Draft Case ASMA

PRESENTASI KASUS

ASMA BRONKIALE

PENYUSUN :

Soraya Verina

030.10.259

PEMBIMBING :

dr.Dianto, Sp. A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT TNI AL DR. MINTOHARDJO

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

PERIODE 19 OKTOBER – 26 DESEMBER 2015

1

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSAL DR. MINTOHARDJO

Dokter Pembimbing : dr. Dianto Sp. A Tanda tangan :

Nama Mahasiswa : Soraya Verina

NIM : 030.10.259

I. IDENTITAS

PASIEN

Nama : An. Fitri Suku Bangsa : Jawa

Umur : 2 tahun 2 bulan Agama : Islam

Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan : -

Alamat : Petamburan RT 06 RW 09 , Tanah Abang Jakarta Pusat

ORANG TUA / WALI

AYAH

Nama : Tn. Toni Agama : Islam

Umur : 42 tahun Pendidikan : SD

Suku Bangsa : Jawa Pekerjaan : Kuli Bangunan

Alamat: Petamburan RT 06 RW 09 , Tanah Abang Jakarta Pusat

Gaji : Rp 1.500.000,00

IBU

Nama : Ny. Yuli Agama : Islam

Umur : 40 tahun Pendidikan : SD

Suku Bangsa : Jawa Pekerjaan : Ibu RT

Hubungan dengan orang tua : anak kandung

II. ANAMNESIS

Dilakukan alloanamnesis dengan ibu dari pasien pada tanggal 29 Oktober

2015, pukul 13.00 WIB

KELUHAN UTAMA

Sesak nafas 1 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS)

KELUHAN TAMBAHAN

Batuk berdahak, pilek, dan demam

2

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Pasien dengan keluhan sesak nafas 1 hari SMRS. Sesak timbul mendadak saat

malam hari disertai bunyi “ngik”. Dalam sebulan sudah 2x kambuh. Biasanya

hilang dengan minum obat (salbutamol), namun sesak kali ini tidak hilang

dengan minum obat. Sejak 3 hari smrs pasien batuk berdahak yang dirasakan

makin memberat dan pilek dengan ingus kekuningan, lengket dan jumlah

sedikit. 2 hari SMRS Pasien juga demam, timbul mendadak dengan suhu naik

turun, dan suhu demam tidak terlalu tinggi. Pasien minum obat pemurun panas

namun tidak ada perbaikan. Saat ini pasien masih dapat tidur berbaring dan

berbicara dalam bentuk kalimat dengan lancar. Buang air besar dan buang air

kecil tidak ada keluhan. Tidak ada riwayat tersedak sebelumnya.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

KEHAMILAN

Perawatan Antenatal Pasien rutin kontrol ke bidan pada saat kehamilan

Penyakit Kehamilan Tidak ada, ibu pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan

apapun selama hamil

KELAHIRAN

Tempat Kelahiran Bidan

Penolong Persalinan Bidan

Cara Persalinan Normal

Masa Gestasi 36 minggu

Riwayat kelahiran Berat Badan : 2900 gram

Panjang Badan Lahir : Tidak ingat

Lingkar kepala : Tidak ingat

Langsung menangis: ya

APGAR score : Orangtua pasien tidak mengetahui

Kelainan bawaan : Tidak ada

3

RIWAYAT PERKEMBANGAN

Pertumbuhan gigi pertama : 8 bulan

Psikomotor

Tengkurap : 4 bulan

Duduk : 7 bulan

Berdiri : 10 bulan

Bicara : 14 bulan

Berjalan : 13 bulan

Baca dan tulis : - tahun

Perkembangan pubertas : belum ada

Gangguan Perkembangan : Tidak terdapat gangguan perkembangan

Kesan Perkembangan : Tumbuh kembang baik sesuai dengan usia

RIWAYAT IMUNISASI

VAKSIN DASAR (umur) ULANGAN (umur)

BCG 1 bulan - - - - - -

DPT/ DT 2 bulan 4 bulan 6 bulan - - - -

Polio 0 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan - - -

Campak 9 bulan - - - - - -

Hepatitis B 0 bulan 1 bulan 6 bulan - - - -

MMR - - - - - - -

Kesan : Imunisasi dasar pada pasien sudah lengkap, imunisasi ulangan dan

tambahan tidak dilakukan.

RIWAYAT MAKANAN

Umur (Bulan) ASI/ PASI BUAH/

BISKUIT BUBUR SUSU NASI TIM

0 – 2 ASI - - -

2 – 4 ASI - - -

4 – 6 ASI - - -

6 – 8 ASI+PASI - √ -

8 – 10 ASI √ √ -

4

10-12 ASI √ - √

Kesan: pasien mendapatkan ASI ekslusif selama 6 bulan dan mulai mendapatkan

PASI sesuai dengan usianya.

JENIS MAKANAN FREKUENSI DAN JUMLAHNYA

Nasi/ pengganti 3x/ hari

Sayur 1-2 x/ hari

Daging 1-2x/ minggu

Ayam 2-3 x/ minggu

Telur 5x/ minggu

Ikan 2-3x/ minggu

Tahu 4-5x/ minggu

Tempe 4-5x/ minggu

Susu (merek/ takaran) Susu Frisian flag 2x/hari. Tiap minum 1 botol.

Kesan: makanan bervariasi dan memenuhi gizi.

RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

PENYAKIT KETERANGAN PENYAKIT KETERANGAN

DiarePernah diare pada

tahun 2014Morbili -

Otitis - Parotitis -

Radang Paru - Demam Berdarah -

Tuberculosis Saat usia 6 bulan dan

sudah menjalani

pengobatan 9 bulan,

Demam Tifoid -

5

dinyatakan sembuh.

Kejang

Saat usia 1 tahun,

pasien kejang

demam, hanya 1 kali.

Cacingan -

Ginjal - Alergi -

Jantung - Kecelakaan -

Darah - Operasi -

RIWAYAT KELUARGA

DATA CORAK PRODUKSI

Anak ke Umur Jenis Kelamin Status/Keterangan

1 23 tahun Laki-laki Sehat



4 (pasien) 2 tahun 2 bulan Perempuan Sakit

DATA KELUARGA

AYAH/ WALI IBU/ WALI

Perkawinan ke- 1 1

Umur saat menikah 17 tahun 17 tahun

Kosanguinitas - -

Keadaan kesehatan/

penyakit bila ada- -

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA

Tidak ditemukan adanya riwayat penyakit kronis seperti penyakit darah

tinggi, penyakit kencing manis, penyakit jantung pada keluarga pasien. Tidak

ditemukan juga anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti

pasien.

6

DATA PERUMAHAN

Kepemilikan rumah: Kontrak

Keadaan rumah:

Rumah 1 lantai dengan 1 kamar tidur, dan 1 dapur. 1 Kamar mandi

digunakan bersama dengan penghuni kontrakan yang lain. Jendela selalu dibuka

setiap pagi, cahaya matahari dapat masuk kedalam rumah. Rumah dibersihkan

setiap hari namun seprei, sarung bantal, dan gordyn jarang diganti. Biasanya

diganti 3 bulan sekali. Terdapat banyak tumpukan barang-barang bekas yang sudah

tidak dipakai. Sampah rumah tangga dibuang ke tempat sampah besar di depan

rumah. Terdapat 6 orang yang tinggal dirumah tersebut.

Keadaan lingkungan:

Rumah berada di lingkungan padat penduduk dan di pinggir rel kereta api.

Aliran got terbuka, sedikit bau, tempat pembuangan sampah di depan rumah dan

tertutup rapat, sampah rumah tangga diambil 2 hari sekali oleh petugas kebersihan.

Cukup banyak kendaraan bermotor yang lalu lalang di lingkungan rumah, asap

dapat masuk ke dalam rumah.

Kesan: Kondisi rumah dan lingkungan tempat tinggal kurang baik. Seperti seprei,

sarung bantal, dan gordyn jarang diganti dapat menimbulkan banyak debu dan asap

kendaraan bermotor yang masuk ke dalam rumah dapat memicu serangan asma

pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : 29 Oktober 2015

Pukul : 14.00

PEMERIKSAAN UMUM

• Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital :Nadi : 120x/menit,reguler,volume cukup,equalitas sama

kanan kiri

Suhu : 38,90C

RR : 42x/menit

Data Antropometri : BB : 9,8 kg

PB : 80 cm

7

Lingkar kepala : 48 cm

Lingkar dada : 50 cm

Lingkar Lengan Atas : 9 cm

Status Gizi : BB/TB : 9,8/10,8 x 100% = 90,7% à Gizi normal

PEMERIKSAAN SISTEMATIS

KEPALA

Bentuk dan ukuran : Normocephali

Rambut dan kulit kepala : Warna rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah

dicabut. kulit kepala bersih.

Mata : Palpebra normal ,konjungtiva hiperemis ,kornea

jernih, sklera putih, pupil bulat isokor, refleks

cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung

+/+, mata tidak cekung

Telinga : Normotia, liang telinga bersih.

Hidung : terdapat sekret, tidak ada deviasi septum, tampak

nafas cuping hidung.

Bibir : Warna merah muda dan lembab

Mulut :Mukosa bukal tidak hiperemis, oral hygiene kurang

baik

Gigi-geligi : Gigi lengkap, karies (+)

IV III II I I II III IV

IV II I I II IV

Lidah : Normoglotia, lembab, tidak ada papil atrofi, lidah

berwarna keputihan

Tonsil :T1-T1 tenang

Faring : tidak hiperemis.

THORAKS

Dinding thoraks

8

I : bentuk dada datar, simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis

PARU

I : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal,

terdapat retraksi pada intercostal.

P : Vocal fremitus teraba sama kuat di kedua lapang paru

P: Sonor di seluruh lapang paru

Batas paru kanan-hepar :setinggi ICS V linea midklavikularis dextra,

peranjakan tidak dapat dinilai.

Batas paru kiri-gaster : setinggi ICS VII linea axillaris anterior

A: Suara nafas vesikuler,ekspirasi memanjang (+), ronkhi basah halus +/+,

Wheezing +/+

JANTUNG

I : Ictus cordis tidak terlihat

P : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V

P : Batas kanan jantung : linea parasternalis dextra setinggi ICS II, III, IV

Batas terkiri jantung : line midklavikularis sinistra setinggi ICS V

Batas atas jantung : linea parasternalis sinistra setinggi ICS II

A: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN

I : Datar, tidak ada benjolan, tidak ada gambaran vena umbilkus

A : Bising usus (+) normal

P : lemas, nyeri tekan (-), turgor baik, hepar dan lien tidak teraba

P: Timpani pada seluruh kuadran abdomen

ANUS

Tidak ada kelainan

GENITAL

Jenis kelamin perempuan

ANGGOTA GERAK

Akral hangat dan tidak terdapat oedem pada keempat ekstremitas

9

KULIT

Warna kulit sawo matang, agak kering, tidak ada efloresensi bermakna.

KELENJAR GETAH BENING

Tidak teraba kelenjar getah bening di preaurikular, retroaurikular, oksipitalis,

submandibula, submental, cervicalis anterior dan posterior, supraklavikula,

infraklavikula, axillaris dan inguinalis.

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Refleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps +/+ , Patella +/+ , Achilles +/+

Refleks patologis : Babbinsky -/- , Chaddok -/- , Schaeffer -/- , Gordon -/- ,

Oppenheim -/-. Tanda rangsang meningeal (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Laboratorium

Hematologi (tanggal 29/10/2015)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Darah rutin

Lekosit 20.100/μL 5.000 – 10.000 /μL

Eritrosit 4,35 juta/μL 4.2 – 5.4 juta/ μL

Hemoglobin 10,9 gr/dL 10.8 – 15.6 g/dL

Hematrokit 34 % 33-45 %

Trombosit 240 ribu/μL 150 – 450 ribu/μL

Kesan : Hasil laboratorium menunjukan kesan leukositosis. Hal ini menunjukkan

kemungkinan adanya infeksi.

V. RESUME

Pasien perempuan usia 2 tahun 2bulan dengan keluhan sesak nafas 1 hari SMRS.

Sesak timbul mendadak saat malam hari disertai bunyi “ngik”. Dalam sebulan

sudah 2x kambuh. Biasanya hilang dengan minum obat (salbutamol), namun

sesak kali ini tidak hilang dengan minum obat. Sejak 3 hari smrs pasien batuk

berdahak dan pilek. 2 hari SMRS Pasien juga demam, timbul mendadak dengan

10

suhu naik turun, dan suhu demam tidak terlalu tinggi. Pada pemeriksaan fisik

didapatkan suhu 38,9˚C, RR 42 x/menit. Tampak nafas cuping hidung, pada

inspeksi thorax tampak retraksi otot intercostal, dan auskultasi terdengar expirasi

memanjang, rhonki basah halus +/+ dan wheezing +/+

VI. DIAGNOSIS KERJA

Asma bronkiale

VII. DIANOSIS BANDING

Bronkopneumonia

VIII. ANJURAN PEMERIKSAAN

Foto Thorax

IX. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa :

Infus KAEN 1B + KCl 10 meq + aminofilin 75 mg à 10 tetes/menit Dexamethason 3 x 2 mg IV Ceftriaxon 1 x 1 gr Paracetamol 3 x 120 mg

Non Medikamentosa :

Rawat inap

Edukasi orangtua :

o Monitor keadaan umum dan tanda vital

o Kurangi aktifitas fisik

o Hindari faktor pencetus

X. PROGNOSIS

ad vitam : dubia ad bonam

ad functionam : dubia ad bonam

ad sanationam : dubia ad malam

XI. FOLLOW UP

Tanggal Perawatan

30/10/15 (Kamis) 31/10/15 (Jumat)

11

S Batuk , sesak, intake sulit, demam. batuk, sesak, demam

O KU/Kes : tampak sakit sedang /CM

S: 37,8oC, N: 120 x/mnt (reguler,

kuat), RR: 30x/m.

Mata: CA-/-, SI-/- , cekung (-)

Telinga: nyeri tekan pada tragus

telinga kiri (-)

Hidung : nafas cuping hidung (-)

Mulut: kering (-)

Leher: pembesaran KGB (-)

Thoraks: BJ I-II reg, murmur (-),

gallop (-); SN Ves +/+, Wh +/+ Rh

+/+

Abdomen: BU (+), timpani, NT(-)

Ekstremitas: akral hangat, oedem

ekstremitas (-),

KU/Kes : tampak sakit sedang /CM

S: 38oC, N: 120 x/mnt (reguler, kuat),

RR: 24x/m. Status gizi : normal

Mata: , CA-/-, SI-/- , cekung (-)

Telinga: nyeri tekan pada tragus telinga

kiri (-)


Mulut: kering (-)


Thoraks: BJ I-II reg, murmur sistolik

(+), gallop (-); SN Ves +/+, Wh +/+ Rh

+/+



ekstremitas (-)

A Asma bronkial

DD : Bronkopneumonia

Asma bronkial

DD ; Bronkopneumonia

P Infus KAEN 1B + KCl 10 meq + aminofilin 75 mg à 10 tetes/menit

Dexamethason 3 x 2 mg IV Ceftriaxon 1 x 1 gr Paracetamol 3 x 120 mg Nebulizer 2x/hari (ventolin dan

Fulmicort) Salbutamol campur 3x1

Infus KAEN 1B + KCl 10 meq + aminofilin 75 mg à 10 tetes/menit

Dexamethason 3 x 2 mg IV Ceftriaxon 1 x 1 gr Paracetamol 3 x 120 mg Nebulizer 2x/hari (ventolin dan

fulmicort) Salbutamol campur 3x1

Tanggal Perawatan

1/11/15 (Kamis) 2/11/15 (Jumat)

S Batuk dan sesak batuk dan sesak berkurang

12


S: 37,1oC, N: 120 x/mnt (reguler,

kuat), RR: 30x/m.

Mata: CA-/-, SI-/-


telinga kiri (-)


Mulut: kering (-)


Thoraks: BJ I-II reg, murmur (-),

gallop (-); SN Ves +/+, Wh +/+ Rh

+/+



ekstremitas (-),

KU/Kes : tampak sakit sedang /CM

S: 36.9oC, N: 110 x/mnt (reguler,

kuat), RR: 24x/m. Status gizi :

normal

Mata: , CA-/-, SI-/-


telinga kiri (-)


Mulut: kering (-), stomatitis

aphtosa (-), halitosis (-).


Thoraks: BJ I-II reg, murmur sistolik

(+), gallop (-); SN Ves +/+, Wh +/+

Rh +/



ekstremitas (-)

A Asma bronkial

DD : Bronkopneumonia

Asma bronkial


P Infus KAEN 1B + KCl 10 meq + aminofilin 75 mg à 10 tetes/menit

Dexamethason 3 x 2 mg IV Ceftriaxon 1 x 1 gr Paracetamol 3 x 120 mg Salbutamol campur 3x1

Infus KAEN 1B + KCl 10 meq + aminofilin 75 mg à 10 tetes/menit

Metilprednisolon 3x3 mg Ceftriaxon 1 x 1 gr Paracetamol 3 x 120 mg Salbutamol campur 3x1

Tanggal perawatan 3/11/2015

13

S Batuk berkurang, sesak (-)


S: 36.9oC, N: 110 x/mnt (reguler, kuat), RR: 24x/m. Status gizi :

normal

Mata: , CA-/-, SI-/-

Telinga: nyeri tekan pada tragus telinga kiri (-)


Mulut: kering (-), stomatitis aphtosa (-), halitosis (-).


Thoraks: BJ I-II reg, murmur sistolik (+), gallop (-); SN Ves +/+, Wh

-/- Rh -/-


Ekstremitas: akral hangat, oedem ekstremitas (-)

A Asma bronkial


P Af infus Metilprednisolon 3x3 mg Cefixime 3 x 25 mg Paracetamol 3 x 120 mg Salbutamol campur 3x1

XII. RESUME TINDAK LANJUT

Pasien perempuan 2 tahun 2 bulan dengan keluhan sesak nafas 1 hari SMRS,

didiagnosis dengan asma bronkiale. Pada hari pertama perawatan pasien mendapatkan

terapi Infus KAEN 1B + KCl 10 meq + aminofilin 75 mg à 10 tetes/menit,

Dexamethason 3 x 2 mg IV, Ceftriaxon 1 x 1 gr, dan Paracetamol 3 x 120 mg. Pasien

juga dilakukan pemeriksaan penunjang dengan hasil leukositosis. Setelah diberikan

terapi pada hari pertama, keluhan masih belum berkurang. Perawatan kedua terapi

masih dilanjutkan, namun keluhan sesak masih ada walaupun sudah lebih membaik

14

dari sebelumnya. Perawatan hari ketiga pasien mendapat terapi yang sama,dan keluhan

sesak dan batuk belum berkurang, namun demam sudah tidak ada. Perawatan hari

keempat, terapi sama dengan sebelumnya dan keluhan sudah mulai berkurang namun

masih perlu di observasi kembali. Pada peraawatan hari kelima, pasien sudah tidak ada

keluhan dan pasien sudah boleh pulang.

XIII. ANALISA KASUS

Pasien perempuan 2 tahun 2 bulan dengan diagnosis asma bronkiale dengan diagnosis

banding bronkopneumonia setelah dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang.

Anamnesis yang mendukung antara lain sebagai berikut :

Pasien mengeluh sesak nafas 1 hari SMRS. Sesak timbul mendadak saat malam

hari disertai bunyi “ngik”. Sesak sudah terjadi 2x dalam sebulan. Keluhan ini

mendukung diagnosis asma karena pada asma biasanya terdapat sesak yang disertai

dengan bunyi “ngik” dan timbul saat malam hari merupakan salah satu gejala dari

asma. Pada pasien sesak ini juga sudah terjadi berulang yang merupakan gejala khas

dari asma. Namun masih terdapat kemungkinan lain dari gejala sesak ini seperti

bronkopneumonia.

Sejak 3 hari SMRS pasien batuk berdahak yang dirasakan makin memberat disertai

batuk pilek. Batuk pada pasien sudah berulang terjadi, hal ini mendukung diagnosis

asma. Keluhan batuk ini juga mungkin terjadi pada bronkopneumonia.

2 hari smrs pasien demam mendadak dengan suhu naik turun. Pada pasien asma

biasanya keluhan demam tidak ada. Demam pada pasien ini bisa terjadi kemungkin

karena penyebab yang lain. Diagnosis banding yang sesuai dengan gejala-gejala diatas

yaitu bronkopneumonia.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan peningkatan suhu yaitu 38,9˚c, peningkatan

pernafasan yaitu 42x/menit. Pada thorx didapatkan retraksi intercostal, expirasi

memanjang, rhonki basah halus +/+ dan wheezing +/+. Pada pemeriksaan fisik

mendukung diagnosis asma bronkiale. Namun untuk diagnosis banding

bronkopneumonia tidak dapat disingkirkan karena ditemukan peningkatan suhu dan

rhonki basah halus +/+.

15

Pada pemeriksaan laboratorium diperoleh hasil leukositosis. Hal ini kemungkinan

terdapat infeksi bakteri pada pasien.

Terapi yang diberikan kepada pasien sesuai dengan diagnosis kerja pasien yaitu asma

bronkiale. Terapi yang diberikan yaitu Infus KAEN 1B + KCl 10 meq + aminofilin 75

mg à 10 tetes/menit dan dexamethasone 3 x 2 mg IV. Pemberian infus ini sebagai

maintanance untuk pasien. Dan aminofilin merupakan bronkodilator yang merupakan

terapi pilihan pada serangan asma. Bronkodilator ini berfungsi untuk relaksasi otot

polos jalan napas yang menyebabkan terkadinya bronkodilatasi. Pemberian

kortikosteroid sistemik bertujuan untuk mempercepat perbaikan serangan asma dan

pemberiannya merupakan bagian tatalaksana serangan asma, kecuali serangan asma

ringan. Pasien juga mendapatkan terapi antibiotik ceftriaxon 1x1 gr yang digunakan

untuk mengatasi infeksi yang terdapat pada pasien. Kemudian pasien mendapat obat

paracetamol yang berfungsi untuk menurunkan panas pada pasien.

16

Documents

Draft Case ASMA