Diyabetik Ayak lserleriDr.Bar AkncDETFEndokrinoloji ve Metabolizma B.D.

Prevalans artan nemli bir sorunHer yl 1 milyondan fazla diyabet ilikili amputasyon (%0.2-4.8)Diyabette amputasyon x25 Artan diyabet prevalansUzayan diyabetik yaam sresiGelimekte olan lkeler

Majr morbidite, mobilizasyon kayb, Fiziksel ve emosyonel stres, mortalite artFinansal kayplarwww.who.int/mediacentre/factsheets/fs/312/en

Gelimi lkelerde olumlu sonularABDde 2003 ylndan sonra diyabetik ayak lseri nedenli hospitalizasyon ve majr amputasyon oranlarnda azalma

Avrupada multidisipliner takmlarn ve zellemi merkezlerin oluturulmas sonrasnda tedavi baarsnda art

lke apnda hekimler arasnda ibirliini ve hasta eitimini ieren nleyici yaklamlarda baar

Hekimlerde ortak yaklam n gren klavuzlarn olumlu etkileriPrompers L, Huijberts M, Apelqvist J, et al. Diabet Med 2008; 25:7007.Tan T, Shaw EJ, Siddiqui F, et al. BMJ 2011; 342:d1280.Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. JAMA 2005; 293:21728.

Diyabetik ayak lseriTravma

NropatiPeriferik arter hastalVenz sorunlar

Enfeksiyon

NropatiDuysalAzalm ar alglamasTekrarlayan travmalarKallus oluumuMotor Kas gszl, rijidite, deformiteler, anormal yrme paterniOtonomkuru cilt, artan arteriovenz antlar nedeniyle dem

Charcot nro-osteo-artropatisiAkut dnemScak, i, inflame, bazen arl.zellikle lser elik ettiinde enfeksiyon ile karr.

Kronik dnemKemik fragmantasyonu, eklem destrksiyonu, deformiteler, medial long arch kollaps ve rocker bottom foot.

Periferik arter hastalAyak lseri ile bavuran hastalarn yaklak % 50sinde

Diyabetiklerde PAH; daha gen yata, multisegmental ve daha distalde

Prognostik faktr

%25 PAHl hasta kladikasyo bildirir

Bilek basnc ( < 70 mmHg)ABI (< 0.8-0.9)Transkutanoz oksijen basnc (TcPO2 < 34-40 mmHg)Konvansiyonel dopler usgAnjiografi

EnfeksiyonNropati + PAHa ek olarak immun hcre disfonksiyonu + yara iyilemesindeki lokal faktrlerdeki defektlerAmputasyon riskini arttran majr faktrIDSA DFI klavuzuna gre;2 veya daha fazla klasik inflamasyon bulgusu varl(kzarklk, scaklk, ilik, gerginlik ve ar, prlan sekresyonlar)Granlasyon dokusunda fragilite ve renk deiimi, yara kenarlarnda bozulma, kt kku, nonprlan sekresyonDerin doku kltrnde patojen saptanmasMultibakteriyel, gram + ve anaeropOsteomyelit (PtB, AFR, grntleme, kltr)Trnak ve trnak yata

lserde enfeksiyonun yaylm: Anatomik prensipler

lserde enfeksiyonun yaylm: Anatomik prensipler

Diyabetik ayak lserli hastada deerlendirmeGenellser mevcut ekstremiteYara

Nropati, vaskler deerlendirme, enfeksiyon (AFR, kltr, AB, OM varl)Glisemik kontrol ve dier komplikasyonlarDebridman (nekrotik doku, kallus)/cerrahi gereksinimiGrntlemeVaskler giriimlerYk bindirmeme (off-loading)Lokal yara bakmAB tedavisiHastaneye yat/ayaktan izlem

LaboratuarMetabolik kontrol

AFR

Organ fonksiyonlarnn deerlendirilmesi

Mikrobiyolojik lab

GrntlemeDirekt grafi (deformite, destruksiyon, yabanc cisim, yumuak dokuda gaz, Charcot, OM)

Vaskuler deerlendirme

MR

Radyonklid almalar

Diyabetik ayak lserli hastada kltrKlinik olarak enfekte deil ise rutin nerilmez (kolonizasyon)(yilemeyen yara ?)Yzeyel hafif enfekte lser, daha nce AB kullanm yoksa gerek olmayabilirDier tm enfekte lserlerde derin doku rnei (biyopsi, kretaj, debridman, eksize doku, derin aspirasyon) Srnt uygun deil.

IDSA 2012 guideline, CID 2012:54

Osteomyelit

Enfekte, derin, geni, kronik lser

PtB

AFR

Seri grafiler

MR

Radyonklid inceleme ?

Kemik biyopsi ve kltr (Debridman veya biyopsi)

SnflandrmaPEDIS (IWGDF)Perfusion, extent, depth, infection, sensation

IDSA

Wagner

S(AD)/SADSize (area, depth), sepsis (infection), arteriopathy, denervation

Teksas niversitesi (UT)

USI (Ulcer Severity Index)

DUSS (Diabetic ulcer severity score)

DFI Wound Score

Wagner snflamasEvre 0 Risk grubu

Evre 1 Yzeyel lser

Evre 2 Tendon, ligaman veya eklemi tutan derin lser

Evre 3 Abse ve/veya osteomyelit ieren derin lser

Evre 4 Parmaklar ve/veya metatars tutan lokal gangren

Evre 5 Yaygn gangrenWagner FW. Foot Ankle 1981;2:64

Ekstremiteyi tehdit eden lserSistemik inflamasyon yantEnfeksiyon hzl progresyonuYoun nekroz ve gangrenWagner skoru 3-4-5FMde krepitasyon veya grafide gazlser evresi youn ekimoz ve peteilerHemorajik bllerYara evresinde yeni balayan hissizlikKlinik olarak aklanamayan arKritik iskemiYakn dnemde nrolojik fonksiyon kaybYoun yumuak doku kaybYoun kemik destruksiyon (zellikle orta ve arka ayak blgesi)Tedaviye ramen klinik ve AFR yantnn elde edilememesiSistemik komorbid faktrler

Lokal yara bakmDebridman (debris, eskar, l dokular, kallus)Cerrahi debridmanMekanik, otolitik, larval

Yk bindirmeme (Off-loading)z. plantar yaralardammobil hasta, yara rts, ayakkab gibi bas faktrlerine dikkatAllama, karlabilir ateller, zel ayakkab

Uygun pansuman ve yara rtsNemli, ar eksudasyonu kontrol etmeli

Gnlk dzenli kontrol ve pansuman

Lokal yara bakmKuru yaralarda, nekroz var ise:SF ile nemlendirilmi gazl bezHidrojel (otolizisi indklemek amacyla)Filmler (okluziv, semiokluziv)

Exudatif yaralarda:AlginatlarHidrokolloidlerSngerlerHidrofiber rtler

Topikal antibiyotikler

Gm bazl yara rtleri

Topikal antiseptiklerBatikon

Enfekte diyabetik ayak lserinde AB seimiEnfekte deil ise AB balanmamal (topikal dahil)

lk basamakta ampirik AB tedavisiDaha nce AB almam hafif-orta iddete enfeksiyon bulgularnda hedef aerobik gram + kokBirok ar enfekte lserde tedavi hedefi multibakteriyel olacak ekilde geni spektrumlu ve kltr sonular ve klinik yant dorultusunda

P.aeruginosa sklkla kolonize olmakla birlikte nadir gerek enfeksiyon sebebi, klinik ve kltr sonular dorultusunda ancak risk faktrleri belirgin ve phe varsa tedavi dzenlenmeli

Daha nceden MRSA enfeksiyonu yks varsa, lokal MRSA prevalans yksekse ve klinik olarak enfeksiyon arsa ampirik tedavide MRSA hedef

ou hafif enfeksiyonda oral tedavi, orta-ar enfeksiyonlarda parenteral izlemde oral ile devam edebilir.

AB enfeksiyon tedavi edildiinde kesilmeli, yara kapanana kadar devam gereksiz, ou yzeyel enfeksiyonda 1-2 hafta, derin enfeksiyonlarda ise en az 2-3 hafta, OM varlnda daha uzun sreli klinik izlem dorultusunda

IDSA 2012 guideline, CID 2012:54

Cerrahi tedaviAcil cerrahiDerin dokuda gaz, abse, nekrotizan fasiit

vedi cerrahil dokular, nekroz alanlar, yabanc cisim, youn kemik/eklem tutulumu

Elektif cerrahilerDzenli izlem dorultusunda, medikal tedaviye yantsz OM, rekonstrktif operasyonlar

nce vaskler deerlendirme ve revasklarizasyon

Fonksiyonun korunmasCerrahi iyileme sonras mobilizasyon plan yaplarak cerrahi eklinin belirlenmesi

OM tedavisi (medikal vs. cerrahi)

IDSA 2012 guideline, CID 2012:54

OM iin hedef kemik lokalizasyonu tam olarak belirlenemiyorsa

Minimal yumuak doku kayb ile seyreden ayak n blgesindeki lserler

OM cerrahisi sonras fonksiyon kayb oluacaksa

Hastann komorbid durumlar nedeniyle cerrahi riskli ise

Cerrahi yarann iyilemesine engel olabilecek tedavi edilemeyen vaskuler sorun varsa ve hasta demarkasyon hattndan cerrahiyi kabul etmiyorsa

Dier destekleyici tedavi alternatifleriVACKstl kant olmasna karn exdatif yaralarda faydal olabilir.

Hiperbarik oksijenAz sayda randomize kontroll alma. Parsiyel vaskler okluzyon varlnda ya da mikrosirklasyon bozukluu olan tedaviye direnli seilmi olgularda

G-CSFByme faktrlerilk almalar olumlu ancak takip eden almalar ve klinik son noktalarda kant yetersiz

Biyoteknoloji sentetik deriYeterli kant yok

Maggot tedavisiSeilmi vakalarda ? Akinci B, Yesil S, Atabey A, et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2007 Feb;115(2):143-5

Yeni lserlerin nlenmesiHasta eitimi

Uygun ayakkabYeterli derinlii, genilii olan uygun tabanlkl ayakkabTecrbeli kiilerce yaplmal yk ayakta eit datlmal.Tabanlk yumuak malzemeden yapldndan sk deimeliMetatars balarndan ve bas noktalarndan yk alnmalAr deformitede zel reete edilmi ayakkab

Ayak bakm ekibine dzenli gidilmeli

Tedaviler ve dzenli muayene konusunda aile hekimi bilgilendirilmeli

Ayak bakm nerileriSigara imeyiniz

Aya her gn ykayp zellikle parmak aralar olmak zere kuruladktan sonra stne, tabana ve parmak aralarna dikkatle baknz. Herhangi bir yara, su toplamas, kesik, renk deiiklii ynnden muayene ediniz. Sorun varsa vakit kaybetmeden doktorunuza dannz.Aya scak yere dayamaynz, scak suya sokmaynz, suda bekletmeyiniz.Asla yalnayak gezmeyiniz, yazn plajda !Nasrlar kesip koparmaynz, nasr ilac kullanmaynz.

Ayak bakm nerileriAyakkabnn iini giymeden nce inceleyiniz (yabanc cisim ynnden) ve silkeleyiniz.

Gzleriniz iyi grmyorsa ayak bakmnz yaknnza yaptrnz.

Cildin nemli olmasna zen gsteriniz. Ayan kuru yerlerinde atlak var m, kontrol ediniz. Parmak aralarna nemlendirici srmeyiniz.

Her gn orap deitiriniz. Naylonu az orab tercih ediniz. dikili orap giymeyiniz.Dolam bozacak dar korse, lastik kullanmaynz.

plak ayakla ayakkab giymeyiniz.

Ayak bakm nerileriRahat yumuak deri ayakkab giyiniz. Yeni ayakkab giyince ayanz sk kontrol ediniz.

Parmak aras sandalet giymeyiniz.

Trnaklarnz dz kesiniz, derin kesmeyiniz.

Doktorunuzun ayak muayenenizi dzenli yapmasna yardmc olunuz.

En ufak bir yara veya ar durumunda hekiminize dannz.