DIPENSING SITOSTATIKA

Drs. Muhammad Yahya., Sp.FRS, Apt

1

Disampaikan Pada Acara In House Training RS PHC

Surabaya, 13-14 November 2018

Tujuan Umum

Memahami fasilitas / kebutuhan dalam melakukan Dispensing Sediaan Steril

Memahami penggunaan APD Memahami Telaah Rekam Pemberian Obat

Sitostatika dan Parenteral Memahami penyiapan dispensing sediaan

pencampuran obat suntik sitostika Memahami tenik aseptis

Pokok Bahasan

Pendahuluan Fasilitas pencampuran sediaan steril Alat pelindung diri (APD) Telaah RPO Penyiapan pencampuran sediaan steril

Obat, Pelarut, wadah alkes, etiket, dll Tehnik aseptik

Definisi

Dispensing sediaan steril merupakan rangkaian perubahan bentuk obat dari kondisi semula menjadi produk baru dengan proses pelarutan atau penambahan bahan lain yang dilakukan secara aseptis oleh apoteker di sarana pelayanan kesehatan

Tehnik aseptik adalah Pelaksanaan suatu prosedur dibawah kondisi yg terkontrol utk mencegah atau meminimalkan terjadinya kontaminasi mikro organisme atau partikel kontaminan (mempertahankan sterilitas sediaan

Ruang Lingkup Dispensing Sediaan Steril

5

Ø Pencampuran Obat SuntikØ Pengemasan ulang (repackaging)

obat injeksi Ø Penyiapan Nutrisi Parenteral Ø Penanganan Sediaan Sitostatika

Permasyalahan

Tidak Aman

Kotak Aseptis

Bangzal

R Terbuka

Dispensing Cytotoxic drugs

6

Dasar Hukum

PMK No 72 Tanun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di

Rumah Sakit, dispensing sediaan steril harus dilakukan di Instalasi Farmasi dengan tehnik aseptik.

7

Pelayanan Sdiaan Steril

Dispensing Sediaan

Steril

Unit Pelayanan

Unit Pelayanan

Unit Pelayanan

Unit Pelayanan

Tujuan Dispensing Sediaan Sterilq Menjamin px menerima obat sesuai

dengan dosis yang dibutuhkan q Menjamin sterilitas dan stabilitas q Melindungi petugas dari paparan zat

berbahayaq Menghindari kesalahan pemberian obat

9

Penangan Sitostatika Membutuhkan

q Sumber Daya Manusiaq Ruangan q Peralatan

qAlat Pelindung Diri (APD)qBiological safety cabinet (BSC)

q Tehnik aseptis Pelatihanq Distribusi / penyimpananq Penanganan limbah

10

Sumber Daya Manusia

Apoteker Ø Mempunyai skill penyiapan dan pengelolaan

komponen sediaan steril termasuk prinsip teknik aseptis.

Ø Memiliki kemampuan membuat prosedur tetap Ø Meningkagtn pengetahuan dan ketrampilanTenaga Teknis KefarmasianTTK Ø Sehat jasmani & rohaniØ Tidak merencanakan kehamilan, hamil,

menyusui (penanganan sitostatika)

11

Ruangan12

Ruangan

Ruang PersiapanAdministrasi dan penyiapan alkes , obat,

pelarut-wadah (etiket, pelabelan, penghitungan dosis dan volume cairan).

Ruang cuci tangan dan ganti pakaian Ruang Antara (ante room) Ruang Steril (Clean room)

13

Ruang Steril

q Jumlah partikel berukuran 0,5 mikron → tidak lebih 350.000 partikelq Jumlah jasad renik : ≤ 100 / m3

q Suhu 18 – 22°Cq Kelembaban 35 – 50%q High Efficiency Particulate Air (HEPA) Filterq Tekanan udara di dalam ruang lebih positif

dari pada tekanan udara di luar ruangan.q Pass box

14

RUANG BERSIH (CLEAN ROOM)

Kondisi ruang terkontrol :suhu : 18 – 22 ° Ckelembaban : 35 – 50% tekanan udara (positif pressure, negatif pressure)suplai udara ke dalam clean room disaring dengan hepa filter

Permukaan lantai dan dinding dibuat dari bahan yang mudah dibersihkan lapisan (epoksi/vinyl) & sudut dibuat melengkung

RUANG BERSIH (CLEAN ROOM)

RUANG BERSIH (CLEAN ROOM)

Ruang dibersihkan dan didesinfeksi secara berkala harian mingguan bulanan

Ada ruang antara (ante room):Kegiatan cuci tangan, memakai APD

Alat Pelindung Diri (APD)

ü Coverall (baju pelindung)ü maskerü Kaca mata googles (untuk handling sitotatika)ü Sarung tangan poeder free untuk sitostatika rangkap2ü Sarung kakiü Penutup rambut

Pass Box

Untuk memasukkan dan mengeluarkan obat & peralatan ke ruang bersih)

→ Interlock mencegah aliran udara antara 2 ruang

Biohazard Safety Cabinets (BSC)

Class I BSC

Only operator protection (no product protection).

Biosafety level 1,2,3 Inflow away from operator. HEPA filtered exhaust to

environment. Current trend: Switch to

Class II

Class II BSC: Basics

Both operator and product protection Biosafety level 1, 2, 3 Inflow away from operator HEPA filtered exhaust to environment HEPA filtered laminar downflow Volatile Toxic Chemical in cell culture:

biological & chemical -> need ducting Class II BSC: Basics

Class II Type A1 , A2 BSC Airflow

Class II Type A1 vs A2: Negative Pressure Isolated Plenum

Class II B1 - B2 BSC Airflow

Class II BSC: Ducting

Class II BSC with no duct can’t be used if toxic chemicals are used - Chemical vapor buildup in lab is dangerous

Class II,Type A2 with optional thimble duct: - Suitable for non-toxic chemicals - Not suitable for volatile (vaporizing) chemical - Re-circulation of hazardous chemical vapor is bad

Class II Type B2 with built-in hard ducting: - Suitable for volatile (vaporizing) chemical

Class II BSC: Ducting

Thimble ducting: have holes for room air - Building exhaust fluctuations affect cabinet airflow

Hard ducting: no holes; difficult >> fluctuations - Building exhaust must precisely match cabinet

Class III BSC

Cytotoxic Safety Cabinet Cytotoxic drug (ex: cancer drug)

is very hazardous for the technician who change the filter, and it can not be neutralized by formalin or hydrogen peroxide

The first exhaust filter, located under the work tray, can be sealed and removed when the cabinet is still running, so the negative pressure protects the technician. This filter prevents particle spread inside cabinet, unlike if Class II type B2 is used

Cytotoxic Safety Cabinet Cytotoxic drug (ex: cancer drug)

is very hazardous for the technician who change the filter, and it can not be neutralized by formalin or hydrogen peroxide

The first exhaust filter, located under the work tray, can be sealed and removed when the cabinet is still running, so the negative pressure protects the technician. This filter prevents particle spread inside cabinet, unlike if Class II type B2 is used

Laminar Flow Cabinets

Definition of laminar / unidirectional flow: Air flow straight, parallel pass in enclosed space

Principle of laminar flow cabinet: Sterilize air though filter and blow it across work surface as a particle-free laminar air stream

Typical laminar air flow velocity: 0.3 - 0.5m/s

Purpose of a laminar flow cabinet: Product protection only (does not protect operator) Laminar Flow Cabinets

LAF Laminar Flow Cabinet (Clean Bench): - Product protection (no personnel protection) - Not for biohazard agents or chemical fumes

Horizontal vs. Vertical

Advantage of Vertical Laminar Flow Cabinet:

- No blocking caused by large object - Not blowing air straight to operator’s face 8hrs/day

Horizontal vs. Vertical

Advantage of Horizontal Laminar Flow Cabinet:

- Easier to put sensitive object near HEPA filter

- Not blowing dust on straight to sensitive object

Dispensing Sitostatika vs Nonsitostatika

Sitostatika NonsitostikaTekanan Aliran udara

Tekanan Negatif Tekanan Positip

Alat BSC LAFGoogle Ya tidakSarung Tangan Double

(nonpowder)Singgle (Nonpoeder

HANLING SITOSTATIKA

Drs. Muhammad Yahya., Sp.FRS, Apt

37

Disampaikan Pada Acara In House Training RS PHC

Surabaya, 13-14 November 2018

Paparan Sitostatika

Karsinogenik Dapat menyebabkan kanker.

Mutagenik Dapat menyebabkan mutasi genetik.

Teratogenik Dapat membahayakan janin.

Mekanisme Paparan Sitastatika Inhalasi → Terhirup pada saat rekostitusi Absorpsi → Masuk dalam kulit jika

tertumpah Ingesti → Kemungkinan masuk jika tertelan

Ø Personil Administrasi (Penyiapan )Ø Personil Pencampuran

Personil Dispensing Sitostika

Persiapan Handling Sitostatika

Telaah RPO Kemo

Entry Data

Penyiapan obat, alkes, pelarut, wadah dan etiket

41

Telaah RPO Kemo

Kelengkapan Administrasi Kelengkapan pengisisan RPO kemo Indikasi ü Sesuai dg Protokol ü Sesuai dg Restriksi Penggunaan (Fornas)

Dosisü Tailor dose ü Sesuai dg Restriksi Peresepan maksimal (Fornas)

Kelarutan & Stabilitas

42

Kelengkapan Administrasi

KTP/KSK Surat Jaminan Protokol terapi Hasil PA (Biopsi) / Pemeriksaan spesifik

43

Indikasi sesaui dg protokol Obat Sitostaika bisa di tagihkan terpisah ke BPJS Agar bisa ditagihkan harus memenuhi persyaratan (Verifikasi BPJS)

Ø Obat sitostika hanya untuk penyakit Kanker Ø Indikasi ditunjang dg hasil PA (Biopsi) Pemerisaan

spesifik Ø Indikasi memenuhi Restriksi penggunaan

Indikasi 44

Personil Administrasi (Penyiapan) Mengkaji RPO sitostatika Menghitung dosis, kelarutan Mengentri data Menyiapkan alkes dan bahan obat, pelarut

dan wadah, etiket Memasukkan alkes, bahan obat, etikat ke

dalam pass box Mengecek (identifikasi, jumlah dan

kesesuaian) Sebelum, selama dan sesudah pengerjaan

Perhitungan dan Persamaan … (1)

46

A. Body Surface Area BSA = Tinggi (cm) x BB

(kg)

3600

B. Creatinine Clearance (CrCl) Cockcroft and Gault,

CrCl female = [140-Umur(th)] x BB(kg) x 0.85 72 x

Scr CrCl ~ GFR

Perhitungan Dosis dan Persamaan A. Body Surface Area (Mosteller) BSA = Tinggi (cm) x BB

(kg)

3600

B. Body Mass Index BMI = BB (Kg) Tinggi (m2)

BMI ≥ 30 obese

47

C. Creatinine Clearance (CrCl) Cockcroft-Gault Jika Px tidak

Obese CrCl = {(140 – age) BW}/ 72xScr

untuk wanita dikalikan 0,85

q Salazar-Corcoran Jika Px Obese Corcoran

Wt dlm kg ; Ht dlm m

(Bauer LA., 2008)

48

Jelliffe jika px tidak diketahui BB/tinggi nya CrCl = (98 - 0.8[umur – 20]) x 0.9 Scr Scr sebaiknya ≥ 0.6 mg/dL. If < 0.6 mg/dL gunakan 0.6 mg/dL

D. Menghitung dosis cARBOplatin Calvert Formula

Dosis cARBOplatin = AUC x [CrCl + 25].5

Di SMF Obgin Disepakati AUC = 5 Ca Endometrium Ca Ov Yg menggunakan (Gemci-

cARBO ; DOCE-cARBO) AUC = 6 Ca Cervix, Ca Ov

49

Penyesuaian Dosis Taxane50

PACLItaxel

DOCEtaxel

Penyesuaian Dosis CISplatinGFR DOSIS CISplatin (mg/m2)

> 60 100 %

50 – 59 75 %

40– 49 50 %

< 40 Ganti CARBOplatin

51

Penyesuaian Dosis CARBOplatin

52 GFR DOSIS CARBOplatin

> 60mg CARBOplatin = AUC

(GFR+25)

41 – 59mg CARBOplatin = LPT x

250

16 – 40mg CARBOplatin = LPT x

200

< 16 Jangan diberikanCARBOplatin :Jika GFR > 60 Dosis CARBOplatin ditentukan dg Calvert formulaJika GFR < 60 Dosis CARBOplatin ditentukan dg membandingkan Callvert dg LPT Hasil dipilih yang kecil

Calvert

LPT

53

Ca Ov post TAH BSOPacli Carbo IV

Ny SKM01.03.64126540xx

Merpati73 160 1.80

Paclitaxel22.03.1

8

315,2 mg

1

1

Dr HDI

NaCl 0,9 %, 500 ml

IV

DGDP/GD2JPP : 95/101

34 th Scr 0,76

Mereview dan Mengisi RPO Kemo

54

D5 %, 250 ml

Dr HDI

I

1IV

Carboplatin

22.03.18

735,1mg

Disi oleh dr/perawat

Disi oleh Farmasi

Perhitungan Dosis

Dari Protokol Dosis Paclitaxel : 175 mg/m2 Dosis Carboplatin : (GFR + 25)*AUC

AUC-6 Dari Aplikasi masukkan

TB = 160 kg ; BB = 73 kg ; SCr = 0,76 Didapat :

Dosis Paclitaxel : 315,2 mg Dosis Carboplatin 871,2 mg

55

Perhitungan Dosis dg Apilkasi

Entry data :Tinggi Badan, Berat Badan, Umur, Serum kreatinin

IMT < 30 : Nonobese≥ 30 : Obese

GFR IMT < 30 : Lihat GFR NonbeseIMT ≥ 30 : Lihat GFR obese

56

Kadar, Pelarut dan Stabilitas Sitostatika

BC Cancer Agency Cancer Drug Manual Chemotherapy preparation & stability chart Drugs A to K Drugs L to Z

Gaharts 2018, Intravenous Medication

Volume yang diambil

Paclitaxel 315,2 mg (300 + 15,2) mg Dari 300 mg/50 ml diambil (1 vial = 50 ml) Dari 30 mg/5 ml diambil 15,2/30 x5 ml = 2,53ml

Carboplatin 871,2 mg (450 + 421,2) mg Dari 450 mg/45 ml diambil (1 vail = 45 ml Dari 450 mg/45 ml diambil 421,2/450x 45

ml = 42,12 ml

58

Dari RPO Preparation and Stabilitity Cahrtq Paclitaxel 315,2 mg dilarututkan dlm 500 ml NaCl 0,9 % 315 mg/500 mL = 0,63 mg/ml dalam rentang (0,3-1,2) Stabilitas stl di oplos, 24 jam pd suhu kamar

q Carboplatin 871,2 mg dilarutkan dlm 250 ml D5 % 871,2 mg/250 ml =3,48 mg/ml dalam rentang (0,3-10)

Stabilitas stl di oplos , 24 jam pd suhu kamar, 48 jam pd suhu 2-8 oC

Kelarutan dan Stabilitas59

Etiket mencantumkan :1. Identitas pasien (nama,no.reg/tgl lahir,

ruangan)2. Nama obat dan cairan infus yang dicampur3. Dosis obat dan volume cairan infus4. Tanggal pencampuran5. Waktu kadaluwarsa (Beyond Use Dated)6. Volume akhir 7. Kecepatan pemberian/drip

Etiket 60

61

Ca Ov post TAH BSOPacli Carbo IV

Ny SKM01.03.64126540xx

Merpati73 160 1.80

Paclitaxel

Fonkopac

22.03.18

Minta infuset dan wadah bebas PVC/DEHP

315,2 mg

52,5

1

1

Dr HDI

NaCl 0,9 %, 500 ml

rr nnt

Pk. 13.00 25.03.18 500 ml

M. Yahya Apt

IV

23.03.18

DGDP/GD2JPP : 95/101

34 th Scr 0,76

62

Dosis di setujui 871,2 mg (AUC = 6)

D5 %, 250 ml

rr nnt

Pk. 13.00 24.03.18337,1 Dr Handi M. Yahya Apt

I

1IV

Carboplatin

Carboplatin22.03.18

735,1mg

87,1

Disi oleh dr/perawat

Disi oleh Farmasi

23.03.18

Pemberian Etiket

Etiket mencantumkan :1. Identitas pasien (nama,no.reg/tgl lahir,

ruangan)2. Nama obat dan cairan infus yang

dicampur3. Dosis obat dan volume cairan

infus4. Tanggal pencampuran5. Waktu kadaluwarsa (Beyond Use

Dated)6. Volume akhir 7. Kecepatan pemberian/drip

Personil Pencampuran Sediaan Sitostatika

Personil Pencampran Sediaan Sitostatika Memakai APD

Mamakai baju dalam Cuci tangan Memakai baju luar (steril) Tutup kepala Memakai Masker Memakai Sarung Tangan

Menylakan Alat BSC Tehnik Aseptis dispensing

TEHNIK ASEPTIS DSIPENSING

Drs. Muhammad Yahya, Apt. Sp.FRS

66

Atehnik septis Diapensing

Pelaksanaan suatu prosedur dibawah kondisi yg terkontrol

utk mencegah atau meminimalkan terjadinya kontaminasi mikro organisme atau partikel kontaminan

(mempertahankan sterilitas sediaan).

Pelatihan

Ditjen Binfar & Alkes, Depkes RI, 2009, Pedoman Dasar Dispensing Sediaan Steril

Ditjen Binfar & Alkes, Depkes RI, 2009, Pedoman Pencampuran Obat Suntik dan Penanganan Sediaan Sitostatika.

Gaharts 2018, Intravenous Medication Pharmacy Practice for

Technicians.Preparing Sterile Intravenous Product.

USP, 797, Sterile compounding of pharmaceutics

Ditjen Binfar & Alkes, Depkes RI, 2009, Pedoman Dasar Dispensing Sediaan Steril

Ditjen Binfar & Alkes, Depkes RI, 2009, Pedoman Pencampuran Obat Suntik dan Penanganan Sediaan Sitostatika.

Gaharts 2018, Intravenous Medication Pharmacy Practice for

Technicians.Preparing Sterile Intravenous Product.

USP, 797, Sterile compounding of pharmaceutics

70