Bronkoskopik yöntemlerBronş lavajı, fırçalama, biyopsi

Doç. Dr. Erdoğan Çetinkaya

Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Bronkoloji ünitesi

otofluoresan

Narrow band

EBUS SuperD

imension

Magnetic board

Sunum planı• Bronkoskopik yöntemler

– Bronş lavajı– Fırçalama– Biyopsi– Korumalı fırçalama– Pro-BAL

Bronş lavajı• Tanı yöntemleri içinde en basit ve en az travmatik

olanıdır.

• Genellikle malignite, tüberküloz ve bazı diğer akciğer infeksiyonlarının tanısı için kullanılır.

• İşlem sırasında lavaj devamlı olarak toplandığı için diğer loblar, üst solunum yolları ve ağız boşluğundan kontaminasyon kaçınılmazdır.

•İşlemden önce lavajın toplanabilmesi amacıyla aspirasyon kanalına polietilen bir lavaj tüpü bağlanır.

Bronş lavajı

Bronş lavajı• Lavaj için %0.9 serum fizyolojik kullanılır.

• Bronkoskopun ucu uygun segment içine yerleştirilir. Her defasında yaklaşık 10 ml serum fizyolojik uygulanır.

• Verilen miktarın genellikle %25-50’si geri aspire edilir.

• Alınan materyal sitolojik inceleme ve/veya enfeksiyözetken (ARB, P.carinii, vb) araştırılması için ilgili laboratuvarlara gönderilir.

Bronş lavajı

• Bronkoskop hareket ettirilirken ve aspirasyonesnasında hareketler yumuşak olmalıdır.

Aşırı aspirasyonbasıncı

-Mukozada peteşiyel kanama

-Periferik hava yollarında kollaps

Lavaj biyopsi ve fırçalama işlemlerinden sonra yapılırsa

dökülen hücrelerde aspirasyonla lavaj sıvısı içinde

gönderilerek tanı olasılığıarttırılmış olur.

Bronş lavajı

Resimde görülen stenotiklezyonda özellikle hangi tanıyöntemini tercih edersiniz?

1.Forseps biyopsi

2.Lavaj

3.Fırçalama

Fırçalama

• Akciğer kanseri , mikobakteri, mantar, protozoa ve diğer organizmalara bağlılezyonlardan

bakteriyolojik ve sitolojik materyal alınmasına olanak sağlar

Fırçalama

Fırçalama

Bronkoskopla görülebilen lezyonlar ile biyopsi forsepslerinin açılamadığı küçük bronşlardaki

periferik lezyonların tanısında kullanılır.

•Bronkoskopik olarak görülemeyen periferiklezyonlarda

•Fluoroskopi, •EMN•EBUS

eşliğinde fırça ile örnekleme yapılabilir.

Fırçalama

Fırçalama

• Fırçalar 2, 5 ve 7 mm olmak üzere değişik boyutlardadır.

• En sık kullanılanı 5 mm olanıdır. Kılıflıveya kılıfsız tipleri vardır.

• Fırçalama öncesinde bölgenin 5-10 ml serum fizyolojik ile sekresyon ve kandan temizlenmesi gerekir.

• Fırçalamanın en zor uygulandığı bölgeler üst lobların mediastene yönelmiş segmentleridir.

Fırçalama

Fırçalama

Fırçalama

• Sitoloji için alınan örnek havada hemen kuruyacağı için derhal dairesel hareketlerle lamel üzerine sürülmelidir.

• Lineer hareketlerle sitolojik materyalin lamele sürülmesi özellikle kenarlarda kurumanın daha fazla olmasına yol açarak kaliteyi bozar.

• Lameller derhal alkol ile fiske edilmelidir.

• Kurumaya engel olacak diğer bir metod fırçanın direkt olarak %0.9 serum fizyolojik içine konmasıdır.

Fırçalama

• Fırçalama ile en yüksek tanı oranıinfiltratif ve stenotiklezyonlarda elde edilir.

Endobronşiyal forseps biyopsi

• Bronkoskopun içinden biyopsi forsepsinin geçirilip direkt olarak lezyondan materyal alma işlemidir.

• 2- 3 mm çapında doku parçalarıalınabilir.

• Tanısal verimi arttırmak için 3-5biyopsi örneklemesiyapılmalıdır.

•• Biyopsi iBiyopsi işşleminden leminden öönce lezyon nce lezyon üüzerinde zerinde sekresyonsekresyon, nekrotik materyal varsa , nekrotik materyal varsa temizlenmelidir. temizlenmelidir.

•• Ciddi kanama riski olan gCiddi kanama riski olan göörrüünnüür r endobronendobronşşiyaliyal lezyona biyopsi lezyona biyopsi ööncesi ncesi sosoğğuk lavaj yada 2uk lavaj yada 2--3 ml 1/1000 3 ml 1/1000 liklik epinefrin epinefrin tatbik edilebilir.tatbik edilebilir.

Endobronşiyal forseps biyopsi

Endobronşiyal forseps biyopsi

Endobronşiyal forseps biyopsi

Forseps biyopsi pensleri

• Cup biyopsi pensi

• Ortası iğneli(arı) biyopsi pensi

• Tırtıklı(jaws) biyopsi pensi

Resimde görüldüğü gibi üzeri düzgün ve kaygan lezyonlarda hangi biyopsipensini tercih edersiniz?

1-Cup biyopsi pensi

2-Tırtıklı(jaws) biyopsi pensi

3-Ortası iğneli(arı) biyopsi pensi

Endobronşiyal forseps biyopsi

• Kenarları tırtıklı((jaws) forseps

– Üzeri düzgün yada kaygan lezyonlarda

– yabancı cisimlerin çıkarılmasında

daha uygundur.

Forseps biyopsi pensleri

Endobronşiyal forseps biyopsi

Sol ana bronşta görülenlezyonlarda hangi biyopsi pensini tercih edersiniz ?

1-cup biyopsi pensi

2-Ortası iğneli(arı) biyopsi pensi

3-Kenarları tırtıklı(jaws) biyopsi pensi

Forseps biyopsi pensleri

• Ortası iğneli(arı) bulunan forseps

– trakea ve ana bronşduvarlarındaki lezyonlarda kaymayıönleyerek materyal alınmasını sağlar.

UK’da 328 hekimin anket sonuçları

Eur Respir J 2002; 19: 458-63

Bronkoskopik yöntemlerin tanıdeğeri

Santral tm

FOB sensitivitesi %88-97 (BB-fırçalama-

lavaj)

%69(çoğu floroskopi ile TBB)

Bronş biyopsisi %74(en az 3 biyopsi )

Bronş lavajı %48

Fırçalama %59 %62 (>2cm lez)

Periferik tm

*Dasgupta ve ark. AJRCCM 1998, Shure D ve ark. Chest 1985, Çağlayan B ve ark. Chest 2005

Bronkoskopist, Malignite şüphesi taşıyan, görülen

endobronşiyal lezyonda tanısal verimi arttırmak için lavaj, fırçalama ve

biyopsi yöntemlerini kombine etmelidir.

Bronkoskopik yöntemlerin tanı değeri

Bronkoskopik tanı yöntemleri

• Korumalı fırçalama(protected brushing)

• Pro-BAL

Korumalı Fırçalama

Korumalı Fırçalama

Korumalı Fırçalama

• Aerobik ve anaerobik bakteri kültürleri için materyal alınmasına olanak sağlar

• Mikroorganizma üremesi baskılanacağından fırçalama alanına fazla lidokain verilmemeli, serum fizyolojikle fazla lavaj yapılmamalıdır.

• Kantitatif kültür işlemi materyal alındıktan sonra 15 dk içerisinde yapılmalıdır.

Korumalı Fırçalama

• Korumalı fırça ile alınan materyalin kantitatif kültüründe > 103 cfu/ml bakteriyel sayı elde edildiğinde aktif infeksiyonugösterir

» Gerbeaux P et al Am J Respir Crit Care Med 157:76-80, 1998)

• Bronkoskopi öncesi antibiyotik almamış olgularda PSB kantitatif kültürü negatif ise infeksiyon ekarte edilebilir.

• Bu yöntemin pozitif sonuçları kan kültürü ile uyumlu bulunmuştur.

Korumalı Fırçalama

• Pozitif prediktif değeri %72, negatif prediktif değeri %100

• Yoğun bakıma alınan ağır pnömonili entübeolgularda, antibiyotik verilmiş olmasına rağmen PSB kantitatif kültür %13-48 olguda pozitif bulunmuştur.

• PSB materyalinin gram boyaması daha düşük duyarlılığa sahiptir.

Korumalı Fırçalama

• Hastane kökenli pnömonilerin tanısındaort. duyarlılığı %82, özgüllüğü ise %89

-Castello J et al. Eur Respir J 1991;4:407-8-Dever LJ et al Clin Chest Med 1995;16:147-53-Marquette CH et al. Am Rev respir Dis 1993;148:138-44

• Ventilatöre bağlı pnömonisi olan 147 hastaya yapılan PSB ile alınan materyelde >103 cfu/ml organizma saptanan hastaların %75 inde izole edilen organizmaya bağlı pnömoni mevcuttu.

-Fagon JY et al. Am Rev Respir Dis 1988;138:110-116,

Pro-BAL(Protected –BAL)

Pro-BAL(Protected –BAL

• Enfeksiyöz etkenlerin saptanmasında tercih edilen yöntemdir.

• Pro-BAL tek kullanımlık kateter gerektirmesi nedeniyle pahalı

• Kantitatif kültür eşik değeri 103 cfu/ml olarak kabul edilir.

İstanbul’dan sevgilerle

Bronkoskopik Örneklemeler: Lavaj, Fırçalama, Biyopsi Doç.Dr.Erdoğan Çetinkaya Akciğer hastalığının niteliğine lezyonun yerleşim yerine göre farklı örnek alma yöntemleri tek

başlarına veya birlikte kullanılabilir. Bronş lavajı Tanı yöntemleri içinde en basit ve en az travmatik olanıdır. Genellikle malignite, tüberküloz

ve bazı diğer akciğer infeksiyonlarının tanısı için kullanılır. Lavaj için %0.9 serum fizyolojik kullanılır. İşlem sırasında lavaj devamlı olarak toplandığı için diğer loblar, üst solunum yolları ve ağız boşluğundan kontaminasyon kaçınılmazdır. İşlemden önce lavajın toplanabilmesi amacıyla aspirasyon kanalına polietilen bir tüp bağlanır. Bronkoskopun ucu uygun segment içine yerleştirilir. Her defasında yaklaşık 10 ml serum fizyolojik uygulanır. Verilen miktarın genellikle %25-50’si geri aspire edilir. Alınan materyal sitolojik inceleme ve/veya enfeksiyöz etken (ARB, P.carinii, vb) araştırılması için ilgili laboratuvarlara gönderilir. Lavaj biyopsi ve fırçalama işlemlerinden sonra yapılırsa dökülen hücrelerde aspirasyonla lavaj sıvısı içinde gönderilerek tanı olasılığı arttırılmış olur. Lavaj sırasında bazı noktalara dikkat edilmesi büyük önem taşır. Bronkoskop hareket ettirilirken ve aspirasyon esnasında hareketler yumuşak olmalıdır. Sekresyonlar kolayca tehlikeli kanamalara yol açabilecek lezyonların üzerini örtebilir. Bu nedenle travma veya aspirasyon sonrasında ciddi hemoraji gelişebilir. Aşırı aspirasyon basıncı mukozada peteşiyel kanamalar ile periferik havayollarında kollapsa yol açabilir.

Fırçalama Bronkoskopik işlemlerde fırçalama sık kullanılır. Bu yöntem, bronkoskopla görülebilen

lezyonlar ile biyopsi forsepslerinin açılamadığı küçük bronşlardaki periferik lezyonların tanısında kullanılır. Bronkoskopik olarak görülemeyen periferik lezyonlarda fluoroskopi, elktromagnetik navigasyon yada endobronşiyal ultrasonografi eşliğinde fırça ile örnekleme yapılabilir. Hem akciğer kanseri tanısında hemde infeksiyöz ajanların saptanmasında kullanılır.

Fırçalar 2, 5 ve 7 mm olmak üzere değişik boyutlardadır. En sık kullanılanı 5 mm olanıdır. Kılıflı veya kılıfsız tipleri vardır(Resim …). Fırçalama öncesinde bölgenin 5-10 ml serum fizyolojik ile sekresyon ve kandan temizlenmesi gerekir. Daha sonra fırça başparmakla işaret parmağı arasında tutularak kısa hareketlerle bronkoskop kanalından ilerletilir ve bronkoskopun distal ucundan 1-2 cm dışarı çıkarılır. Polietilen kılıf lezyon üzerine geldiğinde, fırça bir yardımcı tarafından kılıfından dışarı çıkarılır. Bronkoskopun ucu lezyon üzerinde iken fırça lezyona bastırılarak birkaç defa ileri geri hareket ettirilir. Daha sonra fırça kılıf içine çekilerek işleme son verilir. Fırçalamanın en zor uygulandığı bölgeler üst lobların mediastene yönelmiş segmentleridir.

Sitoloji için alınan örnek havada hemen kuruyacağı için derhal dairesel hareketlerle lamel üzerine sürülmelidir. Hareketlerin çapı 0.5-2.0 cm arasında olmalıdır. Çap ne kadar geniş olursa o kadar fazla materyal sağlanır. Lineer hareketlerle sitolojik materyalin lamele sürülmesi özellikle kenarlarda kurumanın daha fazla olmasına yol açarak kaliteyi bozar. Lameller derhal alkol ile fiske edilmelidir. Kurumaya engel olacak diğer bir metod fırçanın direkt olarak %0.9 serum fizyolojik içine konmasıdır.

Alt solunum yollarından bakteriyel etken izolasyonu ve kantitatif kültür için çift lümenli korumalı fırça kateteri kullanılabilir. Bunun için kateter bronkoskopun distal ucundan 1-2 cm dışarı çıkarılır. İçteki teleskop kateter ilerletilerek koruyucu polietilen glikol tıkaç dışarı atılır. Örnek alındıktan sonra fırça iç katetere çekilir. İç kateter dış kateterin içine alınmadan bronkoskopdan çıkarılarak işlem tamamlanır. İç kateterin distal ucu %70 etanol ile silinir ve steril makasla kesilir. Fırçadan steril lameller üzerine gram boyama için örnek alınır. Eğer sekresyon mevcut değilse fırça lameller üzerine bastırılarak sürülür. Daha sonra yine steril bir makasla fırça kesilerek Ringer’li laktat içinde kültüre gönderilir. Ayrıca lidokain bazı bakterilerin üremesini inhibe edeceğinden örnek alınacak bölgede kullanılmamalıdır.

Fırçalama ile en yüksek tanı oranı infiltratif ve stenotik lezyonlarda elde edilir.

Endobronşiyal biyopsi Endobronşiyal biyopsi işlemi, fleksibl veya rijid forsepslerin bronkoskopun içinden geçirilip

direkt olarak lezyondan materyal alınmasıyla yapılır. Başarılı bir biyopsi için klinisyenin endoskopik bulgulara aşina olması gerekir. Makroskopik görünüm özellikle malign lezyonlarda biyopsi yeri ve derinliği konusunda bronkoskopiste önemli bilgiler sağlayabilir. Bazen lezyon malign olmasına rağmen alınan biyopsi yeterince derin olmadığı için sadece normal bronş mukozası içerir. Bu durum sıklıkla ekstramural lezyonlarda ortaya çıkar. Fiberoptik bronkoskopide forseps biyopsi ile ekstramuskuler tabakaya kadar inmek mümkün olur ve 2-3 mm çapında doku parçaları alınabilir. Ana karina ve sekonder karinalarda ise kıkırdağa kadar ulaşılabilir.

Endobronşiyal biyopsi işlemi, önce biyopsi alınacak patolojik alan aspirasyonlarla iyice temizlenir. Bronkoskopun ucu lezyondan biraz geri çekilerek bronkoskopun ucundan biyopsi forsepsi çıktıktıktan sonra forseps açtırılır. Forsepsin vantuzları açılarak lezyona doğru ilerletilir. Forseps lezyon içine bastırıldıktan sonra bir yardımcı tarafından kapatılarak yavaşça geri çekilir ve parça koparılır. Bronkoskopun ucu nötral pozisyona getirildikten sonra forseps geri çekilerek bronkoskopdan dışarı çıkarılır. Fleksiyon halindeki bir bronkoskopdan veya uçları kapatılmamış bir forsepsin geri çekilmesi bronkoskopta hasara yol açacağından çok dikkat edilmelidir. Eğer forsepsin uçları kapanmazsa proksimal kısım birkaç defa parmağa dolanarak forsepsin kapanması sağlanır.

Endobronşiyal olarak görülen lezyonlarda eğer en az beş lezyon örneği temin edilirse, olguların %94 ünde bonkoskopi doğru tanı koyar. Bronkoskopik tanıda yanlış pozitif olma olasılığı %1 in altındadır ve bu da büyük oranda enflamasyona bağlıdır. Dikkat edilecek nokta lezyon üzerindeki pürülan sekresyon ve nekrotik materyalin iyice temizlenerek canlı tümör hücreleri içeren biyopsinin alınmasıdır. Bu durum özellikle nekrozla seyreden epidermoid kanserlerde ortaya çıkar. Hava yolunun dış basısı veya submukozal veya peribronşiyal hastalığı olanların sadece %27 sine direkt forseps biyopsiyle tanı koyulabilmektedir. Bu düşük değerin nedeni forseps biyopsinin doku örneklemesini yeterince derin yapamamasına dayanır.

Forsepsler başlıca üç çeşittir(Resim 2). Düz keskin kenarlı (cup), tırtıklı kenarlı (alligator) ve orta kısmı iğneli (spiked-arı) Tırtıklı kenarlı forsepsler kaygan tümör örnekleri ve yabancı cisimler için daha uygundur. Ortasında iğne bulunan forsepsler trakea ve ana bronş duvarlarındaki lezyonlarda kaymayı önleyerek materyal alınmasını sağlar. Küçük forsepsler daha küçük ve esnek olduklarından üst lob ve alt lob apikal segment lezyonları için daha uygundurlar.

Lateral veya medial duvardaki lezyonların biyopsisi için bronkoskopun ucu maksimal fleksiyona getirilir ve forseps lezyonun üzerine bastırılır. Bu tip lezyonlarda iğneli forsepsler tercih edilir. Biyopsiler mümkün olduğunca derinden alınmaya çalışılmalı ve tanı oranını arttırmak için mümkünse aynı lezyondan 3-5 biyopsi alınmalıdır. Biyopsi parçaları %10 formal solüsyonuna konarak patolojiye gönderilir.

Küçük ve yetersiz parçaların başlıca nedenleri, tecrübe azlığı, forseplerin iyi açılıp kapanmaması veya körelmesi, yetersiz güç uygulanması ve mukozanın normal olmasıdır.

Tablo 1: Tanısal bronkoskopik işlemler ve uygulandığı klinik durumlar

İşlem Uygulama Tanı Değeri Bronş biyopsisi Görünen endobronşiyal lezyonlarda % 55-97 Bronş lavajı 1.Sitolojik materyal almak için

2.Şüpheli tüberküloz ve mantar enfeksiyonlarında kültür ve mikroskopik muayene için

% 29-61

Bronşiyal fırçalama 1.Görünen fakat rahat biyopsi alınamayan endobronşiyal lezyonlar

2.Tüberküloz veya mantar enfeksiyonu şüphesi

% 39-65

Kaynaklar 1-Prakash UBS. Bronchoscopy. Raven Press, New York, 1993. 2-Tetikkurt C. Fiberoptik bronkoskopi. 1996 3-Altın S ve Çetinkaya E. Bronkoskopik biyopsi, bronş lavajı, bronşiyal fırçalama, endobronşiyal ultrasonografi. Ed. Arzu Mirici ve Füsun Yıldız. Turgut yayıncılık ve Ticaret A.Ş., İstanbul 2003 sayfa133-166 4-Shure D, Astarita RW. Bronchogenic carcinoma presenting as an endobronchial mass. Optimal number of biopsy specimens for diagnosis. Chest 1983;83:865-7 5-British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee. British Thoracic Society guidelines on diagnosis flexible bronchoscopy. Thorax 2001; 56(suppl): 11-121

Resim 1: Değişik boyutlarda fırçalar

Resim 2:Biyopsi pensleri

cup alligator spiked (tırtıklı) (arı)