Dolor Abdominal

Mecanismos Desencadenantes

• Mecánicos (tracción, distensión y estiramiento)

• Inflamatorios

• Isquémicos

• La mucosa del tubo digestivo es no dolorosa

• Las vísceras huecas son sensibles al aumento de presión

• El peritoneo visceral es casi insensible

“Áreas silenciosas”

Causas mas frecuentes en Cribado

• Dolor abdominal inespecífico• Cólico Biliar

• Cólico renoureteral• Pancreatitis aguda

• Recordar que el 50% de los pacientes que concurren a guardia

por dolor abdominal quedan sin diagnóstico etiológico inicial.

• El dolor abdominal inespecífico es la causa más frecuente de dolor abdominal.

• Dolor abdominal no preocupante. • Curso breve, autolimitado, localizado

con frecuencia en hemiabdomen superior.

Etiología

CAUSAS QUIRURGICASLocalización

Intraabdominal

CAUSAS MEDICASLocalización Intra o

Extraabdominal

Antecedentes

• Patologías previas• Antecedentes familiares• Medicamentos• Intervenciones quirúrgicas• Viajes recientes• Hábitos tóxicos

Evaluación Inicial

• La LOCALIZACION del dolor debe guiar la evaluación (Alta sensibilidad)

• Inicialmente debemos en pensar en las causas comunes

• Descartar inicialmente ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO

Evaluación Inicial

• Forma de inicio• Tiempo de evolución• Irradiación• Factores que lo modifican • Intensidad y tipo

CARTWRIGHT SL, KNUDSON MP.Evaluation of Acute Abdominal Pain in Adults. Am Fam Physician.2008 Apr 1;77(7):971-978.

Estado General

• Nivel de conciencia• Dificultad respiratoria• Hipotensión arterial

• Mala perfusión periférica• Taquicardia

Examen del Abdomen

Inspección

Auscultación

• Tomarse el tiempo necesario para auscultar

• Menos de un ruido hidroaéro por minuto es patológico

• Tiene sus falencias

Palpación

• La maniobra mas rentable

• Buscamos:– Tensión de la pared– Dolor localizado o

generalizado– Dolor a la descompresión

La tensión parietal puede verse atenuada

• Ancianos• Puérperas• Diabéticos• Pacientes en shock• Pacientes que usan corticoides• Ascitis severa

Percusión

Permite determinar:• Si despierta dolor

¿Dónde lo localiza?• Si hay irritación

peritoneal• Si hay matidez o

timpanismo• Si hay desaparición de

la matidez hepática

No omitir

• Evaluar ambos pulsos femorales

• Examinar la bolsa escrotal y conducto inguinal

• Tacto rectal• Tacto vaginal

Exámenes complementarios

Solo en menos del 10% de los casos modifican la impresión clínica inicial

Exámenes de Laboratorio

• “Son pocos los exámenes de laboratorio que nos orientan hacia una patología específica dentro de

las causas más frecuentes de abdomen agudo”

Exámenes de Laboratorio

• Hemograma con recuento de plaquetas

• Urea y creatinina• Glucemia• Amilasemia• Orina completa

CARTWRIGHT SL, KNUDSON MP.Evaluation of Acute Abdominal Pain in Adults. Am Fam Physician.2008 Apr 1;77(7):971-978.

Dolor abdominal en el anciano

• Están aumentados los procesos neoplásicos e isquémicos

• Presentación clínica inespecífica• La consulta es mas tardía • Historia evolutiva mas larga (y dificil

de obtener)

Dolor abdominal en el anciano

• Mayor tasa de Mortalidad y Morbilidad

• Son de resolución quirúrgica, mas que en los jóvenes

• Examen físico poco significativo

Dolor abdominal en el anciano

• La colecistitis debe ser sospechada siempre, en un anciano, aunque no presente el cuadro clásico

Dolor abdominal en el anciano

• Considere la posibilidad de obstrucción del intestino delgado en el paciente de edad avanzada con antecedentes de cirugía que presenta difusa, dolor cólico, náuseas, vómitos, ruidos intestinales alterados, distensión, deshidratación, dolor difuso, y posiblemente una masa mal definida.

Dolor abdominal en el anciano

• Considere la posibilidad de aneurisma de aorta abdominal en el paciente de edad avanzada con dolor de espalda o abdominal, sobre todo si se es hombre o tiene antecedentes de consumo de tabaco

Dolor abdominal en el anciano

• Considere la posibilidad de isquemia mesentérica aguda en un paciente añoso que presenta dolor abdominal mal localizado y de intensidad desproporcionada con los hallazgos físicos.

Abdomen agudo médico

Pregunta clínica

• En pacientes adultos con dolor abdominal agudo, ¿indicar analgésicos inicialmente en comparación de no indicarlos, modifica el cuadro clínico o retarda el diagnóstico ?

Modelo PICO

• P- Paciente o Problema

• I- Intervención o exposición

• C- Comparación

• O- 0utcome o resultado de interés

Pregunta clínica

• En pacientes adultos con dolor abdominal agudo, ¿indicar analgésicos inicialmente en comparación de no indicarlos, modifica el cuadro clínico o retarda el diagnóstico ?

Pregunta clínica

¿Donde buscar la respuesta?

Thomas SH, Silen W. Effect on diagnostic efficiency of analgesia for undifferentiated abdominal pain. British Journal of Surgery 2003; 90: 5–9

Si bien la evidencia actual en cuanto al uso de analgesia temprana en pacientes

con dolor abdomen indiferenciado es débil, es prudente brindar alivio al dolor

para bienestar del paciente.

Kopitowski,K EOP: Analgesia en abdomen agudo. Evid. actual. práct. ambul. 9(5) ;158. Sep - Oct. 2006.

Ranji SR, Goldman LE, Simel DL, Shojania KG. Do opiates affect the clinical evaluation of patients with acute abdominal pain? JAMA. 2006 Oct 11;296(14):1764- 1774.

Dado que los médicos tenemos el deber humanitario de aliviar el dolor, basándonos en la

evidencia actual, deberíamos suministrar analgesia a estos pacientes a menos que nuevos estudios documenten efectos adversos. Es habitual en la

práctica ver como los pacientes con dolor abdominal deben esperar por largo tiempo sin

alivio mientras se establece un plan terapéutico. La evidencia encontrada inclina la balanza hacia

proporcionar analgesia desde el inicio del proceso diagnóstico. Estas conclusiones pueden aplicarse

tanto a niños como a adultos

Manterola C, Astudillo P, Losada H, Pineda V, Sanhueza A, Vial M. Analgesia para los pacientes con dolor abdominal agudo. Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2

Existen pruebas que indican que el uso de los analgésicos opiáceos en los pacientes con dolor abdominal agudo, además de mejorar la comodidad del paciente, no

aumenta el riesgo de error en la toma de decisiones sobre el tratamiento o el riesgo

de error del diagnóstico

• Las claves del diagnóstico son el interrogatorio y el examen físico minucioso

• La edad, el sexo y los antecedentes orientan los diagnósticos diferenciales

• Nunca se debe minimizar un dolor abdominal agudo

• Pensar siempre lo más frecuente, solo después pensar en diagnósticos infrecuentes

• Atender mas a la localización que a la intensidad del dolor

• En la evaluación inicial buscar signos de alarma

• Ante cualquier duda mantener al paciente en observación