VISOKA ZDRAVSTVENO-SANITARNA KOLA STRUKOVNIH STUDIJA VISAN

Predmet: FarmakologijaTema: Diabetes mellitus, lekovi

Student: Profesor: ore Vukovi Danijela Pecarski

Zemun, 2010

Sadraj

1. Definicija bolesti................................................................................... 31. Klasifikacija............................................................................................ 41. Insulina............................................................................................... 62. Vrste insulina........................................................................... 71. Antidijabetici........................................................................................ 81. Uzronici i faktori rizika..................................................................................................... 101. Simptomi..................................................................................................... 121. Leenje..................................................................................................... 131. Dijeta..................................................................................................... 131. Literatura................................................................................................... 14

Definicija bolesti:

Veina ugljenih hidrata iz hrane se u procesu varenja pretvara u monosaharid (prosti eer) glukozu i u tom obliku dospeva u krv. Krvnom strujom ona se prenosi do svih elija organizma i koristi se kao izvor energije, deponuje kao glikogen ili skladiti kao masno tkivo. Kada koliina glukoze dostigne odreeni nivo (npr. posle obroka), beta-elije Langerhansovih ostrvaca pankreasa lue hormon insulin. On omoguava elijama da apsorbuju glukozu , a osim toga on predstavlja i osnovni kontrolni signal za konverziju glukoze u glikogen (polisaharid koji se skladiti u jetri i miinim elijama, i po potrebi se ponovo pretvara u glukozu i koristi kao izvor energije). Normalne vrednosti eera u krvi iznose 3,3-5,5 mmol. Bez insulina, glukoza ne moe ui u elije, to uslovljava porast njene koncentracije u krvi, tj. dovodi do stanja poznatog kao hiperglikemija. Po definiciji, dijabetesom nazivamo stanje kada je koliina eera u krvi vea od 7,0 mmol (126 mg/dL) . Diabetes Mellitus je stanje hronine hiperglikemije uzrokovane delovanjem genskih inilaca i mnogobrojnih faktora sredine,koji obino deluju udrueno. Ona nastaje zbog apsolutnog ili relativnog nedostatka insulina to dovodi do poremeaja metabolizma ugljenih hidrata, masti i belanevina. Hiperglikemija smanjuje mnoge anabolike procese u organizmu: rast i deobu elija, sintezu proteina, taloenje masti i dr. Osim toga, izaziva poremeaje metabolizma i brojne druge komplikacije i bolesti. Dijabetes se manifestuje preko karakteristine klinike slike, a u toku njenog trajanja nastaju arterioskleroza i mikroangiopatija. Incidenca ovog oboljenja je visoka (0.5-3.5 %) javlja se u oba pola sa prevalencom kod ena i najee izmeu 35-55 godine ivota.

Klasifikacija

Diabetes melitus (DM) i drugi poremeaji tolerancije glukoze, podeljeni su na nekoliko osnovnih tipova: Tip I (insulin-zavisni DM) Tip II (insulin-nezavisni DM) Gastacioni diabetes Drugi tipovi DM povezani sa nekim stanjima i sindromima Poremeaj tolerancije

Tip I (insulin-zavisni diabetes mellitus). Diabetes mellitus ovog tipa je posledica nedovoljnog luenja insulina (insulinopenije). U vreme postavljanje dijagnoze, pacijenti obicno vec imaju izraene znake bolesti, poveanje koncetracije glukoze u krvi i druge metabolike poremeaje. Bez terapije insulinom, poremeaj metabolizma se progresivno pogorava i dovodi do smrti. Davanjem insulina moe da se postigne zadovoljavajua kontrola koncetracija glukoze u krvi, ali se ipak kod mnogih pacijenata vremenom javljaju hronine komplikacije, kao sto su: Oteenje mrenjae oka (retinopatija) Oboljenje nerava (neuropatija) Bubrega (nefropatija) Krvnih sudova (angiopatija)Tip I diabetes mellitusa se javlja kod oko 10% svih pacijenata obolelih od dijabetesa.Etiologija tipa I diabetes mellitusa nije sa sigurnou utvrena.Kod veine pacijenata, oboljenje je verovatno uzrokovano desturkcijom beta-elija Langerhans-ovih ostrvca u autoimunoj reakciji na virusne infekcije. Prema ovoj hipotezi, antitela na proteine virusa ne mogu da razlikuju proteine beta-elija od virusnih proteina, pa dolazi do otecenja ovih elija i pojave dijabetesa.Kod velikog broja dijabetiara tipa I utvrdjeno je prisustvo antitela na beta-elije u toku prve dve godine bolesti.

Tip II (insulin-nezavisni diabetes mellitus). Kod pacijenata sa tipom II dijabetesa, koncetracija insulina u plazmi moze da bude niska (retko), normalna ili poveana. Kod veine pacijenata, nivo insulina je nesto vei od normalnog, ali ipak nedovoljno da odrzi normalnu koncetraciju glukoze u krvi. Prema tome, za razliku od tipa I, veina pacijenata sa tipom II diabetes mellitusa ima relativni nedostatak aktivnosti insulina, odnosno rezistenciju na insulin. Ova rezistencija moze da bude rezultat smanjenog broja funkcionalnih insulinskih receptora, ili poremeaja nekog od procesa koji se normalno odvijaju posle vezivanja insulina za receptore.Insulin-nezavisni DM je najei tip dijabetesa, sa zastupljenou od oko 80-90% od ukupnog broja dijabetiara

Gestacioni dijabetes je oblik eerne bolesti, koji nastaje usled neadekvatne sekrecije insulina i produkcije hormona posteljice koji blokiraju njegovo dejstvo. Javlja se tokom trudnoe i dijagnostifikuje se uglavnom posle 24. nedelje trudnoe, mada moe i ranije. Obino se povlai est nedelja nakon poroaja, jer mu je glavni uzrok upravo trudnoa. Iako je prolazan, ovaj tip eerne bolesti moe da ugrozi zdravlje fetusa ili majke, a kod 20-50% ena sa ovim oboljenjem kasnije u ivotu se javlja dijabetes tip 2

Poremeaj tolerenacije

U ovu grupu spadaju osobe koje imaju izvestan poremeaj metabolizma glukoze ali ne toliko izraen da bi sa sigurnou mogla da se postavi dijagnoze dieabetes mellitusa. Kod ovih osoba postoji povean rizik pojave simptoma prvog dijabetesa, kao i kardiovaskularnih bolesti, dok se mikrovaskularne komplikacije retko javljaju. Uestalnost poremeaja tolerancije glukoze kree se oko 5-11%

Raniji poremeaj tolerancije glukoze

Kod osoba kod kojih je ranije bio utvren poremeaj koncetracije glukoze, posle ega se stanje normalizovalo, povean rizik od pojave diabetes mellitusa. U ovu grupu spadaju npr gojazni pacijenti sa tipom ll DM, koji su posle smanjenja telesne teine imali normalne rezultate testa optereenja glukozom, ili ene sa gestacionim dijabetesom, kod kojih se posle poroaja tolerancija glukoze normalizovala.

Potencijalni poremaaj tolerancije glukoze

Ova grupa obuhvata osobe bez ikakvih znakova dijabetesa, ali sa poveanim teorijskim rizikom od pojave DM. kao to su npr. Monozigotni blizanci osobe sa tipom II dijabetesa, ili osova ija su oba rodietelja obolela od tipa ll DM, zatim gojazne osobem, kao i lanovi nekih entikih grupa sa visokom uestalou diabetes mellitusa-a

Insulina

Insulin su izolovali 1921. Kanaani Frederik Banting i arls Best. Primarnu strukturu mu je biohemijskom analizom otkrio Frederik Sanger 1955. dok je Doroti Hodkin 1969. reila i njegovu prostornu strukturu. U novije vreme insulin slui i za leenje nervnih bolesti (izazivanjem hipoglikeminog oka).

Po sturukturi insulin je polipeptid sa dva lanca od ukupno 51 aminokiseline, koja povezuje 2 disulfidna mosta. Nalazi se deponovan u beta-elijma pankreasa, a oslobaanje regulie vie faktora:Stimuliu oslobaanje:

povienje glikemije adrenalina u stresu gastrointestinalni hormoni oralni antidijabetici/derivati sulfanoilureje

Inhibiraju oslobaanje:

insulina preko autoreceptora somatostatin iz alfa elija

Normalno se u toku dana oslobaa oko 40-50 internacionalnih jedinica insulina, ili oko 20% od ukupne koliine koja je deponovana.Odravanje ravnotee izmeu insulina i glikoze je veoma precizno. Samo nesmetano funkcionisanje te povratne veze obezbeuje odravanje energetske ravnotee i pravilnu ishranjenost organizma.Farmakokinetika insulina je tipicna za peptidne hormone: brzo se razlae u jetri pod uticajem peptidaza, pa je poluvreme eliminacije samo 1-12 minuta. Zato mora da se primenjuje paranteralno, u preparatima sa usporenom resorpcijom.

Fizioloka odnosno farmakoloka dejstva insulina su : Snienje glikemije Uticaj na metabolizam ugljenih hidrata, lipida, proteina i elektrolita. Glikemija se sniava jer insulin olakava transport glukoze iz plazme u tkiva. U metabolizmu ugljenih hidrata stimulie u jetri sintezu glikogena i suprimira glukoneogenezu (koju stimuliu glukokortikoidi, glukagon i adrenalin). U miiima stimulie aktivni transport glukoze i metabolizma U masnom tkivu stimulie preuzimanje glukoze i stvaranje glicerola, koji se posle esterifikuje u trigliceride. U metabolizmu lipida stimulie lipogenezu u jetri i masnom tkivu, a smanjuje lipolizu U metabolizmu proteina stimulie aktivni transport aminokiselina i sintezu proteina. Dugoroni efekti insulina su stimulisanje rasta i proliferacije

Mehanizam dejstva odvija se preko insulinskih receptora na mambranama elija. Mehanizmi transdukcije kojima se ostvrajuju brza metabolika dejstva insulina nisu sasvim razjanjeni; oni ukljuju aktivaciju mnogih enzima kao i tirozin-kinazu, fosfatazu, protein kinaza C, stvaranje inozitol fosfoglikana i diglycerida.

Vrste insulina

Sve vrste industrijski proizvedenog insulina imaju odreeno vreme delovanja i dele se u est glavnih grupa:VRSTE I DELOVANjE INSULINA

Poetak dejstvaPeriod dejstvaPrestanak delovanja

Brzodelujui insulin5 15 min45 - 90 min3 5 h

Kratkodelujui insulin30 min2 - 5 h5 8 h

Srednjedelujui insulin1 3 h6 - 12 h16 24 h

Dugodelujui insulin4 6 h8 - 20 h24 28 h

Veoma dugodelujui insulinski analog 1 h24 h24 h

Veoma dugodelujui insulinski analog2 h18 h18 h

Mikstardi insulina (kombinacija kratkodelujueg i dugodelujueg)30 min7 - 12 h16 - 24 h

U prolosti se za terapiju koristio insulin dobijen iz pankreasa ivotinja. Meutim, u dananje vreme je procesom rekombinantne DNK tehnike proizveden humani insulin koji se pokazao znatno boljim. Naime, kod mnogih pacijenata se razvija imunost i senzitizacija na insulin ivotinja tako da je njegova upotreba ograniena.Najbolji i najprirodniji nain leenja eerne bolesti je uzimanje insulina. Odrasli dijabetiar u svakodnevnoj praksi koristi potkono tkivo za davanje insulina (abdomen, nadlaktice, butina, zadnjica). Injekcija se daje pod kou na mestima na kojima je davanje injekcija ove vrste bezopasno. Osim klasinih priceva, u poslednje vreme se koriste i plastine brizgalice (penkala).

Antidijabetici:Kod insulin-nezavaisnih dijabeticara (tip 2) lecenje treba sprovoditi dijetom, pa ako ona ne daje dovoljno rezultata tokom mesec dana, treba propisati i oralne antidijabetike. Oni se koriste da se pojaca dejstvo dijete, a ne kao zamena za dijetu.Svi lekovi u tabletama (pilule), koji se upotrebljavaju za leenje eerne bolesti nose zajedniki medicinski naziv oralni ili peroralni antidijabetici. Ovi lekovi se primenjuju samo kod onih dijabetiara kod kojih elije stvaraju insulin, ali ga proizvode u nedovoljnoj koliini za potrebe organizma u metabolizmu eera.Neki oralni antidijabetici ispoljavaju svoje delovanje utiui direktno na pankreas, drugi razvijaju svoj uticaj preko delovanja na periferiju (uticaj na preradu glukoze u elijama), neki utiu na poboljanje senzitivnosti organizma na insulin ili usporavaju varenje ugljenih hidrata itd.Prema duini delovanja svi tabletirani lekovi se dele na: kratkodelujue (duina delovanja od 7 do 10 asova), i dugodelujue (duina delovanja do 36 asova).Koliinu i vrstu leka u odnosu na stanje eerne bolesti odreuje lekar specijalista (dijabetolog, endokrinolog, internista, specijalista opte medicine) ili lekar opte prakse. Oralni antidijabetici se uzimaju neposredno posle uzetog obroka, kako bi svojim delovanjem podstakli odgovarajue elije pankreasa na dopunsko izluivanje insulina.Postoji nekoliko grupa oralnih antidijabetika: Derivati bigvanida (metformin) Derivati sulfonilureje (glibenklamid, hlorpropamid, glikvidon, gliklazid, glimepirid) Inhibitori alfa-glukozidaze (akarboza) Tiazolidindioni (glitazoni) Repaglinid Bigvanidi Jedini bigvanid koji se trenutno primenjuje je metformin. Metformin smanjuje proizvodnju glukoze u jetri i pomae glukozi da doe u miie gde je potrebna. Ne pomaeu proizvodnji vie insulina i efikasan je samo kod ljudi kod kojih pankreas jo moe da izluuje insulin. Dejstvo postie pojaanim iskoriavanjem glukoze u perifernim tkivima, smanjenjem deponovanja glukoze u obliku glikogena u jetri i usporavanjem apsorpcije glukoze u crevima. Karakteristino za metformin je to da ukoliko doe do predoziranja metforminom nivo glukoze nee pasti ispod prihvatljive (hipoglikemija). Najuobiajenija nuspojava primene metformina vezana je uz digestivni trakt. Moe doi do munine i povraanja, promene stolice ako se uzimaju velike doze. Metformin ne poveava telesnu proizvodnju insulina i zato ne poveava telesnu teinu. Zbog toga je metformin dobar izbor za gojazne osobe.

Derivati sulfonilureje Ovoj grupi pripadaju sledei lekovi: glibenklamid, gliklazid, glipizid, glimepirid i tolbutamid. Svi lekovi iz ove grupe podstiu pankreas na izluivanje vie insulina nego obino. Osnovno mesto delovanja sulfonilureje (SU) su -elije Langerhansovih ostrvaca gde stimulie sekreciju insulina i time smanjuju glikemiju. Tako moe delovati u sluaju dijabetesa tipa 2 zato to pankreas,iakoprirodno ne lui dovoljno insulina, i dalje funkcionie pa moe da povea luenje insulina. Uzimanjem bilo kog leka koji poveava nivo insulina vea je mogunost porasta telesne teine. Sa poveanjem teine tee je kontrolisati eer u krvi i zato je jako vano paziti na teinu. Ostale nuspojave su retke i, kada se ipak dogode, blage. Veina derivata sulfonilureje prolazi kroz placentu i stimulie fetalne -elije da oslobaaju insulin, izazivajui teku hipoglikemuiiju na roenju (glibenklamid je izuzetak), zbog toga je kontraidikovana primena derivata sulfonilureje u trudnoi.

Inhibitorialfa-glukozidaze Inhibitori alfa-glukozidaze, kao to je akarboza, smanjuju nivo eera u krvi inhibicijom (zaustavljanjem) enzima alfa-glukozidaze u digestivnom traktu. To odlae apsorpciju eera. Inhibitori alfa-glukozidaze mogu smanjiti porast eera u krvi do kog dolazi nakon obroka. To moe biti korisno u ograniavanju hroninih komplikacija dijabetesa. Mogu se primenjivati sami ili uz metformin ili SU. Najea neeljena dejstva su flatulencija (gasovi), tene stolice, bol u trbuhu i nadimanje.

Tiazolidindioni (glitazoni)Nedavno predstavljena grupa lekova su tiazolidindioni ili insulinski senzitizeri. To su pioglitazon i roziglitazon. Ovi lekovi poveavaju osetljivost telesnih elija na delovanje insulina. Takoe smanjuju proizvodnju glukoze u jetri. Mogu se primenjivati sami, ali se esto kombinuju sa SU zbog boljeg delovanja. Najea neeljena dejstva roziglitazona i pioglitazona su porast telesne mase i retencija tenosti. U retkim sluajevima od nuspojava zapaene su i blaga anemija ili poveanje nivoa odreenih enzima u krvi, to upuuje na oteenje jetre. Repaglinid (regulatori glikemije uz obroke)Regulatori glikemije uz obroke grupa su lekova koja se od nedavno primenjuje u leenju dijabetesa tipa 2. Prvi od njih je repaglinid. Lekovi kao to je repaglinid deluju stimulisanjem pankreasa na luenje vie insulina, ali samo u vreme i neposredno posle obroka. Delovanje repaglinida bre je i traje krae od delovanja SU. U u poreenju sa SU, uzimanjem repaglinida smanjena je opasnost od nastanka hipoglikemije.

Uzronici i faktori rizika

GenetikaNasledni faktori esto igraju glavnu ulogu u pojavi dijabetesa kod odreene individue. Oni to ine poveanjem osetljivosti beta-elija na viruse, razvojem autoimunih antitela protiv sopstvenih elija pankreasa, degenerativnim promenama na elijama koje rezultuju promenom strukture i nedelotvornou insulina i sl. Sklonost za dijabetes se prenosi direktno na potomke, a ispoljavanje same bolesti moe da zavisi i od drugih inilaca u toku ivota (to je razlog zato se eerna bolest ne pojavljuje obavezno kod svih potomaka obolelih).GojaznostGojaznost je jedan od vodeih dijabetogenih faktora, emu svedoi injenica da je oko 60% odraslih dijabetiara gojazno. Kod gojaznih osoba se vremenom smanjuje osetljivost beta-elija na poveanje koncentracije glukoze u krvi, a osim toga smanjuje se i broj insulinskih receptora u ciljnim tkivima (na sopstveni i egzogeni insulin). Ovo rezultuje smanjenom isporukom eera elijama i posledinim poveanjem njegovog nivoa u krvi (hiperglikemija).

BolestiZa razliku od naslednog (primarnog) dijabetesa, postoje oboljenja i stanja u toku kojih se eerna bolest javlja kao komplikacija. Takva eerna bolest se naziva sekundarnom, jer se razvija pod direktnim uticajem prisutnog oboljenja ili delovanja tetnih inilaca na organizam.Takav je sluaj kod hroninog alkoholizma, upale ili karcinoma pankreasa, razliitih endokrinih poremeaja (akromegalija, hipertireoza, Kuingov sindrom), hemohromatoze, virusnih oboljenja i dr. Sekundarni dijabetes nastaje zbog poremeaja u iskoriavanju eera u krvi pod uticajem istih onih razloga koji su doveli do razvoja osnovnog oboljenja.TrudnoaPeriod trudnoe predstavlja svojevrstan stres za organizam, koji lako pretvara latentni dijabetes u izraeni poremeaj koji moe postati trajan. Ovo stanje poznato je pod imenom gestacioni dijabetes. U trudnoi se javlja smanjena osetljivost prema insulinu (zbog poveanja koliine masnih kiselina i glikokortikoida u krvi) i poveana razgradnja ovog hormona pod dejstvom enzima placente. Zdrave trudnice na ovo reaguju poveanim luenjem insulina, a one sa predijabetesom ili latentnim dijebetesom dobijaju ispoljeni oblik ovog oboljenja.Lekovi i hemijski agensiU prvu grupu lekova koji mogu da utiu na pojavu dijabetesa spadaju lekovi koji se primenjuju kod reumatskih bolesti, hroninih oboljenja disajnih puteva, nekih bubrenih i konih oboljenja i razliitih alergijskih stanja. Druga grupa lekova su preparati koji deluju na povieni krvni pritisak i bolje mokrenje. Takoe, i oralna kontraceptivna sredstva imaju uticaj na ponaanje eera u krvi (jatrogeni dijabetes).Postoje i drugi lekovi, hormoni i hemijski agensi koji mogu uticati na pojavu eerne bolesti, ali postupak kontrole u njihovoj primeni dozvoljava blagovremeno otklanjanje poremeaja u ponaanju eera u krvi.Ostali faktoriPored ve pomenutih faktora, postoje i drugi koji pospeuju nastanak ove bolesti: sklonost ka unoenju veih koliina slatkia, smanjena fizika aktivnost, prelazni period kod mukaraca i ena (klimakterijum), sklonost ka infekcijama, nazebima i zapaljenjima, raanje krupnog deteta (preko 4 kg), stres, povrede, hirurke intervencije itd.

Simptomi

Poveana diureza e Zamagljenje vida Gubitak teine (uprkos normalnom ili poveanom apetitu) Umor Slabost

Kod naglog poetka bolesti, tj. naglo nastalog tekog insulinskog deficita, simptomi brzo napreduju. Kada se insulinska deficitarnost razvija polako bolesnici su relativno stabilni, a kliniki nalaz je minimalan.

Leenje

Osnovni cilj u terapiji dijabetesa je otklanjanje subjektivnih tegoba, spreavanje akutnih i odlaganje hroninih (vaskularnih) komplikacija, ime se produava ivot obolelih, ali i poboljava njegov kvalitet. Da bi se u tome uspelo tei se postizanju priblino normalnih vrednosti glikemije (glukoze pre i posle jela), lipida, krvnog pritiska i dr.U leenju eerne bolesti koristi se nekoliko pristupa: Insulin u kombinaciji sa dijetom Medikamenti u kombinaciji sa dijetom Samo dijetaIzbor naina leenja zavisi od: uzrasta pacijenta, teine bolesti, uhranjenosti i stepena fizike kondicije.

Dijeta

Dijeta predstavlja osnovu u leenju dijabetesa. Kod gojaznih tip 2 dijabetiara, gubitak teine je jedan od osnovnih ciljeva, kao i normalizovanje glikemije, lipida i krvnog pritiska. Ostvarivanjem prvog cilja znaajno se doprinosi i ostvarivanju ostalih ciljeva u terapiji. Dijeta mora biti individualno prilagoena nainu ivota, navikama u ishrani i drugim specifinim zahtevima, a posebno stanju kardiovaskularnog sistema. Pre svega se ograniava unos ugljenih hidrata (55-60% od ukupne koliine hrane), pravilno se odmerava potreba za unos masti (< 30%), holesterola (< 300 mg dnevno ili > 25 g/1000 kcal) naroito se vodi rauna o dovoljnom unosu belanevina (0,8 g/kg telesne mase) koje slue kao gradivni materijal.

Literatura

Medicinska biohemija / Slavica Spasi, Zorana Jeli-Ivanovi, Vesna Spasojevi-Kalimanovska, - Beograd 2003, (Beograd : Foto Futura).Farmakologija : pitanja i odgovori / Tomislav Kai. Beograd : integra, 1997 (Beograd . Vojna tamparija).http://www.stetoskop.info/antidijabetici-b13-bs110-p89-nc1-book.htm http://www.diabeta.net http://www.novonordisk.rs http://sr.wikipedia.org/sr-el/%D0%A8%D0%B5%D1%9B%D0%B5%D1%80%D0%BD%D0%B0_%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D1%81%D1%82 14