Dr. Recep ÖZTÜRK

Dr. Recep ÖZTÜRKİ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve

Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı[email protected], [email protected]

Bağışıklık Yetmezliği Olan Bağışıklık Yetmezliği Olan Konakta EnfeksiyonlarKonakta Enfeksiyonlar

Toplum kökenli enfeksiyonlar

Hastane kökenli (nozokomial) enfeksiyonlar

İmmündüşkün hasta enfeksiyonları

Splenektomili hasta enfeksiyonları

Yapay cisim enfeksiyonları

Febril nötropenik hasta Kök hücre transplantlı hastaSolit organ transplantlı hastaKortikosteroid alan hasta HIV enfeksiyonlu hasta

•Yapay kapak endokarditi•Greft enfeksiyonları (Ao-femoral)•SVK / portlu kateter enfeksiyonları•Ventrikülo-peritoneal şant enfeksiyonları•Protez enfeksiyonları

Enfeksiyon hastalıkları; Enfeksiyon hastalıkları; Epidemiyolojik olarak 5 alt guruba ayrılırEpidemiyolojik olarak 5 alt guruba ayrılır

Bağışıklık YetmezliğiBağışıklık Yetmezliği• 1-Primer Bağışıklık Yetmezliği

%50 B, %30 T, %18 Fagositik hücre, %2 komplement eksiklikleri görülür.%70’i 20 yaşın altında belirir ve X bağımlıdır; %60’i erkeklerde görülür.200’den fazla hastalık tanımlanmış

• 2-Sekonder Bağışıklık YetmezliğiAIDSAltta yatan infeksiyöz ve infeksiyöz olmayan değişik hastalıklarTerapotik maddeler

Primer Bağışıklık Yetmezliği(1)Primer Bağışıklık Yetmezliği(1)

• IgA eksikliği

IgA< 15mg/dL

400 kişide bir görülür

Olguların çoğu asemptomatik

Semtomatik olanlarda solunum yolu infeksiyonları, kronik ishal, allerji, otoimmun hastalık gelişir

• IgG alt grup eksikliği-IgG2 ve IgG3 eksiklikleri

Kronik solunum yolu infeksiyonları, otitis media, nüks eden menenjit meydana gelir

IgG2 eksikliğinde polisakkarit antijenlere karşı yanıt iyi değildir.

Primer Bağışıklık Yetmezliği(2)Primer Bağışıklık Yetmezliği(2)• Diğer humoral yetmezlikler

– Common variable” hipogamaglobulinemi:

• Ig sentezleme yeteneği bozulur (T hücre sinyal defekti?)-otozomal dominant; genç erişkin devrede görülür. S.pneumoniae, Hib ile sinüzit, pnömoni

– Kongenital X-bağımlı agamaglobulinemi (Bruton Sendromu);mutant tirozin kinaz;B öncü

hücrelerinin gelişim yetmezliği-Hiper IgM sendromu(CD40 veya ligandı

eksikliği; AID /UNG ekskl)

Primer bağışıklık eksikliğiPrimer bağışıklık eksikliğiT Hücre Yetmezliği(3)T Hücre Yetmezliği(3)

• T hücre eksikliği– En sık sebepler: DiGeorge sndr, ZAP-70 eksikliği, X-bağımlı

lenfoproliferatif sndr,kronik mükokütanöz kandidyaz– Di George Sendromu (timik hipoplazi; paratroid gelişim

yetmezliği:hipokalsemi; aort ark kusurları, kalp hastalıkları)– ZAP-70 eksikliği:Sinyal defekti sonucu T hücre aktivasyonu

bozulur: Ciddi kombine immun yetmezlik benzeri tablolar görülür (CD8 hücreler yok)

– Kronik mükokütanöz kandidyaz:T hücre res’inin Candida antijenlerini tanıma defekti + (endokrin anormallikler: primer hipoparatroidizm, Addison hast, pernisiöz anemi,

tip 1 diabetes mellitus)

Primer Bağışıklık Yetmezliği(4)Primer Bağışıklık Yetmezliği(4)• Humoral+Hücresel(%20)

– Ciddi kombine immun yetmezlik• Bakteri, mantar, virus, protozoon enf

– Nezelof sendromu:lenfadenopathi, hepatosplenomegali, Coombs-pozitif hemolitik anemi

– Wiskot-Aldrich Sendromu:ekzema, trombositopeni, tekrarlayan infeksiyonlar

– Ataksi-talenjektazi (kromozom 11q22−33’‘de AMT gen mutasyonu) :Kronik solunum yolu enf, deri ve konjuktivada talenjektazi, ataksi, koreoatetoz, ekstrapramidal semptomlar

Primer Bağışıklık Yetmezliği(4)Primer Bağışıklık Yetmezliği(4)• Fagositik (nötrofil makrofaj, monosit , eozinofil) eksiklik

– Kronik granulamatöz hastalık, – Chediak-Higashi Hastalığı(K,D,Ö)– Lökosit adezyon defekti(K)– Job sendromu(K,Ö)– Down sendromu(F)– Myeloperoksidaz eksikliği(Ö)– Glukoz 6 fosfat dehidrogenaz eksikliği(Ö)– Humoral yetmezlik(O)– Komplement yetmezliği(O,K)

Primer Bağışıklık Yetmezliği(5)Primer Bağışıklık Yetmezliği(5)• Komplement eksilikleri

– Klasik yol(C1,C2,C3,C4, C5-9 :membran atak kompleks); MBL yolunda eksiklikler(MBL, MASP-2); Alternatif yol:Faktör B,Fkt D, Properdin, Regaulatör proteinler(C1 inh, Fkt I, Fkt H), Komplement reseptör( CR1, Cr3,

– Herediter eksiklik:otozomal resesif(C1 inh eks:otozomal dominat; properdin eks:X-bağımlı)

– C1 proteaz inhibitör eksikliği(anjioödem)– C1q eksikliği-Kombine bağışıklık yetmezlik, SLE benzeri sendrom– C1r, C4, C2 eksikliği- SLE benzeri sendrom, glomerulonefrit– C1r-C9 eksikliği-Pyojenik infeksiyonlar– C5-9 eksikliği-Neisseria infeksiyonları

TanıTanı

• Klinik(bulguların başlangıcı:ay, yaş..)

• Hemogram

• IgG, IgM, IgA, IgE

• Aşılara özgül antikor cevabı

• Lenfosit sayısı

• Gecikmiş deri duyarlılık testleri

• Fagosit sayısı ve morfolojisi; NBT

• C3,C4,CH50

• Flow sitometri analizi:B,T, NK…

• T hücre eksikse in vitro mutajen uyarı testi,

• MHC antijen yetmezliği şüphesinde HLA tiplemesi ( serolojik)

• “Respiratory burst” değerlendirmesi (hidrojen peroksit, superoksit,CR3 vb glikoproteinler, NADPH oksidaz bileşenleri -flow sitometri

• Özgül komplement düzeyleri

Sekonder Bağışıklık YetmezliğiSekonder Bağışıklık Yetmezliği– “İlaçlarla indüklenen: karbamazepin,

difenilhidantoin,valproat, lamortirigin; siklosporin, takrolimus; KS’ler; KT maddeler; azatiopurin, mikofenolat mofetil; d-penisillamin (IgA eksikliği); antitimosit/antilenfosit globulin; basiliksimab, daklizumab….

– Nefritik sendrom, protein kaybettiren enteropati, eksfoliatif dermatit, yaygın yanıklar (IgG ve IgA düzeylerinde azalma)

– Multipl myelom, KLL

Sekonder Bağışıklık Yetmezliği(2)Sekonder Bağışıklık Yetmezliği(2)

• Hücresel Yetmezlik– HIV/AIDS, – Kızamık, kızamıkçık, EBV, suçiçeği, hepatit B– Granulamtöz hastalıklar: sarkoidoz, lepra,

histoplazmoz– Otoimmun hastalıklar:SLE; troidit– Karaciğer/Böbrek yetmezliği– Malin lenfoma, malin tümorler– İmmunsüpresif tedavi

CD4 / CD8 ≥1,2,Azaldığı durumlar:AIDS, hemofili, organ transplant sonrası viral enfeksiyonlar(cytomegalovirus, Epstein−Barr virus).


• Fagositoz yetmezliği– Kemotaksi azalması:Kızamık, DM, RA, kronik

karaciğer yetmezliği , ilaçlar(steroidler, fenilbutazon, kolşisin, klorokin), hipofosfatemi

– Fagositoz inhibitörleri(IgA myeloma)– Kemotaktik faktör inkaktivatörleri( Sarkoidoz, Hodgkin

hastalığı, lepra, karaciğer sirozu)– Fagositoz eksikliği(agranülositoz, DM, hemoliz,

yanıklar, böbrek yetmezliği)– Hücre içi eliminasyon yetmezliği(steroidler,

siklofosfamid, kolşisin)


• Komplement eksikliği– Membranoproliferatif glomerulonefrit(C3)– İmmun kompleks hastalıkları:SLE; RA, mikst tip

kriyoglobulinemi– Otoimmun hastalıklar: Sjögren sendromu, paroksismal

soğuk hemoglobinürisi, hemolitik anemiler, myastenia gravis

– Ürtiker– Sepsis(GNÇ sepsisi)– Karaciğer yetmezliği


• Splenektomi– antikor eksikliği,– fagositik filtre yeteneği , – komplement disfonksiyonu;

• S. pneumoniae, H. influenzae, N.meningitidis, Capnocytophaga canimorsus, Babesia ve Plasmodium inf. sık görülür

• Elektif splenektomi öncesinden en az 2 hafta önce pnömokok ve H. influenzae aşısı önerilir


Böbrek nakli İlk 6 hafta nozokomiyal inf-USİ,.....

6 hafta-6 ay-fırsatçı infeksiyonlar: Cryptococcus, Listeria, Mycobacterium, Nocardia, P. carinii, Candida, Aspergillus>6 ay-Toplumdan edinilen infeksiyonlar


Kemik iliği transplantasyonu

İlk devre-nötropeni:bakteri inf(GNÇ, KNS,...)Sonraki devre (hasta GVHD için yüksek doz KS alıyor) CMV, Candida, Aspergillus>1 yıl:VZV

Allojeneik Kök Hücre Nakli Sonrası Enfeksiyonlar

KHN(KİT) Sonrası KorunmaKHN(KİT) Sonrası Korunma• HEPA filtreli/laminer akımlı odalarda bakım

• Kemoprofilaksi:Flukonazole, asiklovir, kotrimoksazol(allerjikse nebulize pentamidin), Kinolon grubu antibiyotikler(?)

• Haftalık CMV takibi (antijen/PZR): Pozitifleşme varsa preemptif gansiklovir

• 12 ay sonra aşılama takviminin uygulanması


• Fizyolojik durumlar-Yenidoğan, yaşlılık, gebelik• Yanık, anestezi, yaygın travma, malnütrisyon• Değişik ilaçlar-

Kortikosteroitler, siklosporin A, antikonvulzif ilaçlar, anti-lenfosit/anti timosit globulin

Klein NC et al. Infect Dis Clin North Am 2001; 15:423-32

Kronik steroid kullanımın immün sisteme etkisiKronik steroid kullanımın immün sisteme etkisi

I-Savunma sisteminin ilk engeline olan etkisi (deri / mukoza) Atrofi ve incelme sonucu deri bütünlüğü bozulmuştur II-Savunma sisteminin ikinci engelleri

1-Nötrofillere etkisiNötrofilik lökositoz→ 6 saat sonra pik yapar

Nötrofil fonk bzk (kemotaksis,endotele adezyon,fagositoz, bakterisidal aktivite)2-Lenfositlere etki (özellikle dolaşan T lenfositlere)

Lenfopeni → Tek doz steroid verilmesi bile yaparGeçikmiş tipte hipersensitiviteyi baskılaması

3-Makrofaj-monosit fonksiyon bzkMonositopeni→ Tek doz KS’den 6 saat sonra monositopeni ve eozinopeni

yaparKemotaksis, fagositoz, bakterisidal aktivitede bozulmaEnflamatuvar sitokinlerin salınmasının inhibisyonu


• Klinik Değerlendirme

• Hızlı bir değerlendirme gerekir

• Anamnez

• Fizik inceleme(Fİ)-İnflamatuvar cevap bozuk, Fİ bulguları silik (ateş hafif, eksüdaların pürülansı az, ağrı az...)

• Yeni gelişen deri bulgularına dikkat: Ektima gangrenozum (Pseudomonas, Klebsiella, Aeromonas)

Sekonder Bağışıklık Yetmezliği(10)Sekonder Bağışıklık Yetmezliği(10)• Candida-Yaygın deri lezyonları-septik

emboli(etken biopsi örneğinden üretilebilir)• Aspergillus-siyah eskar• Deride kateter giriş yerleri, aspirasyon yerleri,

perianal bölge iyice incelenir. • Deri dışında, ağız, farenks, sinüsler, akciğerler,

KVS, GİS, sinir sistemi, göz dibi ayrıntılı olarak incelenir

• Alttaki duruma ve semptomlara göre etkenler tahmin edilir; tanı girişimleri gereğinde buna göre planlanır

Nötropenik ateş(1)Nötropenik ateş(1)

• Nötropenik(nötrofil<500mm3) hastada ateşin 2 saat süreyle 38oC üzerinde olması(transfüzyon gibi olayı izah eden bir sebep olmayacak)

• Etken:GNÇ(fermentatif, nonfermentatif), Stafilokoklar(KPS, KNS),Enterooccus, mantarlar

• Septik şok seyrek(viridans streptokoklarla ilişkili olabilir), endokardit nadir

Nötropenik ateş(2)Nötropenik ateş(2)• Takip• Kan kültürlerini al(en fazla %30-50 olguda pozitif), deri

lezyonu varsa “punch” biopsi yap, idrar, balgam vb kültürleri al.

• Akciğer grafisi, gereğinde HRCT• Antipsödomonal penisilin(piperasilin-tazobaktam,

tikarsilin klavulanik asit)/seftazidim/karbapenem ±aminoglikozit

• Monoterapi de yapılabilir(düşük riskli grupta)• İlk 3-5 günde ateş düşmezse amfoterisin B veya diğer

bir antifungal (kaspofungin, vorikonazol) eklenir • Glikopeptit endikasyonları?

Nötropenik olmayan hastada ateşNötropenik olmayan hastada ateş

• İnfeksiyonlar

Tbc CMV Toksoplazmoz

• İnfeksiyon dışı nedenler

Malignite(lenfoma...)

Alttaki hastalığın nüks etmesi

İlaç reaksiyonları

Ateş+ akciğerde yeni infiltrasyon(1)Ateş+ akciğerde yeni infiltrasyon(1)• BY olan hastada pnömoni en sık ölüm nedenidir

• Yaygın alveoler hastalık halinde mortalite %50

• Etkenler alttaki tabloya göre farklılık arz edebilir

• İnfeksiyon dışı nedenler (akciğer ödemi/ infarktı/ embolisi/kanaması, primer veya sekonder akc.tm, altta yatan hastalığın aktivasyonu-SLE, radyasyon pnömonisi), akla gelmeli ve dışlanmalıdır

Ateş+ akciğerde yeni infiltrasyon(1)Ateş+ akciğerde yeni infiltrasyon(1)• Böbrek transplantı• <1ay- Aspirasyon-

nozokomiyal ASYE • 1-3 ay

CMV, P. carinii, Aspergillus, Nocardia, Mycobacerium, Mucor

3ay

İnfluenza, Legionella, Mutad solunum yolu inf etkenleri*

• KİT• <1ay- Aspirasyon-

nozokomiyal ASYE

Aspergillus• 1-3 ay

CMV, P. carinii, Aspergillus, RSV, Nocardia, Mycobacerium, Mucor

İnfeksiyon dışı nedenler• >3 ay-VZV, GVHD, Mutad

solunum yolu inf etkenleri*

Mutad solunum yolu inf etkenler-Sp, Hi, GNÇ(Ec, Kp, Pa,Ac),Leg.

Bakteri etkenli pnömoniBakteri etkenli pnömoni

• 12 saatlik sürede hızlı kötüleşme• Balgam Gram boyasında baskın bakteri varlığı (nötrofil

az veya olmayabilir) ve kültürde bir patojenin baskın üremesi

• Akciğer grafisinde kısa süre içinde kötüleşme• İnfeksion dışı nedenlere dikkat (akut akciğer kanaması,

akut akciğer ödemi)• Tetkikler- Hemokültür,

balgam kültürü, Legionella, Chlamydia, P. carinii(bilateral interstisyel, orta lobda infiltrasyon+belirgin hipoksi), CMV, arter kan gazları

BY’li hastada pnömoniyle ilişkili klinik ve radyolojik BY’li hastada pnömoniyle ilişkili klinik ve radyolojik sendromlarsendromlar

Akut SubakutKonsolidasyon Mutad ASYİ etkeni

bakteriler

Legionella

Akciğer embolisi

Nocardia

Mantar(aspergillus, Mucor)

Mycobacterium

Tümor

Tek nodüler infiltrat Tümor

Mycobacterium

Multifokal nodüler infiltrat

Nocardia

S. aureus

Yaygın interstisyel infiltrat

Akciğer ödemi/kanaması

Akut RSV inf

PCP, CMV

Radyasyon

İlaçlar

Akut nörolojik sendromlarAkut nörolojik sendromlar

Bakteri Mantar Parazit Virus

Nötropeni Enterikler CandidaAspergillusMucor

T T hücreMonosit

ListeriaLegionellaNocardiaMycobacterium

CryptococcusAspergillusMucor

ToxoplasmaStrongyloides

VZVHSVPapovavirus

Splenektomi S. pneumoniaeH.influenzaeNeisseria

Menenjit-Klasik bakteriler+ Listeria, Mycobacterium, CryptococcusCandidaYer kaplayan lezyon -Toxoplasma, Aspergillus, NocardiaEnsefalit-HSV

Akut gastrointestinal sendromlarAkut gastrointestinal sendromlar• Ciddi stomatit-Candida, HSV (yaygın ülserasyon), kemoterapötik

madde mukoziti• Özofajit-Candida, HSV• İshal-

C. difficile-Antibiyotik ilişkili ishal/kolit, psödomembranöz enterokolit (Cd, nötropeniklerde fulminan, invazif kolit yapar, bakteremi oluşabilir; mortalite yüksek)Salmonella enteritiCMV enteritiRadyasyon enteriti, ilaçlara bağlı ishal, GVHD ishali

• Nötropenik enterokolit(tiflit)• S. stercoralis-hiperinfeksion sendromu: polimikrobik bakteremi

Documents

Dr. Recep ÖZTÜRK