DIABETES GESTASIONAL

Defenisi

Diabetes gestasional (GDM) merupakan suatu keadaan intoleransi glukosa

dengan berbagai tingkatan yang timbul pertama kali pada saat kehamilan.

Keadaan ini dapat dideteksi pada pemeriksaan gula darah OGTT 1 jam setelah

asupan 50 gram glukosa. Namun lebih tepat didiagnosa dengan pemeriksaan

OGTT 3 jam setelah asupan 100 gram glukosa.

Kepentingan klinis

Pertumbuhan janin berkaitan erat dengan asupan nutrisi ibu selama hamil,

khusunya glukosa. Hal ini terlebih penting pada trimester ketiga dan berhubungan

dengan lamanya dan derajat peningkatan glukosa darah ibu. Intoleransi glukosa

pada kehamilan membawa dampak buruk bagi janin.

Ibu dengan riwayat GDM memiliki resiko tinggi terkena hipertensi,

preeklampsia, infeksi traktus urinarius, operasi cesaria, dan diabetes di kemudian

harinya. Sedangkan janin dari ibu yang menderita GDM mendapatkan resiko

makrosomia, defek persyarafan, hipoglikemia, hipokalsemia, hipomagnesemia,

trauma lahir, sindroma prematuritas, dan obesitas pada masa kanak-kanak dan

dewasa.

Prevalensi

Prevalensi GDM bervariasi di seluruh dunia, bahkan pada kelompok etnis

yang berbeda pada suatu daerah. Perbedaan ini mungkin berkaitan dengan

regimen skrinning yang dilakukan, juga tidak semua wanita hamil di skrinning.

Sebuah penelitian pada OGTT 100 gram - 3 jam menurut kriteria dari National

Diabetes Data Group (NDDG) atau kriteria dari Carpenter dan Coustan

menemukan prevalensi GDM di Amerika Serikat sekitar 1,4% sampai 12,3%.

Patofisiologi

Patofisiologi GDM sama dengan diabetes tipe II. Sekitar 90% pasien

didapatkan defisiensi reseptor insulin (berkaitan dengan kehamilan) atau

penambahan berat badan khususnya di daerah abdomen. 10% lainnya didapatkan

defisiensi produksi insulin akan menderita diabetes dependen insulin onset lanjut.

Selama kehamilan terjadi blok reseptor insulin oleh HPL. Dimana

diketahui bahwa insulin sangat berperan dalam mempertahankan homeostasis

kadar glukosa. Pada peningkatan kadar glukosa darah maka pasien akan

merasakan lapar karna terjadi peningkatan sekresi insulin yang selanjutnya akan

menurunkan reseptor insulin.

Kriteria diagnosis dan prosedur skrining

Metode tradisional dalam melakukan skrinning GDM adalah

mengevaluasi faktor-faktor resiko seperti usia, berat badan selama hamil, riwayat

keluarga menderita diabetes, riwayat melahirkan bayi besar, dan riwayat

keguguran sebelumnya. Namun faktor resiko diatas ternyata hanya dapat dilihat

pada 50% wanita GDM.

Glukosuria tidak dapat dijadikan patokan diagnosis karna merupakan hal

yang sering terjadi dalam kehamilan karna peningkatan filtrasi glomerular.

ADA (American Diabetes Association) menyatakan bahwa semua wanita

hamil yang tidak diketahui menderita intoleransi glukosa pada saat kehamilan

dini, harus diskrinning dengan GCT 1 jam 50 gram glukosa pada kehamilan 24-28

minggu. Tes ini dapat dilakukan kapanpun tanpa mempertimbangkan makanan

yang dimakan sebelumnya. Nilai ambang adalah 140 mg/dL atau lebih. Sebaiknya

juga dilakukan tes GTT 3 jam dengan 100 gram glukosa. Pada tes ini pasien

disuruh puasa dan diukur kadar glukosanya. Lalu diberi 100 gram glukosa dan

kadar glukosa diperiksa setelah 3 jam. Selama tes pasien disuruh duduk tenang

untuk menghindari bias perhitungan.

Kadar glukosa darah untuk mendeteksi GDM pertama kali diperkenalkan

oleh O’Sullivan (1964) pada suatu penelitian retrospektif pada kadar glukosa

darah vena untuk meneliti terjadinya diabetes tipe II dikemudian hari. Hasil

penelitian dapat dilihat pada tabel 1. selanjutnya berbagai informasi bergulir

sehubungan dengan kriteria O’Sullivan tersebut. Seperti adanya perbedaan

pengukuran glukosa antara darah vena (plasma) atau whole blood, dimana pada

whole blood kadar glukosa lebih rendah karna adanya uptake glukosa oleh

hemoglobin.

Carpenter dan Coustan mencoba mencoba mengukur kadar glukosa

dengan menghitung kadar glucose oxidase atau hexokinase. Sack, dkk (1989)

menunjukkan nilai yang berbeda dari penelitian O’Sullivan.

Jika pada GTT 3 jam didapatkan 1 nilai abnormal, maka tes harus diulang 1 bulan

mendatang. Nilai ini dianggap sudah menimbulkan dampak negatif pada janin

sehingga seharusnya terapi sudah harus dimulai pada saat ini. Pada penelitian 106

pasien dengan 1 buah nilai abnormal, 34% didiagnosa GDM 1 bulan kemudian.

Hal ini menekankan pentingnya uji ulang 1 bulan lagi walaupun hanay terdapat 1

buah nilai abnormal.

TERAPI

Terapi medis

Tujuan terapi medis pada GDM tidak lain adalah untuk mencegah

morbiditas dan mortalitas perinatal dengan jalan menormalkan kadar glukosa dan

hasil metabolit lainnya (seperti lipid dan asam amino).

Terapi dietetik

Pengaturan diet yang baik sehingga dapat mensuplai kalori dan kebutuhan

nutrien bagi bayi dan ibu sehingga tercapai keadaan normoglikemi, mencegah

ketosis, dan penambahan berat badan berlebihan.

Sebuah dilema dihadapi pada wanita obesitas dengan GDM dimana pada

satu sisi diperlukan diet rendah kalori dan pengurangan berat badan untuk

mencegah gangguan metabolik, namun disisi lain diperlukan nutrisi yang baik

untuk pertumbuhan janin.

Jovanovic dan Peterson menemukan panduan diet untuk mencapai

keadaan normoglikemik pada GDM. Pada wanita dengan berat badan normal 30

kcal/kg/hari. untuk wanita overweight 24 kcal/kg/hari (120-150 % berat badan

ideal). Untuk wanita obesitas 12-15 kcal/kg/hari (>150 %berat badan ideal). Pada

wanita kurus 40 kcal/kg/hari (<80% bert badan ideal). Komposisi diet yang

dianjurkan adalah 40-50% karbohidrat, 20-25% protein, 30-40% lemak

poliunsaturated.

Pasien harus mengecek gula darah 3-4 kali sehari (saat puasa, 1 jam

postprandial sarapan, makan siang, makan malam). Nilai ambang adalah <90

mg/dl saat puasa, <130 mg/dl saat 1 jam PP. setelah pasien dapat

mempertahankan kadar glukosa diatas, frekuensi pengukuran dapat dikurangi 3

kali seminggu secara random.

Terapi insulin

Terapi insulin diperlukan bila diet tidak berhasil menurunkan kadar

glukosa darah kearah euglikemi. ADA dan ACOG (American College of

Obstetrician and Gynecologists) merekomendasikan pasien dengan terapi insulin

harus mengecek kadar gula darah puasa dan PP selama 1-2 minggu. Insulin

digunakan bila kadar gula darah puasa >105 mg/dl atau 2 jam PP >120 mg/dl

pada 2 atau lebih pemeriksaan dalam interval 2 minggu.

Pada beberapa pusat penelitian diambil kadar gula darah 1 jam PP karena

dianggap mencerminkan kadar puncak glukosa setelah makan. Dua buah

penelitian mengemukakan kadar gula darah 1 jam PP lebih bermanfaat dalam

menentukan berat badan janin. Maka jika didapatkan kadar gula darah 90 mg/dl

sedangkan 1 jam PP >120 mg/dl dalam 2 kali pemeriksaan, maka terapi insulin

harus segera dimulai. Managemen terapi insulin terlihat pada tabel 2 dan 3.

PROGNOSIS

Pasien GDM beresiko menderita diabetes melitus pada masa datang. Jika

dalam proses persalinan tetap dibutuhkan insulin, maka 50% beresiko timbul

diabtes dalam waktu 5 tahun. Jika berhasil diatasi dengan diet, 60% beresiko

timbul diabetes dalam 10-15 tahun mendatang.

Untuk mengevaluasi timbulnya diabetes yang menetap maka semua pasien

GDM harus menjalani tes toleransi glukosa 75 gram dalam 3 jam. Jika dalam 1

jam sudah didapat nilai yang tinggi menunjukkan menurunnya kapasitas kerja

insulin. Sedangkan peningkatan pada 3 jam menunjukkan penurunan reseptor

insulin. Pada masa mendatang pasien harus membatasi intake gula sederhana dan

menurunkan berat badan, hal ini secara bermakna akan menurunkan resiko

timbulnya diabetes.