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AIH = maladie du foie à progression rapide vers la cirrhose sans traitement :
1. Le diagnostic d’HAI n’est pas toujours facile (absence de signe pathognomonique ) 2. Il existe des débats concernant la classification.
Intérêt de la question
Czaja AJ, Davis GL, Ludwig J, et al. Autoimmune features as determinants of prognosis in steroid-treated chronic active hepatitis of uncertain etiology. Gastroenterology 1983;85:713–7.
Introduction
Groupe de maladies hétérogènes, cause inconnue
Caractérisées par: - Lésions hépatocytaires nécrotico
inflammatoires - Présence Anticorps particuliers - Grande sensibilité au traitement par
corticoïdes
HAI: Mode de révélation
• Une autre maladie auto immune peut précéder / révéler une HAI
2) Hépatite chronique
5) Cirrhose 10%
3) Hépatite aigue 40% 4) Hépatite fulminante …rare
6) Post transplantation Hep
1) Asymptomatique, BH systématique 34%
7) Overlaps/F. Frontiéres
70%
Expert Viewpoint May 2005, Hot Topics in Autoimmune Hepatitis, Albert J. Czaja, MD Professor of Medicine Division of Gastroenterology and Hepatology Mayo Clinic and Mayo Foundation Rochester, Minnesota
Épidémiologie
Prévalence : 0,1 à 1,2 pour 100 000 personnes Prédominance féminine (4:1) 2 pics d’age (10-30 ans et 40-50 ans) Association HLA DR3/4 (Europe du nord) Le type ‘sérologique’ 1 est le plus fréquent
Primo, J., Merino, C., Fernandez, J., Moles, J.R., Llorca, P., Hinojosa, J. 2004. Incidence and prevalence of autoimmune hepatitis in the area of the Hospital de Sagunto (Spain). Gastroenterol. Hepatol. 27 (4), 239–243.
Caractéristiques cliniques
Signes d'hépatite aiguë - Asthénie - Ictère - Arthralgies …
Forme fulminante ou sub fulminante Signe de cirrhose, d'insuffisance hépato cellulaire
Manns MP, Strassburg. Autoimmune hepatitis: clinical challenges. Gastroenterology 2001; 120 : 1502-17 Ben-Ari. Autoimmune hepatitis and its variant syndromes. Gut 2001; 49 : 589-94
Caractéristiques biologiques Cytolyse hépatique, intensité variable Possible Hyperbilirubinémie Augmentation des gammaglobulines sériques type Ig
G >1,5 N Présence d'auto anticorps à un taux significatif
- Ac anti noyaux, Ac anti muscle lisse : HAI type 1 (>80%)
- Ac anti LKM1 (anti microsomes), Ac anti LC (anti cytosol) : HAI type 2 (<10%)
- Anti SLA: HAI « type » 3 (< 10%) HLA DR3 ou DR4
Des transaminases ,bilirubine , IgG normales n’exclue pas le diagnostic Ac peuvent être initialement negatifs !! refaire bilan pdt le suivi. Forme séronégative = pas d’A-Corps = HAI Type1 Séronégative.
International Autoimmune Hepatitis Group. Report: review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis. J Hepatol 1999;31:929–938
Caractéristiques Histologiques
PBH recommandée : - Faire le diagnostic - évaluer gravité des lésions - indication de traitement - Rechercher Hépatopathie sous jacente (ex
overlap Sd) Pas de signes spécifiques
Caractéristiques Histologiques
Lésions des HAI
Hépatite d'interface • infiltrat lympho-plasmocytaire portal- péri-portal ou para-septal
cas sévères : Nécrose en pont ( porto-portale ou porto-centrale), • formation des rosettes hépatocytaires • régénération nodulaire • prolifération des ductules biliaires
Manifestations extra hépatiques auto immunes
(15-50%)
Fréquentes: - thyroïdite, - colite ulcéreuse, - arthrite, - syndrome sec
Plus rares: - Polyarthrite
rhumatoïde, - Lichen plan, - diabète, - PTI, - vitiligo...
Hépatites autoimmunes :actualités , O Chazouilléres - 2003
Diagnostics différentiels
Si forme chronique: - Hépatite B,C - NASH - Hépatites
médicamenteuse - Maladies de
Wilson - Hémochromatose - Déficit AT - OH chronique - CBP, CSP
Si forme aiguë - Hépatite A, - Hépatite B, B-D, - Hépatite C, - Hépatite E - EBV - HSV - CMV - Médicaments
Avant tout un diagnostic d'exclusion, importance des critères diagnostiques négatifs
Overlap Syndromes
Czaja (Ann Intern Med 1996) Chazouillères O Hepatology 1998;28:296-301 (*)Syndrome de chevauchement CBP-HAI Expérience Algéroise : Une série de 18 cas, Dr. Nani (AFEF/SAHGE ‘07)
les éléments caractéristiques de 2 pathologies sont présents chez un même patient :
CBP-HAI 7% HAI-CSP 6%
Hépatite chronique C 15% (62/413)
Hépatite chronique B 14% (7/48)
Hépatite aiguë B 0% (0/10)
Hépatite auto-immune 69% ( 154/223)
Cirrhose cryptogénétique 36% (12/33)
Maladie alcoolique 5% (1/19)
Maladie de Wilson 25% (5/20)
Contrôle (sans maladie du foie) 6% (12/200)
Clifford et al. Hepatology 1995 Grogorio et al. Clin Exp Immunol 1998
Anticorps et Hépatopathies
Cas de l'hépatite C
• Cause la plus fréquente de positivité des anti-tissus – 10% AAN et les AML – 3 % pour les anti-LKM1 – 1 % pour les anti-M2 – 0,4 % pour les anti-LC1 – exceptionnellement pour les anti-actine
• présence isolée de ces auto-anticorps : pas de CI au trt antiviral
CSP vs Cholangite aux Ig G4
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Cholangite associée aux Ig G 4
• Diagnostic de cholangite associée aux IgG4 – sténose biliaire inexpliquée – élévation sérique des IgG4 – atteinte pancréatique concomitante – accessible à un traitement par les
corticostéroïdes • Reconnaissance d'un groupe de pathologies
AI de mécanismes probablement communs aux voies biliaires, pancréatiques, salivaires et sans doute d'autres canaux encore
Revue Médicale Suisse Revue Médicale Suisse N° 169 publiée le 03/09/2008 Maladies biliaires, pancréatiques et systémiques associées aux IgG4 Article de J.-L. Frossard L. Spahr L. Rubbia-Brandt A. Hadengue
Classification
Classification IAIHG
HAI diagnostic certain
HAI diagnostic probable
Definition and Classification of Autoimmune Hepatitis Ian G. McFarlane, D.Sc.(Med.), Ph.D.
1) Selon score
Type 1 Type 2 Type 3 ? négatif 2) Selon A-corps
3) Selon HLA DR3 DR4
HAI de TYPE 1 (80%)
AAN, AML, spécificité anti actine Prédominance féminine Cirrhose d'emblée 25% cas Bonne réponse au traitement corticoïdes Prédisposition génétique: HLA A1, B8, DR3
et DR4
HAI de type 2 (5 à 20%)
Ac anti LKM1 Enfant Manifestations extra hépatiques
autoimmunes fréquentes Taux de concentration de gammaglobulines
modéré Prédisposition génétique: HLA B14, DR3,
DRB
HAI de type 3 (<5%)
Ac anti SLA Adulte, prédominance féminine (20-40 ans) Cirrhose d'emblée 25% cas Bonne réponse au traitement par corticoïdes
22
Caractéristiques des 3 types d'HAI
Type I II III
AutoAc AAN, AML (anti-actine)
ALKM1 (A-LC1)
A-SLA / LP
Femme 70 % 90 % 90 %
Age adulte 2-14 ans 30-50 ans
M.AI assoc. < 40 % 40 % 50 %
Cirrhose 25 % 50 % 25 %
Fréquence 80 % 5 - 20 % 5 - 10 %
AAN : Ac anti-nucléaires; AML : Ac anti-muscle lisse; ALKM1 : Ac anti-Liver & kidney microsomes
Guidelines AASLD 2002 (basées sur IAIHG):critères ou score HAI+++
1. La présence de critères d’HAI 2. Le diagnostic d’HAI est d’élimination 3. PBH est nécessaire
Score International d'HAI (1999)
Alvarez et al. International Autoimmune Hepatitis Group Report. J Hepatol 1999; 31 : 929-938
Score HAI simplifié Autoantibodies
• ANA or SMA
• ANA or SMA
• Antibodies to liver kidney microsome type 1
• Antibodies to soluble liver antigen
• Absent autoantibodies
+1:40
+1:80
+1:40
Positive
None
+1
+2
+2
+2
0
Immunoglobulin level
• Immunoglobulin G +UNL
+1.1 ULN
Normal
+1
+2
0
Histological Findings
• Morphological features of AIH
Compatible
Typical
Incompatible
+1
+2
0
Viral Disease
• Absence of viral hepatitis No viral markers
Viral markers present
+2
0
Score pré- traitement +=7 Dg certain Score pré- traitement 6 Dg probable
Hennes EM, Zeniya M, Czaja AJ, Pares A, Dalekos GN, Krawitt EL, et al.Simplified diagnostic criteria for autoimmune hepatitis. HEPATOLOGY 2008;48:169-176.
Score HAI IAIHG vs Score IAIHG simplifié
Performance Parameters of the Diagnostic Scoring Systems for Autoimmune Hepatitis Albert J. Czaja / Hepatology , november 2008
• Les 2 scores sont efficaces • Score simplifié plus spécifique • Un score pourra être utilisé pour compléter l’autre
Comparaison des scores
Diagnostic d'HAI en pratique
Contexte auto immun Sexe féminin Pas d'autre cause Auto Ac à un taux significatif Gamma globuline ou Ig G >1,5 N Hépatite d'interface d'activité moyenne ou sévère Utilisation du score d'HAI
Conclusion
L’hépatite auto-immune est une maladie rare , mais avec une évolution vers la cirrhose compliquée sans traitement.
Le diagnostic est basé principalement sur le score classique ou simplifié d’IAIHG
La classification selon les anticorps n’a pas d’ intérêt car il n’y a pas de différence pour le choix du traitement qui reste le même.
Bibliographie
Manns MP, Strassburg. Autoimmune hepatitis: clinical challenges. Gastroenterology 2001; 120 : 1502-17
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Alvarez F et al. International Autoimmune Hepatitis Group Report : review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis. J Hepatol 1999; 31 : 929-938
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Chazouillères O Hepatology 1998;28:296-301