SOPRAVVIVERE ALLA SEPSICORSO AVANZATO : 07 NOVEMBRE 2005

8.30 Prevenzione della sepsi : il primo obiettivo (P. Marchegiano)

9.15 Definizione di infezione ed utilizzo dei markers d’infezione ( A. Silvestri )

10.00 Aspetti microbiologici: dalla raccolta dei campioni all’interpretazione critica dei risultati (C.

Venturelli)

10.45 PAUSA CAFFE’11.00 Principali infezioni medico-chirurgiche: diagnosi e terapia

antibiotica empirica (M. Codeluppi)

11.45. Nuovi farmaci specifici nel paziente con sepsi (M.

Marietta)12.30 Protocolli per la terapia di supporto nella sepsi grave

(M. Girardis)13.15 PAUSA PRANZO

SOPRAVVIVERE ALLA SEPSICORSO AVANZATO : 07 NOVEMBRE 2005

14.15-17.45 TRAINING SIMULATOR su tre/quattro stazioni (durata 45’ ciascuna):

A Sepsi medica (A. Silvestri,C. Cappi) B Sepsi chirurgica (L. Rinaldi, L. Corradi) C Shock settico (M. Girardis, M. Marietta) oppure

D Diagnosi microbiologica: parte medica (C. venturelli, M. Codeluppi) e parte infermieristica (O. Fratti)

 17.45 Test post-corso e di gradimento

Prevenzione della sepsi : il primo Prevenzione della sepsi : il primo obiettivoobiettivo

dottdott.ssa Patrizia Marchegiano .ssa Patrizia Marchegiano

Direzione SanitariaDirezione Sanitaria

SOPRAVVIVERE ALLA SEPSICORSO AVANZATO : 07 NOVEMBRE 2005

• INCREMENTO DELLA INCIDENZA

• ELEVATA MORTALITA’ ASSOLUTA ( dal 28 al 50 % nella sepsi grave )

• NUOVE FRONTIERE TERAPEUTICHE

• PREVENZIONEPREVENZIONE

• DIAGNOSI TEMPESTIVADIAGNOSI TEMPESTIVA

• TERAPIA APPROPRIATA in TERAPIA APPROPRIATA in ogni faseogni fase

• PREVENZIONEPREVENZIONE

• DIAGNOSI TEMPESTIVADIAGNOSI TEMPESTIVA

• TERAPIA APPROPRIATA in TERAPIA APPROPRIATA in ogni faseogni fase

Progetto aziendale “ SEPSI “

Obiettivo primario : -migliorare la prognosi dei pazienti con sepsi

Progetto aziendale “ SEPSI “

Obiettivo primario : -migliorare la prognosi dei pazienti con sepsi

- 33% dei pz erano entrati con infezione ( 151/455) ed il 95% di essi hanno sviluppato SEPSI entro 24 ore

cioè il 31 % di tutti i pz ricoverati ( 143 /455 )

- di cui 134 ( 93% ) sepsi grave

- di cui 53 ( 37% ) con shock settico

EPIDEMIOLOGIA

Critical Care August 2004 Vol 8 No 4 van Gestel et al.

Ricovero in ICU per sepsi

Severe sepsis (n = 134) Septic shock (n = 53)

Previous location ( %)

Surgery 50 (37) 26 (49)

Internal Medicine 20 (15) 5 (9)

Cardiology 0 0

Neurology 5 (4) 2 (4)

Emergency room 35 (26) 14 (26)

Outside hospital 13 (10) 3 (6)

Other 11 (8) 3 (6)

Severe sepsis Septic shock

(n = 134) (n = 53 )

Source of infection (%)

Lung 63 (47) 22 (42)

Abdomen 45 (34) 20 (38)

Urethra 3 (2) 3 (6)

SNC 2 (1) 1 (2)

Blood 3 (2) 0

Skin 9 (7) 5 (9)

Other 9 (7) 2 (4)

PREVALENZA DELLE SEPSI in ICU

17 % INFEZIONE 0,4% SEPSI

SEPSI SEPSI ICU comunitarie e

ospedaliere

15,3 % vs 21,1 – 32,3 %Alberti C et al.: Intensive Care Med 2002, 28:108-121.

EPIC ( European Study of Prevalence of Infection during Intensive Care)

FREQUENZA DELLE INFEZIONI NOSOCOMIALI in ICU

12%

18%18%

47%5%Polmoniti

IVU

Basse VierespiratorieBatteriemie

Altre

STUDIO EPIC 1995

FATTORI DI RISCHIO per IOFATTORI DI RISCHIO per IO

PROCEDURE INVASIVE

FARMACI IMMUNOSOPPRESSORI

CHEMIOTERAPIA

TRAPIANTI

INFEZIONE DA HIV

PREVALENZA DI CEPPI MICROBICI MULTI- RESISTENTI

ETA’

PROCEDURE INVASIVE

PREVALENZA DI CEPPI MICROBICI MULTIRESISTENTI

Terapia antibiotica e trasmissione da paziente a paziente sono meccanismi mutualmente dipendenti nel f avorire

l’antibiotico-resistenza.

Colonizzazione/infezione da multiresistente: fattori di rischio

Età avanzata Patologia di base (insuff. renale, neoplasia

ematologica, insuff. epatica) Gravità (secondo APACHE II o SAPS) Trasferimento interospedaliero o da Trasferimento interospedaliero o da cronicariocronicario Degenza prolungataDegenza prolungata

Procedure invasive o devices (chirurgia gastro intestinale, trapianto, CVC o catetere arterioso centrale, catetere urinario,intubazione e ventilazione meccanica, sondino naso-gastrico) Terapia antibiotica (cefalosporina, Terapia antibiotica (cefalosporina, penicillina, penicillina, clindamicina, vancomicina, clindamicina, vancomicina, fluorochinolonici, fluorochinolonici, associazione di più associazione di più antibiotici)antibiotici)

I l 50% delle I O negli USA sono causate da: S.aureus (55% meticillino- resistente) Enterococco (26% vancomicina- resistenti) Enterobacter spp. (36% cefalosporina I I I -

resistente) P.aeruginosa (20% cefalosporina I I I -

resistente) Klebsiella spp (9% cefalosporina I I I -

resistente)

Shopsin B. et al. I nf ect Control Hosp Epidemiol 2000;182:359. Sa-Leao R. et al. Abstracts 40° I CAAC 2000 Toronto p.69, abstract 157: Anche in comunità il 75% degli MRSA è correlato a contatti con le strutture sanitarie, soprattutto ambulatoriali. Ofner-Agostini M. et al. Abstracts 11° AMSHEA 2001 Toronto p.60, abstract 98: Un paziente con MRSA alla dimissione lo trasmette al 15% dei suoi contatti stretti.

Programma di controllo delle infezioni da MRSA in tre ICU francesi dal 1995 al 2001 (arruolati 8548 pazienti).

554 pazienti (6,5%) avevano colture

positive per MRSA al ricovero

456 pazienti (6,1%) acquisirono un

MRSA durante il ricovero, in media dopo 11,6 giorni di

esposizione

146 (32%) portatori nasali

63 (13,8%) colonizzati 247 (54,2%)

svilupparono 386 infezioni da MRSA

Lucet J-C et al.: Intensive Care Med 2005, 31:1051-1057

PPerché il microrganismo antibiotico resistente ha successo?MMaggiore aderenza alle cellule e al materiale

protesico

Maggiore resistenza all’essiccazione

·    Elevata resistenza ai disinfettanti

·    Maggiore velocità di crescita

·     Maggiore adattabilità

Per ogni infezione esistono una popolazione “target” e una “riserva”

1.  Si può controllare l’incidenza di infezioni da antibiotico-resistenti senza considerare la “riserva”? 2.  Se non è possibile, quale popolazione costituisce la “riserva”?

Pazienti colonizzati

( Operatori colonizzati )

I dentifi cata la popolazione “riserva”, tre strategie sono possibili per il contenimento delle inf ezioni nella popolazione “target”: 1. “target control”: occuparsi solo della popolazione target

(terapia dell’inf ezione) 2. “blocking tactic”: bloccare la trasmissione dalla

popolazione riserva a quella target (lavaggio mani e isolamento)

3. “reservoir control”: controllare la colonizzazione nella

popolazione “riserva”(controllo della terapia antibiotica)

SORGENTEPZ INFETTI

COLONIZZATI (PAZIENTI E OPERATORI)

AMBIENTE

TARGET

Target control strategy

Blocking tactic(lavaggio mani, isolamento)

Reservoir control

(controllo terapia antibiotica per limitare

multiresistenze)

1° strategia: non richiede una conoscenza della dinamica potenzialmente complessa della colonizzazione nella popolazione “riserva” 2° strategia: dobbiamo identifi care esattamente la popolazione riserva 3° strategia: richiede una conoscenza il più possibile completa della struttura della popolazione riserva, della genesi della sua colonizzazione e dei processi di trasmissione all’interno della stessa.

MRSA e VRE nosocomiali si diff ondono da paziente a paziente e nuove mutazioni si

verifi cano con una f requenza relativamente bassa anche in una popolazione con lunga

permanenza in ospedale e f requente esposizione ad antibiotici

un’elevata incidenza di colonizzazione è ciò

che meglio predice nuovi casi di colonizzazione/ infezione

RRischio di infezione del paziente colonizzato

     S.aureus meticillino-resistente (MRSA) 11-38%

    Enterococco vancomicina-resistente (VRE) 25%

    Gram-negativi ESBL-produttori 25%

Campaign to PreventAntimicrobial ResistanceFunded by the CDC Foundation with support from Pharmacia, Inc., Premier, Inc., the Sally S. Potter Endowment Fund for the Prevention of Antimicrobial Resistance, Ortho-McNeil Pharmaceutical, Inc., and Pfizer Inc..

Endorsed by the American Society for Microbiology, Infectious Diseases Society of

America, and National Foundation for Infectious Diseases.

Link to: CDC Foundation

Clinicians hold the solution!

12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults

12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults

Clinicians hold the solution…Take steps NOW to prevent antimicrobial resistance!

12 Break the chain 11 Isolate the pathogen

10 Stop treatment when cured 9 Know when to say “no” to vanco 8 Treat infection, not colonization 7 Treat infection, not contamination

6 Use local data 5 Practice antimicrobial control 4 Access the experts3 Target the pathogen

2 Get the catheters out 1 Vaccinate

Prevent Transmission

Use Antimicrobials Wisely

Diagnose & Treat Effectively

Prevent Infections

C Controllo della “ trasmissione crociata”

igiene delle mani

colture di sorveglianza

iisolamento “da contatto”-

“blocking tactic”: bloccare la trasmissione dalla popolazione riserva a quella target

COLTURE DI SORVEGLIANZA ( colture di screening )

Ricerca sistematica della presenza di colonizzazione in determinati siti

- all’ingresso

- durante la degenza

Routine Indagini epidemiologiche

Vari studi negli ultimi venti anni hanno documentato che l’identificazione (con colture di sorveglianza) e l’isolamento

(secondo le misure per trasmissione “da contatto”) di pazienti colonizzati da

Gram-negativi multiresistenti, MRSA e VRE può prevenire le infezioni ospedaliere

in altri pazienti anche in assenza di un controllo dell’uso degli antibiotici.

I l 95% delle riserve di VRE e almeno il 65% di MRSA non vengono identificate senza una

frequenza adeguata di colture di sorveglianza.

ISOLAMENTO DA CONTATTO

TRASMISSIONE :

- DIRETTA contatto cute con cute ( pz-pz, operatore-pz, pz- operatore)

- INDIRETTAcontatto con oggetti, materiali

contaminati ( es.guanti

)

PRECAUZIONI STANDARD +

PRECAUZIONI SPECIFICHE ( contatto )

Contaminazione ambientale Stafilococchi ed Enterococchi possono sopravvivere per mesi su superfici di stoff a o plastica. Una contaminazione ambientale è stata rilevata nel 70% dei casi di colonizzazione da MRSA e 30% dei casi di colonizzazione da VRE. Se un operatore sanitario tocca indumenti o apparecchiature contaminate da MRSA o VRE contamina a sua volta le proprie mani. Studi recenti documentano contaminazione di guanti, camice e/o stetoscopio in 2/3 dei contatti con un paziente colonizzato o infetto da MRSA o VRE. VRE è un microrganismo resistente: è stato ritrovato sugli stetoscopi, sulle sponde del letto e sui tasti delle tastiere dei PC. Anche gli operatori che vestono guanti, smessi questi e lavatesi le mani, possono risultare positivi per VRE (Nasraway et al., 2002).

.

LAVARSI LE MANI

USARE I GUANTI

USARE I DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE ( DPI ) per le manovre in cui può esserci contaminazione

RIMUOVERE I DPI ACCURATAMENTE E SMALTIRLI NEI RIFIUTI PERICOLOSI A RISCHIO INFETTIVO

DECONTAMINARE GLI STRUMENTI RIUTILIZZABILI

ALLONTANARE LA BIANCHERIA CONTAMINATA PROTEGGENDO SE STESSI E L’AMBIENTE

SMALTIRE CORRETTAMENTE I RIFIUTI

PRECAUZIONI STANDARD

Categoria IA : fortemente raccomandata supportata da studi sperimentali ben disegnati

Categoria IB : fortemente raccomandata supportata da alcuni studi sperimentali ben disegnati e da un forte razionale teoricoCategoria IC : indicazioni imposte da leggi e regolamenti

Categoria II : suggerita-supportata da studi suggestivi e da razionale teorico

NON RACCOMANDAZIONI / questione irrisolta pratiche per le quali non esistono evidenze sufficienti o non esiste consenso rispetto alla efficacia

Classificazione delle Raccomandazioni ( CDC )Classificazione delle Raccomandazioni ( CDC )

TRASMISSIONE PER CONTATTO

   STANZA DI DEGENZA

Singola : Quando non sia disponibile, realizzare una

sistemazione per coorte. Se anche questa non fosse attuabile, considerare l’epidemiologia del microrganismo e la popolazione dei degenti nello scegliere la sistemazione del paziente, anche con l’aiuto di un esperto di controllo delle infezioni. ( Categoria 1B )

TRASPORTO DEL PAZIENTE

 Limitare il movimento e il trasporto del paziente

dalla camera solo per motivi essenziali, assicurandosi che

siano mantenute precauzioni per minimizzare il rischio di

trasmissione di microrganismi verso altri pazienti e la

contaminazione delle superfici ambientali o delle

attrezzature. ( Categoria 1B )

PRESIDI e STRUMENTI

-usare attrezzature riservate al singolo paziente compreso sfigmomanometro ,fonendoscopio (altrimenti disinfettare dopo l’uso) - Le superfici contigue al paziente dovrebbero essere pulite con soluzione disinfettante quotidianamente (Categoria 1B)

 

ADOTTARE STRATEGIE PER PREVENIRE LA DIFFUSIONE DI RESISTENZE A VANCOMICINA

COMPORTAMENTI

- indossare guanti (non sterili) se si entra in stanza

- cambiare i guanti tra una procedura e l’ altra

- rimuovere i guanti prima di lasciare la camera e lavare le mani con

antisettico/antimicrobico 

- usare camice pulito aggiuntivo se si è a rischio di contatto

sostanziale col paziente (Categoria 1B)

Lavaggio delle mani

Linee-guida per la Igiene delle mani nella assistenza sanitaria

CDC 2002

La flora cutanea “transitoria” sopravvive per poco tempo sulla pelle, ma ha un

elevato potenziale patogeno ed è responsabile di “cross-transmission” e

della maggior parte delle infezioni nosocomiali.

L’igiene delle mani riduce la colonizzazione da flora “transitoria”: 1. LAVAGGI O DELLE MANI 2. DI SI NFEZI ONE DELLE MANI :

- LAVAGGI O ANTI SETTI CO - LAVAGGI O CHI RURGI CO

L’ “alcohol- based handrub” con soluzione in contenitore al letto del paziente o portatile riduce i tempi di igiene delle mani da 60” a 20”: 1. non si perde tempo 2. non servono lavandini 3. si hanno minori problemi di pelle 4. la disinfezione è pronta e ottima come spettro

antimicrobico

5. l’applicazione non causa contaminazione della divisa.

PUNTO CRITICO TEMPO

Recentemente diversi RCT hanno dimostrato che l’igiene delle mani con soluzione alcolica (n- propanolo, isopropanolo o etanolo, in 60- 90% vol/vol) ed emollienti (p.es glicerolo 1- 3%), o con alcol- gel, determina minor secchezza e irritazione della cute di quella con comuni detergenti ; a parità di effi cacia del lavaggio antisettico.

12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults

12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults

Clinicians hold the solution…Take steps NOW to prevent antimicrobial resistance!

12 Break the chain 11 Isolate the pathogen

10 Stop treatment when cured 9 Know when to say “no” to vanco 8 Treat infection, not colonization 7 Treat infection, not contamination

6 Use local data 5 Practice antimicrobial control 4 Access the experts3 Target the pathogen

2 Get the catheters out 1 Vaccinate

Prevent Transmission

Use Antimicrobials Wisely

Diagnose & Treat Effectively

Prevent Infections

RIDUZIONE DEL RISCHIO COLLEGATO AI DISPOSITIVI MEDICI INVASIVI

situazioni valutate come CLINICAMENTE indispensabili

per il minor tempo possibile

posizionamento e gestione con applicazione rigorosa e scrupolosa delle raccomandazioni per la prevenzione delle infezioni

Linee-guida per la prevenzione delle Infezioni associate a Dispositivi Intravascolari

CDC 2002

CVC

Si calcola che circa il 15-20% dei CVC utilizzati per trapianto di midollo osseo, indipendentemente dal tipo di trapianto (autologo o allogenico) e dal tipo di catetere (CVC a medio termine o CVC a lungo termine), vadano incontro a una CRBSI; calcolando il tempo medio di permanenza del presidio, ciò corrisponde all’incirca ad un 5-6 infezioni/1000 gg CVC ( incidenza pari al rischio di infezioni tipo CRBSI nelle terapie intensive polivalenti).

CRBSI : Batteriemie correlate a catetere

POSSIBILI PUNTI DI INFEZIONE:

- Sito di inserzione ( emergenza del CVC)

- Tunnel sottocutaneo o tasca

- Punti di fissaggio

- Intraluminale

Medicazione

Gestione lineeinfusive

Affidare l’inserzione e la gestione del

dispositivo a personale esperto ( IA )

FORMAZIONE

REGIMI DI MEDICAZIONE DEL CATETERE

sostituire la medicazione del catetere quando si sporca, si stacca o diventa umida o è necessaria una ispezione del sito ( IA ) nessuna differenza, in termini d’efficacia, tra medicazioni trasparenti in poliuretano o medicazioni a piatto con garza e cerotto ( IB )

CVC a breve termine: cambiare le medicazioni ogni 2 gg se con garza o almeno ogni 7 gg con m. trasparente (tranne per i pediatrici – valutare il rischio di dislocazione)

( IB)

CVC tunnellizzato o impiantato : sostituzione non più di una volta alla settimana fino a guarigione ( IB ); dopo ----------PROBLEMA IRRISOLTO

Medicazione del sito d’emergenza del CVC

effettuare lavaggio antisettico delle mani

indossare i guanti puliti e preparare il campo sterile ed i materiali ( non sono necessari guanti sterili se si usa tecnica asettica, non ci sono indicazioni sull’uso di mascherina, cuffia, ecc… )

effettuare la palpazione del sito di inserzione rimuovere la medicazione effettuare la ispezione

rimuovere eventuali residui di colla

rimuovere i guanti , lavarsi le mani ed indossarne un paio puliti ( non sono necessari guanti sterili se si usa tecnica asettica )

effettuare disinfezione della cute ( clorexidina 2–5 %, povidone iodio 10 % o alcol 70% ) posizionare nuova medicazione

UTILIZZO DELLE VIE D’INFUSIONE

Tempo di sostituzione dei set d’infusione:

- Deflussori per la somministrazione di emocomponenti, emulsioni lipidiche o NPT: ogni 24 ore ( IA )

-Deflussori e rubinetti per fluidi semplici o chemioterapici, ogni 72 ore (IA )

- Se somministrato propofol cambiare ogni 6-12 ore ( IA )

-Non sono descritte raccomandazioni per la frequenza di sostituzioni dei deflussori per infusioni intermittenti ( AR )aTempo di sostituzione dei fluidi da infondere:

- Nutrizione Parenterale e miscele contenenti lipidi: entro 24 ore dall’inizio ( IB )

- Fluidi semplici: assenza di raccomandazioni

Preparazione delle miscele endovenose:

- Miscelare le soluzioni parenterali sotto cappa a flusso laminare usando tecniche asettiche ( IA )

- Controllare prima dell’uso i contenitori delle soluzioni per rilevare l’eventuale presenza di torbidità, precipitati e la scadenza ( II )

- Usare, quanto è possibile, contenitori dei farmaci mono-dose (IA )

- Se vengono usati flaconi multidose, mantenere in frigorifero dopo l’apertura, se raccomandato dalla casa produttrice ( IA )

- Disinfettare con alcool il tappo del flacone multidose prima d’ogni prelievo ( IA )

- Utilizzare un dispositivo sterile per ogni prelievo da flacone multidose e segnare data di apertura ( IA )

Sistemi Needeless systems o cappucci a valvola:

Non riduce di per sè il rischio d’infezione . E’ necessaria pertanto l’applicazione rigorosa dei metodi di disinfezione del connettore stesso, prima di ogni accesso.

Importante: non esime l’operatore dalla corretta applicazione delle tecniche “no tuch”, in primis il corretto lavaggio delle mani.

il prelievo da CVC è sconsigliato ( IA )

Durante i prelievi, la minima quantità di sangue che può rimanere negli accessi dei rubinetti di raccordo può fungere da terreno di coltura,

Pertanto è relegato ai casi particolari ( pazienti privi di vene periferiche o emergenze )

procedere con un lavaggio di 20 cc di soluzione

fisiologica , aspirare ed eliminare 10 cc di sangue

ed eseguire il prelievo.

PORTE PER INIEZIONE ENDOVENOSA

prima di avere accesso al sistema pulire con alcol al 70% o con povidone iodio ( IA )

quando le vie non sono in uso usare i tappi ( IB )

Forse non tutti sanno che……

Epidemiologia delle IO antibiotico-resistenti

Corretto uso degli antibiotici e nuove strategie terapeutiche ( terapia mirata, terapia empirica , antibiotico-profilassi ) ,))

 - Report semestrale delle richieste microbiologiche di alcuni reparti

- Report degli isolamenti microbiologici da emocultura ( a richiesta dei reparti ) 

- Report del consumo dei farmaci ( compresi antibiotici ) aziendale e per CdC ( classe di farmaco , spesa,consumo in DDD )

STRUMENTI DISPONIBILI

SORVEGLIANZA ATTIVA DEGLI EVENTI SENTINELLA MICROBIOLOGICI

SEGNALAZIONE QUOTIDIANA DA PARTE DELLABORATORIO DI GERMI SENTINELLA ( multiresistenti,germi infrequenti ( Serratia,Myc TB,salmonelle,ecc) cluster di isolamenti , ………..

SEGNALAZIONE, INDAGINE EPIDEMIOLOGICA E SUPPORTO AL REPARTO