DIABETES MELLITUS Y ANESTESIA

Alejandro Agudelo Quintana

Residente Primer Año Anestesiología y Reanimación

Universidad del Valle Revisado por Dr. Uriel Largo Rojas MD Internista

Fundación Valle del Lili

La diabetes es una enfermedad altamente prevalente y con múltiples implicaciones, factor de riesgo, de complicaciones, de mal pronóstico tanto en su presentación aislada como con otras patologías. En EEUU se estima que 20 millones de personas sufren de diabetes (10% población adulta), cifra que se ha duplicado en las últimas dos décadas y continuará con esta tendencia de incremento por el envejecimiento de la población, la creciente prevalencia de obesidad, sedentarismo y cambios en la dieta. El riesgo de muerte en un diabético a cualquier edad es el doble que en una persona no diabética, representan el 25% de los pacientes hospitalizados y están con mayor probabilidad de que requieran una cirugía y por lo tanto el anestesiólogo frecuentemente se va a encontrar con este tipo de pacientes en su práctica diaria1,2.

Con esta revisión no solo se pretende recordar la fisiopatología de la diabetes mellitus y su tratamiento, sino estar al día con los avances de en las distintas terapias y los cambios que han surgido en el cuidado perioperatorio donde el anestesiólogo juega el papel primordial durante todo el proceso para evitar eventos adversos y mejorar los resultados.

DEFINICIÓN DE DIABETES

Diabetes Mellitus es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglicemia secundaria a defectos en la secreción y/o acción de la insulina. La hiperglicemia crónica de la Diabetes se asocia con daños a largo plazo, disfunción y falla de órganos, especialmente ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos3

. Los criterios diagnósticos han evolucionado en los últimos años, desde pruebas de tolerancia a la glucosa y glicemia en ayunas de 140 a concentraciones en la actualidad mucho menores, se disminuyó el umbral para el diagnóstico permitiendo identificar en forma más temprana a personas que cursan con diabetes y los que están en mayor riesgo de padecerla, como estado prediabetes. Ver cuadro 1.

Estos estados se asocian con riesgo cardiovascular incrementado, riesgo de diabetes y síndrome metabólico o X, que refleja la asociación entre cuatro hallazgos comunes ( hiperglicemia, hipertensión, obesidad central y dislipidemia) y desarrollo de diabetes y riesgo cardiovascular.

Cuadro 1.

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL La Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) se define como algún grado de intolerancia a la glucosa con inicio o primer reconocimiento durante el embarazo. Las complicaciones maternas relacionadas incluyen tasa aumentada de cesáreas e HTA. El deterioro de la tolerancia a la glucosa ocurre particularmente en el tercer trimestre. Pueba de Tamizaje Actual: Consiste en una carga de glucosa oral de 50 gramos, seguida de medición de glucosa en plasma 1 hora después. Se realiza entre las semanas 24 y 28 de gestación. Valor mayor o igual de l40 mg/dl indica necesidad de diagnostico completo y determinación de curva de tolerancia oral a la glucosa con carga de l00gr tomada durante tres horas en ayuno3.

FISIOPATOLOGÍA

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

1. Síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia, perdida de peso) y glicemia casual mayor o igual a 200 mg/dL (11.1 mmol/L)

2. Glicemia en ayunas ( más de 8 horas) mayor de 126 mg/dL (7 mmol/l). el valor normal es menos de 100 mg/dL (5,6 mmol/l).

3. Glicemia mayor o igual a 200 mg/dL (11.1 mmol/L) 2 horas post carga de 75 gr glucosa. Normal es menor de 140 mg/dL (7,8 mmol/l)

ESTADO DE PREDIABETES

1. Glicemia en ayunas mayor de 100 mg/dL (5,6 mmol/l) y menor 126 mg/dL (7 mmol/l).

2. Glicemia post carga mayor de 140 mg/dL (7,8 mmol/l) y menor de 200 mg/dL (11.1 mmol/L)

La captación y utilización de glucosa es regulada por una compleja interacción entre insulina y otras hormonas metabólicas como glucagón, cortisol, hormona de crecimiento y catecolaminas. El principal propósito de este proceso es proveer de glucosa libre al sistema nervioso central (SNC). Las neuronas son altamente dependientes de glucosa como fuente de energía, al igual que el cerebro. Severa hipoglicemia causa muerte neuronal y marcadas alteraciones en la función del SNC. La glucosa ingerida puede ser utilizada para producción de energía o ser almacenada como glucógeno o triglicéridos. Si cantidades inadecuadas de glucosa son consumidas (ayuno), glucógeno o triglicéridos almacenados pueden ser utilizados para liberar glucosa. La glucosa puede ser producida de proteínas por gluconeogénesis, la excesiva gluconeogénesis puede alterar la estructura celular por el rompimiento de proteínas vitales para la función celular. La glucosa entra a la celula por transportadores específicos (GLUT 1, 2, 3, 4, 5), pueden ser independientes o dependientes de insulina. El cerebro utiliza transportadores independientes de insulina al igual que riñón, hígado y páncreas. Músculo y tejido adiposo tienen ambos tipos de sistema de transportadores. Los Glut 4 son dependientes de insulina y son los principales en el músculo. Después de ser transportada dentro de la célula la glucosa es convertida por glicólisis en piruvato, el cual entra al ciclo del ácido cítrico y sirve como substrato para producción de ATP. Aunque la vía de la glicólisis produce ATP, en condiciones aeróbicas el ciclo del Ac cítrico es altamente eficiente para la producción de ATP. La insulina tiene múltiples acciones estimuladoras e inhibitorias en procesos metabólicos, estimula la captación de glucosa, lipogénesis, inhibe procesos catabólicos, como lipólisis, proteólisis, glicogenolisis, los efectos inhibitorios son metabólicamente los más importantes, específicamente la inhibición de producción y liberación de glucosa por parte del hígado es más efectiva que la captación de glucosa por el tejido muscular. El concepto de que la insulina simplemente reduce los niveles de glucosa por incremento en la captación es incompleto. La función normal del endotelio

x

GLICEMIA

INSULINA•Glucogénesis•Lipogénesis•Captación•Hipoglicemiante

Hormonas Contrarreguladoras•Glucogenólisis•Gluconeogénesis•Lipólisis•Hiperglicemiante

vascular es dependiente de la actividad de insulina y la resistencia a esta altera la respuesta vasodilatadora normal y la antitrombosis endógena. Las consecuencias vasculares de la deficiencia o resistencia a la insulina son aterosclerosis prematura, daño isquémico en órganos ( por ej enfermedad coronaria). El tratamiento de la resistencia a la insulina con insulina exógena sola puede acelerar el daño por sobreproducción de endotelina 1, un vasoconstrictor, el tratamiento con ejercicio o medicamentos que aumenten la sensibilidad a la insulina mejoran el estado vascular.4

Ambos tipos de diabetes son causados por el efecto reducido de la insulina con el aumento concomitante de las hormonas contrareguladoras. La hiperglicemia resulta de tres procesos: incremento de la gluconeogénesis, incremento de la glucogenolisis y reducida utilización periférica de glucosa. El incremento en la producción de glucosa ocurre en hígado y riñón, como la alta disponibilidad de precursores gluconeogénicos tales como aminoácidos. El lactato y glicerol también están disponibles por un incremento en la glucogenolisis en el músculo esquelético y un incremento en lipólisis del tejido adiposo. Finalmente hay un incremento en actividad de enzima gluconeogénica llevada a cabo por hormonas de estrés. En la diabetes tipo 1 hay falta total de producción de insulina causado por la destrucción de las células B en los islotes del páncreas. Esta destrucción puede resultar de respuesta autoinmune o inflamatoria en pacientes con predisposición genética. Los pacientes también están con riesgo para otras enfermedades autoinmunes. La Cetoacidosis diabética (CAD), usualmente se produce en diabéticos tipo 1. La insulinopenia conlleva a captación disminuida de glucosa en la periferia, y a aumento desproporcionado de la producción hepática de glucosa, proceso facilitado por las hormonas contrareguladoras. El efecto neto, es hiperglicemia que supera el umbral de contingencia renal, y se da la glucosuria. La glucosuria induce arrastre de agua por osmolaridad, desde el espacio intracelular, lo que conlleva a la poliuria y la deshidratación. Este mecanismo es más relevante en diabéticos tipo 1, debido a que en esta patología propia de sujetos jóvenes, existe una función renal más eficaz, en comparación con sujetos de mayor edad. Sin embargo la diuresis osmótica conllevará a deshidratación que finalmente causa disminución de la presión de filtrado glomerular, disminuyendo la glucosuria y empeorando la hiperglicemia.

La disminución de insulina y el incremento en los niveles de adrenalina activan la lipoproteinlipasa del tejido adiposo causando lipolisis de triglicéridos a glicerol y ácidos grasos libres(AGL), que son liberados al torrente sanguíneo para compensar la demanda energética del organismo. Dichos ácidos grasos son metabolizados por el hígado, por falta de insulina, a cuerpos cetónicos: Acetona, acetoacetato y betahidroxibutirato, estos dos últimos son los principales responsables de la acidosis metabólica. El glucagón está implicado en la oxidación hepática de AGL a cuerpos cetónicos. Cortisol y hormona de crecimiento también incrementan los niveles de cetonas5.

El aumento en la cetonemia, conlleva a cetonuria. El acetoacetato y betahidroxibutirato son aniones, que atrapan principalmente el catión sodio. El resultado neto es natriuresis + cetonuria combinada, explicando por que en la cetoacidosis diabética (CAD) casi no se observa hipernatremia. Además por la eficiente diuresis osmótica generalmente no se observa hiperosmolaridad. Así mismo, la acidosis, induce sintomatología temprana, (náuseas, vómito, dolor abdominal, malestar general), obligando al paciente a consultar en corto tiempo, lo que limita o previene el desarrollo de hiperosmolaridad en fases tardías de deshidratación6. En estos individuos la administración de insulina exógena es el tratamiento principal. En la diabetes tipo 2 se tiende a desarrollar el estado hipoerosmolar no cetoacidótico. El fenómeno predominante es la resistencia tisular periférica a los efectos de la insulina circulante, y a un grado de insulinopenia relativa además del aumento de las demandas metabólicas por los precipitantes descritos, conlleva al fenómeno hiperglicemiante, facilitado por la producción exagerada de glucosa hepática. Estos hechos son mediados por las hormonas contrareguladoras expuestas anteriormente.

La osmolaridad sérica está determinada principalmente por la glucosa y el sodio plasmático. Sabemos que la función renal aún en condiciones fisiológicas disminuye su eficiencia con la edad, (a partir de los 40 años de edad, por cada año que transcurre, la tasa de filtración glomerular disminuye en un 1%), lo cual no hace diferencia en condiciones basales pero si lo puede hacer en condiciones críticas., frente a un paciente joven. Este suceso es más notable, si existe nefropatía de base, la cual es más frecuente a mayor edad.

La menor eficiencia renal, conlleva a menores tasas de glucosuria, y por tanto a mayor acumulación de glucosa en plasma, conllevando a mayor osmolaridad sérica. Sin embargo la glucosa que se logra filtrar tiene efecto osmótico, atrapador de agua en orina. Como el desarrollo del estado hiperosmolar, tiende a dar menor sintomatología, porque no hay acidosis, el paciente tiene “más tiempo” para desarrollar deshidrataciones severas.

A diferencia de la cetoacidosis diabética, la insulinopenia relativa es capaz de inhibir la lipólisis, pero no de metabolizar los carbohidratos circulantes (un décimo de la cantidad necesaria de insulina para metabolizar los carbohidratos, es suficiente para inhibir la lipólisis). Lo anterior explica la ausencia de cetogenesis y cetonuria, y por tanto a la ausencia de natriuresis , como se expuso anteriormente, que asociado a la deshidratación, conlleva a aumento del sodio plasmático. Se contribuye de esta otra forma al aumento adicional de la osmolaridad. La deshidratación cierra el círculo vicioso de aumento de la osmolaridad y mayor deshidratación.

El resultado clínico es un paciente hiperglicémico, más deshidratado, con hiperosmolaridad sérica6.

Cuadro 2. Características clínicas5.

TERAPIA FARMACOLÓGICA Los agentes orales están divididos en tres grupos:

- Incrementan secreción de insulina (sulfunilúreas) - Incrementan la sensibilidad a la insulina (biguanidas y tiazolinedionas) - Disminuyen la absorción de glucosa o grasa (inhibidores de alfa

glucosidasa y de la lipasa intestinal) Sulfunilureas Disminuyen los niveles de glucosa por estimulación de la secreción de insulina por las células β pancreáticas. Se ligan a su receptor (SUR-1) en la célula β que lleva a un cierre de los canales de K dependientes de ATP, despolariza la membrana, abre los canales de Calcio voltaje dependientes, el incremento del calcio intracelular promueve la secreción de insulina. Las sulfunilureas tienen larga vida media y pueden ser asociadas con prolongadas hipoglicemias ( mas de 72 h) durante el ayuno. Tienen metabolismo hepático y aclaramiento renal. Alteraciones en estos órganos pueden acentuar la hipoglicemia. También inhiben el preacondicionamiento isquémico mediado por reactividad cruzada con receptores SUR – 2A hallados en miocitos cardiacos. Sin embargo su uso no empeora la morbilidad o mortalidad cardiaca1. No Sulfunilureas Repaglinida, nateglinida y mitiglinida. Incrementan la secreción de insulina. Se ligan al receptor en un sitio diferente a las sulfinulúreas. Tienen duración de acción

más corta, alcanzan pico de acción dentro de 30 a 60 minutos y tienen vida media de eliminación de 1 hora. El riesgo de hipoglicemia es más bajo que con las sulfunilureas. Biguanidas Metformina es la única disponible de este grupo. El mecanismo de acción es activar proteína cinasa de AMP en hepatocitos (disminuye la producción de glucosa hepática) e incrementa sensibilidad periférica de insulina. La metformina se excreta por riñones. Efectos adversos : acidosis láctica, por lo que se evita en pacientes con falla cardiaca, falla renal y disfunción hepática; se recomienda suspenderla antes de la cirugía. Tiazolidinedionas Pioglitazona y rosiglitazona, también incrementan la sensibilidad a la insulina. Son ligandos del receptor gamma activador de proliferación de peroxisomas, receptor nuclear que regula la expresión de genes asociados con el metabolismo de carbohidratos y lípidos, en tejido adiposo, músculo e hígado. Reducen la lipolísis y niveles circulantes de ácidos grasos libres, factor de necrosis tumoral alfa, incrementan adipoectina, todo esto contribuye a incrementar la sensibilidad a la insulina. Otros efectos benéficos son en el perfil lipídico, efecto antihipertensivo y antiaterosclerótico. Toman 6 a 12 semanas en alcanzar su efecto total pero no tienen vida media prolongada, después de la administración es de 3 a 4 horas. Efectos adversos: retención de líquidos, edema periférico, anemia dilucional, edema pulmonar e insuficiencia cardiaca congestiva. Se contraindica en falla cardiaca, hepatopatías y enzimas hepáticas elevadas. Medicamentos Que Disminuyen Absorción Intestinal Se incluyen la acarbosa y orlistat. La primera es inhibidor competitivo de alfa glucosidasa, una enzima localizada en borde en cepillo intestinal que desdobla oligosacáridos en monosacáridos para que puedan ser absorbidos, por lo que su inhibición enlentece la absorción de carbohidratos y disminuye los niveles postprandiales de glucosa. El orlistat es inhibidor de lipasa gástrica y pancreática que reduce la absorción de grasa de la dieta. La adición de orlistat a la terapia antidiabética reduce las dosis de antihiperglicemiantes o de insulina en los diabéticos obesos. Insulina El descubrimiento de la insulina hace más de 80 años es considerado uno de los más grandes logros en la medicina del siglo XX. Las preparaciones comerciales derivadas de fuentes bovinas y porcinas contenían muchas impurezas, a través de los años se han desarrollado las técnicas para producir fórmulas de alta calidad desde la insulina zinc protamina, Insulina NPH (neutral protamina Hagedorn) hasta la insulina humana recombinante. Por los grandes ensayos clínicos se confirmó el valor de un buen control glicémico para retardar y prevenir las complicaciones de la diabetes, de ahí el interés por los análogos de la insulina que permitieran regímenes de tratamiento más flexible con menos riesgo de hipoglicemia. Los reemplazos de insulina consisten en insulina prandial (bolos), insulina basal y

dosis de correcciones con suplementos de insulina. La insulina NPH tiene ambos componentes (basal y prandial) mientras que los análogos de la insulina alcanzan estos objetivos separadamente7. Figura 1. Molécula de insulina humana. La insulina humana es una proteína pequeña, compuesta por dos cadenas de aminoácidos unidas por dos puentes disulfuro (fig 1), sintetizada en las células β pancreáticas, es fragmentada por una proteasa produciendo insulina y péptido C (se secretan en cantidades iguales de allí la utilidad del péptido C para determinar la producción de insulina en diabético tipo 2 que reciba insulina), una vez secretada circula en forma no ligada, con semivida plasmática de 6 minutos y desaparece de la circulación en 10 a 15 minutos. Para iniciar sus efectos se une y activa una proteína receptora de membrana y este receptor activado y no la insulina, es que desencadena los efectos posteriores. El receptor insulínico es una combinación de cuatro subunidades ( dos α y dos β) unidas por puentes disulfuro, la insulina se une a las subunidades alfa, las subunidades beta que se introducen en el interior de la célula se autofosforilan, se tornan en una enzima activada que a su vez fosforila muchas otras enzimas intracelulares (fig 2), por este mecanismo la insulina dirige la maquinaria

metabólica intracelular produciendo sus efectos en el metabolismo de glúcidos, lípidos y proteínas por distintos mecanismos moleculares desconocidos hasta ahora8. Los más sofisticados sistemas de administración de insulina no pueden imitar las complejas interacciones entre esta y el glucagón, somatostatina, polipétido pancreático y sistema neurohormonal extrapancreático. La secreción de insulina responde a estados variables de alimentación y ayuno con cambios de 20 a 50 veces y se mantiene una secreción basal de insulina durante estados de ayuno. La insulina subcutánea, incluso aplicada en el tiempo adecuado, inevitablemente tiene picos de concentración inadecuados a los esperados en los periodos postprandiales, y su duración de acción puede ser demasiado corta para evitar periodos de hipoinsulinemia y subsecuente riesgo de lipólisis y proteólis en pacientes que no tienen secreción endógena de insulina9. Tipos de insulina Tabla 3. Tipos de insulina y duración de acción. Figura 3. Perfil farmacocinético de insulinas

La relativa absorción lenta de la insulina regular se atribuye a los átomos de zinc que son adicionados a la solución de dímeros y forma hexámeros, estas moléculas difunden lentamente en la circulación donde los dímeros y monómeros son absorbidos rápidamente. La insulina lispro se disocia rápidamente en monómeros en el tejido celular subcuatáneo por su estructura química que ha invertido las posiciones de lisina y prolina en la porción terminal de la cadena B lo que reduce la formación de dímeros y hexámeros. La insulina aspartato reemplaza la prolina por acido aspártico y este análogo tiene afinidad por el receptor de insulina. La insulina glargina es un análogo de larga acción producido por la sustitución de glicina por asparagina (posición A21) y la adición de dos moléculas de arginina (posición B30) que desvía el punto isoeléctrico hacia un pH neutral lo que hace la molécula menos soluble en el sitio de inyección, se precipita en el tejido celular subcutáneo y forma un depósito de liberación retardada7. Fig 4. Figura 4. Esquema de estructura química de análogos de insulina

Avances en administración de insulina Una bomba externa por medio de un pequeño catéter subcutáneo infunde insulina. Administra insulina de corta acción para suplir las necesidades basales, con bolos autoadministrables requeridos por el paciente. Esto permite mejor control y gran flexibilidad del estilo de vida pero gran motivación del paciente. Comparado con insulina regular, el uso de análogos de rápida acción ejercen un mejor control y ocurren menos episodios de hipoglicemia. En preoperatorio se debe suspender por las siguientes razones:

- No son dispositivos familiares para ser manejados intrahospitalariamente - El paciente pierde la habilidad de manejar la bomba por la anestesia - Incrementa el riesgo de sobre o subdosificación - Alteración en necesidades metabólicas por ayuno, respuesta a la cirugía,

ayuno y absorción subcutánea1,13. Bomba de insulina MiniMed.

Insulina inhalada Se trata de un dispositivo que administra insulina recombinante humana en polvo seco (Exubera). 40% de la dosis alcanza la profundidad en los pulmones y 10% del total de la dosis es biodisponible, la cantidad que se queda en la orofaringe o que se deglute no tiene efecto. El inicio de efecto es de 10 a 20 min más corto que con insulina regular subcutánea y es similar a los análogos de rápida acción. La duración de acción está entre 6 – 8 horas.

Contraindicada en fumadores, embarazo y niños. No se recomienda en asma o EPOC. La dosis es en miligramos y no en unidades. 0,05 mg /Kg por ejemplo paciente de 100 Kg debe tomar 5 mg antes de cada comida. Solo hay disponible presentación de 1 y 3 mg. equivalentes a 3 y 8 U respectivamente. Inhalaciones consecutivas causa 30 a 40% más exposición a la insulina por eso no es lo mismo inhalar una dosis de 3 mg que 3 veces de 1 mg. Se debe hacer seguimiento de la función pulmonar con espirometría, si VEF1 disminuye más de 20% del basal o más de 500 ml se debe suspender. Es útil para quienes tienen fobia a las agujas y gran lipodistrofia.14. Dispositivo Inhalador

RIESGO PERIOPERATORIO

La designación de diabetes es un predictor de riesgo independiente, ha sido incluida en las guías de la AHA de evaluación cardiovascular perioperatoria junto con angina pectoris, insuficiencia cardiaca compensada, insuficiencia renal, como predictor de riesgo intermedio, lo que implica un incremento de mortalidad y complicaciones perioperatorias cardiovasculares. Los problemas inmediatos a que se enfrenta el paciente diabético son:

- Inducción quirúrgica de respuesta al estrés con secreción de hormonas catabólicas

- Interrupción de ingesta de alimentos que puede ser prolongado seguido de una cirugía gastrointestinal

- Alteración de la conciencia, lo que enmascara los síntomas de hipoglicemia y requiere estimaciones frecuentes de la glicemia

- Alteración circulatoria asociado con la cirugía y la anestesia, lo que altera la absorción de insulina subcutánea.

La cirugía evoca la respuesta al estrés, que es la secreción de catecolaminas, cortisol, hormona de crecimiento y glucagón. Estas hormonas se oponen a la homeostasis de glucosa y tienen efecto antiinsulinico e hiperglicemiante. Gluconeogénesis es estimulada y la captación de glucosa periférica disminuye. Aunque los diabéticos necesitan insulina durante el perioperatorio, los requerimientos de insulina y glucosa son impredecibles y se requiere un monitoreo cercano9. La hiperglicemia es un marcador de resultado en pacientes no diabéticos en diversos entornos . - En el campo no quirúrgico se correlaciona con desarrollo de falla cardiaca

después de infarto agudo del miocardio. - Después de un accidente cerebrovascular isquémico se ha asociado con

reducida capacidad funcional, disminución del tejido en penumbra recuperable e incremento del tamaño final del infarto.

- Después del trauma mayor estadía hospitalaria, incremento en tasas de infección y mortalidad.

La hiperglicemia es resultado de la respuesta al estrés y se debe investigar la severidad de la enfermedad subyacente. Es crítico distinguir entre hiperglicemia como marcador de enfermedad aguda que sea potencialmente reversible y tratable y como variable independiente de desenlace. La respuesta metabólica a la cirugía en los diabéticos es exagerada, marcadores de catabolismo, niveles de glucosa y glucagón son más altos en el postoperatorio que en los no diabéticos10.

EVALUACIÓN PREOPERATORIA El objetivo de la evaluación preoperatoria incluye evaluar el estado de la diabetes : tipo, duración, medicaciones, dosificación, glicemias recientes, hemoglobina glicosilada, identificar otros problemas médicos, si hay riesgo coronario se debe hacer una historia cardiaca completa, exámenes como EKG, química sanguínea, electrolitos y función renal. considerar el tipo de cirugía y evaluar el riesgo quirúrgico y las medidas para minimizarlo12. La principal preocupación del anestesiólogo en el manejo perioperatorio ha sido evitar la hipoglicemia nociva y la hiperglicemia leve había sido una tendencia vista como aceptable, atribuido a la dificultad para medir la glucosa cuando se disminuía el nivel de conciencia, esto cambió en la última década y se evidenció que el buen control glicémico mejora los resultados. La diabetes es una enfermedad sistémica que tiene diversos efectos y produce disfunción en la mayoría de órganos, cuyas complicaciones microvasculares, neuropáticas y macrovasculares son de especial interés, por eso la evaluación preoperatoria no solo se debe basar en los niveles de glucosa, es quizás más importante buscar afectación de órgano blanco, tal como isquemia miocárdica, nefropatía, neuropatía autonómica y rigidez articular ya que tienen un efecto directo en el desarrollo de complicaciones perioperatorias4,9. COMPLICACIONES DE LA DIABETES MELLITUS Tabla 4. Complicaciones de la diabetes4.

Como se mencionó anteriormente la diabetes afecta casi a todos los órganos, la disfunción vascular de la microcirculación produce nefropatía, retinopatía y neuropatía, mientras que la arterioesclerosis de grandes arterias produce isquemia miocárdica y en patologías de grandes vasos (aorta, iliacas, carótidas), evidencia de enfermedad microvascular predice la presencia de enfermedad macrovascular. Entre las complicaciones las de mayor interés para el anestesiólogo incluyen aterosclerosis, hipertensión, disfunción renal, polineuropatía y disminución de movilidad articular.

Enfermedad coronaria Pacientes diabéticos tienen mayor probabilidad, 4 veces en hombres y 5 veces en mujeres, de tener enfermedad coronaria que en los no diabéticos, incluso en pacientes tratados la enfermedad es tiene un peor curso en cualquier estadio. Pueden sufrir infarto agudo de miocardio sin los síntomas típicos por la neuropatía autonómica, aunque la isquemia silenciosa es improbable que ocurra sin la coexistencia de múltiples factores de riesgo9. La reducción del riesgo cardiovascular requiere efectivo control de glucosa, tratamiento intensivo de la hipertensión y administración de antagonistas adrenérgicos Beta 1 selectivos, estos no afectan el control de la glucosa. El tratamiento con metformina reduce el riesgo de infarto de miocardio4. Hipertensión En pacientes con diabetes tipo1, la hipertensión es usualmente causada por la nefropatía subyacente y se manifiesta mas o menos en el tiempo en el que desarrollan microalbuminuria. En pacientes con Diabetes tipo 2, la hipertensión esta presente al momento del diagnostico desde un 30 a 70%. A medida que progresa la diabetes, la nefropatía contribuye a la elevación de la presión arterial. Hipertensión sistólica aislada se ha atribuido a pérdida de la compliance elástica de los grandes vasos. La hipertensión en pacientes con ambos tipos de diabetes se asocia con volumen de plasma expandido, incremento en la resistencia vascular periférica y baja actividad de la renina. Tanto la hipertensión sistólica como diastólica aceleran la progresión de la nefropatía diabética y un manejo antihipertensivo agresivo es útil para disminuir notablemente la velocidad de la caida de la tasa de filtración glomerular. Las meta de cifra tensional en diabéticos es menor de 130 / 80. Se pueden requerir varios antihipertensivos. Los iECA son la primera elección ya que retardan la progresión de nefropatía y disminuyen la presión arterial, si no se puede adicionar diuréticos, antagonistas beta adrenérgicos o bloqueadores de los canales de calcio3,4. Nefropatía La diabetes es la principal causa de disfunción y falla renal en estadio final. Las características son albuminuria, disminución progresiva en la tasa de filtración glomerular e hipertensión. El daño renal es por la combinación de varios factores, como presión intraglomerular aumentada e hiperfiltración, glicosilación de proteínas intracelulares renales, acumulación renal de sorbitol e hipertensión. El tratamiento incluye iECA y antagonistas receptor de angiotensina II, mejorar el control glicémico y beta bloqueadores. Ningún agente ha demostrado ser

renoprotector en el periodo perioperatorio y algunas de las medicaciones tradicionales para este propósito pueden ser dañinas, siendo mejor solo la hidratación con solución salina al 0,45%. Se debe asegurar una adecuada perfusión renal, expandir el espacio extracelular o más específicamente el intravascular con monitoreo adecuado del estado hemodinámico reduce el riesgo de falla renal postoperatoria. Neuropatía autonómica Se desarrolla con frecuencia, la más común es una polineuropatía distal y simétrica, sensorial o motora con grado variable de compromiso autonómico. La disfunción autonómica es de especial importancia, es detectable en más del 40% de los diabéticos tipo 1 y 17% de los tipo 2, solo una pequeña proporción son sintomáticos, se presenta como gastroparesia, diarrea osmótica y paresia vesical. Los efectos cardiovasculares de la insulina son paradójicos en estos pacientes, en una persona normal la insulina activa el sistema nervioso simpático, causando un incremento en la norepinefrina circulante, en la presión arterial supina y en la resistencia vascular periférica. A concentraciones suprafisiológicas ( tratamiento para diabetes), produce vasodilatación y se incrementa el flujo sanguíneo. La insulina tiene un efecto dual a bajas concentraciones es vasoconstrictor (mediado por el simpático) y a altas es vasodilatador (mediado por oxido nítrico). En pacientes con neuropatía autonómica la insulina causa disminución de la presión arterial en posición supina y exacerba la hipotensión postural. Para detectar la neuropatía autonómica en pacientes asintomáticos se debe evaluar la variabilidad de la frecuencia cardiaca, la cual está severamente alterada en pacientes en estadio final, donde coexiste enfermedad cardiaca, esto contribuye con el riesgo de arritmias ventriculares y muerte súbita.

En la figura los

pacientes diabéticos

(barras) La presión

media disminuyó más

durante la inducción

y la frecuencia

cardiaca aumentó

menos en la

intubación11.

La gastroparesia diabética se caracteriza por retraso en el vaciamiento gástrico sin que haya obstrucción. Este incremento del contenido gástrico aumenta el riesgo de aspiración de contenido ácido durante la inducción de la anestesia. Vías respiratorias El síndrome de rigidez articular, fenómeno causado por la glicosilación del colágeno en las articulaciones, se caracteriza por talla baja, rigidez articular y piel cérea y rígida. Están afectadas con mayor frecuencia la cuarta y quinta articulaciones falángicas proximales, existe dificultad para doblar y aproximar entre si las palmas y no pueden extender los dedos hacia atrás (signo de la oración o del predicador). Cuando se afecta la columna cervical, la limitación de la movilización de la articulación atlantooccipital pueden hacer muy difíciles laringoscopia e intubación. Episodios de dificultad respiratoria postoperatoria son mas comunes en los diabéticos mayores y obesos. En pacientes jóvenes con pobre control glicémico tienen disminución del volumen pulmonar y de la capacidad de difusión pulmonar.

Infección y cicatrización de las heridas Exanimación cuidadosa de la piel y en casos específicos del sedimento urinario para infección asintomática pueden ayudar a identificar complicaciones postoperatorias. Infecciones están implicadas en dos tercios de las complicaciones de los pacientes diabéticos y alrededor de 20% de las muertes. Mantener niveles adecuados de glucosa mejora la función fagocitaria de granulocitos y la muerte intracelular de bacterias es restaurada.

En la figura signo del predicador

a. diabético.

b. Normal

Neuropatía, ateroesclerosis y enfermedad microvascular contribuyen a esto. Hiperglicemia por si sola parece impedir una adecuada cicatrización. Reparación epitelial simple no está alterada, pero cicatrización de heridas más profundas lo está por la formación de colágeno y defensa contra el crecimiento bacteriano. Suplemento temprano y oportuno de insulina exógena parece favorecer la cicatrización. Crisis hiperglicémicas Cetoacidosis diabética es un estado de catabolismo no controlado asociado a deficiencia de insulina, ocurre en diabéticos tipo 1. El estado hiperosmolar se presenta en adultos mayores con diabetes tipo 2 con hiperglicemia, resultará en coma en pacientes quirúrgicos (falla para emerger de anestesia, donde la mortalidad es mucho más alta que en cetoacidosis. La explicación de estas dos complicaciones que son las más frecuentes y de gran importancia en los diabéticos se sale del enfoque de esta revisión. MANEJO INTRAOPERATORIO Hay muchos protocolos de manejo para el paciente diabético ya que depende de muchos factores específicos, se debe considerar el estado del paciente, su tipo de diabetes con el tratamiento que recibe (insulina o hipoglicemiantes orales), grado de control glicémico y tipo específicos de la cirugía, lo anterior lo resume la siguiente tabla12.

Protocolo más detallado se presenta a continuación3.

MANEJO DEL PACIENTE DIABÉTICO ESTABLE Y CIRUGIA MEN OR Suspender dosis de insulina o agente oral en la mañana, Dextrostix periodico y manejo con Insulina de accion corta cada 2-4 horas según el siguiente esquema y en la tarde Reiniciar dosis usual de Insulina previa o Agente Oral. Destrostix Insulina de Corta Acción (Unidades) Menor l50 0 151 - 200 2 20l - 250 3 251 - 300 5 Mayor 300 6

MANEJO DE INSULINA ENDOVENOSA PARA CIRUGIA EL ECTIVA Dias PreQuirúrgicos : Intentar control de la glicemia entre 80- 120mg/dl Hospitalizar si es posible minimo 12 horas antes. Ajustes de Glicemia y uso de insulina si es necesario con control c/4 h Dia de la Cirugía : Suspender via oral Omitir insulina S.C. usual. Goteo de DAD 5% a 5gr/hora y Administracion de Insulina Corta Acción 1 U/hora Evaluar glicemia 2-4 horas antes y después de cirugía y c/hora durante la cirugía: No colocar Insulina si la glicemia está entre 120 y 180 mg/dl Aumentar rata de insulina 0,5U/hora si es mayor de 180mg/dl. Disminuir rata de infusión 0.5U/h si la glicemia es menor de 120mg/dl. REGIMEN DE INSULINA SUBCUTÁNEA PARA CIRUGIA ELEC TIVA Manejo prequirúrgico: Igual al anterior. Dia de la cirugía : Suspender via oral Ajustar dosis de Insulina Asi: Tipo de Insulina - Mañana de la Cirugia Corta acción Omitirla Acción Intermedia 50 – 66% dosis usual

Larga Acción Dosis Usual igual Comenzar infusión de D5%AD a 100cc/hora en adultos ó l500 cc/m2/dia Durante la Cirugía : Insulina SC si glicemia mayor de 200 mg/dl

200-250 2 – 4 Ud 251-300 4 – 6 Ud Mayor 300 6 – 8 Ud Suplementos cada 4 horas Infusión de Glucosa igual si Glicemia mayor de 80mg/dl y aumentar infusión hasta un 50% si es menor o igual 60 mg/dl ó el paciente está sintomático.

PROTOCOLO PARA INFUSIÓN DE INSULINA Y GLUCOSA EN PE RIODO PERIOPERATORIO Usado para pacientes insulino dependientes generalmente y/o cirugías mayores: Suspender insulina subcutánea Destrostix cada hora. Bomba de infusión con DAD 5% Solución con insulina a 0.5U/cc. Ajustar cada infusión cada hora de acuerdo a la siguiente tabla: Glicemia Infusión de insulina Infusión de D5%AD ml/h U/h ml/h Menor de 70 1 0.5 150 71 - 100 2 1 125 101 - 150 3 1.5 100 151 - 200 4 2 100 201 - 250 6 3 100 251 - 300 8 4 75 Mayor de 300 12 6 50 Si el paciente tiene concomitantemente Insuficiencia cardiaca congestiva se utilizan soluciones de D50% con igual equivalencia de administracion de DAD 5% en igual infusión de Insulina.

AGENTES ANESTESICOS Y DIABETES Los agentes inductores pueden tener efectos en la homeostasis de la glucosa. El etomidato bloquea la esteroideogenesis adrenal e incrementa la síntesis de cortisol por acción en la 11-B hidroxilasa. Consecuentemente, decrece la respuesta hiperglicemica en pacientes no diabéticos.

Benzodiacepinas disminuyen secreción de ACTH y producción de cortisol en dosis altas, al reducir la estimulación simpática y paradójicamente, estimular secreción de hormona del crecimiento, disminuyendo la respuesta glicemica a cirugía. Estos efectos, míminos cuando el midazolan es administrado a dosis sedantes, es relevante si es dada en infusión contínua en la UCI. Altas dosis de Opiáceos producen estabilidad hemodinámica, homonal y metabólica. Bloquean el sistema nervioso simpático y el eje hipotálamo hipofisiario. La abolición de la respuesta catabólica cirugía, evitará la hiperglicemia vista en pacientes normales, lo cual puede ser benéfico en el diabético. El Halotano, Enflurano e Isoflurano in vitro inhiben la respuesta de la insulina a la glucosa de una forma reversible y dosis- dependiente. El halotano disminuye ligeramente los niveles de epinefrina. Los cambios metabolicos originados por anestesia inhalatoria son insignificantes comparados con los efectos del estrés quirurgico. La anestesia conductiva parecen disminuir la respuesta hiperglicemica a cirugia, aunque niveles de insulina permanecen bajos como en anestesia general. Anestesia epidural de T4 a S5 inhibe incrementos de AMPc, glucosa y cortisol El efecto del propofol en la secreción de insulina no es conocido. Pacientes diabéticos tienen habilidad reducida para extraer lípidos de la circulación. Esto no parece ser relevante en anestésias cortas, pero, puede tener implicaciones en pacientes recibiendo propofol en sedación prolongada9.

BIBLIOGRAFIA

1. Tuttnauer A, Levin P. Diabetes Mellitus and Anestesia. Anesth Clin North Am 2006;24:579-597

2. Webster S, Lewis N. Anaesthetic management of the diabetic patient. Anesth Intensive Care Medicine 2005; (6)10: 341-344

3. Pachón Mauricio. Manual de valoración preoperatoria. Universidad del Valle. 2007

4. Dierdorf S F. Anesthesia for patients with diabetes mellitus. Current Opinion in Anaesthesiology 2002, 15:351±357

5. Keays R. Diabetes. Current Anaesthesia & Critical Care (2007) 18, 69–75

6. González Rivera Cesar A, Resid Md Interna. Crisis hiperglicémicas. 3era Jornada de Actualización para médicos generales. Universidad de Caldas. 2006.

7. Hirsch Irl B. Insulin analogues. N Engl J Med 2005;352:174-83

8. Guyton Arthur C, Hall John E. Textbook of Medical Physiology. Elsevier, 11th Edition 2006.

9. McAnulty G, Robertshaw H, Hall G. Anaesthetic management of patients with diabetes mellitus. Br J Anaesth 2000;85:80-90

10. Moitra Vivek, Meiler Steffen. The diabetic surgical patient. Curr Opin Anaesthesiol 2006;19:339–345.

11. Stoelting, Robert K, Dierdorf Stephen. Anestethesia And Co-Existing Disease. Elsevier . cuarta edición 2004.

12. Schiff R, Welsh G. Perioperative evaluation and management of the patien with endocrine dysfunction. Med Clin N Am 87 (2003) 175–192

13. AhmeZ, Lockhart C, Weiner M, Klingensmith G. Advances in Diabetic Management: Implications for Anesthesia. Anesth Analg 2005;100:666-9

14. McMahon G, Arky R. Inhaled Insulin for Diabetes Mellitus. N Engl J Med 2007;356:497-502.

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