POLA KUMAN RUMAH SAKIT HUSADAJULI – DESEMBER 2001

DAN EFISIENSI PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA

Oleh :DIANA GUNADI

PENDAHULUAN

Penggunaan antibiotika (Ab) yang tidak rasional

– Meningkatkan strain kuman resisten di rumah sakit, khususnya di ICU/ICCU → timbulkan kesulitan th/

• Munculnya kuman-kuman resisten; MRSA, ESBL, VRE & multiresisten P.aeruginosa P12 yang timbul outbreak di ICU rumah sakit de Pau, Perancis, th 2000

Bagian lab RS Husada akan melaporkan kuman dan uji resisten dengan tujuan:∗Mengoptimalkan dan efisiensi pemakaian AB

∗ Menekan tingkat resistensi kuman∗ Mengurangi pemborosan dana

• Mekanisme kerja Antibioika terhadap bakteri ada 4 cara yaitu:

– Hambatan sintesa dinding sel,– Hambatan fungsi selaput sel,– Hambatan sintesa protein dan– Hambatan sintesa asam nukleat

• Asal usul resistensi dapat secara :

• Genetik- Resistensi chromosomal

(genetik & plasmid dapat dipindahkan melalui; transduksi, transformasi, konjugasi dan translokasi).

- Resistensi extra-chromosomal• Non Genetik

• Mekanisme terpenting bakteri untuk berubah menjadi resisten dapat secara;

• “Enzymatic inactivation of antimicrobial agent”,– Merubah reseptor untuk

antibiotika,– Merubah permiabilitas/

membrane transport,– “By pass of inhibitions/

metabolic block”.

• Macam-macam jenis prosedur uji resistensi a.l ;– Minimum Inhibitory

Concentration (MIC)– Disc Diffusion Test Kirby-

Bauer– Minimum Bactericidal

Concentration– Antimicrobial level– Serum Bactericidal– Synergy test– E test

• Disc Diffusion test Kirby-Bauer → di lab saat ini

• Kuman peka terhadap Ab → zona hambatan pertumbuhan bakteri disekitar kertas disk antibiotika

• Membandingkan hasil test dengan hasil yang telah ditentukan oleh NCCLS → Sensitif (S), Intermedia(I), dan Resisten (R)

• Inperpretasi cara disk difusi test Kirby-Bauer;– Berdasarkan ∅ zona

hambatan pertumbuhan bakteri

– Dahulu, hasil ditulis → ∅ zona hambatan, tetapi karena sering timbulkan kekeliruan interpretasi, maka sekarang ditulis sebagai S,I atau R.

– Uji kepekaan → hanya penuntun klinisi dalam terapi, tapi tak menjamin keberhasilannya, karena sifatnya hanya invitro, bukan invivo

• Keberhasilan terapi perlu pengetahuan tentang:– Kuman penyebab, data

klinik, respons invivo dari isolat yang sama dan dalam situasi yang sama

- Efek obat pada keadaan klinik pasien.

- Farmakokinetik obat, T½, peak level & situs infeksi.

• Farmakokinetik Ab berdasarkan atas kemampuan obat tersebut untuk membunuh bakteri yaitu;

1. Post-Antibiotic Effect (PAE) dan

2. Post-Antibiotic Leucocyte- Enhancing Effect(PALE)

• Antibiotika juga digolongkan ke dalam;- “Concentration-

dependent antibotics” dan

- “Time – dependent antibiotics”.

Prinsip pengobatan antibiotika : I. Faktor antibiotikaII. Faktor pasien

I. Faktor antibiotikaA. Pemilihan antibiotika

awalB. Pola kuman dan

suseptibilitas lokal di rumah sakit

C. Kultur dan uji suseptibilitas antibiotika

D. Kombinasi antibiotikaE. Efek samping

II. Faktor pasienA. Penderita dengan

neutropeniaB. Penderita dengan

kegagalan ginjal C. Penderita dengan

kegagalan hatiD. Usia LanjutE. KehamilanF. Dana

I. FAKTOR ANTIBIOTIKAI. A. Pemilihan antibiotika awal• Th/ Awal, kuman penyebab ?? →

secara empirik, ditujukan pada kemungkinan patogen tersering,

• Pewarnaan Gram →presumptive diagnosis kultur. Mis: ISK akut tersering oleh E.Coli, maka pilihan utama terhadap Gram -

• Gunakan regimen Ab tersempit• “Situs infeksi” merupakan salah

satu pedoman utama menilai keadaan klinik penderita. Misal ; meningitis perlu Ab yang dapat menembus “blood brain barrier” dan selanjutnya sesuai dengan keadaan pasien dan hasil uji kepekaan.

I. B. Pola kuman “ susceptibilitas local” di rumah sakit– Berguna untuk memilih

Ab untuk terapi empirik, karena sangat bervariasi diantara komunitas, maka perlu pola kuman di rumah sakit masing-masing, setiap 6 bulan sekali.

I. C. Kultur dan uji susceptibilitas antibiotika• Untuk diagnosis tepat dam diperlukan untuk uji kepekaan Ab.• Jika dibutuhkan penanganan khusus, laboratorium perlu

dihubungi agar transportasi & pemrosesan kultur dapat ditangani dengan adekwat.

• Fasilitas pemilihan Ab secara rasional hanya dapat dilakukan , jika pemeriksaan kultur benar-benar positif kuman penyebab penyakit tersebut

D. Kombinasi antibiotika.•Hindari penggunaan bebas terhadap gabungan Ab, karena dapat meningkatkan toksisitas & antagonisme pharmakologik.

•Penggunaan terapi empirik kombinasi Ab pada kasus infeksi yang serius/ berat

•Identitas kuman penyebab tidak dapat diketahui

•Kegagalan memberi Ab awal yang efektif•Mengobati “poly microbial infectioons” misalnya peritonitis setelah ruptur

•Kombinasi Ab secara spesifik, hanya diberikan:

Bila menghasilkan efek sinergisme

Bila diduga adanya pembentukan “Biofilm” yang menyulitkan terapi

Mencegah bahaya resistensi tertentu, → M.tuberculosis.

• II. Faktor pasien• Status klinik pasien →

menentukan kecepatan pemberian terapi, “route of administration” & tipe terapi

• Pasien harus dimonitor secepatnya mengenai stabilitas hemodinamik, perkembangan cepat pada penyakit infeksi berat & bahaya.

II.A Saat awal pemberian antibiotika

• Pada fase akut, terapi empirik biasanya segera dimulai setelah sampling untuk pemeriksaan kultur-resistensi.

• Keadaan gawat, infeksi berat, sepsis, meningitis, terapi Ab harus dimulai secepat mungkin → keberhasilan sangat tergantung dari saat pemberian Ab.

II. B. Cara Pemberian Obat

• Pada infeksi berat & gawat , terapi Ab seharusnya dengan cara I.V/ parentral.

• Keadaan kurang gawat, pemberian I.m atau per oral.

II. C. Jenis Terapi• Th/ bakterisidal pada

“immunologic compromise” atau “life-threatening infection”, dan pada penderita dengan “impaired regional host defenses: misalnya ; endokarditis, meningitis dan osteomyelitis.

II. D. Dosis dan lama terapi• Tujuan utama →

Mencapai konsentrasi Ab pada situs infeksi yang cukup untuk membunuh kuman.

Keberhasilan pengobatan tergantung dari :

• Kepekaan kuman terhadap Ab

• Pencapaian situs infeksi yang dialami oleh beberapa jenis Ab untuk berpenetrasi ke lokal misal : tulang, selaput otak dan kavitas abses.

• Dosis tepat tergantung farmakokinetik obat yang meliputi absorpsi, distribusi, metabolisme dan eliminasi.

• Interval pemberian tergantung pada T½, bioavailabilitas konsentrasi Ab di situs infeksi.

• Pada neonatus dan bayi < 1 bulan yang perkembangan sistem renalnya belum sempurna interval pemberian perlu diperpanjang 2-3x interval pemberian anak yang lebih tua

• berdasarkan luas permukaan tubuh atau secara praktis pada :– Usia 1 tahun → 1/4 dosisdewasa– Usia 3-6 tahun → 1/2 dosis dewasa– Usia 12 tahun → 2/3 dosis dewasa

UNTUK ANAK-ANAK BERLAKU DOSIS PEDIATRIK

• Lama pengobatan tergantung dari :– Jenis infeksi & keadaan klinik pasien– Pengobatan dilanjutkan sampai tidak

febris dan klinik sembuh selama minimal 72 jam

– Untuk infeksi tertentu perlu pengobatan >> lama misal : endocarditis, septik arthrithis, osteomyelitis.

– Lama terapi juga tergantung dari perjalanan penyakit & kuman penyebab. Pada TBC perlu min 6 bulan terapi. Juga waktu lama, pada penyakit yang mudah relaps seperti : sepsis Staphylococcus, endocarditis, demam typhoid dengan obat konvensional

II. E. EFEK SAMPING

– Alergik, toksik dan biologik– Efek toksik dapat terjadi reversibel atau

irreversibel, bila digunakan dalam dosis tinggi dan lama mis. pada Polimixin B, Aminoglikosida, Amphoterisin B.

– Pada dosis normal juga dapat terjadi efek samping bila detoksifikasi tak adekwat karena gangguan fungsi hati atau gangguan ekskresi ginjal (lihat tabel 1)

II. F. Beberapa situasi khusus perlu dipertimbangkan dalam pemilihan antibiotika

1. Penderita dengan neutropenia2. Penderita dengan kegagalan

ginjal 3. Penderita dengan kegagalan

hati4. Usia Lanjut5. Kehamilan6. Dana

1. Pada penderita dengan Neutropenia

• Pencegahan terhadap infeksi, penting pada penderita neutropenia, mis. dengan mencuci tangan sebelum dan setelah memeriksa pasien

• Pemberian Ab segera setelah terjadi demam

• Secara empirik Ab diberikan berdasarkan area infeksi pola kepekaan rumah sakit setempat.

• Perhatikan episode demam untuk petunjuk asal infeksi. Pada neutropenia kadang-kadang tak ada gejala klinik, yang pada dasarnya merupakan respons neutrophyl.

• Pendekatan rasional pada neutropenia adalah menangani tingkat risiko penderita, untuk menentukan terapi diberikan secara “out patient parentral terapi (OPAT)’ dilanjutkan “oral switch therapy” yi → IV di rumah sakit, dilanjutkan dengan oral di rumah.

Penggunaan antibiotika → timbulnya idiosyncratic neutropenia a.l :

• Cloramphenicol• Cephalosporin• Clindamisin• Gentamisin• Isoniazid• Asam para amino salisilat• Penisilin & semi sintetik

penisilin

• Rifampisin• Streptomisin• Sulfonamide• Tetrasiklin• Trimethoprim-

sulfamethoxazole• Vancomisin

– Sebaiknya obat-obat ini dihindari atau pemakaiannya harus dipantau dengan ketat.

– Patokan keberhasilan terapi →penurunan suhu tubuh ketingkat normal.– Demam terus, waspadai terhadap infeksi jamur, virus, parasit dan

kadang – kadang th/ disesuaikan penyebabnya (lihat tabel.2)

2. Penderita dengan gagal ginjal:• Ab yang diekskresi secara utuh seperti :

Penisilin, Cefazolin, Vancomisin, beberapa Quinolon, dapat diberikan pada gagal ginjal. Ketonazole dan Itrakonazole dapat diberikan dalam dosis normal.

• Perhatikan fungsi ginjal, karena bila tak dapat diekskresi, maka terjadi akumulasi obat.

• Untuk mendapat kadar serum di bawah konsentrasi toksik pada gagal ginjal dapat dengan formula “dose adjustment” terhadap serum creatinin.

2. Antibiotika yang potensial berbahaya pada penderita gagal ginjal :

• Aminoglikosida termasuk Neomisin, Streptomisin, Kanamisin, Gentamisin, Tobramisin, Amikasin, Nethilmisin berakumulasi pada cortex, terutama tubulus proximalis renalis.

• Fluconazale bahaya terjadinya akumulasi

• Obat- obat seperti Eritromisin, Oxacillin dan Cefoperazone akan timbulkan akumulasi sebab ekskresinya yang kurang. Pengobatan dengan golongan ini dapat ditolerir dengan memperpanjang interval pemberian obat → disesuaikan Clearance Creatinin Test (CCT) (Lihat tabel 3)

3. Antibiotika yang potensial berbahaya pada gangguan hati antara lain

• Obat-obatan yang konyugasi di hati agar dapat diekskresi dalam urine mis. : Chloramphenicol, Sulfa, Asam Nali diksat, Norfloxasin.

• Pada kerusakan hati berat, konsentrasi obat-obat ini dapat sangat meningkat sampai tingkat toksik, sehingga harus dihindari pemberiaannya

• Pada sirhosis hepatik berat juga terjadi gangguan sintesa faktor-faktor koagulasi → Ab yang berpengaruh terhadap pembekuan darah harus dihindari pemberiannya, harus benar-benar dipertimbangkan antara risiko dengan keuntungannya, misalnya ; Latamoxef, Tikarsilin

• Obat Anti tuberkulosis seperti; INH, Rifampisin, Pirazinamid.

• Tetrasiklin dosis tinggi 2-4 gram IV, dapat mengaki-

batkan distrofi hati dan degenerasi lemak.

Sedangkan dosis 1-2 gram oral atau 0,5 –0,75 gram IV cukup aman, walaupun demikian hindari penggunaanya.

• Ab yang pada penggunaannya perlu dipantau ketat yaitu : Nitrofurantoin, Sulfa, Gri seofulvin dan Clindamisin.

• Kolestasis dapat terjadi pada penggunaan eritromisn estolat, juga terjadi eosinophilia diduga karena reaksi alergi.

• Kelompok yang dianggap aman diberikan pada kehamilan →golongan penisilin, beta-laktam, eritromisin.

• Hindari semua Ab yang sitotoksik, teruta- ma pada trimester ke 1 quinolon,

nitromidazole, pyrimetamin, rifampisin, obat-obat anti jamur ( menyebabkan teratogenik )

4. Pada kehamilan dan ibu menyusui

• Seringkali terdapat penyakit dasar yang mengurangi daya tahan tubuh, riwayat CVA, Infeksi Nosokomial serta mudah untuk terkena komplikasi dan berakhir dengan kematian.

• Terapi empirik dan adekwat dilakukan dalam menghadapi masalah infeksi pada usia lanjut.

• Kelompok beta laktam umumnya aman, termasuk derivat penisilin seperti Carbapenem, Cephalosporin, Mono baktam, inhibitor beta laktamase.

• Umumnya perlu memperhatikan fungsi ginjal & penyesuaian dosis.

5. Usia lanjut

• Dosis yang berlebih, jangka waktu terapi yang panjang akan membebani dana pasien menerapkan rationality of antibiotic treatment in clinical outcome (RATCO) yaitu; tepat penderita, obat, dosis dan regimen, efektif dan tepat harga.

• Bila terdapat beberapa obat yang sama dan serupa uji resitensinya, perlu dipilih antibiotika yang berdasarkan bioavailabilitas terbaik, juga sebaiknya dipih obat yang harganya terjangkau

6. Dana pasien

• Menerapkan ‘Switch therapy’ suatu konsep penggunaan Ab yang bertujuan menekan biaya pengobatan dan sesuai prinsip penggunaan Ab yang rasional.

Kriteria klinis sebelum melakukanSwitch terapi :a. Tidak ada indikasi klinis untuk melanjutkan terapi

parentral b. Tidak ada gangguan absorbsi saluran cerna

c. Pasien telah bebas panas meninimal 48 jamd. Tanda dan gejala yang berkaitan dengan infeksi mulai

membaik atau menghilang.e. Leukosit dan hitung jenis mengarah ke normal.f. Reaktan fase akut misalnya C-Reaktive Protein (CRP)

mengarah ke normal.

TABEL 1. EFEK SAMPING UTAMA ANTIMIKROBA

Antimikroba Efek sampingAlergik Hematologi Nefrologi Hepatologi Neorologi Biologi DII

BenzylpenicillinMethicillinFlucloxacillinAmpicillinCo-AmoxiclavAzlo,meziocillinpiperacillin

+ ++ ++ +X XX X+ +

+

+

+

±±

+

±±±±

+++

1.2332

CefazolinCefoxitinCefotaximLatamoxefCefoperazoneAztreonamImipenem

+++++++

±±±±±±±

±

± +

±±±±±±±

1.211

1.71.3.73.3.72.3.7

TetracyclinesChlorophenicol

±±

±X

± +±

++

2.33

GentamicinAmikacin

±+

++

X XX X

±±

44

ErythromycinClindamycinFusidic acidVancomycin

±±±

+ + ± ±

+±+

+

±X

1.2.33

1.3.51.2

IsoniazidRifampicinEthambutolStreptomycin

±+±+

±+

±

+

±

+X X±

X X+

X XX X

±

53.55

4.5Amphotercin BFlucytosineGriseotulvinMiconazoleKetaconazole

±

++ ++

±X X

±±±

X X

±

±+ +±+

X X

±

±+±

1.23.5333

SulphonamidesCotrimoxazoleNitrofurantoinNorfloxacinOfloxacinCiprofloxacinMetronidazole

+ ++ +X XSSSS

±+±

+

±+

±++ X X

++S+

+

SSS

33

3.62.3.52.3.52.3.52.3

Keterangan : ± = jarang + = kadang + + = sedang x x = esoutama

REGIMEN

Tabel. 2 ANTIMIKROBA SECARA EMPRIK UNTUK FEBRILE NEUTROPENIA

ANTIBIOTIKA

MONO TERAPI•Cephalosporin generasi 4•Anti pseudomonas + inhibitor ß laktamase•Carbapenem ( CAR )•Cepalosporin generasi 3•Flurokuinolon

KOMBINASI TERAPI•Anti Pseudomonas ß lactam ditambah Amino glikosida

atau

Flurokinolon

Kadang – kadang perlu langsung ditambah vancomisin bila MRSA di jumpai secara endemik sampai terbukti NON MRSA

Cefepime ( CPM ) CefpiromePiperacil ( PIP ) / TazobactamMeropenem atau ImepenemCeftazidime ( CTZ )Levo atau Gatifloksasin

CPM atau PIP atau CAR atau CTZditambah Amikasin , Gentamycin ,Tobramisin, Netromisin

atau

Levo floksasin atau Gati floksasin

Tabel 3. DOSIS YANG DISESUAIKAN DENGAN INTERVAL

Jenis AntibiotikaEkskresi

>50 CCT(ml/min )

10-50 CCT( ml/min )

< 10 CCT( ml/min )

Diberikansetelah dialisa

AminoglycosidesAmikacinGentamicinTobramycin

RRR

128-128-12

12-181212

24 24 24

HD,PDHD,PDHD,PD

PenicillinsAmoxicillin-clavulanateAmpicillinAmpicillin/sulbactamCarbenicillinDicloxacillinMezlocillinOxacillinPenicillin GPiperacillinPiperacillin-tazobactamTicarcillinTicarcillin-clavulanate

R,HR,HR,HR,HR,HR,HR,HR,HRR,HRR,H

866-88-12N4-6NN4-6683,1 g q4-6h

8-126-121212-24N6-8N75 %6-888-122 g q6-8h

12-2412-162424-48N8-12N25-50 %812242 g q12h

HDHDHDHD,PDNHDNHDHDHDHDHD

CephalosporinesCefadroxylCefazolinCefepimeCefiximeCefonicidCefoperzoneCefotaximeCefotetanCefoxitinCefpodoximeCefprozilCeftazidimeCeftibutenCeftizoximeCeftriaxoneCefuroximeCephalexinCephalothinCepharadineLoracarbef

RRRRRHR,HRRRRRRRR,HRRRRR

1281212-24NN6-812812128-12248-12NN66612

12-24122475 %50 %N8-12248-12161624-4850 %36-48N1266-850 % q6h50 %

24-4824-4825 % q24h50 %25 %N242424-4824-482448-7225 %48-7214148-121225 % q8-12h3-5 hari

HDHDHDNNNHDHD,PDHDHDHDHDHDHDNHDHD,PDHD,PDHD,PDHD

Tabel 4.COMBINATION ANTI MICROBAL THERAPY

Guidelines for the drug treatment of specific bacterial infektions

Organism Site of Infection Antibiotic combination Specific example and regimen

Gram Negatif Infection

Acinetobater spp lungs , blood , wound

B- Lactamase inhibitor or Carbapenem + Aminoglycoside

Ampicillin – sulbactam 1,5 g q6h IV orImipenem 500 q6h IV + Amikacin IV

Enterobacter cloacae lungs , blood , wound

Carbapenem or Fluroquinoione+ Aminoglyciside

Imipenem 500mg q6h IV or Ciprofloxacin 400mg q12h IV + Amikacin IV Piperacillin 3-4 g

Psedomonas aeruginosa lungs , blood , wound

B-lactam or fluoroquinoinolon +Amnoglycoside

q12h IV or ciprofloxacin 400mg q12h IV + gentamicin IV or tobramycin

Serratia marcesens lungs , blood third generation cephalosporin orfluroquinolone + aminoglycoside

Ceftadizime 2g q8h IV or Ciprofloxacin 400 mg q12h IV + Gentamycin IV or Tobramycin IV

Gram Positive Infection

Enterococus faecalis blood , wound B- Lactam or glycopeptide +amino loglycoside

Ampicillin 2g q6h IV or Vancomycin 1g 12h + Gentamycin IVor Streptomycin IM

POLA KUMAN RS.HUSADAJULI S/D DESEMBER 2001

& EFISIENSI PENGGUNAAN

ANTIBIOTIKA

Dr. DIANA GUNADI, Sp.PK

ISOLAT KUMAN DARI SPUTUM JULI S/D DESEMBER 2001

RS HUSADA

% GramJENIS KUMAN

N∑ + -

1 S.pneumoniae 90 34,32 K.Pneumoniae 62 23,7 14,2

3 P.aeruginosa 51 19,54 A.metalkaligenes 13 8,6 5,95 S. aureus 12 4,2

6 P.mirabilis 10 4,8

7 E.aerogenes 9 3,4

8 E.cloacae 5 2,7 1,89 E.coli 1 0,4

10 E. hafnia 1 0,4

263 29,5% 70,5%Rasio Gram +:Gram- 1 : 2,38

K.pneumoniae

Snpneumoniae

P.aeruginosa

A.metalkaligenesS.aureus

lain-lain

89,2%

10,8%

1

23

4

5 6

34,3%

23,7%

19,5%

5,9%

5,8%

10,8%

5 KUMAN TERSERING DARI SPUTUM DGN% SENSITIVITY ANTIBIOTIKAJULI S/D DESEMBER 2001

RS HUSADA

Jenis Kuman n % ANTIBIOTIKA YANG SENSITIF

R

1 K. pneumoniae 90 (34,3%)

Fosfomycin 84, Cefepime 88, Amikasin 91, Imipenem 94, Meropenem 94

2

S. pneumoniae 62 (23,7%)

Fosfomycin 82, Chloramphenicol 83, Ceftriaxone 84, Cefotaxime 94, Cefepime 94, Meropenem 97, Imipenem 100

3 P.aeruginosa P.aeruginosa multiresisten Hanya sensitip colistin

51 (19,5%)

Cefepime 71, Imipenem 78, Meropenem 78, Polimixin B 94. Kombinasi th/

a. Amikacin + ceftazine 70,8% b. Amikacin + meropenem 40%

> sinergistik

4 A.metalkaligenes 13 (5,9%)

Ceftributen 75, Cefotaxime 77, Cefepime 82, Ciprofloxacine 83, Polimixin B 85, Imipenem 92, Meropenem 92

5 S.aureus 12 (5.8%)

Cefotaxime 75, Ceftriaxone 78, Cefepime 78, Amikasin 83, Dibekasin 83, Fosfomycin 87, Polimixin B 89, Kanamycin 92, Nitrofurantoin 100, Vancomycin 100, Teicoplanin 100.

ISOLAT KUMAN DARI SWAB TENGGOROK

JULI S/D DESEMBER 2001RS HUSADA

% GramJENIS KUMAN N∑ + −

1 S.pneumoniae 35 49,3

2 K.Pneumoniae 10 14,2

3 P.aeruginosa 6 8,6

4 S.aureus 6 8,6

5 S.epidermidis 3 4,2

6 E.cloacae 3 4,2

7 E.aerogenes 3 4,2

8 S. anhemal 2 2,7

9 A. metaekaligenes 2 2,7

10 E. coli 1 1,3

71 64,8 35,2

Rasio Gram +:Gram-1,84:1

S.pneumoniaeK.pneumoniaeP.aeruginosaS.aureusS.epidermidislain-lain

84,9%

15,1%

1

23

4

56

49,3%

14,2%

8,6%

8,6%

4,2%

15,1%

5 KUMAN TERSERING DARI SWAB TENGGOROK DGN % SENSITIVITY ANTIBIOTIKAJULI S/D DESEMBER 2001

RS HUSADA

JENIS KUMANN % ANTIBIOTIKA YG SENSITIF(S) R

1 S. pneumoniae

35(=49,3%)

Amoxisilin 77, Ceftriaxone 77, Fosfomycin 85, Ceftazidime87, Chloramphenicol 88, Kanamycin 89, Ciprofloxacin 91,Cefotaxime 93, Imipenem 93, Meropenem 97, Cefepime 96,Nitrofurantoin 100, Cefirome 100, Vancomycin 100,Teicoplanin 100

2 K pneumoniae

10(=14,2%)

Ceftriaxone 75, Fosfomycin 83, Kanamycin 89, Cotrimoxazole90, Chloramphenicol 100, Amikasin 100, Gentamycin 100,Dibekasin 100, Imipenem 100, Meropenem 100, Cefepime100, Cefirome 100, Cefotaxime 100, Ceftazidime 100,Ceftributen 100, Polimixin B 100, Chloramphenicol 100.

3 P. aerugonosa 6

(=8,6%)Cefirome 80, Ciprofloxacin 83, Amikasin 83, Kanamycin 83,Gentamycin 83, Dibekasin 83, Fosfomycin 100, Polimixin B100, Cefepime 100, Imipenem 100, Meropenem 100.

4 S. aureus 6(=8,6%)

Clindamycin 83, Lincomycin 83, Fosfomycin 83, Polimixin B83, Tetrasiklin 83, Doksisiklin 100, Cotromoxazole 83, SSulfonamida 83, Ciprofloxacin 100, Amikasin 100, Kanamycin100, Gentamycin 100, Dibekasin 100, Imipenem 100,Meropenem 100, Cefepime 100, Cefirome 100, Ceftriaxone100, Cefotaxime 100, Ceftazidime 100, Ceftributen 100,Nitrofurantoin 100, Vancomycin 100, Teicoplanin 100.

5 S. epidermidis3

(4,2%)Amikasin 100, Kanamycin 100, Dibekasin 100, Imipenem 100,Meropenem 67, Cefirome 100, Cefroxil 100, Fosfomycin 100,Nitrofurantoin 100, Vancomycin 100, Teicoplanin 100.

ISOLAT KUMAN DARI BRONCHIAL WASHING (BW)JULI-DESEMBER 2001

RS HUSADA

∑ % GRAMJENIS KUMAN

+ -1 K.pneumoniae 17 35,5

2 P.aeruginosa 12 25,0

3 S.pneumoniae 6 12,5

4 S.aureus 4 8,5

5 E.aerogenes 3 6,3

6 S.epidermidis 2 4,27 S.anhemol 1 2,08 E.cloacae 1 2,0

9 S.Bhemol 1 2,010 A.metalkaligenes 1 2,0

48 29,2% 70,8%Rasio Gram + : Gram - 1 : 2,42

K.pneumoniaeP.aeruginosaS.pneumoniaeA.aureusE.aerogeneslain-lain

12,2%

87,8%

n sampel = 36n kuman = 48

1,3

35,5%

25%

12,5%

8,5%

6,3%12,2%

1

23

45

6

5 KUMAN TERSERING DARI BRONCHIAL WASHING (BW) DGN % SENSITIVITY-ANTIBIOTIKA

JULI S/D DESEMBER 2001 RS HUSADA

JENIS KUMAN N % ANTIBIOTIKA YG SENSITIF R

1 K. pneumoniae 17 (35,5%)

Ceftributen 76, S. Sulfonamida 81, Amikasin 87,Cefepime 94, Fosfomycin 100, Polimixin B 100,Imipenem 100, Meropenem 100

2 P.aeruginosaSevere→ Kombinasi th/(multi resistant)

12 ( 25% )

Gentamycin 75, S Sulfonamida 78, Cefepime 82,Meropenem 83, Imipenem 91, Polimixin B 92,Amikasin 92.

3 S. pneumoniae 6(12,5%)

Kanamycin 80, Ceftriaxone 83, Cefotaxime 83,Amoxisilin 100, Ciprofloxacin 100, Vancomycin100, Teicoplanin 100.

4S. aureus 4

(8,5%)Amikasin 75, Gentamycin 75, Dibekasin 75,Chloramphenicol 75, Tetrasiklin 75, Cefotaxime 80,Ceftazidime 80, Ceftributen 80, Fosfomycin 100,Doksisiklin 100, Cotrimoxazole 100, Ciprofloxacin100, Imipenem 100, Meropenem 100, Vancomycin100, Teicoplanin 100

5 E. aerogenes 3(6,3%)

Amikasin 100, Kanamycin 100, Cefepime 100,Ciprofloxacin 100, Imipenem 100, Meropenem 100,Polimixin B 100.

ISOLAT KUMAN DARI PUSJULI S/D DESEMBER 2001

RS HUSADA

% GRAMJENIS KUMAN n

∑+

_

1 P.aeruginosa 48 23,6

2 K.aerogenes 36 17,73 S.aureus 30 14,84 P.mirabilis 22 10,95 E. Coli 17 8,46 S.Epidermidis 16 7,87 S. anhemoliticus 12 5,88 E. aerogenes 9 4,49 A. metalkaligenes 8 3,910 E. cloacae 4 1,8

11 S. pneumoniae 2 0,9 -

204 29,3 70,7Rasio Gram + : Gram - 1 : 2,41

23,6

17,7

14,8

10,9

8,4

24,6

P.aeruginosa K.aerogenes S.aureusP.mirabilis E.coli lain-lain

UA

6 1

234

5

23,6%

17,7%

14,8%10,9%

8,4%

24,6%

75,4

24,6

5 KUMAN TERSERING DARI PUS DGN % SENSITIVITY ANTIBIOTIKAJULI S/D DESEMBER 2001

RS HUSADA

JENIS KUMANN∑ % ANTIBIOTIKA YG SENSITIF (S) R

1 P. aeruginosa 48 (23,6%)

Imipenem 74, Fosfomycin 82, Cefepime 85,Polimixin B 97.

2 K. aerogenes 36 (17,7%)

Nitrofurantoin 75, Kanamycin 85, Amikasin86, Imipenem 90, Meropenem 94, PolimixinB 97.

3 S. aureus 30 (14,8%)

Fosfomycin 82,Nitrofurantoin 83

4 P. mirabilis 22 (10,9%)

Ceftazidime 80, Cefirome 81, Ceftributen 83,Dibekasin 83, Kanamycin 86, Cefotaxime 86,Ciprofloxacin 86, Fosfomycin 89, Amikasin91, Cefepime 94, Imipenem 100, Meropenem100

5 E. Coli 17 (8,4%)

Ciprofloxacin 76,Dibekasin 79, Ceforome 80,Ceftriaxone 80, Cefotaxime 87, Cefepime 93,Ceftazidime 94, Ceftributen 94, Polimixin B94, Fosfomycin 100, Amikasin 100, Imipenem100, Meropenem 100

ISOLAT KUMAN DARI DARAHJULI - DESEMBER 2001

RS HUSADA

S.typhi

S.paratyphi

K.aerogenes

A.metalkaligenesS.aureus

lain-lain

n sampel 61n kuman 70

1,14% GramJENIS KUMAN N

∑ + -1 S.typhi 29 41,4

2 S.paratyphi 13 18,6

3 K.aerogenes 9 12,84 A.metalkaligenes 8 11,4

5 S.aureus 5 7,1

6 E.coli 3 4,3

7 S.epidermidis 2 2,88 P.aeruginosa 1 1,4

n=70 9,9% 90,1%

Rasio Gram + : Gram - 1 : 9,1

91,3%

8,7%

1

23

45

6

41,4%

18,6%

12,8%

11,4%

7,1%

8,7%

5 KUMAN TERSERING DARI DARAH DGN% SENSITIVITY ANTIBIOTIKAJULI S/D DESEMBER 2001

RS HUSADA

JENIS KUMANN∑

% ANTIBIOTIKA YG SENSITIF(S) R

1 S.typhi 29(=41,4%)

Cefepime 94, Ciprofloxacin 95, Kanamycin 96, Nitrofurantoin100, Amikasin 100, Gentamycin 100, Dibekasin 100, Cefirome100, Ceftriaxone 100, Cefotaxime 100, Ceftazidime 100,Ceftributen 100, Chloramphenicol 100, Polimixin B 100,Imipenem 100, Meropenem 100.

2 S.paratyphi 13(=18,6%)

Cotrimoxazole 85, Amoxicillin 85, Cefepime 94, Amikasin100, Kanamycin 100, Gentamycin 100, Dibekasin 100,Cefirome 100, Cefotaxime 100, Ceftazidime 100, Ceftributen100, Ciprofloxacin 100, Fosfomycin 100, Chloramphenicol100, Polimixin B 100, Imipenem 100, Meropenem 100.

3 K.aerogenes 9(=12,8%)

Cefirome 75, Nitrofurantoin 75, Cefepime 78, Amikasin 78,Imipenem 100, Meropenem 100, Fosfomycin 100, Polimixin B100.

4A.metalkaligenes 8

(=11,4%)Ceftributen 75, Cefotaxime 75, Ceftriaxone 75, Amikasin 75,Cefirome 83, Dibekasin 87, Imipenem 87, Meropenem 100,Cefepime 100, Ciprofloxacin 100

5S.aureus Tetrasiklin 80, Doksisiklin 80, Amoxisilin 100, Cotrimoxazole

100, S.sulfonamida 100, Chloramphenicol 100, Ciprofloxacin100, Amikasin 100, Kanamycin 100, Gentamycin 100,Dibekasin 100, Cefepime 100, Cefirome 100, Ceftriaxone 100,Cefotaxime 100, Ceftazidime 100, Cefprozil 100, Clindamycin100, Teicoplanin 100.

ISOLAT KUMAN DARI URINEJULI S/D DESEMBER 2001

RS HUSADA

% GramJENIS KUMAN N∑ + -

1 E.coli 84 33,8

2 S.anhemoliticus 41 16,4

3 K.aerogenes 31 12,44 P.aeruginosa 23 9,2

5 S.epidermidis 20 8,6

6 E.aerogenes 19 7,6

7 P.mirabilitis 15 6,0

8 E.cloacae 8 3,2

9 S.aureus 4 1,6

10 A.metalkaligenes 3 1,2

24,8 25 75Rasio Gram +:Gram- 1 : 3

E.coliS.anheK.aerogenesP.aeruginosaS.epidermidislain-lain

80,5%

19,5%

n sampel 215n kuman 248

1,15

1

23

4 5 633,8%

16,4%12,4%

9,2%

8,6%

19,5%

5 KUMAN TERSERING DARI URINE DGN% SENSITIVITY ANTIBIOTIKAJULI S/D DESEMBER 2001

RS HUSADA

JENIS KUMANN % ANTIBIOTIKA YG SENSITIF(S) R

1 E.coli 84(=33,8%)

Ceftriaxone 78, Ceftazidime 79, Nitrofurantoin 82,Cefirome83, Dibekasin 83, Gentamycin 84, Fosfomycin 94, Ceftributen94, Amikasin 97, Imipenem 95, Polimixin B 98, Meropenem99

2 S.anhemol 41(=16,4%)

Nitrofurantoin 71, Imipenem 76, Ceftriaxone 78, Amikasin 87,Fosfomycin 96

3 K.aerogenes 31(=12,4%)

Ceftributen 77, Gentamycin 77, Amikasin 87, Cefepime 89,Imipenem 89, Meropenem 93, Fosfomycin 94, Polimixin B 100

4P.aeruginosa 23

(=9,2%)Kanamycin 75, Imipenem 82, Dibekasin 85, Ciprofloxacin 85,Amikasin 87, Gentamycin 87, Fosfomycin 88, Cefepime 89,Meropenem 95, Polimixin B 95.

5S. epidermidis 20

(8,6%)Cefepime 75, Polimixin B 75, Kanamycin 88, Amikasin 89,Vancomycin 97, Dibekasin 100.

ISOLAT KUMAN DARI FAECESJULI - DESEMBER 2001

RS HUSADA

E.coliP.mirabilisK.aerogenesC.freundiiE.aerogeneslain-lain

N sampel 63n kuman 70

1,1

% GramJENIS KUMAN N∑ + -

1 E.coli 20 28,6

2 P.mirabilis 13 18,6

3 K.aerogenes 12 17,14 C.freundii 11 15,7

5 E.aerogenes 10 14,3

6 E.cloacae 2 2,9

7 P.aeruginosa 1 1,48 E.hafnia 1 1,4

n=70 100

94,3%

5,7%

1

23

4

5 6

28,6%

18,6%17,1%

15,7%

14,3%

5,7%

5 KUMAN TERSERING DARI FAECES DGN% SENSITIVITY ANTIBIOTIKAJULI S/D DESEMBER 2001

RS HUSADA

JENIS KUMANN∑

% ANTIBIOTIKA YG SENSITIF(S) R

1 E.coli 20(=28,6%)

Ceftriaxone 88, Ciprofloxacin 89, Dibekasin 93, Fosfomycin93, Ceftributen 95, Polimixin B 100, Amikasin 100,Kanamycin 100, Gentamycin 100, Cefepime 100, Cefirome100, Cefotaxime 100, Ceftazidime 100, Imipenem 100,Meropenem 100

2 P.mirabilis 13(=18,6%)

Ceftriaxone 78, Ceftazidime 90, Ciprofloxacin 91, Kanamycin92, Imipenem 92, Meropenem 100, Amikasin 100, Gentamycin100, Cefepime 100, Cefirome 100, Cefotaxime 100,Ceftributen 100, Fosfomycin 100.

3 K.aerogenes 12(=17,1%)

Kanamycin 82, Gentamycin 82, Amikasin 91, Ceftriaxone 91,Cefirome 100, Cefotaxime 100, Ceftributen 100, Fosfomycin100, Polimixin B 100, Imipenem 100, Meropenem 100.

4C. freundii 11

(=15,7%)Ceftazidime 80, Cefirome 87, Ceftriaxone 87, S.sulfonamida90, Dibekasin 91, Ceftributen 94, Amikasin 100, Kanamycin100, Gentamycin 100, Cefepime 100, Cefotaxime 100,Fosfomycin 100, Polimixin B 100, Imipenem 100, Meropenem100.

5E.aerogenes 10

(14,3%)Polimixin B 80, Kanamycin 83, Dibekasin 86, Ceftriaxone 86,Cefotaxime 86, Ceftazidime 86, Ceftributen 90, Ciprofloxacin100, Amikasin 100, Cefirome 100, Imipenem 100, Meropenem100.

FUNGI YANG TERDAPAT PADA MACAM-MACAM SPESIMEN

CandidaAlbicans

CandidaTropikalis

CandidaKrusei

CandidaSpp

Sputum 78 42 3 11

Swab Tenggorok 4 - - 1

Bronchial Wash 12 11 - 2

Pus 14 23 - 2

Darah - - - -

Urine 12 26 - 5

Faeces 14 23 2 4

DAFTAR BAKTERI HASIL KULTUR RESISTENSI ICU & ICCURS HUSADA TAHUN 2000

No KUMAN CAIRANBRONCHUS

CAIRANPLEURA

DARAH SPUTUM URINE PUS

1 Alkaligenes Metalkaligenes 3 1 3 9 7 1

2 Enterobacter Aerogenes 10 2 37 4 1

3 Enterobacter Cloacae 1 15 2

4 Eschercia Coli 1 7

5 Klebsiella Aerogenes 4 3 12 5

6 Klebsiella Pneumonie 17 1 73

7 Proteus Mirabillis 1 5 1

8 Proteus Vulgaris 3

9 Pseudomonas Aeruginosa 13 69 13 4

10 Saalmonela Typhi 1

11 Staphylococcus Aureus 2 17 2

12 Staphylococcus Epidermidis 1 8 8 12

13 Streptococcus Anhemoliticus 2 13

14 Streptococcus Pnemonie 251 2 21 239 72 11

PRSA>70%MDR S.aureus

Penicillin resistance Methicillin resistance Vancomycin resistance

1st wave 2nd wave endemicity

PRSA = Penicillin-resistant S.aureusMDR = multidrug resistantMRSA = Methicillin-resistant S.aureus

Figure 1.Evolution of antimicrobial resistance

Penicillin

1940 1941 1950 19601958 1961 1970

TeicoplaninVancomycin

1996 2000

New agentsMethicillin

Resistance problem Resistant strains, although methicillin-resistant S.aureus

MRSA

Global problem

International networksWHONETANSORPEARSS

Intercontinental spread

Mechanism of PRSP

1 st report of multidrug resistance

1 st report of PRSP

PRSP = Penicillin-resistant S.pneumoniaeWHONET = World Health Organization Network EARSS = European Antimicrobial Resistance Surveillance System

1967 1970 1978 1980 1991 2000

Regional problem

Figure 3. Evolution of pneumococcal resistance.

HIGH RESISTANCE POTENTIAL ANTIBIOTICS

•AMPICILLIN•AZTREONAM•CEFTAZIDIME•CIPROFLOXACIN

•ERYTHROMYCIN•GENTAMICIN•CARBAPENEM•VANCOMYCIN

1. Pasien yang dirawat di rumah sakit dengan penyakit yang lebih parah.

2. Pasien dengan immunocompromised.3. Peralatan dengan prosedur baru.4. Peningkatan terpaparnya dengan organisme yang resisten

dilingkungan.5. Pelaksanaan isolasi dan Infection control yang tidak efektif.6. Peningkatan pemakaian antibiotika untuk profilaksis.7. Peningkatan penggunaaan “polimicrobial antimicrobial

therapy”.8. Banyak penggunaan antibiotika per geographic area

persatuan waktu.

Faktor2 yang meningkatkan resistensi di rumah sakit

A. Kontrol resistensi antibiotika* Antibiotika

- Penggunaan Ab yang rasional vs kontrol- Penggunaan yang rasional vs keterbatasan

* Barrier pelindung ( Universal precaution )- Cuci tangan- Menjaga kebersihan lingkungan

* Surveilans program

- Organisme- Penggunaan antibiotika

Antibiotica Policy

B. Antibiotika Policy

- Formularium restricted antimicrobial formulary

(Hindari penggunaan polyantibiotika)

- Laporan laboratorium pola kuman rumah sakit

- Peningkatan pengetahuan penggunaan antibiotika

- Menggunakan Guide lines penggunaan antibiotika

- Menerapkan Automatic Stop orders/mandatory review,

- Peri- operative prophylaxis

- Rotasi antibiotika/ cycling antibiotic