кожи. Предупреждение холодового стресса в группе маловесных детей имеет для них жизненное значение. При температуре окружающего недоношенного воздуха в пределах термонейтральной зоны (зона теплового режима, при которой продукция тепла минимальна для поддержания внутренней температуры в пределах нормальных показателей) поглощение кислорода для продукции тепла минимальное, а при снижении окружающей температуры потребление кислорода уменьшается, развивается гипогликемия, метаболический ацидоз, гипоксемия и даже смерть от неонатальной холодовой травмы. При этом на

фоне вялости ребенка, поверхностного нерегулярного дыхания, брадикардии, склеремы, резкого похолодания конечностей отмечается ярко-красная окраска кожи ребенка из-за недостаточной диссоциации оксигемоглобина при низких температурах.

Особенности обработки кожи и пуповинного остатка глубоконедоношенныхв родильном зале и блоке интенсивной терапии: • обработка пуповинного остатка проводится строго в пределах среза культи

пуповины с защитой от попадания антисептика на кожу околопупочной области. На остаток пуповины, отступя 3-4 см от границы с кожей, накладывается лигатура (с учетом последующей катетеризации). Асептическая повязка не накладывается;

• все манипуляции по уходу выполняются после антисептической обработки рук;

• для защиты кожи используется предварительно подогретый обезвоженный ланолин. Первое нанесение проводят после начальной стабилизации состояния пациента и постановки венозного катетера, крепления датчиков и далее регулярно в течение 14 дней;

• препаратом выбора для местной антисептической обработки кожи является 0,01-0,05% водный раствор хлоргексидина. Категорически запрещается применение этилового спирта;

• для крепления температурных датчиков, желудочных зондов, дренажей на кожу предпочтительно использование воздухопроницаемой адгезивной пленки, которая состоит из полиуретановой мембраны, покрытой акриловым клеем;

• для осуществления центрального венозного доступа показано рутинное использование пупочных катетеров в течение 7-10 дней после рождения с обязательным контролем положения катетера. Далее инфузия проводится через транскутанный венозный катетер, проведенный в периферические вены.

Важно придать независимо от тяжести состояния недоношенному ребёнку комфортное физиологическое положение при помощи специальных приспособлений. Это достигается путём помещения ребёнка в «гнездо-валик», моделирующее флексорную позу. Следует изменять положение тела ребёнка каждые 3 часа для предотвращения деформаций черепа и суставов, нарушений осанки на более поздних этапах жизни. Стенки «гнезда» должны формировать опору головы и конечностей ребёнка. В положении на боку и на спине ось позвоночника должна совпадать с направлением взгляда ребёнка. Положение на животе экономично с точки зрения энергозатрат, может быть полезным для профилактики обструктивного апноэ, гастроэзофагального рефлюкса. 

Принципы первичного туалета более зрелых недоношенных аналогичны таковым у доношенных детей, за исключением купания: купать можно только здоровых недоношенных, родившихся с массой более 2000 г. Температура воздуха в палате, где находятся кювезы или кроватки с дополнительным обогревом, должна быть 25С при влажности 55-60%.

Кювезы закрытого типа в первые дни жизни используют для выхаживания недоношенных с массой 2000 г и менее. Длительность пребывания здорового недоношенного ребенка с массой более 1200-1500 г в закрытом кювезе ограничивается 2-4 днями. В случае меньшей массы тела при рождении она составляет от 7-8 дней до нескольких недель. Вопрос о дополнительной оксигенации здоровых недоношенных решается индивидуально, но большинство новорожденных в ней нуждаются. Дополнительный обогрев ребенка прекращают, если он поддерживает нормальную температуру тела при температуре в палате 24-25С.

Здоровый недоношенный, способный поддерживать нормальную температуру тела без дополнительного обогрева, регулярно прибавляющий массу тела и при ее достижении 2000 г может быть выписан домой в случае хорошей эпителизации пупочной ранки, нормальных показателях гемограммы и наличии справки из туберкулезного диспансера о возможности выписки по данному адресу новорожденного, не вакцинированного против туберкулеза. Чаще выписка производится не ранее 8-10 суток жизни.

Здоровые недоношенные, не достигшие в первые две недели жизни массы 2000 г, и больные дети, независимо от массы тела, переводятся на второй этап выхаживания. Здоровых детей переводят не ранее 7-8 суток жизни по договоренности с заведующим отделением второго этапа выхаживания.

Отделение второго этапа выхаживания недоношенных планируется их расчета 40-45 коек на 1000 преждевременных родов в год. Принципы санитарно-противо-эпидемического режима в этих отделениях соответствуют таковым для отделений новорожденных в родильных домах. Выхаживание недоношенных на втором этапе строиться сугубо индивидуально и является продолжением мероприятий, начатых в родильном отделении. Недоношенные с массой при поступлении 1700 г и менее нуждаются в дополнительном обогреве (помещаются в кювез-кровать) в течение 2-3 недель. Кювезы закрытого типа на втором этапе выхаживания используются чаще для больных недоношенных. Температура в палате должна быть 24-25С. Купание здоровых недоношенных начинают с 2-х недельного возраста (при хорошей эпителизации пупочной ранки) через день, а при наличии опрелостей - ежедневно. Взвешивают детей ежедневно, окружность головы измеряют не реже 1 раза в неделю. Выкладывание недоношенных на живот начинают как можно раньше, что способствует урежению срыгиваний и увеличению напряжения кислорода в крови. Массаж передней брюшной стенки проводят ежедневно, начиная с месячного возраста при достижении ребенком массы 1700-1800 г. Прогулки начинают с детьми 3-4 недельного возраста при достижении массы 1700-1800 г. Выписка здоровых недоношенных возможна при достижении ребенком массы 1700 г без вакцинации против туберкулеза.

Вскармливание недоношенных детей.Современные методики позволяют обеспечить выживание большинства

детей, родившихся недоношенными, улучшаются показатели выживаемости

детей, родившихся на грани жизнеспособности. В настоящее время наиболее актуально стоит задача снижения инвалидизации и улучшения состояния здоровья детей, родившихся недоношенными. Сбалансированное и правильно организованное питание является одной из важнейших составляющих выхаживания недоношенных детей, определяющих не только ближайший, но и отдаленный прогноз.

Термины «сбалансированное и правильно организованное питание» означают, что назначение каждого из компонентов питания должно основываться на потребностях ребенка в данном ингредиенте с учетом того, что соотношение ингредиентов питания должно способствовать формированию правильного метаболизма, а также особых потребностей при некоторых заболеваниях перинатального периода, и что технология назначения питания является оптимальной для его полноценного усвоения.

Энтеральное питание (ЭП) - питание, при котором пища (грудное молоко, специализированная смесь для искусственного вскармливания) поступает в ЖКТ в полном или частичном объёме перорально (кормление из бутылочки, грудное вскармливание), через зонд, либо через гастро – или еюностому. Энтеральное питание считается полным, когда все нутриенты вводятся через ЖКТ в количествах, соответствующих физиологическим потребностям (определяются фактической массой тела, постконцептуальным возрастом, наличием и тяжестью течения фонового заболевания). Энтеральное питание считается частичным, когда количество вводимых энтерально питательных веществ не соответствуют физиологическим потребностям ребенка, что требует восполнения с помощью парентерального способа введения нутриентов.

Раннее трофическое питание («минимальное энтеральное питание») начинается в течение первых 3-4 суток от рождения и продолжается до одной недели и более. Его объём не превышает 12-24 мл/кг в сутки. Минимальное энтеральное питание позволяет избежать нежелательных последствий длительного голодания у тяжелобольных новорождённых: атрофии и нарушения целостности слизистой оболочки ЖКТ, снижения активности пищеварительных ферментов и секреции гормонов, снижения толерантности к последующей пищевой нагрузке. Доказано, что оно не увеличивает риск некротизирующего энтероколита (НЭК).

Минимальное энтеральное питание показано с рождения всем недоношенным новорожденным, не имеющим противопоказаний к проведению энтерального питания, при наличии состояний, препятствующих увеличению объёма энтеральной нагрузки. Объём трофического питания не учитывается при расчете необходимой жидкости, нутриентов и энергообеспечения.

Показания для проведения энтерального питания: показано всем недоношенным детям независимо от массы тела, гестационного возраста и тяжести состояния, за исключением имеющихся противопоказаниий:

Противопоказания к проведению энтерального питания (ЭП): обструкция ЖКТ, экстренное хирургическое вмешательство

некротизирующий энтероколит, желудочно-кишечное кровотечение Факторы риска снижения толерантности к энтеральной нагрузке:

масса тела менее 1000г и/или гестационный возраст менее 28 недель, гипотермия

врождённый или приобретенный сепсис, асфиксия при рождении, сопровождающаяся лактат-ацидозом и полиорганной недостаточностью

остро возникшее жизнеугрожающее состояние, требующее проведения реанимационных мероприятий

артериальная гипотензия, колебания артериального давления декомпенсированные дыхательные и метаболические расстройства (по

данным КОС и газового состава крови) наличие катетеров в артерии или вене пуповины, нулевой или

ретроградный диастолический кровоток в пупочной артерии плода тяжелая ЗВУР (масса тела при рождении менее 3-го перцентиля) наличие гемодинамически значимого ОАП, его терапия нестероидными

противовоспалительными средствамиДанные состояния не являются абсолютными противопоказаниями к ЭП,

однако их наличие повышает риск плохой переносимости энтерального питания. Решение о начале или продолжении ЭП у детей, имеющих факторы риска снижения толерантности к пищевой нагрузке, принимается индивидуально под контролем клинических параметров и переносимости пищи. Допустимо отложить начало ЭП на срок 24-48 часов, если пациенту требуется респираторно-гемодинамическая стабилизация. При хорошей переносимости объём питания увеличивают не более 10-20 мл/кг/сутки. При появлении признаков непереносимости объем питания вновь снижают до трофического (12-24 мл/кг/сут). При прогрессирующем ухудшении состояния (стойкая декомпенсация показателей респираторного статуса, КОС, гемодинамики), подозрении на НЭК - энтеральное питание отменяют.

Способы введения пищи недоношенным новорождённым.Грудное вскармливание возможно при наличии следующих условий:

Постконцептуальный возраст (ПКВ) 34 недели и более, хотя при стабильном состоянии можно приложить к груди ребенка с ПКВ более 32 недель;

координация сосания и глотания; отсутствие дыхательных нарушений.

Кормление из бутылочки через соску показано недоношенным более 32 недель постконцептуального возраста независимо от массы тела при наличии следующих условий:

имеется координация сосания и глотания; нет дыхательных нарушений.В случаях наличия незначительных дыхательных нарушений, не

требующих респираторной терапии и дополнительной дотации О2, могут быть начаты кормления из бутылочки, но при этом обязательными условиями являются:

стабильное состояние ребенка; регрессирующий характер дыхательных нарушений; частота дыхания не более 60 в минуту; наличие активного сосательного рефлекса.В таких ситуациях кормления из бутылочки начинают и проводят

осторожно под контролем мониторирования сатурации О2.У детей со среднетяжелой и тяжелой формой БЛД, которые уже не

нуждаются в О2-терапии (не более ДН 1ст), может наблюдаться снижение сатурации О2 на фоне сосания в течение довольно длительного времени. У таких пациентов при наличии активного сосания кормление из бутылочки возможно, но должно проводиться дробно и при необходимости - на фоне назначения дополнительного О2.Кормление через зонд показано:

1. недоношенным детям ≤ 32 недель постконцептуального возраста (ПКВ), независимо от массы тела при рождении;

2. недоношенные детям > 32 недель ПКВ независимо от массы тела при: неэффективном сосании, отсутствии координации сосания и глотания; дыхательных нарушениях, необходимости респираторной поддержки; при частичной непроходимости верхних отделов пищеварительного

тракта.Предпочтение отдается орогастральному зонду во избежание появления или усугубления респираторных нарушений. Зондовое введение пищи осуществляется в периодическом и непрерывном режиме:

Непрерывный - введение суточного объема энтерального питания без перерыва в течение 24-х часов. Оно предотвращает образование стресс-язв и вагусные реакции, снижает риск аспирации и растяжения желудка, снижает потери энергии.

Периодический (капельное введение через шприцевой дозатор или болюсное введение) - введение суточного объема энтерального питания в течение 24-х часов, с интервалами. Оно соответствие физиологической цикличности выработки гастроинтестинальных гормонов и ферментов. Одним из вариантов периодического кормления является болюсное, когда питательный субстрат медленно вводится с помощью шприца со скоростью, не превышающей 2 мл/мин или «самотёком».

Для детей с ОНМТ и ЭНМТ допустимыми являются как непрерывный, так и периодический режимы питания. Непрерывный и капельный периодический режимы являются способами улучшения переносимости энтерального питания при необходимости.Кормление через гастро-, эзофаго-, еюностому показано при полной непроходимости верхних отделов ЖКТ. Кормление недоношенных через транспилорический зонд не рекомендуется

Алгоритм начала и расширения объёма энтерального питания.Время первого кормления и его начальный объём определяются

гестационным возрастом, массой тела при рождении и тяжестью состояния ребёнка, а также фактором доступности молозива или грудного молока. В

отсутствии противопоказаний энтеральное питание (ЭП) может быть начато в первые часы жизни. В любом случае при отсутствии противопоказаний не следует откладывать начало ЭП недоношенных новорождённых на срок более 24-72 часов жизни.

Расширение объёма питания проводится дифференцированно в зависимости от массы тела, гестационного возраста и клинического состояния ребенка. Основные принципы вскармливания недоношенных - осторожность и постепенность.

В настоящее время нет доказанных стратегий безопасного в отношении риска НЭК увеличения объёма энтерального питания недоношенным новорождённым с ЭНМТ. Исторически сложился консервативный подход, при котором минимальное энтеральное питание у детей с ЭНМТ пролонгировалось независимо от клинического состояния новорожденного на 4-7 дней жизни. Около 50% клиницистов и в современных условиях продолжает придерживаться этого подхода. Однако при использовании консервативной стратегии не доказано уменьшение риска смертности и НЭК, тогда как восстановление массы тела при рождении происходит позже, требуется больше времени для достижения полного ЭП, возрастает риск инфекционных осложнений. В ряде современных рандомизированных клинических исследований продемонстрированы преимущества быстрого увеличения объема энтеральной нагрузки (>25 мл/кг/сут) перед медленным (<25 мл/кг сут) с рождения у детей с ОНМТ. Однако данных в отношении новорожденных с ЭНМТ недостаточно.

Рекомендуемый диапазон увеличения объёма энтеральной нагрузки (с рождения):

10-20 мл/кг/сут - новорожденные с массой тела при рождении менее 1000г,

20-30 мл/кг/сут – новорожденные с массой тела 1000-2000г 30 мл/кг/сут - новорожденные с массой тела более 2000г.

Дети, которые находятся на грудном вскармливании или кормятся из бутылочки, должны получать питание по желанию, без ограничения объема.

Алгоритм начала и расширения объема энтерального питания (см.Таб.1. Приложения).

Субстрат энтерального питания (выбор субстрата энтерального питания – см. табл.№2 Приложения).

1. Грудное молоко. Сцеженное грудное молозиво/молоко имеет исключительный

приоритет в качестве субстрата ЭП при вскармливании недоношенных детей, даже если его количество у матери незначительное. Частота реализации НЭК при вскармливании грудным молоком в несколько раз ниже, чем при искусственном вскармливании. Оптимальным является кормление недоношенного грудным молоком женщины, родившей преждевременно. Это молоко отличается большим содержанием белка и электролитов, полиненасыщенных жирных кислот (линоленовая кислота способствует высоким темпам миелинизации и синтезу простагландинов) и меньшим

содержанием лактозы (для недоношенных характерна низкая активность лактазы).

Преимущества нативного молока: сохраняет все защитные факторы; обеспечивает лучшее всасывание

жиров; способствует более быстрой эвакуации из желудка; стимулирует

моторику ЖКТ; снижает риск возникновения некротизирующего энтероколита; снижает вероятность тяжёлого течения БЛД и ретинопатии

недоношенных; обеспечивает лучшее психомоторное и интеллектуальное развитие.

В процессе «созревания» грудного молока происходит снижение его энергетической ценности, белка и содержания основных минералов, что не соответствует высоким физиологическим потребностям недоношенных детей, поэтому необходимо обогащение грудного молока. Обогащение может проводиться по одному из нутриентов или комплексно при помощи добавления фортификатора (мультикомпонентного продукта, увеличивающего питательную ценность грудного молока за счет дополнительного введения белков, углеводов, витаминов и минералов).

Показания для обогащения грудного молока: масса тела при рождении менее 1800 г; гестационный возраст ≤ 34 недель; явления постнатальной гипотрофии у недоношенного ребенка в возрасте

2-х недель и старше (масса тела менее 10 перцентиля, недостаточная динамика прироста антропометрических показателей).Рекомендуемое содержание белка в энтеральном субстрате для

обеспечения физиологической потребности недоношенных детей – см. в табл.№3 Приложения.

Условия и правила обогащения грудного молока с помощью фортификатора:

1. Обогащение грудного молока рекомендуется после достижения суточного объёма энтерального питания не менее 100 мл/кг.

2. Обогащение «зрелого» грудного молока повышает его осмолярность в среднем до 400 мосм/кг, что может быть причиной дискинезии ЖКТ. Повышение осмолярности грудного молока при обогащении происходит в течение 20 минут от начала добавления фортификатора и в течение последующих 24 часов осмолярность не меняется, поэтому сокращение времени кормления и изменение режима питания не предотвращают возможность дискинезии ЖКТ, обусловленную повышенной осмолярностью питательного субстрата.

3. В первый день обогащения грудного молока добавляется 1/4-1/2 от рекомендуемой полной дозы фортификатора. В дальнейшем, при отсутствии признаков непереносимости питания, рекомендуется «полное» обогащение согласно инструкции производителя.

4. Обогащение грудного молока рекомендуется проводить до выписки

ребенка из стационара. В дальнейшем решение о продолжении обогащения грудного молока (в полном или частичном объеме) принимается индивидуально с учетом нутритивного статуса ребенка.

2. Специализированные смеси для вскармливания недоношенных и маловесных детей.

Они рекомендованы при отсутствии или недостаточном количестве грудного молока.

В настоящее время эти продукты представлены в двух формах – жидкой и сухой. Готовые стерильные жидкие специализированные смеси для вскармливания новорожденных рекомендуются для применения на госпитальном этапе выхаживания недоношенных. Их преимущества заключаются в стерильности, постоянстве стандартизированного состава и осмолярности, физико-химической стабильности, экономии времени и трудозатрат персонала на приготовление, более низком риске контаминации по сравнению с сухими смесями. Не рекомендуется разведение любых молочных смесей, не предусмотренное инструкцией!

Смеси для недоношенных детей различаются по содержанию основных макронутриентов, прежде всего, по содержанию белка, что позволяет подобрать необходимую смесь, ориентируясь на физиологические потребности в нутриентах и объём энтерального питания, который может усвоить ребёнок. У новорождённых, находящихся на естественном вскармливании или искусственном вскармливании, с массой менее 1000 г для достижения потребности в белке 4-4,5 г/кг может потребоваться использование специального продукта – белковой добавки.

Широкое распространение сегодня получила двухэтапная система искусственного вскармливания недоношенных, предусматривающая наличие двух видов смесей: стартовой, предназначенной для детей <1800 г, и последующей (т.н. «смесь после выписки»), для детей массой ≥1800 г. Критерии для перевода на последующую смесь: масса тела более 1800 г, соответствие показателя массы тела постконцептуальному возрасту, стабильная положительная динамика параметров физического развития.

Назначение таким недоношенным детям адаптированной молочной смеси для доношенных детей возможно при достижении массы 3000 г, но при условии, что усваиваемый объём будет обеспечивать физиологическую потребность в нутриентах, а показатели физического развития ребенка соответствуют скоррегированному возрасту (вес ребенка более 25 перцентиля с учетом скоррегированного возраста).

Вопрос о целесообразности использования у недоношенных детей смесей на основе частично и полностью гидролизованного белка дискутабелен. Большинство коммерчески доступных смесей для недоношенных с хорошо изученной клинической эффективностью производится из цельного белка. На рынке продуктов детского питания РФ в настоящее время отсутствуют специализированные смеси для вскармливания недоношенных детей, произведенные на основе частично или полностью

гидролизованного белка, в том числе, смеси на основе аминокислот. Высокая осмолярность смесей, содержащих свободные аминокислоты, может явиться дополнительным фактором неблагоприятного воздействия на ЖКТ ребёнка. Убедительного научного обоснования для назначения недоношенным смесей на основе гидролизованного белка на сегодня не имеется. По физико-химическим характеристикам, белковый гидролизат обладает лучшей растворимостью в грудном молоке, чем цельный белок, этим объясняется широкое использование гидролизованного белка при производстве обогатителей грудного молока.

Смеси для вскармливания на основе гидролизованного белка рекомендованы недоношенным при непереносимости белка коровьего молока, а также в периоде реконвалесценции после перенесенного НЭК и обширных оперативных вмешательств на толстом и тонком кишечнике при отсутствии грудного молока.

Непереносимость энтерального питания.Нарушения толерантности к энтеральному питанию различной степени

выраженности – частое явление у недоношенных новорожденных, обусловленное как функциональной незрелостью ЖКТ, так и высокой частотой патологии, оказывающей влияние на переносимость энтеральной нагрузки. Правильная интерпретация признаков непереносимости питания необходима как для коррекции функциональных нарушений, так и для своевременного предупреждения тяжёлого осложнения - НЭК.

Признаки непереносимости энтерального питания: повышение остаточного объема желудочного содержимого; окрашивание желудочного содержимого жёлчью или зеленью; обильное срыгивание, рвота, вздутие живота; ослабление перистальтики при аускультации; нерегулярное опорожнение кишечника (задержка отхождения стула); кровь в стуле, в желудочном содержимом (при исключении заглатывания

материнской крови и травматизации).Диагностическая ценность отдельных признаков дискинезии ЖКТ у

недоношенных различна. Так, объем остаточного содержимого желудка при проведении трофического питания может превышать разовый объем кормления и не является патологическим при отсутствии других признаков дискинезии ЖКТ и симптомов инфекционного токсикоза.

Объем остаточного содержимого желудка при суточном объеме питания, превышающем трофическое, до 1/2 разового объема может являться вариантом нормы. Нет необходимости регулярно контролировать остаточное содержимое желудка при отсутствии дискинезии ЖКТ. Окрашивание остаточного желудочного содержимого желчью у глубоко недоношенных детей на 1-2 неделях жизни без других признаков дискинезии ЖКТ и симптомов инфекционного токсикоза также не считается патологическим и не является противопоказанием к увеличению объёма энтерального питания. Этот признак в изолированном варианте у недоношенных детей обусловлен незрелостью моторики ЖКТ.

Действия при начальных проявлениях непереносимости питании: Для улучшения моторной функции ЖКТ, профилактики

гастроэзофагального рефлюкса и апноэ при кормлении зондовым способом рекомендуется положение ребёнка на животе или левом боку с приподнятым головным концом.

При наличии стойкого вздутия живота без других признаков непереносимости, часто возникающего у детей, находящихся на СРАР, показано открытие зонда за 20-30 минут до кормления для предотвращения аэрофагии или смена данного зонда на зонд большего диаметра.

Допустимо использовать мягкую стимуляцию опорожнения кишечника - применение свечей на основе глицерина или газоотводной трубки (1-2 раза в сутки).

При нарастании клинической выраженности и одновременном появлении нескольких признаков непереносимости ЭП, необходимо исключить НЭК.

Контроль эффективности энтерального питания осуществляется по физическому развитию и лабораторным показателям. По физическому развитию: первоначальная потеря в массе не должна превышать 15%, в дальнейшем хорошее физическое развитие характеризуют масса тела, рост, окружность головы, соответствующие внутриутробной скорости роста. Оценка физического развития недоношенных детей основывается на центильных таблицах Фентона, 2013. (Рис.1, 2 Приложения).

Лабораторные показатели: содержание гемоглобина определяется 1 раз в 7-10 дней. содержание в крови белка, альбумина, глюкозы, мочевины, натрия, калия,

кальция, фосфора, щелочной фосфатазы определяется 1 раз в 2 недели (по показаниям - чаще).

сочетание стойкого снижения мочевины (менее 1,5 ммоль/л) с прогрессирующей гипоальбуминемией (менее 25 г/л) указывает на дефицит белкового обеспечения.

зарегистрированная гипофосфатемия (менее 1,8 ммоль/л) в сочетании с повышением концентрации щелочной фосфатазы свидетельствует о развитии остеопении недоношенных.

При возникновении при вскармливании у недоношенных детей синдрома холестаза длительностью более 10 дней необходимо: • увеличение калоража до 125% от физиологической потребности; • повышенное содержание среднецепочечных триглицеридов (не < 30%,

оптимально 40-50%); • дополнительное введение жирорастворимых витаминов внутрь (витамин

Д3 800-1200 МЕ/день, витамин Е 50-120 МЕ/день, витамин А 2500-5000 МЕ/день, витамин К1 в дозе от 1 мг 1 раз в неделю до 2,5-5,0 мг 2 раза в неделю или ежедневно). Учитывая высокое содержание витамина А в специализированных смесях для недоношенных детей, назначение препарата витамина А должно проводиться под контролем его

сывороточного уровня. Косвенным признаком дефицита витамина К является снижение протромбинованного индекса (ПТИ) или повышение международного нормализованного отношения (МНО). Препаратами, которыми можно проводить профилактику геморрагических осложнений у детей первого года жизни с холестазом, в нашей стране в настоящее время являются: раствор менадиона натрия бисульфита (викасол) для внутримышечного введения и "Виталипид Н" - эмульсия жирорастворимых витаминов (А, Е, Д, К) для внутривенного введения.

• дополнительное назначения препаратов кальция (50 мг/кг), цинка (1 мг/кг) и фосфора (25 мг/кг).

Физиологические потребности недоношенных детей. Потребность в жидкости:

Допустимый объем при полном энтеральном питании при условии, что назначенный объем питания восполнит потребность в нутриентах и энергии, составляет 135-200 мл/кг/сутки. Детям, нуждающимся в респираторной поддержке и кислородотерапии, имеющим признаки сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности не рекомендуется увеличение объема более 160 мл/кг/сутки (см. таблицу 1). Таблица 1 Физиологическая потребность в жидкости в зависимости от массы и возраста ребенка (мл/кг)

Сутки жизни масса тела

Более 2000 г Менее 2000г

1 60-70 60-90 2-3 70-90 90-120 4-5 90-120 120-140 6-7 120-160 140-160 более 7 160-180 (135-200) 160-180 (135-200)

Потребность в белке: При частичном и полном энтеральном питании потребность в белке зависит от массы тела при рождении и составляет: • 4-4.5 г/кг/сутки при массе тела <1000 г • 4 -3.5 г/кг/сутки при массе тела 1000 - 1800 г • 3.5-3.2 г/кг/сутки при массе тела 1800 - 2200 г • 3.2 -2.5 г/кг/сутки при массе тела 2200-3000 г • 2.2 г/кг/сутки при массе тела > 3000 г

У детей, достигших массы тела 2200 г может и далее сохраняться повышенная потребность в белке, если они имеют проявления постнатальной гипотрофии и недостаточную динамику параметров физического развития. Такое количество белка ребенок может получить при пролонгированном вскармливании грудным молоком с добавленным фортификатором или специализированной смесью «после выписки» из стационара. Потребность в энергии:

Энергетические потребности недоношенного ребёнка постепенно увеличиваются от рождения ко 2-3 неделе жизни. При частичном и полном энтеральном питании целевая потребность в энергии недоношенного ребенка составляет 110-135 ккал/кг/день, которая может быть достигнута - к 6-8 дню жизни. Потребность в витаминах и минеральных веществах: Данные суточной потребности недоношенных детей при энтеральном питании в витаминах и микроэлементах представлены в таблице № 4 Приложения.

При уходе за недоношенным важно помнить, чтобы пеленки были всегда подогреты обеспечивалось тактильное раздражение конечностей и межреберных

промежутков для нормализации ритма дыхания соблюдался оптимальный уход и абсолютный покой, особенно в первые

дни жизни, сводя инвазивные процедуры до минимума обязательно привлекалась мать к выхаживанию (общение по типу

«кенгуру», «кожа к коже»), проводилась оптимальная кислородотерапияСуществует несколько ориентировочных формул для расчета объема

питания недоношенным I-III степени:1. Объемный метод

до 10-х суток - 3 х m х n на одно кормление или 1/7 массы в сутки 10-30 сутки - 1/6 массы в сутки с конца первого месяца и на втором - 1/5 массы в сутки

2. Формула Г.И.Зайцевой - 2% х m х n (мл в сутки)3. Формула Роммеля - с 3-х по 10 сутки: n х (m/100) + 10 (мл в сутки)4. Энергетический метод: (n х 10 + 10) ккал/кг в сутки, мах 130-140 ккал/кг к

14 днюДиспансеризация.Осмотр педиатра осуществляется на первом месяце жизни 1 раз в

неделю, на 2-6 месяцах - 1 раз в две недели, во втором полугодии - 1 раз в месяц. Осмотр специалистов (хирурга, ортопеда, невропатолога) осуществляется на первом месяце жизни, а затем не реже 2 раз в год. Взвешивание и антропометрия проводятся при каждом осмотре, а анализ крови и расчет питания - 1 раз в месяц.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

Цель занятия: познакомиться с особенностями течения заболеваний у недоношенных детей, уточнить анатомо-физиологические особенности систем организма, влияющих на течение заболеваний.

Содержание занятия: провести клинический разбор недоношенного ребенка с пневмонией, с гнойно-септической инфекцией или родовой травмой. Уточнить предрасполагающие факторы, особенности клинического течения, диагностики и лечения таких больных.

На течение инфекционных процессов у новорожденных детей, и особенно у недоношенных, оказывают влияние онтогенетические особенности иммунной системы. Иммунная система новорожденного ребенка формируется и созревает на протяжении внутриутробного развития. На 5-ой неделе гестации происходит закладка селезенки, на 6-й - тимуса, который начинает контролировать и направлять структурное и функциональное созревание иммунокомпетентной системы плода. Так, с 10-12 недели появляются Т-лимфоциты, готовые к ответу, а с 16 недели выявляется их цитотоксическая активность.

С 10-13 недели начинается синтез антител в селезенке, печени, кишечнике плода, а с 22 недели усиливается трансплацентарный перенос Ig G от матери к плоду. Максимальный выброс материнских Ig G происходит в родах, что и является важнейшим защитным механизмом в фетальном и неонатальном периодах. Синтез собственных иммуноглобулинов у плода из-за ограниченной антигенной стимуляции остается низким до рождения.

Таким образом, недоношенные дети имеют особенности иммунной системы: чем меньше срок гестации, тем ниже у них уровень материнских Ig G, функциональная зрелость Т-лимфоцитов, активность фагоцитов, уровень лимфокинов и фибронектина. Но в крови у них больше иммуносупрессорных факторов, например, альфа-фетопро-теина. Поэтому, и внутриутробно, и после рождения у них гораздо чаще развивается самая разнообразная патология, усугубляющая транзиторный иммунодефицит.

Недоношенность является предрасполагающим фактором к развитию сепсиса вследствие особенностей иммунологической реактивности этой группы детей и незрелости защитных барьеров. Особенно чувствительны к инфекционным объектам новорожденные в момент рождения и в первые дни жизни. Это связано с избытком глюкокортикоидов в крови, транзиторным дисбиоценозом, формированием иммунологического барьера кожи и слизистых, физиологическим для этого периода голоданием и катаболической направленностью обмена веществ.

Особенности течения сепсиса у недоношенных:Частота развития сепсиса у новорождёенных обратно пропорциональна

весу при рождении и гестационному возрасту. Она составляет около 0,1 % у доношенных новорожденных и до 20 % у недоношенных с ОНМТ при рождении в ОРИТ.

Сепсис у новорожденных с ОНМТ классифицируют как: • сепсис с ранним началом (до 72 часов жизни), развивается вследствие вертикального рас пространения инфекции из родовых путей в амниотическую жидкость. • поздним началом (после 3 дней), развивается вследствие вертикального и горизонтально го распространения инфекции• очень поздним началом (через 60 дней после рождения).

Восприимчивость недоношенных детей к генерализованному инфекционному процессу обусловлена многими факторами: • незрелость кожи и эпителиальных барьеров (2–6-элементный роговой слой

в сравнении с 16-элементным слоем у доношенных детей и тонкий слой кератина);

• большие неощутимые потери воды через кожу и необходимость увлажнения, что способствует росту микроорганизмов;

• травмы кожи при интенсивных вмешательствах; • колонизация кожи Candida, большая тропность Candida и стрептококка

группы В к эпителиальным клеткам кожи и ротовой полости (в сравнении с доношенными детьми);

• использование зондов и внутрисосудистых катетеров, эндотрахеальных трубок, жидкостей для парентерального питания, содействующих колонизации;

• травма эндотелия сосудов внутрисосудистыми катетерами, гиперосмолярными растворами;

• травма слизистой ЖКТ гиперосмолярными питательными средами и лекарствами в условиях незрелости слизистой и её низкой барьерной функции, низкой кислотности желудочного содержимого, незрелости перистальтики, низкого уровня секреторного IgA, снижения числа интраэпителиальных лимфоцитов;

• применение антибиотиков широкого спектра действия, что способствует росту резистентных бактерий и грибов;

• снижение продукции ИЛ-1, ИЛ-8, γ-интерферона, TNF-α, G-CSF, снижение уровня комплемента, низкие уровни IgM, IgA;

• снижение количества и функциональных возможностей нейтрофилов, моноцитов, низкая бактерицидность фагоцитов;

• передача материнских IgG большей частью после 32 недель беременности; • снижение производства антител незрелыми лимфоцитами, низкое

содержание Т-хелперов, «наивные» Т-хелперы новорождённых, склонность к дифференцировке в направлении Т-хелперов фенотипа 2, продуцирующих цитокины ИЛ-4, ИЛ-13 (повышенная чувствительность к инфекции);

• низкая экспрессия CD21 (ответственного за устойчивость к полисахаридным детерминантам) на неонатальных В-лимфоцитах, то есть повышенная чувствительность к инфекциям, вызванным инкапсулированными бактериями;

• экзогенные факторы риска, связанные с интенсивной терапией: • жировые эмульсии снижают хемотаксис лейкоцитов у новорожденных (?), • повышенный риск сепсиса при дородовом использовании кортикостероидов

(?), • повышенный риск позднего сепсиса при послеродовой системной

кортикостероидной терапии (доказано),

• применение антагонистов H2-гистаминорецепторов ассоциировано с усилением роста микроорганизмов на зондах для энтерального кормления у недоношенных новорожденных,

• применение индометацина связано с нарушением функции нейтрофилов у недоношенных детей,

• применение витамина Е может быть связано с повышенным риском развития сепсиса у новорожденных с ОНМТ,

• частое использование антибиотиков широкого спектра действия, в частности цефалоспоринов третьего поколения, у недоношенных детей изменяет кишечную среду, колонизацию бактериями и грибами.

У детей с септической инфекцией, рожденных раньше 30 недель беременности (примерно в 2 раза чаще у детей, рождённых на 23–27-й неделе, по сравнению с рождёнными на 28–30-й неделях) выявляется «синдром эутиреоидной патологии» (синдром низкого Т3), который характеризуется:.

а) снижением уровня ТТГ; б) нормальным, сниженным или высоким уровнем общего Т4; в) нормальным или повышенным свободным T4; г) низким общим и свободным Т3. У подавляющего большинства недоношенных детей отмечается

дисфункция гипофизарно-тиреоидной системы уже к моменту рождения, как и гипотиреоидизм септического генеза в разгар сепсиса. Выявляются исходно низкие концентрации ТТГ и Т3, низкий уровень общего белка и IgG при характерном для недоношенных гипоэргическом, дефицитном варианте сепсиса, что указывают на несостоятельность механизмов иммунологической защиты и их гормонального обеспечения. Выявляется не только дефицит гормонов и других белков, энергодефицит, но и дефицит лимфокинов вследствие лимфопении, а также дефицит цитокинов моноцитарного происхождения.

Т.о., недоношенные дети болеют сепсисом чаще в 10 раз и более, чем доношенные. Для них типично подострое (вялое, длительное) течение сепсиса с преобладанием на первом месяце жизни септицемии из-за неспособности локализовать инфекционный очаг. Клиническая картина отличается большим полиморфизмом с преобладанием симптомов инфекционного токсикоза. Температура обычно субфебрильная или даже нормальная, реже отмечаются кратковременные подъёмы температуры. У недоношенных новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ эквивалентом лихорадки может быть гипотермия!

Выявляется одышка с приступами апноэ, брадикардия, мышечная гипотония и гипорефлексия, быстрая охлаждаемость, срыгивания, рвота, неустойчивый стул, вздутия живота, отечный синдром, серость или желтушность кожи, склерема. У глубоконедоношенных детей часто отсутствует или быстро угасает сосательный рефлекс, отсутствуют прибавки массы тела. Видимых метастатических очагов гнойного воспаления на месте входных ворот нет.

На фоне активной терапии состояние таких детей на какое-то время может улучшиться и вышеперечисленные симптомы исчезнуть. Однако по окончании интенсивного лечения или наслоении вирусной инфекции состояние вновь резко ухудшается, выявляются признаки инфекционного поражения кишечника, легких, печени, присоединяется геморрагический синдром.

Характерным специфическим осложнением сепсиса у недоношенных детей является некротизирующий энтероколит, характеризующийся появлением на фоне метеоризма и рвоты учащенного разжиженного стула с примесью крови, прогрессированием симптомов интоксикации (вялость, мышечная гипотония, апноэ), функциональной кишечной непроходимости и последующим развитием перитонита.

При массивной обсемененности недоношенных детей внутрибольничными штаммами грамотрицательных микроорганизмов у них развивается септический шок. В клинической картине преобладает синдром угнетения ЦНС с мышечной гипотонией, гипорефлекисей, частыми и длительными приступами апноэ, выявляется гипотермия с потерей способности самостоятельно поддерживать постоянство температуры тела, бледно-цианотичный оттенок кожи, анурия с постепенным угасанием фетальных функций.

Нужно помнить, что характер поражения плода зависит не столько от свойств возбудителя инфекции, сколько от срока гестации, определяющего зрелость механизмов воспаления, неспецифическую и специфическую иммунологическую реактивность. Чем меньше срок гестации, тем более выражена альтерация тканей, поэтому, при малых сроках гестации внедрение инфекционного агента ведет к прерыванию беременности из-за гибели зародыша. В раннем фетальном периоде исходом повреждения может быть как внутриутробная гибель плода, так и вялотекущий хронический процесс или его остаточные проявления уже при рождении. В позднем фетальном периоде инфицирование приводит к рождению ребенка с острой фазой заболевания и возможной гибелью его в первые дни жизни.

Критериями синдрома системного воспалительного ответа у недоношенных являются: изменение центральной температуры тела (измеряться ректально, орально

или через центральный катетер) > 38,0 °С или меньше 36,0 °С; тахикардия при отсутствии внешней стимуляции в течение 30 минут - 4

часов, брадикардия при отсутствии внешней вагусной стимуляции, применения β-блокаторов или врождённого порока сердца в течение 30 и более минут;

тахипноэ или искусственная вентиляция легких, обусловленные острым патологическим состоянием при отсутствии нейромышечных заболеваний и посленаркозной депрессии дыхания;

повышение или понижение количества лейкоцитов; отношение незрелых форм нейтрофилов > 20%, концентрация СРБ

>10мг/л.

Таким образом, наиболее частыми осложнениями сепсиса у недоношенных детей являются развитие некротического энтероколита, осложняющегося перитонитом, а также пневмонии с выраженным токсикозом и абсцедированием, геморрагического синдрома, гнойного менингита с отсутствием неврологических и типичных менингеальных симптомов, но с выраженной глазной симптоматикой и типичными изменениями ликвора, а также симптома повторно «вскрывшегося пупка», когда через образовавшийся дефект в области пупка выпадают кишечные петли. Особенности лечения бактериального сепсиса у недоношенных новорожденных: 1. Поскольку дети с ОНМТ часто имеют факторы риска развития сепсиса

(материнский хориоамнионит, длительный безводный период и т. д.), клинические признаки возможного сепсиса (дыхательные расстройства), большинство из них нуждается в проведении эмпирической антибактериальной терапии до получения результатов посева крови. Эмпирическая антибактериальная терапия раннего сепсиса проводится полусинтетическими пенициллинами и аминогликозидами. В случае подозреваемого грамотрицательного сепсиса, при менингите— добавление цефалоспоринов широкого спектра. Из карбапенемов при менингите лучше эффективность и переносимость у меропенема. При эмпирическом лечении сепсиса после 3–7-дневного возраста комбинация полусинтетических пенициллинов и аминогликозидов может обеспечить достаточный первоначальный «охват» потенциальных возбудителей, однако наличие флоры, устойчивой к β-лактамным антибиотикам (коагулазонегативные стафилококки), заставляет многие неонатальные центры использовать ванкомицин.

2. Данные микробиологического мониторинга ОРИТН должны использоваться в качестве ориентира выбора антибиотика.

3. При выборе лечения позднего сепсиса внимание следует уделить возможности наличия Pseudomonas, а в случае отрицательных данных микробиологического скрининга— наличию кандид и вируса простого герпеса. Эти инфекционные агенты становятся все более распространенными среди недоношенных детей и связаны с очень высокой заболеваемостью и смертностью.

4. У новорожденных с перфорацией кишечника включение антибактериальных препаратов, воздействующих на анаэробную флору, может быть уместным во время ожидания результатов бактериологического исследования («посева») крови и перитонеальной жидкости.

5. Продолжительность лечения антибиотиками может сильно варьировать. Эмпирическое использование антибиотиков может длиться 48 часов до получения отрицательных данных микробиологического исследования и при отсутствии других клинических доказательств инфекции.

6. Помимо антибактериальной терапии у детей с ОНМТ при развитии сепсиса требуется поддержка центральной гемодинамики (АД, сердечного выброса) с использованием волемической нагрузки, препаратов крови, вазопрессоров. Дети с ОНМТ могут потребовать короткого курса кортикостероидов (гидрокортизона сукцинат) для повышения АД (хотя краткосрочные или долгосрочные результаты такого воздействия не были установлены).

7. Использование гранулоцитарного колониестимулирующего фактора может снизить смертность при сепсисе, сопровождающемся нейтропенией (как у доношенных, так и у недоношенных), но не у новорожденных с нормальным уровнем нейтрофилов. Раннее профилактическое применение гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора корректирует нейтропению, но не уменьшает частоту сепсиса и не улучшает выживание и краткосрочные результаты у глубоко недоношенных новорожденных.

8. Иммуноглобулины для внутривенного введения обеспечивают лишь минимальное (3%) снижение риска сепсиса у недоношенных детей.

9. Считается, что удаление центральных сосудистых катетеров у недоношенных с ОНМТ улучшает исход при кандидозном сепсисе. При бактериальном сепсисе таких данных нет. При повторных высевах возбудителя, несмотря на соответствующую антибиотикотерапию и отсутствие других источников инфекции, центральные сосудистые катетеры могут быть заражены и должны быть сняты.

10. Кормление грудным молоком, контакт «кожа к коже» между матерью и ребёнком снижают риск развития сепсиса и НЭК у недоношенных детей.

11. Один из важнейших вопросов профилактики внутрибольничных инфекций: меры по улучшению гигиены рук персонала и ухода за кожей детей, минимальные сроки ИВЛ и центрального венозного доступа, использование бактериальных фильтров. Профилактика включает также применение дородовых стероидов, раннее начало энтерального питания, кормление грудным молоком, энтеральный прием препаратов иммуноглобулинов, использование пребиотиков (олигосахариды) и пробиотиков (Lactobacillus и Bifidobacterium)

Особенности течения пневмоний у недоношенных:У недоношенных новорождённых пневмония часто протекает под

маской СДР, что требует увеличения параметров респираторной поддержки, несмотря на введение препаратов сурфактанта, при этом длительность заболевания составляет более 3-4 суток. Это является основным дифференциально-диагностическим критерием, позволяющим заподозрить течение пневмонии у недоношенного ребенка!

Доминирование в клинике симптомов токсикоза и проявлений дыхательной недостаточности на фоне типичных признаков угнетения ЦНС (вялость, адинамия, гипотония, гипорефлексия, срыгивания, рвота, обезвоживание, падение массы тела, периоральный и периорбитальный

цианоз, аритмичное поверхностное дыхание с участием вспомогательной мускулатуры). Иногда первыми признаками начинаюшейся пневмонии могут быть приступы вторичной асфиксии или цианоза, развитие паралитического илеуса.

Подъёмы температуры не превышают субфебрильных цифр, чаще отмечается гипотермия. Основными причинами пневмоний у недоношенных детей являются внутриутробное инфицирование, аспирация инфицированных околоплодных вод, незрелость легких и острые респираторно-вирусные инфекции.

Рано возникают при развитии пневмонии нарушения обмена веществ: гипо- и гипергликемия, гипопротеинемия, смешанный ацидоз, азотемия, нарушения электролитного баланса (гипокальциемия, гипонатриемия, гипокалиемия). В крови может отмечаться лейкопения и нейтропения. Течение пневмонии волнообразное, затяжное.

На характер клинических проявлений при пневмониях у недоношенных детей влияют и особенности органов дыхания. У недоношенных отмечаются недостаточное развитие дыхательных мышц, выраженная податливость грудной клетки, малая воздушность и полнокровие легких, частое поверхностное и аритмичное дыхание с наличием апноэ различной продолжительности, а также несовершенство сурфактантной системы.

Высокая частота легочных и внелегочных осложнений. Из легочных осложнений превалируют пневмоторакс, ателектазы, плеврит. Из внелегочных осложнений доминируют отит, парез кишечника, гемодинамические расстройства (частое появление пенистых выделений изо рта, синдрома персистирующего фетального кровообращения по типу право-левого шунта, нарушения периферического кровотока в виде отечного синдрома, периорбитального и акроцианоза, мраморного рисунка кожи с сероватым ее калоритом, похолодание кистей и стоп), геморрагический и ДВС-синдром, гипотрофия, склерема, недостаточность надпочечников, метаболические.

У недоношеных чаще, чем у доношенных, встречаются аспирационные пневмонии из-за склонности к срыгиваниям, а также пневмоцистные пневмонии с характерными клиническими проявлениями. Пневмония у недоношенных часто требует длительной респираторной терапии с помощью ИВЛ, что в дальнейшем обуславливает развитие бронхолегочной дисплазии.

Высокая частота сочетания пневмонии с другими заболеваниями (внутричерепные геморрагии, кишечная колиинфекция, ГБН), для недоношенных типична такая последовательность событий: СДР-пневмония-сепсис.

Большая, чем у доношенных, длительность неустойчивого клинического состояния, течения болезни и отдаленных последствий (бронхолегочных дисплазий), приводящих к рецидивирующим бронхолегочным заболеваниям. Выявляется и более частое развитие критических состояний и осложнений (ДН II-III степени, отиты, пневмоторакс, ателектазы, абсцедирование,

легочная гипертензия, синдром персистирующей фетальной циркуляции, анемия, гипотрофия, менингиты, остеомиелиты, инфекционная почка, вторичные энтероколиты, сепсис).

Постановка диагноза пневмония затруднена у недоношенных детей. У интубированных младенцев с ЭНМТ клинические и рентгенологические симптомы пневмонии и бронхолегочной дисплазии сходны. Данные посева (бактериологического обследования) эндотрахеальной трубки не являются специфическими.

Особенностью родового травматизма у недоношенных является то, что родовая травма в остром периоде может протекать по нескольким вариантам:1. Бессимптомно или с бедной, нетипичной клинической картиной.

Доминирование признаков дыхательных расстройств и приступов апноэ.2. Превалированием в клинике синдрома общего угнетения - мышечная

гипотония, гипорефлексия, неэмоциональный крик или отсутствие крика, длительное отсутствие сосательного и глотательного рефлексов, склонность к гипотермии, срыгивания, рвота, приступы апноэ и брадикардии.

3. Преобладание синдрома повышенной возбудимости - общая гипервозбудимость, мышечная гипертония, гиперрефлексия, крупноразмашистый тремор, грубый атетоз, судороги. Возможно наслоение к перечисленным признакам симптомов угнетения, очаговой симптоматики (симптом Грефе, спонтанный вертикальный нистагм, грубое и постоянно сходящееся косоглазие, симптом «заходящего солнца», фокальные судороги), а также выпадения рефлексов врожденного автоматизма, формирование гипертензионно-гидроце-фального синдрома.

4. Типичными для недоношенных являются гипоксические кровоизлияния в головной мозг (пери- и интравентрикулярные, субарахноидальные) с формированием перивентрикулярной лейкомаляции (одной из патоморфологических форм ишемического повреждения, обусловленного анатомо-физиологическими особенностями церебральных структур у недоношенных детей).

У недоношенных детей часто отмечается интравентрикулярные (внутрижелудочковые) и перивентрикулярные кровоизлияния, имеющие обычно гипоксический генез, а также субарахноидальные кровоизлияния (в сосудистые сплетения), имеющие гипоксически-травматический генез. Это обусловлено сохранением до 35 недели гестации зародышевой ткани (матрикса) над хвостатым ядром на уровне межжелудочкового отверстия. В зародышевом слое отмечаются следующие особенности кровотока:

обильное кровоснабжение хаотично расположенными капиллярами, не имеющих тканевой поддержки из-за недостаточно сформированной в результате дефицита коллагена базальной мембраной затрудненный венозный отток при чрезмерной артериальной циркуляции

Поэтому, у больного недоношенного ребенка в зародышевом слое

полностью отсутствует способность к ауторегуляции мозгового кровотока при любых колебаниях системного артериального давления. Даже кратковременное повышение АД приводит к переполнению микроциркуляторного зародышевого слоя, вызывая субэпендимальное кровоизлияние, а затем при разрыве сосудов - перивентрикулярное и интравентрикулярное кровоизлияние. Стойкая длительная гипоперфузия в области зародышевого матрикса также приводит к развитию перивентрикулярной лейкомаляции. Таким образом, любые колебания АД приводят к существенному ухудшению микроциркуляции, являясь факторами высокого риска кровоизлияний как гипоксического, так и травматического генеза. Кроме того, незрелость тканей недоношенного ребенка, ригидность родовых путей матери, тазовое предлежание, акушерские пособия также способствуют повышению частоты травматизации головного мозга, шейного и грудного отделов спинного мозга.