Psichikos sutrikimų diagnostika. Asmens psichikos sveikatos

priežiūra: komponentai ir egzistuojanti sistema Lietuvoje

Docentas med.dr. Arūnas Germanavičiusagermanavicius@gmail.com

Kodėl psichiatrija yra medicinos (o ne filosofijos) dalis?

• Egzistuoja veiksmingi psichikos ir elgesio sutrikimų gydymo vaistais būdai.

• Gydymą vaistais gali paskirti tik apmoktas specialistas - gydytojas-psichiatras.

• Didelė dalis psichikos ir elgesio sutrikimų kyla dėl somatinių veiksnių (pvz., skydliaukės sutrikimai – hipo-/hiper funkcija sukelia nerimo sutrikimų simptomus, depresinius ar kitus afektinius (nuotaikos) sutrikimus; galvos smegenų auglys gali pasireikšti psichozės su schizofrenijos simptomais)

• Visi dėl psichikos sutrikimų tiriami asmenys turi būti pirmiausia ištirti visapusiškai somatiškai, nes kartais somatiniai sutrikimai egzistuoja kartu su psichikos sutrikimais. Reikia diagnozuoti ir gydyti abu (visus).

Ligos modelio procedūra

1. Sklypo paruošimas

2. Pamatų įrengimas

3. Kambarių statymas

4. Vidinė namo apdaila

5. Nekilnojamo turto agento skelbimas

• Išsami anamnezė iš daugelio šaltinių

• Išsamus somatinis ištyrimas

• Psichikos būklės (klinikinis) įvertinimas

• Instrumentiniai ir kiti objektyvūs tyrimai

• Diagnozių formulavimas

Pagal prof. Peter Tyrer (2003)

DSM: Diagnostic & Statistical Manual (DSM-IV): privaloma daugiaašė

diagnostikos sistema• 1 ašis: Klinikiniai sindromai• 2 ašis: Raidos sutrikimai / Asmenybės sutrikimai • 3 ašis: Somatiniai sutrikimai ir būsenos• 4 ašis: psichosocialinių stresorių sunkumas• 5 ašis: Bendras funkcionavimo (veiklos)

įvertinimas (GAF: Global Assessment of Functioning):– Dabartinis– Pastarųjų 12 mėn. aukščiausias funkcionavimo lygis

• Lietuvoje, kitose R. Europos valstybėse, Rusijoje, Kinijoje naudojama ne DSM, bet TLK klasifikacija

• Tarptautinė Statistinė ligų ir sveikatos problemų klasifikacija (TLK-10) (PSO, 1992)

Dažniausios psichikos ir elgesio sutrikimų grupės, sukeliančios naštą1. Demencija: 80 mln.

Alzheimerio ligaVaskulinė D. (multiinfarktinė D.)Mišrios etiologijosLewy kūnelių D.Sergant kitomis ligomis: Parkinson’o liga, Huntingtono chorėja etc.

2. Protinis atsilikimas: 100 mln.3. Depresiniai sutrikimai: 340 mln.4. Schizofrenija: 45 mln.5. Epilepsija: 40 mln.

3. Depresiniai sutrikimai:Unipolinė depresijaBipolinio afektinio sutrikimo struktūrojeKitų afektinių sutrikimų struktūrojeKasmet 800’000 suicidų (ne visi dėl depresijos...)

4. Schizofrenija:Stigmatizacija: išankstinė neigiama nuostataSutrikimas nesusijęs su agresyviu elgesiu, lyginant

su bendra populiacija

5. EpilepsijaSlapta stigmatizacija apsunkina kokybišką

diagnostiką bei gydymą

PSO: penki esminiai psichikos sveikatos priežiūros komponentai

1. Psichofarmakoterapija

2. Psichoterapija

3. Psichosocialinė reabilitacija

4. Įdarbinimo paslaugos

5. Būsto programos

Taisyklė: kuo sunkesnis psichikos sutrikimas – tuo labiau reikalingi visi penki komponentai vienu metu

Asmens psichikos sveikatos priežiūros sistema Lietuvoje

• 3 medicininės pagalbos lygiai:• Pirminis – ambulatorinis• Antrinis – ambulatorinis ir stacionarinis• Tretinis – stacionarinis (praktiškai apima psichiatrijos

ligonines ir psichoneurologinius pensionatus, tačiau pastarųjų įstaigų įstatymai neapibrėžia kaip sistemos dalies, ir jos nepavaldžios SAM)

• Įstatymuose įtvirtinta nuostata, kad psichikos sveikatos priežiūra turi būti teikiama tik specializuotose įstaigose, tačiau pasaulyje siekama, kad pagalba (prevencija, diagnostika, gydymas ir reabilitacija) pasiektų žmones bendruomenės lygyje.

Pirminis psichikos sveikatos priežiūros lygis

• Psichikos sveikatos centrai (PSC): tarpdisciplininės specialistų ekipos– Juridiškai nepriklausomos Vš Į privačios ar

savivaldybių įsteigtos (www.vpsc.lt)

• Poliklinikos:– Padalinyje kaip ir PSC– Psichiatras konsultantas

• Bendrosios praktikos gydytojai (BPG)• Psichiatras prie BPG

Pirminių psichikos sveikatos centrų skaičiaus augimas Lietuvoje

3.206.93 8.79 9.75 10.43 9.1

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1997 1998 1999 2000 2005 2007

Number ofMHCC

Averagenumber of staffmembers,persons perMHCC

PSC personalo skaičiaus PSC personalo skaičiaus augimasaugimas

19981998 19919999

20020000

20020055

20200707

SuaugusiųjųSuaugusiųjų pspsiichiatrchiatraiai

102,102,2525

105105,5,5

117,117,2525

193,193,00

151566

VaikųVaikų ps psiichiatrchiatraiai 26,226,255

36,36,00

39,039,0 67,067,0 3939

Psichiatrijos Psichiatrijos slaugytojosslaugytojos

125,125,7575

147147,5,5

156,156,2525

200,200,00

181822

SocialSocialiniai darbuotojai iniai darbuotojai psichiatrijojepsichiatrijoje

14,514,5 65,65,2525

98,098,0 147,147,00

131388

KlinikiniaiKlinikiniai pspsiichologchologaiai

3,03,0 26,26,55

57,257,255

123,123,5050

9494

NaNarkologai (priklausomybių rkologai (priklausomybių psichiatrai)psichiatrai)

36,736,755

30,30,55

34,734,755

NDND 3838

Narkologijos Narkologijos slaugytojosslaugytojos

22,222,255

44,44,55

39,739,755

NDND 3838

Priklausomybių Priklausomybių soc.darbuotojaisoc.darbuotojai

6,56,5 20,20,55

23,023,0 NDND 2828

Priklausomybių Priklausomybių psichologaipsichologai

2,52,5 7,07,0 10,210,255

NDND 1616

Antrinis psichikos sveikatos priežiūros lygis

Ambulatorinė dalis:• Konsultacijų centrai prie didžiųjų šalies psichiatrijos ligoninių• Poliklinikos:

– Psichiatras konsultantas

• Dienos stacionarai (šiuo metu prie PL, bet ateityje prie PSC)• Narkologijos (priklausomybių) centrai, dienos stacionarai• Psichosocialinės reabilitacijos ar dienos centrai šiuo metu

yra palikti likimo valiai (savivaldybių sprendimas + ar - )Stacionarinė dalis:• Psichiatrijos ligoninės – 24/7• Psichiatrijos skyriai bendrojo profilio ligoninėse• Narkologijos (priklausomybių) skyriai: detox, Minesotos pr

Psichiatrijos lovosPsichiatrijos lovos

Psichiatrijos stacionarų Psichiatrijos stacionarų lovoslovos

10 psichiatrijos ligoninių yra 10 psichiatrijos ligoninių yra 38623862 lovoslovos (1999 (1999m.m.), ), apieapie 3500 (2007 3500 (2007m.m.))

Apie Apie 180 180 psichiatrijos lovųpsichiatrijos lovų yra yra somatinėse ligoninėse psichiatrijos somatinėse ligoninėse psichiatrijos ar psichosomatikos skyriuosear psichosomatikos skyriuose

3 psichiatrijos ligonin3 psichiatrijos ligoninėsės (2 Vilni (2 Vilniujeuje, , 1 Kaun1 Kaunee) ) yra mokomosiosyra mokomosios

““Slaptos lovosSlaptos lovos”: ”: >>5.5 t5.5 tūkstūkst. . yra yra ilgalaikėse “socialines paslaugas” ilgalaikėse “socialines paslaugas” teikiančiose įstaigoseteikiančiose įstaigose

Tretinis psichikos sveikatos priežiūros lygis

• RVPL (yra Intensyvios terapijos skyrius)• Psichiatrijos ligoninių specializuoti skyriai (teikia

gydymo Elektos Impulsų Terapija (EIT) paslaugas)

• Psichiatrijos skyriai bendrojo profilio universitetinėse ligoninėse (VU SK, KMUK)

22 psichoneurologiniai pensionatuose (pavaldūs SADM) gyvena apie 5800 psichikos negalės asmenų, tačiau šios paslaugos neapibrėžtos kaip psichiatrinės (ŽT padėtis !)

Psichiatrijos paslaugų Psichiatrijos paslaugų finansavimasfinansavimas

Apie Apie 90% l90% lėšų sistemoje skiriama ėšų sistemoje skiriama stacionarinėms paslaugomsstacionarinėms paslaugoms

Pirminių PSC veikla apmokama iš PSDF Pirminių PSC veikla apmokama iš PSDF kapitacijos principu (kapitacijos principu (pro capitapro capita) ) 6.70 Lt 6.70 Lt uuž vieną prisirašiusį gyventoją per metusž vieną prisirašiusį gyventoją per metus

Pirminių PSC paslaugos neapmokamos, Pirminių PSC paslaugos neapmokamos, priklausomai nuo teritorijos priklausomai nuo teritorijos epidemiologijos, socialinių problemų, epidemiologijos, socialinių problemų, darbo intensyvumo, specializuotų darbo intensyvumo, specializuotų paslaugų ar prevencinių priemoniųpaslaugų ar prevencinių priemonių

Psichiatrijos paslaugų Psichiatrijos paslaugų finansavimas (finansavimas (2)2)

Psichiatrijos ligoninių paslaugos Psichiatrijos ligoninių paslaugos apmokamos pagal gydymo kodus, apmokamos pagal gydymo kodus, priklausančius nuo dgn.priklausančius nuo dgn.

Paslaugos apmokamos ne už faktą, Paslaugos apmokamos ne už faktą, bet už atvejį (apie bet už atvejį (apie 3500 Lt)3500 Lt)

Kadangi vidutinKadangi vidutinė gydymo trukmė yra ė gydymo trukmė yra 30d., psichiatrijos ligonin30d., psichiatrijos ligoninės “gauna ės “gauna nemažai pelno”. Jį riboja tik nemažai pelno”. Jį riboja tik rehospitalizacija (jei dažniau nei per rehospitalizacija (jei dažniau nei per 3 3 mmėn. nuo paskutinės hospitalizacijos)ėn. nuo paskutinės hospitalizacijos)

Psichiatrijos paslaugų Psichiatrijos paslaugų finansavimas (finansavimas (3)3)

Dienos stacionaroDienos stacionaro paslaugos apmokamos paslaugos apmokamos visiems vienodai – po 66Lt uvisiems vienodai – po 66Lt už dieną (į šią ž dieną (į šią sumą kompensuojami vaistai sumą kompensuojami vaistai neįskaičiuojami), nepriklausomai nuo ligos neįskaičiuojami), nepriklausomai nuo ligos sunkumo ar gydymo/reabilitacijos sunkumo ar gydymo/reabilitacijos intensyvumointensyvumo

Psichoterapijos paslaugos apmokamos tik Psichoterapijos paslaugos apmokamos tik ambulatoriambulatoriškai – t.y. kas trečia konsultacija škai – t.y. kas trečia konsultacija ((40 Lt), 40 Lt), o psichologo konsultacijos iš viso o psichologo konsultacijos iš viso neapmokamos, neapmokamos, todtodėl daugelis pacientų arba ėl daugelis pacientų arba jų negauna, arba moka patys (angl. outjų negauna, arba moka patys (angl. out of of the the pocket)pocket)

Psichoneurologiniai Psichoneurologiniai pensionataipensionatai

Psichoneurologiniai pensionatai Psichoneurologiniai pensionatai apgyvendina psichikos neapgyvendina psichikos neįįgaliuosiusgaliuosius praktiškai iki gyvenimo pabaigos, praktiškai iki gyvenimo pabaigos, daliai jų būna apribotas veiksnumas; daliai jų būna apribotas veiksnumas; nėra jų reabilitacijos ir adaptacijos nėra jų reabilitacijos ir adaptacijos visuomenėje sistemos; dažni ŽT visuomenėje sistemos; dažni ŽT pažeidimai;pažeidimai;

Vieno “globotinio” išlaikymas Vieno “globotinio” išlaikymas apmokamas iš SADM apie apmokamas iš SADM apie 1500Lt/m1500Lt/mėn. ėn. (neskaitant investicinių programų), tik (neskaitant investicinių programų), tik 1% 1% šių lėšų skiriama jų gydymui;šių lėšų skiriama jų gydymui;

Psichiatrinė reabilitacija Psichiatrinė reabilitacija (PSR)(PSR)

Paslaugos išplėtotos tik vaikams su raidos Paslaugos išplėtotos tik vaikams su raidos ir intelekto sutrikimais (proto negalės ir intelekto sutrikimais (proto negalės asmenims); NVO “Viltis” – yra asmenims); NVO “Viltis” – yra ankstyvosios reabilitacijos modeliai;ankstyvosios reabilitacijos modeliai;

Suaugusiems su psichikos sutrikimais ar Suaugusiems su psichikos sutrikimais ar psichikos negale – reabilitacijos paslaugos psichikos negale – reabilitacijos paslaugos teikiamos tik pavienėse psichiatrijos teikiamos tik pavienėse psichiatrijos ligoninėse ar pacientui išsirašius į namus ligoninėse ar pacientui išsirašius į namus - NVO, paslaugos nestandartizuotos, nėra - NVO, paslaugos nestandartizuotos, nėra jų įkainių;jų įkainių;

Kai kurios savivaldybės apmoka PSR: Kai kurios savivaldybės apmoka PSR: “Vilniaus Psichosocialinės reabilitacijos “Vilniaus Psichosocialinės reabilitacijos centras” – kuriamos galimybės darbinei centras” – kuriamos galimybės darbinei reabilitacijai;reabilitacijai;

Teismo psichiatrija

• Teismo psichiatrijos ir narkologijos tarnyba prie SAM (šiuo metu restruktūrizacija)

• Ekspertizes atlieka, dalyvauja teismo posėdžiuose bei taiko teismo paskirtą priverstinį gydymą nepakaltinamiems asmenims padariusiems nusikalstamą veiką specializuoti teismo psichiatrai ir teismo psichologai

• Ambulatorinė dalis: ekspertų komisijos apskrityse• Stacionarinė dalis: Utenos TP ekspertinis skyrius

ir Rokiškio PL (ilgalaikis priverstinis gydymas teismo sprendimu nepakaltinamiems asmenims iš visos Lietuvos)

Psichikos sveikatos priežiūros Psichikos sveikatos priežiūros sistemos vertinimassistemos vertinimas

Nėra vertinimo ir stebėsenos Nėra vertinimo ir stebėsenos sistemossistemos

Nėra paslaugų planavimo ir raidos Nėra paslaugų planavimo ir raidos tendencijų (pvz., didėjant pensijinio tendencijų (pvz., didėjant pensijinio amžiaus populiacijai – didės amžiaus populiacijai – didės gerontopsichiatrijos problemų)gerontopsichiatrijos problemų)

Valstybinis Psichikos Sveikatos Valstybinis Psichikos Sveikatos centras (centras (www.vpsc.ltwww.vpsc.lt) analizuoja tik ) analizuoja tik sistemos veiklos rodiklius, bet sistemos veiklos rodiklius, bet neatspindi epidemiologinių rodikliųneatspindi epidemiologinių rodiklių