OBSAH

1. ÚVOD

2. DEFINICE A KLINICKÁ KLASIFIKACE

3. ETIOLOGIE, EPIDEMIOLOGIE A PROGNÓZA

4. PATOFYZIOLOGIE

5. ZÁKLADNÍ DIAGNOSTICKÉ METODY � 5.1. Klinické pfiíznaky a anamnéza � 5.2. Laboratorní vy‰etfiení � 5.3. EKG � 5.4. RTG S + P� 5.5. Echokardiografie � 5.6. Dal‰í vy‰etfiení

� 5.6.1. ZátûÏové testy� 5.6.1.1. Spiroergometrie� 5.6.1.2. ZátûÏová echokardiografie� 5.6.2. Izotopové metody

a nukleární magnetická rezonance� 5.6.3. Selektivní koronarografie

� 5.7. Úloha jednotliv˘ch metod v diagnostice CHSS

6. LÉâBA CHRONICKÉHO SRDEâNÍHO SELHÁNÍ� 6.1. Prevence � 6.2. Cíle a moÏnosti léãby � 6.3. Vyvolávající faktory � 6.4. ReÏimová opatfiení

� 6.4.1. Îivotní aktivita� 6.4.2. Dieta� 6.4.3. Cviãení� 6.4.4. Cestování� 6.4.5. Sexuální aktivita

� 6.5. Farmakologická léãba� 6.5.1. Inhibitory ACE

� 6.5.2. Blokátory receptoru 1 pro angiotenzin II � 6.5.3. Betablokátory � 6.5.4. Diuretika � 6.5.5. Blokátory aldosteronu� 6.5.6. Digoxin � 6.5.7. Antiagregace, antikoagulace � 6.5.8. Hypolipidemická léãba

� 6.6. Doporuãení pro farmakologickou léãbusystolického srdeãního selhání

� 6.7. Doporuãení pro farmakologickou léãbu diastolického srdeãního selhání

� 6.8. Eliminaãní metody � 6.9. Pfiístrojová léãba

� 6.9.1. Kardiostimulace � 6.9.2. Kardiovertery-defibrilátory

� 6.10. Umûlé srdce, mechanické podpory � 6.11. Nechirurgická revaskularizace � 6.12. Chirurgická léãba

� 6.12.1. Revaskularizace myokardu� 6.12.2. Aneuryzmatektomie� 6.12.3. Plastika mitrální chlopnû� 6.12.4. Náhrada aortální chlopnû

� 6.13. Transplantace srdce � 6.14. Paliativní péãe o nemocné v terminálních

fázích srdeãního selhání

7. LÉâBA CHSS PODLE P¤IDRUÎEN¯CH ONEMOCNùNÍ � 7.1. Léãba CHSS a hypertenze� 7.2. Léãba CHSS a diabetes mellitus � 7.3. Léãba CHSS a renální insuficience � 7.4. Léãba CHSS a plicní onemocnûní � 7.5. Léãba CHSS a fibrilace síní� 7.6. Léãba CHSS a komorové arytmie � 7.7. Léãba CHSS a anemie � 7.8. Léãba CHSS a tromboembolie � 7.9. Léãba CHSS a onemocnûní ‰títné Ïlázy

8. ZÁVùREâNÁ OPAT¤ENÍ, ORGANIZAâNÍ ZABEZPEâENÍ

9. LITERATURA

Cor Vasa 2007;49(1):Kardio K 5

DOPORUâENÍ PRO. . .

Doporuãení pro diagnostiku a léãbu chronického srdeãního selhání âKS 2006

Doporuãené postupy vycházejí ze soudob˘ch poznatkÛ lékafiské vûdy a povaÏují se za postupy lege artis. Jedná se v‰ak o doporuãení, nikoliv pfiedpisy, proto je nutn˘ individuální

pfiístup u kaÏdého nemocného. O‰etfiující lékafi mÛÏe pouÏít jin˘ postup, musí v‰ak v dokumentaci fiádnû zdÛvodnit, proã se od doporuãeného postupu odch˘lil.

Jindfiich ·pinar, Jaromír Hradec*, Jaroslav Meluzín**, Jifií ·pác**, Lenka ·pinarová**, Jifií Vítovec**, Petr Lupínek***, Ivan Málek***

Interní-kardiologická klinika, Fakultní nemocnice Brno, Brno, *III. interní klinika, V‰eobecná fakultní nemocnice a 1. lékafiská fakulta Univerzity Karlovy, Praha,

**I. interní-kardioangiologická klinika, Fakultní nemocnice u sv. Anny, Brno, ***Klinika kardiologie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha, âeská republika

Adresa: prof. MUDr. Jindfiich ·pinar, CSc., FESC, Inter-ní-kardiologická klinika, FN Brno-Bohunice, Jihlavská 20,625 00 Brno, âeská republika, e-mail: jspinar@fnbrno.cz

P¤EDMLUVA

Doporuãení âeské kardiologické spoleãnosti jsou vydá-vána v souladu s Doporuãeními Evropské kardiologickéspoleãnosti a mají za cíl pomoci lékafiÛm v kaÏdodennípraxi pfii diagnostické i terapeutické rozvaze. Doporuãe-ní vycházejí z posledních poznatkÛ o dané problematicea jsou postavena, kdykoliv je to moÏné, na medicínû za-loÏené na dÛkazech (EBM – Evidence Based Medicine).

Jsou pouÏity dvû klasifikace pro doporuãení a úro-veÀ znalostí (tabulka I a II).

K 6 Cor Vasa 2007;49(1):Kardio

Tabulka II

ÚroveÀ znalostí

A Údaje jsou odvozeny od ≥ dvou velk˘chrandomizovan˘ch klinick˘ch studií neboz metaanal˘zy

B Údaje jsou odvozeny z jedné velké randomizovanéklinické studie a z dal‰ích men‰ích nebonerandomizovan˘ch studií

C Je v‰eobecn˘ souhlas odborníkÛ zaloÏen˘ na men‰ích studiích, pfiípadnû na retrospektivníchstudiích ãi registrech

Tabulka I

Tfiídy doporuãení

I Existuje EBM nebo v‰eobecn˘ souhlas, Ïe dané diagnostické postupy/léãba jsou prospû‰né a úãinné

II Jsou rozporuplné dÛkazy a/nebo nejednotn˘ názor, Ïe dané diagnostické postupy/léãba jsou prospû‰né a úãinné

IIa Vût‰ina dÛkazÛ a poznatkÛ ukazuje, Ïe dané diagnostické postupy/léãba jsou prospû‰né a úãinné

IIb Prospû‰nost a úãinnost daného postupu je ménû pfiesvûdãivû podloÏená dÛkazy a poznatky

III Dan˘ postup by nemûl b˘t uÏíván

Poznámka: Tfiída doporuãení III není v tûchto guidelines zmi-Àována, v˘jimkou je úroveÀ III A – dvû velké klinické studie prokázaly NEPROSPùCH daného postupu léãby.

Cílem tûchto doporuãení je popsat diagnostikua léãbu chronického srdeãního selhání v dospûlé po-pulaci. Doporuãení budou k dispozici v ti‰tûné verzi,v elektronické verzi na stránkách âeské kardiologic-ké spoleãnosti www.kardio-cz.cz a v kapesní verzia nahrazují doporuãení z roku 2001.(111)

Seznam zkratek pouÏit˘ch v textuACE angiotenzin konvertující enzymACE-I inhibitor angiotenzin konvertujícího enzymuAIM akutní infarkt myokarduAP angina pectorisARB blokátory receptoru 1 pro angiotenzin IIASA kyselina acetylsalicylováBB betablokátoryBMI body mass indexBNP brain natriuretick˘ peptidBRA blokátory receptoru pro aldosteronCABG aortokoronární bypassCMP cévní mozková pfiíhoda

CRT resynchronizaãní léãbaCVVH kontinuální venovenózní hemofiltraceCÎT centrální Ïilní tlakâKS âeská kardiologická spoleãnostâR âeská republikaDM diabetes mellitusDT deceleraãní ãasEBM Evidence Based MedicineEF ejekãní frakceEKG elektrokardiogramFS fibrilace síníGFR glomerulární filtraceGIT gastrointestinální traktHD hemidial˘zaHF hemofiltraceCHOPN chronická obstrukãní plicní nemocCHSS chronické srdeãní selháníICD implantabilní kardioverter-defibrilátorICHDK ischemická choroba dolních konãetinICHS ischemická choroba srdeãníIKEM Institut klinické a experimentální medicínyINR International Normalized RatioIVRT izovolumick˘ relaxaãní ãasKI kontraindikaceKS kardiostimulátorKT komorová tachykardieKTI kardiotorakální indexLK levá komoraMRI magnetická rezonanceNAP nestabilní angina pectorisNSS náhlá srdeãní smrtNTG nitroglycerinNYHA New York Heart AssociationOTS ortotopická transplantace srdcePAD perorální antidiabetikaPCI perkutánní koronární intervence = angioplastikaPSK programovaná stimulace komorPWP tlak v zaklínûníSCUF pomalá kontinuální ultrafiltraceSI srdeãní indexSKG selektivní koronarografieSM semipermeabilní membránaSVR systémová vaskulární rezistenceTF tepová frekvenceTK krevní tlakTKd diastolick˘ krevní tlakTKs systolick˘ krevní tlakUF ultrafiltraceÚZIS Ústav zdravotnick˘ch informací a statistikyZOK kinetika nultého fiádu (zero order kinetik)

1. ÚVOD

Chronické srdeãní selhání (CHSS) se v evropsk˘chzemích vyskytuje u 0,4–2 % populace s v˘razn˘mnárÛstem ve vy‰‰ích vûkov˘ch skupinách. Na zákla-dû v˘sledkÛ prÛzkumu EUROHEART Survey je prov˘chodní Evropu udávána prevalence 1,3 %. Zlep‰e-ná léãba akutních stavÛ (hlavnû akutního infarktumyokardu) umoÏÀuje, aby více nemocn˘ch dospûlodo chronického srdeãního selhání. Onemocnûní má‰patnou prognózu, diagnostika i léãba jsou nároãné,a to nejen medicínsky, ale i ekonomicky.

Pfiístup k nemocnému se srdeãní insuficiencí sebûhem posledního desetiletí v˘raznû zmûnil. Souãas-ná terapie je zamûfiena nejen na ovlivnûní symptomÛ,ale pfiedev‰ím na ovlivnûní v˘skytu a progrese srdeã-ního selhání a na sníÏení úmrtnosti. Tak jakov jin˘ch oblastech kardiologie má zásadní v˘znamstanovit si pravidla pro diagnostiku a léãbu, kterávycházejí ze souãasné úrovnû vûdomostí a jsou vodít-kem pro praktického lékafie a kardiologa ãi inter-nistu. Vût‰ina léãebn˘ch postupÛ je dnes podloÏe-na v˘sledky velk˘ch randomizovan˘ch studií, kterédokládají, Ïe dan˘ léãebn˘ postup je pro nemocnéhoprospû‰n˘, a to buì prodlouÏením Ïivota a/nebozlep‰ením jeho kvality. Kromû obrovského pokrokuve farmakoterapii prognózu nemocn˘ch v˘znamnûovlivnilo zavedení resynchronizaãní léãby a implanta-bilních defibrilátorÛ do klinické praxe. Mnohem ãas-tûji jsou taktéÏ nemocní se srdeãním selháním indi-kováni k revaskularizaãní léãbû.

2. DEFINICE A KLINICKÁ KLASIF IKACE

Neexistuje definice srdeãního selhání, která by bylajednoznaãnû a v‰eobecnû pfiijímána. Nejãastûji uÏívanáje definice hemodynamická doplnûná poznatky o neu-rohumorální aktivaci. Pojem chronické srdeãní selháníje tak oznaãením pro fiadu symptomÛ, které jsou zpÛ-sobeny naru‰ením práce srdce. Chronické srdeãníselhání je stav postiÏení srdce, u kterého pfies dosta-teãné plnûní komor klesá minutov˘ v˘dej a srdce neníschopno kr˘t metabolické potfieby tkání. K projevÛmsrdeãního selhání bez poklesu srdeãního v˘deje mÛÏedojít pfii nepfiimûfieném vzestupu plnicího tlaku komor.

Chronické srdeãní selhání b˘vá nûkdy dûleno nalevostranné a pravostranné, podle toho, zda pfievládámûstnání v systémovém ãi plicním fieãi‰ti. To v‰aknemusí vÏdy ukazovat, která komora je více postiÏe-na. Dûlení na chronické srdeãní selhání s nízk˘ma vysok˘m srdeãním v˘dejem, na selhání „dopfiedu“a „dozadu“ nemají vût‰í praktick˘ v˘znam.

Pro stanovení diagnózy chronického srdeãníhoselhání musí b˘t pfiítomny pfiíznaky a objektivnû pro-kázaná poru‰ená srdeãní funkce (tabulka III).

Tabulka III

Ve sporn˘ch pfiípadech mÛÏe pomoci stanovenínatriuretick˘ch peptidÛ, kdy hodnoty pod hranicínormy u dosud neléãeného pacienta prakticky vy-luãují srdeãní selhání. Za hranici normy pro chronic-ké srdeãní selhání je povaÏováno BNP > 100 pg/ml,NT-proBNP > 125 pg/ml.

Srdeãní dysfunkce mÛÏe b˘t:� systolická, kdy klesá staÏlivost, coÏ vede ke sní-

Ïení ejekãní frakce a srdeãního v˘deje,� diastolická, kdy se srdeãní komory ‰patnû plní

krví, nejãastûji pfii poklesu jejich poddajnosti (= vzestupu tuhosti) a zhor‰ené roztaÏitelnosti.

Klinick˘ pojem mûstnavé srdeãní selhání oznaãujestav, pfii kterém se objevují známky srdeãní insufici-ence spolu s pfiíznaky venózní kongesce, aÈ jiÏ v plic-ním nebo systémovém fieãi‰ti. Není to tedy synony-mum pro pravostranné srdeãní selhání nebo prosrdeãní selhání s periferními otoky. Klinick˘ pojemkompenzované srdeãní selhání znamená stav, kdy vlivem kompenzaãních mechanismÛ nebo vlivemléãby do‰lo k vymizení (stabilizaci) klinick˘ch známeka projevÛ srdeãního selhání. Pojem asymptomatickádysfunkce znamená stav, kdy nalézáme sníÏenousystolickou a/nebo diastolickou funkci levé komory,ale nemocn˘ je i bez léãby bez obtíÏí, situace, kdynemocn˘ je bez obtíÏí, ale pouze za souãasné léãby jejiÏ srdeãní selhání ve stadiu NYHA I.

3. ET IOLOGIE , EPIDEMIOLOGIE A PROGNÓZA

3.1. EtiologieChronické srdeãní selhání se rozvíjí jako dÛsledekdysfunkce komorového myokardu, vznikající pfii fiadûkardiovaskulárních chorob. Tato dysfunkce mÛÏe b˘tsystolická a/nebo diastolická. Nejãastûj‰í pfiíãinouchronického systolického srdeãního selhání u nás jeischemická choroba srdeãní, obvykle stav po prodûla-ném infarktu myokardu. Doprovázející hypertenze jev tomto kontextu dÛleÏit˘m faktorem pro rozvojsrdeãního selhání. Na druhém místû stojí dilataãníkardiomyopatie. Ostatní pfiíãiny jsou ménû ãasté.Hypertenze je nejãastûj‰í pfiíãinou diastolickéhosrdeãního selhání, obzvlá‰tû ve star‰ím vûku, kdy jeporucha diastolické funkce levé komory zhor‰ovánamyokardiální fibrózou. Asymptomatická dysfunkcelevé komory mÛÏe progredovat do srdeãního selhánínebo jiÏ existující srdeãní selhání mÛÏe b˘t zhor‰enoa vzácnûji i vyvoláno celou fiadou faktorÛ, jako jsouakutní ischemie myokardu, dekompenzovaná hyper-tenze, poruchy srdeãního rytmu, anemie, hyperty-reóza nebo kardiodepresivní úãinek nûkter˘ch lékÛa jiné. Tyto agravující faktory jsou vesmûs reverzi-bilní, proto je pro optimální léãbu srdeãního selhánívelmi dÛleÏité, aby byly vãas a správnû rozpoznánya odstranûny.

Srdeãní selhání je syndromem a nikdy by nemûlob˘t koneãnou diagnózou. VÏdy by mûla b˘t stanove-na také diagnóza etiologická. Znalost základníhovyvolávajícího onemocnûní mÛÏe podstatn˘m zpÛso-bem ovlivnit volbu optimální léãby.

3.2. EpidemiologieV rozvinut˘ch zemích klesá (resp. posunuje se dovy‰‰ího vûku) v posledních 20–30 letech mortalita naICHS a ostatní kardiovaskulární choroby. Od konceosmdesát˘ch let je tento trend pozorován i v âeskérepublice. V kontrastu s tímto pfiízniv˘m v˘vojem sev˘skyt srdeãního selhání celosvûtovû neustále zvy‰u-je. Je to dÛsledek nûkolika faktorÛ. Pfiedev‰ím v‰eo-becného stárnutí populace, zlep‰ení léãby akutníchforem ICHS, které má za následek neustále se zvy‰u-jící pfieÏívání nemocn˘ch po prodûlaném infarktumyokardu, zlep‰ujících se diagnostick˘ch metoda v neposlední fiadû také novûj‰ích a úãinnûj‰ích lékÛa léãebn˘ch postupÛ.(49,52) Údaje z epidemiologick˘chstudií se dosti li‰í a udávají prevalenci srdeãníhoselhání u 0,4–2,0 % populace (0,2% < 50 let, 2–5%

Cor Vasa 2007;49(1):Kardio K 7

Diagnostická kritéria srdeãního selhání (bod 1 a 2 musí b˘t vÏdy splnûn)

1. Symptomy srdeãního selhání (v klidu nebo pfii zátûÏi)

2. Prokázaná poru‰ená srdeãní funkce (v klidu)

3. Odpovûì na léãbu (v pfiípadû, Ïe diagnóza je sporná)

50–80 let, > 10% nad 80 let).(3,84) Vezmeme-li stfiedníhodnotu prevalence 1%, která je pro velmi rizikovouãeskou populaci nejspí‰e podhodnocená, znamená to,Ïe v âR trpí srdeãním selháním minimálnû 100 000nemocn˘ch. Odhaduje se, Ïe v populaci je pfiibliÏnûstejné mnoÏství osob s asymptomatickou dysfunkcílevé komory, které pfiedstavují kandidáty budoucíhorozvoje symptomatického srdeãního selhání. Inciden-ce srdeãního selhání je odhadována na 0,4 % popu-lace roãnû, coÏ opût aplikováno na âR znamená, Ïe seu nás kaÏd˘m rokem u dal‰ích zhruba 40 000nemocn˘ch srdeãní selhání novû manifestuje.

3.3. PrognózaPrognóza srdeãního selhání je ‰patná.(104) Polovinanemocn˘ch se systolick˘m srdeãním selháním zemfiedo 4 let a více neÏ 50 % nemocn˘ch s tûÏk˘m srdeã-ním selháním (ve funkãní tfiídû NYHA IV) zemfie dojednoho roku.(85) Pacienti s diastolick˘m srdeãnímselháním nebo s asymptomatickou dysfunkcí levékomory mají asi poloviãní mortalitu neÏ nemocní sesystolick˘m srdeãním selháním. Srdeãní selhání jev rozvinutém svûtû jednou z vedoucích pfiíãin nemoc-nosti a úmrtnosti a pfiedstavuje stále se zvy‰ující eko-nomickou zátûÏ i pro zdravotní systémy rozvinut˘chzemí. V˘sledky epidemiologick˘ch studií v celé fiadûzemí naznaãují, Ïe musíme oãekávat prudk˘ nárÛstprevalence i incidence srdeãního selhání, pfiedev‰ímu star‰ích lidí. Náklady na léãení srdeãního selháníjsou z nejvût‰í ãásti podmínûny rychle narÛstajícímpoãtem hospitalizací. Poãet hospitalizací pro srdeãníselhání se za posledních 20 let zv˘‰il v rozvinut˘chzemích takfika ãtyfinásobnû, v âR podle údajÛ statis-tick˘ch roãenek ÚZIS takfika pûtinásobnû.(49) V evrop-sk˘ch zemích a v USA léãení srdeãního selhání pfied-stavuje 1–3 % celkov˘ch nákladÛ na zdravotnictví.

4. PATOFYZIOLOGIE

Základním podnûtem k rozvoji chronického srdeãní-ho selhání je zpravidla porucha systolické a/nebodiastolické funkce levé komory vedoucí k poklesuperfuze tkání. To uvede v ãinnost mechanismy, kterése pÛvodnû vyvinuly k udrÏení srdeãního v˘deje pfiihypovolemii a fyziologicky se uplatÀují jen krátkodo-bû. Je to pfiedev‰ím aktivace sympatiku a systémurenin-angiotenzin-aldosteron, ale také zv˘‰ená sekre-ce dal‰ích pÛsobkÛ, jako endotelin a vazopresin. Tatoneurohumorální aktivace vede k vazokonstrikci,retenci tekutin a pfii del‰ím trvání i k remodelacisrdce a cév.

V myokardu dochází k remodelaci na bunûãné úrov-ni, která je prozkoumána pfiedev‰ím u systolické-ho srdeãního selhání – k hypertrofii kardiomyocytÛ,zmûnû pomûru izoforem myozinu, poklesu aktivity CaATPázy sarkoplazmatického retikula a fiadû dal‰íchzmûn. Lze pfiedpokládat, Ïe samostatná diastolickáporucha je spí‰e prvním stupnûm s poruchou relaxa-ce, pozdûji následovaná poruchou kontrakce. Tytozmûny tedy zhor‰ují kontraktilitu i relaxaci kardio-myocytÛ. Excesivní neurohumorální stimulace pod-nûcuje apoptózu bunûk s dÛsledkem dal‰í ztráty kon-traktilních elementÛ. V intersticiu dochází k pfiestav-bû vaziva s dezorganizací a zmnoÏením kolagenníchvláken, coÏ má za následek poruchu pfienosu síly

a sníÏení poddajnosti stûny. Na úrovni komory seremodelací rozumí její dilatace a pfiemûna u‰lech-tilého tvaru na kulovit˘. Dilatace komory sice umoÏ-ní zachovat tepov˘ objem i pfii sníÏené ejekãní frakci,ale znamená v dÛsledku Laplaceova zákona zv˘-‰ené napûtí stûny a zv˘‰ené dotíÏení. Zv˘‰ené me-chanické napûtí stûny je spolu s neurohumorálníaktivací dal‰ím podnûtem pro remodelaci na bunûãnéúrovni (viz v˘‰e).

V cévním fieãi‰ti dochází k poru‰e endoteliálnífunkce a (zfiejmû hlavnû vlivem aldosteronu) k mikro-vaskulární fibróze.

Neschopnost srdce zv˘‰it adekvátnû minutov˘objem pfii zátûÏi je potencována sníÏenou odpovûdí naadrenergní stimulaci v dÛsledku desenzitizace, ãastovyãerpáním rezervy Starlingova mechanismu a dálesníÏenou schopností vazodilatace v pracujících sva-lech. Redukce tûlesné aktivity pro symptomatologiispojenou se zátûÏí vede k dal‰í maladaptaci ve sva-lech. DÛsledkem zmûn ve svalech je nejen dal‰í poklestolerance zátûÏe, ale i zv˘‰ení aferentní stimulace zesvalÛ, vedoucí k dal‰ímu zv˘‰ení sympatické aktivity.

Uvedené procesy tak vytváfiejí bludn˘ kruh progre-se srdeãního selhání, ke kterému v pokroãilém stadiupfiistupuje aktivace cytokinÛ s dal‰ími negativnímiúãinky na myokard.

U srdeãního selhání se zachovanou systolickoufunkcí levé komory je patofyziologie ménû jasná,v˘jimkou je men‰ina nemocn˘ch se zjevnou v˘raznourestrikcí plnûní levé komory (amyloidóza, extrémníhypertrofie levé komory, konstriktivní perikarditidaapod.). Z vût‰í ãásti se zfiejmû jedná o heterogennískupinu nemocn˘ch. Známky diastolické dysfunkcelevé komory ve smyslu poruchy relaxace a/nebo sní-Ïené poddajnosti jsou zjistitelné ve vût‰inû pfiípadÛ,ale jsou ãasto pfiítomny i u star‰ích lidí bez srdeãníhoselhání. ZÛstává otázkou, zda jsou jedinou pfiíãinou,která vede k srdeãnímu selhání. Nûkteré údaje svûdãípro v˘znamn˘ podíl extrakardiálních faktorÛ, jako jesníÏená poddajnost tepenného fieãi‰tû, sklon k retencitekutin (moÏn˘ podíl renálního postiÏení) nebo zv˘‰e-n˘ tonus Ïilního fieãi‰tû. Vysoké dotíÏení pfii nekorigo-vané hypertenzi zhor‰uje relaxaci, krátk˘ plnicí ãaspfii tachykardii ãi pfievodní poru‰e; ztráta síÀovéhopfiíspûvku pfii fibrilaci síní také zhor‰uje plnûní a zvy-‰uje prÛmûrn˘ diastolick˘ tlak v levé komofie.

5. ZÁKLADNÍ DIAGNOSTICKÉ METODY

5.1. Pfiíznaky a známkyKlinické pfiíznaky srdeãního selhání – du‰nost, únavaa periferní otoky – vedou lékafie k podezfiení na srdeã-ní selhání, ale u star˘ch osob, obézních a u Ïen b˘váv‰ak nûkdy diagnostick˘m problémem tyto pfiíznakyjednodu‰e interpretovat:

� du‰nost, nejdfiíve námahová, pozdûji klidová, je-jíÏ hlavní pfiíãinou je zv˘‰ení diastolického tlakuv levé komofie, levé síní, plicních kapilárácha následné mûstnání krve v plicích (plicní Ïil-ní kongesce) pfii dysfunkci levé komory, aÈ jiÏsystolické nebo diastolické,

� ka‰el, pfiedev‰ím pfii námaze ãi psychickém stre-su, rozãílení, atd.,

� únava a nev˘konnost, jejichÏ pfiíãinou je nízk˘srdeãní v˘dej, periferní hypoperfuze s neadekvát-

K 8 Cor Vasa 2007;49(1):Kardio

ní dodávkou kyslíku a Ïivin do kosterních svalÛa metabolizujících tkání,

� periferní otoky, jejichÏ pfiíãinou je jednak mûst-nání krve ve venózním fieãi‰ti (systémová Ïilníkongesce) pfii dysfunkci pravé komory, ale takéaktivace systému renin-angiotenzin-aldosterons následnou retencí sodíku a vody a poklesemrenálních funkcí pfii poklesu srdeãního v˘deje,

� stenokardie u ICHS.

Ke stanovení tíÏe nebo funkãní závaÏnosti srdeãní-ho selhání se bûÏnû pouÏívá klasifikace NYHA (NewYork Heart Association) na ãtyfii funkãní tfiídy (tabul-ka IV). Kvantifikuje v˘konnost a subjektivní obtíÏenemocného, pfiedev‰ím du‰nost, palpitace nebo angi-nózní bolesti. Tato klasifikace je koncepãnû velmi jed-noduchá, a proto se roz‰ífiila a je bûÏnû uÏívána pocelém svûtû. Má ale velkou variabilitu mezi rÛzn˘mihodnotiteli a ãasto se rÛzní hodnocení funkãníhostavu pacientem a jeho lékafiem. V americk˘ch dopo-ruãeních je upravena do stadií A-D, kde stadium A jecharakterizováno pouze rizikov˘mi stavy pro srdeãníselhání (hypertenze, aterosklerotické cévní postiÏení,obezita a dal‰í) bez strukturálního postiÏení myo-kardu, stadium B je podobné tfiídû NYHA I – asymp-tomatická dysfunkce levé komory, stadium C jsousymptomatiãtí nemocní – NYHA II a III, stadium Drefrakterní srdeãní selhání (NYHA IV) vyÏadující spe-ciální intervence.(55)

Dominující pfiíznaky a objektivní známky levo-stranného selhání jsou dÛsledkem plicní kongesce(ãasto se také pouÏívá termín plicní venostáza). Je topfiedev‰ím námahová du‰nost, která se zvy‰uje s na-rÛstající tíÏí selhání. Paroxyzmální noãní du‰nost (kte-rá se také naz˘vá asthma cardiale) vzniká za nûkolikhodin po ulehnutí, nemocn˘ se musí posadit (ortop-noe), coÏ mu pfiiná‰í subjektivní úlevu. Plicní edém jenejtûωím projevem buì akutního nebo akutnû zhor-‰eného chronického levostranného selhání.(112)

Fyzikálními známkami plicního mûstnání jsoucharakteristické chrÛpky na plicích. Jsou obvyklebilaterální, inspiraãní, vlhké, nepfiízvuãné aÏ polopfií-zvuãné, nemizí ani nemûní svÛj charakter po zaka‰-lání. Pfii tûωích formách chronického levostranného

srdeãního selhání se mÛÏe vytvofiit vzácnûji jedno-strann˘, ãastûji oboustrann˘ pleurální v˘potek.

Objektivní známky selhání pravé komory jsou vût-‰inou dÛsledkem mûstnání krve pfied pravou komo-rou se vzestupem venózního tlaku. Mezi typickéznámky patfií: zv˘‰ení náplnû krãních Ïil, hepatojugu-lární reflux, hepatomegalie a periferní otoky. Otokyzaãínají kolem kotníkÛ, jsou bilaterální a plastické.V dobû, kdy se objeví, je retinováno jiÏ nûkolik litrÛ(3–5 l) extracelulární tekutiny. Citliv˘m indikátoremasymptomatické retence tekutiny je pfiírÛstek hmot-nosti, rychlé sníÏení hmotnosti je také spolehlivouznámkou zmen‰ování otokÛ pfii diuretické léãbû.Extrémní formou otokÛ je anasarka, která b˘vá pra-videlnû spojena s ascitem, hydrotoraxem a pfiípadnûhydroperikardem.(22)

Srdeãní selhání vût‰inou provází tachykardie, jakoprojev aktivace sympatoadrenálního systému. Pfii sní-Ïení poddajnosti selhávajícího myokardu zji‰Èujemev˘skyt III. nebo IV. diastolické ozvy nebo jejich suma-ci a naz˘váme jej cvalov˘m (trojdob˘m) rytmem, hmat-n˘m nebo sly‰iteln˘m nejlépe na srdeãním hrotu, jedÛleÏit˘m pro prognózu a léãbu srdeãního selhání.Pulsus alternans, tj. stfiídající se velká a malá ampli-tuda pulsové vlny, je obvykle známkou tûÏkého levo-stranného srdeãního selhání. Úder srdeãního hrotu jepfii dilataci srdce posunut doleva a dolÛ, pfii hypertro-fii levé komory je úder srdeãního hrotu obvykle posu-nut pouze doleva a je zvedav˘, pfii hypertrofii pravé

komory je hmatná pulsace v prekordiu. Pfii plicní hy-pertenzi je akcentovaná II. ozva nad plicnicí.(110)

Pfiíznaky a objektivní známky primárního vyvolá-vajícího onemocnûní mohou b˘t velmi pestré. Jsou tonapfiíklad stenokardie pfii ICHS nebo aortální stenó-ze, poruchy srdeãního rytmu, hypertenze, poslechovénálezy pfii chlopenních vadách aÏ po klinick˘ obraztyreotoxikózy.

Subjektivní obtíÏe a objektivní známky, jimiÏ sesrdeãní selhání nejãastûji manifestuje, tj. námahovádu‰nost a únava, tachykardie a poslechov˘ nálezvenostatick˘ch chrÛpkÛ na plicích, mohou upozornito‰etfiujícího lékafie na moÏnost existence srdeãníhoselhání. BohuÏel, tyto pfiíznaky a symptomy mají níz-kou senzitivitu i specificitu. To má za následek, Ïe

Cor Vasa 2007;49(1):Kardio K 9

Tabulka IV

Funkãní klasifikace srdeãního selhání podle New York Heart Association (NYHA); modifikace z roku 1994

NYHA Definice âinnost pVO2 (orientaãnû)

Tfiída I Bez omezení ãinnosti. KaÏdodenní Nemocní zvládnou bûÏnou tûlesnou > 20 ml/kg/minnámaha nepÛsobí pocit vyãerpání, aktivitu vãetnû rychlé chÛzepalpitace nebo anginu pectoris. ãi bûhu 8 km/hod.

Tfiída II Men‰í omezení tûlesné ãinnosti. Nemocní zvládnou lehkou 16–20 ml/kg/minKaÏdodenní námaha vyãerpává, tûlesnou aktivitu, ale bûÏnázpÛsobuje du‰nost, palpitace jiÏ vyvolá únavu ãi du‰nost.nebo anginu pectoris.

Tfiída III Znaãné omezení tûlesné ãinnosti. Nemocní jsou du‰ní ãi unavení 10–16 ml/kg/minJiÏ nevelká námaha vede k vyãerpání, pfii základních ãinnostech, jako jedu‰nosti, palpitacím nebo anginózním oblékání, mytí apod.bolestem. V klidu bez obtíÏí.

Tfiída IV ObtíÏe pfii jakékoliv tûlesné ãinnosti Nemocní mají klidové obtíÏe < 10 ml/kg/mininvalidizují. Du‰nost, palpitace nebo a jsou neschopni samostatného angina pectoris se objevují i v klidu. Ïivota.

u fiady nemocn˘ch zÛstává srdeãní selhání, zejménalehãího stupnû, nerozpoznáno nebo naopak vedek chybné diagnóze srdeãního selhání. K fale‰nû pozi-tivní diagnóze srdeãního selhání obvykle vede obezi-ta, nerozpoznaná ischemie myokardu a chronickáobstrukãní bronchopulmonální nemoc. Du‰nost,jako vedoucí pfiíznak levostranného srdeãního selhá-ní, je jen stfiednû senzitivní (66 %) a má nízkou spe-cificitu (52 %). Velmi cenná pro diagnózu je pfiízniváodpovûì nemocného na léãbu, napfi. zmen‰ení nebovymizení du‰nosti po diureticích.(22)

Pfiíznaky a symptomy chronického srdeãníhoselhání shrnuje tabulka V.

Stanovení diagnózy srdeãního selhání jen na zá-kladû obtíÏí a pfiíznakÛ je velmi nespolehlivé. Pro zv˘-‰ení spolehlivosti je nutné prokázat objektivnû taképoruchu srdeãní funkce, aÈ jiÏ systolickou nebo dia-stolickou. K dispozici je nûkolik metod – echokardio-grafie s dopplerovsk˘m vy‰etfiením, radioizotopovávy‰etfiení a srdeãní katetrizace umoÏÀují zhodnotitsystolickou (napfi. stanovením ejekãní frakce) i dia-stolickou funkci levé komory.

5.2. Laboratorní vy‰etfiení U pacientÛ s chronick˘m srdeãním selháním by mûlob˘t provedeno vy‰etfiení krevního obrazu, elektrolytÛ,kreatininu, glykemie, jaterních testÛ, kyseliny moão-vé a vy‰etfiení moãe a sedimentu.

Zv˘‰en˘ hematokrit u nemocného s du‰ností zna-mená spí‰e plicní pÛvod tohoto symptomu, anemienaopak patfií k obrazu tûωího srdeãního selhání, pfie-dev‰ím z dÛvodu nedostateãné tvorby erytropoetinu.Ve velk˘ch klinick˘ch studiích mírné sníÏení hemo-globinu a hematokritu zpÛsobovaly i blokátory renin--angiotenzinového sytému. Zv˘‰ení urey a kreatininuv plazmû nasvûdãuje spí‰e renálnímu pÛvodu otokÛ(kromû nemocn˘ch s terminální srdeãní insuficiencí),musíme v‰ak diferenciálnû diagnosticky uvaÏovati o prerenálním pÛvodu a katabolismu u srdeãníhoselhání. Vy‰etfiení moãe a sedimentu je uÏiteãné nazji‰tûní proteinurie nebo glykosurie a upozornûní namoÏné ledvinné problémy ãi diabetes mellitus, kterémohou dále komplikovat srdeãní selhání.

Léãba diuretiky ovlivÀuje koncentrace kalia, hypo-natremie je indikátorem ‰patné prognózy. Zv˘‰enéjaterní enzymy svûdãí pro jaterní hypoperfuzi.

Pfii fibrilaci síní s rychlou odpovûdí komor je tfiebavylouãit tyreotoxikózu a plicní embolizaci. Na druhéstranû prÛkaz hypotyreózy mÛÏe objasnit jednu z pfií-ãin srdeãního selhání. Abnormality parciálních tlakÛkrevních plynÛ, vãetnû zv˘‰eného arteriovenózníhorozdílu saturace kyslíku, se vyskytují aÏ v tûωích sta-diích srdeãního selhání.

Stanovení plazmatick˘ch koncentrací natriuretic-k˘ch peptidÛ ãi jejich fragmentÛ, zejména BNP a NT--proBNP, mÛÏe b˘t pfiínosem pro diagnostiku.(74) Za

hranici normy pro chronické srdeãní selhání je pova-Ïováno BNP > 100 pg/ml, NT-proBNP > 125 pg/ml.Jejich normální koncentrace u neléãeného pacientadûlá diagnózu srdeãního selhání, jako pfiíãinu sym-ptomÛ nepravdûpodobnou. U nemocn˘ch, ktefií jiÏjsou léãeni, nevyluãuje normální koncentrace BNP ãi NT-proBNP srdeãní selhání.

U akutního srdeãního selhání (vãetnû dekompen-zace chronického srdeãního selhání) je jasnû pa-tologická hodnota BNP > 500 pg/ml, NT-proBNP > 1 800 pg/ml.(112,115)

BNP a NT-pro BNP jsou prognostick˘mi markerychronického srdeãního selhání a jsou uÏiteãné taképro monitorování léãby. Stanovení natriuretick˘chpeptidÛ je vyuÏíváno hlavnû u pacientÛ se systolic-kou dysfunkcí. Bylo v‰ak prokázáno, Ïe jejich hodno-ty jsou zv˘‰ené i u pacientÛ s diastolickou dysfunkcí.V ménû ãast˘ch pfiípadech mÛÏe b˘t za zv˘‰enoukoncentrací natriuretick˘ch peptidÛ ledvinné one-mocnûní. Vy‰‰í hodnoty jsou rovnûÏ pfiítomné u star-‰ích pacientÛ a u Ïen.

Pro klinickou praxi je dÛleÏité stanovení natriu-retick˘ch peptidÛ k vylouãení srdeãního selháníu neléãen˘ch nemocn˘ch. (Napfiíklad u konstriktiv-ní perikarditidy, mitrální stenózy nebo u kompenzo-van˘ch i jin˘ch chlopenních vad, je BNP ãasto nor-mální a nevylouãí závaÏné organické onemocnûnísrdce.) Stanovení BNP a NT-proBNP by mûlo sníÏituÏití echokardiografie a dal‰ích speciálních vy‰etfio-vacích metod.

K 10 Cor Vasa 2007;49(1):Kardio

Tabulka V

Pfiíznaky a symptomy chronického srdeãního selhání

Plicní Kardiální Systémov˘

Pfiíznak ChrÛpky Tachykardie Vzestup hmotnostiPleurální v˘potek III. nebo IV. ozva Periferní otokyTachypnoe Dilatace srdce Zv˘‰ená náplÀ krãních Ïil

Hypertrofie LK HepatomegalieAlternující puls Hepatojugulární refluxMûkk˘ puls Cyanóza

Ascites

Symptom Dyspnoe Palpitace SlabostOrtopnoe Stenokardie ÚnavnostKa‰el Pocení Astma cardiale Nykturie

Oligurie InsomnieNauzeaZvraceníObstipace

Plazmatické koncentrace noradrenalinu, reninu,angiotenzinu II, aldosteronu, endotelinu a cytokinÛmohou pomoci k posouzení tíÏe a prognózy CHSS,v individuálních pfiípadech je v‰ak interpretace obtíÏ-ná a jejich rutinní pouÏití není doporuãeno.

5.3. Klidové EKGFyziologické EKG u nemocn˘ch s CHSS je pfiítomnév men‰inû pfiípadÛ, prediktivní hodnota pro vylouãenísystolické dysfunkce levé komory je pfies 90 %. Vy-skytují se rozliãné supraventrikulární i komorové aryt-mie, blokády na v‰ech úrovních, pfietíÏení síní, hypert-rofie a pfietíÏení komor, zmûny úseku ST-T. V‰echnytyto nálezy jsou ale velmi nespecifické. Kromû tohomohou b˘t známky základní choroby, jako napfi. pato-logické Q po pfiekonaném srdeãním infarktu.

5.4. RTG srdce a plicPfii chronickém srdeãním selhání je ãasto roz‰ífiensrdeãní stín, ale není tomu tak vÏdy ani u systolické-ho srdeãního selhání. Zvût‰ení srdeãního stínu b˘váspojeno i se zmûnami jeho kontury. Pro posouzenívelikosti udáváme pomûr ‰ífiky srdeãního stínuk ‰ífice hrudníku – kardiotorakální index (KTI). Zapatologick˘ se povaÏuje KTI > 0,5.

Pacienti bez plicní hypertenze mívají fyziologickouplicní cévní kresbu (stupeÀ 0). Plicní hypertenze seprojevuje zpoãátku jen roz‰ífiením plicních hilÛ,pozdûji dochází k redistribuci plicní kresby (stupeÀ 1).U zdravého jedince je ve vzpfiímené poloze viditelnáplicní vaskulární kresba jen v dolních a stfiedníchplicních polích. Se stoupajícím plicním Ïilním tlakemse objeví zmnoÏení cévní kresby i v horních plicníchpolích. Dal‰ím stupnûm plicního mûstnání je intersti-ciální plicní edém (stupeÀ 2). Alveolární edém jeznámkou akutního levostranného selhání ãi v˘razné-ho zhor‰ení selhání chronického (stupeÀ 3). MÛÏe b˘tjednostrann˘ i oboustrann˘.

5.5. Echokardiografie Echokardiografie patfií k základním vy‰etfiovacímmetodám v diagnostice chronického srdeãního selhá-ní, neboÈ umoÏÀuje prokázat a kvantifikovat poruchufunkce levé i pravé srdeãní komory.

Pro diagnostiku systolického selhání levé komory(LK) je základem urãení ejekãní frakce (EF). Za poru-chu funkce LK je povaÏován pokles EF pod 50 %,v˘znamná systolická dysfunkce je vymezena hodno-tami EF LK pod 40 %. DÛleÏit˘mi doplÀujícími údaji,pfiedev‰ím pro posouzení prognózy srdeãní slabosti,jsou i enddiastolick˘ a endsystolick˘ rozmûr a objemLK. V‰echny uvedené parametry, stejnû jako hodno-cení hybnosti stûn LK, lze získat jednorozmûrnou (M-mode) a dvourozmûrnou (2-D) transtorakálníechokardiografií.

Pro hodnocení diastolické funkce LK má z echo-kardiografick˘ch metod základní v˘znam pulsní dop-plerovské vy‰etfiení transmitrálního plnûní LK, optimálnû v kombinaci s tkáÀovou dopplerovskouechokardiografií ãi hodnocením tokÛ v plicníchÏilách. Pulsní dopplerovská echokardiografie trans-mitrálního plnûní LK umoÏÀuje získat následující zá-kladní klinicky vyuÏitelné parametry. Jsou to: vrchol-ná rychlost plnûní LK v ãasné diastole (E), vrcholnárychlost plnûní LK pfii síÀovém stahu (A) a deceleraã-

ní ãas ãasného diastolického plnûní LK (DT). Pfii sou-ãasném záznamu aortálního a ãasnû diastolickéhotransmitrálního toku lze zmûfiit i izovolumick˘ rela-xaãní ãas (IVRT). Mûfiení tûchto parametrÛ je souãás-tí evropsk˘ch guidelines pro diagnostiku diastolické-ho srdeãního selhání.(33) Pro diastolické srdeãníselhání svûdãí: pfiítomnost klinick˘ch projevÛ srdeãníslabosti + dobrá systolická funkce LK + prÛkaz poru-chy relaxace, plnûní, distenzibility a tuhosti LK.Z echokardiografick˘ch veliãin lze pro prÛkaz poru-chy relaxace uÏít IVRT a pro prÛkaz poruchy plnûníLK pomûr E/A v kombinaci s DT. Lze uÏít i pomûrS/D (S znaãí rychlost dopfiedného toku v plicníchÏilách v systole, D znaãí rychlost dopfiedného tokuv plicních Ïilách v diastole) pfii vy‰etfiení tokÛ v plic-ních Ïilách. Toto vy‰etfiení umoÏÀuje i posouzenídistenzibility LK hodnocením rychlosti a doby trváníreverzního toku v plicních Ïilách (PV A).

Hodnocení transmitrálního plnûní LK dovoluje i sta-novit tíÏi diastolického selhávání. Úvodní lehk˘ stupeÀdiastolické dysfunkce je charakterizován poruchourelaxace bez v˘znamného vzestupu plnicího tlaku LK(klesá rychlost E a pomûr E/A, stoupá A a prodluÏujese DT). S progresí diastolické dysfunkce (k poru‰e rela-xace pfiistupuje i v˘znamn˘ vzestup plnicího tlaku LK)se nejprve plnûní LK „pseudonormalizuje“ (E zaãínánarÛstat, A klesat, DT zkracovat a plnicí kfiivky LK pfiipomínají tvar plnûní u zdravého ãlovûka). Pro stadi-um tûÏké diastolické dysfunkce s vysok˘mi plnicímitlaky LK je charakteristick˘ „restrikãní“ tvar plnûní LK(vysoké E, nízké A, pomûr E/A nad 2, DT < 140 ms).Nález restrikãního plnûní LK je spojen se zhor‰enouprognózou nemocn˘ch. Vzhledem ke skuteãnosti, Ïes narÛstající tíÏí diastolického srdeãního selhání cha-rakterizované vzestupem plnicího tlaku LK, docházík pseudonormalizaci diastolick˘ch plnicích paramet-rÛ, je vÏdy vhodné kombinovat vy‰etfiení diastolick˘chplnicích parametrÛ LK s dal‰ími metodami (vy‰etfie-ním tokÛ v plicních Ïílách ãi urãením rychlostí pohybumitrálního prstence tkáÀovou dopplerovskou echo-kardiografií).

Perspektivní se jeví pfiedev‰ím tkáÀová dopplerov-ská echokardiografie, která dovoluje mûfiit vrcholnourychlost pohybu mitrálního prstence v systole bûhemejekce (Sa), v ãasné diastole (Ea) a v pozdní diastole(Aa). Tyto parametry jsou ménû ovlivnûny preloadema afterloadem ve srovnání s parametry dopplerovské-ho plnûní LK a kombinace tûchto metod je velmivhodná. Mûfiení analogick˘ch parametrÛ na trikuspi-dálním prstenci umoÏÀuje neinvazivnû hodnotita kvantifikovat i funkci pravé komory. Velmi vhodnéje kombinovat mûfiení Ea a Aa pohybu mitrálníhoprstence tkáÀovou dopplerovskou echokardiografiís hodnocením E a A pfii pulsní dopplerovské echo-kardiografii s hodnocením E a A pfii pulsní dopple-rovské echokardiografii transmitrálního plnûní LK.Kombinace E a Ea umoÏÀuje pomûrnû pfiesnû nein-vazivnû odhadnout zv˘‰en˘ plnicí tlak LK. Nagueha spol.(86) prokázali dobrou korelaci mezi E/Ea a plic-ním kapilárním tlakem v zaklínûní (r = 0,87). HodnotaE/Ea < 8 je známkou normálního stfiedního diastolic-kého tlaku LK, pomûr E/Ea > 15 svûdãí pro zv˘‰e-n˘ stfiední diastolick˘ tlak levé komory.(88) HodnotaEa < 8,5 cm/s a Ea/Aa < 1 umoÏÀují rozpoznat nor-mální a pseudonormální diastolické plnûní LK.(107)

Cor Vasa 2007;49(1):Kardio K 11

Mûfiení Ea napomáhá rychle a neinvazivnû odli‰itrestriktivní kardiomyopatii od konstriktivní perikar-ditidy (sníÏená hodnota Ea < 8 cm/s svûdãí prorestriktivní kardiomyopatii.(38)

Sa, Ea, Aa jsou spolu s EF LK a parametry trans-mitrálního plnûní LK (pfiedev‰ím DT) a masou LKv˘znamn˘mi prediktory mortality u nemocn˘chs poruchou funkce LK. Riziko srdeãních komplikacív˘raznû zvy‰ují hodnoty Sa ≤ 3 cm/s, Ea ≤ 3 cm/s,Aa ≤ 4 cm/s, DT < 140–160 ms, E/Ea > 15.(126, 127)

Kromû v˘‰e zmínûn˘ch indikací echokardiografiedále umoÏÀuje odhalit srdeãní selhávání v dÛsledkusrdeãní tamponády pfii rozsáhlém perikardiálnímv˘potku, chronické srdeãní selhávání v dÛsledku vro-zen˘ch a získan˘ch srdeãních vad, aneuryzmatu levékomory, pfii tûÏké plicní hypertenzi, atd. Klinickycenné je kontinuální dopplerovské vy‰etfiení k nein-vazivnímu urãení systolického tlaku v pravé komofie,kter˘ urãíme jako souãet tlakového gradientu mezipravou komorou a pravou síní, urãeného z regurgi-taãního toku pfies trikuspidální ústí + odhad tlakuv pravé síni z náplnû krãních Ïil. Pulsní dopplerov-skou echokardiografií lze i zmûfiit akceleraãní ãassystolického toku do plicnice a odhadovat pfiítomnostplicní hypertenze. Urãování plicní hypertenze z hod-noty akceleraãního ãasu v‰ak není úplnû spolehlivéa nemÛÏe nahradit pravostrannou katetrizaci. Opa-kované provádûní echokardiografického vy‰etfieníu stabilizovan˘ch nemocn˘ch není doporuãeno, jev‰ak indikováno vÏdy pfii zmûnû klinického stavu.O v˘znamu zátûÏové echokardiografie bude zmínkav kapitole zátûÏové testy. Transezophageální echokar-diografie je indikována u nemocn˘ch ‰patnû transto-rakálnû vy‰etfiiteln˘ch, pfii komplikovaném chlopen-ním postiÏení, pfii pfiítomnosti umûlé chlopnû a pfiinutnosti vylouãit trombus v ou‰ku levé sínû.

5.6. Dal‰í vy‰etfiení

5.6.1. ZátûÏové testyHlavní v˘znam zátûÏov˘ch testÛ u nemocn˘ch s chro-nick˘m srdeãním selháváním spoãívá v urãení pfiíãinsrdeãního selhávání, ve vy‰etfiení viability myokarduu nemocn˘ch s ischemickou chorobou srdeãnía v posouzení funkãního stavu a prognózy nemoc-n˘ch. K základním typÛm zátûÏov˘ch testÛ patfií spi-roergometrie, zátûÏová echokardiografie a zátûÏovéradioizotopové metody.

5.6.1.1. SpiroergometrieSpiroergometrie je indikována k posouzení funkãníhostavu a prognózy nemocn˘ch s chronick˘m srdeãnímselháním. Nejãastûji je zátûÏ provádûna na bicyklovémergometru ãi bûhátku. ZátûÏ je zvy‰ována postupnûv nevelk˘ch krocích a optimálnû trvá 8–12 minut. Nej-uÏiteãnûj‰ím parametrem ke stanovení tolerance zátûÏea odhadu prognózy je urãení spotfieby kyslíku. Nemoc-ní s vrcholovou spotfiebou kyslíku < 10 ml/kg/min majívysoké riziko úmrtí, naopak nízké riziko mají ti s vrcho-lovou spotfiebou kyslíku nad 18 ml/kg/min. Srdeãnítransplantace je doporuãována tûm s hodnotou pod 14 ml/kg/min,(77) av‰ak v posledních letech se rozmezíhodnot od 10 do 14 ml/kg/min povaÏuje za „‰edouzónu“, ve které nab˘vají na v˘znamu dal‰í kritéria (ven-tilaãní ekvivalent CO2 ãi VE/VCO2 slope). O funkãním

stavu nemocného vypovídá i 6minutov˘ test chÛzí (tzv.6-min walk test), kdy mûfiíme vzdálenost, kterou jenemocn˘ schopen ujít bûhem 6 minut v rovném terénu(chodba).

5.6.1.2. ZátûÏová echokardiografie Dobutaminová echokardiografie slouÏí k posouzeníviability myokardu u klidovû tûÏce dysfunkãních seg-mentÛ LK (tûÏká hypokineze, akineze a dyskineze)a pfiipadnû k prÛkazu ischemie navozené zátûÏí.Hlavním smyslem vy‰etfiení je odpovûì na otázku,zda revaskularizace tepny zásobující klidovû chronic-ky dysfunkãní myokard zlep‰í jeho kontraktilitu.Pokud pfii infuzi nízk˘ch dávek dobutaminu dys-funkãní myokard zlep‰í svoji kontraktilitu, je toznámka zachovalé funkãní rezervy myokardu, a tedyjeho viability. Pokud s narÛstající dávkou dobutami-nu se kontraktilita po pfiechodném zlep‰ení zaãnezhor‰ovat, je to známkou navození ischemie, a tedypfiítomnosti v˘znamné stenózy v povodí dysfunkãníhoale viabilního (hibernovaného) myokardu. Tato „bifá-zická“ odpovûì na zátûÏ dobutaminem s vysokousenzitivitou a specificitou umoÏÀuje pfiedpovûdûtzlep‰ení funkce LK po pfiípadné revaskularizaci. Pro-gnostick˘ prospûch revaskularizace hibernované-ho myokardu je pravdûpodobn˘, nicménû definitivníprognostické zhodnocení revaskularizace myokarduu nemocn˘ch se srdeãním selháním by vyÏadovaloprovést vût‰í randomizované studie.

5.6.2. Izotopové metody a nukleární magnetická rezonance

Perfuzní scintigrafie myokardu pomocí thalia-201nebo látek znaãen˘ch techneciem 99m (99m Tc-ses-tamibi) dovoluje posouzení relativního prokrvení jed-notliv˘ch oblastí myokardu v klidu a pfii zátûÏi. Nálezreverzibilního defektu perfuze u nemocného s dys-funkcí komory znamená pfiítomnost ischemickéhoviabilního myokardu a mÛÏe pfiispût pfii úvaze o reva-skularizaãní léãbû.

Radionuklidová ventrikulografie pfiedstavuje alter-nativní metodu k neinvazivnímu posouzení funkcelevé i pravé komory. Pokles ejekãní frakce pfii zátûÏivypovídá o ischemii myokardu.

Pozitronová emisní poãítaãová tomografie pfiedsta-vuje zlat˘ standard pro hodnocení viability myokar-du. Pro prÛkaz hibernovaného myokardu svûdãí tzv.„perfusion-metabolic mismatch“, tedy nesoulad meziporuchou perfuze myokardu a relativnû zv˘‰en˘mmetabolismem v hypoperfundované oblasti.

Velkou perspektivu pro pfiesné kvantitativní hod-nocení funkce myokardu a pro hodnocení viabilitypfiedstavuje nukleární magnetická rezonance, jejíÏklinické vyuÏití se v souãasné dobû rychle rozvíjí.

5.6.3. Selektivní koronarografie U nemocn˘ch s chronick˘m srdeãním selháním jekoronarografie urãena pfiedev‰ím k objasnûní pfiíãinysrdeãního selhávání a k posouzení prognózy. Du‰-nost kardiální etiologie je dnes indikací k provedeníkoronarografie stejnû jako stenokardie. Základníindikace k provedení koronarografie u nemocn˘chs chronick˘m srdeãním selháváním jsou následující:

� du‰nost a lokální poruchy kinetiky,� pfiítomnost anginy pectoris,

K 12 Cor Vasa 2007;49(1):Kardio

� prÛkaz myokardiální ischemie pfii zátûÏovémtestu,

� akutní srdeãní dekompenzace u nemocnéhos chronick˘m srdeãním selháváním a tûÏké selhá-vání (‰ok, edém plic) s nedostateãnou odpovûdí nastandardní léãbu,

� v diferenciální diagnostice mezi idiopatickoudilataãní kardiomyopatií a ischemickou choro-bou srdeãní,

� u refrakterního srdeãního selhávání nejasné etiologie,

� u nemocn˘ch s tûÏkou mitrální nedostateãnostínebo aortální vadou.

Koronarografii vût‰inou neprovádíme u nemoc-n˘ch, kde není pfiedpoklad pro revaskularizaci myo-kardu ãi korekci chlopenní vady.

5.7. Úloha jednotliv˘ch metod v diagnostice CHSSDiagnostick˘ postup ukazuje tabulka VI a obrázek 1.

6. LÉâBA CHRONICKÉHO SRDEâNÍHO SELHÁNÍ

6.1. PrevencePrimární prevenci srdeãního selhání pfiedstavuje pre-vence a dÛsledná léãba v‰ech chorob, které mohouvést ke vzniku komorové dysfunkce. Patfií sem léãbahypertenze, arytmií, akutních forem ischemické cho-roby srdeãní (nestabilní anginy a akutního infarktumyokardu) se snahou o co nejãasnûj‰í rekanalizaciinfarktové tepny, optimální naãasování chirurgickéléãby chlopenních vad, prevence vzniku tûch specific-k˘ch onemocnûní myokardu, u nichÏ je známáa odstranitelná pfiíãina (alkohol, kardiotoxická cyto-statika, nûkteré endokrinopatie apod.) atd. V ‰ir‰ímslova smyslu sem patfií primární i sekundární pre-vence ischemické choroby srdeãní, jako nejãastûj‰ípfiíãiny vzniku srdeãního selhání, která je pfiedmûtemsamostatn˘ch spoleãn˘ch doporuãení nûkolika ães-k˘ch odborn˘ch spoleãností.(21) Nûkolik randomizova-

Cor Vasa 2007;49(1):Kardio K 13

Tabulka VI

Souhrn diagnózy CHSS

Nezbytné pro diagnózu CHSS Podporuje diagnózu CHSS Svûdãí proti diagnóze CHSS

Odpovídající obtíÏe +++ +++ (chybí-li)

Odpovídající známky +++ + (chybí-li)

Odpovûì na léãbu ++ (chybí-li obtíÏe +++ ++ (chybí-li)ãi prÛkaz dysfunkce)

EKG + ++ (je-li normální)

Objektivní prÛkaz +++ +++ (chybí-li)dysfunkce (ECHO a jiné)

RTG S + P +++ + (je-li normální)

BNP, NT-proBNP + +++ (je-li normální)

Obr. 1 Algoritmus diagnostiky CHSS

Poznámka: Izotopové vy‰etfiení a MRI se pouÏívá spí‰e ve speciálních indikacích, ne jako alternativa k ECHO

Podezfiení na chronické srdeãní selhání (pfiíznaky a symptomy)

Provést: EKG + RTGPoznámka: bez ECHA ãi NT-proBNP nedostaãuje k vylouãení Fyziologick˘ nález = srdeãní selhání nepravdûpodobné

Patologick˘ nález

Patologick˘ nález

Provést echokardiografické vy‰etfiení, BNP ãi NT-proBNP (moÏné i izotopové vy‰etfiení ãi MRI)

Fyziologick˘ nález = srdeãní selhání nepravdûpodobné

Stanovení etiologie a závaÏnosti srdeãní dysfunkce

Pomocná vy‰etfiení podle stavu (angiografie, zátûÏové vy‰etfiení a dal‰í)

V˘bûr léãby

n˘ch klinick˘ch studií prokázalo, Ïe podávání inhibi-torÛ ACE v˘znamnû sniÏuje riziko rozvoje srdeãníhoselhání u nemocn˘ch s vysok˘m kardiovaskulárnímrizikem, jako jsou nemocní s manifestním onemoc-nûním aterosklerotické etiologie (ischemická choro-ba srdeãní, cerebrovaskulární ischemická chorobaa ischemická choroba dolních konãetin), hypertenzínebo diabetes mellitus, aÈ jiÏ samotn˘m ãi s nefropa-tií.(131,132) Metaanal˘za studií u hypertenze ukázala,Ïe sníÏení krevního tlaku zabrání nejvíce rozvojisrdeãního selhání (-52 %), následováno vznikemcévní mozkové pfiíhody (-38 %).(6)

(Doporuãení I, úroveÀ znalostí A)

Sekundární prevencí rozumíme zabránûní progrese jiÏexistující komorové dysfunkce do manifestního srdeãní-ho selhání a progrese jiÏ existujícího srdeãního selhání.Prostfiedky primární a sekundární prevence jsou mnoh-dy totoÏné. Progresi srdeãního selhání lze zabránit neboji alespoÀ v˘znamnû zpomalit také nûkter˘mi léky, napfi.inhibitory ACE, AII antagonisty, betablokátory nebo spi-ronolaktonem. Nezbytnou souãásti sekundární preven-ce je také odstranûní v‰ech stavÛ a faktorÛ zhor‰ujícíchsrdeãní selhání, mezi které napfi. patfií:

� ischemie myokardu� arytmie� hypertenze� infekãní onemocnûní� anemie� hypertyreóza� metabolické poruchy

6.2. Cíle a moÏnosti léãbyCílem léãby srdeãního selhání je zlep‰it kvalitu Ïivo-ta, tj. zmen‰it nebo úplnû odstranit symptomy, zv˘‰ittoleranci zátûÏe, sníÏit mortalitu a prodlouÏit nemoc-n˘m Ïivot.(64,111) Pro kaÏdého nemocného v‰ak mÛÏeb˘t pofiadí a dÛleÏitost tûchto cílÛ rozdílné. Pro málosymptomatické nemocné je prioritní sníÏení mortalitya zpomalení progrese onemocnûní. Pro tûÏce sympto-matické nemocné je v‰ak dÛleÏitûj‰í, aby jim léãbapfiedev‰ím ulevila od jejich obtíÏí a zlep‰ila kvalituÏivota, zlep‰ení prognózy je pro nû ãasto ménûv˘znamné. Souãasné léãebné moÏnosti, vÏdy indivi-dualizované pro kaÏdého nemocného, mohou pfiinéstpozoruhodné v˘sledky (tabulka VII). Kauzální léãenísrdeãního selhání mÛÏe b˘t realizováno jen u ãástinemocn˘ch, napfi. chirurgickou rekonstrukcí nebonahrazením po‰kozen˘ch chlopní, úãinn˘m léãenímtûÏké hypertenze, revaskularizaãními v˘kony atd.

Volba a kombinace optimálních postupÛ závisí navyvolávající chorobû, stupni CHSS, pfiidruÏen˘chchorobách, vûku nemocného a fiadû dal‰ích faktorÛ.Nefarmakologické moÏnosti, jako reÏimová a dietníopatfiení, jsou nezbytnou souãástí komplexní léãby.

6.3. Vyvolávající faktory, specifické pfiíãiny a soubûÏné chorobyZjistíme-li vyvolávající faktory CHSS, které jsou léãi-telné, je vÏdy nutno intervenovat. Jejich odstranûnínûkdy vede samo k rekompenzaci. Lze je rozdûlit na:

1. Objemové zatíÏení (zv˘‰ené pfiedtíÏení): nadmûr-ná tûlesná nebo emoãní zátûÏ, horeãka, infekce(bronchopulmonální, moãová), mitrální a aortál-ní insuficience, anemie, akutní pfiíhoda bfii‰ní,tyreotoxikóza, léky zpÛsobující retenci sodíkua vody (nesteroidní antirevmatika, kortikoidy),nadmûrné solení, hypervolemie, apod.

2. Odporové zatíÏení (zv˘‰ené dotíÏení): hyperten-ze, aortální stenóza, nadmûrná tûlesná zátûÏs pfievahou izometrie apod.

3. Po‰kození myokardu: vynechání lékÛ, negativnûinotropní látky (antiarytmika, alkohol), nesteroid-ní antirevmatika, nová ischemie ãi dal‰í infarkt,minerální, acidobazick˘ a respiraãní rozvrat,toxické (pfiedigitalizování, toxické infekce, kardio-toxické léky) a zánûtlivé postiÏení myokardu,retence moãe, apod.

Nejãastûj‰í pfiíãinou CHSS je ischemická chorobasrdeãní. Pokraãují-li projevy srdeãního selhání poakutním infarktu, nebo vznikne-li srdeãní selháníu pacienta s aktuální symptomatickou ischemií(angina pectoris), nebo nûmou ischemií, je nutnovÏdy myslet na moÏn˘ hibernovan˘ myokard, jakopfiíãinu selhání. Zde je indikována revaskularizace(chirurgicky nebo katetrizaãnû) s následn˘m rychl˘mzlep‰ením srdeãní funkce a vymizením selhání. Hlav-ním pfiedpokladem úspûchu je prÛkaz dostateãnûvelké oblasti hypofunkãního viabilního myokardu.

SpolupÛsobícím faktorem systolického selhánílevé komory je ãasto neléãená hypertenze s excentric-kou hypertrofií levé komory. Léãba krevního tlaku se musí stát integrální souãástí léãebného plánu

K 14 Cor Vasa 2007;49(1):Kardio

Tabulka VII

Léãebné moÏnosti pfii srdeãním selhání

ReÏimová a dietní opatfiení

� SníÏení tûlesné hmotnosti u nemocn˘ch s nadváhou a obézních

� Omezení pfiíjmu kuchyÀské soli na < 4–5 g NaCl/den� Abstinence (omezení) alkoholu� Abstinence koufiení� Pfiimûfiené tûlesné cviãení (klidov˘ reÏim

jen pfii akutním srdeãním selhání)

Farmakologická léãba

� Inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACE-I)

� Blokátory receptorÛ pro angiotenzin II (ARB)� Betablokátory (BB)� Blokátory aldosteronu (BRA)� Diuretika� Digoxin� Vazodilatancia� Antikoagulancia, antiagregancia� Amiodaron� Pozitivnû inotropní látky (inhibitory PDE,

katecholaminy, levosimendan)

Chirurgická a podpÛrná pfiístrojová léãba

� Chirurgická (CABG) nebo katetrizaãní (PTCA)revaskularizace myokardu

� Klasická kardiostimulace� Resynchronizaãní léãba� Implantabilní kardiovertery/defibrilátory� Mechanické podpÛrné systémy� Oãi‰Èovací metody: ultrafiltrace, hemodial˘za� Srdeãní transplantace (OTS)

s vûdomím, Ïe léãebná trojkombinace CHSS (inhibitorACE, diuretikum, betablokátor) je souãasnû základníléãbou hypertenze. Není-li hypertenze kontrolována,je nutno pfiedev‰ím pátrat po adherenci pacientak léãbû a po nevhodn˘ch lékov˘ch interakcích. Hyper-tenze s koncentrickou hypertrofií levé komory mÛÏeb˘t pfiíãinou diastolického selhání a zde je trvaléléãebné sníÏení tlaku hlavním léãebn˘m pfiístupem.

Pfiíãinou CHSS mohou b˘t téÏ chronické tachy-arytmie, které vedou k tzv. tachyarytmické kardio-myopatii se zhroucením systolické funkce, která sepo odstranûní arytmie bûhem mûsícÛ upravuje.Podobnû mohou pfiispívat k selhání bradyarytmieléãitelné trvalou kardiostimulací.

Nutno vÏdy myslet na stafieckou tyreotoxikózunebo myxedém, jako moÏné léãitelné pfiíãiny CHSS.

DÛleÏitá je vãasná úprava strukturálních patologií,zejména regurgitaãních chlopÀov˘ch vad. U aortálnístenózy se nízká ejekãní frakce po úspû‰ném odstra-nûní pfiekáÏky mÛÏe normalizovat.

CHSS trpí pfiedev‰ím stafií lidé, u nichÏ je bûÏnápolymorbidita. Berou fiadu lékÛ. Je nutno vystfií-hat se zbyteãného podávání lékÛ stejn˘ch tfiíd, byÈz rÛzn˘ch indikací, a znát lékové neÏádoucí úãinkya interakce. Negativnû inotropní úãinek mají antiaryt-mika I. a IV. tfiídy, proto jsou kontraindikována. Agre-sivní cytostatická léãba po‰kozuje myokard, v tûchtopfiípadech je nezbytné pravidelnû kontrolovat srdeãnífunkci a ve spolupráci s onkologem upravovat terapii.Arytmogenní jsou fenothiaziny, tricyklická antidepresi-va I. generace a lithium. Steroidy, dihydropyridinya nesteroidní antirevmatika mohou zhor‰ovat otoky.

V‰echny infekce je nutno léãit antibiotiky. V pfiípa-dû oãekávan˘ch epidemií chfiipky je moÏné kardi-akÛm doporuãit oãkování. V˘znam oãkování pro pre-venci srdeãního selhání v‰ak nebyl nikdy prokázán.

Mlad˘m Ïenám s CHSS je vzhledem ke kontraindi-kaci tûhotenství nutno doporuãit hormonální kontra-cepci (je v‰ak kontraindikovaná u Ïilních trombo-embolií, tûÏké hypertenze a jaterních onemocnûní)nebo nitrodûloÏní tûlísko (kontraindikované u chro-nické antikoagulace, napfi. u chlopÀov˘ch protéz, fi-brilace síní, embolizací).

6.4. ReÏimová opatfiení

6.4.1. Îivotní aktivitaV úpravû Ïivotního stylu hraje základní roli edukacepacienta: nemocn˘ musí své chorobû a jejímu léãenírozumût, aby jeho adherence ke v‰em postupÛm bylaco nejvy‰‰í. Edukace i du‰evní podpora mu mají b˘tposkytovány pfii kaÏdé pfiíleÏitosti zdravotníky i pfií-buzn˘mi. Pacient se má kaÏd˘ den váÏit ve stejnoudobu nejlépe ráno po vyprázdnûní. PfiírÛstek o 1,0 kgze dne na den jiÏ svûdãí pro retenci tekutin. Pfiináhlém vzestupu tûlesné hmotnosti o > 2 kg/3 dny simÛÏe dobfie spolupracující nemocn˘ sám zv˘‰it dávkudiuretika nebo kontaktovat svého o‰etfiujícího lékafie.Nemocn˘ by mûl b˘t informován o tom, jaké lékyuÏívá, proã a jaké mohou mít neÏádoucí úãinky. Mûlby b˘t také informován o lécích, které jsou pro nûj ne-vhodné, protoÏe mohou zhor‰it klinick˘ stav nemoc-n˘ch se srdeãním selháním. Jsou to pfiedev‰ím:

� nesteroidní antirevmatika vãetnû coxibÛ (pozorpfiedev‰ím na volnû prodejn˘ ibuprofen),

� blokátory kalciov˘ch kanálÛ (verapamil, diltia-zem, krátkodobû pÛsobící dihydropyridiny),

� tricyklická antidepresiva,� kortikosteroidy,� lithium.(Doporuãení I, úroveÀ znalostí C)

Nemocní ve funkãní tfiídû NYHA I–III mohou bez ome-zení fiídit motorová vozidla pro soukromé úãely, profe-sionální fiidiãi musí b˘t ve funkãní tfiídû NYHA I nebo II,EF LK > 40 % a bez komorov˘ch tachykardií (opakova-né povinné vy‰etfiení jednou za rok). Ve funkãní tfiídûNYHA IV se nesmí fiídit motorové vozidlo.(53)

6.4.2. DietaZákladem je racionální vyrovnaná dieta s dostatkemv‰ech Ïivin a s cílem udrÏení optimální hmotnost. Stra-va se má podávat v men‰ích dávkách 5–6× dennû, mámít dostatek vláknin a ovoce (vitaminy B, C, E, mine-rály – hlavnû draslík), nemá b˘t nad˘mavá a dráÏdivá.âernou kávu v mnoÏství 1–2 ‰álky dennû je moÏnépovolit. Pfii nadváze je nezbytná redukãní dieta.

Spotfieba kuchyÀské soli závisí na tíÏi onemocnûní.I nemocní s mírnûj‰ím stupnûm srdeãního selhání bymûli poÏívat ménû neÏ 5 g NaCl dennû, a to dfiíve, neÏjsou jim ordinována diuretika. K tomu poslouÏíodstranûní solniãky ze stolu a vylouãení potravin,které obsahují velké mnoÏství soli (uzeniny, bílé peãi-vo, konzervy, minerálky). Ve stavech závaÏné mûstna-vé slabosti je nutno sníÏit pfiechodnû pfiíjem soli pod1 g dennû, a to pfiedev‰ím odstranûním soli i z pfií-pravy pokrmÛ.

Alkohol je absolutnû kontraindikován pfii alkoholo-vé kardiomyopatii. U ostatních nemocn˘ch je povole-na umírnûná konzumace alkoholu s maximálnímdenním limitem 40 g pro muÏe a 30 g pro Ïeny (coÏzhruba odpovídá 1 pivu nebo 1–2 dcl vína dennû).

Koufiení je striktnû zakázáno.Tekutiny by nemûly b˘t podstatnû omezovány, pfií-

jem by mûl ãinit 1,5–2 l dennû. Omezení tekutin jenutné v pokroãil˘ch stadiích srdeãního selhánís hyponatremií, ov‰em pfii pfiísném sledování bilancetekutin a vnitfiního prostfiedí.

Srdeãní kachexie – klinická nebo subklinická mal-nutrice je pfiítomna pfiibliÏnû u 50 % nemocn˘chs pokroãil˘m srdeãním selháním. Je dÛleÏit˘m pre-diktorem ‰patné prognózy. Podezfiení na srdeãníkachexii by mûlo vzniknout pfii:

� tûlesné hmotnosti < 90 % ideální tûlesné hmot-nosti

� dokumentovaném nechtûném poklesu tûlesnéhmotnosti o ≥ 5 kg nebo ≥ 7,5 % z pfiedchozí sta-bilní tûlesné hmotnosti bez pfiítomnosti otokÛv pfiedchozích 6 mûsících

� hodnotû BMI < 22 kg/m2.Nemocn˘ se srdeãní kachexií by se mûl pokou‰et

zv˘‰it svalovou hmotu pravideln˘m cviãením. Zv˘‰enítûlesné hmotnosti retencí tekutin je jevem neÏádoucím.(Doporuãení I, úroveÀ znalostí C)

6.4.3. CviãeníÚroveÀ fyzické aktivity závisí na aktuálním stavunemocného. Pohybuje se od klidového reÏimu, nejlépev kfiesle, u nemocn˘ch ve funkãní tfiídû NYHA IV aÏk bûÏné kaÏdodenní zátûÏi s vylouãením tûÏké námahy

Cor Vasa 2007;49(1):Kardio K 15

u nemocn˘ch ve funkãní tfiídû NYHA I–II. S ohledem naindividuální situaci je u mnoh˘ch nemocn˘ch v tfiídûNYHA III–IV nutno uvaÏovat o invalidním dÛchodu. JeÏádoucí, aby nemocní s men‰ím aÏ stfiedním funkãnímomezením pravidelnû kondiãnû trénovali. Trénink jeindikován u stabilizovan˘ch nemocn˘ch ve funkãní tfiídûNYHA I–III bez maligních komorov˘ch arytmií a jin˘chkontraindikací. Základem je 3–5× t˘dnû 20–30 minutdynamické zátûÏe na úrovni individuální submaximálnízátûÏe (napfi. jízda na kole nebo rychlá chÛze), doplnûnédenní rytmickou rozcviãkou. Tûlesn˘ trénink je moÏnoprovádût v rehabilitaãních centrech stejnû dobfie jakodoma. Pro domácí cviãení, napfi. na rotopedu, je vhodné,aby byl nemocn˘ zacviãen v rehabilitaãním zafiízení, kdeje mu zátûÏov˘m testem také stanovena intenzita tré-ninku. Izometrické, pfiíp. rezistenãní cviãení (pohyb protiodporu – posilování) není doporuãeno, není v‰ak kon-traindikováno, nutností je ale nauãit nemocného správ-nû d˘chat (neprovádût ValsalvÛv manévr!)(Doporuãení I, úroveÀ znalostí C)

6.4.4. CestováníCestování do pfiíli‰ hork˘ch krajÛ a do oblastí s vyso-kou vlhkostí vzduchu se nedoporuãuje. Stejnû taknení vhodn˘ pobyt ve vysoké nadmofiské v˘‰ce. Nedo-poruãují se dlouhotrvající lety, pfii kter˘ch hrozídehydratace, otoky dolních konãetin, vznik hlubokéÏilní trombózy. Naopak, pfied dlouhodob˘mi cestamiautobusem dáváme pfiednost letecké dopravû. (Doporuãení I, úroveÀ znalostí C)

6.4.5 Sexuální aktivitaNení moÏné diktovat sexuální aktivitu. DÛleÏité jeuklidnûní úzkostného nemocného a jeho ãasto je‰tûúzkostnûj‰ího partnera. Nûkdy je vhodné doporuãitnáv‰tûvu u psychologa. PouÏití sublinguálního nitro-glycerinu pfied sexuální aktivitou mÛÏe b˘t vhodnéu vybran˘ch nemocn˘ch. PouÏití inhibitorÛ PDE5(sildenafil, tadalafil a vardenafil aj.) je neÏádoucíu nemocn˘ch s tûÏk˘m srdeãním selháním (NYHAIII–IV) a je absolutnû kontraindikováno u nemocn˘chpouÏívajících nitráty.(59) Inhibitory PDE5 lze (podleliterárních údajÛ bezpeãnû) podávat u nemocn˘chléãen˘ch antihypertenzivními léky (ACE-I, ARB, be-tablokátory, diuretika, vápníkoví antagonisté ...), a toi kombinací nûkolika antihypertenziv souãasnû.(59)

Pacienti ve funkãní tfiídû NYHA II mají nízké rizikodekompenzace, pacienti NYHA III–IV vysoké rizikodekompenzace pfii sexuálním styku.

U Ïen ve fertilním vûku s pokroãil˘m srdeãnímselháním (závaÏná dysfunkce LK, NYHA III–IV) sedoporuãuje ochrana pfied otûhotnûním.(Doporuãení I, úroveÀ znalostí C)

6.5. Farmakologická léãba

6.5.1. Inhibitory ACE (ACE-I) Inhibitory ACE nepochybnû pfiedstavují nejvût‰ípokrok v léãbû chronického srdeãního selhánív posledním desetiletí. Jsou dnes pfii chronickémsrdeãním selhání i pfii asymptomatické systolickédysfunkci levé komory léky první volby.(44,111) Promálokterou skupinu lékÛ existují tak jednoznaãnéa pfiesvûdãivé dÛkazy prospû‰nosti jako pro inhibi-tory ACE v léãbû srdeãního selhání. Metaanal˘za

klinick˘ch studií ukázala, Ïe prÛmûrn˘ pokles mor-tality je o 23 % a souãtu mortality a morbidity (vyjá-dfiené poãtem hospitalizací) dokonce o 35 %. Vyjádfií-me-li to jinak, pak léãením 1 000 nemocn˘ch sesrdeãním selháním inhibitory ACE po dobu jednohoroku se zabrání 13 úmrtím, 65 hospitalizacím prozhor‰ení srdeãního selhání a 99 hospitalizacímz jakéhokoliv dÛvodÛ.

Na na‰em trhu je k dispozici fiada inhibitorÛ ACE,li‰ících se pfiedev‰ím farmakokinetick˘mi vlastnost-mi. Tak napfi. captopril má krátkodob˘ úãinek a jetfieba ho podávat 3× dennû, enalapril se podává2× dennû, ostatní se podávají vût‰inou 1× dennû. Roz-díly v jejich úãincích a ve v˘skytu neÏádoucích úãin-kÛ jsou v‰ak nepodstatné. Vzhledem k individuálníhypotenzní odpovûdi nemocn˘ch a moÏnému zhor‰e-ní renálních funkcí (zejména u star‰ích nemocn˘chs preexistující chronickou renální insuficiencí) jenutné léãbu zahajovat malou, tzv. testovací dávkou,a dávku postupnû zvy‰ovat aÏ do maximální tolerova-né. Pfiehled inhibitorÛ ACE a jejich doporuãené dáv-kování pfii chronickém srdeãním selhání jsou uve-deny v tabulce VIII (uvádíme jen ty inhibitory ACE,které mají prokázan˘ úãinek v mortalitních stu-diích).(44,90,119,121,131)

Inhibitory ACE-I jsou indikovány k léãbû nekompli-kované hypertenze jako prevence rozvoje hypertrofielevé komory, srdeãního selhání a diabetes mellitus.(Doporuãení I, úroveÀ znalostí A)

Inhibitory ACE jsou indikovány u kaÏdého nemoc-ného se symptomatick˘m CHSS, které vzniklo napodkladû systolické dysfunkce levé komory, pokudnemá kontraindikace nebo je netoleruje. Samozfiejmûby jimi mûli b˘t léãeni v‰ichni nemocní, ktefií uÏívajídiuretika. U nemocn˘ch s asymptomatickou systolic-kou dysfunkcí levé komory zmen‰ují pravdûpodob-nost rozvoje srdeãního selhání. Pfii stfiednû tûÏkéma tûÏkém CHSS zmen‰ují obtíÏe nemocn˘ch, zvy‰ujítoleranci zátûÏe, sniÏují poãet nutn˘ch hospitalizacípro zhor‰ení srdeãního selhání ãi z jin˘ch kardio-vaskulárních dÛvodÛ a v˘znamnû sniÏují mortalitu.(Doporuãení I, úroveÀ znalostí A)

U nemocn˘ch s diastolick˘m srdeãním selháním bylyACE-I zkoumány v nûkolika men‰ích klinick˘ch stu-diích, kde se ukázaly jako bezpeãné a zlep‰ovaly nûkte-ré echokardiografické parametry a zvy‰ovali tolerancizátûÏe.(116) První ukonãená, randomizovaná, dvojitû sle-pá morbi-mortalitní studie PEP CHF byla prezentovánana podzim roku 2006 (pfiedbûÏné údaje, hodnoty p semohou je‰tû mírnû mûnit).(24) U 850 nemocn˘ch rando-

K 16 Cor Vasa 2007;49(1):Kardio

Tabulka VIII

Doporuãené denní dávky inhibitorÛ ACE pfii chronickém srdeãním selhání

Léãivo Úvodní dávka (mg) Cílová dávka (mg)

Captopril 3 × 6,25 3 × 25–50Enalapril 1-2 × 2,5 2 × 10–20Lisinopril 1 × 2,5 1 × 20–40Perindopril 1 × 2 1 × 8Ramipril 1 × 1,25–2,5 1 × 10Trandolapril 1 × 0,5–1,0 1 × 4

mizovan˘ch na léãbu perindoprilem ãi placebem byl po roce sledování trend k poklesu celkové mortality (p = 0,55), primární cíl – mortalita a neplánovaná hospi-talizace pro srdeãní selhání – byl sníÏen na hranici sta-tistické v˘znamnosti (p = 0,055), neplánovaná hospitali-zace pro srdeãní selhání byla v˘znamnû sníÏena pfii léãbûperindoprilem (p = 0,33) a kvalita Ïivota (NYHA a zátû-Ïov˘ test) byla zlep‰ena (p = 0,03). Na základû tûchtov˘sledkÛ mÛÏeme inhibitory ACE (perindopril) povaÏovatza lék volby u diastolického srdeãního selhání.(Doporuãení IIa, úroveÀ znalostí B)

Inhibitory ACE jsou dobfie sná‰eny. NeÏádoucíúãinky nejsou, s v˘jimkou hypotenze a dráÏdivéhoka‰le, ãasté. Jsou to: zhor‰ení renální insuficience(ãastûj‰í u star˘ch lidí), koÏní vyráÏky, angioneurotic-k˘ edém, poruchy chuti, vzácnû leukopenie a glome-rulopatie s proteinurií. Nebezpeãná mÛÏe b˘t kombi-nace s kalium ‰etfiícími diuretiky (vyjma mal˘chdávek spironolactonu) nebo pokraãující suplementa-ce kalia pfii souãasné diuretické léãbû pro moÏn˘vznik hyperkalemie. Kontraindikacemi jejich podání jetûωí renální insuficience (kreatinin > 259 µmol/l jepovaÏován za kontraindikaci, ve vût‰inû klinick˘chstudií byla koncentrace kreatininu > 180 µmol/l vylu-ãovacím kritériem), hyponatremie a hypovolemie popfiedchozí masivní diuretické léãbû, absolutní kontra-indikací pak oboustranná stenóza renálních tepena v˘skyt angioneurotického edému v anamnézea tûhotenství (pro teratogenní úãinky). Úporn˘ dráÏdi-v˘ ka‰el se objevuje u 5–10 % nemocn˘ch a obvyklevede k nutnosti vysazení inhibitoru ACE. Zmûna pre-parátu za jin˘ obvykle nepomÛÏe, vzácnû ka‰el vymi-zí po sníÏení dávky. Pfii suchém ka‰li je indikovánazámûna inhibitory ACE-I za antagonistu AII.

Tabulka IX ukazuje postup pfii zahájení léãby inhi-bitory ACE.

6.5.2. Blokátory receptoru 1 pro angiotenzin II (ARB – angiotensin receptor blocker)

Blokáda renin-angiotenzinového systému inhibitoryACE má nûkolik limitací. Pfiedev‰ím je to ãast˘ v˘skytsuchého dráÏdivého ka‰le, jako dÛsledek zpomalenédegradace bradykininu, kter˘ je v 5–10 % pfiípadÛpfiíãinou nutnosti ukonãit léãbu inhibitory ACE. Dal‰ínev˘hodou je moÏná aktivace non-ACE cest konverzeangiotenzinu I na angiotenzin II (chymázová cestaa dal‰í), coÏ mÛÏe vést k poklesu úãinku inhibitorÛACE. Tyto cesty jsou aktivovány pfiedev‰ím pfii dlou-hodobém podávání ACE-I. Navíc nûkteré inhibitoryACE blokují aktivitu pfiedev‰ím plazmatického ACE,mnohem ménû jiÏ tkáÀového ACE. V poslední dobû sedále zdÛrazÀuje v˘znam jednotliv˘ch receptorÛ proangiotenzin II.

První klinické studie s ARB u chronického srdeã-ního selhání prokázaly zlep‰ení hemodynamick˘chparametrÛ a zlep‰ení tolerance zátûÏe. Dal‰í studieprokázaly srovnateln˘ úãinek ARB na mortalitua morbiditu nemocn˘ch jako ACE-I. Pfiidání ARBk ACE-I jiÏ k dal‰ímu sníÏení mortality nevedlo, vestudii VALIANT po infarktu myokardu vedlo dokonceke zv˘‰ení neÏádoucích úãinkÛ, ve studii CHARMadded naopak ke sníÏení hospitalizací.(132)

Dosavadní poznatky o blokátorech receptoru 1 proangiotenzin II u srdeãního selhání a po infarktu myo-kardu mÛÏeme shrnout:

� Indikace ARB jsou shodné s indikacemi pro ACE-I. ARB jsou indikovány pfii intoleranci ACE-I

(Doporuãení I, úroveÀ znalostí A).

� Nemáme dÛkaz, Ïe ARB jsou lep‰í neÏ ACE-I,proto lékem volby u srdeãního selhání jsou jenpfii intoleranci ACE-I.

� V˘hody kombinaãní léãby ACE-I a ARB na úmrt-nost nebyly potvrzeny. Vhodná je tato kombina-ce u nemocn˘ch s nedostateãnû kontrolovanouhypertenzí nebo s v˘raznûj‰í proteinurií. Kombi-naãní léãba sniÏuje poãet hospitalizací prosrdeãní selhání.

(Doporuãení IIa, úroveÀ znalostí B)

Doporuãené úvodní a cílové dávky ARB (uvádímepouze ARB u nichÏ existují mortalitní studie u srdeã-ního selhání) ukazuje tabulka X.

Podobnû jako u inhibitorÛ ACE zahajujeme léãbudávkou rovnající se asi jedné ãtvrtinû cílové dávkya v t˘denních aÏ 14denních intervalech titrujemedávky k cílov˘m hodnotám.

6.5.3. Betablokátory Betablokátory jsou doporuãeny v‰em symptomatic-k˘m nemocn˘m se srdeãním selháním (NYHA II–IV)

Cor Vasa 2007;49(1):Kardio K 17

Tabulka IX

Postup pfii zahájení léãby inhibitory ACE

1. Pfied zahájením léãby se vyvarovat vysok˘ch dávek diuretik pro moÏn˘ vznik hypovolemie,diuretikum na 24 hodin vysadit.

2. První dávku inhibitoru ACE je moÏné podat veãer pfied spaním, aby se minimalizoval moÏn˘ hypotenzivní úãinek. Zahajuje-li se léãbaráno, je vhodné nemocného po nûkolik hodinách(3–4 hod.) sledovat, vãetnû kontrol TK.

3. Zaãínat vÏdy malou, tzv. testovací dávkou a zvolna titrovat aÏ k doporuãen˘m udrÏovacím dávkám.

4. V prÛbûhu titrace kontrolovat kaÏd˘ch 3–5 dnÛrenální funkce a iontogram. Po dosaÏení udrÏovacídávky, je-li nemocn˘ stabilní, staãí tyto kontrolyprovádût 1krát za 3 a pozdûji 1krát za 6 mûsícÛ.JestliÏe se renální funkce zhor‰ují, je vût‰inou tfieba léãbu pfieru‰it.

5. Pfii zahájení léãby nikdy souãasnû nenasazovatkalium ‰etfiící diuretika! Zavedené kalium ‰etfiící diuretikum sníÏit ãi vysadit a podávatjen v pfiípadû perzistující hypokalemie.

6. Nepodávat nesteroidní antirevmatika,sniÏují úãinnost inhibitorÛ ACE.

7. Po kaÏdém zv˘‰ení dávky zkontrolovat za 1–2 t˘dny krevní tlak.

Tabulka X

Doporuãené denní dávky ARB u chronického srdeãního selhání

Generick˘ název Úvodní dávka (mg) Cílová dávka (mg)

Candesartan 1 × 4 1 × 8–16Losartan 1 × 25 1 × 50–100Valsartan 2 × 40 2 × 80–160

ve stabilizovaném stavu, jak ischemické tak neische-mické etiologie a sníÏenou EF, pokud nemají kontra-indikace podávání. Jejich pfiízniv˘ vliv na mortalitu,funkãní zlep‰ení a oddálení progrese srdeãního selhá-ní byl pozorován bez rozdílu pohlaví, vûku, funkãníklasifikace, hodnoty ejekãní frakce ve studiích: US Carvedilol Trials, ANZ HFT, CIBIS II, MERIT-HF,COPERNICUS a SENIORS.(4,36,89,139)

(Doporuãení I, úroveÀ znalostí A)

Po infarktu myokardu jsou BB indikovány vÏdy(vyjma KI) i u nemocn˘ch s asymptomatickou dysfunk-cí levé komory (NYHA I) v kombinaci s ACE-I/ARB, stu-die CAPRICORN.(118)

(Doporuãení I, úroveÀ znalostí B)

Vzhledem k rÛzn˘m klinick˘m úãinkÛm betablo-kátorÛ u srdeãního selhání(19,125) jsou pro léãbu dopo-ruãeny pouze ty BB, které mají jednoznaãné pozitivnímortalitní údaje z dvojitû slep˘ch, multicentrick˘chstudií: bisoprolol, carvedilol, metoprolol sukcinátZOK a nebivolol.(94,125)

(Doporuãení I, úroveÀ znalostí A)

Ovlivnûní mortality betablokátory je aditivník úãinkÛm inhibitorÛ ACE (CARMEN). Nejde tedy

o konkurenãní skupiny lékÛ, optimální je jejich kom-binace. Pfiízniv˘ úãinek betablokátorÛ je vysvûtlovánpfiedev‰ím sníÏením napûtí sympatoadrenálníhosystému, sníÏením srdeãní frekvence, prodlouÏenímdiastolické periody a úãinkem antiarytmick˘m.(100)

Jak ukázala studie CIBIS III, je moÏno zaãít léãbusrdeãního selhání buì betablokátorem a pfiidat inhi-bitor ACE anebo naopak. Nejvhodnûj‰í u lehãíchforem selhání se známkami sympatikotonie je zaãítbetablokátory a po skonãení titrace pfiidat inhibitoryACE ãi sartany, u tûωích forem stabilizovat nemocné-ho ACE-I/ARB pfiíp. diuretiky a poté zahájit titracibetablokátory. DÛleÏité je podávat vÏdy obû lékovéskupiny, pokud nejsou pfiítomny kontraindikace.(129)

Léãba betablokátory by mûla b˘t u srdeãního selhá-ní zahájena a vedena pod dohledem zku‰eného lékafies kardiologick˘m zamûfiením. Pouze nemocní s tûÏk˘miformami CHSS (NYHA III–IV), relativními kontraindika-cemi (sklon k bradykardii, nízk˘ krevní tlak), s pode-zfiením na chronickou obstrukãní plicní nemoc –CHOPN pod vedením kvalifikovaného kardiologa. Zhru-ba asi u 25 % nemocn˘ch totiÏ dochází v prvních t˘d-nech k pfiechodnému hemodynamickému a symptoma-tickému zhor‰ení. MÛÏe se zhor‰it du‰nost, otoky,v˘konnost nemocného, apod. Na to je tfieba reagovatúpravou medikace, napfi. zintenzivnûním diuretickéléãby, popfi. pfiidáním digoxinu. Léãba se musí zahajo-vat u klinicky stabilizovaného nemocného bez inotrop-ní podpory, velmi nízk˘mi dávkami a dávka se pak zvol-na a opatrnû titruje; obvykle tak, Ïe se zdvojnásobujekaÏdé dva t˘dny aÏ do dosaÏení cílové udrÏovací dávky.Doporuãené postupy pfii zahájení a zhor‰ení pfii léãbûjsou uvedeny v tabulce XI, doporuãené dávky v tabul-ce XII (uvádíme pouze BB, u nichÏ existují mortalitnístudie u srdeãního selhání).(70,80,114,123,128)

Musíme respektovat absolutní kontraindikacebetablokátorÛ: astma bronchiale, tûÏké formy CHOPN,symptomatické bradykardie a hypotenze. U relativníchkontraindikací vÏdy zvaÏujeme riziko ve srovnánís prospûchem: diabetes mellitus s moÏn˘mi hypogly-kemick˘mi stavy, lehãí formy CHOPN (zde provést pfiednasazením spirometrické vy‰etfiení s následn˘m otes-továním BB), ICHDK.

6.5.4. DiuretikaDiuretika pfiedstavují symptomatick˘ základ léãbynemocného s mûstnáním v plicním nebo systémo-vém obûhu, ov‰em v kombinaci s inhibitorem ACEa betablokátorem. Diuretika nepodáváme u nemoc-n˘ch asymptomatick˘ch, bez otokÛ a bez du‰nosti.Pfii mírném stupni selhání jsou lékem volby thiazido-vá diuretika, pfii tûωím stupni diuretika kliãková(u nás nejãastûji furosemid). Pfii nedostateãné odpo-vûdi lze léky z tûchto skupin kombinovat.(2,43,124)

(Doporuãení I, úroveÀ znalostí C)

K 18 Cor Vasa 2007;49(1):Kardio

Tabulka XI

Doporuãené postupy pfii zahájení léãby BB a postup pfii zhor‰ení pfii léãbû

Praktická doporuãení pro léãbu betablokátory u CHSS

1. Pacient musí b˘t klinicky stabilizován na zavedenékonvenãní medikaci srdeãního selhání (inhibitoryACE, diuretika, popfi. digoxin). Pacienti ve funkãnítfiídû NYHA IV musí b˘t hemodynamicky stabilizo-váni (tzn. na perorální diuretické léãbû).

2. Zahájit postupnou titrací úvodní malé dávky.

3. Dávku postupnû zvy‰ovat po 2–4 t˘dnech za pfied-pokladu, Ïe je nemocn˘m dobfie tolerována a za tûchto podmínek se snaÏit o cílovou dávku. Pfii kaÏdé kontrole sledovat TK a TF, klinick˘ stavnemocného a pfiíp. zmûny hmotnosti(zv˘‰ení mÛÏe znamenat retenci tekutin).

4. Upozornit nemocného na moÏnost pfiechodnéhozhor‰ení obtíÏí pfii zahajování léãby betablokátory.

5. Pfii podávání betablokátorÛ si musíme uvûdomit, Ïe ke klinickému zlep‰ení pacientÛ dojde aÏ po 3–6 mûsících nepfieru‰ené léãby.

Postup pfii objevení se neÏádoucích úãinkÛ

1. Pfii hypotenzi upravit dávku ACE-I ãi diuretik a zpo-malit titraci BB.

2. Pfii pfiechodném zhor‰ení srdeãního selhání na poãátku léãby betablokátory zv˘‰it dávku ACE-I nebo diuretik a zpomalit titraci aÏ do odeznû-ní neÏádoucího jevu.

3. Pfiidat do léãby digoxin, pokud jej nemocn˘ nedostává.

4. BB náhle nevysazovat, ale ponechat niωí dávku,která je prospû‰nûj‰í neÏ Ïádná.

5. Dávky betablokátorÛ zvy‰ovat pomaleji do dosaÏenímaximální dávky nebo maximální tolerované dávky.Vedlej‰í úãinky, které mohou limitovat dávku, jsoubradykardie, slabost, únava a gastrointestinálnísymptomy.

Tabulka XII

Úvodní a cílové dávky betablokátorÛ

Generick˘ název Úvodní dávka (mg) Cílová dávka (mg)

Bisoprolol 1 × 1,25 1 × 10Carvedilol 2 × 3,125 2 × 25Metoprolol ZOK 1 × 25 1 × 200Nebivolol 1 × 1,25 1 × 10

Diuretika, jako léky plicního mûstnání nebo peri-ferních otokÛ s ústupem du‰nosti a zv˘‰ením tole-rance zátûÏe, jsou indikována jednoznaãnû. (Doporuãení I, úroveÀ znalostí A)

Diuretika v‰ak nemají dvojitû slepou, mortalitnístudii, jsou podávána ve vût‰inû pfiípadÛ v kombi-naci s léky ovlivÀující renin-angiotenzinov˘ systéma betablokátory.(Doporuãení I, úroveÀ znalostí C)

U tûÏk˘ch forem srdeãního selhání je v˘hodnákombinace kliãkov˘ch a thiazidov˘ch diuretik.(102)

Dávkování diuretik je uvedeno v tabulce XIII.

Základní zásadou pro dávkování diuretik je snaha,aby nemocn˘ nemûl pfiíznaky mûstnavé slabosti a nadruhé stranû aby nebyl dehydratován. Nemocn˘, sekter˘m je dobrá spolupráce, mÛÏe mûnit dávku diu-retik podle svého aktuálního stavu, napfi. podle denníhmotnosti. Léãbu zahajujeme niωími dávkami spolus ACE-I/ARB, pfii poklesu glomerulární filtrace (GFR)pod 0,5 ml/s nedáváme thiazidová diuretika (jsouneúãinná), pouze je mÛÏeme pfiidat do kombinaces kliãkov˘mi.(46)

Je nutno aktivnû sledovat neÏádoucí úãinky diure-tik – hypovolemii, zhor‰ení renálních funkcí, hypoka-lemii, hypomagnezemii, hyponatremii, hyperurikemii,poruchu glukózové tolerance, poruchy acidobazickérovnováhy, u amiloridu naopak hyperkalemii.

Pfii nedostateãné diuretické odpovûdi: zv˘‰ímedávku i dvakrát dennû, kombinujeme kliãková a thia-zidová diuretika, pátráme, zda-li nemocn˘ neuÏívánesteroidní antiflogistika ãi jiné léky sniÏující diuré-zu. Nyní jsou v klinick˘ch studiích ovûfiována aqua-retika – antagonisté vazopresinu (tolvaptan, coniva-ptan, lixivaptan), která se jeví velmi nadûjn˘miu nemocn˘ch s hyponatremií a zhor‰en˘m srdeãnímselháním.(39)

6.5.5. Blokátory aldosteronu (BRA) Hyperaldosteronismus, kter˘ jako souãást neuroen-dokrinní aktivace, provází srdeãní selhání, zpÛsobujedepleci draslíku a hofiãíku, v myokardu zpÛsobujefibrózu a blokuje zpûtné vychytávání noradrenalinu.Zhor‰uje tak funkci myokardu a zvy‰uje sklon k aryt-miím. V cévním fieãi‰ti zhor‰uje funkci endotelu,zhor‰uje poddajnost tepen zv˘‰ením obsahu kolage-nu a po‰kozuje mikrocirkulaci (zmûny aÏ charakte-ru vaskulitidy). Zv˘‰ená koncentrace aldosteronu jejen omezenû a doãasnû ovlivnûna podáním inhibitorÛ

ACE nebo antagonistÛ angiotenzinov˘ch receptorÛ(„aldosterone escape“).

Na základû v˘sledkÛ studie RALES (RandomizedAldactone Evaluation Study), která prokázala pfiíznivéovlivnûní prognózy (redukce mortality o 30 %) a symp-tomatologie, je indikována léãba nízk˘mi dávkami spi-ronolaktonu u nemocn˘ch s ejekãní frakcí levé komo-ry (EF LK) < 35 %, ktefií jsou ve funkãní tfiídû NYHAIII–IV nebo mûli recentnû epizodu obûhové dekom-penzace a jsou léãeni kliãkov˘m diuretikem. Základ-ní dávkování je 25 mg dennû. V pfiípadû tendencek hyperkalemii pfii této dávce má b˘t dávka sníÏena napolovinu, pfiípadnû upravena ostatní medikace, vysa-zení spironolaktonu je aÏ poslední volbou. V pfiípadûrefrakterního srdeãního selhání bez hyperkalemie, pfiizákladní dávce, lze pfiípadnû zv˘‰it dávku na 50 mgdennû za peãlivého monitorování kalemie. (Doporuãení I, úroveÀ znalostí B)

Po zvefiejnûní v˘sledkÛ studie RALES, kde bylv˘skyt hyperkalemie minimální, se roz‰ífiilo podáváníspironolaktonu u nemocn˘ch se srdeãním selháníma souãasnû se v˘raznû zv˘‰il v˘skyt závaÏné hyperka-lemie. Je proto nutné dodrÏovat indikaãní (viz v˘‰e)a vyluãovací kritéria studie RALES. Léãba antago-nistou aldosteronu nemá b˘t vÛbec zahájena pfiisérovém kreatininu > 177 µmol/l nebo kalemii > 5,0 mmol/l. Je nutno dodrÏovat v˘‰e uvedené dáv-kování a vyhnout se souãasnému podávání jin˘chkalium ‰etfiících diuretik. Preparáty kalia nemají b˘t souãasnû podávány, pokud není hypokalemie < 3,5 mmol/l. Kalemie by mûla b˘t kontrolová-na v odstupu jednoho t˘dne po zahájení léãby (ne-bo zmûnû dávky), dále v intervalech 4 t˘dnÛ první 3 mûsíce, pak kaÏdé 3 mûsíce do 1 roku a dále kaÏ-d˘ch 6 mûsícÛ.

Zv˘‰ená opatrnost je namístû u star˘ch nemoc-n˘ch, u kter˘ch je riziko hyperkalemie vy‰‰í i pfiisprávném vedení a monitorování léãby, a u nemoc-n˘ch s diabetem, u kter˘ch je ãastûj‰í hyporeninemic-k˘ hypoaldosteronismus. U nûkter˘ch nemocn˘chmÛÏe pfiidání spironolaktonu vést k zv˘‰ené diurézes rozvojem prerenální uremie. Tuto tendenci je tfiebavãas podchytit a sníÏit dávku kliãkového diuretika. Jeproto vhodné monitorovat nejen kalemii, ale i sérov˘kreatinin. Nejãastûj‰ím neÏádoucím úãinkem je zhru-ba u 10 % muÏÛ gynekomastie, která je úmûrná dávcea dobû podávání.(13)

Nov˘ antagonista aldosteronu eplerenon, kter˘nemá neÏádoucí úãinky z ovlivnûní dal‰ích steroid-ních receptorÛ, je na základû studie EPHESUS (Eple-renone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Fai-lure Efficacy and Survival Study) doporuãovánk léãbû nemocn˘ch po srdeãním infarktu se systolic-kou dysfunkcí levé komory (EF < 40 %), ktefií majísrdeãní selhání nebo diabetes. ·ir‰ímu uÏití eplere-nonu zatím brání ekonomická nároãnost.(Doporuãení I, úroveÀ znalostí B)

Teoreticky lze oãekávat pfiínos antagonistÛ aldo-steronu i v ménû pokroãil˘ch stadiích srdeãníhoselhání a dysfunkce levé komory, ale v tomto smûruzatím nejsou dostateãné klinické údaje.(92,93)

Strategie jejich podávání a dávkování ukazujítabulky XIV a XV.

Cor Vasa 2007;49(1):Kardio K 19

Tabulka XIII

Dávkování diuretik u srdeãního selhání v ambulantní praxi

Diuretika Iniciální Maximální denní dávkování (mg) dávka (mg)

Furosemid 20–40 250–500 mgHydrochlorothiazid 12,5–25 50 –75 mgChlorthalidon 12,5–25 50 mg Indapamid 1,25–2,5 5 mgAmilorid 2,5 mg s ACE-I/ 20 mg s ACE-I/

ARB 5 mg ARB 40 mg bez nich bez nich

6.5.6. DigoxinZ digitálisov˘ch glykosidÛ se v souãasnosti u náspouÏívá v˘hradnû digoxin. Digitoxin u nás není jiÏnûkolik let k dispozici. Podle v˘sledkÛ studie DIGneovlivÀuje digoxin celkovou mortalitu.(120) SniÏujepoãet hospitalizací pro zhor‰ení srdeãního selhánía mortalitu na srdeãní selhání, naopak nev˘znamnûzvy‰uje ostatní kardiovaskulární mortalitu. Dodateã-né anal˘zy v˘sledkÛ studie DIG naznaãily zv˘‰enériziko úmrtí pfii uÏívání digoxinu u Ïen, ale ne u mu-ÏÛ.(97,98) Digoxin tedy zlep‰uje symptomatick˘ stavnemocn˘ch se srdeãním selháním, ale nezlep‰í jejichprognózu. Zmírnûní symptomÛ nemocn˘ch se zdáb˘t tím vût‰í, ãím tûωí je systolická dysfunkce levékomory a ãím jsou nemocní symptomatiãtûj‰í.

AÏ donedávna byl pfiízniv˘ úãinek digoxinu vysvût-lován jeho pozitivnû inotropním pÛsobením, vedoucímke zlep‰ení mechanické v˘konnosti selhávajícíhomyokardu. Teprve nedávno byl prokázán siln˘ vlivdigoxinu na potlaãení sympatoadrenální aktivace spo-jené s chronick˘m srdeãním selháním. Je tedy otáz-kou, zda by mûl b˘t digoxin i nadále klasifikován jakopozitivnû inotropnû pÛsobící látka. Jeho parasympa-tomimetick˘, resp. sympatolytick˘ úãinek se jeví pfiisrdeãním selhání pfiinejmen‰ím stejnû dÛleÏit˘.

Jednoznaãnou indikací k chronickému podávánídigoxinu je symptomatické chronické srdeãní selhánípfii systolické dysfunkci levé komory se souãasnoufibrilací síní s rychlou odpovûdí komor. Pfii asympto-matické systolické dysfunkci levé komory spojenés fibrilací síní mÛÏe b˘t digoxin pouÏit ke kontrolesrdeãní frekvence. Kombinace digoxinu s betablo-kátorem je ale v této indikaci v˘hodnûj‰í neÏ mono-terapie kter˘mkoliv z tûchto lékÛ. (Doporuãení I, úroveÀ znalostí B)

Rozporuplné zÛstává podávání digoxinu pfii srdeã-ním selhání a sinusovém rytmu. (Doporuãení IIa, úroveÀ znalostí B)

Digoxin si pro nûkteré v˘hody stále zachovává ‰iro-kou oblibu. MÛÏe b˘t podáván jednou dennû, mávelmi dobrou krátkodobou i dlouhodobou sná‰enli-vost, nevzniká pfii nûm tachyfylaxe a je velmi levn˘.Souãasn˘ konsenzus je, Ïe digoxin mÛÏe b˘t pfii sinu-sovém rytmu symptomaticky prospû‰n˘ u nemoc-n˘ch s manifestním srdeãním selháním a tûωí systo-lickou dysfunkcí levé komory. U tûchto nemocn˘chby mûl b˘t vyzkou‰en a pokud vede ke klinickémuzlep‰ení, mûl by b˘t podáván chronicky. Pokud keklinickému zlep‰ení nevede, mûlo by b˘t jeho podá-vání ukonãeno. Je nepochybné, Ïe fiadû nemocn˘chs lehãím stupnûm srdeãního selhání je digoxin podá-ván zbyteãnû. Digoxin není vhodn˘ u srdeãníhoselhání pfii akutním infarktu myokardu a sinusovémrytmu, kdy je jeho úãinek nevypoãitateln˘ a mÛÏevyvolat závaÏné arytmie. Absolutnû je digoxin kontra-indikován pfii v˘razné bradykardii, síÀokomorov˘chblokádách II.–III. stupnû, sick sinus syndromu, syn-dromu karotického sinu, WPW syndromu, obstrukã-ní formû hypertrofické kardiomyopatie, hypokalemiia hyperkalcemii. Neúãinná je digitalizace pfii chronic-kém cor pulmonale, pfii mitrální stenóze se zachova-n˘m sinusov˘m rytmem, perikardiální tamponádûa konstriktivní perikarditidû. U srdeãního selhání napodkladû diastolické dysfunkce levé komory je indi-kován pouze ke kontrole srdeãní frekvence pfii sou-ãasné tachyfibrilaci síní.(Doporuãení I, úroveÀ znalostí B)

Digoxin je v souãasnosti u nás jedin˘m pouÏíva-n˘m digitálisov˘m glykosidem, se kter˘m vystaãímeprakticky u v‰ech nemocn˘ch. Pfied zahájením léãbyje tfieba stanovit renální funkce a kalemii. Obvykládenní dávka je 0,125–0,25 mg per os, u star‰ích lidí0,0625–0,125 mg, jen v˘jimeãnû 0,25 mg. Pro chro-nickou léãbu není tfieba poãáteãní vysycovací dávka.Digoxin se vyluãuje témûfi úplnû ledvinami, jeho clearence je podobná clearenci kreatininu. Pfii renál-ní insuficienci je proto nutné denní dávku redukovat,nejlépe s pouÏitím nomogramÛ nebo rÛzn˘ch vzorcÛ.

Také nûkteré léky interferují s farmakokinetikoudigoxinu a mûní v˘znamnû jeho biologickou dostupnost(tabulka XVI), proto je nutné denní dávku digoxinu pfií-slu‰nû upravit. Léãebné sérové koncentrace digoxinujsou 0,6–1,6 nmol/l (ze studie DIG 0,6–0,9 nmol/). Pfii dodateãn˘ch anal˘zách v˘sledkÛ studie DIG v‰akbyl pozorován lep‰í klinick˘ úãinek pfii sérov˘ch koncentracích 0,6-0,8 nmol/l neÏ pfii koncentracích > 0,9 nmol/l.(98)

Toxicita: ProtoÏe digitálisové glykosidy mají malouterapeutickou ‰ífii, mÛÏe snadno dojít k toxick˘m

K 20 Cor Vasa 2007;49(1):Kardio

Tabulka XIV

Strategie podávání blokátorÛ receptorÛ pro aldosteron

Nemocn˘ NYHA III–IV nebo po IM s dysfunkcí LK

Kontrola plazmatické koncentrace draslíku (< 5 mmol/l)a kreatininu (< 250 µmol/l)

Zahájit nízkou dávkou spironolaktonu 12,5–25 mg;eplerenonu 25 mg

Kontrola plazmatické koncentrace draslíku a kreatininu po t˘dnu léãby

JestliÏe se zv˘‰í plazmatická koncentrace draslíku nad 5,0 mmol/l sníÏit dávku BRA na 50 %, pfii draslíku nad 5,5 mmol/l pfieru‰it léãbu BRA

JestliÏe po mûsíci pfietrvávají symptomy CHSS a trvá normokalemie zv˘‰it dávku BRA na 50 mg dennû

Tabulka XV

Dávkování blokátorÛ receptorÛ pro aldosteron

Blokátory Iniciální Maximální denní aldosteronu dávkování (mg) dávka (mg)

Spironolacton 12,5–25 mg 50 mg Eplerenon 25 mg 50 mg

Tabulka XVI

Lékové interakce s digoxinem

Biologickou dostupnost Biologickou dostupnostdigoxinu zvy‰uje o (%) digoxinu sniÏuje o (%)

Chinidin 100 Fenytoin 25Propafenon 100 Neomycin 28Amiodaron 70–100 Cholestyramin 25Verapamil 70–100 Antacida 25Indometacin 50 PAS 22Spironolakton 30 Sulfasalazin 18

projevÛm, buì pfii pfiedávkování nebo v situacích,které zvy‰ují citlivost myokardu na digoxin (ischemie,hypokalemie, hyperkalcemie, hypotyreóza, vy‰‰í vûk).Intoxikace digoxinem se projevuje únavou, závratûmi,anorexií, nauzeou a zvracením. Zvy‰uje se elektrickádráÏdivost myokardu se vznikem arytmií. Typickéjsou síÀové tachykardie se síÀokomorov˘m blokem 2 : 1, sinoatriální nebo síÀokomorové blokády, bige-minicky vázané komorové extrasystoly. Mohou seobjevit i Ïivot ohroÏující komorové tachykardie typu„torsades de pointes“. V uãebnicích popisované zra-kové poruchy (napfi. Ïluté vidûní) jsou velmi vzácné.Stanovení sérové koncentrace digoxinu má pouzeorientaãní v˘znam, pfii koncentracích vy‰‰ích neÏ 2,5 nmol/l v‰ak lze oãekávat toxické pfiíznaky takfikavÏdy. Nemocní s digitálisovou intoxikací mají vysokoumortalitu, patfií proto na koronární jednotku. Hlavníléãebná opatfiení jsou shrnuta v tabulce XVII.

6.5.7. Antiagregace, antikoagulace Tromboembolické pfiíhody jsou tfietí nejãastûj‰í pfiíãi-nou úmrtí u nemocn˘ch se srdeãním selháním. Pfiíãi-nou je kromû velmi ãasté fibrilace síní také aktivacekoagulace v dÛsledku poru‰ené funkce destiãek (zv˘‰ená aktivita P selectinu), endotelové dysfunkce(zv˘‰ení von Willebrandova faktoru) a prozánûtli-vé aktivace nejen u nemocn˘ch s fibrilací síní, alei u nemocn˘ch se sinusov˘m rytmem, a tyto poruchyjsou úmûrné stupni levokomorové dysfunkce a závaÏ-nosti pfiíznakÛ.(40) Nemáme dÛkazy o tom, Ïe by chro-nická antitrombotická léãba vedla ke sníÏení mortali-ty nebo cévních pfiíhod u nemocn˘ch se srdeãnímselháním a v‰echny údaje jsou získány jen z retro-spektivních sledování. V klinické praxi dosud neumí-me dostateãnû pfiesnû vybrat nemocné ohroÏené trom-botick˘mi komplikacemi. U srdeãního selhání probû-hla jediná prospektivní studie srovnávající úãinnostantiagregaãní léãby s kyselinou acetylsalicylovou(182 mg/dennû) nebo clopidogrelem (75 mg dennû)s antikoagulaãní léãbou – studie WASH (pilotní pro-jekt) následovan˘ vlastní studií WATCH, která byla

pro pomal˘ nábor pfiedãasnû ukonãena a její v˘sled-ky nejsou hodnotitelné.(23,79) V souãasné dobû pro-bíhá studie WARCEF (Warfarin Aspirin Reduced Cardiac Ejection Fraction) srovnávající antikoagulaã-ní a antiagregaãní léãbu u nemocn˘ch s chronick˘msrdeãním selháním a sinusov˘m rytmem.

O úãinnosti antiagregaãní léãby u nemocn˘ch sesrdeãním selháním a sinusov˘m rytmem se vedouspory, protoÏe kyselina acetylsalicylová (ASA) mÛÏeoslabovat úãinek inhibitorÛ ACE z dÛvodÛ sníÏenísyntézy prostaglandinÛ v ledvinách a tato nepfiízniváinterakce mÛÏe vést k vy‰‰í ãetnosti zhor‰ení srdeã-ního selhání.(78)

Retrospektivní anal˘zy nûkter˘ch studií v‰ak oslabení úãinku ACE-I a zv˘‰ení v˘skytu úmrtí a hos-pitalizací pfii kombinaci s nízkou dávkou kyseliny ace-tylsalicylové do 160 mg neprokázaly, zatímco kombi-nace vy‰‰í dávky kyseliny acetylsalicylové neÏ 300 mga inhibitoru ACE jsou spojeny s vy‰‰ím rizikem kom-plikací.(78) Údaje o úãinnosti nebo v˘hodách pouÏitíblokátorÛ receptorÛ ADP (ticlopidin, clopidogrel)u chronického srdeãního selhání jsou nedostateãné.

Dnes doporuãujeme léãbu kyselinou acetylsalicylo-vou v‰em nemocn˘m, kde pfiíãinou srdeãního selháníje ischemická choroba srdeãní, a to v dávce mezi 75 mg aÏ 160 mg/den; opatrnosti je tfieba u osob s re-frakterním srdeãním selháním s ãast˘m opakovánímdekompenzací. Doporuãení IIa, úroveÀ znalostí C

Srovnání kyseliny acetylsalicylové a warfarinu u ne-mocn˘ch se srdeãním selháním ischemické etiologie vestudii HELLAS neukázalo rozdíl mezi skupinami,obdobnû nebyl nalezen rozdíl mezi warfarinem a pla-cebem u nemocn˘ch s dilatující kardiomyopatií.(26)

U srdeãního selhání neischemické etiologie sesinusov˘m rytmem bychom nemûli antiagregaãníléãbu pouÏívat, pokud není jin˘ dÛvod s nebezpeãímtromboembolismu, a zde potom upfiednostnit antiko-agulaãní léãbu. V˘hody nev˘hody antiagregaãní léãbyukazuje tabulka XVIII.

Antikoagulaãní léãba má u nemocn˘ch po infarktumyokardu bez srdeãního selhání srovnatelnou úãin-nost s ASA. U nemocn˘ch s fibrilací síní je antikoagu-laãní léãba plnû indikována, neboÈ u tûchto nemoc-n˘ch v˘raznû sniÏuje poãet tromboembolick˘ch pfiíhodoproti placebu i oproti ASA.

Cor Vasa 2007;49(1):Kardio K 21

Tabulka XVII

Léãebná opatfiení pfii digitálisové intoxikaci

1. OkamÏité vysazení digoxinu.

2. Korekce hypokalemie, hyperkalcemie.

3. Pfii síÀokomorové blokádû II.–III. stupnû doãasná kardiostimulace, která umoÏní pfieklenoutobdobí poruchy pfievodu.

4. Pfii závaÏn˘ch komorov˘ch arytmiích „overdrive“stimulace nebo nitroÏilnû podávaná antiarytmikatfiídy Ib, napfiíklad trimekain.

5. Pfii tûÏk˘ch digitálisov˘ch intoxikacích lze pouÏít specifickou protilátku proti digoxinu – digoxin-specifické ovãí Fab fragmenty (Digitalis-Antidot RocheR). Tyto protilátkyneutralizují nejen digoxin, ale i jeho metabolity.Vzhledem k vysoké cenû a pomûrnû krátké expiraci je toto antidotum k dispozici jen na specializovan˘ch pracovi‰tích, vût‰inou koronárních jednotkách kardiocentera velk˘ch nemocnic.

6. Na pouÏití hemofiltrace jsou názory kontroverzní.

Tabulka XVIII

Pro a proti antiagregaãní léãbû u srdeãního selhání

Antiagregace je prospû‰ná Antiagregace nemá uÏitek

Srdeãní selhání je vût‰inou Interakce ASA vs.ischemické etiologie inhibitory ACE

Srdeãní selhání vytváfií Zhor‰ení ledvinn˘chprotrombogenní stav funkcí a hypertenze

pfii léãbû ASA

Zhor‰ení komorbidit – GIT intolerance, zvlá‰tûu star‰ích nemocn˘ch pfii léãbû ASA

Malá úãinnost ASA u nemocn˘ch s fibrilací síní

Antikoagulaãní léãba je vhodná u nemocn˘chs CHSS a:

� s anamnézou systémové nebo plicní embolizace� s fibrilací síní � s intrakardiálním trombem � po rozsáhlém Q-infarktu myokardu pfiední stû-

ny s aneuryzmatem� s v˘raznou dilatací levé komory neischemické

etiologie� s ejekãní frakcí pod 20 %

Úãinná antikoagulace je pfii INR 2,0–3,5, neúplnáantikoagulaãní léãba s INR < 2,0 je neúãinná.

Heparin nebo lépe nízkomolekulární hepariny jsoulékem volby pfii akutní dekompenzaci, plicní embolii,ãerstvém intrakardiálním trombu, venózní trombóze,pfiedoperaãní a pooperaãní pfiípravû. UÏívá se u ne-mocn˘ch v transplantaãním programu.

6.5.8. Hypolipidemická léãbaV klinick˘ch studiích je pfiibliÏnû u 2/3 nemocn˘chs chronick˘m systolick˘m srdeãním selháním jehopfiíãinou ischemická choroba srdeãní a pfiibliÏnû polo-vina nemocn˘ch prodûlala infarkt myokardu. Na ty-to nemocné se aplikují v˘sledky statinov˘ch studií,a proto minulá doporuãení hovofiila o tom, Ïe indika-ce hypolipidemik pro nemocné s chronick˘m srdeã-ním selháním ischemické etiologie je stejná jako pronemocné s ICHS v sekundární prevenci.(111) Problé-mem v‰ak je, Ïe prakticky ze v‰ech statinov˘ch studiíbyli nemocní s manifestním srdeãním selhánímvylouãeni. Proto pro nemocné se srdeãním selhánímnemáme v souãasnosti Ïádné dÛkazy o tom, Ïe jimhypolipidemická léãba pfiiná‰í prospûch. Naopak,v mnoha observaãních studiích jsou nízké plazmatic-ké koncentrace cholesterolu u nemocn˘ch s chronic-k˘m srdeãním selháním spojeny s hor‰í prognózou.Je moÏné, Ïe nízké plazmatické koncentrace cho-lesterolu jsou spí‰e neÏ pfiíãinou hor‰í prognózy markerem pokroãilého srdeãního selhání a katabo-lického stavu, a proto jsou v observaãních studiích spo-jeny s hor‰í prognózou. Mohou tedy b˘t dÛsledkem,nikoliv pfiíãinou prognosticky závaÏného stavu. V sou-ãasnosti probíhají dvû velké prospektivní randomizo-vané a dvojitû slepé mortalitní/morbiditní studie(CORONA a GISSI-HF), které mají odpovûdût na otázku,zda hypolipidemická léãba statinem pfiiná‰í nemocn˘ms chronick˘m systolick˘m srdeãním selháním prospûchãi nikoliv.(51,58) Dokud nebudou známy jejich v˘sledky,není moÏné dát jednoznaãné doporuãení k podávánístatinÛ nemocn˘m se srdeãním selháním. Není v‰akdÛvod se domnívat, Ïe statiny budou na v˘voji koro-nární aterosklerózy pÛsobit jinak u nemocn˘ch s ICHSa dysfunkcí LK neÏ bez dysfunkce.(Doporuãení IIa, úroveÀ znalostí C)

6.6. Doporuãení pro farmakologickou léãbusystolického srdeãního selhání

6.6.1. Asymptomatická dysfunkce LKPfii prÛkazu v˘razné dysfunkce LK (EF < 35 %) je indi-kováno podávání inhibitorÛ ACE. Tento pfiístup pro-kazatelnû sniÏuje úmrtnost, zvlá‰tû u nemocn˘ch poprodûlaném srdeãním infarktu. U komorové dysfunk-

ce po srdeãním infarktu jsou navíc indiková-ny betablokátory. Pfii fibrilaci síní je nutné pokusit seobnovit sinusov˘ rytmus. (Doporuãení I, úroveÀ znalostí C)

6.6.2. Symptomatická systolická dysfunkce LK (NYHA II–III)

U nemocn˘ch bez retence tekutin je indikováno podá-ní inhibitorÛ ACE v kombinaci s betablokátory,u nemocn˘ch se známkami retence tekutin je vhodnákombinace inhibitorÛ ACE, betablokátorÛ a diuretik.Po ústupu známek mûstnání se pokraãuje léãbou inhi-bitorem ACE a betablokátorem, pfiípadnû s podávánímmalé dávky diuretika. Pokud je pfiítomna hypokalemie,lze pfiidat antagonisty aldosteronu. U nemocn˘ch s fibrilací síní, v˘raznou dilatací levé komory a/nebos pfiítomností protodiastolického cvalu je indikovánopodání digoxinu. Pacienti, ktefií mají sinusov˘ rytmus,uÏívají digitalis a dojde u nich ke zlep‰ení, by mûliv podávání digoxinu pokraãovat. U pacientÛ, ktefiízÛstávají symptomatiãtí nebo se jejich stav zhor‰í, lzezváÏit podání blokátoru receptoru 1 pro angiotenzin 2.(Doporuãení I, úroveÀ znalostí A-C)

6.6.3. Zhor‰ující se srdeãní insuficience (NYHA III–IV)

Progrese srdeãní insuficience mÛÏe b˘t zpÛsobenanepatfiiãnou zmûnou léãby, ‰patnou spoluprací ne-mocného nebo jin˘mi zhor‰ujícími faktory (ischemiemyokardu, arytmie, infekce, plicní embolie, hyperten-ze). Pokud v‰echny tyto faktory vylouãíme, zvy‰ují sedávky diuretik a diuretika se kombinují (kliãková di-uretika s thiazidy) a pfiidá se blokátor aldosteronu.Pfiidává se digoxin nebo vazodilataãní látky podle pra-videl uveden˘ch v˘‰e. DÛleÏitá je titrace dávky inhibi-toru ACE aÏ do nejvy‰‰í, která je tolerována. ZvaÏu-jí se nefarmakologické postupy – resynchronizaãníléãba, aneuryzmatektomie, revaskularizace, operacechlopní, popfi. transplantace srdce.(Doporuãení I, úroveÀ znalostí A–C)

6.6.4. Terminální srdeãní insuficienceU nemocného v tomto stadiu se zvaÏuje transplantacesrdce. Pfiechodné zhor‰ení lze zvládnout pomo-cí farmakologické podpory (katecholaminy, levosimen-dan, inhibitory fosfodiesterázy III), zavedením mecha-nické podpory nebo ultrafiltrace ãi dial˘zy. Tyto postu-py mají obvykle doãasn˘ úãinek a pouze nám dovolujípfieklenout dobu do provedení srdeãní transplantace.

Paliativní léãba zahrnuje podání opiátÛ na odstra-nûní symptomÛ.(Doporuãení IIa, úroveÀ znalostí C)

Zásady farmakologické léãby chronického systolic-kého srdeãního selhání shrnují tabulky XIX a XX.

6.7. Doporuãení pro farmakologickou léãbu diastolického srdeãního selhání

Na rozdíl od systolického srdeãního selhání mámepro léãbu diastolického srdeãního selhání stále nedo-statek dÛkazÛ z klinick˘ch studií. Situace je dálekomplikována tím, Ïe dosud neexistují spolehlivá dia-gnostická kritéria diastolické dysfunkce levé komory.Proto se také stále pouÏívají dva termíny – diastolickésrdeãní selhání a srdeãní selhání se zachovanou

K 22 Cor Vasa 2007;49(1):Kardio

ejekãní frakcí (systolickou funkcí). Nemusí jít vÏdyo identické stavy a ani jejich léãba nemusí b˘tnezbytnû totoÏná. Pfii chybûní pfiesvûdãiv˘ch dÛkazÛje farmakologická léãba diastolického srdeãníhoselhání pfieváÏnû spekulativní a empirická, i kdyÏzaloÏená na dobr˘ch teoretick˘ch pfiedpokladech.

Nejãastûj‰ími pfiíãinami diastolické dysfunkce jsouischemie myokardu, hypertenze a hypertrofie myokar-du. Tyto vyvolávající pfiíãiny by vÏdy mûly b˘t správnûidentifikovány a adekvátnû léãeny. To jsou nepochyb-nû ta nejdÛleÏitûj‰í a nejúãinnûj‰í preventivní i léãebnáopatfiení. Také stavy, které zhor‰ují diastolickou dys-funkci by mûly b˘t co nejdfiíve rozpoznány a odstranû-ny. Jedná se pfiedev‰ím o tachyarytmie a z nich nej-ãastûji o fibrilaci síní. Kdykoliv to je moÏné, mûl by b˘tobnoven a udrÏen sinusov˘ rytmus. DÛleÏitá je takékontrola srdeãní frekvence, protoÏe pfii tachykardii sediastolická funkce obou komor zhor‰uje.

Neexistují Ïádné léky, které by specificky zlep‰ova-ly relaxaci myokardu (mûly pozitivnû lusitropní úãi-nek) nebo pfiímo zlep‰ovaly diastolickou funkcikomor. Nûkteré léky ji ale mohou zlep‰ovat nepfiímo,napfi. zpomalením srdeãní frekvence a prodlouÏenímdiastolické periody nebo regresí hypertrofie myokar-du. Máme k dispozici jen útrÏkovité a nepfiesvûdãivéinformace z klinick˘ch studií o prospû‰nosti nûkte-r˘ch lékÛ. U nevelkého poãtu nemocn˘ch se srdeã-ním selháním a zachovanou ejekãní frakcí ve studiiDIG vedl digoxin ke stejnému symptomatickému zlep-‰ení jako u nemocn˘ch se systolick˘m srdeãním selhá-ním. Inhibice renin-angiotenzinového systému bloká-torem receptorÛ pro angiotenzin II candesartanem vestudii CHARM Preserved sníÏila v˘znamnû poãet hos-pitalizací pro srdeãní selhání, ale kardiovaskulární anicelkovou mortalitu neovlivnila.(132) Ve studii SENIORSu nemocn˘ch se zachovanou systolickou srdeãní

Cor Vasa 2007;49(1):Kardio K 23

Tabulka XIX

Zásady farmakologické léãby chronického srdeãního selhání – 1

StupeÀ závaÏnosti Lék volby

1. Asymptomatická dysfunkce levé komory srdeãní ACE-Ineischemické etiologie (NYHA I, EF 20–40 %)

2. Asymptomatická dysfunkce levé komory srdeãní ACE-I + BB + ASAischemické etiologie (NYHA I, EF 20–40 %)

3. Symptomatická diastolická dysfunkce neischemické ACE-I + diuretika (BB?, verapamil?)etiologie (NYHA II–III, EF ≥ 40 %)

4. Symptomatická diastolická dysfunkce ischemické ACE-I + BB + diuretika + ASA etiologie (NYHA II–III, EF ≥ 40 %)

5. NYHA II–III, EF 20–40 % ACE-I + BB + diuretika (digoxin pfii fibrilacisíní a/nebo III. ozvû)

6. NYHA II–III, EF ≤ 20 % ACE-I + BB + diuretika + digoxin + spironolacton(antikoagulace?)

7. NYHA IV ACE-I + BB + diuretika + digoxin + spironolacton+ nitráty? + antikoagulace? + dopamin? + levosimendan? + dal‰í i. v.?

8. NYHA IV, EF ≤ 20 %, VO2max. ≤ 14 ml/min/kg, Pravdûpodobn˘ kandidát srdeãní transplantacevûk ≤ 65 let

Tabulka XX

Zásady farmakologické léãby chronického srdeãního selhání – 2

StupeÀ Vliv na morbiditu/mortalitu Vliv na symptomy

NYHA I ACE-I (ARB u ACE-I intolerantních) SníÏit/vysadit diuretikaPokraãovat v betablokátorech, je-li po infarktu myokarduPokraãovat v blokátorech aldosteronu, je-li po infarktu myokardu

NYHA II ACE-I (ARB u ACE-I intolerantních) DiuretikaPfiidat betablokátory (vÏdy)Pfiidat blokátory aldosteronu je-li po infarktu myokardu

NYHA III ACE-I (ARB u ACE-I intolerantních) DiuretikaPfiidat betablokátory (vÏdy) DigitalisPfiidat blokátory aldosteronu (vÏdy)

NYHA IV ACE-I + ARB + betablokátory + blokátory aldosteronu DiuretikaDigitalisdal‰í

Poznámka 1: Pfii fibrilaci síní snaha obnovit sinusov˘ rytmus (není-li kontraindikace), není-li to moÏné, pak vÏdyantikoagulace, není-li kontraindikace.Poznámka 2: DÛsledná kontrola diabetes mellitus.Poznámka 3: Optimální koncentrace lipidÛ a optimální krevní tlak nejsou známy, u ischemické etiologie se doporu-ãují hodnoty uÏívané v sekundární prevenci ICHS.Poznámka 4: Pfii intoleranci ACI pouÏíváme ARB.

funkcí vedl selektivní a vazodilataãní betablokátor ne-bivolol ke sníÏení kombinovaného cíle morbidita a mor-talita. Ve studii PEP CHF perindopril sniÏoval morbi-ditu – poãet hospitalizací, neovlivnil v‰ak mortalitu.

Prozatím lze pro praxi formulovat pouze obecnécíle a zásady léãby diastolického srdeãního selhání:(52)

1. DÛslednû kontrolovat hypertenzi – v‰echnaantihypertenziva, zejména pak inhibitory ACEa blokátory receptorÛ pro angiotenzin II (ARB),které mohou zlep‰it relaxaci a navodit regresihypertrofie a fibrózy myokardu.

2. Pfiedcházet a léãit ischemii myokardu – co nejú-plnûj‰í revaskularizace, z antiischemick˘ch lékÛjsou nejvhodnûj‰í betablokátory, které zlep‰ujídiastolickou funkci také sv˘m bradykardizují-cím úãinkem s prodlouÏením diastoly; inhibito-ry ACE na zabránûní neÏádoucí remodelace.

3. Obnovit a udrÏet sinusov˘ rytmus u vhodn˘chnemocn˘ch, resp. koordinovanou kontrakci sínía komor – antiarytmika, elektrická kardioverze,katetrová ablace, dvoudutinová kardiostimula-ce. U nemocn˘ch, kde není indikováno obnove-ní sinusového rytmu, je nutná kontrola tepovéfrekvence mezi 60–90 tepy/minutu.

4. Zabránit tachykardii a navodit bradykardii –betablokátory, bradykardizující blokátory kal-ciov˘ch kanálÛ (verapamil, diltiazem), popfiípa-dû jejich opatrné kombinace s digoxinem.

5. Diuretika mohou b˘t nezbytná pfii retenci te-kutin. Je nutné je opatrnû dávkovat, aby ne-vznikla hypovolemie, která by zhor‰ila plnûnílevé komory a tím i diastolickou dysfunkci.

6. Antiagregace a hypolipidemika pfii ischemickéetiologii podle zásad pro sekundární prevenciICHS.

6.8. Eliminaãní metody Hemodialyzaãní metody se pouÏívají u závaÏnéhoselhání ledvin a tam, kde je potfieba odstranit nadby-teãnou tekutinu. Jejich základním principem je di-fuze a filtrace. Difuze je smûna látek na základû koncetraãního spádu na semipermeabilní membránû(SM) a pfii ultrafiltraci na základû tlakového gradien-tu pfiechází pfies SM voda a látky v ní rozpu‰tûné.

Pro nemocné, kde potfiebujeme hlavnû odstranitpouze tekutinu bez nutnosti hemodial˘zy, máme k dis-pozici kontinuální oãi‰tovací metody, kde hlavnû vy-uÏíváme ultrafiltraci.

Indikací je akutní plicní edém a mûstnavé srdeãníselhání provázené nedostateãností ledvin v dÛsledkuhypoperfuze s neschopností vylouãit zadrÏenou teku-tinu (subakutní aÏ chronick˘ edém plic, anasarkarezistentní na farmakologickou léãbu). Spolupodíletse mÛÏe preexistující chronická nefropatie (ischemic-ká choroba ledvin, diabetická nefropatie, chronickátubulointersticiální nefritida), lékové po‰kození (anti-biotika, nesteroidní antirevmatika).(Doporuãení I, úroveÀ znalostí B)

Nejãastûji se dnes pouÏívají kontinuální venove-nózní hemofiltrace (CVVH) a pomalá kontinuální ultrafiltrace (SCUF). Základním principem je hemo-filtrace (HF) pfies membránu s vysokou propustnostípro vodu (40–80 ml h-1 mm Hg-1), která pfiebírá funk-

ci pfiirozeného glomerulárního filtru. Rychlost filtraceje závislá na krevním prÛtoku, propustnosti mem-brány a filtraãním tlaku na membránû.(30,103)

K provedení CVVH potfiebujeme: pfiístup do cévní-ho fieãi‰tû kanylací velk˘ch Ïil dvoucestn˘mi katetry,pfiístroj, kter˘ má nûkolik pump pro krevní sloÏkua pro náhradní roztok. Náhradní roztok, s dennípotfiebou 10–20 litrÛ, jehoÏ základem je fyziologick˘roztok s moÏností úpravy podle elektrolytÛ. Je nutnásystémová antikoagulace bûÏn˘m nebo nízkomoleku-lárním heparinem. Dále jsou vhodné postelové váhyke sledování zmûn hmotnosti pfii hemofiltraci.(9,63)

Ukazateli úspû‰ného postupu jsou plynul˘ poklestûlesné hmotnosti, centrálního Ïilního tlaku (CÎT),tlaku v zaklínûní plicnice (PWP), vzestup systémové-ho tlaku a srdeãního v˘deje (SI) pfii poklesu systémo-vé vaskulární rezistence (SVR).

Indikace pouÏití UF: � pfii rezistenci na diuretika s hyponatremii,� pfii oligurii s postiÏením renálních funkcí� pfii akutní dekompenzaci se zjevn˘mi známkami

pfievodnûní.

6.9. Pfiístrojová léãba6.9.1. Kardiostimulace Konvenãní pravokomorová stimulace nemá místov léãbû CHSS, v˘jimkou jsou pfiípady bradykardickéindikace.(117)

(Doporuãení III, úroveÀ znalostí A)

PfiibliÏnû 20 % nemocn˘ch s tûÏk˘mi formami CHSSmají ‰irok˘ komplex QRS nad 120 ms a vykazují poru-chy komorové synchronie s v˘znamnou mitrálníregurgitací. Resynchronizaãní léãba tûchto nemocn˘chzlep‰uje symptomy du‰nosti a únavy, toleranci zátûÏe,sniÏuje mitrální regurgitaci a sniÏuje nutnost hospita-lizací, studie COMPANION a CARE-HF jasnû demon-strovaly i sníÏení úmrtnosti pfii implantaci biventriku-lárního stimulátoru (stimulace pravé sínû, pravékomory a cestou sinus coronarius laterální stûny levékomory). Nûktefií nemocní i pfii úzkém komplexu QRSpod 120 ms mohou vykazovat známky poruchy komo-rové synchronie s mitrální insuficiencí.(10-12,15,17,35,117)

Resynchronizaãní léãba je indikována u nemoc-n˘ch s pokroãil˘m srdeãním selháním (NYHA II/III podobu 6 mûsícÛ, resp. klasifikace NYHA IV) s ische-mickou i neischemickou etiologií selhání a tûÏkoudysfunkcí LK (EF < 35 %, QRS ≥ 150 ms nebo QRS120–150 ms a echokardiograficky prokázanou dysyn-chroniií po vyãerpání moÏností standardní terapie.Jsou-li splnûny indikace k ICD, je indikována implan-tace ICD s moÏností biventrikulární stimulace.(17,20)

Srdeãní resynchronizaãní léãba je realizována vespecializovan˘ch centrech s akreditací pro tuto léãbuna základû spolupráce odborníkÛ pro srdeãní selhá-ní, poruchy srdeãního rytmu a echokardiografii.(Doporuãení I, úroveÀ znalostí A)

Resynchronizaãní léãba není indikována u nemoc-n˘ch ve funkãní tfiídû NYHA IV, kde není evidentní‰ance na zlep‰ení prognózy ãi kvality Ïivota.

6.9.2. Kardiovertery-defibrilátoryIndikace k ICD u nemocn˘ch se srdeãním selháníplnû odpovídají indikaãním kritériím uveden˘ch

K 24 Cor Vasa 2007;49(1):Kardio

v Zásadách pro trvalou kardiostimulaci, ICD a srdeã-ní resynchronizaãní léãbu PS AKS âKS. Je prová-dûna ve specializovan˘ch centrech s akreditací protuto léãbu. Indikace a úhrada ICD je podmínûnaschválením Meziústavní indikaãní komise.

Implantabilní kardiovertery-defibrilátory jsou nazákladû v˘sledkÛ 25let˘ch zku‰eností s primárnía sekundární prevencí náhlé smrti (NSS) u rizikov˘chnemocn˘ch po splnûní níÏe uveden˘ch podmínek léã-bou první volby.

Studie analyzující sekundární prevenci náhlé srdeã-ní smrti („post event trials“) prokazují konzistentnûa pfiesvûdãivû vy‰‰í úãinnost léãby ICD ve srovnánís antiarytmiky na sníÏení v˘skytu náhlé srdeãní smrtii celkové mortality. Léãba ICD v˘znamnû ovlivÀujenejen mortalitu, ale i kvalitu Ïivota. Indikace ICD pfied-stavují dynamick˘ proces s perspektivou upfiesnûnídal‰í rizikové stratifikace v rámci prevence NSS a do-plnûní v˘sledkÛ u neischemické kardiomyopatie bezznámek srdeãního selhání.(8,14,66,81)

Obûhová zástava na podkladû dokumentovanéfibrilace síní nebo setrvalé komorové tachykardie (KT trvající déle neÏ 30 sekund nebo vedoucí k obû-hové zástavû v ãase krat‰ím) po vylouãení reverzibil-ních pfiíãin – bez ohledu na základní onemocnûní.

Obûhová zástava nebo závaÏné symptomy (napfi.synkopa), u nichÏ jsou pfiedpokládanou pfiíãinoukomorové arytmie u nemocn˘ch zafiazen˘ch do pro-gramu srdeãní transplantace (pfiemostûní k OTS). (Doporuãení I, úroveÀ znalostí A)

Spontánní dokumentovaná udrÏující se komorovátachykardie u nemocn˘ch se strukturálním postiÏe-ním myokardu (EF ≤ 35 %) s vylouãením pfiechodn˘chpfiíãin tohoto stavu, kde není indikace k provedeníkatetrizaãní ablace, popfi. chirurgické cílené léãby.(Doporuãení I, úroveÀ znalostí A)

Synkopa nejasné etiologie u nemocného s hemody-namicky závaÏnou komorovou tachykardií, resp. fib-rilací komor, indukovanou pfii PSK nebo dokumento-vanou bûhem Holterova monitorování ãi ergometric-kého vy‰etfiení. Podmínkou je vylouãení jin˘ch pfiíãin.Souãástí je provedení elektrofyziologického vy‰etfiení.(Doporuãení IIa, úroveÀ znalostí B)

Dokumentované epizody nesetrvalé komorovétachykardie u nemocného s ischemickou chorobousrdeãní, po infarktu myokardu s dysfunkcí levé ko-mory (EF ≤ 35 %) s indukcí setrvalé komorové tachy-kardie nebo fibrilace komor pfii PSK, za standardnífarmakologické léãby po IM (betablokátory).(Doporuãení I, úroveÀ znalostí B)

Ischemická choroba srdeãní, v˘znamná poinfarktovádysfunkce levé komory (EF ≤ 30 %, QRS > 120 ms,NYHA II, minimálnû 6 mûsícÛ po infarktu myokardu, zastandardní farmakologické léãby po IM (betablokátory).(Doporuãení IIa, úroveÀ znalostí B)

Familiární ãi vrozené stavy s vysok˘m rizikem ÏivotohroÏujících komorov˘ch arytmií se synkopou nebo epi-zodami hemodynamicky závaÏné komorové tachykardie,resp. fibrilace komor (idiopatická fibrilace komor a rizi-kové formy tûchto onemocnûní: hypertrofická kardio-

myopatie, syndrom dlouhého, resp. krátkého QT, Bru-gadÛv syndrom, arytmogenní dysplazie pravé komory).(Doporuãení IIa, úroveÀ znalostí C)

Jedna nebo více dokumentovan˘ch epizod komo-rov˘ch tachykardií u nemocn˘ch, kde prokazatelnûselhaly jiné léãebné postupy (antiarytmika, ablace ãicílená chirurgická léãba) – bez ohledu na základníonemocnûní a míru dysfunkce levé komory.(Doporuãení IIa, úroveÀ znalostí C)

6.10. Umûlé srdce, mechanické podporyU nemocn˘ch s chronick˘m srdeãním selháním je moÏ-né po vyãerpání v‰ech moÏností léãby indikovat implan-taci mechanické podpory. Hlavní indikací je pfiekonáníobdobí tûÏkého srdeãního selhání (napfiíklad pfii akutnímyokarditidû nebo pfii akutní ischemické pfiíhodû) nebo„pfiemostûní“ období na „waiting listu“ k transplantacisrdce.(29,57) Tato metoda je vyhrazena pro specializovanákardiocentra. Lze oãekávat dal‰í v˘voj ve smyslu tech-nického zlep‰ení podpor a roz‰ífiení indikací. (Doporuãení I, úroveÀ znalostí C)

6.11. Nechirurgická revaskularizace V souãasnosti chybí v˘sledky velk˘ch randomizova-n˘ch studií, které by zhodnotily pfiínos perkutánníchkoronárních intervencí u nemocn˘ch s chronick˘msrdeãním selháním. Men‰í studie v‰ak ukazují funkã-ní a prognostick˘ prospûch revaskularizace myo-kardu (aÈ jiÏ se jedná o aortokoronární pfiemostûní ãikoronární angioplastiku) v pfiípadû prÛkazu dys-funkãního, ale viabilního (hibernovaného) myokarduzásobeného v˘znamnû stenotickou koronární tepnou.Pokud je srdeãní selhání spojeno s anginou pectorisãi zátûÏovou ischemií platí indikace pro revaskulari-zaci myokardu u chronické ICHS, pfiiãemÏ na tytonemocné je tfieba pohlíÏet jako na zv˘‰enû rizikové.(Doporuãení I, úroveÀ znalostí C)

6.12. Chirurgická léãba Chirurgická léãba je indikována tehdy, je-li srdeãníselhání dÛsledkem korigovatelné poruchy srdeãníchstruktur. Pfiedpokladem je pfiijatelné operaãní riziko.

6.12.1. Revaskularizace myokarduU nemocného s ischemickou dysfunkcí levé komory jeindikována koronarografie a pfii vhodném nálezu reva-skularizace myokardu. DÛleÏit˘m momentem v indikacije prÛkaz vût‰í masy viabilního myokardu v povodí zúÏe-n˘ch nebo uzavfien˘ch koronárních tepen. K tomu vy-uÏíváme nejãastûji metodu dobutaminové echokardio-grafie, perfuzní scintigrafie myokardu nebo magnetickérezonance. Od správnû indikovaného v˘konu oãekává-me symptomatické zlep‰ení; evidence o zlep‰ení prognó-zy ve srovnání s konzervativní léãbou, vyuÏívající sou-ãasné moÏnosti léãby srdeãního selhání, dosud chybí.(5)

Pfii nálezu v˘znamné mitrální regurgitace doplÀu-jeme revaskularizaci anulovalvuloplastikou chlopnû.(Doporuãení IIa, úroveÀ znalostí C)

6.12.2. AneuryzmektomieAneuryzmektomie LK je indikována u symptomatickév˘dutû, nejãastûji v oblasti pfiední stûny a mezikomo-rového septa.(Doporuãení I, úroveÀ znalostí C)

Cor Vasa 2007;49(1):Kardio K 25

U rozsáhlé akineze pfiední stûny s viabilním myo-kardem subepikardiálnû mÛÏeme chirurgickou reva-skularizaci kombinovat s endoventrikulární plasti-kou komory. (Doporuãení IIa, úroveÀ znalostí C)

6.12.3. Plastika mitrální chlopnûChirurgick˘ v˘kon na mitrální chlopni u pacientÛs tûÏkou systolickou dysfunkcí levé komory, mitrálníregurgitací v dÛsledku v˘znamné dilatace levé komo-ry, mÛÏe vést k symptomatickému zlep‰ení.(Doporuãení IIa, úroveÀ znalostí C)

6.12.4. Náhrada aortální chlopnûProgrese srdeãního selhání a dilatace levé komoryu stfiednû v˘znamné aortální stenózy je indikací k ná-hradû aortální chlopnû.(Doporuãení IIa, úroveÀ znalostí C)

6.13. Transplantace srdceOrtotopická transplantace srdce (OTS) je dnes zavede-nou klinickou metodou pro léãení terminálních stadiísrdeãního selhání.(76) K v˘konu jsou indikováni nemoc-ní ve IV. nebo pokroãilé III. tfiídû klasifikace NYHAs doloÏenou závaÏnou poruchou systolické funkce levékomory (EF < 20 %) a ‰patnou prognózou. Nejãastûj‰ípfiíãinou takto pokroãilého srdeãního selhání je ische-mická choroba srdeãní nebo dilataãní kardiomyopatie.Nemocní jsou limitováni nejãastûji du‰ností a únavou,ve v˘jimeãn˘ch pfiípadech se o indikaci k (OTS) uvaÏu-je pfii tûÏké anginû pectoris nebo závaÏn˘ch, jinaknezvládnuteln˘ch poruchách rytmu.

U nemocn˘ch ve III. tfiídû funkãní klasifikace NYHAje rozhodující odhad dal‰ího v˘voje a prognózy one-mocnûní. Toto posuzování je komplexní, nezbytn˘mvy‰etfiením je spiroergometrie. Indikaci k OTS pfied-stavuje nález VO2max. ≤ 10 ml/kg/min, pfii VO2max. nad14 ml/kg/min není OTS je‰tû nutná. V „‰edé zónû“

mezi 10–14 ml/kg/min pfiispívá k posouzení závaÏ-nosti stavu hodnocení stupnû hyperventilace(VE/VCO2 > 35 pfiedstavuje zhor‰ení rizika). Kontra-indikace pro OTS srdce jsou uvedeny v tabulce XXI.

Metodou volby je ortotopická transplantace provede-na bikavální technikou, kdy z pÛvodního srdce pfiíjem-ce zÛstává pouze zadní strana levé sínû s vyústûnímplicních Ïil. Zachování integrity pravé sínû je v˘hodné,neboÈ je zachována fyziologická tvorba a vedení vzru-chu a také je men‰í trikuspidální regurgitace.

Nemocní po OTS potfiebují trvalou péãi, kterouzaji‰Èuje pfiíslu‰né kardiocentrum ve spoluprácis ambulantním kardiologem (internistou). V prvníchmûsících je nemocn˘ nejvíce ohroÏen odhojováním(rejekcí) ‰tûpu a infekcemi, dal‰ími komplikacemijsou hypertenze, obezita, hyperlipidemie, osteoporó-za, selhávání ledvin, koronární nemoc ‰tûpu a ãastûj-‰í v˘skyt malignit.

âasná stadia rejekce ‰tûpu lze zjistit pouze mi-kroskopick˘m vy‰etfiením vzorkÛ srdeãního svalu,získaného endomyokardiální biopsií. Prevence re-jekce spoãívá v podávání kombinace imunosupresiv(obvykle cyklosporin A nebo tacrolimus, mykofenolátmofetil a prednizon). Akutní epizoda bunûãné re-jekce se léãí metylprednizolonem nebo antilymfo-cytárními globuliny.

Kromû imunosupresiv nemocní obvykle uÏívajíkombinaci antihypertenziv a statiny.

Provedená OTS v˘raznû zlep‰uje kvalitu Ïivota ne-mocného i jeho prognózu. Operaãní úmrtnost je ko-lem 10 %, jeden rok pfieÏívá 80 % a 5 let 70 % nemoc-n˘ch. Program je omezen pfiedev‰ím nabídkou dárcÛ,a tak je tato metoda fie‰ením pouze pro malou ãástnemocn˘ch se srdeãní insuficiencí.

6.14. Paliativní péãe o nemocné v terminálníchfázích srdeãního selhání

Chronické srdeãní selhání je postiÏení, které dfiívenebo pozdûji skonãí smrtí. Buì náhlou smrtí, na pod-kladû maligní arytmie ãi plicní embolie, nebo termi-nálním selháním srdce jako pumpy. Právû v druhémpfiípadû je spolupráce zdravotníkÛ, nemocného a nej-bliωích pfiíbuzn˘ch nezbytnû nutná tak, aby umíránínebylo vût‰ím utrpením neÏ je nezbytnû nutné.

V terminálním stavu musíme nemocného zbavittr˘znivé bolesti a du‰nosti a maximálnû zmírnitúzkost z umírání. Má-li nemocn˘ implantovan˘ ICDnabídneme mu moÏnost inaktivace. Neváháme pouÏítopiáty, inotropika a vysoké dávky diuretik k sympto-matické úlevû.

Málo je známo o „nejlep‰ích postupech“, jak uãinitrozhodnutí o konci Ïivota u pacientÛ s CHSS. Ve stu-dii s názvem SUPPORT, pouze 25 % pacientÛ hos-pitalizovan˘ch s CHSS Ïádalo o rozhovor s lékafiio resuscitaãních preferencích. Studie odhalila, Ïenemocní byli ‰patnû informováni o prÛbûhu své cho-roby a její prognóze a nebyli dostateãnû zaãlenûni doprocesu rozhodování. I pfies nedostatek klinick˘chstudií lze odvodit doporuãení ze studií v obecnémlékafiství, onkologii a z názorÛ odborníkÛ. Omezenídiskuse na „doufejme v nejlep‰í a pfiitom plánujme to nejhor‰í“ mÛÏe pomoci pacientÛm s chronickouchorobou v postojích o jejich nadûjích a obavách.Rozhovor o konci Ïivota v ãasné etapû péãe umoÏÀuje

K 26 Cor Vasa 2007;49(1):Kardio

Tabulka XXI

Kontraindikace transplantace srdce

Absolutní

Malignita nebo jiné závaÏné onemocnûní se ‰patnou prognózou,

Vysoká fixovaná plicní arteriální hypertenze (plicní vaskulární rezistence > 4 Woodov˘ch jednotek, PVR = (MAP – PCVP)/CO, TPG > 15 mm Hg, systolick˘ tlak v plicnici > 60 mm Hg)

Relativní

Vûk nad 65 let,

Diabetes mellitus s poãínajícími orgánov˘mi komplikacemi,

Poruchy ledvin a jater,

Systémová onemocnûní a chronické infekce,

Psychiatrické choroby a drogové závislosti,

·patné psychosociální zázemí

Doãasné

Aktivní infekce,

Nezhojen˘ plicní infarkt,

Aktivní vfiedová choroba gastroduodena

PVR – plicní vaskulární rezistence, MAP – stfiední tlak v plic-nici, PCWP – tlak v zaklínûní, TPG – transpulmonální gradient

lékafiÛm vystupovat ãestnû v tom, Ïe i pfies maximál-ní poskytovanou péãi pacienti na CHSS zemfiou.Aãkoliv si vût‰ina nemocn˘ch pfieje rozhovor o svéchorobû a její prognóze, asi jeden z pûti by radûjinesly‰el ‰patné zprávy, nebo by dal pfiednost tomu,aby jeho rodina udûlala koneãné rozhodnutí za nûho.Je zapotfiebí v˘zkum, kter˘ by definoval, jak nejlépezjistit pacientovo pfiání vûdût a úãastnit se rozhodo-vání. Následná diskuse se musí zamûfiit na to, jaknejlépe vyuÏít pacientovy preference. Mûly by sevytvofiit plány moÏností, pokud zvolená léãba nepfii-ná‰í poÏadované v˘sledky. Tyto diskuse by mûly mítãasov˘ prÛbûh a mûly by se opakovat v „rozhodujícíchokamÏicích“ pfii léãbû (napfi. zhor‰ení du‰nosti, renál-ních funkcí nebo tûlesn˘ch funkcí i pfies optimálnílékafiskou péãi). Je tfieba tyto informace pfiedkládatv rÛzn˘ch formách, protoÏe nûktefií nemocní se radû-ji informují z ti‰tûn˘ch materiálÛ nebo obrázkÛa mûly by se zaãlenit do ostatních v˘ukov˘ch materi-álÛ pro pacienty a jejich rodinné pfiíslu‰níky. Budenutné stanovit zpÛsoby, jak ‰kolit lékafie k vedenítakov˘ch rozhovorÛ s nemocn˘mi i jejich pfiíbuzn˘-mi.(41,45,71,65,109)

7. LÉâBA CHSS PODLE P¤IDRUÎEN¯CHONEMOCNùNÍ

7.1. Léãba CHSS a hypertenzeZv˘‰en˘ krevní tlak je jedním z hlavních rizik vznikuSS a dlouhodobá dostateãná léãba hypertenze ukáza-la sníÏení v˘skytu rizika vzniku SS. DosaÏení opti-málního krevního tlaku sniÏuje relativní riziko vznikuSS o 50 %.(5,6) Pfii léãbû hypertenze by mûlo b˘t dosa-Ïeno cílov˘ch hodnot krevního tlaku podle doporuãe-ní pro léãbu hypertenze. Zvlá‰tû v˘znamné je dosaÏe-ní cílov˘ch hodnot systolického krevního tlaku.(108)

Obava, Ïe pfiíli‰ nízké hodnoty diastolického tlakupovedou ke zv˘‰ení mortality se neukázala jako opod-statnûná, dodateãná anal˘za studie HOPE v‰ak uká-zala, Ïe TKd by nemûl klesnout pod 65 mm Hg. Sní-Ïení krevního tlaku má zásadní v˘znam bez ohleduna to, kter˘mi preparáty je toho dosaÏeno; zdá se, Ïenejvhodnûj‰í je léãba zaloÏená na lécích blokujícíchrenin-angiotenzinov˘ systém (inhibitory ACE a ARB)a léãba pfii pouÏití diuretik(62,75) nebo betablokátorÛ,zatímco léãba zaloÏená na pouÏití kalciov˘ch antago-nistÛ je ménû vhodná v prevenci vzniku SS; pouÏívá-me je tehdy, pokud pfiedchozí lékové skupiny jsouneúãinné v dosaÏení cílového krevního tlaku. V cel-kové kardiovaskulární mortalitû ale není rozdíl mezijednotliv˘mi lékov˘mi skupinami povaÏovan˘mi zaléky první volby v léãbû hypertenze. Léãba hyperten-ze u nemocn˘ch se srdeãním selháním by mûla b˘tzaloÏena na pouÏití trojkombinace inhibitorÛ ACE(pfii intoleranci ARB), betablokátorÛ a diuretik. Opti-mální cílov˘ krevní tlak pacientÛ se srdeãním selhá-ním není znám, epidemiologické studie ukazují, Ïejsou to pravdûpodobnû hodnoty 130–140/80–90 mmHg (av‰ak pfii pokroãilém srdeãním selhání krevnítlak klesne vût‰inou níÏe, zejména pfii standardníléãbû).

7.2. Léãba CHSS a diabetes mellitus Obezita, inzulinová rezistence a s ním spojen˘ diabe-tes mellitus (DM) jsou v˘znamné rizikové faktory

vzniku SS.(131) Prevalence diabetes mellitus ve stu-diích s CHSS dosahuje aÏ 20–25 %. V diabeticképopulaci je proto vysok˘ v˘skyt chronického srdeãní-ho selhání. Riziko vzniku srdeãního selhání u Ïens DM je podstatnû vy‰‰í (asi 5×) neÏ u muÏÛ s DM (asi2,5×) ve srovnání s nediabetickou populací.

DÛvodem je komplex pfiítomn˘ch zmûn v srdci dia-betika. PostiÏení myokardu u DM zahrnuje nejenpostiÏení kardiomyocytÛ, ale i intersticiální pojivovétkánû s nálezem atypického glykoproteinu a i kardi-álních nervÛ a cév s nálezem endoteliální dysfunkce.Dysfunkce levé komory srdeãní je u DM zpÛsobovánaischemií, hypertrofií stûn pfii hypertenzi. Klinick˘v˘znam specifické diabetické kardiomyopatie neníi pfies experimentální dÛkazy prokázán. Riziko vzni-ku SS se zvy‰uje také se stoupajícím body mass inde-xem (BMI) o 5 % u muÏÛ a 7 % u Ïen o 1 jednotkuBMI. U nemocného s vyvinut˘m SS ale obezita jiÏnezhor‰uje prognózu, nûkteré práce ukazují lep‰íprognózu pfii vy‰‰ím BMI. Obezita ale zhor‰uje mor-biditu a mortalitu po srdeãní transplantaci.

Péãe o nemocné s DM a srdeãním selháním vyÏa-duje spolupráci kardiologa s diabetologem s cílemvãasné diagnostiky CHSS ve fázích NYHA I–II. V tûch-to stadiích je souãástí léãby i optimální kompenzacediabetu, hypertenze a hyperlipoproteinemie. Klinicképrojevy srdeãního selhání se u DM neli‰í od nediabe-tické populace, srdeãní selhání má závaÏnûj‰í podobua vût‰í potfiebu rehospitalizací a více pfiidruÏen˘chkomplikací s nutností polyfarmacie.

Nemáme Ïádnou klinickou studii zab˘vající seléãbou srdeãního selhání u diabetikÛ, takÏe semusíme spolehnout jen na anal˘zu podskupin vestudiích o srdeãním selhání, kde zastoupení diabe-tikÛ kolísalo od 20 do 37 %. Základem prevencevzniku srdeãního selhání je ãasné nasazení inhi-bitorÛ ACE nebo ARB i u nemocn˘ch bez hyper-tenzních hodnot krevního tlaku, spojen˘ch s dobroukompenzací hypertenze a glykemie. Léãba AT IIantagonisty v˘znamnû sniÏuje v˘skyt srdeãníhoselhání u nemocn˘ch s DM 2. typu a nefropatiía u nemocn˘ch s kombinací diabetu a hypertenzes hypertrofií levé komory srdeãní.(16)

Lékem první volby jsou u diabetikÛ se srdeãnímselháním inhibitory ACE nebo ARB v co nejvy‰‰í tolero-vané dávce. SniÏují úmrtnost i nemocnost nemocn˘chse srdeãním selháním a diabetes mellitus je‰tû více neÏu nemocn˘ch bez diabetu. Betablokátory ovlivÀují pfiíz-nivû prognózu i pfies potencionálnû negativní vliv beta-blokátorÛ na metabolismus cukrÛ a inzulinu, i kdyÏjejich vliv na prognostické ukazatele je men‰í neÏu nediabetikÛ. Thiazidová diuretika ve vy‰‰ích dávkáchmohou zhor‰ovat metabolické parametry, proto senedoporuãuje pouÏívat dávky nad 25 mg a radûji zvolitdiuretika kliãková nebo kombinaci niωí dávky thiazi-dového a kliãkového diuretika. Spironolakton a látkypodobné (eplerenon) jsou doporuãeny pro tûωí pacien-ty – NYHA III–IV nebo pro nemocné po IM s poruchoufunkce levé komory.

Také léãba diabetu se musí upravovat podle stup-nû NYHA. Metformin je relativnû kontraindikován pfiiNYHA II s retencí tekutin a absolutní kontraindikacíje funkãní stadium NYHA III, zvlá‰tû u star˘chnemocn˘ch pfii souãasném renálním postiÏení s krea-tininem nad 130 µmol/l, neboÈ pfii tkáÀové hypoxii

Cor Vasa 2007;49(1):Kardio K 27

hrozí riziko laktátové acidózy.(105) Glitazony (thiazoli-dinediony) mÛÏeme s opatrností pouÏít u nemocn˘chve funkãní tfiídû NYHA II bez retence tekutin a jsoukontraindikovány od NYHA III pro nebezpeãí zhor‰e-ní retence tekutin, která je ale reverzibilní po vysa-zení pfiípravku.(130) Sulfonylureové preparáty nelzepouÏít pfii renální insuficienci a pfii NYHA IV. Mûní sedostupnost i eliminace perorálních antidiabetik (PAD)a inzulinu, coÏ pfiiná‰í riziko hyperglykemie, ale takéhypoglykemie.

7.3. Léãba CHSS a renální insuficienceSkoro jedna tfietina nemocn˘ch s chronick˘m srdeã-ním selháním má sníÏené renální funkce.(28,47) Pfiitomskoro v‰echny známé klinické studie mají jako jednoz vyluãovacích kritérií zv˘‰enou plazmatickou kon-centraci kreatininu anebo renální selhání, nejvy‰‰ípovolená koncentrace kreatininu 300 µmol/l byla vestudii CONSENSUS a CIBIS II.(67,106,119) Proto ve‰keréúdaje z klinick˘ch studií do léãby chronického srdeã-ního selhání a renálního selhání nemÛÏeme pfienést!PostiÏení ledvin u CHSS je dáno jednak hypoperfuzíledvin, jednak soubûÏn˘m renálním onemocnûníma v neposlední fiadû i jako dÛsledek vedlej‰ích úãinkÛlékÛ.(31,62,68) Proto se tato doporuãení budou opíratvíce o empirické znalosti neÏ o medicínu na základûdÛkazÛ (Experience Based Medicine vs EvidenceBased Medicine). Abychom mohli redukovat dávkulékÛ, a nemuseli provádût funkãní vy‰etfiení ledvinu kaÏdého nemocného, mÛÏeme k odhadu glome-rulární filtrace (GFR) pouÏít Cockcroftovy-Gaultovyrovnice.(25)

GFR = (140 – vûk) × hmotnost/(49× krea). Hmotnostv kg, kreatinin v µmol/l (u Ïen v˘sledek násobíme 0,85).

Inhibitory ACE i ARB dávkujeme s ohledem narenální funkce, dávku volíme takovou, aby nedo‰lok jejich dal‰ímu poklesu. Vyvarujeme se kombinaces nesteroidními antiflogistiky. Blokátory aldosteronupfii GFR pod 0,5 ml/s radûji nedáváme a u GFR nad0,5 ml/s volíme nízkou dávku – 25 mg, popfiípadû12,5 mg. Peãlivû kontrolujeme plazmatickou kon-centraci draslíku!(7,48,60) Je ãasto diskutováno, zda máv pfiípadû renální insuficience smysl podávat inhi-bitory ACE, vyluãované z velké ãásti hepatálnû (fosi-nopril, imidapril, ramipril, spirapril); velká klinickásrovnávací studie v‰ak nebyla provedena.

Betablokátory volíme spí‰e lipofilní s jaterním meta-bolismem (carvedilol, metoprolol) a opût opatrnû dáv-kujeme s ohledem na hypotenzi a renální funkce.(106)

U digoxinu, kter˘ se vyluãuje pfieváÏnû ledvinami,redukujeme dávku tak, aby plazmatické koncentracebyly v rozmezí 0,6–0,9 nmol/l. V praxi to bude dávka0,125 mg, spí‰e kaÏd˘ druh˘ den.(87,96)

Diuretika samozfiejmû volíme kliãková ve vy‰‰íchdávkách – furosemid 80–250 mg 1–2× dennû, v pfií-padû sníÏené úãinnosti mÛÏeme kombinovat kliãkovás thiazidov˘m diuretiky.(106)

Úplnû neznámou je situace nemocn˘ch s CHSSv chronickém dialyzaãním programu, máme sice údajeo v˘skytu a prognostick˘ch ukazatelích,(113) ale jakábude léãebná strategie u tûchto nemocn˘ch kromûpeãlivého sledování suché váhy není jasnû stanoveno.Vycházíme z doporuãení pro srdeãní selhání, a protozákladem jistû budou inhibitory ACE ãi sartany, beta-blokátory, diuretika, a bude-li zachována zbytková

diuréza, tak pouze kliãková – furosemid. Digoxin pouzev pfiípadû pfietrvávání symptomÛ pfii léãbû ACE-I/ARBa BB, popfi. pfii fibrilaci síní. Dávky lékÛ upravujemepodle jejich dialyzovatelnosti (tabulka XXII).

Je také známo, Ïe sníÏení renálních funkcí jenepfiízniv˘m prognostick˘m údajem pro nemocné sesrdeãním selháním. Pfii rozboru mortality nemocn˘chve studii CHARM byla pfii normální GF roãní mortali-ta 4,5%, ale u nemocn˘ch s GF pod 0,75 ml/s jiÏ16,9%.(48)

7.4. Léãba CHSS a plicní onemocnûní Nemocní s plicním postiÏením, jak obstrukãním takrestrikãním, byli ve v‰ech studiích vyfiazováni pro svéplicní postiÏení. Tato doporuãení se tedy opût budouopírat o empirii. Mnohé léky uÏívané v léãbû srdeãní-ho selhání mohou zhor‰it plicní symptomy. Inhibito-ry ACE u 5–10 % nemocn˘ch vyvolávají such˘, dráÏ-div˘ ka‰el, coÏ je jednoznaãnou indikací k zámûnû za ARB. U betablokátorÛ sice respektujeme zásadníkontraindikaci astma bronchiale, ale u nemocn˘chs chronickou obstrukãní plicní nemocí (CHOPN) vÏdyzvaÏujeme riziko ve srovnání s prospûchem léãby,v pfiípadû nejistoty provedeme spirometrické vy‰etfie-ní s bronchokonstrikãním testem po pfiíslu‰némbetablokátoru. Z farmakologického hlediska u tûchtonemocn˘ch budou vhodnûj‰í beta 1 selektivní bloká-tory – bisoprolol, metoprolol ZOK, nebivolol.

Musíme také vzít v úvahu léky uÏívané u nemoc-n˘ch s CHOPN a CHSS: theofyliny, parasympatiko-

K 28 Cor Vasa 2007;49(1):Kardio

Tabulka XXII

Dialyzovatelnost lékÛ pro srdeãní selhání

ACE-IGenerick˘ Renální Redukce Dialyzova-název eliminace dávky u CHRI telnost

Captopril 95 % ANO ANOCilazapril 53 % ANO ANOEnalapril 61 % ANO ANOFosinopril 44 % NE NEImidapril 18–40 % ANO ANOLisinopril 29 % ANO ANOMoexipril 13 % ANO ANOPerindopril 75 % ANO ANOQuinapril 50–60% ANO ANORamipril 40–60% ANO ANOSpirapril 37–45% ANO ANOTrandolapril 33 % ANO ANO

AII antagonisté

Eprosartan 3–7 % NE ANOIrbesartan 20 % NE NELosartan 13–35 % NE NEValsartan 7–13 % NE NECandesartan 33 % NE NETelmisartan do 1 % NE NE

Betablokátory

Bisoprolol 50–60 % ANO ANOCarvedilol 16 % NE NEMetoprolol ZOK 95 % NE ANO

Digoxin, spirolakton

Digoxin 57–80 % ANO NESpironolakton 47–57 % ANO ANO

mimetika, kortikoidy a beta-2-mimetika.(61) V‰echnytyto léky pÛsobí téÏ na kardiovaskulární systém a majíkardiální vedlej‰í úãinky.

Theophyliny: jsou kontraindikovány u akutníhoinfarktu myokardu, u tachyarytmií, hypertrofickéobstrukãní kardiomyopatie a tûωí hypertenzi. JakoneÏádoucí úãinky se udávají hypotenze, komorovéarytmie. Zvy‰ují úãinek diuretik, toxicitu zvy‰ují ne-selektivní betablokátory.

Parasympatikomimetika (napfi. tiotropium, ipratropi-um): nemají zásadní omezení u nemocn˘ch s CHSS.

Kortikoidy: zde musíme vzít v úvahu nebezpeãí re-tence tekutin a hypokalemie kromû jin˘ch neÏádou-cích nekardiálních úãinkÛ.

Beta-2-mimetika (napfi. salbutamolum, terbutalin,fenoterol): sice zvy‰ují staÏlivost, ale na úkor nebez-peãí maligních arytmií; jejich úãinek sniÏují aÏ anta-gonizují betablokátory (navíc jejich podání mÛÏe véstaÏ k bronchospazmu), i kdyÏ tam, kde by nemocn˘mûl uÏívat tato mimetika budou betablokátory kon-traindikovány.(91,99,101)

Léãba srdeãního selhání u arteriální plicní hyper-teneze se fiídí samostatn˘mi doporuãeními.(56)

7.5. Léãba CHSS a fibrilace síníFibrilace síní je nejãastûj‰í klinicky v˘znamnou aryt-mií. Její v˘skyt v dospûlé populaci se dfiíve udával 0,4 %, dnes spí‰e 0,95 %. Znamená to, Ïe v˘skyt FSstále stoupá a v pfií‰tích 50 letech se zv˘‰í poãet pa-cientÛ s FS 2,5×–5×. „Epidemii“ FS nelze vysvûtlit jenstárnutím populace, ale vy‰‰í v˘skyt byl pozorováni po korekci na vûk, pohlaví a pfiidruÏené choroby.U pacientÛ se srdeãním selháním je v˘skyt FS závisl˘na jeho stupni: kolísá pfiibliÏnû od 5 % pfii NYHA I aÏtémûfi k 50 % pfii NYHA IV.(27,32)

Rychlá frekvence síní v‰ak sama o sobû zhor‰ujefunkci síní, rychlá frekvence komor pak mÛÏe pÛso-bit pokles funkce levé komory (tzv. „tachykardickákardiomyopatie“). Jak ukázaly studie po ablaci AVjunkce u tûchto pacientÛ, jsou zmûny funkce z velkémíry reverzibilní. âastûj‰í neÏ FS indukovaná dys-funkce je zhor‰ení funkce levé komory pfii vznikuarytmie. FS tedy mÛÏe b˘t následek i pfiíãina srdeã-ního selhání.

Základním opatfiením je kontrola frekvence komora prevence tromboembolick˘ch komplikací.(122)

Lékem volby pro kontrolu frekvence komor v klidua pfii zátûÏi jsou betablokátory, pfii nedostateãnémúãinku je vhodná kombinace s digoxinem popfiípadûs amiodaronem. Antiarytmika skupiny I u pacientÛse srdeãním selháním nepodáváme. Pokud nejsmeschopni kontrolovat frekvenci komor medikamentóz-nû, pfiichází do úvahy ablace A-V junkce a implanta-ce kardiostimulátoru pfiednostnû s moÏností biventri-kulární stimulace.(Doporuãení I, úroveÀ znalostí C)

U nemocn˘ch s recentnû vzniklou fibrilací síní jeindikováno provedení elektrické kardioverze, nejúãin-nûj‰ím lékem pro udrÏení sinusového rytmu po kar-dioverzi je amiodaron.(37)

(Doporuãení I, úroveÀ znalostí C)

Lékem volby pro prevenci tromboembolick˘ch kom-plikací je warfarin v dávce, kterou dosáhneme INR

2,0–3,5. Alternativou pfii intoleranci warfarinu nebove speciálních situacích (pacient na ãekací listinûk OTS) je nízkomolekulární heparin v antikoagulaã-ních dávkách. (Doporuãení I, úroveÀ znalostí C)

Chirurgická léãba fibrilace síní je nejvhodnûj‰íu pacientÛ, vyÏadujících chirurgickou operaci z jinéindikace. U tûchto pacientÛ je ãasto FS eliminovánaprakticky bez v˘raznûji zv˘‰eného rizika morbiditynebo mortality. Proto by mûla b˘t chirurgická léãba FSprovedena prakticky u vhodn˘ch nemocn˘ch s FS,podstupujících operaci chlopní ãi chirurgickou re-vaskularizaci.(Doporuãení IIa, úroveÀ znalostí C)

Katetrizaãní ablace lze pouÏít jako paliativní i jakokurativní v˘kon. Jako paliativní se provádí neselektiv-ní ablace A-V junkce se vznikem blokády A-V. V sí-ních trvá fibrilace, komory jsou vût‰inou spou‰tûnynáhradním junkãním rytmem o frekvenci pfiibliÏnû40/min, ménû ãasto není náhradní rytmus pfiítomen.Proto je nutné v˘kon doplnit implantací kardiostimu-látoru. Hlavní v˘hodou neselektivní ablace je jedno-duchost a prakticky 100% úspû‰nost. Docházíke zlep‰ení kvality Ïivota a zlep‰ení funkce levé komo-ry. V˘kon je indikován u pacientÛ s rychlou ãi nevyrov-nanou akcí komor rezistentní na medikaci. Je nutnépokraãovat v prevenci tromboembolick˘ch pfiíhod.

Selektivní kurativní ablace vycházejí v souãasnos-ti z teorie spou‰tûcí ektopie, jako pfiíãiny FS. Nejprvese provádûla pfiímo ablace ektopick˘ch loÏisek v plic-ních Ïilách. Dnes se provádí spí‰e elektrická izolaceplicních Ïil (a tím i ektopie) od levé sínû.(27) K v˘konujsou zatím indikováni jen vysoce symptomatiãtí ne-mocní, rezistentní na dostupnou farmakologickouléãbu. V˘kony by pak mûla provádût jen specializova-ná centra.

Katetrizaãní léãba FS je jednou z nejdynamiãtûji serozvíjejících oblastí léãby srdeãních arytmií vÛ-bec. Vzhledem k velmi rychlému rozvoji technologiílze oãekávat podstatné zjednodu‰ení v˘konu, zlep‰e-ní v˘sledkÛ, a tedy roz‰ífiení indikací.(72)

(Doporuãení IIa, úroveÀ znalostí C)

7.6. Léãba CHSS a komorové arytmieSymptomatické bûhy komorové tachykardie je moÏnéovlivnit kombinací betablokátoru a amiodaronu.(1,18)

V prevenci náhlé arytmické smrti se uplatÀují beta-blokátory, blokátory aldosteronov˘ch receptorÛ a prav-dûpodobnû digoxin v niωích dávkách.(42) U nemocn˘chresuscitovan˘ch pro komorovou fibrilaci nebo tachy-kardii je léãbou volby implantace ICD (viz kapitola6.9.2).(18,95)

(Doporuãení I, úroveÀ znalostí A)

U nemocn˘ch s poinfarktovou dysfunkcí LK seimplantace ICD uplatÀuje i v primární prevenci náhlésmrti.(82,83) Léãba amiodaronem pro asymptomatickébûhy neudrÏující se komorové tachykardie k preven-ci náhlé smrti není indikována.

Symptomatické bûhy komorové tachykardie jemoÏné ovlivnit kombinací betablokátoru a amiodaro-nu.(1) V prevenci náhlé arytmické smrti se uplatÀujíbetablokátory, blokátory aldosteronov˘ch receptorÛ

Cor Vasa 2007;49(1):Kardio K 29

a pravdûpodobnû digoxin v niωích dávkách. U ne-mocn˘ch resuscitovan˘ch pro komorovou fibrilacinebo tachykardii je léãbou volby implantace ICD,u pacientÛ s blokádou levého Tawarova raménkav kombinaci s biventrikulární stimulací.(95)

(Doporuãení I, úroveÀ znalostí A)

U nemocn˘ch s poinfarktovou dysfunkcí LK seimplantace ICD uplatÀuje i v primární prevenci náhlésmrti.(82,83)

7.7. Léãba CHSS a anemie Anemie je u CHSS pomûrnû ãastá, její v˘skyt narÛstás progresí srdeãního selhání a je nezávisl˘m predik-torem prognózy.

Nejãastûji se jedná o sekundární anemii chronic-kého onemocnûní, kter˘m je v tomto pfiípadû CHSS,nebo o hemodiluci pfii hypervolemii; ostatní pfiíãinytvofií men‰inu pfiípadÛ.

Není zcela jasné, zda anemie spojená se srdeãnímselháním je pfiedev‰ím jeho dÛsledkem, nebo zda a dojaké míry je i patogenetick˘m ãinitelem v jeho progresi.

Pfii zji‰tûní anemie u nemocného s CHSS je vhodnév první fiadû detekovat jiné sekundární anemie a kori-govat jejich pfiíãinu. Je potfieba myslet i na hemodilu-ci pfii hypervolemii, která je ãastá a mnohdy na sebeneupozorní fyzikálními známkami retence tekutin.

První malé studie naznaãily, Ïe korekce anemieu CHSS podáním erytropoetinu a intravenóznû apli-kovaného Ïeleza mÛÏe u nûkter˘ch nemocn˘ch pfiíz-nivû ovlivnit symptomatologii i funkci levé komory.Bude teprve potfieba ve vût‰ích studiích ovûfiit vlivtéto léãby na prognózu a zjistit, kter˘m nemocn˘mmÛÏe pfiinést prospûch.(73)

7.8. Léãba CHSS a tromboembolie Nemocní se srdeãním selháním mají vysoké rizikotromboembolick˘ch komplikací. Rizikové faktorytromboembolické pfiíhody jsou: nízk˘ minutov˘ v˘dej,poruchy kinetiky levé komory se sníÏenou kontrakti-litou, síÀová fibrilace, star‰í vûk nemocn˘ch. Roãníriziko kardioembolizaãní pfiíhody u nemocn˘ch s fi-brilací síní kolísá od 10–17 %. Cílem perorální anti-koagulaãní terapie je u nemocn˘ch se srdeãnímselháním sníÏení rizika embolizace do velkého obûhu.âetnost v˘skytu trombÛ v levé komofie je udávána pfiipouÏití transtorakální echokardiografie v ‰irokémrozmezí od 3 do 40 %; riziko je nejvût‰í u pohybliv˘chintrakardiálních trombÛ, pfiisedlé tromby jsou ménûnebezpeãné.(69)

U nemocn˘ch s fibrilací síní je antikoagulaãní léã-ba plnû indikována, neboÈ u tûchto nemocn˘ch v˘raz-nû sniÏuje poãet tromboembolick˘ch pfiíhod ve srov-nání s placebem i ve srovnání s ASA.

7.9. Léãba CHSS a onemocnûní ‰títné ÏlázyThyreotoxikóza je spojena s hyperkinetickou cirkula-cí a zv˘‰ené metabolické nároky myokardu pfii ní mo-hou vést aÏ ke vzniku srdeãního selhání s vysok˘msrdeãním v˘dejem.

Léãba je zamûfiena na rychlé zmírnûní symptomÛa sníÏení nárokÛ na srdce. Hlavním léãebn˘m opat-fiením je zábrana syntézy a uvolÀování tyreoidálníchhormonÛ pomocí tyreostatik. Normalizace tyreoidál-ní funkce se v‰ak dosáhne aÏ za nûkolik t˘dnÛ.

K rychlému zmírnûní symptomÛ se podávají beta-blokátory. Zpomalení srdeãní frekvence pfieváÏí nadjejich negativnû inotropním úãinkem. Pfiednost sedává neselektivním pfiípravkÛm, protoÏe zabraÀujíperiferní konverzi T4 na T3. Ostatní léãba je stejnájako u srdeãního selhání jiné etiologie. Léãba fibrila-ce síní je omezena pouze na kontrolu srdeãní frek-vence, protoÏe dokud je nemocn˘ hyperthyreózní,pokusy o kardioverzi obvykle selhávají. Po dosaÏeníeuthyreózního stavu se nemocn˘ vût‰inou spontánnûpfievede na sinusov˘ rytmus.(50,54) Po celou dobu trvá-ní fibrilace síní musí b˘t nemocn˘ na antikoagulaãníléãbû warfarinem.

Kardiovaskulární postiÏení pfii hypothyreóze jeopakem zmûn pfii hyperthyreóze. Je sníÏen˘ tepov˘i minutov˘ srdeãní objem, sniÏuje se kontraktilitamyokardu. Srdeãní selhání se v‰ak rozvine jen zfiíd-ka, protoÏe sníÏen˘ srdeãní v˘dej je kompenzovánsníÏen˘mi metabolick˘mi nároky a sníÏenou spotfie-bou kyslíku. Naopak, vznik srdeãního selhání hrozípfii pfiíli‰ rychlé substituci thyreoidálními hormony,kdy mÛÏe dojít k rychlému a velkému vzestupumetabolick˘ch nárokÛ myokardu.(50,54)

8. ZÁVùREâNÁ OPAT¤ENÍ , ORGANIZAâNÍ ZABEZPEâENÍ

KaÏd˘ lékafi bez ohledu na obor musí rozpoznat akut-ní srdeãní selhání, zajistit základní péãi a odeslatnemocného na jednotku intenzivní péãe interníhooddûlení, nebo na koronární jednotku. Vût‰ina rych-l˘ch záchran˘ch sluÏeb je vybavena 12svodov˘mEKG, mnohdy napojen˘m na nejbliωí koronární jed-notku ãi angiolinku a v pfiípadû akutního koronární-ho syndromu se srdeãním selháním odváÏí nemocnépfiímo na tato specializovaná centra.

Pokud je prvním diagnostikujícím lékafiem praktic-k˘ lékafi nebo internista, mûl by nemocného vy‰etfiitklinicky, elektrokardiograficky, zajistit základní hema-tologické a biochemické vy‰etfiení, EKG a RTG hrudní-ku a odeslat ke kardiologovi. Kardiolog provede nebozajistí echokardiografické vy‰etfiení, pfiípadnû BNP ãiNT-proBNP a zváÏí dal‰í specializovaná vy‰etfiení.

O nemocného s chronick˘m srdeãním selháním bypak mûl peãovat kardiolog ve spolupráci s praktick˘mlékafiem. Problematika srdeãního selhání se dnesstala natolik závaÏnou, Ïe povaÏujeme za Ïádoucí zfii-zovat specializované ambulance a specializovanáoddûlení (heart failure units) srdeãního selhání, nej-lépe na úrovni kardiocenter. V pfiípadû, Ïe se jednáo nemocné se závaÏnou komorovou dysfunkcí, pfií-padnû i s pokroãil˘m aÏ terminálním srdeãním selhá-ním, je nutné kontaktovat centra, která provádûjítransplantace srdce.

U nemocn˘ch s blokem levého Tawarova raménkave stadiu NYHA III a IV by mûlo b˘t kontaktovánospecializované centrum, indikující a provádûjící re-synchronizaãní léãbu, obdobnû u nemocn˘ch (NYHAI–III) s prokázanou maligní arytmií, ãi alespoÀ s pode-zfiením na tuto komplikaci musí b˘t kontaktovánocentrum implantující kardiovertery-defibrilátory.Pokud tito nemocní mají velmi pokroãilé selhánís vyhlídkou indikace k transplantaci srdce, je Ïádou-cí kontaktovat pfiímo kardiocentrum s programemtransplantace srdce, kde resynchronizace a/nebo

K 30 Cor Vasa 2007;49(1):Kardio

implantace ICD mÛÏe b˘t provedena jako pfiemostûní(„bridge“) k transplantaci.

O nemocného se stabilizovan˘m srdeãním selhá-ním by mûl peãovat praktick˘ lékafi, vãetnû preskrip-ce lékÛ. Praktick˘ lékafi rozhoduje o nutnosti kon-trolních vy‰etfiení, která by mûl indikovat vÏdy pfiizhor‰ení zdravotního stavu. Pfii kaÏdé kontrole sedoplní anamnéza, provede klinické vy‰etfiení se zmû-fiením krevního tlaku a pulsu, minimálnû jednou zarok EKG-vy‰etfiení, RTG-vy‰etfiení a základní labora-tofi. Kontrola u kardiologa by mûla b˘t alespoÀ jednouza pÛl roku. Echokardiografické vy‰etfiení a dal‰í spe-cializovaná vy‰etfiení indikuje kardiolog.

Zdravotní stav nemocn˘ch se srdeãním selhánímãasto vyÏaduje hospitalizaci. Nemocní by mûli b˘thospitalizováni na kardiologick˘ch lÛÏcích pfiíslu‰néspádové nemocnice. DÛvodem k hospitalizaci jsou:

1. první manifestace srdeãního selhání,2. akutní zhor‰ení chronického selhání,3. pokroãilá (terminální) fáze srdeãního selhání.Podle prÛzkumu Euro Heart Survey v âeské re-

publice má 25 % nemocn˘ch hospitalizovan˘ch nainterním oddûlení chronické srdeãní selhání a ne-mocniãní mortalita dosahuje 7 %.

Nemocní, ktefií dospûli do stadia vy‰etfiení a pfií-pravy na pfiípadnou transplantaci srdce, musejí b˘tvy‰etfiováni za hospitalizace v centrech, která trans-plantace provádûjí. V souãasnosti to jsou Klinika kar-diologie IKEM, Praha a I. interní-kardioangiologickáklinika FN u sv. Anny v Brnû. Vlastní v˘kon provádû-jí Klinika kardiovaskulární chirurgie IKEM, Prahaa Centrum kardiovaskulární a transplantaãní chi-rurgie, Brno. Resynchronizaãní léãbu a implanta-ci defibrilátorÛ provádí vût‰ina velk˘ch nemocnic (Fakultní nemocnice, Nemocnice Na Homolce, Praha,IKEM, Praha a dal‰í).

L ITERATURA

1. Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators. Effectof prophylactic amiodarone on mortality after acutemyocardial infarction and in congestive heart failure:meta-analysis of individual data from 6500 patients inrandomised trials. Lancet 1997;350:1417–24.

2. Anand IS, Florea VG. Diuretics in chronic heart failure– benefits and hazards. Eur Heart J 2001;3 (Suppl G):G8–G18.

3. Aschermann M a spol. Kardiologie. Praha: Galen,2004:1481.

4. Australia/New Zealand Heart Failure Research Colla-borative Group. Randomised, placebo-controlled trialof carvedilol in patients with congestive heart failuredue to ischaemic heart disease. Lancet 1997;349:375–80.

5. Baker DW, Jones R, Hodges J, et al. Management ofheart failure. III. The role of revascularization in thetreatment of patients with moderate or severe left ventricular systolic dysfunction. JAMA 1994;272:1528–34.

6. Baker DW. Prevention of heart failure. J Card Fail2002;8:333–46.

7. Bakris GL, Weir MR. Angiotensin-converting enzymeinhibitor-associated elevations in serum creatinine: isthis a cause for concern? Arch Intern Med 2000;160:685–93.

8. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, et al. for the SuddenCardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT)Investigators. Amiodarone or an implantable cardio-

verter-defibrillator for congestive heart failure. NewEngl J Med 2005;352:225–37.

9. Bart BA, Boyle A, Bank AJ, et al. Ultrafiltration VersusUsual Care for Hospitalized Patients With Heart Fail-ure. J Am Coll Cardiol 2005;46:2043–6.

10. Bax JJ, Abraham T, Barold SS, et al. Cardiac resyn-chronization therapy, I: issues before device implan-tation. J Am Coll Cardiol 2005;46:2153–67.

11. Bax JJ, Abraham T, Barold SS, et al. Cardiac resyn-chronization therapy, II: issues during and after device implantation and unresolved questions. J AmColl Cardiol 2005;46:2168–82.

12. Bax JJ, Bleeker GB, Marwick TH, et al. Left ventriculardyssynchrony predicts response and prognosis aftercardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol2004;44:1834–40.

13. Berry C, McMurray JJ. Serious adverse events experi-enced by patients with chronic heart failure taking spironolactone. Heart 2001;85:E8.

14. Boehmer JP. CRT only or CRT plus ICD? Eur HeartJ 2004;6 (Suppl):D83–D87.

15. Bradley DJ, Bradley EA, Baughman KL, et al. Cardiacresynchronization and death from progressive heartfailure: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2003;289:730–40.

16. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, et al. Effects oflosartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. NewEngl J Med 2001;345:861–9.

17. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, et al. forCOMPANION Investigators. Cardiac-resynchronizationtherapy with or without an implantable defibrillator inadvanced chronic heart failure. New Engl J Med 2004;350:2140–50.

18. Byte‰ník J. Doporuãené postupy pro diagnostikua léãbu komorov˘ch arytmií. Cor Vasa 2005;47(9):Suppl:41–57.

19. CIBIS-II Investigators and Committees. The cardiacinsufficiency bisoprolol study II (CIBIS-II): a randomi-sed trial. Lancet 1999;353:9–13.

20. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, et al. CardiacResynchronization-Heart Failure (CARE-HF) StudyGroup. The effect of cardiac resynchronization on mor-bidity and mortality in heart failure. New Engl J Med2005;352:1539–49.

21. Cífková R, B˘ma S, âe‰ka R, et al. Prevence kardiova-skulárních onemocnûní v dospûlém vûku. Spoleãné do-poruãení ãesk˘ch odborn˘ch spoleãností. Cor Vasa2005;47(9) Suppl:3–14.

22. Cleland JG, Swedberg K, Follath F, et al. The EuroHeart Failure Survey Programme—a survey on thequality of care among patients with heart failure inEurope. Part 1: patient characteristics and diagnosis.Eur Heart J 2003;24:442–63.

23. Cleland JGF, Findlay I, Jafri S, et al. The War-farin/Aspirin Study in Heart Failure (WASH): a rando-mized trial comparing antithrombotic strategies for pa-tients with heart failure. Am Heart J 2004;148,157–64.

24. Cleland JGF, Tendera M, et al. Perindopril in ElderlyPeople with Chronic Heart Failure (PEP CHF): v tisku.

25. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clear-ance from serum creatinine. Nephron 1976;16:31–41.

26. Cokkinos DV, Harabalopoulos GC, Kostis JB, Toutou-zas PK, for the HELLAS investigators. Efficacy ofantithrombotic therapy in chronic heart failure. EurJ Heart Fail 2006;8:428–32.

27. âihák R, Heinz P. Doporuãení pro léãbu fibrilace síní.Cor Vasa 2004;46:K 46–78.

28. de Silva R, Nikitin NP, Witte KKA, et al. Incidence of renal dysfunction over 6 months in patients withchronic heart failure due to left ventricular systolicdysfunction: contributing factors and relationship toprognosis. Eur Heart J 2006;27:569–81.

Cor Vasa 2007;49(1):Kardio K 31

29. Deng MC, Edwards LB, Hertz MI, et al. Mechanical cir-culatory support device database of the InternationalSociety for Heart and Lung Transplantation: thirdannual report, 2005. J Heart Lung Transplant 2005;24:1182–7.

30. Dormans TP, Huige RM, Gerlag PG. Chronic intermit-tent haemofiltration and haemodialysis in end stagechronic heart failure with oedema refractory to highdose frusemide. Heart 1996;75:349–51.

31. Dries DL, Exner DV, Domanski MJ, Greenberg B, Ste-venson LW. The prognostic implications of renal insuf-ficiency in asymptomatic and symptomatic patientswith left ventricular systolic dysfunction. J Am CollCardiol 2000;35:681–9.

32. Dries L, Exner DL, Gersh DC, et al. Atrial fibrillation isassociated with an increased risk for mortality and heartfailure progression in patients with asymptomatic andsymptomatic left ventricular systolic dysfunction:a retrospective analysis of the SOLVD trials: Studies ofLeft Ventricular Dysfunction. J Am Coll Cardiol1998;32:695–703.

33. European Study Group on Diastolic Heart Failure.How to diagnose diastolic heart failure. Eur HeartJ 1998;19:990–1003.

34. Fabbri LM, Hurd SS. Global strategy for the diagnosis,management and prevention of COPD: 2003 update.Eur Respir J 2003;22:1–2.

35. Feldman AM, de Lissovoy G, Bristow MR, et al. Costeffectiveness of cardiac resynchronization therapy inthe Comparison of Medical Therapy, Pacing, andDefibrillation in Heart Failure (COMPANION) trial.J Am Coll Cardiol 2005;46:2311–21.

36. Flather MD, Shibata MC, Coats AJ, et al. Randomizedtrial to determine the effect of nebivolol on mortalityand cardiovascular hospital admission in elderly pa-tients with heart failure (SENIORS). Eur HeartJ 2005;26:215–25.

37. Fuster V, Smith SC, Jakobs DT, et al. ACC/AHA/ESCGuidelines for the management of patients with atrialfibrillation: executive summary. A report of the Ameri-can College of Cardiology/American Heart Associationtask force on practice guidelines and the EuropeanSociety of Cardiology committee for practice guidelinesand policy conferences (Committee to develop guide-lines for the management of patients with atrial fibril-lation) developed in collaboration with the North American Society of pacing and electrophysiology. Circulation 2001;104:2118–50.

38. Garcia MJ, Thomas JD, Klein AL. New doppler echo-cardiographic applications for the study of diastolicfunction. J Am Coll Cardiol 1998;32:865–75.

39. Gheorghiade M, Gattis WA, O’Connor ChM. Effects ofTolvaptan a Vassopresin Antagonist, in Patients Hos-pitalized With Worsening Heart Failure. RandomizedControlled Trial. JAMA 2004;291:1963–71.

40. Gibbs, ChR, Blann AD, Watson RDS, Lip GYH. Abnor-malities of Hemorheological, Endothelial, and PlateletFunction in Patients With Chronic Heart Failure inSinus Rhythm. Circulation 2001;103:1746–51.

41. Goodlin SJ, Hauptman PJ, Arnold R, et al. ConsensusStatement: Palliative and Supportive Care in AdvancedHeart Failure. J Card Fail 2004;10:200–9.

42. Grimm W, Christ M, Bach J, et al. Noninvasive arrhythmia risk stratification in idiopathic dilated car-diomyopathy study. Circulation 2003;108:2883–91.

43. Haller Ch. Diuretics in congestive heart failure: newevidence for old problems. Nephrol Dial Transplant1999;14:1358–60.

44. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Inves-tigators. Effects of ramipril on cardiovascular and mic-rovascular outcomes in people with diabetes mellitus:results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy.Lancet 2000;355:253–9.

45. Hershberger RE, Nauman D, Walker TL, Dutton D,Burgess D. Care Processes and Clinical Outcomes ofContinuous Outpatient Support with Inotropes (COSI)in Patients with Refractory Endstage Heart Failure.J Card Fail 2003;9:180–7.

46. Hess B. Chronic heart failure: pathophysiology andtherapeutic approaches – why is the kidney so impor-tant? Eur Heart J 2001;3 (Suppl G):G3–G7.

47. Hillege HL, Girbes AR, de Kam PJ, et al. Renal func-tion, neurohormonal activation, and survival in patientswith chronic heart failure. Circulation 2000;102:203–10.

48. Hillege HL, Nitsch D, Pfeffer M, et al. Renal function asa Predictor of Outcome in a Broad Spectrum of Pa-tients with Heart Failure. Circulation 2006;113:671–8.

49. Hradec J. Srdeãní selhání – epidemie 21. století. VnitfiLék 2004;50 (Suppl. 1):S23–S31.

50. Hradec J. Srdce a endokrinní onemocnûní. V: Ascher-mann M, Widimsk˘ P, Veselka J (eds.): Kardiologie. 2. díl. Praha: Galén, 2004:1369–82.

51. Hradec J. Klinická studie CORONA. Je podávání stati-nÛ indikováno i u nemocn˘ch se symptomatick˘msystolick˘m srdeãním selháním? Remedia 2005;15:169–71.

52. Hradec J. Diastolické srdeãní selhání. V: Habilitaãnía inauguraãní pfiedná‰ky na 1. lékafiské fakultû UKv Praze 2004. Praha: Galén, 2005:148–54.

53. Hradec J, Berka L, Táborsk˘ M. Posuzování zpÛsobi-losti kardiologick˘ch nemocn˘ch k fiízení motorov˘chvozidel (Dokument âKS). Cor Vasa 2006;48:K47–K51.

54. Hradec J. Farmakoterapie v kardiologii. V: Marek Ja spol. Farmakoterapie vnitfiních nemocí. 3. vydání.Praha: Grada Publishing, 2005:25–62.

55. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al. ACC/AHA2005 guidelines update for the diagnosis and mana-gement of chronic heart failure in the adult: summaryarticle: a report from the ACC/AHA. Task Force onPractice Guidelines (Writing Committee to Update the2001 Guidelines for the Evolution and Management ofHeart Failure). Circulation 2005;112:1825–52.

56. Jansa P, Aschemann M, Riedel M, Pafko P, Susa Z.Doporuãení pro diagnostiku a léãbu arteriální plicníhypertenze. Cor Vasa 2004;46:K35–K44.

57. Kettner J. Mechanické podpory krevního obûhu. CorVasa 2003;45:437–43.

58. Kjekshus J, Dunselman P, Blideskog M, et al. onbehalf of the CORONA Study Group: A statin in thetreatment of heart failure? Controlled rosuvastatinmultinational study in heart failure (CORONA): Studydesign and baseline characteristics. Eur J Heart Fail2005;7:1059–69.

59. Kloner RA, Brown M, Prisant LM, Collins M. Effect ofsildenafil in patients with erectile dysfunction takingantihypertensive therapy. Am J Hypertens 2001;14:70–3.

60. Knight EL, Glynn RJ, McIntyre KM, Mogun H, Avorn J.Predictors of decreased renal function in patients withheart failure during angiotensin-converting enzymeinhibitor therapy: results from the studies of left ventricular dysfunction (SOLVD). Am Heart J 1999;138:849–55.

61. Kohama A, Tanouchi J, Hori M, Kitabatake A, Kama-da T. Pathologic involvement of the left ventricle inchronic cor pulmonale. Chest 1990;98:794–800.

62. Kostis JB, Davis BR, Cutler J, et al. Prevention ofheart failure by antihypertensive drug treatment inolder persons with isolated systolic hypertension.JAMA 1997;278:212–6.

63. Lachmanová J. Oãi‰tovací metody krve. Praha: GradaPublishing, 1999: 132.

64. Lewis EF, Johnson PA, Johnson W, Collins C, GriffinL, Stevenson LW. Preferences for quality of life or sur-vival expressed by patients with heart failure. J HeartLung Transplant 2001;20:1016–24.

K 32 Cor Vasa 2007;49(1):Kardio

65. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Rohde RD. Theeffect of angiotensin-converting-enzyme inhibition ondiabetic nephropathy. The Collaborative Study Group.Published erratum appears in New Engl J Med1993;330:152. New Engl J Med 1993;329:1456–62.

66. Linde C. Implantable cardioverter-defibrillator treat-ment and resynchronisation in heart failure. Heart2004;90:231–4.

67. Ljungman S, Kjekshus J, Swedberg K. Renal functionin severe congestive heart failure during treatmentwith enalapril (the Cooperative North ScandinavianEnalapril Survival Study [CONSENSUS] Trial). AmJ Cardiol 1992;70:479–87.

68. Ljungman S, Laragh JH, Cody RJ. Role of the kidney incongestive heart failure. Relationship of cardiac indexto kidney function. Drugs 1990;39 Suppl 4:10–21.

69. Loh E, Sutton MS, Wun CC, et al. Ventricular dys-function and the risk of stroke after myocardial infarc-tion. New Engl J Med 1997;336:251–7.

70. López-Sendón J, Swedberg K, McMurray J, et al.Expert consensus document on beta-adrenergic recep-tor blockers. Eur Heart J 2004;25:1341–62.

71. Lucas C, Johnson W, Hamilton MA, et al. Freedomfrom congestion predicts good survival despite previ-ous class IV symptoms of heart failure. Am HeartJ 2000;140:840–7.

72. Lukl J, Heinc P, a kol. Moderní léãba arytmií. Praha:Grada Publishing, 2001:173–7.

73. Lupínek P. V˘znam a léãba anemie u chronickéhosrdeãního selhání. Cor Vasa 2004;46:281–4.

74. Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, et al. Rapidmeasurement of B-type natriuretic peptide in theemergency diagnosis of heart failure. New Engl J Med2002;347:161–7.

75. Major outcomes in high-risk hypertensive patients ran-domized to angiotensin-converting enzyme inhibitor orcalcium channel blocker vs diuretic: The Antihyperten-sive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent HeartAttack Trial (ALLHAT). JAMA 2002;288:2981–97.

76. Málek F, Ignaszewski A. Nové léky pro terapii pokroãi-lého srdeãního selhání. Cor Vasa 2004;46:221–5.

77. Mancini DM, Eisen H, Kussmaul W, et al. Value ofpeak exercise oxygen consumption for optimal timingof cardiac transplantation in ambulatory patients withheart failure. Circulation 1991;83:778–86.

78. Masoudi FA, Wolfe P, Havranek EP, et al. Aspirin usein older patients with heart failure and coronary artery disease: national prescription patterns and relationship with outcomes. J Am Coll Cardiol2005;46:955–62.

79. Massie BM, Krol WF, Ammon SE, et al. The warfarinand antiplatelet therapy in heart failure trial (WATCH):rationale, design, and baseline patient characteristics.J Card Fail 2004;10:101–12.

80. MERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol CR/XLin chronic heart failure. Metoprolol CR/XL random-ised intervention trial in congestive heart failure(MERIT-HF). Lancet 1999;353:2001–7.

81. Morgan JM. The MADIT II and COMPANION studies:will they affect uptake of device treatment? Heart2004;90:243–5.

82. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, et al. Prophylacticimplantation of a defibrillator in patients with myocar-dial infarction and reduced ejection fraction. New EnglJ Med 2002;346:877–83.

83. Moss AJ. MADIT-II and its implications. Eur HeartJ 2003;24:16–8.

84. Mosterd A, Hoes AW, de Bruyne MC, et al. Prevalenceof heart failure and left ventricular dysfunction in thegeneral population. Eur Heart J 1999;20:447–55.

85. Murdoch DR, Love MP, Robb SD, et al. Importance ofheart failure as a cause of death. Changing contribu-tion to overall mortality and coronary heart disease

mortality in Scotland 1979–92. Eur Heart J 1998;19:1829-35.

86. Nagueh SF, Middleton KJ, Kopelen HA, Zoghbi WA,Quinones MA. Doppler tissue imaging: A noninvasivetechnique for evaluation of left ventricular relaxationand estimation of filling pressures. J Am Coll Cardiol1997;30:1527–33.

87. Okada RD, Hager WD, Graves PE, Mayersohn M, PerrierDG, Marcus FI. Relationship between plasma concentra-tion and dose of digoxin in patients with and withoutrenal impairment. Circulation 1978;58:1196–203.

88. Ommen SR, Nishimura RA, Appleton CP, et al. Clinicalutility of Doppler echocardiography and tissue Dopplerimaging in the estimation of left ventricular fillingpressures. Circulation 2000;102:1788–94.

89. Packer M, Coats AJ, Fowler MB, et al. Effect of car-vedilol on survival in severe chronic heart failure. NewEngl J Med 2001;344:1651–8.

90. Packer M, Poole-Wilson PA, Armstrong PW, et al. Comparative effects of low and high doses of the angio-tensin-converting enzyme inhibitor, lisinopril, on mor-bidity and mortality in chronic heart failure. ATLASStudy Group. Circulation 1999;100:2312–8.

91. Pauwels RA, Buist AS, Ma P, Jenkins CR, Hurd SS.Global strategy for the diagnosis, management, andprevention of chronic obstructive pulmonary disease:National Heart, Lung, and Blood Institute and WorldHealth Organization Global Initiative for ChronicObstructive Lung Disease (GOLD): executive summa-ry. Res Care 2001;46:798–825.

92. Pitt B, Remme W, Zannad F, et al. Eplerenone, a selec-tive aldosterone blocker, in patients with left ventri-cular dysfunction after myocardial infarction. NewEngl J Med 2003;348:1309–21.

93. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. The effect of spiro-nolactone on morbidity and mortality in patients withsevere heart failure. Randomized Aldactone EvaluationStudy Investigators. New Engl J Med 1999;341:709–17.

94. Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland JG, et al. Comparison of carvedilol and metoprolol on clinicaloutcomes in patients with chronic heart failure in theCarvedilol Or Metoprolol European Trial (COMET):randomised controlled trial. Lancet 2003;362:7–13.

95. Priori SG, Aliot E, Blomstrom-Lundqvist C, et al. Taskforce on sudden cardiac death of the European Socie-ty of Cardiology. Eur Heart J 2001;22:1374–50.

96. Rambausek M, Ritz E. Digitalis in chronic renal insuf-ficiency. Blood Purif 1985;3:4–14.

97. Rathore SS, Wang Y, Krumholz HM. Sex-based differ-ences in the effect of digoxin for the treatment of heart failure. New Engl J Med 2002;347:1403–11.

98. Rathore SS, Curtis JP, Wang Y, et al. Association ofserum digoxin concentration and outcomes in patientswith heart failure. JAMA 2003;289:871–8.

99. Remes J, Miettinen H, Reunanen A, Pyörälä K. Validi-ty of clinical diagnosis of heart failure in primaryhealth care. Eur Heart J 1991;12:315–21.

100. Remme WJ. Should ACE inhibitors Always be First –Line Therapy in Heart Fauilure? Lessons from theCARMEN Study. Cardiovasc Drugs Ther 2003;17:107–9.

101. Render ML, Weinstein AS, Blaustein AS. Left ventri-cular dysfunction in deteriorating patients with chronicobstructive pulmonary disease. Chest 1995;107:162–8.

102. Reyes AJ, Taylor SH. Diuretics in Cardiovascular Therapy: The new Clinicopharmacological Bases ThatMatter. Cardiovasc Drug Ther 1999;13:371–98.

103. Rimondini A, Cipolla CM, Della Bella P, et al. Hemofiltration as short-term treatment for refractorycongestive heart failure. Am J Med 1987;83:43–8.

104. Rosolova H, Cech J, Simon J, et al. Short to long termmortality of patiens hospitalized in the Czech Republic– report from the Euro Heart Failure Survey. EurJ Heart Fail 2005;7:780–3.

Cor Vasa 2007;49(1):Kardio K 33

105. Salpeter SR, Greyber E, Pasternak GA, Salpeter EE.Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with metfor-min use in type 2 diabetes mellitus. Arch Intern Med2003;163:2594–602.

106. Shlipak MG. Pharmacotherapy for Heart Failure inPatients with Renal Insuficiency. Ann Int Med 2003;138:917–24.

107. Sohn DW, Chai IH, Lee DJ, et al. Assessment of mitralannulus velocity by Doppler tissue imaging in the eva-luation of left ventricular diastolic function. J Am CollCardiol 1997;30:474–80.

108. Staessen JA, Wang JG, Thijs L. Cardiovascular protec-tion and blood pressure reduction: a meta-analysis.Lancet 2001;358:1305–15.

109. Stevenson LW. The Cul-de-Sac at the End of the Road.J Card Fail 2003;9:188–91.

110. Swedberg K, Cleland J, Dargie H, et al. Guidelines forthe diagnosis and treatment of chronic heart failure:executive summary (update 2005): the Task Force forthe Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failureof the European Society of Cardiology. Eur HeartJ 2005;26:1115–40.

111. ·pinar J, Hradec J, Málek I, Toman J. Doporuãení prodiagnostiku a léãbu chronického srdeãního selhání.Cor Vasa 2001;43:K123–K138.

112. ·pinar J, Jansk˘ P, Kettner J, Málek I. Doporuãení prodiagnostiku a léãbu akutního srdeãního selhání. CorVasa 2006;48:K3–K31.

113. ·pinar J, Ludka O, Du‰ek L, et al. Neurohumoral activi-ty, heart failure and prognosis in patients with end stagerenal disease treated by chronic hemodialysis. In press.

114. ·pinar J, Vítovec J. Betablokátory a závaÏné chronic-ké srdeãní selhání. Cor Vasa 2000;42:491–2.

115. ·pinar J, Vítovec J. Normy pro BNP a NT-proBNP sta-noveny. Cor Vasa 2005;47:395–8.

116. ·pinar J, Vítovec J. Co by mûl vûdût internista o dia-stolickém srdeãním selhání. Interní medicína pro praxi2005;7:527–33.

117. Táborsk˘ M. Zásady pro implantace kardiostimulátorÛa implantabilních kardioverterÛ-defibrilátorÛ pracovnískupiny pro arytmie a kardiostimulaci âeské kardio-logické spoleãnosti. Cor Vasa 2001;43:K32–K41.

118. The Capricorn Investigators. Effect of carvedilol onoutcome after myocardial infarction in patients withleft-ventricular dysfunction: the CAPRICORN ran-domised trial. Lancet 2001;357:1385–90.

119. The CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). New Engl J Med1987;316:1429–35.

120. The Digitalis Investigation Group. The effect of digoxinon mortality and morbidity in patients with heart fail-ure. New Engl J Med 1997;336:525–33.

121. The EUropean trial on Reduction Of cardiac eventswith Perindopril in stable coronary Artery diseaseInvestigators. Efficacy of perindopril in reduction ofcardiovascular events among patients with stable coro-nary artery disease: randomized, double-blind, placebocontrolled, multicentre trial (the EUROPA study). Lan-cet 2003;362:782–8.

122. The Stroke Prevention in Atrial Fibrilation Investi-gators. Predictors in thromboembolism in atrial fibril-lation. Clinical features of patients at risk. Ann InternMedicine 1992;116:1–5.

123. Vítovec J, ·pinar J. Betablokátory v léãbû chronickéhosrdeãního selhání. Vnitfi Lék 2000;46:161–5.

124. Vítovec J, ·pinar J. Diuretika u srdeãního selhání.Kapit Kardiol 2002;4:90–2.

125. Vítovec J, ·pinar J. Kter˘ betablokátor u srdeãníhoselhání? Studie COMET – dala jasnou odpovûì? CorVasa 2003;45:527–8.

126. Wang M, Yip GWK, Wang AYM, et al. Independent andincremental prognostic value of early mitral annulusvelocity in patients with impaired left ventricularsystolic function. J Am Coll Cardiol 2005;45:272–7.

127. Wang M, Yip GWK, Wang AYM, et al. Peak early diastolicmitral annulus velocity by tissue doppler imaging addsindependent and incremental prognostic value. J Am CollCardiol 2003;41:820–6.

128. Widimsk˘ J. Betablokátory v léãbû srdeãního selhání.JAMA-CS 1999;7:375–7.

129. Willenheimer R, van Veldhuisen DJ, Silke B, et al. onbehalf of the CIBIS III Investigators. Effect on Survivaland Hospitalization of Initiating Treatment for ChronicHeart Failure With Bisoprolol Followed by Enalapril,as Compared With the Opposite Sequence Results ofthe Randomized Cardiac Insufficiency BisoprololStudy (CIBIS) III. Circulation 2005;112:2426–35.

130. Wilson Tang WH, Francis GS, Hoogwerf BJ, Young JB.Fluid Retention After Initiation of ThiazolidinedioneTherapy in Diabetic Patients With Established ChronicHeart Failure. JACC 2003;41:1394–8.

131. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, et al. Effects of an angio-tensin-converting enzyme inhibitor, ramipril, on cardio-vascular events in high-risk patients. The Heart Out-comes Prevention Evaluation Study Investigators. NewEngl J Med 2000;342:145–53.

132. Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K, et al. Effects of can-desartan in patients with CHF and preserved left-ven-tricular ejection fraction: the CHARM-Preserved Trial.Lancet 2003;362:777–81.

K 34 Cor Vasa 2007;49(1):Kardio

Seznam firem inzerujících v tomto ãísle

Servier s. r. o. .............................................................................................................................................. 2. strana obálky, strana 1, 12 a 18

Biotronik Praha spol. s r. o. ...................................................................................................................................................... 3. strana obálky

sanofi-aventis ............................................................................................................................................................................ 4. strana obálky

Merck Sharp & Dohme Idea, Inc. .......................................................................................................................................................... strana 2

Johnson & Johnson s. r. o. .................................................................................................................................................................... strana 5

MedProGO, s. r. o. ................................................................................................................................................................ strana 10, 34 a K3

Cardion s. r. o. .................................................................................................................................................................................. strana K 4