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DOTTORE: cos’è la SEPSI?
Giovanni Pinelli
World Sepsis Day Modena 13/9/2012
Patologia “emergente”
Definizione
• Qualcosa che ha a che fare con una infezione ma non determinata direttamente dal germe
• I sintomi iniziali non sono specifici e possono essere condivisi da altre patologie
• I più frequenti sono:
febbre – tachicardia – tachipnea – alterazione dello stato mentale e confusione mentale
PATOGENESIINFEZIONE
SIRS
SEPSI
SEPSI GRAVE
SHOCK SETTICO
MODS
MORTE
Modificato da: Saez-Llirens X et al. J Pediatr 123:498, 1993
INFEZIONE
SepsiSIRSInfezione/Trauma
SepsiGrave
ShockSettico
Risposta infiammatoria ad un m.o., o invasione di tessuti normalmente sterili
SIRS = sindrome della risposta infiammatoria sistemica
SepsiSIRSInfezione/Trauma
SepsiGrave
ShockSettico
Risposta clinica a svariati insulti aspecifici che si manifesta con due o più delle seguenti condizioni:
– T > 38°C o < 36°C
– FC > 90 bpm
– FR > 20/min
– GB > 12,000 o
<4,000/mL
o > 10% di bands
SIRS
Dati recenti indicano che intervengono anche cambiamenti emostatici
Sepsi: Risposta infiammatoria sistemica ad una infezione documentata
SepsiSIRSInfezione/Trauma
SepsiGrave
ShockSettico
Infezione conclamata o probabile Due o più criteri di SIRS
Sepsi: SIRS + Infezione
• Sepsi:– Infezione
conclamata o
probabile
– Due o più criteri
di SIRS
Adapted from: Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.
Sepsi GraveSepsiSIRSInfezione/
Trauma
SepsiGrave
ShockSettico
Sepsi (SIRS) associata a disfunzione d’organo, ipoperfusione o ipotensione. L’ipoperfusione e le alterazioni della perfusione possono determinare acidosi lattica, oliguria e alterazioni acute dello stato mentale.
.
Sepsi Grave: Sindrome clinica complessa e imprevedibile
Alta mortalità (28-50%)
Eterogeneità dei pazienti
Decorso della malattia imprevedibile
Eziologia e patogenesi indefinite
Infiammazione sistemica
Fibrinolisi alterata
Coagulazione
Sepsi Grave: Disfunzione acuta d’organo e alterazioni dell’emostasi
Sepsi Grave: Sepsi con segni di disfunzione d’organo in 1 dei seguenti sistemi: Cardiovascolare Renale Respiratorio Epatico Emostasi SNC Acidosi metabolica
inspiegabile
Identificazione della disfunzione acuta d’organo come indicatore della Sepsi Grave
TachicardiaIpotensione CVP PAOP
Ittero Enzimi Albumina PT
Stato di coscienza alterato, confusione psicosi
TachipneaPaO2 < 70 mm HgSaO2 < 90%PaO2/FiO2 300
OliguriaAnuria Creatinina
Piastrine PT/APTT Proteina C D-dimero
Trzeciak S, Dellinger RP, et al.
Lactate ≥ 4.0 mmol/l substantially increases the probability of acute phase death.
Shock Settico/SIRS Shock
SepsiSIRSInfezione/Trauma
SepsiGrave
ShockSettico
Ipotensione e ipoperfusione grave non corretta da adeguata infusione di liquidi e che richiede up-grade terapeutico
Vincent JL: Intensive Care Medicine , 2003
Vincent JL: Intensive Care Medicine, 2003
Epidemiologia della sepsi
Negli Usa si verificano ogni anno circa 750.000 nuovi casi e di questi circa il 30 % sono fatali
Si ritiene che siano circa oltre 18 milioni i casi di sepsi che si verificano ogni anno in tutto il mondo
(che equivale alla intera popolazione di Danimarca, Norvegia, Finlandia, Irlanda).
La sepsi causa la morte di 1.400 persone ogni giorno in tutto il mondo.
Epidemiologia della sepsi
Negli Usa il numero delle sepsi cresce del 1.5% per anno in relazione all’aumento dell’età della popolazione e in funzione della sempre maggiore “aggressività” della medicina.
Epidemiologia della sepsi
I tassi di mortalità sono molto alti:
tra 30% e il 50% per la sepsi severa e tra il 50% e il 60% per lo shock settico
Epidemiologia della sepsi RER
Regione Emilia-Romagna, banca dati SDO, anni 1998-2008, Stima di incidenza della Sepsi grave
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
120,0
140,0
160,0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Tas
so p
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00.0
00 a
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1998-2005 2006-2008 Lineare (1998-2005)
La sfida : conoscere la sepsi
Nel 2001 è stato pubblicato sul New England Journal of Medicine uno studio che ha dimostrato che la mortalità per la sepsi può essere ridotta del 16% applicando un protocollo noto “early goal-directed therapy”.
I punti essenziali di questo protocollo sono la diagnosi precoce e il trattamento.
Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al: Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:1368–1377
RAPIDITA’ ed APPROPRIATEZZA
cambiamento di aspetti
organizzativi e gestionali
Non esiste il “farmaco” per la sepsi ma esistono
una serie di interventi che si sono dimostrati
efficaci nel diminuire la morbidità e la mortalità per
sepsi
PUNTO CRITICO
Rapidità nel riconoscimento
Non esiste un “gold standard” diagnostico per la sepsi
VALUTAZIONE DELLA
PROBABILITA’ DI MALATTIA in
QUEL CONTESTO CLINICO
RICONOSCIMENTO
SEGNI DI SIRS:
Temperatura corporea >38°C o <36°C
Frequenza cardiaca >90 bpm
Frequenza respiratoria >20/m
Leucociti >12,000/mm3 o <4,000/mm3
o forme immature > 10%
Fattori di rischio:
Pazienti anziani o neonati
Stati di immunodepressione
Diabete o malattie croniche
Utilizzo di devices invasivi
Stato post-chirurgico
Ospedalizzazione prolungata
La sfida : conoscere la sepsi La Society of Critical Care Medicine e la European Society of
Intensive Care Medicine in collaborazione con il International Sepsis Forum hanno congiunto le loro forze per dare vita alla Surviving Sepsis Campaign (SSC) con questi obiettivi:
• promuovere una maggiore attenzione nei confronti della sepsi tra gli operatori sanitari, le istituzioni, le agenzie sanitarie e più in generale nella popolazione
• favorire una diagnosi precoce e nello stesso tempo accurata • migliorare l’appropriatezza degli interventi terapeutici e promuovere
percorsi organizzativi per la gestione del paziente con sepsi• formare gli operatori sanitari relativamente alla diagnosi, alla terapia
e alla gestione dei pazienti con sepsi• migliorare l’accesso e la gestione dei pazienti nei reparti dopo la
fase critica in ICU• promuovere standard di cura omogenei nei diversi contesti
Epidemiologia delle infezioni in T.I.
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Epidemiologia delle infezioni in terapia intensivaEpidemiologia delle infezioni in terapia intensiva
18,5% già infetti
all’ingresso
GiViTI - Petalo infezioni 124 UTI e 37239 pazienti, anno 2007
3,6% già inf etti contraggono una successiva inf ezione in UTI
10,9% non inf etti contraggono una inf ezione
Mortalità in H
19% non inf etti
38% inf . all’ammissione
36% inf . in degenza
Moro, 2009
Epidemiologia della sepsi in T.I.
Epidemiologia della sepsi in T.I.
I possibili rimedi…..
Un possibile semplice rimedio
Un rimedio molto più complesso
La strada è ancora lunga………