DIJABETICNA NEFROPATIJA SLAJDOVI

5/21/2018 DIJABETICNA NEFROPATIJA SLAJDOVI

1/22

DIJABETINA NEFROPATIJA

Radovi B. Golijanin Z. Tadi P. Pejovi B

Kliniki centar Istono Sarajevo, Bolnica Kasindo, Interna klinika B


2/22

U razvijenim zapanim zemljama Diabetes mellitus je glavni etioloki faktor za nastanak terminalnebubrene insuficijencije.

Dijabetina nefropatija se javlja kao komplikacija ko ijabetes tip I i II koji traje ugo vremena. Prvi znaklezije bubrega je mikroalbuminurija. Kasnije se javlja manifestna proteinurija, porast azotnih materija ukrvi, pa jaine glomerulske filtracije (JGF), i na kraju potpuni gubitak bubrene funkcije.

Bolensici sa ijabetinom nefropatijom, kaa se poree sa optom populacijom imaju vedi morbiitet imortalitet zbog priruenih mnogih komorbiiteta posebno na kariovaskularnom sistemu (sistemskebolesti, promjenen na koronarnim i cerebrovaskularnim krvnim sudovima) .

Prema renalnim registrima Dijabetes mellitus (tip I i II) je voedi uzrok za nastanak terminalnebubrene insuficijencije. Posebno je zapaen porast u posljenjoj ekai. Rana etekcija bolesnika sa ijabetesom je vana zbog prevencije nastanka komplikacija osobito

terminalne bubrene insuficijencije (1) U razvijenim zemljama se rai scrining metoa (mikroalbuminurija) i lijeenje hipertenzije u cilju

usporavanja progresije hronine bubrene insuficijencije ( HBI). Mikroalbuminurija se efinie kaoekskrecija albumina od 20-200ng/ml. Ona u sklopu ijabetine nefropatije korelira sa progresivnimnastankom kardiovaskularnih bolesti Kod bolesnika sa dijabetesom i hipertenzijom javlja s ekod 31%bolesnika. Uz prevalencu nefropatije 11% u USA. Hipertenzija je prisutna ko priblino 50% ijabetiara tip

II kada se postavi dijagnoza . U SAD goinje lijeenje jenog bolesnika primjenom hemoijalize kota oko 60000$, Povedanje incience bolesnika sa terminalnom bubrenom insuficijencijom je 6% goinje. Kompletni

trokovi lijeenja u 2010 u SAD su iznosili 28 biliona $ (


3/22

U razvijenim zapanim zemljama Diabetes mellitus je glavni etioloki faktor zanastanak terminalne bubrene insuficijencije.

Dijabetina nefropatija se javlja kao komplikacija ko ijabetes tip I i II koji trajedugo vremena.

Prvi znak lezije bubrega je mikroalbuminurija. Kasnije se javlja manifestnaproteinurija, porast azotnih materija u krvi, pa jaine glomerulske filtracije (JGF), ina kraju potpuni gubitak bubrene funkcije.

Bolensici sa ijabetinom nefropatijom, kaa se poree sa optom populacijomimaju vedi morbiitet i mortalitet zbog priruenih mnogih komorbiiteta posebnona kardiovaskularnom sistemu (sistemske bolesti, promjenen na koronarnim icerebrovaskularnim krvnim sudovima) .

Prema renalnim registrima Dijabetes mellitus (tip I i II) je voedi uzrok zanastanak terminalne bubrene insuficijencije. Posebno je zapaen porast uposljednjoj dekadi.

Rana etekcija bolesnika sa ijabetesom je vana zbog prevencije nastankakomplikacija osobito terminalne bubrene insuficijencije (1)


4/22

U razvijenim zemljama se radi scrining metoda (mikroalbuminurija) ilijeenje hipertenzije u cilju usporavanja progresije hronine bubreneinsuficijencije ( HBI).

Mikroalbuminurija se efinie kao ekskrecija albumina o 20-200ng/ml.Ona u sklopu ijabetine nefropatije korelira sa progresivnim nastankomkardiovaskularnih bolesti

Kod bolesnika sa dijabetesom i hipertenzijom javlja s ekod 31% bolesnika.Uz prevalencu nefropatije 11% u USA. Hipertenzija je prisutna kodpriblino 50% ijabetiara tip II kaa se postavi ijagnoza .

U SAD goinje lijeenje jenog bolesnika primjenom hemoijalize kotaoko 60000$,

Povedanje incience bolesnika sa terminalnom bubrenominsuficijencijom je 6% goinje. Kompletni trokovi lijeenja u 2010 u SADsu iznosili 28 biliona $ ( 2)


5/22

The American Diabetes Assotiation preporuuje a se bolesnici saijabetesom tip II lijee primjenom ACE inhibitora i blokator a AT IIreceptora u svrhu usporavanja progresije HBI.

Studije pokazuju da upotreba blokatora ATII receptora usporava progresijuHBI neovisno o prisustvu ili odsustvu hipertenzije ( renoprotektivnodjelovanje).

Razliiti efekti hiperglikemije uestvuju u nastanku makro imikrovaskularnih komplikacija.

U Diabetes contol and complications trial(DCCT) naeno je a intezivnametabolika kontrola, znaajno bolje regulisana glikemija usporava

progresiju nefropatije, mikroalbuminurije, retinopatije i neuropatije. Uz to smanjuje se hiperfiltracija i uvedanje bubrega. Kontrola glikemije,

usporavanje progresije HBI, obezbeuje bolje preivljavanje i olaganjezapoinjanja lijeenja hemoijalizom (3. 8).


6/22

Patogenetski mehanizmi u nastanku dijabetine nefropatije Dijabetina nefropatija prestavlja jenu o najteih mikroangiopatskih

komplikacija u dijabetes mellitusu (DM). Etipatogenetski mehanizminjenog nastanka su veoma kompleksni. U patogenezi uestvujumetaboliki, hemoinamski, humoralni, genetski, inflamatorni faktori.Pokretaki faktor je hronina hiperglikemija.

Ona je povezana sa pojavom komplikacija bolesti u dijabetesu tip I i II.Intezivna kontrola glikemije ima veliki znaaj i korist na razvoj komplikacijaosobito ko ijabetine nefropatije.

Zanjih goina u literaturi se navoi fenomen metabolic memorykojikae a se efekti obre kontrole glikemije oravaju i ako oe povremenoo pogoranja.

Ovaj mehanizam nije potpuno jasan ali studije ukazuju da biohemijskimehanizmi kao AGE proukti i molekulanri putevi ukljuujudi epigenetsjkeogaaje imau ulogu u tome( 4).


7/22

Patogenetski mehanizmi nastanka ijabetine nefropatije se vezuju za razliitematabolike promjene koji su vezani za poremedaj regulacije i povedanekoncentracije glukoze u krvi.

Ubrzanje neenzimatske glikolizacije stvaraju se krajnji glikolizirajudi prouktu:glikolizirani oblici bjelanevin i sloenih polisaharia. (AGE-s)

Aktivacija izoformi protein kinaze C( PKC) i oslobaanje visokoaktivnih kiseonikih

radikala koji se nagomilavaju u tkivima , osobito u bubrezima i vode ka evolucijiDN. Aktivnost PKC je povedana u glomerulima, retini, aorti i srcu (eksperimentalnezivotinje).

U isto vrijeme aktivira se proces lipine peroksiacije sa posljeinimnagomilavanjem oksidantnih lipoproteinskih spojeva .U ovom procesu nastajeoksiacija lipoproteinskih struktura delijskih membrana kao i subcelularnihstruktura., osobito otedenje mitohonrija. Zbog toga olazi o poremedaja

procesa oksidativne fosforialcije i nastanka dizbalansa energetskog metabolizmadelije. Poliolski put razgradnje glukoze-akceleraciju aldolaza-reduktaza puta vodi ka

akumulaciji sorbitola u nerve.

Disfunkcija endotela


8/22

Proteinska alteracija je posljeica neenzimatske reakcije izmeupovedanog nivoa glukoze u krvi i amino grupa bjelanevin-stvaraju seglikolizirani rezidue koje se zovu AMADORI proizvodi.

Oni se transformiu u stabilne forme krajnje proukte glikolizacije (AGE).Ovi proizvopdi se nagomilavaju prvo u mezangiju glomerula, a kasnije i udrugim strukturama.

AGE se veu na delijsku povrinu preko receptora (RAGE) uslovljavajudiekspresiju vaskularnih adhezinih molekula (VCAM-1). Dolazi o povedaneinterakciju endotela sa monocitima , aktivacije i proizvodnje faktora rasta iproinflamatornih citokina .

Posebno je vana ekspresija RAGE na poocitima glomerula. Ligand-receptor interakcija je vana u genezi ijabetine nefropatije. Za

RAGE se pore AGE proukata vee i amiloi to ima znaaja u patogenezipromjena na krvnim sudovima.


9/22

Otedenja se eavaju u glomerulu na enotelu, mezangijumu ali i napodocitima.

Poociti cu delije koje sa vanjske strane pokrivaju sa svojim prstatimprouecima glomerulsku bazalnu membranu i igraju kljunu ulogu u

oravanju integriteta glomerulskog klubeta, ali i oravanju inegriteta ifunkcije filtracione barijere u bubregu.

U ijabetinom miljeu prstati proueci poocita se gube. Oni gubepoocitne specifne proteine kao to je nefrin.

Promjene na poocitima su kljune u nastamnku albuminurije u DM.

Otedenje poocita povedava izluivanje bjelanevina i u neijabetiara(druge glomerulske bolesti, starenje, nefroangioskleroza i dr)..


10/22

Ko bolesnika sa ijabetesom povedan je oksiativni stres i stvaranjekiseonikih raikala (ROS).

Njihovo oslobaanje o strane delija u glomerulua ima znaajnu ulogu upatogenezi DN i promjena na krvnim sudovima.

Oksiativni stres pojaava ove promjene utiudi na vaskularne strukture ububregu osobito enotelne delije.

Ovako izmijenjene enotelne delije pojaano stvaraju Vasular endothelialgrowth factor(VEGF) . On je potentni citokin i povedava permeabilnostkapilara za makromolekule.

VEGF se najvie stvara u enotelu i poocitima i u zravom bubregu a alije pojaano u bubrezima ijabetiara.

Povedano stavaranje VEGF rezultira povedanom proteinurijom.Angiotenzin II stimulira VEGF i njihov receptor. Blokada AG II receptora lijekovima smanjuje proukciju VEGF i njihovih

receptora i na taj nain smanjuje porteinuriju ( terapija ACE/ blokatorimaAt II receptora).


11/22

Linija ROS-VEGF - promjene na podocitima- povedana propustljivost glomerulskebazalne membrane ima kljunu ulogu u nastanku ijabetinoe nefropatije.

Povedano stvaranje VEGF u ijabetinoj nefropatiji povezano jr sa hiperfiltracijomu poetnim satijumima bubrenog otedenja i hipertrofije bubrega karakteristineza tu fazu bolesti.

Stalno pisustvo VEGF u bubregu povezano je sa akumulacijom AGE produkata utkivima ijabetiar.

Najnovije sturije pokazuju da se ROS i VEGF stavraju i u proksimalnim tubulima.

ROS slue kao intracelularni messinger i sastavni signalni molekul u ijbetinombubregu. Zato je opravana primjena antioksianata u lijeenju ovih bolensika.Antioksidansi inhibiraju stvaranj VEGF.


12/22

Ovaj proces je osobito izraen u kasnijim staijumima HBI. Proteinurijakoja se javlja kao znak otedenja glomerulske bazalne membrane (GBM),poocita i enotelijanih delija slui kao marker kariovaskularnihotedenja.

AGE-RAGE kompleks u ijabetinom glomerulu voi ka enotelijalnojisfunkciji. Ona se u poetku olikuje povedaim stvaranjem azot

oksia(NO) koji oprinosi hiperfiltraciji u prvoj fazi bubrenog otedenja.Kasnije se javlja pojaano luenje enotelina koji je modanvazokonstriktor.

Vana je uloga AT II u oksiativnom stresu ijabetiara koji voi kapovedanom stvarnaju NADH, a ovaj reaguje sa NO i stvara izuzetnoreaktivno jedinjenje peroksinitrat (ONOO).

Porast plazmatske koncentracije ovog jedinjneja pozitivno korelira sanivoom lipidnih peroksida, koncentracijom AGE produkata i stepenommikrovaskularnih produkata u bubregu( 5, 6 ).


13/22


14/22

Pojaan ra glomerula (hiperfiltracija) uz proteinuriju, glikoturiju zbog ouvaneglomerulotubulske ravnotee povedava ra tubulocita koje se oteduju.

Oni imaju sposobnost fibroblastne transformacije, migracije u intersticijum,pretvaraju se u fibroblaste koji proukuju kolagen Tip I i tip IV i na taj nainapreduje fibroza svih struktura glomerula, progresija HBI i u krajnjem stadiju

terminalna bubrena insuficijencija i potreba za lijeenje ijalizom.

U skopu metabolikih poremedaja u ijabetesu, javljaju se morfoloke promjene naraznim dijelovima nefrona.

Promjene morfologije se odnose prevashodno na zadabljenju glomerulskebazalne membrane kapilara glomerula, zatim zahvata mezangijum i dovodi donjegove ekspanzije-javljaju se Kimmelstil-Wilsonovi noduli.

Na krvnim suovima se javlja arteriolarna hijalinoza. U tubulima takoezaebljanje bazalne menbran, otedenje tubulocita, fibroepitelna transformacija.


15/22


16/22

U tumaenju promjena na strukturama glomerula i poremedaja funkcije bubrega najvediznaaj ima stepen ifuznih sklerotinih promjena, koje zahvataju glomerule i mezangijskestrukture. Ako su one vede stepen HBI je vedi.

Veliina mezngijskih promjena korelira i sa stepenom proteinurije. Uopte se moe redi a stepen poremedaja na nivou mezangijskih prostora i glomerulske

bazalne membrane korelira sa veliinom proteinurije i veliinom krvnog pritiska u sistemskojcirkulaciji.

Ko bolensika sa ugogoinjim ijabetesom i gore opisnaih promjena olazi o smanjnejabubrene funkcije. Jenom uspostvaljena bubrena insuficijencija ne moe se zaustaviti, ali se moe usporiti

djelovanjem na faktore progresije i to:

hiperglikemija hipertenzija hiperlipidemija

mikroalbuminurija manifestna proteinurija puenje gojaznost


17/22


18/22


19/22

Ova pojela je kljuna u terapiji i pristupu bolesnika sa HBI. U naoj grupi I st 17(18,8%) bol, II st25(27.77%), III st 27( 30%), IV st 9(10%), V st 12( 13,3%). Zapaa se visoka statistika znaajnost izmejustarosti, trajnja bolesti i stadijuma HBI.

Prvi i rugi staijum nemaju znaajnih klinikih manifestacija. U tredem st kaa je JGF


20/22

U cilju usporavanja progresije bolesti potrebno je: Regulisti vrijenosti UK-a Regulacija krvnog pritiska Terpiju anemije Hipoprotinemina ijeta Antiproteinurina th

Prema preporukama.The Seventh Report of the Joint National Commitete onprevention,detection, Evaluation and Treatment of Hypertension bolensici koji se lijee zbogijabetine nefropatije ciljni krvni pritisak je 110/75 mmHg(9).

Svi bolesnici u posmatranoj grupi imaju sistolno dijastolnu hiperetnziju( p


21/22

Sekunarnu anemiju smo lijeili primjenom humanog rekombinovanogeritropoetin alfa kod 17 bolesnika uz prehonu naoknau preparatima eljezaper os.

Jedanaest bolesnika koji se lijee hemoijaliozom reovno u terapiji obija

Eritropoetin beta. Kod svih bolesnika smo pratili nivo proteinurije, kao znak lezije filtracione

barijere, ali i kao znak progresije HBI

Prema literaturnim poacima, ko neijabetiara proteinurija veda o1,0g/nevno, a ko ijabetiara 0,5 g/nevno smatra se brzoprogresivnombubrenom insuficijencijom .

U naoj grupi 15 bolesnika je imalo proteinuriju nefrotskog ranga, a 59nenefrotsku proteinuriju( p


22/22

Zakljuci

Neprekidni je porast u svijetu incidence i prevalence bolesnika sa dijabetesom osobito tip II. Danas je to pore hipertenzije glavni etioloki faktor u nastanku terminalne bubrene

insuficijencije i potrebe za lijeenje primjenomom dijalize(HD i PD).

U etiologiji bolesti uestvuju epigenetski faktori, ali i mogobrojni faktori spoljanjesredine(faktori rizika).

Na osnovu mnogih stuija zakljuujemo a oksiativni stres ima znaajnu ulogu upatogenezi ove bolesti. On nastaje kao posljeica poremedene homeostaze glukoze akarakterie se hiperproukcijom oksianasa sa istovremnom povedanom potrpnjomenzimskig sistema i njihovom poremedenom sintezom.

Ovo djeluje na vaskularno remodelovanje, kao i nastanak endotelne disfunkcije saposljeinim promjenama na kariovaskularnom sistemui povedane incience KVB i HBI(Sy

cardiorenale).

S obzirom na velike trokove lijeenja bolesnika sa bubrenom insuficijencijom osobito kobolesnika na hemoijalizi , veoma je vano uticati na faktore progresije u cilju usporavanjabolesti i olaganja zapoinjanja lijeenja hemoijalizom.

Documents

DIJABETICNA NEFROPATIJA SLAJDOVI