FORMULIR SURVEIKuliah DPH 3, 2013

Formulir survei yang di sarankan adalah formulir yang sudah disusun WHO, namun yang sekarang digunakan adalah formulir WHO yang sudah di sesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi lokasi, subyek survei. Sangat dianjurkan formulir survei dibuat rangkap dua untuk menghindari kehilangan. Hal ini terutama bila survei tersebut dilakukan di daerah pedalaman dimana transportasi dan sarana merupakan hambatan

Pada formulir yang disusun WHOKode-kode standar harus digunakan pada semua formulir dan semua bagian dari formulir. Formulir yang disusun WHO dimaksudkan untuk mempermudah proses data serta membuat ringkasan sehingga dapat disesuaikan dengan program komputer standar. Bila ada bagian dari formulir survei yang tidak digunakan, maka daerah tersebut dapat diberikan garis diagonal

Kode-kode pencatatan terdapat di dekat kotak bersangkutan. Setiap kotak diberikan nomor kode yaitu angka-angka yang terdapat dalam kurung, untuk keperluan komputer. Untuk mencegah salah penafsiran maka semua kode yang dituliskan dalam kotak harus ditulis dengan jelas.

Untuk pencatatan gigi sulung dipergunakan huruf-huruf besar seperti: A, B, C. Angka-angka dua digit di atas kotak atau di bawah kotak pada formulir survei menunjukkan berbagai bagian dari mulut. Kode-kode di bawah ini telah diterima oleh International Standard Organization (ISO) : 01 menunjukan rahang atasO2 menunjukan rahang bawah

03 sampai 08 menunjukan sextan dalam mulut:Gigi posterior kanan atas, sextan 03Insisivus dan caninus atas, sextan 04Gigi posterior kiri atas, sextan 05Gigi posterior kiri bawah, sextan 06Insisivus dan caninus bawah, sextan 07Gigi posterior kanan bawah, sextan 08

Untuk memberikan kode pada gigi dalam mulut digunakan dua digit dari Federasi Kedokteran Gigi International (FDI). Digit pertama menunjukkan kuadran dari mulut dan digit kedua menunjukkan gigi yang bersangkutan.

03 0405Sulung 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 01 Tetap 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

Tetap 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38Sulung 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 08 07 06

Dalam menyebutkan suatu gigi, nomor kuadran harus disebutkan lebih dulu baru kemudian giginya, misalnya insisivus kedua kanan rahang atas, 12 sama dengan satu-dua bukan duabelas; molar ketiga kiri rahang bawah, 38 sama dengan tiga-delapan bukan tiga puluh delapan

Bagian Indentifikasi dan Informasi Umum pada Formulir SurveiPemeriksa/harus menuliskan nama tempat, lokasi atau alamat di mana survei dilakukan dengan huruf besar pada halaman pertama. Pada waktu merencanakan suatu survei, daftar tempat pemeriksaan harus dibuat dan untuk setiap tempat diberikan dua digit nomor kode yang dapat dituliskan pada kotak 18 dan 19 pada waktu survei. Demikian pula daftar nama pemeriksa yang akan ikut serta dalam survei harus dibuat serta masing-masing diberikan nomor kode.

Bila ada keterangan tentang kelompok etnik dan jabatan atau bila akan dicatat hal-hal lain seperti misalnya kadar fluor air minum atau pemakaian tablet fluor maka kode akan keterangan ini harus masuk pula dalam daftarTanggal Pemeriksaan Tahun, bulan dan tanggal pemeriksaan harus dituliskan pada formulir pada saat pemeriksaan.. Dengan mencatat hari dan tanggal pemeriksaan memungkinkan peneliti/pemeriksa mudah untuk mencari kembali data yang diperlukan sehubungan dengan catatan-catatan yang dibuatnya waktu melakukan survei.

2. Nomor identifikasi/ nomor urutSetiap subyek survei yang akan diperiksa pertama kali harus diberikan nomor identifikasi. Nomor ini selalu harus mempunyai jumlah digit yang sama dengan jumlah keseluruhan subyek yang akan diperiksa. Jadi bila direncanakan akan diperiksa sejumlah 1200 subyek maka subyek pertama diberikan nomor 0001 Billa memungkinkan nomor identifikasi ini sudah dituliskan pada formulir survei sebelum pekerjaan lapangan di mulai. Perlu jaminan bahwa setiap nomor identifikasi hanya dipergunakan sekali saja. Pemeriksaan silang (cross checking) perlu sekali bila pada survei terlihat lebih dari seorang pemeriksa. Bila 1200 subyek akan diperiksa oleh dua orang pemeriksa, maka pemeriksa pertama akan menggunkan nomor 0001-0600 dan pemeriksa kedua memakai nomor 0601-1200.

3. Pemeriksaan Asli/duplikatBila pencatat bertanggung jawab atas pelaksanaan pemeriksaan duplikat, dia harus menandai subyek survei dan menempatkan kode 1 untuk pemeriksaan yang pertama (asli) setelah pemeriksaan selesai dan kode 2 pada formulir survei yang kedua setelah pemeriksaan duplikat.Bila pelaksanaan pemeriksaan duplikat dilakukan oleh orang ketiga, dia harus memberitahukan kepada pencatat, tetapi tidak kepada pemeriksa, subyek mana yang akan diperiksa ulang, Hanya data dari pemeriksaan pertama saja yang dianalisa.

5. Nama Nama subyek survei dapat dituliskan dalam huruf cetak, mulai dengan nama keluarga. Namun, di beberapa negara atau untuk alasan kerahasiaan penelitian nama subyek survei tidak diperkenankan/diperlukan untuk ditulis. Dalam hal demikian maka bagian ini dibiarkan saja kosong.

3. Umur yang dicatat adalah umur pada ulang tahun terakhir. Keterangan tentang umur ini tidak selalu dapat diperoleh dari subyek survei. Bila umur subyek tidak dapat diperoleh dari catatan sekolah, orang tua atau catatan resmi lainnya, maka umur tersebut dapat diperkirakan dengan melihat pertumbuhan fisik, pertumbuhan gigi geligi, keausan gigi geligi atau dengan menanyakan kepada subyek survei peristiwa-peristiwa bersejarah yang terjadi pada masyarakat tersebut. Penduduk setempat dapat memberikan bantuan yang berharga

Umur harus dinyatakan sesuai dengan konvensi internasional/ Internationnal Convention, di mana lahir adalah umur pada waktu lahir adalah 0 tahun. Pada suatu masyarakat di mana umur dinyatakan dengan cara lain, harus dilakukan penyesuaian. Bila umur ditentukan dengan perkiraan di dalam suatu survei maka cara memperkirakan tersebut harus dijelaskan/dilaporkan

4. Jenis Kelamin/ SexKeterangan ini harus dituliskan pada saat pemeriksaa, oleh karena jenis kelamin seseorang tidak selalu dapat ditentukan dengan hanya mengetahui namanya saja. Kode yang tepat (1 untuk laki-laki, 2 untuk perempuan)

Contoh Formulir Survei (1997)

Contoh Formulir Survei (1980-an)

Contoh formulir Survei (2010)