DOPPLER ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI - Trần Quang Hiền · – Sóng vận tốc thấp vào thì tâm trương (biên độcủa sóng tâm trương thay đổi, biến mất khi

27 March 2009 1

"People only see what they are prepared to see." "People only see what they are prepared to see." Ralph Waldo EmersonRalph Waldo Emerson

DOPPLER ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI

BS. NGUYỄN QUANG TRỌNG

(Update 09/10/2008)

KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

BỆNH VIỆN AN BÌNH – TP.HCM

27 March 2009 2

NỘI DUNG

• Giải phẫu.• Kỹ thuật thăm khám.• Phổ Doppler bình thường của động mạch ngoại vi.• Chẩn đoán hẹp động mạch chi dưới.• Phình mạch.• Giả phình mạch.• Nang ngoại mạc mạch máu.• Hội chứng đánh bẫy động mạch khoeo.• Kết luận.

27 March 2009 3

GIẢI PHẪU

• ĐMCB chia đôi thành ĐM chậu chung hai bên.

• ĐM chậu chung chia thành hai nhánh: ĐM chậu trong cung cấp máu cho vùng chậu, ĐM chậu ngoài chạy xuống cung đùi cung cấp máu cho chi dưới.

• ĐM chậu ngoài khi đến phía sau điểm giữa dây chằng bẹn thì đổi tên thành ĐM đùi.

• ĐM đùi đi ở mặt trước đùi, dần dần đi vào trong, sau đó chui qua vòng gân cơ khép đổi tên thành ĐM khoeo.

• Đường kính trung bình ĐM đùi là 7mm (nam), 6mm (nữ).

Frank Netter. Interactive Atlas of Clinical Anatomy. 1998

27 March 2009 4

• Ở bẹn thần kinh chạy ngoài cùng, kế tiếp là ĐM rồi đến TM ở trong cùng.

• Đi qua dây chằng bẹn khoảng 4cm, ĐM đùi tách ra một nhánh lớn nhất cấp máu cho hầu hết các cơ ở vùng đùi, đólà ĐM đùi sâu.

• ĐM đùi sâu thường xuất phát từ vị trí sau-ngoài ĐM đùi với đường kính tại gốc là 5mm.

PHPHÍÍA TRƯA TRƯỚỚC ĐC ĐÙÙI (P)I (P)

W. Schaberle. Ultrasonography in Vascular Diseases. 2005W. Schaberle. Ultrasonography in Vascular Diseases. 2005

27 March 2009 5

ĐĐộộng mng mạạch đch đùùi chungi chung

ĐĐộộng mng mạạch đch đùùi sâui sâu ĐĐộộng mng mạạch đch đùùi nôngi nông

ĐĐộộng mng mạạch khoeoch khoeo


27 March 2009 6

ĐĐộộng ng --TM đTM đùùi sâui sâu

(deep femoral artery (deep femoral artery and vein)and vein)

ĐĐộộng ng -- TM khoeoTM khoeo

(popliteal artery and vein)(popliteal artery and vein)

ĐĐộộng ng --TM đTM đùùi nôngi nông

(femoral artery and vein)(femoral artery and vein)

TM hiTM hiểển ln lớớnn

(great saphenous vein)(great saphenous vein)

Phía bên (lateral)

Phía trong (medial)

THIẾT ĐỒ CẮT NGANG ĐÙI (P)

27 March 2009 7

PHPHÍÍA TRƯA TRƯỚỚC ĐC ĐÙÙI (P)I (P) PHPHÍÍA SAU KHOEO (P)A SAU KHOEO (P)

W. Schaberle. Ultrasonography in Vascular Diseases. 2005W. Schaberle. Ultrasonography in Vascular Diseases. 2005

27 March 2009 8

• ĐM đùi sau khi chui qua vòng gân cơ khép đổi tên thành ĐM khoeo (ĐK trung bình 5mm).

• Ở ngang nếp khoeo thì ĐM khoeo nằm trong và TM khoeo nằm ngoài.

• Khi ĐM khoeo đến bờ dưới cơ khoeo thì chia thành hai nhánh: ĐM chày trước và ĐM chày sau.

ĐĐộộng mng mạạch ch khoeokhoeo

ĐĐộộng mng mạạch ch chchàày sauy sau

ĐĐộộng mng mạạch chch chàày trưy trướớcc

ĐĐộộng mng mạạch ch mmáácc

PHPHÍÍA SAU CA SAU CẲẲNG CHÂN (P)NG CHÂN (P)

27 March 2009 9





• ĐM chày sau có ĐK trung bình là 3mm.

• ĐM đi giữa hai lớp cơ vùng cẳng chân sau, lúc đầu ĐM đi giữa hai xương chày và mác, sau đó đi vào trong và ra nông. Ở 1/3 dưới, ĐM đi ngay ở cạnh trong gân gót.

• Trên da, ĐM chày sau đi theo một đường vạch từ góc dưới trám khoeo đến điểm giữa mắt cá trong và gân gót.


27 March 2009 10





• ĐM mác tách ra từ ĐM chày sau ở khoảng 2,5cm dưới bờ dưới cơ khoeo, có ĐK trung bình là 2mm.

• ĐM đi chếch ra phía ngoài vềphía xương mác, lúc đầu nằm giữa các lớp cơ, sau đó càng lúc càng đi sâu dưới màng gian cốt.


27 March 2009 11

• ĐK trung bình của ĐM chày trước là 3mm.

• Ở 2/3 trên vùng cẳng chân trước, ĐM nằm trên màng gian cốt. Ở 1/3 dưới, ĐM nằm trên xương chày vàkhớp cổ chân.

• Đến khớp cổ chân thì ĐM đổi tên thành ĐM mu chân.

• Trên da, đường đi của ĐM chày trước là một đường vạch từ điểm giữa lồi củ chày đến giữa hai mắt cá.

ĐĐộộng mng mạạch ch chchàày trưy trướớcc

ĐĐộộng mng mạạch ch mu chânmu chân

PHPHÍÍA TRƯA TRƯỚỚC CC CẲẲNG CHÂN (P)NG CHÂN (P)

27 March 2009 12

THIẾT ĐỒ CẮT NGANG CẲNG CHÂN (P)ĐĐộộng ng --TM chTM chàày trưy trướớcc

(anterior tibial artery and vein) (anterior tibial artery and vein)

ĐĐộộng ng --TM chTM chàày sauy sau

(posterior tibial artery and vein) (posterior tibial artery and vein)

ĐĐộộng ng --TM mTM máácc

(peroneal artery and vein) (peroneal artery and vein)

TM hiTM hiểển ln lớớnn

(great saphenous vein)(great saphenous vein)

TM hiTM hiểển bn béé

(lesser saphenous vein)(lesser saphenous vein)



27 March 2009 13

• Chiếu trên da, ĐM mu chân đi từ giữa hai mắt cá chân đến kẽ giữa ngón chân thứ nhất vàngón chân thứ hai.

• Đến nền xương đốt bàn chân thứ nhất thì cho nhánh ĐM cung, và nối với ĐM gan chân ngoài.

ĐĐộộng mng mạạch mu chân (dorsalis pedis artery)ch mu chân (dorsalis pedis artery)

ĐĐộộng mng mạạch cung ch cung

(arcuate artery)(arcuate artery)

ĐĐộộng mng mạạch cch cổổ chân ngochân ngoàài i (lateral tarsal artery)(lateral tarsal artery)

ĐĐộộng mng mạạch cch cổổ chân trong chân trong (medial tarsal artery)(medial tarsal artery)

ĐĐộộng mng mạạch mu đch mu đốốt bt bààn n

(dorsal metatarsal arteries)(dorsal metatarsal arteries)

27 March 2009 14

KỸ THUẬT1. Bệnh nhân phải được thăm khám ở hai tư thế: nằm ngửa và nằm xấp. Do

vậy, để đỡ bắt bệnh nhân xoay trở, ta nên tiến hành:

- Bệnh nhân nằm ngửa: Khảo sát tầng chậu-đùi và tầng cẳng chân trước hai bên.

- Bệnh nhân nằm xấp: Khảo sát tầng khoeo và tầng cẳng chân sau hai bên.

27 March 2009 15

KỸ THUẬT2. Để định vị mạch máu, trước tiên ta dùng lát cắt ngang, rồi cho hộp màu

vào để tìm mạch máu.

- Mạch máu có màu liên tục, ấn xẹp là tĩnh mạch đi kèm.

- Mạch máu có màu cách khoảng theo nhịp tim, ấn không xẹp chính là động mạch cần tìm.

- Ta từ từ xoay đầu dò song song với động mạch.

- Sau khi đo được phổ Dopppler xung, ta lại xoay đầu dò vuông góc với mạch máu, tịnh tiến đầu dò theo tín hiệu màu của mạch máu để đi đến vịtrí kế tiếp cần đo phổ Doppler xung. Ở vị trí kế tiếp ta lại xoay đầu dò song song với động mạch để đo phổ Doppler xung.

3. Ngoài các vị trí qui ước cần phải đo Doppler xung, trong lúc tịnh tiến đầu dò, nếu thấy hiện tượng aliasing xuất hiện thì ta phải tiến hành khảo sát Doppler xung ngay tại vị trí đó.

27 March 2009 16

27 March 2009 17

KHẢO SÁT TẦNG CHẬU-ĐÙI (BỆNH NHÂN NẰM NGỬA)

1. ĐgM chậu chung.

2. ĐgM chậu ngoài.

3. ĐgM đùi chung.

4. ĐgM đùi sâu.

5. ĐgM đùi nông (đoạn gần).

6. ĐgM đùi nông (đoạn xa).

ĐĐộộng mng mạạch đch đùùi chungi chung

ĐĐộộng mng mạạch đch đùùi sâui sâuĐĐộộng mng mạạch đch đùùi nông i nông

((đođoạạn gn gầần)n)

ĐĐộộng mng mạạch chch chậậu ngou ngoààii

ĐĐộộng mng mạạch đch đùùi nông i nông ((đođoạạn xa)n xa)

PHPHÍÍA TRƯA TRƯỚỚC ĐC ĐÙÙI (P)I (P)



27 March 2009 18

KHẢO SÁT TẦNG CHẬU-ĐÙI (BỆNH NHÂN NẰM NGỬA)

1. ĐgM chậu chung.

2. ĐgM chậu ngoài.

3. ĐgM đùi chung.

4. ĐgM đùi sâu.

5. ĐgM đùi nông (đoạn gần).

6. ĐgM đùi nông (đoạn xa).

27 March 2009 19

27 March 2009 20

KHẢO SÁT TẦNG CẲNG CHÂN (BỆNH NHÂN NẰM NGỬA)

1. ĐgM chày trước (đoạn gần).

2. ĐgM chày trước(đoạn xa).

3. ĐgM mu chân.

PHPHÍÍA TRƯA TRƯỚỚC CC CẲẲNG CHÂN (P)NG CHÂN (P)

ĐĐộộng mng mạạch mu chânch mu chân

ĐĐộộng mng mạạch chch chàày trưy trướớc c ((đođoạạn xa)n xa)

ĐĐộộng mng mạạch chch chàày trưy trướớc c ((đođoạạn gn gầần)n)



27 March 2009 21

KHẢO SÁT TẦNG KHOEO-CẲNG CHÂN (BỆNH NHÂN NẰM XẤP)

1. ĐgM khoeo.

2. ĐgM chày sau (đoạn gần).

3. ĐgM chày sau (đoạn xa).

4. ĐgM mác (đoạn gần).

5. ĐgM mác (đoạn xa).

ĐĐộộng mng mạạch khoeoch khoeo

ĐĐộộng mng mạạch chch chàày y sau sau ((đođoạạn gn gầần)n)

ĐĐộộng mng mạạch chch chàày y sau sau ((đođoạạn xa)n xa)

ĐĐộộng mng mạạch mch máác c ((đođoạạn gn gầần)n)

ĐĐộộng mng mạạch mch máác c ((đođoạạn xa)n xa)



PHPHÍÍA SAU CA SAU CẲẲNG CHÂN (P)NG CHÂN (P)

27 March 2009 22

KHẢO SÁT TẦNG KHOEO-CẲNG CHÂN (BỆNH NHÂN NẰM XẤP)

1. ĐgM khoeo.

2. ĐgM chày sau (đoạn gần).

3. ĐgM chày sau (đoạn xa).

4. ĐgM mác (đoạn gần).

5. ĐgM mác (đoạn xa).

27 March 2009 23

PHỔ DOPPLER BÌNH THƯỜNG CỦA ĐỘNG MẠCH NGOẠI VI

• Phổ Doppler của ĐM ngoại vi khác với phổ Doppler của ĐM cảnh. Lúc nghỉ, cơ của các chi gây một kháng lực ngoại vi cao tạo ra hình ảnh sóng ba pha (triphasic pattern).

• Sóng ba pha bao gồm:– Sóng vận tốc cao trong thì tâm thu.– Tiếp đến là sóng đảo ngược ngắn tiền tâm trương.– Sóng vận tốc thấp vào thì tâm trương (biên độ của sóng tâm

trương thay đổi, biến mất khi co mạch do lạnh, tăng biên độ khi được sưởi ấm).

– Khi vận động, sóng đảo ngược tiền tâm trương biến mất, đồng thời tăng biên độ sóng tâm trương.

Diagnostic Ultrasound. C.M.Rumack. 3rdEdition. 2005

27 March 2009 24

Gắng sức: Sóng đảo ngược tiền tâm trương biến mất, tăng biên độ sóng

tâm trươngLúc nghỉ: Sóng ba pha

Hofer. Teaching Manual of Color Duplex Sonography.

27 March 2009 25

27 March 2009 26

Phổ Doppler ĐM đùi nông lúc nghỉ (giữa) có PSV=90cm/s vàsau vận động (co-duỗi ngón chân 10 lần) có PSV=141cm/s

W. Schaberle. Ultrasonography in Vascular Diseases. p29W. Schaberle. Ultrasonography in Vascular Diseases. p29--105. 2005 105. 2005

27 March 2009 27

Phổ Doppler ĐM đùi sâu lúc nghỉ (giữa) có PSV=77cm/s, EDV=7cm/s và sau vận động (co-duỗi ngón chân 10 lần) có

PSV=90cm/s, EDV=15cm/s.


27 March 2009 28

Phổ Doppler ĐM chày trước có PSV và EDV tăng cao do nhiễm trùng ở bàn chân


27 March 2009 29

Khi ĐM đùi nông (AFS) bị tắc, ĐM đùi sâu (AFP) trở thành nhánh bàng hệ chính cung cấp máu cho chi dưới, do vậy nó sẽ tăng cả PSV

(145cm/s) lẫn EDV (18cm/s).


27 March 2009 30

TrưTrướớc hc hẹẹpp: s: sóóng 3 phang 3 pha

TTạại chi chỗỗ hhẹẹpp: s: sóóng 1 pha, ng 1 pha, PSV vPSV vàà EDV đ EDV đềều tăngu tăng

Sau hSau hẹẹpp: s: sóóng 1 pha, ng 1 pha, PSV vPSV vàà EDV thEDV thấấp hop hoặặc c tardustardus--parvus. Tparvus. Trưrườờng ng hhợợp hp hẹẹp nhp nhẹẹ, sau h, sau hẹẹp ta p ta

vvẫẫn thn thấấy sy sóóng 3 pha.ng 3 pha.

27 March 2009 31

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN HẸP ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚIĐỘ HẸP (THEO ĐƯỜNG KÍNH)

VẬN TỐC ĐỈNH TÂM THU (PSV)

(cm/s)

VẬN TỐC CUỐI TÂM TRƯƠNG (EDV)

(cm/s)

TỶ LỆ PSV TẠI CHỖHẸP / TRƯỚC HẸP (Velocity ratio: Vr)

Bình thường < 150 < 40

< 20% (nhẹ) < 150 < 40 < 1,5

< 50% (vừa) 150 - 200 < 40 1,5 - 2

< 75% (nặng) 200 - 300 < 90 2 - 4

> 75% (rất nặng) > 300 > 90 > 4

Tắc hoàn toàn Không xác định Không áp dụng Không áp dụng

27 March 2009 32

Nếu so sánh với tiêu chuẩn chẩn đoán hẹp động mạch cảnh trong thì ta thấy:

- Với hẹp động mạch ngoại vi, PSV tăng cao khi độ hẹp ≥ 20%, trong khi ở hẹp động mạch cảnh trong, PSV chỉ tăng cao khi độ hẹp ≥ 50%.

- PSV tại chỗ hẹp được so sánh với PSV trước hẹp, trong khi ở hẹp động mạch cảnh trong, PSV tại chỗ hẹp được so sánh với PSV của động mạch cảnh chung.

27 March 2009 33

27 March 2009 34

A: đo PSV tại vị trí bình thường trước hẹp (Vp). B: đo PSV tại chỗ hẹp (Vs). Vr = Vs/Vp. Trưòng hợp này PSV=349cm/s, Vr =5 hẹp nặng.

27 March 2009 35

Hẹp nặng ở ĐM đùi nông P

27 March 2009 36

ĐM đùi chung: trước hẹp, PSV = 66cm/s

ĐM đùi chung: tại chỗ hẹp, PSV = 340 cm/s, Vr = 5

27 March 2009 37

PSV = 551cm/s, EDV = 180cm/s, Vr = 12

27 March 2009 38W. Schaberle. Ultrasonography in Vascular Diseases. p29W. Schaberle. Ultrasonography in Vascular Diseases. p29--105. 2005 105. 2005

ĐM chậu chung trái (AIC) cóaliasing, PSV > 5m/s! Chụp động mạch cho thấy hẹp

nặng ĐM chậu chung (T)

27 March 2009 39

Ngay sau hẹp

Sau hẹp

27 March 2009 40

ĐM chậu ngoài (P)

Ph.Melki et al. Echo-Doppler Vasculaire et Visceral. 2001

27 March 2009 41

Hẹp ĐM đùi chung hai bên, (P): 72%, (T): 75-95%.


Hẹp ĐM chậu chung với PSV=330cm/s Sau khi gắng sức, PSV=440cm/s

Lưu ý 1: Bệnh nhân cần được nghỉ ngơi 5 phút trước khi đo đánh giá độ hẹp.

27 March 2009 43

ĐM khoeo phải với PSV 45cm/s ĐM khoeo trái với PSV 29cm/s

Sau nghiệm pháp gắng sức (co duỗi gối 10 lần): ĐM khoeo hai bên có sóng một pha.

- Ở ĐM khoeo phải, sóng trở về 3 pha trong vòng một phút.

- Ở ĐM khoeo trái, sóng trở về 3 pha chậm hơn Hẹp nhẹ phía trên ĐM khoeo trái.

Lưu ý 2: Nếu động mạch ngoại vi có sóng 3 pha nhưng PSV không cân đối 2 bên, cần phải nghĩ đến có hẹp nhẹ ở thượng lưu

của dòng chảy có PSV thấp hơn.

27 March 2009 44

ĐM đùi chung phải (AFC) có sóng 3 pha, PSV=80cm/s

ĐM đùi chung trái (AFC) có sóng 1 pha, AT kéo dài, PSV=57cm/s, tăng EDV.

HẸP TRÊN ĐM ĐÙI CHUNG (T)

HẸP ĐỘNG MẠCH CHẬU NGOÀI TRÁI

Lưu ý 3: Nếu động mạch ngoại vi có sóng 1 pha, cần phải nghĩ đến hẹp ở thượng lưu của dòng chảy.


27 March 2009 45

Ngay sau chỗhẹp: reversal

flow

ĐM chậu ngoài (P) ĐM chậu ngoài (T)

ĐM đùi nông (P) ĐM đùi nông (T)

Hạ lưu: tardus-parvus

ĐM khoeo (P) ĐM khoeo (T)

27 March 2009 46

CIACIA

EIAEIA

IEAIEA

Tắc ĐM chậu chung (O)

27 March 2009 47

ĐM đùi chung (T)

27 March 2009 48

Tardus-parvusĐM đĐM đùùi nông (T)i nông (T)

ĐM đĐM đùùi sâu (T)i sâu (T)

Đảo dòng ở ĐM đùi sâu (T) (LFFA) để đưa máu về ĐM đùi nông (T)

(LFSA) cung cấp máu cho phần dưới cẳng và bàn chân.

Tardus-parvus

27 March 2009 49

ĐM chày trước (T) Tardus-parvus

Lưu ý 4: Nếu động mạch ngoại vi có sóng tardus-parvus, cần phải nghĩ đến hẹp nặng ở thượng lưu của dòng chảy.

27 March 2009 50

String sign ở ĐM đùi nông P

27 March 2009 51

ĐM đùi nông: vôi hóa tạo bóng lưng làm mất tín hiệu màu trong lòng mạch (các mũi tên)

27 March 2009 52

ĐM chày trước ở một BN tiểu đường: hẹp nặng, vôi hóa ở vách (các mũi tên)

27 March 2009 53

ĐM chậu ngoài (P) ĐM chậu ngoài (T)

ĐM đùi nông (P)

ĐM đùi nông (P) ĐM đùi nông (T)

ĐM khoeo (P) ĐM khoeo (T)

Sau can thiệp

ĐM chày sau (P) ĐM chày sau (T)

27 March 2009 54

Huyết khối ĐM khoeo (T)

27 March 2009 55

Tắc ĐM đùi nông (mũi tên lớn), tuần hoàn bàng hệ hình thành (các mũi tên nhỏ).

27 March 2009 56

TÓM TẮT CÁC LƯU Ý

1. Bệnh nhân cần được nghỉ ngơi 5 phút trước khi đo đánh giá độhẹp.

2. Nếu động mạch ngoại vi có sóng 3 pha nhưng PSV không cân đối 2 bên, cần phải đến có hẹp nhẹ ở thượng lưu của dòng chảy có PSV thấp hơn.

3. Nếu động mạch ngoại vi có sóng 1 pha, cần phải nghĩ đến hẹp ở thượng lưu của dòng chảy.

4. Nếu động mạch ngoại vi có sóng tardus-parvus, cần phải nghĩ đến hẹp nặng ở thượng lưu của dòng chảy.

27 March 2009 57

PHÌNH MẠCH(ANEURYSM)

• Phình mạch thường thấy xảy ra ở ĐMC và ĐM khoeo nhưng cũng có thể thấy ở ĐM đùi và ĐM chậu.

• Huyết khối ở thành mạch thường có hình ảnh tăng hồi âm nhẹ so với dòng máu trong lòng mạch. Xác định bằng cách cho phổ màu vào, ta sẽ không thấy tín hiệu màu ở vùng bị huyết khối.

• Huyết khối có thể gây hẹp mạch, nhất là khi xảy ra ở đoạn xa của phình mạch.

• Huyết khối cũng có thể lấp đầy phình mạch.


27 March 2009 58

• Chúng thường không có triệu chứng trong một thời gian dài.

• Phình ĐM khoeo có thể gây tắc, vỡ hoặc thuyên tắc ĐM ở hạ lưu, khiến cho phải cắt cụt chi.

• Phình ĐM ngoại vi có đường kính ≥ 2cm cần phải chỉ định phẫu thuật. Phình mạch có đường kính < 2cm, nhưng có huyết khối cũng cần phải mổ vì nguy cơ cao thuyên tắc mạch hạ lưu, do thường xuyên phải chịu lực kéo khi co gập khớp gối.


27 March 2009 59

- Phình mạch (aneurysm) được xác định khi đường kính lòng mạch tăng ≥ 1,5 lần so với đường kính đoạn gần, trên Doppler màu, ởlát cắt ngang, ta có “yin-yang sign” hoặc “korean’s flag sign”.- Phình động mạch khoeo thường xảy ra ở hai bên và kết hợp phình ĐMCB trong 25% trường hợp.

KOREAN’S FLAG SIGN YIN-YANG SIGN

27 March 2009 60

Phình ĐM khoeo (P) với huyết khối ở thành sauPh.Melki et al. Echo-Doppler Vasculaire et Visceral. 2001

27 March 2009 61Diagnostic Ultrasound. C.M.Rumack. 3rdEdition. 2005

27 March 2009 62

Phình ĐM khoeo (T) với huyết khối toàn bộPhình ĐM khoeo (P)

Lonnie B. Wright, MD et al. Popliteal Artery Disease: Diagnosis and Treatment. RadioGraphics 2004;24:467-479

27 March 2009 63

Phình ĐM khoeo (T), D=15mm, huyết khối rất ít ở thành.

Phình ĐM khoeo (P), D=15mm, huyết khối một phần, PSV=23cm/s. Tắc

mạch hạ lưu, chỉ còn một ít phổ màu ởhạ lưu do các nhánh bàng hệ.

Chụp mạch máu chi dưới (T): Thuyên tắc hạ

lưu phình mạch

27 March 2009 64

Phình ĐM khoeo (T), huyết khối một phần

Phình ĐM khoeo (P), huyết khối hoàn toàn


27 March 2009 65

GIẢ PHÌNH MẠCH(PSEUDOANEURYSM)

• Giả phình mạch (pseudoaneurysm) là biến chứng điển hình sau can thiệp mạch (tần suất là 4%).

• Thông thường nhất ta gặp ở ĐM đùi chung bên (P) sau thủ thuật Seldinger.

• Ngoài ra ta còn gặp cũng ở ĐM đùi chung sau chấn thương gãy cổ xương đùi.


27 March 2009 66

• Chẩn đoán dựa vào dấu hiệu yin-yang (yin-yang sign) ở lát cắt ngang túi phình và phổ “to-and-fro” ở cổ của túi phình.– Vào thì tâm thu dòng máu đi qua cổ túi phình với tốc độ

cao tạo phổ “to” (tới).– Thì tâm trương, áp suất đảo ngược, dòng máu đi từ túi

phình qua cổ để trở lại lòng mạch, tạo nên phổ “fro” (lui) với tốc độ thường thấp hơn phổ “to”.


27 March 2009 67

- Giả phình thường gặp sau thủ thuật hoặc chấn thương làm tổn thương thành mạch (thường thấy nhất ở ĐM đùi chung).

- Giả phình mạch cũng có yin-yang sign giống như phình mạch.

- Khác với phình mạch, ta tìm được phổ “tới và lui” (“to and fro”pattern) ở cổ túi giả phình.

ANEURYSM PSEUDOANEURYSM

27 March 2009 68

27 March 2009 69

27 March 2009 70

Sau thủ thuật Seldinger

27 March 2009 71

Yin-yang sign

“to-and-fro” pattern

Giả phình mạch do tổn thương động mạch đùi nông sau chấn thương gãy cổ xương đùi vàmấu chuyển bé. S: systole, D: diastole.


27 March 2009 72

• Điều trị:– Cách thứ nhất: Chèn ép cổ túi giả phình mạch dưới

hướng dẫn của siêu âm. Trên 90% trường hợp tạo được huyết khối ở túi giả phình sau chèn ép cổ túi từ 10-30 phút.

– Cách thứ hai: Chích vào túi phình (dưới hướng dẫn của siêu âm) 5.000 đơn vị Thrombin + NaCl 0,9% (2-5ml).


27 March 2009 73

SystolicSystolic

Chèn ép dưới hướng dẫn của SA (60 phút)Doppler màu ở thì tâm trương và tâm thu

Phổ “to-and-fro”, “va-et-vient”, “đi đi lại lại” Huyết khối hoàn toàn giả phình mạch.

27 March 2009 74

Giả phình ĐM đùi, điều trị thành công bằng nghiệm pháp chèn ép

27 March 2009 75

- Giả phình mạch xuất phát từ động mạch đùi nông.

- Điều trị bằng chích thrombin vào túi phình dưới hướng dẫn của siêu âm.

- 5.000 IU thrombin + 2ml NaCl 0,9%


27 March 2009 76

ĐM đùi chung (T): Sau thủ thuật Seldinger

Sau khi chích 1ml (1000IU) thrombin

27 March 2009 77

NANG NGOẠI MẠC MẠCH MÁU

(CYSTIC ADVENTITIAL DISEASE)- Cấu trúc nang nhầy hình thành ở lớp ngoại mạc mạch máu, thường gặp ở động

mạch đoạn ngay cạnh khớp, rất hiếm khi thấy ở tĩnh mạch.- Cấu trúc nang khi lớn lên sẽ chèn ép gây hẹp lòng động mạch.

90% trường hợp xảy ra ở động mạch khoeo.- Nang có thể đơn độc hoặc đa ổ, có thể không hoặc có vách ngăn.- Điều trị triệt để bằng phẫu thuật, điều trị tạm thời bằng chọc hút dưới hướng dẫn

của siêu âm.

27 March 2009 78

27 March 2009 79

27 March 2009 80

SA cho thấy cấu trúc nang (z) ở thành trước ĐM khoeo chèn ép làm hẹp lòng mạch, Doppler màu cho thấy hình ảnh aliasing tại chỗ hẹp. Vì cấu trúc nang trải dài, ta cần phải chẩn đoán phân biệt với bóc tách ĐM với huyết khối hoàn toàn trong lòng giả.


27 March 2009 81

Bệnh nhân bị cơn đau cách hồi. SA cho thấy cấu trúc nang (z) ở thành sau ĐM khoeo chèn ép làm hẹp lòng mạch, Doppler

xung cho thấy hẹp nặng ĐM khoeo với PSV > 3m/s


27 March 2009 82

Cấu trúc nang hồi âm trống bao quanh ĐM khoeo nhưng chưa làm hẹp.

Mẫu bệnh phẩm sau mổ cho thấy nang ngoại mạc lấp đầy bằng chất gelatin.

Một tuần sau, bệnh nhân xuất hiện cơn đau cách hồi với khoảng cách tối đa đi được là 30m. SA lại cho

thấy hẹp nặng ĐM khoeo với PSV > 3m/s

27 March 2009 83

27 March 2009 84

MRI, proton, khử mỡ: những cấu trúc nang vây quanh

mạch máu (mũi tên)Angiography MRA

27 March 2009 85

HỘI CHỨNG ĐÁNH BẪY ĐỘNG MẠCH KHOEO(POPLITEAL ARTERY ENTRAPMENT SYNDROME - PAES)

• Hội chứng đánh bẫy ĐM khoeo được mô tả lần đầu tiên vào năm 1879 bởi một sinh viên y khoa (T. P. Anderson) ở Edinburgh. Đến thập niên 60, thuật ngữhội chứng đánh bẫy ĐM khoeo (Popliteal artery entrapment syndrome – PAES) được sử dụng.

• Hội chứng này hình thành do mối liên quan bất thường giữa ĐM khoeo và cơ bụng chân (gastrocnemius muscle) hoặc hiếm hơn là dải xơ bất thường (anomalous fibrous band) hoặc cơ khoeo (popliteus muscle).


27 March 2009 86

• BN thường trẻ (60% < 30 tuổi), Nam/Nữ =15/1.• Ở vận động viên trẻ có cơn đau cách hồi

(claudication) thì đến 60% trường hợp do PAES.• PAES hai bên chiếm khoảng 50% trường hợp.• Khám lúc nghỉ, mạch cẳng chân rõ, dùng nghiệm

pháp gấp cổ chân (dorsiflexion maneuver) sẽ thấy mạch cẳng chân giảm hoặc biến mất.


27 March 2009 87

MEDIAL LATERAL

ĐỘNG MẠCH KHOEO (P)

Thanila A. Macedo et al. Popliteal Artery Entrapment Syndrome: Role of Imaging in the Diagnosis. AJR 2003; 181:1259-1265

27 March 2009 88

PHÂN LOẠI PAESType I: đầu trong của cơ bụng chân bám bình thường ở phía trong

(medial), ĐM khoeo đi vòng vào trong (medial) và chui xuống dưới cơ.

MEDIAL LATERAL

27 March 2009 89

PHÂN LOẠI PAESType II: đầu trong của cơ bụng chân bám lệch ngoài (lateral),ĐM khoeo có hướng đi bình thường nhưng băng qua phía trong và chui xuống dưới cơ.

MEDIAL LATERAL

27 March 2009 90

PHÂN LOẠI PAESType III: ĐM khoeo có hướng đi bình thường nhưng bị chèn ép

bởi một nhánh phụ của đầu trong cơ bụng chân .

MEDIAL LATERAL

27 March 2009 91

PHÂN LOẠI PAESType IV: ĐM khoeo có hướng đi bình thường nhưng bị chèn ép

bởi một dải xơ bất thường hoặc cơ khoeo.

MEDIAL LATERAL

27 March 2009 92

PHÂN LOẠI PAESType V: bao gồm cả 4 type trên nhưng không chỉ ĐM mà cả TM

cũng bị chèn ép.

MEDIAL LATERAL

ĐỘNG MẠCH KHOEO (P)

27 March 2009 93

PHÂN LOẠI PAESType VI: giải phẫu trám khoeo bình thường nhưng ĐM vẫn bị chèn

ép do cơ bụng chân phì đại (gặp ở vận động viên thể lực).

LATERALMEDIAL

27 March 2009 94

HỘI CHỨNG ĐÁNH BẪY ĐỘNG MẠCH KHOEOType I: đầu trong của cơ bụng chân bám bình thường ở phía trong

(medial), ĐM khoeo đi vòng vào trong (medial) và chui xuống dưới cơ.

Type II: đầu trong của cơ bụng chân bám lệch ngoài (lateral),ĐM khoeo có hướng đi bình thường nhưng băng qua phía trong và chui xuống dưới cơ.

Type III: ĐM khoeo có hướng đi bình thường nhưng bị chèn ép bởi một nhánh phụ của đầu trong cơ bụng chân .

Type IV: ĐM khoeo có hướng đi bình thường nhưng bị chèn ép bởi một dải xơ bất thường hoặc cơ khoeo.

Type V: bao gồm cả 4 type trên nhưng không chỉ ĐM mà cả TM cũng bị chèn ép.

Type VI: giải phẫu trám khoeo bình thường nhưng ĐM vẫn bịchèn ép do cơ bụng chân phì đại (gặp ở vận động viên thể lực).


27 March 2009 95

27 March 2009 96

HỘI CHỨNG ĐÁNH BẪY ĐỘNG MẠCH KHOEO(POPLITEAL ARTERY ENTRAPMENT SYNDROME - PAES)

- Doppler màu ở ĐM khoeo cho thấy hiện tượng aliasing.- Doppler xung cho phổ hẹp.- Độ hẹp tăng lên khi bệnh nhân làm nghiệm pháp co cổ chân.

BIẾN CHỨNG CỦA PAES

(COMPLICATIONS)

1. Phình mạch sau hẹp (poststenotic aneurysm).

2. Huyết khối do tổn thương thành mạch (mural thrombi).

3. Tắc mạch huyết khối (thrombotic occlusion).


27 March 2009 97

Angiography lúc nghỉ cho hình ảnh bình thường

Angiography lúc co cổ chân cho hình ảnh hẹp ĐM khoeo


Phổ Doppler ĐM khoeo bình thường lúc nghỉ

Phổ Doppler hẹp ĐM khoeo lúc gấp bàn chân (> 300cm/s)

ĐM khoeo tắc hoàn toàn khi gấp mạnh


27 March 2009 99

Phổ Doppler ĐM khoeo bình thường lúc nghỉ

Phổ Doppler mất lúc gấp bàn chân

27 March 2009 100

PAES, type I, tắc mạch huyết khối ở ĐM khoeo (A.POP). MGC: đầu trong cơ bụng chân, V.POP: TM

khoeo, AS, ĐM bàng hệ


27 March 2009 101

PAES, type II: ĐM khoeo (A.POP) bình thường lúc nghỉ, hẹp khi co cổ chân, hẹp gần tắc khi co mạnh (MGC: đầu trong cơ bụng

chân, V.POP: TM khoeo)


27 March 2009 102

Huyết khối trong lòng ĐM khoeo

27 March 2009 103

KẾT LUẬN

• Việc chẩn đoán hẹp hoặc tắc ĐM chi dưới không khó. Một khi có thuyên tắc ĐM xảy ra thì bàng hệ hình thành bằng mạng lưới kết nối từ trên xuống dưới chỗ tắc, không có những dòng chảy phức tạp như ở hệ ĐM cảnh-sống.

• Bệnh lý phình mạch, nang ngoại mạc mạch máu, và hội chứng đánh bẫy động mạch khoeo là những bệnh lý được xem là đặc thù của ĐM khoeo, trong khi giả phình mạch hầu như chỉ gặp ở ĐM đùi chung sau can thiệp mạch hoặc sau chấn thương.

27 March 2009 104

TÀI LIỆU THAM KHẢO

• C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition.2005• W. Schaberle. Ultrasonography in Vascular Diseases. 2005• Lonnie B. Wright, MD et al. Popliteal Artery Disease: Diagnosis and

Treatment. RadioGraphics 2004;24:467-479• D. A. Elias et al. Clinical Evaluation and MR Imaging Features of Popliteal

Artery Entrapment and Cystic Adventitial Disease. AJR 2003; 180:627-632

Documents

DOPPLER ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI - Trần Quang Hiền · – Sóng vận tốc thấp vào thì tâm trương (biên độcủa sóng tâm trương thay đổi, biến mất khi