Enfeksiyöz Diyare Tedavisinde Genel Yaklaşım, Bakteriyel Diyare Tedavisi

Doç. Dr. Şükran Köse Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Mayıs 2014, Kuşadası

Diyare (İshal)

TANIM:

•Enfeksiyöz veya enfeksiyon dışı nedenlere bağlı oluşan

•Günde 3-4 kereden ve miktar olarak 200-250 gramdan fazla dışkılama (yaş ve beslenme faktörlerine bağlı olarak değişebilir)

•Artmış sıvı ve elektrolit kaybına neden olan bir semptom

Neden Önemli?

•Gelişmekte olan ülkelerde, enfeksiyöz ishaller önemli bir sağlık sorunu

•Tüm dünyada morbidite ve mortalite sıralamasında 2. sırada

•5 yaş altı çocuklarda bütün ölümlerin yaklaşık olarak %25 nedeni ishalli hastalıklar

•Ölüm nedeni genelde akut dehidratasyon

•Gereksiz antibiyotik kullanımında, solunum yollarından sonra 2. sırada yer alıyor

Enfeksiyöz Diyare-Etyoloji

İnflamatuvar Diyare Etkenleri

Salmonella Şigella

Yersinia EİEC, EHEC,

EAEC Campylobacter

C. difficile

Toksinleriyle Hastalık Yapan

Etkenler ETEC

V. cholerae B. cereus

VİRÜSLER BAKTERİLER

Norovirüs Adenovirüs Astrovirüs

PARAZİTLER

Giardia Entamoeba Cyclospora

Cryptosporidium

Patogenez

• Enflamatuvar diyare –Sitotoksin üretimi –Direk barsak invazyonu

• Nonenflamatuvar diyare –Bakteriler:

•Enterotoksin üretimi •Adenil veya guanil siklaz enzim aktivasyonu •Lümenden klora bağımlı Na absorbsiyonunun bloke olması

–Virüslar: •Enterositlerin lizisi •Villüslerin destrüksiyonu •Karbonhidrat malabsorbsiyonu

–Parazitler: –Epitelyal hücrelerin invazyonu, villus atrofisi, malabsorbsiyon

Tanısal Yaklaşım

1. Anamnez –Yaş –İmmün durumu –Akut-Kronik –Sıklık –Miktar –Karakteri: Kanlı, mukuslu, sulu

–Seyahat öyküsü –İlaç kullanımı –Yenilen besin türü –Antibiyotik kullanım öyküsü

2. Fizik Muayene –Ateş –Döküntü –Dehidratasyon –Bilinç durumu –Nabız/Tansiyon –Batında hassasiyet, defans, rebound

Ateşle Seyreden Enflamatuvar Diyare Etkenleri

•Bakteriler: –Salmonella spp. –Shigella spp. –Campylobacter jejuni –Yersinia enterocolitica –Enteroinvazif E.coli, –Clostridium difficile –Enterohemorajik E.coli –Enteroagregative E.coli –Vibrio parahemolyticus

•Virüsler: –CMV

•Protozoonlar: •Entamoeba hystolytica

Tanısal Yaklaşım

3. Dışkı İncelemesi –Dışkının direkt bakısı

•Lökosit, eritrosit aranması •Dışkıda parazit aranması

–Dışkının boyanarak incelenmesi –Dışkı kültürü

•Salmonella (Selenit F, EMB, SS) •Shigella (Selenit F, EMB, SS) •Campylobacter jejuni (Campy BAP besiyeri) •E.coli O157:H7 için sorbitollü agarda kültür

–Dışkıda diğer incelemeler •Dışkıda toksin araştırma (Clostridium difficile, EHEC ) •Antijen araştırma (Entamoeba histolytica, Rotavirus, Norovirus, Giardia intestinalis )

Dışkı Mikroskobisi

Dışkıda lökosit ve eritrositler (Metilen mavisi ile boyama)

Dışkıda lökosit ve eritrositler (Trikrom boyama)

Farrar WU et al. Infectious Diseases –Text and Color Atlas, 2n ed,1992

Dışkı Mikroskobisi

Entamoeba histolytica trofozoiti Entamoeba hystolytica kisti

Dışkı Kültürünün Yapılması Gereken Durumlar Nelerdir ?

•Hastanın immün yetmezliği varsa

•Risk oluşturan durumlarda

•Ağır inflamatuvar ishali olanlarda

•Altta yatan barsak hastalığı olanlarda

•Mesleki nedenler

Tanısal Yaklaşım

4. Endikasyon varlığında ileri incelemeler –Serolojik testler (Gruber-Widall testi, vd) –Sigmoidoskopi –Kolonoskopi –Biyopsi –Radyolojik tetkikler

•Toksik megakolon saptanmasında, pankreatik ve nodüler adrenal kalsifikasyonlarla tüberküloz tanısında yararlı olabilir

Enfeksiyöz İshal Komplikasyonları

•Mezenterik lenfadenit (Yersina enterocolitica)

•Guillan Barre sendromu (Campylobacter jejuni)

•Hemolitik Üremik Sendrom (E. coli 0 157:H7, E. coli 0 104:H4)

•Dehidratasyon ve elektrolit kaybı ile ilgili bulgular (kolera, ETEC…..)

•Reaktif artrit (Campylobacter jejuni, Şigella)

•Konvülsiyon (Şigella)

Akut Enfeksiyöz Diyare Klinik Sendromları SULU DIŞKILAMA DİZANTERİK FORM

Dışkı: Görünüm Volüm Sayı/gün Redüktan madde pH Gizli kan Dışkıda lökosit

Sulu ++/+++ <10 0 - +++ 5-7,5 (-) Yok veya az

Kanlı, mukuslu +/++ >10 0 6,0-7,5 (+) Çok sayıda

Komplikasyonlar: Dehidratasyon Diğer komplikasyon

Şiddetli Asidoz, şok, elekt. dengesizliği

Hafif Tenesmus, rektal prolapsus konvülziyonlar

Etiyoloji

Viruslar Bakteriler: ETEC, kolera C.perfringens

İnvaziv Bakteriler: E.coli, şigella, salmonella, campylobacter, yersinia Toksik Bakteriler: C.difficile Diğer: E.histolytica

Türkiye’de Diyare Etkeni Olarak Bakterilerin

Saptanma Yüzdeleri

•Campylobacter spp.……%1-13 •Salmonella spp...……….%2-11 •Shigella spp…………………%2-9 •Yersinia spp……………………..%1 den az

Ankem Derg. 2006; 20:122-134

Diyare Tedavisinde Temel Prensipler

• Hastanın hemodinamik durumu belirlenir, sıvı açığı karşılanır: –Rehidratasyon (Oral/Parenteral)

• Endikasyon varsa antibiyotik kullanılması –Etkene yönelik olması tercih edilir

• EHEC’de antibiyotik tedavisi hemolitik üremik sendrom riskini arttırdığından kullanılmaz

• Barsak peristaltizmini azaltan (Loperamid, difenoksilat gibi) ilaçlar invazyonla hastalık yapan etkenlerde KULLANILMAZ

• Sekresyonu azaltanlar (Bizmut subsalisilat) noninvazif, ateşsiz seyahat ishali olgularında 48 saati aşmadan kullanılabilir Wong CS, et al. N Engl J Med 2000;342:1930.

Hafif Derece Dehidratasyonda Tedavi

•Hastanın hastaneye yatırılması gerekmez •Evde elektrolitli ve elektrolitsiz su alımı ve özellikle

çocuklarda beslenmenin devamı önerilir •Oral rehidratasyon sıvısı (ORS), tuzlu ayran, su ve şekersiz

çay önerilir •Meyve suyu ve şekerli çay gibi tuz içermeyip, şeker içeriği

yüksek sıvılar, hiperozmolariteye yol açarak ishali şiddetlendirir

•Erişkin bir hastanın alacağı sıvı miktarı ‘ishal geçene kadar istediğin kadar sıvı ve su iç’ şeklinde tarif edilmeli

Orta Derece Dehidratasyonda Tedavi

•Oral sıvı replasmanıyla tedavi edilebilir •Tedavi, hastanede gözlem altında yapılmalı •Vücut ağırlığının %7.5’u kadar sıvı verilir •Replasman ağız yoluyla yapılıyorsa bu miktar 4 saatte, iv

yoldan yapılıyorsa üçte biri 2-3 saatte, geri kalanı 8-10 saatte verilmeli

•Yaşlılarda ve kalp, akciğer, böbrek hastalığı olanlarda kardiyovasküler yüklenme bakımından dikkatli olunmalı

Salazar-Lindo E, et al. N Engl J Med 2000;343:463.

İleri Derece Dehidratasyonda Tedavi

•Hastalar mutlaka hastaneye yatırılmalı, yakın takip ve intravenöz (iv) sıvı replasmanı yapılmalı

•Ringer laktat solüsyonu tercih edilir; yoksa izotonik NaCl solüsyonu kullanılabilir

•Sıvı 100 ml/kg verilir (üçte biri yarım-bir saatte, geri kalanı 2.5-3 saatte)

•Parenteral tedavi yapılamazsa ORS tedavisi ağız yoluyla yapılır veya ORS, nazogastrik sondadan 20 ml/saat hızıyla 6 saat boyunca verilmeli

•Hastalar en yakın zamanda oral alıma teşvik edilmeli Santosham M, et al. Pediatrics 2007;100:E10.

Uygun Olmayan Antimikrobiyal Tedavi

•Maliyet •Direnç gelişimi •Taşıyıcılık •Tedaviye bağlı yan etkiler •Normal floranın eradikasyonuna bağlı

süperinfeksiyonlar •Antibiyotiğe bağlı faj indüksiyonu (Shiga-toxin faj)

Ampirik Antibiyotik Tedavisi Endikasyonları

•Günde 8 defadan fazla dışkılaması olanlar • İleri derecede dehidratasyona yol açan ishali olanlar

(kolera?) veya bir haftadan uzun süren dehidratasyon bulguları

• İnflamatuvar ishali olup (dışkıda lökosit var), genel durumu bozuk (ateş, karın ağrısı) olanlar (Şigella, Salmonella, C. jejuni?)

• İshalin başlamasından önceki bir ay içinde herhangi bir sebeple antimikrobiyal bir ilaç kullanan veya kullanırken ishali başlayan (C.difficile?) hastalar

• İmmün yetmezliği olan kişide gelişen ishal

Dryden MS, et al. Clin Infect Dis 2006;22:1019.

Ampirik Antibiyotik Tedavisi

•Akut, ciddi ishali olanlara (erişkinde günde 4’den fazla dışkılama): –Siprofloksasin 500 mg günde 2 kez, 3-5 gün –Levofloksasin 500 mg günde 1 kez, 3-5 gün –Norfloksasin 400 mg günde 2 kez, 3-5 gün süreyle verilebilir

•Kinolon direnci düşünülüyorsa, alternatif olarak;

–Azitromisin 500 mg, günde tek doz, 3 gün –Eritromisin 500 mg, günde 2 kez, 5 gün süreyle verilebilir

Nelson JM, J Infect Dis 2004;190:1150.

Etkene Göre Antibiyotik Tedavisi

•Antibiyotik endikasyonu olanlar: –Şigella –EİEC –Kolera

•Bazı klinik durumlarda antibiyotik endikasyonu olanlar: –Salmonella spp. –Campylobacter jejuni –EPEC –ETEC –C. difficile

World Gastroenterology Organisation, 2008.

Campylobacter jejuni

•Gelişmekte olan ülkelerde, infant ve çocuklarda sık • İnvaziv bir bakteri •Sulu ishal ve dizanteri etkeni •Bulaş:

–Özellikle tavuklarda da enfeksiyon yapar –Az pişmiş kontamine etler aracılığı ile olur –Evde beslenen kedi veya köpeklerden de geçebilir –Yaban kuşların su kaynaklarını enfekte etmesi ile de bulaş olabilir

Ateş-Yılmaz A, ve ark. İnfek Derg 2005;19:53-59.

Dışkıda Campylobacter jejuni

Campylobacter jejuni

•Komplikasyonları:

–Reaktif artrit (Reiter’s sendromu)-HLA-B 27 doku antijeni olanlarda reaktif artrit gelişme olasılığı daha fazla

–Nadiren hemolitik üremik sendrom

–GUİLLAN-BARRE SENDROMU-geç komplikasyonu

Nachamkin I. Microb Infect 2002;4:399-403.

Campylobacter jejuni-Tedavi

•Kinolonların (enofloksasin) üretme çiftliklerinde profilaktik olarak kullanılması nedeniyle gelişen kinolon direnci var

•Azitromisin veya diğer makrolidler tedavide tercih edilir

Ateş-Yılmaz A, ve ark. İnfek Derg 2005;19:53-59.

•Gayta kültürlerinden izole edilen C. jejuni izolatlarının antibiyotik duyarlılıkları: –Gentamisin %99.5 –Tetrasiklin %99 –Ciprofloksasin %98 –Eritromisin %78.8 –Ampisilin %33.5

BMC Infect Dis. 2014 Feb 25;14:104. doi: 10.1186/1471-2334-14-104.

Antimicrobial resistance of bacterial enteropathogens isolated from stools in Madagascar. Randrianirina F, Ratsima EH, Ramparany L, Randremanana R, Rakotonirina HC, Andriamanantena T, Rakotomanana F, Rajatonirina S, Richard V, Talarmin A1.

Türkiye’de Antibiyotik Duyarlılığı

•179 C. jejunii suşu direnç oranları: –TMP/SMX: %92.6 –Nalidiksik asit: %79.5 –Levofloksasin: %75.6 –Ciprofloksasin: %73.9 –Ampisilin: %40.3 –Sefotaksim: %35 –Piperasilin tazobaktam: %33.4 –Tetrasiklin: %24 –Amikasin: %11.2 –Eritromisin: %6.3

Kayman T. ve ark. Mikrobiyol Bül 2013;47(2):230−239

Shigella spp.

•Shigella dysenteria tip 1 epidemiler yapabilen, sıklıkla çocukları tutan invaziv etken

•Az gelişmiş ülkelerde: Shigella flexneri •Gelişmiş ülkelerde: Shigella sonnei

•Düşük dozda enfektif olması kişiden kişiye bulaşmayı kolaylaştırır

•Aile içi enfeksiyon sık

Kotloff K, et al. Bull WHO 2009;77:651-666.

Shigella spp.

•Shigella sonnei etken ise: klinik hafif seyirli

•En ağır tablo Shigella dysenteriae’nın neden olduğu şigellozda görülür

•Tabloya delirium, konvülsiyon, menenjizm gibi nörolojik belirtiler eklenir

(Shiga toksini denilen nörotoksik etkili toksini aracılığıyla)

Keusch GT. Jpn J Med Sci Biol 2008;51:5-22.

Şigelloz-Komplikasyonları

•Akut dönemde: –Rektal prolapsus (Çok sık dışkılama nedeniyle)

•Subakut dönemde : –Hemolitik üremik sendrom –Trombotik trombositopenik purpura –Persistant diyare –Hipoproteinemi

•Geç dönemde : –Reaktif artrit –Reiter sendromu

Niyogi SK. J Microbiol 2005;43:133-143.

Shigella suşlarında antibiyotik duyarlılığı

Antibiyotikler Avrupa, İsrail (n=167)

Latin Amerika (n=144)

Duyarlılık (%) Duyarlılık (%)

Ampisilin 24 26,4

Amoksisilin/Klavulonik asit 29,3 72,9

Sefuroksim 95,2 96,5

Seftriakson 100 100

Nalidiksik asit 95,2 99,3

Siprofloksasin 100 99,3

Tetrasiklin 19,4 43,1

TMP/SMX 34,1 34,7

SENTRY 2003. Int J Antimicrob Agents. 2006; 27: 367-75.

Shigella spp.-Tedavi

•Kotrimoksazol 2x160/800 mg, 3 gün •Direnç düşünülüyorsa:

–Siprofloksasin 2x500 mg, 3 gün –Seftriakson –Azitromisin

IDSA Guidelines 2001

Salmonella spp.

• İnatçı ve tekrarlayan ishal atakları yapabilen, sıklıkla çocuk ve yaşlıları tutar

•Antibiyotik kullanımı dışkıda daha uzun süre bakterinin

salınımına neden olduğundan tercih edilmez •Hastaneye yatacak kadar ağır ishallerde ve ateş beş günden

fazla devam etmişse antibiyotik kullanılabilir

Salmonella spp.

•Antibiyotik kullanımı aşağıdaki durumlarda metastatik enfeksiyonu önlemek amacıyla yapılır:

–Yenidoğanlar ve yaşlılar –Lenfoproliferatif hastalık ve diğer immünyetmezlik yapan hastalığı olanlar

–Kemik eklem hastalığının (protez vs..) varlığı –Orak hücreli anemi ve benzer hastalıkların varlığı –Kardiyovaskuler bir hastalığın bulunması –İmmünsüpresif ilaç kullanımı (Organ nakli ve diğer nedenlerle)

Pegues DA, et al. In: Mandell, Doglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 2005.

Salmonella suşlarında antibiyotik duyarlılığı

Antibiyotikler Avrupa, İsrail (n=664)

Latin Amerika (n=170)

Duyarlılık (%) Duyarlılık (%)

Ampisilin 74,3 87,1

Sefuroksim 50,5 56,5

Amoksisilin/Klavulonik asit 85,4 94,1

Seftriakson 97,6 98,8

Nalidiksik asit 83,8 87,1

Siprofloksasin 99,7 100

Tetrasiklin 79,8 81,2

TMP/SMX 93,3 91,1

SENTRY 2003. Int J Antimicrob Agents. 2006; 27: 367-75.

Türkiye’de Antibiyotik Duyarlılığı

•74 salmonella suşu direnç oranları –TMP/SMX: %1.4 –Ampisilin−sulbaktam: %5.7 –Seftriakson: %81.1 –Sefotaksim: %83.3 –Ampisilin: %86.5

Günaydın M. ve ark. Klimik Dergisi 1996;9(3):150−151.

Türkiye’de Antibiyotik Duyarlılığı

•135 salmonella enterica suşunun duyarlılık oranları: –Nalidiksik asit: %83.7 –Ciprofloksasin: %16.5

•23 şigella, 35 non−tifoidal salmonella suşunda; •Tüm izolatlar azitromisin’e dirençli

Kurt Azap Ö. ve ark. Ankara Ü.T.F. Mecmuası 2005;58:121−123.

Salmonella spp.

• İkinci kuşak kinolon, seftriakson, TMP/SMX (duyarlı ise), ampisilin kullanılabilecek ilaçlardır

•Diğer ilaçlara direnç varsa azitromisin kullanılabilir

•Kronik taşıyıcılıkta; –Ampisilin 4 gr/gün veya amoksisilin 2 gr/gün, 4-6 hafta –Ciprofloksasin 2x500 mg/gün, 4-6 hafta

Threlfall EJ, et al. Euro Surveill 2003;8:41-45.

Yersinia enterocolitica

•Yersia enterocolitica enterik bakterilerden farklı olarak soğukta üreyebilmektedir

•Kemiriciler, domuz, koyun, sığır, kedi ve köpek gibi evcil

hayvanlar kaynak olmakta ve muhtemelen köpekler hayvandan insana geçişte rol oynamaktadır

•Buzdolabında saklanan etlerle de bulaşabilmekte •Kış aylarında sık

Yersinia enterocolitica

•Komplikasyonları: –Reaktif poliartrit –Ankilozan spondilit –Reiter’s sendrom –Vaskülit –Eritema nodozum

•Bu komplikasyonlar HLA-B27 doku antijenini

taşıyanlarda daha sık

Leclercg A, et al. Transfusion 2005;45:814-818.

Yersinia enterocolitica-Tedavi

•Siprofloksasin veya ofloksasin kullanılabilir •TMP-SMZ , doksisiklin kullanılabilecek diğer antibiyotiklerdir •Ciddi durumlarda üçüncü kuşak sefalosporin ve bir

aminoglikozit birlikte kullanılabilir

Scavizzi M. Antimicrobial therapy and vaccines. Baltimore: Williams&Wilkins, 1999:481-8.

• Non-tifoidal salmonella, şigella ve yersinia’dan oluşan toplam 139 izolat • Erişkinlerde:

–Non-tifoidal salmonella ve şigella izolatlarında; amoksisilin, TMP-SMX ve ciprofloksasinden en az ikisine direnç oranı sırasıyla %14.7 ve %40.6 saptandı

• Pediatrik grupta: –Non-tifoidal salmonella ve şigella izolatlarında; amoksisilin, TMP-SMX

direnci sırasıyla %10 ve %28.6 saptandı –Tüm suşlar azitromisine duyarlı saptandı

Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014 Apr 1. pii: S0213-005X(14)00063-9. doi:

10.1016/j.eimc.2014.02.010. [Epub ahead of print]

[Susceptibility to azithromycin and other antibiotics in recent isolates of Salmonella, Shigella and Yersinia.] [Article in Spanish] Martín-Pozo A1, Arana DM1, Fuentes M1, Alós JI2.

Vibrio cholerae

•Pandemilere neden olabilir •Etkilediği ülkelerde endemik seyreder •Epidemiler genellikle yaz mevsiminde görülür •Su ve su kaynaklı ürünler ile bulaşır •Klasik ve El-tor olmak üzere iki biyotipi bulunur

–Klasik biyotip sadece Hindistan’da görülmekte –El-tor dış ortama daha dayanıklı olup tüm dünyada yaygın olan biyotip

Seas C, et al. In: Mandell, Doglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 2005.

Vibrio cholerae

• İnkübasyon süresi ortalama: 3-4 gün

•Ateş genellikle beklenen bir bulgu değil

•Dışkı başlangıçta sulu ve kahverengi renkte, kısa sürede pirinç suyu diye tarif edilen şekle dönüşür

•Kolera çocuklar ve yaşlılarda daha ağır seyreder

•En ciddi komplikasyon: böbrek yetmezliği (%1)

Butterton JR, et al. UpToDate, 2007.

Vibrio cholerae-Tedavi

• Sıvı ve elektrolit tedavisi • Antibiyotik tedavisi hastalığın süresini ve volüm kaybını azaltır • Antibiyotik tedavisi

–Ofloksasin 2X200 mg, 3-5 gün –Siprofloksasin 2X 500 mg, 3-5 gün

–Doksisiklin 300mg, tek doz –Tetrasiklin 4X500 mg, 3 gün –TMP/SMX 2X160/800 mg, 3 gün

Direnç sorunu !!!

Mandomando I, et al. J Antimicrob Chemother 2007;60:662-4.

Kolerada tek doz azitromisin /siprofloksasin

•195 erkek hastada, randomize çift kör çalışma •Azitromisin (n=97) / siprofloksasin (n=98): 1 g tek doz •Siprofloksasinde azalmış antibakteriyel etkinlik •Klinik başarı;

–Azitromisin alan grup: %73 –Siprofloksasin alan grup: %27

NEJM 2006; 354: 2452-2462

ETEC

• Turist diyaresi etkeni olduğunda, orta ve ciddi seyirli ishalde (3 kez veya daha sık dışkılama, ateş ve kanlı dışkılama) antibiyotik kullanılmalı

• Tedavide rifaksimin kullanılabilir

• Orta seyirli ishal: –Norfloksasin 800mg, tek doz –Siprofloksasin 1g, tek doz –Ofloksasin 600 mg, tek doz yeterli

• Ciddi seyirli ishal: • Norfloksasin 2x400mg, 3 gün • Siprofloksasin 2x500mg, 3 gün

Qadri F, et al. Clin Microbiol Rev 2005;18:465-483.

Antibiyotik İlişkili İshal

•Antibiyotik sonrası gelişen ishallerin % 26-50 si C.difficile ile ilişkili

•Patogenez:

–Antibiyotiğin direkt mukozaya etkisi –Anaerop flora bakterilerinin sayısının artması –C. difficile hakimiyeti

Starr J, et al.BMJ 2005;331:498-501.

Antibiyotik İlişkili İshal

•Sıklıkla neden olan antibiyotikler: –Klindamisin –Sefalosporinler –Ampisilin –Amoksisilin –Eritromisin –Tetrasiklin –Kinolonlar –TMP/SMX

Thomas C, et al. J Antimicrob Chemother 2003;51:1339-1350.

Antibiyotik İlişkili İshal

•C.difficile; –Kolitle seyretmeyen olgularda: % 15 -25 –Koliti olan olgularda: %50-70 –Psödomembranöz enterokoliti olan olgularda: % 100’e yakın

•C.difficile kaynakları; –Hastalar –Asemptomatik taşıyıcılar (%3-%20 arasında değişmekte) – Çevre (Su, toprak, çeşitli hayvanlar)

McCoubrey J, et al. J Med Microbioll 2003;52:573-578.

C.difficile Farrar WU et al. Infectious Diseases –Text and Color Atlas, 2n ed,1992

Antibiyotik İlişkili İshal-Tedavi

•Mümkünse neden olan antibiyotiği kes ya da değiştir •Metronidazol ile tedavi endikasyonları:

–C. difficile toksini pozitif ve kolit kliniği olanlar –Ateş, lökositoz –BT veya endoskopide hastalığa ait karakteristik lezyonları olanlar

–Antibiyotiğin kesilmesine rağmen ishali devam eden olgular –Esas enfeksiyonunun tedavisi için antibiyotiğin kesilemediği durumlar

•Metronidazol 3x500 mg, 10 gün

Poutanen S, et al. CMAJ 2004;171:51-58.

Antibiyotik İlişkili İshal-Tedavi

•Vankomisin ile tedavi endikasyonları: –Gebelik, laktasyon –Metronidazolü tolere edemeyenler –3-5 günlük metronidazol tedavisine yanıt vermeyenler

•Vankomisin 4x125 mg, oral, 7-14 gün •Tercih edilebilecek diğer antibiyotikler:

–Teikoplanin 2x100-400 mg, oral, 10 gün –Basitrasin 4x20 bin Ü/gün, 7-10 gün –Fusidik asit 3x500 mg, 10 gün

Poutanen S, et al. CMAJ 2004;171:51-58.

Etkene Göre Antibiyotik Tedavisi Etken

Şigella Siprofloksasin 2x500 mg, 3-5 gün Ko-trimoksazol 2x160/800 mg, 5 gün

Salmonella Siprofloksasin2 x 500 mg, 3-7 gün veya Ko-trimoksazol 2 x 160/800 mg, 10 gün

Campylobacter jejuni Eritromisin stearat 4 x 250 mg 4, po, 5 gün Siprofloksasin 2 x 500 mg 2, 5 gün

C. difficile Metronidazol 4x250 mg, 7-10 gün Vankomisin 4 x125-250 mg, 7 gün

ETEC Siprofloksasin 2 x 500 mg, 5 gün veya Ko-trimoksazol, 2 x 160/800 mg, 5 gün veya Doksisiklin 2 x 100 mg, 3 gün

Vibrio cholerae

Azitromisin 1g, Ko-trimoksazol 2 x (160/800 mg), 3 gün Siprofloksasin 2 x 250 mg, 3 gün

SONUÇ

•Gelişmekte olan ülkelerde, enfeksiyöz ishaller önemli bir sağlık sorunudur

•Kötü hijyen en önemli risk faktörüdür •Tedavide öncelikle hastanın hemodinamik durumu

belirlenmeli ve sıvı açığı karşılanmalıdır •Sıvı kaybı en önemli komplikasyondur •Diğer komplikasyonlar; bakteremi, hemolitik üremik

sendrom, Guillain-Barré sendromu veya reaktif artrit olabilmektedir

SONUÇ

• İlk değerlendirmede volüm kaybı belirlenmeli ve diyarenin tipi tanımlanmalıdır

•Yeterli sıvı ve elektrolit kaybı hemen yerine konulmalıdır

•Genellikle ampirik antimikrobiyal tedavi gerekmemektedir

•Kanlı diyarede ampirik antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır

Önemli Kontrol Önlemleri

•El hijyeni •Güvenli içme suları •Çöplerin uygun bir şekilde yok edilmesi •Bebeklerin anne sütü ile beslenmesi •Yiyeceklerin işlenmesinde sanitasyona dikkat edilmesi •Sineklerin kontrolü •Belediyelerin altyapı hizmetlerini geliştirmesi •Sağlık çalışanlarının belediyeler ve sivil toplum örgütleriyle

işbirliği yapması

buhasder@gmail.com buhasder@buhasder.org.tr

‘’Korunmak tedavi etmekten her zaman daha iyidir. Zira kişileri hasta olma eziyet ve

külfetinden uzak tutar’’ THOMAS ADAMS

AMACIMIZ:

TEŞEKKÜRLER

TEŞEKKÜRLER…