Dx Por Imagen Torax Seram

VOL. X N.° 1/2009

www.permanyer.comPUBLICACIONES PERMANYER

Diagnósticopor la

imagenActualización en radiología torácica

Ac

tu

Al

izA

ció

n e

n r

Ad

iol

og

íA t

or

ác

icA

diA

gn

óSt

ico

Po

r l

A i

MA

ge

nV

ol

. X

n.°

1/2

00

9

Servicio bibliográfico:

Diagnóstico por la imagenPublicación de la Sociedad Española de Radiología Médica

Fundada por Volumen X, número 1, 2009Conchita Brú en 1999 ISSN: 1576-1991

EdItor-jEfE

Luis Donoso BachDirector del Centro de Diagnóstico por la Imagen Clínic (CDIC)

Hospital Clínic. Barcelona

ComIté EdItorIAL

Carlos Nicolau MolinaServicio de Radiología. Hospital Clínic. Barcelona

José María García SantosEditor Jefe de la revista Radiología

Francisco Lomeña CaballeroServicio de Medicina Nuclear. Hospital Clínic. Barcelona

Luis Cerezal PesqueraEditor de Radiología Musculoesquelética de la revista Radiología

Luis Pina InsaustiEditor de Radiología de Mama de la revista Radiología

CoordINAdor dE EStE NÚmEro

Marcelo Sánchez GonzálezSección de Radiología Torácica y Cardíaca, CDI, Hospital Clínic, Barcelona

CoLAborAdorES dE EStE NÚmEro

Carlos Agustí García-Navarro Marta Andreu Magarolas Eliseo Arauzo Álvarez Pedro Arguis Giménez Gorka Bastarrika Alemán

Alberto Benito Ysamat Marta Burrel Samaranch Teresa María de Caralt Robira Eva Castañer González Simona Espejo PérezXavier Gallardo Cistaré José Ramón García Garzón Àngel Gayete Cara Inmaculada Herráez Ortega Francisco Lomeña Caballero

Esther Pallisa Núñez Marcelo Sánchez González Natalie Sigritz Doré Rosario Jesús Perea Palazón Ivan Vollmer TorrubianoRoser Ysamat Marfá

www.permanyer.comPUBLICACIONES PERMANYER

© 2009 P. PermanyerMallorca, 310 - 08037 BarcelonaTel.: 93 207 59 20 Fax: 93 457 66 42www.permanyer.com

Dep. Legal: B-12.594/2000Ref.: 1336AM074

Impreso en papel totalmente libre de cloro Impresión: Comgrafic

Este papel cumple los requisitos de ANSI/NISO Z39.48-1992 (R 1997) (Papel Permanente)

Reservados todos los derechos.Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ninguna parte de esta publicación, ni almacenarse en un soporte recuperable ni transmitirse, de ninguna manera o procedimiento, sea de forma electrónica, mecánica, fotocopiando, grabando o cualquier otro modo.La información que se facilita y las opiniones manifestadas no han implicado que los editores llevasen a cabo ningún tipo de verificación de los resultados, conclusiones y opiniones.

Soporte válidoComunicado al Departament de Salut (Gran Vía) de la Generalitat de Catalunya: n.º 0336E/545/2009 - 13/01/2009

Diagnóstico por la imagenVoLumEN X, NÚmEro 1, 2009

SumarioEditorial. Tomografía axial computarizada multidetectora y nuevas tecnologías en el tórax ............................................................. 5

Editorial. Diagnóstico por la imagen: visión de un broncoscopista ................................................................................................. 7

The IASLC Lung Cancer Staging Proyect: propuestas de revisión del Grupo de Estadificación TNM para la próxima edición (séptima) del sistema de clasificación TNM de tumores malignos .................................................................. 9

Detección precoz de cáncer de pulmón mediante tomografía axial computarizada: diagnósticos resultantes del New York Early Lung Cancer Action Project ............................................................................................ 11

Manejo del nódulo pulmonar descubierto casualmente ...................................................................................................................... 13

Opacidades nodulares pulmonares en vidrio deslustrado persistentes en tomografía axial computarizada de corte fino: comparaciones histopatológicas ....................................................................................................................................................... 15

Fibrosis intersticial focal manifestándose como nódulo de vidrio deslustrado: hallazgos por tomografía axial computarizada de alta resolución ........................................................................................................................................................................... 17

Comparación de la tomografía por emisión de positrones con fluorotimidina-F18 y la tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa-F18 en la estadificación preoperatoria del cáncer de pulmón de célula no pequeña ...................................... 18

Eficacia de la TC-PET en la caracterización de los nódulos pulmonares solitarios sólidos o parcialmente sólidos .................................. 19

La mediastinoscopia puede no ser necesaria en pacientes con cáncer pulmonar de células no pequeñas con adenopatías mediastínicas que presenten un standard uptake value máximo inferior a 5,3 .......................................................... 21

Respuesta de tumores pulmonares a ablación mediante radiofrecuencia: estudio multicéntrico prospectivo ........................................... 22

Manejo del embolismo pulmonar agudo en la era de la tomografía axial computarizada angiografía: informe de la Sociedad Fleischner.................................................................................................................................................... 24

Algoritmos diagnósticos en el tromboembolismo pulmonar agudo: recomendaciones de los investigadores del PIOPED II ..................... 25

Evaluación prospectiva mediante tomografía axial computarizada multidetectora con contraste del tromboembolismo pulmonar no sospechado ................................................................................................................................................................................ 27

Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica: evaluación con tomografía axial computarizada de 64 detectores versus angiografía de substracción digital ........................................................................................................................................ 28

Arterias sistémicas bronquiales y no bronquiales en pacientes con hemoptisis: descripción en la tomografía axial computarizada multidetectora ...................................................................................................... 29

Hemoptisis criptogenética. Desde una condición benigna a una condición patológica vascular con riesgo vital .................................... 31

Visualización avanzada de la vía aérea con tomografía axial computarizada multidetectora-64: imagen tridimensional y broncoscopia virtual ..................................................................................................................................................................... 32

Retos en la fibrosis pulmonar. 1: Papel de la tomografía axial computarizada de alta resolución en la valoración de los pacientes con neumonías intersticiales idiopáticas ............................................................................................................................................ 34

Neumonía intersticial usual y neumonía intersticial crónica idiopática: análisis de las características por tomografía axial computarizada en 92 pacientes ....................................................................................................................... 36

Hallazgos de tomografía axial computarizada en la neumonía intersticial usual. Relación con la supervivencia ................................... 38

Alveolitis alérgica extrínseca crónica: diferenciación con la fibrosis pulmonar idiopática y la neumonía intersticial no específica mediante tomografía axial computarizada de alta resolución ............................................................................................................ 39

Tomografía axial computarizada multidetectora y nuevas tecnologías

en el tórax

La aplicación de nuevas tecnologías en el diagnós-tico por la imagen es un fenómeno constante que obliga a los radiólogos y médicos nucleares a estar en una continua formación continuada.En la radiología torácica, la radiografía simple de tórax persiste como exploración inicial y básica en el estudio de la enfermedad pulmonar. La otra técnica fundamental ha sido y es la tomografía axial computarizada (TC), que desde su aparición revolucionó el diagnóstico de la enfermedad to-rácica. Posteriormente aparecieron la tomografía axial computarizada de alta resolución (TCAR) en 1987 y la tecnología helicoidal en 1990. La tecno-logía helicoidal se vio superada en 1998 por la TC multidetectora (TCMD).La TCMD ha sido el último avance tecnológico aplicado universalmente con impacto significativo en todas las áreas de la radiología. Desde su aparición ha existido un aumento constante del número de detectores, pasando por 4, 8, 16, 40, 64; y recientemente aparatos de 128, y 320 filas de detectores. Este incremento exponencial en el número de detectores ha ido dirigido hacia la imagen cardíaca para obtener una mayor resolu-ción espacial y temporal. En sus inicios este au-mento de detectores iba acompañado de un au-mento importante de la radiación; actualmente, los fabricantes han mejorado y optimizado los equi-pos de forma que un equipo de 64 detectores utiliza menos radiación efectiva que uno de 16. Los equipos de TCMD tienen una importante apli-cación en la enfermedad torácica, especialmente los equipos de hasta 64 detectores. Son capaces de explorar todo el pulmón y las estructuras me-diastínicas con secciones submilimétricas, permi-tiendo reconstrucciones de parénquima, vasculares o de la vía aérea de gran calidad, sin artefactos de volumen parcial o movimiento. El gran volumen

de imágenes que obtienen estos equipos ha cam-biado la forma como un radiólogo se enfrenta a una exploración, pasando de la placa impresa y el negatoscopio a la consola de trabajo y los sis-temas de archivo digital.La generalización de las exploraciones realizadas con TCMD ha supuesto un aumento en la detección de nódulos pulmonares de pequeño y muy peque-ño tamaño, obligando a diseñar guías clínicas y protocolos de actuación para el manejo de estas lesiones, teniendo en cuenta el tamaño de los nó-dulos y su probabilidad de malignidad. Un pro-blema especial son los nódulos u opacidades en vidrio deslustrado en los que todavía carecemos de una recomendación de actuación clara, coinci-diendo en que se tienen que controlar evolutiva-mente más de dos años, sin que nadie especifique en cuánto consiste este «más». Estos protocolos se han establecido en base a la experiencia obtenida en los programas de cribado del cáncer de pulmón que han permitido conocer las características evo-lutivas de gran cantidad de lesiones pulmonares. Los programas de detección precoz de cáncer de pulmón mediante TCMD de baja dosis es uno de los temas «estrella» de la literatura radiológica. Estos estudios han demostrado un aumento de la detección de neoplasias pulmonares en estadios iniciales potencialmente curables, pero no han de-mostrado todavía beneficios en la supervivencia. Se están esperando resultados de estudios aleato-rios en curso para valorar el impacto en la super-vivencia y justificar o no el cribado. Además, es necesario conocer el posible incremento de morbi-lidad y realizar estudios coste-beneficio. Mientras llega toda esta información, hasta el momento las guías clínicas consideran que no está justificado el cribado mediante TC de baja dosis, excepto cuando forma parte de ensayos clínicos bien diseñados.

EdItorIAL

6 Diagnóstico por la imagen

La TCMD permite obtener estudios de TC-bronco-grafía y broncoscopia virtual con imágenes simi-lares a la broncoscopia óptica. Asimismo, consigue unos estudios vasculares de altísima calidad con imágenes similares a la angiografía, estando con-siderada como técnica de referencia en el diagnós-tico del tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo. Esta indicación ha provocado un gran impacto asistencial que ha llegado a saturar los servicios de radiología, siendo aconsejable el diseño de protocolos de actuación basados en la probabili-dad clínica y parámetros analíticos (dímero D) para adecuar la indicación de la prueba. Existen todavía puntos controvertidos y en discusión como el valor de la TC venografía de extremidades in-feriores que es defendida en el estudio PIOPED II, la importancia de los trombos periféricos aislados y el manejo del TEP incidental, entidad que ha incrementado su detección de forma importante, especialmente en pacientes oncológicos. La calidad de los estudios angiográficos obtenidos con la TCMD permite utilizarlo en indicaciones clásicamente reser-vadas a la angiografía como es la valoración del TEP crónico o de las hemoptisis, en este caso como paso previo a la angiografía terapéuticaLa valoración de las enfermedades pulmonares in-tersticiales difusas (EPID) es quizás la parte de la enfermedad torácica menos afectada por las nuevas tecnologías. La técnica de referencia continúa siendo la TCAR, y aunque los nuevos equipos permiten realizar una adquisición volumétrica de todo el pul-món, no dejando parénquima sin explorar, y permi-tiendo una visión multiplanar; no está claro que esto suponga un beneficio diagnóstico, teniendo presente además que conlleva un aumento de radiación. Los estudios recientes se centran en valorar los hallazgos por TCAR o TCAR volumétrico de las diferentes en-fermedades intersticiales difusas, para intentar en-contrar patrones característicos que permitan obviar en ciertos casos la biopsia pulmonar y la posible relación de los hallazgos radiológicos con el pronós-tico y la supervivencia de los pacientes.Otro avance tecnológico reciente es la posibilidad de la ablación percutánea de tumores pulmonares me-diante radiofrecuencia en pacientes no candidatos a cirugía. La radiofrecuencia es una técnica con amplia experiencia en otros órganos como el hígado, que está extendiendo su uso a otras localizaciones. Se han publicado trabajos prospectivos sobre el trata-miento de neoplasias pulmonares primarias o metas-tásicas mediante radiofrecuencia aislada o asociada a radioterapia, con buenos resultados en el control local de la enfermedad, similares a las técnicas ya establecidas, y con una escasa morbilidad. Faltan todavía estudios a largo plazo que nos den informa-ción sobre su impacto en la supervivencia.Por último, la tomografía por emisión de positrones (PET) y especialmente los equipos híbridos que

añaden la TC (TC-PET) han supuesto un avance extraordinario en la estadificación de la neoplasia de pulmón y el manejo del nódulo pulmonar soli-tario. Hemos abandonado los criterios clásicos de la TC basados únicamente en el tamaño, con las limitaciones que todos conocemos, para pasar a una valoración de la actividad metabólica de las lesiones, obteniendo con una mayor sensibilidad y especificidad, especialmente en la valoración de la enfermedad mediastínica y de las metástasis a distancia no sospechadas clínicamente. La TC-PET nos ofrece la información metabólica de la PET unida a la resolución anatómica de la TC, obte-niendo mejores valores de sensibilidad y especifi-cidad que la PET o la TC por separado, siendo probablemente la técnica de imagen futura en el manejo diagnóstico de estos pacientes. Todavía tiene que establecerse el papel de la TC-PET en la valoración de respuesta terapéutica, cómo tiene que ser la TC que usamos con la PET y en qué situaciones continúa indicada la estadificación in-vasiva (mediastinoscopia).Frente a estos avances, el radiólogo o médico nu-clear se encuentra ante una avalancha de tecnolo-gía y de literatura médica, que tiene que ubicar de forma adecuada en el proceso diagnóstico o tera-péutico de los pacientes. Tenemos que realizar las pruebas cuando sean necesarias y no hacerlas por-que tenemos las máquinas. Para ello es necesario trabajar en grupos multidisciplinarios que consen-súen la protocolización y guías clínicas de los pro-cesos diagnósticos y terapéuticos, estableciendo el lugar de cada técnica de imagen en función de la evidencia existente y los recursos de cada centro. El radiólogo o médico nuclear tiene que formar parte de manera activa en la elaboración y puesta en práctica de estas guías y protocolos, no siendo un mero realizador de pruebas pedidas por otros.Este trabajo multidisciplinario es propugnado desde hace tiempo en enfermedad torácica en el estudio de las EPID, desde hace años se sabe que es fundamen-tal la colaboración de clínico, radiólogo y patólogo para una correcta valoración de estos pacientes. Esta íntima colaboración entre profesionales de diversas especialidades es ideal llevarla a todas las enferme-dades, como los comités multidisciplinarios de cáncer de pulmón y las unidades de enfermedad tromboe-mbólica o de hipertensión pulmonar.Los artículos comentados en esta número de actua-lización pretenden ayudar a los profesionales en este obligado proceso de formación continuada, tratando de responder o desarrollar algunas de las cuestiones planteadas en esta introducción.

Marcelo Sánchez GonzálezSección de Radiología Torácica y Cardíaca, CDI

Hospital ClínicBarcelona

Diagnóstico por la imagen: visión de un broncoscopista

Pasado. El desarrollo e implantación del fibrobron-coscopio por S. Ikeda en 1967 constituyó una revolución en la aproximación diagnóstica de mu-chas enfermedades respiratorias. Muy en particu-lar, la posibilidad de visualizar la vía aérea in-ferior y poder realizar biopsias representó un avance importante en el manejo diagnóstico del cáncer de pulmón. En ese momento, la radiogra-fía de tórax era la técnica de imagen con la que se establecía el diagnóstico de sospecha y se evaluaba la posible extensión mediastínica (ayu-dada ocasionalmente por la tomografía). La ca-racterística ausencia de síntomas que hicieran sos-pechar la presencia de un cáncer de pulmón y un menor control sanitario de la población hacía que los casos de cáncer de pulmón se presentaran por primera vez al especialista en estadios evoluciona-dos de la enfermedad. En esta tesitura, la fibro-broncoscopia jugaba un papel fundamental, pues-to que aportaba el diagnóstico en un porcentaje muy elevado de los casos1.Presente. En la actualidad, el manejo diagnóstico del cáncer de pulmón ha cambiado drásticamente y varias son las circunstancias que han contribuido a dicho cambio. Sin duda, la aparición y desarro-llo de las técnicas de imagen y muy en particular de la tomografía axial computarizada (TC) ha re-presentado una revolución. Esta exploración no sólo ha permitido identificar las lesiones pulmona-res en una fase más precoz, sino que además ha optimizado la información sobre las características de la lesión, sus límites anatómicos y su potencial extensión al mediastino, pleura y otros órganos de la economía. La TC ha contribuido a que el núme-ro de toracotomías exploradoras de la década de 1980 haya disminuido significativamente. Por otra parte, el desarrollo de la radiología inter-vencional con capacidad para abordar lesiones de escasos centímetros mediante punción con aguja fina ha transformado el manejo del paciente, ya que en manos expertas alcanza rentabilidades diagnósticas cercanas al 90% con una mínima morbilidad. Así, el radiólogo se ha convertido de un mero «interpretador» de imágenes al auténtico artífice de un número muy significativo de diagnós-ticos, muchos de ellos obtenidos en lesiones que serían difíciles de conseguir por otras técnicas diag-nósticas y que antaño se resolvían a menudo con toracotomías diagnóstico-terapéuticas (y no excep-cionalmente se confirmaba la naturaleza «benigna»

de la lesión). Si a ello añadimos el fenómeno co-nocido de cambio en la prevalencia de las dife-rentes estirpes histológicas2, con una progresiva aparición de casos de adenocarcinoma de locali-zación periférica, se entiende que cada vez más sea la TC y no la broncoscopia la técnica que va a aportar el diagnóstico, además de proporcionar-nos una información inestimable sobre la estadifi-cación de la lesión y las consecuentes opciones terapéuticas. En este sentido, la aparición de la tomografía por emisión de positrones (PET) viene a compensar una de las pocas «debilidades» de la TC, a saber: su limitación para determinar la afectación neoplásica de las adenopatías medias-tínicas en virtud de su tamaño. La PET, o mejor, la TC-PET integrada permite localizar e identificar la mayor actividad metabólica de las adenopatías afectas por el tumor y diferenciarlas de aquellas adenopatías «benignas» sin actividad metabólica. La PET también es muy útil en determinar la acti-vidad metabólica de aquellas lesiones periféricas del parénquima pulmonar y, en consecuencia, de-finir mejor las posibilidades de que se trate de una lesión benigna que únicamente requiere controles periódicos o de que, por el contrario, estemos delante de una lesión «activa» que obligue a agi-lizar el proceso diagnóstico de la misma. La capa-cidad de la PET como «rastreadora» de metástasis insospechadas en diferentes órganos de la econo-mía es otra de las ventajas potenciales de esta técnica que ayuda inestimablemente en la mejor estadificación de la enfermedad.Futuro. Así las cosas, no es de extrañar que en los comités multidisciplinarios de manejo del cáncer de pulmón donde se reúnen especialistas tan di-versos como son neumólogos, oncólogos, cirujanos torácicos o radioterapeutas, sean los radiólogos los que «llevan la voz cantante», al ser ellos los que tienen un papel protagonista en la identifica-ción, interpretación, diagnóstico y estadificación de la enfermedad neoplásica del pulmón.En esta tesitura, ¿qué puede hacer un broncosco-pista? Obviamente, y como no podía ser de otra manera, incorporar técnicas de imagen al arsenal diagnóstico. El ecobroncoscopio es probablemente la incorporación técnica más relevante de las últi-mas décadas en la endoscopia respiratoria3. Su capacidad para localizar adenopatías y diferen-ciarlas de las estructuras vasculares facilita enor-memente la obtención de muestras citológicas de


ganglios mediastínicos e hiliares, que en otras cir-cunstancias serían inaccesibles. Su utilización, jun-to con la TC y la PET, ayudará a optimizar la estadificación mediastínica. La navegación elec-tromagnética es otro ejemplo de acoplamiento de técnicas de imagen a la broncoscopia. La nave-gación electromagnética no es más (ni menos…) que la incorporación del sistema GPS de los au-tomóviles al broncoscopio. Representa un ejemplo de las posibilidades del desarrollo en la investiga-ción conjunta en campos tan diferenciados como la física, informática, radiología y broncoscopia. Su utilización permitirá alcanzar lesiones periféri-cas por vía endoscópica, ya que el sistema facilita la «conducción» a través de las diversas ramifica-ciones del árbol bronquial.Finalmente, la broncoscopia virtual, en la que me-diante la TC y un programa informático concreto es posible obtener imágenes endoscópicas del ár-bol bronquial y sus ramificaciones con una defini-ción prácticamente similar a la obtenida mediante

la óptica del broncoscopio, representa la mayor «amenaza» para el futuro del broncoscopista… Afortunadamente para nosotros, con la broncos-copia virtual no pueden obtenerse biopsias de las zonas anómalas identificadas… todavía…

bibliografía

1. Chopra SK, Genovese MG, Simmons DH, et al. Fiberoptic bronchos-copy in the diagnosis of lung cancer. Act Citol. 1977;21:524-7.

2. Fry WA, Phillips JL, Mench HR. Ten year survey of lung cancer treatment and survival in hospitals in the United States. Cancer. 1999;86:1867-76.

3. Hertz FJ, Ernst A. Innovative bronchoscopic diagnostic techniques: endobronchial ultrasound and electromagnetic navigation. Curr Opin Pulm Med. 2005;11:278-81.

Carlos Agustí García-NavarroServei de PneumologiaInstitut Clínic del Tòrax

Hospital Clínic Barcelona

Actualización en radiologia torácica 9

The IASLC Lung Cancer Staging Proyect: propuestas de revisión del Grupo de Estadificación TNM para la próxima edición (séptima) del sistema de clasificación TNM de tumores malignosThe IASLC Lung Cancer Staging Proyect: Proposals for the revision of the TNM Stage Grouping in the forthcoming (Seventh) edition of the TNM classification of malignant tumours. Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, et al. Jour Thor Onc. 2007;2:706-14

discusión

El indicador pronóstico más importante en el cán-cer de pulmón es la extensión de la enfermedad. La International Union against Cancer (UICC) y el American Joint Committe for Cancer Staging (AJCC) han diseñado el sistema de estadificación TNM: tumor, ganglio (node) y metástasis que evalúa la extensión del tumor primario, la extensión de la afec-tación ganglionar regional y la presencia o ausen-cia de metástasis a distancia.Este sistema de clasificación está ampliamente aceptado y es utilizado para estimar el pronóstico del paciente, tomar decisiones terapéuticas en la práctica clínica diaria, evaluar los resultados ob-tenidos y facilitar el intercambio de información entre diferentes centros. Se introdujo por primera vez en 1968 y ha sido revisada en cinco ocasio-nes. La actual edición de la clasificación TNM publicada en el 2002 (apenas modificada con respecto a la previa de 1997) fue realizada con una base de datos de pacientes relativamente pe-queña (5.319 casos), la mayoría de un único centro y cuyo tratamiento era quirúrgico en la mayoría de los casos.

Las limitaciones descritas, así como la publicación de estudios con resultados controvertidos en cuanto a supervivencia de pacientes clasificados en los mismos grupos de estadificación y la constante evo-lución de la aplicación de la TC para la estadifica-ción clínica han motivado la iniciativa de realizar una nueva revisión de la clasificación TNM, cuya publicación está prevista a inicios del 2009. Este artículo describe cómo se ha realizado el es-tudio y las propuestas de cambio en la clasificación. Han participado 46 centros en más de 19 países, con 67.725 casos recogidos en el periodo com-prendido entre los años 1990-2000. Este interva-lo de tiempo se ha elegido por ser lo suficiente-mente corto como para que no se modifiquen las técnicas de estadificación clínica, fundamental-mente las de imagen, y lo suficientemente largo como para permitir un seguimiento de los pacien-tes durante cinco años. Se han incluido todas las modalidades de tratamiento existentes.Los resultados obtenidos en este estudio y propues-tas para la séptima edición de la clasificación TNM se resumen en la tabla 1.El impacto del nuevo sistema de estadificación pro-puesto radica sobre todo en:

Tabla 1.

Tamaño tumoral

Los T2 > 7 cm se reclasifican como T3Subclasificaciones:a) T1– T1a (≤ 2 cm)– T1b (> 2 cm a ≤ 3 cm)b) T2:– T2a (> 3 a ≤ 5 cm o T2 por otra circunstancia y que sea ≤ 5 cm)– T2b (> 5 a ≤ 7 cm)

Nódulos separados del tumor

Localizados en el mismo lóbulo pasan de T4 a T3Localizados en el pulmón ipsilateral pasan de M1 a T4Localizados en el pulmón contralateral se subclasifican en M1a (antes M1)

Metástasis

El derrame pleural o pericárdico maligno y los nódulos pleurales pasan de T4 a M1aLas metástasis a distancia se subclasifican en M1b

Grupo de estadiaje

El grupo tumoral T2a N1 (≤ 5 cm) pasa de estagio IIB a IIAEl grupo tumoral T2b N0 (> 5 – 7 cm) pasa de estagio IB a IIAEl grupo tumoral T4 N0 y T4 N1 pasa de estagio IIIB a IIIA


– El reconocimiento del efecto que el tamaño del tumor ejerce en la supervivencia.

– La reclasificación de los nódulos pulmonares. Con las técnicas de imagen disponibles cada vez es más frecuente el hallazgo de otros nó-dulos, que pueden corresponder a metástasis, tumor primario sincrónico o lesión benigna. Actualmente se consideran como enfermedad avanzada y por lo tanto irresecable, pero nu-merosos estudios aportan resultados de mayor supervivencia en aquellos pacientes con nódu-los pulmonares resecados.

– Redefinir los estadios IB y IIA en base a un amplio estudio publicado en el que no se ob-servaban diferencias en cuanto a pronóstico entre ambos grupos.

Las limitaciones de esta revisión vienen dadas por el volumen de datos manejados, que dificultan las auditorías de calidad y la consistencia de los datos. También existen deficiencias en la distribu-ción global de los datos, faltando la representación de numerosos países e incluso continentes. Ade-más, el periodo de estudio es anterior a la incor-poración rutinaria de la tomografía por emisión de positrones (PET) al algoritmo diagnóstico, que ha tenido un enorme impacto en la estadificación clínica.

Conclusión

En definitiva, esta nueva edición de la clasificación da respuesta a las deficiencias del sistema vigente TNM, configurando grupos de pacientes con un pronóstico homogéneo, en base a numerosos es-tudios publicados; además, aporta una gran base de datos con la que seguir trabajando para futuras revisiones que indudablemente se irán realizando a medida que se produzcan avances en el cono-cimiento de la biología del cáncer de pulmón.

bibliografíaDeslauriers J, Gregoire J. Clinical and surgical staging of non-small cell lung

cancer. Chest. 2000;117:96S-103.Goya T, Asumara H, Yoshimura H, et al. Prognosis of 6633 resected non-small

cell lung cancers in Japan: a Japanese lung cancer registry study. Lung Cancer. 2005;50:227-34.

Keogan MT, Tung KT, Kaplan DK, et al. The significancy of pulmonary nodules detected on CT staging for lung cancer. Clin Radiol. 1993;48:94-6.

Mountain CF. Revisions in the International System for Staging of Lung Cancer. Chest. 1997;111:1710-7.

Shim SS, Lim KS, Kim BT, et al. Non-small cell lung cancer: prospective comparison of integrated FDG PET/CT and CT alone for preoperative staging. Radiology. 2005;236:1011-9.

Natalie Sigritz Doré y Marcelo Sánchez González

Sección de Radiología Torácica y Cardíaca, CDIHospital Clínic

Barcelona


Detección precoz de cáncer de pulmón mediante tomografía axial computarizada: diagnósticos resultantes del New York Early Lung Cancer Action ProjectCT Screening for lung cancer: diagnoses resulting from the New York Early Lung Cancer Action Project. New York Early Lung Cancer Action Project Investigators. Radiology. 2007 Apr;243(1):239-49

discusión

A finales de la década de 1990 la publicación del trabajo del grupo ELCAP (Early Lung Cancer Ac-tion Project) reavivó el interés de la comunidad científica por la detección precoz del cáncer de pulmón1. Este estudio demostró que la tomografía axial computarizada (TC) de baja dosis de radia-ción permite detectar un mayor número de nódulos pulmonares no calcificados y, por tanto, de carci-nomas de pulmón, en un estadio más precoz y potencialmente más curable que la radiografía sim-ple de tórax. En dicho trabajo también se propuso un algoritmo diagnóstico que permitía manejar los nódulos pulmonares detectados de manera poco invasiva.El estudio multicéntrico NY-ELCAP es una continua-ción del trabajo ELCAP. Con la salvedad de que se añadieron equipos multicorte a los helicoidales simples, el diseño de este trabajo es el mismo1,2. El estudio NY-ELCAP incluyó 6.295 voluntarios asintomáticos de al menos 60 años, fumadores ≥ 10 paquetes/año, sin antecedentes personales de cáncer (excepto cáncer de piel de tipo no melano-ma), en los que no se hubiera realizado una TC torácica en los tres años previos y que fueran candidatos a tratamiento quirúrgico. Un programa de cribado de cáncer de pulmón mediante TC radica en la detección de nódulos pulmonares y en su manejo. En este trabajo los nódulos pulmonares detectados fueron clasificados en calcificados y no calcificados. Los primeros se consideraron benignos. El algoritmo diagnóstico se centró, por tanto, en los nódulos pulmonares no calcificados, potencialmente malignos, de los que se recogió su consistencia (sólidos, no sólidos y parcialmente sólidos), tamaño, localización y dis-tancia a la pleura costal. Los estudios basales con un nódulo pulmonar sólido de al menos 5 mm de diámetro o un nódulo no sólido de al menos 8 mm fueron considerados positivos. Para los controles evolutivos anuales se siguió la misma clasificación que en el trabajo original. El manejo de los nódu-los pulmonares detectados en el estudio NY-ELCAP se realizó en función del tamaño del nódulo pulmonar y de la disponibilidad y preferencias de cada centro. Las posibilidades de manejo de los nódulos pulmonares incluyeron: control evolutivo mediante TC, realización de tomografía por emi-

sión de positrones (PET), biopsia (punción aspira-ción con aguja fina o videotoracoscopia) o admi-nistración de antibióticos durante dos semanas y realización de TC al mes. De los 6.295 participantes incluidos en el estudio basal 906 (14,4%) fueron positivos. Se detectó cáncer de pulmón en 101 participantes (98 peri-féricos y tres endobronquiales), la mayoría sólidos (71/101), con un diámetro medio de 14 mm. Se detectaron otros tres tumores en tres pacientes que acudieron antes de su cita anual por presentar sintomatología clínica. El 91,3% de estas personas con cáncer de pulmón no mostraron metástasis ganglionares en el momento del diagnóstico. La biopsia resultó benigna en tres individuos. El 6% (361/6.014) de los estudios realizados como con-trol evolutivo anual resultó positivo (Fig. 1). En este grupo se detectaron 22 carcinomas de pulmón, la mayoría sólidos (16/20), con un diámetro medio de 8 mm. El 85% (17/20) de estos tumores no presentaban metástasis ganglionares. La histología fue benigna en un caso.Tanto en el estudio basal (65,4%) como en el con-trol evolutivo anual (35%) el subtipo histológico más frecuente fue adenocarcinoma, seguido de carcinoma escamoso y carcinoma microcítico. En contra de las recomendaciones que dicta el proto-colo, se realizó biopsia en 24 pacientes, de las cuales ninguna demostró malignidad. Este trabajo confirma los resultados del estudio ELCAP1 y las conclusiones de estudios basados en protocolos diagnósticos similares3,4: la detec-ción precoz mediante TC anual permite identificar una proporción elevada de individuos con cáncer de pulmón en estadios precoces, sin evidencia clínica de afectación metastásica. Con respecto al algoritmo inicial del estudio ELCAP, la actualiza-ción del protocolo permitió reducir el porcentaje de participantes que requirieron exploraciones complementarias (de un 41 a un 14%) y evitar procedimientos invasivos innecesarios, disminu-yendo sus complicaciones y costes. Por otra par-te, para limitar el sesgo de sobrediagnóstico, el grupo NY-ELCAP basó la indicación de biopsia en determinar la cuantía de crecimiento de los nódulos pulmonares y todos los diagnósticos de cáncer de pulmón fueron revisados por patólogos expertos. Por último, la menor prevalencia de cáncer de pulmón observada en NY-ELCAP con


Figura 1. Tomografía axial computarizada torácica de baja dosis de radiación. El estudio basal (A) puso de manifiesto un nódulo pulmonar de bordes irregulares adyacente a una bulla (flecha). El control evolutivo anual (B) mostró crecimiento significativo de la lesión. La biopsia confirmó que se trataba de un adenocarcinoma de pulmón en estadio I.

A B

respecto a ELCAP (1,6 vs 2,7%) puede deberse a diferencias en la mediana de edad y/o consumo de tabaco.

Conclusión

El trabajo del proyecto NY-ELCAP, en consonan-cia con estudios similares, subraya la posibilidad de detectar precozmente cáncer de pulmón me-diante TC de baja dosis de radiación. Además, la elevada proporción de carcinomas de pulmón detectados en estadio I puede predecir una mayor supervivencia a largo plazo. Este hecho se ha demostrado recientemente en un estudio multicén-trico que también incluyó los individuos del pro-yecto NY-ELCAP5.

bibliografía 1. Henschke CI, McCauley DI, Yankelevitz DF, et al. Early Lung Cancer

Action Project: overall design and findings from baseline screening. Lancet. 1999;354(9173):99-105.

2. Henschke CI, Naidich DP, Yankelevitz DF, et al. Early lung cancer action project: initial findings on repeat screenings. Cancer. 2001; 92(1):153-9.

3. Bastarrika G, García-Velloso MJ, Lozano MD, et al. Early lung cancer detection using spiral computed tomography and positron emission tomography. American journal of respiratory and critical care medi-cine. 2005;171(12):1378-83.

4. Sone S, Takashima S, Li F, et al. Mass screening for lung cancer with mobile spiral computed tomography scanner. Lancet. 1998;351(9111): 1242-5.

5. Henschke CI, Yankelevitz DF, Libby DM, et al. Survival of patients with stage I lung cancer detected on CT screening. The New England jour-nal of medicine. 2006;355(17):1763-71.

Gorka Bastarrika AlemánServicio de Radiología

Clínica Universitaria. Universidad de NavarraPamplona


Manejo del nódulo pulmonar descubierto casualmenteManagement of an incidentally discovered pulmonary nodule. Beigelman-Aubry C, Hill C, Grenier PA. Eur Radiol. 2007;17:449-66

Introducción

El nódulo pulmonar, definido por la Fleischner So-ciety como una lesión redondeada rodeada de pulmón de hasta 3 cm de diámetro, es uno de los patrones clásicos de enfermedad torácica, cuya importancia radica en ser una de las formas de presentación del carcinoma broncogénico, espe-cialmente del adenocarcinoma.El aumento de las indicaciones de la tomografía axial computarizada (TC) y la generalización del uso de su modalidad multidetectora (TCMD), ha favorecido la detección cada vez más frecuente de nódulos pulmonares, muchos de ellos subcentimé-tricos, «no sólidos» (de vidrio deslustrado) y «mix-tos», con significados clínicos diferentes, para los que se hace preciso definir pautas de actuación que permitan un diagnóstico precoz del cáncer de pulmón, al tiempo que minimizar las actuaciones diagnósticas agresivas innecesarias sobre nódulos benignos.

discusión

El artículo revisa la definición y clasificación etio-lógica del nódulo pulmonar, y considera restrictivo el concepto clásico de nódulo pulmonar solitario, ya que en un paciente determinado cada nódulo debe ser evaluado independientemente. Cuando existen más de seis nódulos, aumenta la probabi-lidad de granulomas y metástasis, lo que no se aborda en el artículo. Se recomienda la práctica de estudios helicoidales con reconstrucciones contiguas, o idealmente sola-padas, de 0,6-1,25 mm, y las reconstrucciones de máxima intensidad de proyección (MIP) para va-lorar la eventual existencia de nódulos asociados, y define tres tipos de nódulos: sólidos, no sólidos y parcialmente sólidos (mixtos).Las características morfológicas de los nódulos só-lidos son las tradicionales descritas en el patrón nodular, por lo que es de mayor interés en el ar-tículo la descripción de las de los no sólidos, que adquieren especial relevancia cuando son persis-tentes tras un mes de tratamiento antibiótico empí-rico. Descartada la causa inflamatoria o infecciosa, estas lesiones pueden corresponder a hiperplasia adenomatosa atípica, carcinoma bronquioloalveo-lar o adenocarcinoma, con mayor probabilidad de malignidad y agresividad cuanto mayor componen-te sólido exista (Fig. 1). Aunque estas lesiones son menos agresivas, es más probable que correspondan

a neoplasias que el resto de nódulos, y tienen tiempos de duplicación más largos (813 días los no sólidos, 457 los semisólidos y 189 los sólidos), por lo que su seguimiento deberá prolongarse du-rante más tiempo.A partir de esa información se establecen tres categorías de nódulos: benignos, sobre los que no debemos actuar; altamente sospechosos de malig-nidad, de los que debemos obtener muestra his-tológica (biopsia broncoscópica, percutánea, vi-deoasistida o abierta), e indeterminados, a los que debemos aplicar estudios complementarios (captación de contraste por TC, tomografía por emisión de positrones [PET]) o seguimiento, que deberá establecerse en función de las caracterís-ticas del nódulo y del riesgo del paciente de pa-decer cáncer de pulmón.En pacientes menores de 35 años el cáncer pulmonar es raro (< 1%) y los riesgos inducidos por la exposición repetida a exploraciones radio-lógicas mayores, por lo que, en ausencia de cán-cer primario conocido, la detección casual de un

Figura 1. Nódulo mixto en lóbulo superior derecho, con un centro denso rodeado por un halo de vidrio deslustrado que permite ver la arquitectura pulmonar a su través. Este tipo de nódulo pulmonar es el que con mayor probabilidad correspon-derá a un carcinoma pulmonar. El estudio histológico demostró un adenocarcinoma con diferenciación bronquioloalveolar.


nódulo pulmonar de pequeño tamaño se segui-rá con una única exploración de TC a los 6-12 meses. La estrategia diagnóstica propuesta (Tabla 1) se basa en la recomendada por McMahon y la Fleis-chner Society en Radiology (2005), y representa

una herramienta práctica en la toma de decisiones frente a nódulos pulmonares.

ConclusiónSe trata de un excelente trabajo de revisión de un tema que, aunque clásico, ha adquirido un renovado interés para cualquier radiólogo general por la ge-neralización del uso de la TCMD, así como por el actual mejor conocimiento de nuevas formas de nó-dulos pulmonares (subcentimétricos y no sólidos).

bibliografíaBastarrika G, Cano D, Hernández C, et al. Detección y caracterización del

nódulo pulmonar por tomografía computarizada multicorte. Radiolo-gía. 2007;49:237-46.

Jeong YJ, Yi CA, Lee KS. Solitary pulmonary nodules: detection, characte-rization, and guidance for further diagnostic workup and treatment. AJR. 2007;188:57-68.

MacMahon H, Austin JHM, Gamsu G, et al. Guidelines for management of small pulmonary nodules detected on CT scans: a statement from the Fleischner Society. Radiology. 2005;237:395-400.

Winer-Muram HT. The Solitary Pulmonary Nodule. Radiology. 2006; 239:34-49.

Àngel Gayete CaraServicio de Radiodiagnóstico (IDIMAS – CRC-Mar)

Hospital Universitari del Mar (IMAS)Profesor Asociado de Radiología

Universidad Autónoma de BarcelonaUnidad Docente del IMAS (UDIMAS)

Barcelona

Tabla 1. Estrategia de manejo de los nódulos pulmonares hallados de forma casual en pacientes a partir de 35 años

Tamaño (mm)* Bajo riesgo† Alto riesgo‡

≤ 4 No seguimiento§ 12 meses5-6 12 meses 6-12 meses

18-24 meses¶

7-8 6-12 meses18-24 meses

3-6 meses9-12 meses24 meses

> 8 TC dinámicoPET

Biopsia/resecciónTC dinámica/PET

+ → Biopsia− → TC 3, 9, 24 meses

*Media de los dos diámetros. †Nula o mínima historia de tabaquismo y/u otros factores de riesgo. ‡Historia de tabaquismo y/o de otros factores de riesgo. §Riesgo de malignidad (<0,01%) sustancialmente menor que para un fumador asintomático.¶Los no sólidos o mixtos requieren un seguimiento más prolongado. Modificado de McMahon H - Fleischner Society, Radiology 2005, y de Biegelman-Aubry C, Eur Radiol 2007.


Opacidades nodulares pulmonares en vidrio deslustrado persistentes en tomografía axial computarizada de corte fino: comparaciones histopatológicasPersistent pulmonary nodular ground-glass opacity at thin-section CT: histopathologic comparisons. Kim HY, Shim YM, Lee KS, et al. Radiology. 2007 Oct; 245(1):267-75

discusión

Los nódulos pulmonares puramente en vidrio deslus-trado (nódulos no sólidos o con componente sólido < 5% del total del volumen del nódulo) se definen como opacidades pulmonares de 3 cm o menos, con una atenuación homogénea inferior a la de las es-tructuras pulmonares adyacentes (Fig. 1).En este artículo, los autores realizan un análisis retrospectivo comparativo de las opacidades no-dulares en vidrio deslustrado persistentes (sin cam-bios como mínimo en un mes) diagnosticadas me-diante estudios de tomografía axial computarizada (TC) helicoidal de corte fino en un grupo de 49 pacientes. Se comparan 53 nódulos con diagnóstico anato-mopatológico de un total de 127. Se utilizan equipos de TC helicoidales uni y multi-detectores (4, 8 y 16 detectores). Los parámetros técnicos en todos los pacientes son 120KVp y 70-200 mA. Para los estudios con TC unidetector se utiliza un grosor de corte de 7 mm, pitch de uno y un intervalo de reconstrucción de 7 mm; además, se obtienen cortes finos de 1-2,5 mm de grosor. Para las TC multidetectoras (TCMD) se utiliza un grosor de 10 mm, un haz de 1,375-1,5 y un in-tervalo de reconstrucción de 2,5-5 mm; se comple-ta con una reconstrucción de 1,25-2,5 mm. La mayoría de los estudios (41/49) se obtienen sin y con contraste endovenoso (100 ml).Todos los pacientes tienen una TC previa de al menos un mes anterior. El intervalo entre los dife-rentes estudios para un mismo paciente oscila en-tre 1-78 meses. Para el estudio de los nódulos se tienen en cuenta los siguientes parámetros: tamaño (diámetro ma-yor), morfología (redonda, oval, poligonal), márge-nes (lisos, lobulados, espiculados), características internas (presencia de burbujas de aire o bronco-grama dentro del nódulo), la presencia de una prolongación pleural (opacidad lineal desde el nó-dulo a la pleura o cisura) y los valores de atenua-ción (UH). Además, se investigan los posibles cam-bios en el tiempo del tamaño o densidad de los nódulos.Los hallazgos radiológicos obtenidos se comparan con los resultados anatomopatológicos. El diag-nóstico histológico más frecuente (68%, 36/53) es de carcinoma bronquioloalveolar, seguido del ade-nocarcinoma con componente de carcinoma bron-

quioloalveolar en el 7% (4/53) de los casos. Un 6% (3/53) son hiperplasias adenomatoideas atípi-cas. El resto (19%, 10/53) corresponden a áreas de neumonía organizada o fibrosis. En ningún caso se observó componente linfoproliferativo.Los autores hacen una revisión de varios estudios publicados para identificar hallazgos que permitan discriminar los diferentes tipos histológicos. Según los resultados de este estudio no existen diferencias significativas para ningún tipo histoló-gico y las características demográficas como el sexo, la edad, la sintomatología, el hábito tabá-quico o la historia personal de cáncer. Tampoco se encuentran diferencias morfológicas significativas en las TC de corte fino para los distintos diagnós-ticos anatomopatológicos.

Conclusión

Según los resultados del trabajo, el 75% de los nódulos pulmonares en vidrio deslustrado persisten-tes acaban siendo carcinomas bronquioloalveolares o adenocarcinomas con componente predominante

Figura 1. Carcinoma bronquioloalveolar. Tomografía axial com-putarizada con ventana de pulmón. Nódulo pulmonar no só-lido (en vidrio deslustrado) con burbujas aéreas en el interior y retracción pleural.


de carcinoma. bronquioloalveolar, y éstos no muestran hallazgos morfológicos característicos que permitan su diferenciación de otras causas de opacidades pulmonares nodulares en vidrio deslustrado.

bibliografía Hansell DM, Bankier AA, MacMahon H, et al. Fleischner Society: glossary of

terms for thoracic imaging. Radiology 2008 Mar;246(3):697-722.Henschke CI, Yankelevitz DF, Mirtcheva R, et al. CT screening for lung

cancer: frequency and significance of part-solid and nonsolid nodules. AJR. 2002 May;178(5):1053-7.

Oda S, Awai K, Liu D, et al. Ground-glass opacities on thin-section helical CT: differentiation between bronchioloalveolar carcinoma and atypical adenomatous hyperplasia. AJR 2008 May;190(5):1363-8.

Park CM, Goo JM, Kim TJ, et al. Pulmonary nodular ground-glass opacities in patients with extrapulmonary cancers: what is their clinical signifi-cance and how can we determine whether they are malignant or benign lesions? Chest. 2008 Jun;133(6):1402-9.

Marta Andreu MagarolasSDI UDIAT-CD

Institut Universitari Parc Taulí-UABCorporació Parc Taulí

Sabadell, Barcelona


Fibrosis intersticial focal manifestándose como nódulo de vidrio deslustrado: hallazgos por tomografía axial computarizada de alta resoluciónFocal interstitial fibrosis manifesting as nodular ground-glass opacity: thin-section CT findings. Park CM, Goo JM, Lee HJ, et al. Eur Radiol. 2007;17:2325-31

Introducción

El hallazgo de nódulos pulmonares de vidrio des-lustrado o no sólidos se ha vuelto cotidiano con el uso sistemático de la tomografía axial computari-zada multidetectora (TCMD). Este tipo de nódulos plantean un amplio diagnóstico diferencial entre los que deben incluirse la neumonía eosinófila, la hemorragia focal, la neumonía organizativa focal, la fibrosis intersticial focal, la hiperplasia adeno-matosa atípica y las neoplasias (carcinoma bron-quioloalveolar y adenocarcinoma). Habitualmente, las lesiones benignas que se manifiestan como nódulos de vidrio deslustrado muestran cambios de forma precoz durante el seguimiento. En cambio, la fibrosis intersticial focal no muestra cambios, o son poco significativos, durante largos periodos de seguimiento. Este hecho dificulta la distinción de esta entidad de determinadas neoplasias pulmo-nares.

discusión

Este trabajo pretende demostrar las características radiológicas y patológicas de la fibrosis intersticial focal y sus cambios durante el seguimiento radio-lógico. Para ello se estudiaron 96 pacientes con lesiones nodulares de vidrio deslustrado diagnos-ticadas mediante TC. De estos pacientes, 67 fueron sometidos a controles mediante TC de alta resolu-ción (1-2,5 mm). Se obtuvo diagnóstico histológico de 43 lesiones mediante lobectomía, resección en cuña o biopsia percutánea. De ellas, nueve fueron diagnosticadas de fibrosis intersticial focal. Los ha-llazgos de TC fueron evaluados por cuatro radió-logos que analizaron los siguientes parámetros: multiplicidad, localización, contornos, forma, re-tracción pleural, convergencia vascular, tamaño y atenuación interna.Todas las lesiones diagnosticadas de fibrosis inters-ticial focal se presentaron como nódulos de vidrio deslustrado. Las características más frecuentes que se encontraron en este estudio fueron: morfología redondeada u oval, márgenes lisos, localización en lóbulos superiores y ausencia de cambios en el seguimiento (forma, tamaño, márgenes, caracterís-ticas internas) (Fig. 1). Las características histoló-gicas principales fueron el engrosamiento intersti-cial con depósito de colágeno, la proliferación de neumocitos tipo II y la presencia de macrófagos alveolares.

Conclusión

Los autores del estudio concluyen que la fibrosis intersticial focal se manifiesta como un nódulo no sólido que no cambia durante el seguimien-to. Otros trabajos han demostrado la existencia de cambios morfológicos. La ausencia de estos cambios en el trabajo de Park podría ser atri-buible a la realización de cortos periodos de seguimiento. Otra posible limitación del estudio, citada por los autores, sería atribuible a un sesgo de selección, dado que sólo se han estu-diado casos con confirmación histológica, y, a su vez, estos casos sólo serían aquellos que mostraron características que podían confundir-los con neoplasia de pulmón.En conclusión, la fibrosis intersticial focal es una entidad benigna que, en otros trabajos publica-dos, presenta una incidencia de 0-19% en lesio-nes no sólidas y que, dadas las características morfológicas descritas en el artículo de Park, se debe incluir en el diagnóstico diferencial de las lesiones nodulares de vidrio deslustrado de larga evolución.

Figura 1. Nódulo no sólido en lóbulo inferior derecho, con bronquiolograma aéreo en su interior y márgenes mal defini-dos. Debido a la estabilidad lesional en controles repetidos durante un año se decidió exéresis. La histología demostró fibrosis intersticial focal.


Comparación de la tomografía por emisión de positrones con fluorotimidina-F18 y la tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa-F18 en la estadificación preoperatoria del cáncer de pulmón de célula no pequeñaComparison of 18F-FLT PET and 18F-FDG PET for preoperative staging in non-small cell lung cancer. Yammamoto Y, Nishiyama Y, Kimura N, et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2008;35:236-45

discusión

Numerosas publicaciones recogen la gran capaci-dad de la tomografía por emisión de positrones (PET) y de la TC-PET con FDG (fluorodesoxigluco-sa-F18) en la evaluación de la malignidad de los nódulos pulmonares y en el estudio de extensión de cánceres de pulmón de célula no pequeña1. El hecho de que los granulocitos y macrófagos acti-vados atrapen FDG, como lo hacen las células tumo-rales, es una limitación para los estudios PET y TC-PET. Las inflamaciones pueden llegar a captar FDG con la misma intensidad que los procesos neoplásicos en proliferación y resultar ser falsos positivos. Una de las soluciones propuestas es metodológica. Se trata de la técnica denominada dual point. Se toman las imágenes PET a los 60 minutos después de la inyección de FDG (adquisición convencional) y se hace una segundo registro (tardío), con toma de imágenes a los 90 minutos. Las lesiones tumo-rales suelen presentar más captación (medida con el standard uptake value [SUV]) en las imágenes tardías que en las convencionales, mientras que la captación de las lesiones inflamatorias no varía o incluso disminuye. El uso del dual point aún está en fase de validación2.Otra solución es emplear un trazador emisor de positrones distinto a la FDG, más específico para la célula tumoral. Uno de los trazadores alternati-vos es la fluorotimidina-F18 (FLT), que emplean Yamamoto y su grupo, en un grupo de pacientes con cáncer de pulmón no microcítico (CPNM), com-parando su rendimiento diagnóstico al de la ya conocida FDG.

La FLT tiene como diana la molécula de ácido des-oxirribonucleico (ADN). La captación tumoral de FLT está íntimamente relacionada con la proliferación celular. Hay poca experiencia con FLT. Hay publica-ciones con un trazador análogo, la timidina-C11, que ha demostrado in vivo esa relación entre capta-ción e índice proliferativo3. Como el C11 tiene una semivida radiactiva de 20 minutos, su uso está res-tringido a centros con ciclotrón. La FLT está marcada con F18 como la FDG. Si funciona, podría ser en-viada desde radiofarmacias con ciclotrón a unidades PET sin ciclotrón, llegando a ser, también como la FDG, un trazador muy disponible y de uso clínico.El trabajo de Yamamoto es prospectivo. Los 34 pacientes con CPNM son intervenidos quirúrgica-mente y los hallazgos con FDG y FLT tienen corro-boración histológica.En la evaluación del tumor primitivo, la captación de la FDG fue superior a la de FLT, demostrando más sensibilidad (94 vs 67%). Para la estadificación N, se valoraron 164 ganglios resecados. La espe-cificidad, el valor predictivo positivo y la exactitud fueron superiores para la FLT. En tres pacientes la FDG y la FLT detectaron M1 a distancia. La FDG tuvo tres falsos positivos debidos a captación focal intestinal, de tipo artefactual y/o fisiológico.Los resultados de este trabajo no muestran grandes diferencias entre el rendimiento diagnóstico de la FLT frente a la FDG. Probablemente en situaciones clínicas distintas, por ejemplo la de pacientes tras qimiorra-dioterapia de inducción o pacientes ya tratados con sospecha de recaída o cuando se quiere monitorizar precozmente la respuesta terapéutica, la FLT sea mu-cho mejor que la FDG. Pero debe demostrarse.

Park CM, Goo JM, Lee HJ, et al. Nodular ground-glass opacity at thin-section CT: Histologic correlation and evaluation of change at follow-up. Radiographics. 2007;27:391-408.

Ivan Vollmer TorrubianoServicio de Radiología (IDIMAS – CRC-Mar)

Coordinador Adjunto de la Unidad Funcional de Cáncer de PulmónHospital Universitario del Mar (IMAS)

Barcelona

bibliografíaKim HY, Shim YM, Lee KS, et al. Persistent pulmonary nodular ground-glass

opacity at thin-section CT: histopathologic comparisons. Radiology. 2007;245:267-75.

Nakata M, Saeki H, Takata I, et al. Focal ground-glass opacity detected by low-dose helical CT. Chest. 2002;121:1464-7.

Oh JY, Kwon SY, Yoon HI, et al. Clinical significance of a solitary ground-glass opacity (GGO) lesion of the lung detected by chest CT. Lung Cancer. 2007;55:67-73.


Eficacia de la TC-PET en la caracterización de los nódulos pulmonares solitarios sólidos o parcialmente sólidosEfficacy of PET/CT in the characterization of solid or partly solid solitary pulmonary nodules. Jeong SY, Lee LS, Shin KM, et al. Lung Cancer. 2008;61:186-94

discusión

Las características morfológicas de los nódulos pul-monares solitarios (NPS) no permiten en un núme-ro considerable de casos el diagnóstico de benig-nidad versus malignidad. La importancia en la caracterización de los NPS radica en el 30-40% son malignos. Por ello, se han descrito estrategias diagnósticas basadas en la hemodinámica del contraste endovenoso (captación y aclaramiento), habiéndose descrito una sensibilidad, especifici-dad y exactitud diagnóstica del 92, 79 y 86%, respectivamente. Actualmente, para la valoración de los procesos oncológicos se ha extendido el uso de la tomogra-fía por emisión de positrones (PET) con 18F-fluo-rodeoxiglucosa (18F-FDG), que mide la actividad metabólica celular, típicamente aumentada en los procesos malignos. Así, en el diagnóstico diferen-cial de los NPS los estudios PET de la bibliografía muestran una sensibilidad y especificidad del 88-96% y del 70-90%, respectivamente. Esta variabi-lidad es debida a la selección de diferentes tipos de nódulos, debiendo considerar la baja afinidad de la 18F-FDG en opacidades con aspecto de ground-glass y en el carcinoma bronquioloalveo-lar, así como la posibilidad de falsos positivos en poblaciones con alta prevalencia de procesos in-fecciosos, como tuberculomas, neumonías organi-zativas y criptococomas.La aparición de los equipos híbridos TC-PET per-miten en una sola exploración obtener información

morfometabólica, y en publicaciones recientes pa-rece que en diferentes escenarios clínicos esta va-loración potencia la información de ambas técni-cas por separado. Éste es precisamente el objetivo de este estudio, evaluar la eficacia de los estudios TC-PET en la caracterización de los NPS compa-rando con la PET o tomografía axial computariza-da (TC) por separado.En la casuística de los autores para la caracteriza-ción de los NPS se confirmó en un 82% su origen maligno, no correspondiéndose con la incidencia descrita de malignidad (30-40%), probablemente debido a que los NPS que requieren valoración me-tabólica ya tengan probables características morfo-lógicas de malignidad. Por estos motivos, en este estudio realizan una selección de 100 pacientes que sigan esta proporción: 40 con nódulos malignos confirmados por histología y 60 benignos (53 por histología y 7 por seguimiento).

Figura 1. Paciente con antecedentes de cáncer de colon. Apa-rición de nódulo pulmonar y cambios inespecíficos en región presacra por TC. Acude para reestadificación. Intensa hiper-captación de 18F-FDG (standard uptake value [SUV]máx 9,0) en el nódulo de áreas posteriores del lóbulo inferior del pulmón derecho compatibles con M1 activa única.

Otra limitación de este estudio es que las imágenes PET se han obtenido con un sistema de alta reso-lución pero no acoplado a un tomógrafo TC. Si se hubiese empleado un sistema integrado TC-PET, los resultados podrían ser distintos, reduciendo la di-ferencia a favor de la FDG en el estudio del tumor primitivo. En el caso de la estadificación nodal mediastínica, quizás aumentase la diferencia en la especificidad, al disminuir la de la FDG por detec-tar captación no específica de FDG en adenopa-tías de tamaño límite en la TC. Lo comentado en este último párrafo es también un terreno hipotético y debe comprobarse.

bibliografía 1. Schrevens L, Lorent N, Dooms C, et al. The role of PET scan in diag-

nosis, staging, and management of non-small cell lung cancer. The Oncologist. 2004;9:633-43.

2. Uesaka D, Demura Y, Ishizaki T, et al. Evaluation of dual-time-point 18F-FDG PET for staging in patients with lung cancer. J Nucl Med. 2008;49:1606-12.

3. Shields A, Larson S, Grunbaum Z, et al. Short-term thymidine uptake in normal and neoplastic tissues: studies for PET. J Nucl Med. 1984; 25:759-64.

Francisco Lomeña CaballeroServicio de Medicina Nuclear



Únicamente incluyen nódulos sólidos o parcialmen-te sólidos, para no disminuir la sensibilidad de la 18F-FDG, siendo el de menor tamaño de 9 mm, con lo que no existen problemas por la resolución espacial del sistema (5-7 mm). La metodología de adquisición de los estudios TC-PET es la habitual, debiendo considerar por tanto que la imagen TC se realiza con bajo amperaje (80 mA) y con gro-sor de corte de 5 mm, sin contraste y no en inspi-ración forzada, características no ideales en la interpretación del parénquima pulmonar. En la interpretación de las imágenes, realizada por un radiólogo con experiencia y dos fellows, cabe destacar únicamente la decisión de consi-derar nódulos benignos aquellos que el estudio TC-PET mostraban discordancia en los hallazgos morfometabólicos.La sensibilidad y especificidad de la TC-PET es del 88 y 78%, respectivamente, resultados compara-bles con la literatura. La especificidad de los estudios TC-PET es superior a la del PET o TC aisladas. Dado este dato, aunque un nódulo muestre captación de 18F-FDG si pre-senta alguna característica morfológica de benig-nidad se debe realizar una punción con aguja fina (PAAF) antes de la cirugía. El valor predictivo negativo (VPN) de la TC-PET y de la PET es del 90%, mayor que el de la TC (84%). Este elevado VPN de la 18F-FDG permite evitar cirugías innecesarias. Así, si un NPS no muestra

actividad o presenta leve captación de 18F-FDG y tiene características benignas por TC, se recomien-da su control radiológico. En la valoración interobservador, la TC-PET da más confianza diagnóstica que la TC en todos. Pero en los inexpertos incluso la PET da una mayor con-fianza, probablemente porque la captación del nódulo hace más fácil la interpretación de los da-tos morfológicos.

Conclusión

El uso de sistemas integrados TC-PET muestra una significativa mejor especificidad en la caracteriza-ción de los NPS que la valoración de ambas téc-nicas por separado, con implicaciones en el ma-nejo de los pacientes.Además, la TC-PET o la PET presentan una mayor confianza diagnóstica en la caracterización de los NPS que el uso de la TC aislada.Sin embargo, cabe mencionar que en la práctica clínica, los NPS no son únicamente sólidos y el tamaño en ocasiones infracentimétrico, por lo que es conveniente la realización de estudios adicio-nales, como son las imágenes tardías PET o la realización de una TC adicional en inspiración.

José Ramón García GarzónUnitat PET

CETIR Grup MèdicEsplugues de Llobregat, Barcelona


La mediastinoscopia puede no ser necesaria en pacientes con cáncer pulmonar de células no pequeñas con adenopatías mediastínicas que presenten un standard uptake value máximo inferior a 5,3Mediastinoscopy might not be necessary in patients with non-small cell lung cancer with mediastinal lymph nodes having a maximum standardized uptake value of less than 5.3. Lee BE, Redwine J, Foster C, et al. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2008;135(3):615-9

discusión

El tratamiento del cáncer de pulmón no microcítico (NSCLC) depende del estadio de la enfermedad. Actualmente, la tomografía axial computarizada (TC) y la tomografía por emisión de positrones (PET) constituyen las técnicas no invasivas más comúnmente usadas en la estadificación inicial de estos pacientes. Con la aparición de los sistemas híbridos TC-PET se puede obtener una información combinada morfometabólica que incluso es más potente que la valoración de ambas técnicas por separado. Por ello, esta tecnología es el gold stan-dard en el diagnóstico no invasivo pretratamiento.Sin embargo, la TC-PET presenta un elevado nú-mero de falsos positivos, derivados de que la cap-tación de 18F-fluorodesoxiglucosa (18F-FDG) no es específica de los procesos oncológicos, sino que también se da en los procesos inflamatorios e in-fecciosos activos. Por tanto, ante un TC-PET positi-va mediastínica, sea cual sea su grado de activi-dad, es necesario su confirmación histológica, que requiere la realización de técnicas cruentas, como la mediastinoscopia o la punción aspirativa con aguja fina (PAAF), incluyéndose entre sus posibles complicaciones la hemorragia o la paresia/pará-lisis de cuerdas vocales.Recientemente, la semicuantificación de la capta-ción de 18F-FDG, mediante el SUV (standard up-take value) ha mostrado su valor predictivo inde-pendiente en numerosos procesos oncológicos. Si bien de forma global se acepta un valor de corte para malignidad de 2,5, estudios preliminares de-finen la mayor seguridad diagnóstica para la ca-racterización de las adenopatías mediastínicas en un nivel de corte de 5,3.Este artículo intenta corroborar esta hipótesis, con el fin de establecer si no es necesario la realización de mediastinoscopia en pacientes con leves/mode-radas captaciones del trazador en mediastino.Se incluyen 110 pacientes con biopsia ganglionar obtenida por mediastinoscopia y estudio TC-PET con cálculo de SUV. En total se resecan 1.311 ganglios. De ellos, el 4,1% de los ganglios y el 19,1% de los pacientes son metastásicos.Si aplicamos el nivel de corte de SUV = 5,3 en lugar del SUV = 2,5, aumentan la seguridad diag-nóstica (del 87 al 97%), la especificidad (del 86

al 98%) y el valor predictivo positivo (VPP) (del 22 al 64%), sin cambios en el valor predictivo negati-vo (VPN) (99%), pero con disminución de la sen-sibilidad (del 93 al 81%). Estos resultados confir-man que las adenopatías con mayor grado de captación tienen una mayor incidencia de enfer-medad metastásica.Basándose en el grado de captación del tumor pri-mario y de las adenopatías mediastínicas, los autores proponen una redefinición de la estadificación inicial de estos pacientes en cuatro categorías:1. Ausencia de captación en mediastino (SUV =

fondo). Una TC-PET negativa mediastínica no requiere

información adicional y los pacientes pueden directamente ir a cirugía del tumor primario.

2. Elevada captación en el tumor (SUV > 10) y en las adenopatías (SUV > 5,3).

Aunque es muy probable que tengan enfermedad mediastínica, se requiere confirmación histopato-lógica para descartar procesos inflamatorios e infecciosos. Sin embargo, dada la elevada proba-bilidad de malignidad se puede realizar un pro-cedimiento menos invasivo, como la PAAF guiada por endoscopia o ecografía endobronquial/eso-fágica. Así, en este grupo de pacientes se puede preservar la mediastinoscopia para la valoración de la eficacia del tratamiento neoadjuvante.

3. Elevada captación en el tumor (SUV > 10) y menor en las adenopatías (SUV < 5,3).

Este estudio demuestra que en este grupo de pacientes es más frecuente la existencia de fal-sos positivos o de enfermedad micrometastásica.

Figura 1. Paciente diagnosticado de masa pulmonar derecha. Acude para estadificación inicial. Intensa hipercaptación de 18F-FDG (SUVmáx 17,0) en el proceso neoformativo del seg-mento anterior del lóbulo superior del pulmón derecho. Focos hipermetabólicos en región paratraqueal derecha (SUVmáx 11,2), ventana aorto-pulmonar (SUVmáx 4,1) y región subca-rinal (SUVmáx 10,1) compatibles con infiltración adenopática tumoral.


Respuesta de tumores pulmonares a ablación mediante radiofrecuencia: estudio multicéntrico prospectivoResponse to radiofrequency ablation of pulmonary tumours: a prospective, intention-to-treat, multicentre clinical trial (the RAPTURE study). Lencioni R, Crocetti L, Cioni R, et al. Lancet Oncol. 2008 Jul;9(7):621-8

discusión

La ablación tumoral mediante radiofrecuencia consiste en la aplicación de un dispositivo en el interior de la lesión que actúa como electrodo, transmitiendo corriente alterna de alta frecuencia y causando aumento de temperatura tisular, que resulta en desnaturalización de las proteínas y necrosis tumoral. Este método ha sido aceptado como tratamiento de tumores hepáticos, en concre-to el hepatocarcinoma en estadios iniciales y las metástasis de cáncer colorrectal, siendo avalado por publicaciones que han demostrado una mejo-ra significativa en la supervivencia de los pacien-tes1-3. Su utilización se ha extendido a otros órga-nos, incluido el pulmón, en el que se ha propuesto para pacientes, no candidatos a cirugía, afectos de carcinoma de pulmón de células no pequeñas (CPC-NP) estadios I y II y en casos seleccionados de afectación pulmonar por metástasis especialmente de cáncer colorrectal. Existen gran cantidad de ar-tículos publicados al respecto, si bien es difícil esta-blecer conclusiones definitivas de ellos, en cuanto a los resultados de la técnica, ya que suelen estar basados en la experiencia de una única institución y existe gran heterogeneidad en cuanto a los crite-rios de inclusión de pacientes, técnica utilizada y

Figura 1. Tratamiento con radiofrecuencia pulmonar de me-tástasis situada en lóbulo inferior derecho.

Por ello los autores proponen no realizar más exploraciones para diagnosticar la enfermedad mediastínica, con lo que se evitan retrasos en la resección quirúrgica y se minimizan los proba-bles riesgos de la mediastinoscopia.

4. Menor captación en el tumor (SUV < 10) y en las adenopatías (SUV < 5,3).

Todos los pacientes de este grupo son falsos negativos en este estudio, por lo que es necesa-rio la realización de una mediastinoscopia.

Conclusión

La aplicación de un nivel de corte de SUV de 5,3 reduce el número de falsos positivos mediastínicos. Más aún, la redefinición de la estadificación inicial

de los pacientes con NSCLC basada en la actividad ganglionar con este nivel de corte y la relación entre la captación tumoral/ganglionar permite evitar me-diastinoscopias y proceder directamente con la tora-cotomía, cambio significativo en el manejo de estos pacientes, con menor número de técnicas cruentas y por tanto menor posibilidad de complicaciones.No obstante, este trabajo es retrospectivo y con escaso número de pacientes en cada categoría, por lo que se requieren estudios posteriores para dilucidar el papel futuro de la TC-PET en la esta-dificación inicial del NSCLC.

José Ramón García GarzónUnitat PET

CETIR Grup MèdicEsplugues de Llobregat, Barcelona


estandarización en el seguimiento. Los autores de este artículo han diseñado un estudio prospectivo multicéntrico con el que pretenden determinar unos objetivos principales (éxito técnico, seguridad, con-secución de respuesta completa de la lesión tratada) y otros objetivos secundarios (supervivencia media, supervivencia cáncer-específica y calidad de vida). Para ello se incluyeron 106 pacientes a los que se realizaron 137 procedimientos. Los resultados ob-tenidos fueron los siguientes:– Éxito técnico definido como correcta coloca-

ción del electrodo en la lesión en el 99% de los casos.

– No se reporta ningún caso de fallecimiento atri-buible al tratamiento con 31 casos de compli-caciones mayores consistentes en 27 casos de neumotórax y cuatro casos de derrame pleural con requerimiento de drenaje. Existieron 42 ca-sos de complicaciones menores consistentes en neumotórax (28) y derrame pleural (11) sin ne-cesidad de drenaje y tres casos de hemorragia pulmonar autolimitada.

– En 85 casos (80%) pudo confirmarse respuesta completa de la lesión al año de tratamiento, no existiendo diferencia significativa entre cáncer de pulmón y metástasis.

– El procedimiento no alteró la calidad de vida de los pacientes, no existiendo deterioro de la fun-ción pulmonar.

– La supervivencia cáncer-específica fue similar entre las diferentes etiologías: 92% a los 12 me-

ses y 73% a los dos años en pacientes con CPCNP; 91% a un año, y 68% a los dos años en pacientes con metástasis de cáncer colorrectal; y 93% a un año y 67% a dos años en pacientes con metástasis de otro origen.

Con estos resultados, los autores del estudio con-cluyen que el tratamiento de tumores pulmonares con radiofrecuencia consigue un porcentaje ele-vado de respuesta completa con una aceptable morbilidad. El artículo pretende establecer unos resultados de referencia a la hora de valorar la utilización de la técnica en base a una estandarización de los cri-terios de inclusión y seguimiento. No obstante, serán necesarios estudios prospectivos, compara-tivos de la técnica con los otros tratamientos no quirúrgicos utilizados hasta el momento, para de-finir su impacto real en la prolongación de la su-pervivencia de los pacientes.

bibliografía 1. Lencioni RA, Allgaier HP, Cioni D, et al. Small hepatocellular carcinoma

in cirrhosis: randomized comparison of radiofrequency thermal ablation versus percutaneous ethanol injection. Radiology. 2003;228: 235-40.

2. Siperstein AE, Berber E, Ballem N, et al. Survival after radiofrequency ablation of colorectal liver metastases: 10-year experience. Ann Surg. 2007;246:559-65.

3. Bruix J, Sherman M. Management of hepatocellular carcinoma. He-patology. 2005;42:1208-36.

Pedro Arguis GiménezSección de Radiología Torácica y Cardíaca, CDI



Manejo del embolismo pulmonar agudo en la era de la tomografía axial computarizada angiografía: informe de la Sociedad FleischnerManagement of suspected acute pulmonary embolism in the era of CT angiography: a statement from the Fleischner Society. Remy-Jardin M, Pistolesi M, Goodman LR, et al. Radiology. 2007;245:315-29

discusión

La tomografía axial computarizada multidetectora (TCMD) ha cambiado el estudio del embolismo pulmonar (EP). La Sociedad Fleischner en el 2007 hizo una actualización de cuestiones candentes sobre el papel de la TC angiografía (TCA) en el estudio del EP.¿Puede la TCMD reemplazar a la angiografía como estudio de referencia del EP? Sí, la validez de un estudio negativo por TCMD es similar a la de un angiografía negativa1. La TC tiene la gran ventaja de ofrecer diagnósticos alternativos.Valoración de EP periféricos aislados. Estos pa-cientes suelen descoagularse. Se sugiere2 que con un buen estado cardiopulmonar y sin factores de riesgo (neoplasia, EP recurrentes) se podría no descoagular, pero debe descartarse trombosis ve-nosa profunda (TVP). Valoración de la gravedad del EP. La TC valora criterios morfológicos: cuantificando la obstrucción vascular y reconociendo signos de fallo cardíaco derecho; no obstante, la utilidad clínica de este último hallazgo está en investigación. Tomografía axial computarizada angiografía sola o combinada con TC venografía (TCV). Tema controver-tido y sin consenso. Numerosos estudios comparativos demuestran que existe una concordancia entre la TCV y la ecografía de EEII (97%). El estudio PIOPED II concluye que sólo la TCA combinada con la TCV es adecuada para descartar EP. La contrapartida es el incremento de la radiación.Dosis de radiación. La dosis está entre 3-5 mSv, equivalente a la radiación natural de 1-2 años. El riesgo de cáncer es aproximadamente de 150 muer-tes por cáncer por millón de habitantes expuestos a un estudio de TCA. La radiación que recibe la mama (10-70 mGy) es muy superior a la de una mamogra-fía (3 mGy). La sustancial radiación exige seleccionar a los pacientes para prevenir la exposición innecesa-ria, principalmente de niños y mujeres jóvenes.Gammagrafía de ventilación/perfusión (GVP). El problema de la GVP es el alto porcentaje de ex-ploraciones indeterminadas (75% en PIOPED). La eliminación de la ventilación no altera práctica-mente los resultados e irradia menos; esto es inte-resante sobre todo en mujeres jóvenes con placa de tórax normal; al realizar sólo una GP se dismi-nuye mucho la radiación. No obstante la práctica habitual es realizar una GVP.

Valoración clínica y D dímero (DD). Es imprescin-dible una valoración clínica previa a las pruebas de laboratorio o imagen. El DD tiene una alta sensibilidad (95%) pero una baja especificidad (55%). Las recomendaciones son: – Con probabilidad clínica alta, no se debe rea-

lizar el DD, pues un valor bajo no excluye to-talmente EP.

– Con probabilidad clínica moderada o baja y DD bajo (> 0,5 mg/l) no sería necesario realizar posteriores estudios de imagen.

– Si el DD no es normal, deberían realizarse más pruebas, aun con una probabilidad moderada o baja.

Estrategia diagnóstica

Ecografía de EEII. La ecografía debe considerarse si el paciente tiene únicamente clínica en esa loca-lización. Si existen síntomas torácicos debe reali-zarse estudio torácico. Tomografía axial computarizada angiografía y TCV. Si no hay contraindicación es la prueba de elec-ción. La TCV se usará selectivamente considerando el riesgo-beneficio (radiación). – Con baja probabilidad clínica y TCA con/sin

TCV negativa, es seguro no realizar más estu-dios; si TCA positiva debe revalorarse el caso.

– Si probabilidad moderada y TCA/TCV negativa la mayoría finalizan el estudio. Si la TC es po-sitiva se descoagula sin realizar más estudios.

– Si alta probabilidad y TCA/TCV positiva se des-coagula. Si el estudio de TC es negativo se debe realizar una revaloración del paciente3.

Como vemos la discordancia clínica/TC es impor-tante, en estos casos se reevalúa en la TC el tama-ño del EP y la calidad del estudio para dar mayor o menor valor al hallazgo. Situaciones especiales. Alergia al contraste iodado o alteración de la función renal. Se puede realizar ecografía de EEII, por si fuera positiva, o una GVP. Otras opciones son ecografías seriadas o una TCA con gadolinio. Mujeres jóvenes. Considerar la realización de eco-grafía de EEII y la GP. Embarazo. La ecografía debe ser la primera prue-ba. No existe consenso sobre la realización de TCA o GVP, ni sobre la radiación fetal con una u otra prueba. La TCV está contraindicada. Sería aconsejable no usar contraste iodado (alteración


bibliografía

1. Quiroz R, Kucher N, Zou KH, et al. Clinical validity of a negative computed tomography scan in patients with suspected pulmonary embolism: a systematic review. JAMA. 2005;293:2012-7.

2. Eyer BA, Goodman LR, Washington L. Clinicians’response to radiolo-gists’ reports of isolated subsegmental pulmonary embolism or incon-clusive interpretation of pulmonary embolism using MDCT. AJR Am J Roentgenol. 2005;184:623-8.

3. Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, et al. Multidetector computed to-mography for acute pulmonary embolism. N Engl J Med. 2006;354: 2317-27.

Eva Castañer GonzálezSDI UDIAT-CD


Sabadell, Barcelona

de la función tiroidea neonatal), y disminuir la radiación realizando sólo GP. Enfermos críticos. La ecocardiografía (la disfunción cardíaca derecha en un contexto determinado pue-de sugerir EP) y la ecografía de EEII en la cabece-ra del enfermo parecen recomendables.

Conclusión

La TCA es el estudio de referencia en el EP, aunque en muchas cuestiones, como vemos, no existe con-senso; quedan por resolver también problemas como la estrategia a seguir cuando la TC no es concluyen-te o está contraindicada.

Algoritmos diagnósticos en el tromboembolismo pulmonar agudo: recomendaciones de los investigadores del PIOPED IIDiagnostic pathways in acute pulmonary embolism: recommendations of the PIOPED II Investigators. Stein PD, Woodard PK, Weg JG, et al. Radiology. 2007 Jan;242(1):15-21

resumen

Los autores del estudio prospectivo de investiga-ción para el diagnóstico del embolismo pulmonar (PIOPED, siglas en inglés) analizan las distintas pruebas de laboratorio e imagen y su valor pre-dictivo positivo y negativo en el diagnóstico del tromboembolismo pulmonar (TEP). Las pruebas a realizar y la interpretación de los resultados son distintos según la valoración clínica inicial. El primer paso ante la sospecha de TEP es la va-loración clínica empírica o según baremos estan-darizados (Wells/Geneva) para conocer la proba-bilidad clínica inicial de TEP; alta, media o baja que debe corresponder a 59-79, 29-38, 4-15% de probabilidad de TEP, respectivamente.Conociendo la probabilidad clínica inicial, los au-tores recomiendan tres algoritmos distintos. Este artículo enfatiza que el valor de una angio-tomo-grafía axial computarizada (TC) pulmonar negati-va es distinto ante un paciente con alta, intermedia o baja probabilidad de TEP, de la misma manera que un D dímero normal descarta TEP en pacientes con baja sospecha clínica de TEP y no es útil para descartar TEP en pacientes con alta sospecha.La angio-TC de pulmón + TC-venografía de venas femoropoplíteas es la opción recomendada por el 77% de los investigadores como estudio inicial en alta sospecha o tras D dímero positivo si la sospe-cha es intermedia o baja.

En pacientes embarazadas el 69% recomienda ga-mmagrafía y el 31% angio-TC tras D dímero + y ecografía de EEII negativa. Para mujeres en edad fértil, el 69% recomiendan angio-TC como opción inicial tras D dímero +.Los autores comentan también las distintas opcio-nes tras resultados que no concuerdan con la va-loración clínica, y mencionan distintas estrategias en alergia al yodo, insuficiencia renal o pacientes inestables.

discusión

¿Cuál es el protocolo diagnóstico más apropiado para el diagnóstico del TEP? ¿Debemos actuar de la misma manera ante una mujer embarazada, un anciano, un paciente ingresado o ambulatorio? ¿Es una angiografía por TC pulmonar negativa suficiente para descartar TEP? La creciente disponibilidad de escáneres helicoida-les y multidetectores, y la alta sensibilidad y espe-cificidad de la angio-TC pulmonar en el diagnós-tico del TEP puede llevarnos a la simplificación diagnóstica de que ante toda sospecha de TEP (sea alta o baja) la angio-TC torácica debe siempre confirmar o excluir TEP.En el análisis de los resultados de este estudio prospectivo y multicéntrico destaca que ante una angio-TC negativa y alta sospecha de TEP, un 40% de pacientes tenía TEP. Los falsos negativos bajan


a un 18% si el estudio incluye venografía por TC. Estos falsos negativos (y los falsos positivos en baja sospecha clínica) son los que llevan a los investi-gadores a recomendar el estudio conjunto de las arterias pulmonares y de la trombosis venosa pro-funda. Queda muy claro con los datos aportados que ante un resultado discordante con la valoración clínica inicial hay que plantearse la necesidad de estudios adicionales. No se hace referencia a la técnica, dosis de con-traste administrado ni al porcentaje de estudios indeterminados según la edad o estado clínico de los pacientes. Las recomendaciones del grupo PIOPED muestran que la interpretación de los resultados de la angio-

TC pulmonar no es tan sencilla como en algunos artículos se había sugerido. La gammagrafía tiene sus indicaciones, y persisten áreas de incertidum-bre en determinados grupos de pacientes.

bibliografíaAnderson DR, Kahn SR, Rodger MA, et al. Computed tomographic pulmo-

nary angiography vs ventilation-perfusion lung scanning in patients with suspected pulmonary embolism: a randomized controlled trial. JAMA. 2007;298(23):2743-53.

Schaefer-Prokop C, Prokop M. CTPA for the diagnosis of acute pulmonary embolism during pregnancy. Eur Radiol. 2008 Sep 16. [Epub ahead of print].

Esther Pallisa NúñezServicio de Radiodiagnóstico

Hospital General Universitario Vall d’HebronBarcelona


Evaluación prospectiva mediante tomografía axial computarizada multidetectora con contraste del tromboembolismo pulmonar no sospechadoProspective evaluation of unsuspected pulmonary embolism on contrast enhanced multidetector CT (MDCT) scanning. Ritchie G, McGurk S, McCreath C, et al. Thorax. 2007;62:536-40

El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una enfer-medad frecuente, causante del 5-10% de falleci-mientos hospitalarios. Es una entidad1 de difícil diagnóstico clínico, ya que se presenta con gran variedad de síntomas que pueden simular diversas enfermedades. Su incidencia se estima que es de alrededor de 60-70 casos por 100.000 habitan-tes2.En el pasado el TEP se diagnosticaba tras una sospecha clínica y una confirmación radiológica. Hoy en día es posible visualizar el árbol arterial pulmonar más allá de las ramas subsegmentarias en la mayoría de escáneres con contraste practi-cados mediante TCMD, permitiendo detectar el TEP no sospechado clínicamente. Los autores prefieren esta terminología a la de TEP incidental, ya que es un término que para algunos sugiere clínicamente irrelevante.Éste es un estudio prospectivo realizado durante un periodo de 10 meses en el que se incluyeron 487 pacientes hospitalizados, a los que se les practicó un estudio con contraste del tórax me-diante TCMD por una indicación que no fuera sospecha de TEP. Previamente se excluyeron los pacientes con antecedentes de TEP y los estudios subóptimos. Los estudios se informaron inicial-mente de forma rutinaria. Posteriormente fueron revisados por un único radiólogo torácico que desconocía los informes originales. El 5,7% de los escáneres mostró TEP no sospe-chado clínicamente (Fig. 1), incidencia que fue aumentando con la edad. La edad media de los pacientes con escáner positivo fue de 77 años. Se observó una asociación estadísticamente significa-tiva entre el grupo de edad y la tasa de TEP no sospechado, con una diferencia significativa en la incidencia de TEP con el incremento de la edad. La detección de estos trombos sugiere que la pre-valencia del TEP es superior a la que previamente se reconocía. Los pacientes mayores tienen mayor probabilidad de desarrollar TEP sintomático2,3. Los autores han demostrado que las personas mayores también tienen más probabilidad de desarrollar TEP no sospechado.La incidencia superior de TEP detectada en este estudio con respecto a estudios anteriores puede deberse a una mejor resolución espacial. Estudios previos también han demostrado una mayor sen-sibilidad del TCMD en la detección de trombos en ramas subsegmentarias4. Aunque los autores no

Figura 1. Trombo a nivel segmentario en la dietilamida ácido lisérgico (LSD) detectado en un escáner de control por linfoma en una paciente de 73 años.

encontraron diferencias significativas en su habili-dad para detectar TEP entre los estudios realizados con un equipo de cuatro detectores y los realiza-dos con uno de 16, este hecho probablemente se deba al pequeño número de casos positivos en-contrados.La relación entre TEP y neoplasia ya es conoci-da5 .Sin embargo, en este estudio no existe co-rrelación estadísticamente significativa entre am-bas. Las razones podrían ser el escaso número de casos positivos y el hecho de que la mayoría de pacientes que entraron dentro de esta cate-goría fue por sospecha más que por neoplasia conocida. En cuanto al tiempo de estancia hospitalario, los autores no encontraron relación significativa entre la duración del mismo y el TEP no sospechado. Real-mente los pacientes hospitalizados tienen más factores de riesgo para padecer TEP que los externos, aunque en la actualidad las estancias son muy cortas, y en las largas se emplea profilaxis con heparina de bajo peso, lo cual puede tener un efecto protector.Más del 30% de trombos pasaron desapercibidos en el informe inicial, todos los cuales se encontra-ban en ramas segmentarias y subsegmentarias, y aunque su significado clínico es incierto, es res-ponsabilidad del radiólogo informarlos y del clíni-co definir su tratamiento.


Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica: evaluación con tomografía axial computarizada de 64 detectores versus angiografía de substracción digitalChronic thromboembolic pulmonary hipertensión: evaluation with 64-detector row CT versus digital substraction angiography. Reichelt A, Hoeper MM, Galanski M, Keberle M. EJR. 2008; doi:10.1016/j.ejrad.2008.03.016

La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTC) es una complicación poco frecuente pero grave del tromboembolismo pulmonar. El trata-miento quirúrgico mediante tromboendarterecto-mía pulmonar ha demostrado ofrecer los mejores resultados terapéuticos cuando la selección del pa-ciente es correcta, lo cual depende de que la lo-calización anatómica de los trombos sea quirúrgi-camente asequible. El diagnóstico por la imagen es esencial para el correcto diagnóstico e identifi-car a los candidatos para la cirugía.Los autores valoraron de forma retrospectiva los estudios de tomografía axial computarizada (TC) y de angiografía de substracción digital (ASD) de 27 pacientes (756 vasos) con alta sospecha clínica de HPTC. Los resultados fueron comparados to-mando la ASD como método de referencia. El in-tervalo de las dos pruebas fue de dos días hasta dos semanas. El equipo de TC era un escáner de 64 detectores. En la adquisición de las imágenes usaron una colimación de 1,25 mm con un tiempo de rotación de 0,8 segundos y un incremento de reconstrucción de 1 mm. El contraste utilizado fue de 350 mg de yodo. Se valoraron las arterias pulmonares principales, las arterias lobares y seg-mentarias derechas e izquierdas, resultando en 14 vasos en cada lado. La arteria de la língula se consideró como una arteria lobar y el segmento intermediario fue considerado como parte de la arteria principal derecha. No se analizaron las arterias subsegmentarias. Cada vaso era puntuado como positivo o negativo para la presencia de trombo. Cuando en ambas exploraciones los ha-llazgos eran positivos para material trombótico, se

analizaba la presencia de signos radiológicos di-rectos: existencia de obstrucción completa, ban-das, estenosis y/o irregularidades intimales. Otros signos radiológicos considerados indirectos tales como dilatación postestenótica o vasos tortuosos solo eran considerados cuando los signos directos

Figura 1. Imagen en plano axial con reconstrucción MIP.Hipertensión pulmonar secundaria a episodios de TEP de re-petición.Dilatación del tronco y de las arterias pulmonares principales, observándose en esta imagen trombosis periférico (flechas) a nivel de la arteria pulmonar principal derecha y en ambas arterias interlobares inferiores con calcificaciones en el interior del trombo a nivel derecho.

4. Remy-Jardin M, Mastora I, Remy J. Pulmonary embolus imaging with multislice CT. Radiol Clin North Am. 2003;41:507-19.

5. Murchison JT, Wylie L, Stockton DL. Excess risk of cancer in patients with primary venous thromboembolism: a national, population-based cohort study. Br J Cancer. 2004;91:92-5.

Rosario Jesús Perea PalazónSección de Radiología Torácica y Cardíaca, CDI


Bibliografía 1. Pineo GF. New developments in the prevention and treatment of venous

thromboembolism. Pharmacotherapy. 2001;21:51-5S. 2. Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, et al. Trends in the incidence of

deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population-based study. Arch Intern Med. 1998;158:585-93.

3. Stein PD, Hull RD, Kayali F, et al. Venous Thrombo-embolism according to age: the impact of an aging population. Arch Intern Med. 2004; 164:2260-5.


no estaban presentes. El posprocesado incluía re-construcciones multiplanares, proyecciones MIP de 3 mm de grosor y otras de mayor grosor para visualizar todo el árbol vascular imitando a la ASD. Se consideraron evaluables 742 vasos de los 756. La concordancia de hallazgos entre la TC y la ASD analizado por pacientes fue del 100%; en 24 pacientes se identificaron cambios tromboembó-licos crónicos y en tres pacientes no se hallaron alteraciones radiológicas vasculares. El análisis por vasos a nivel de segmentos principales y lobares mostró una sensibilidad y especificidad para la TC de 98,3 y 94,8%, respectivamente. A nivel de vasos segmentarios la sensibilidad para la TC fue del 94,1 y la especificidad del 92,9%.Las arterias subsegmentarias no se evaluaron de-bido a las limitaciones conocidas de la técnica de la ASD (variabilidad interobservador elevada) y debido a que la afectación trombótica periférica no tiene un manejo quirúrgico. Los autores concluyen que la TC es un método no invasivo alternativo a la ASD convencional que permite demostrar la extensión proximal de la en-fermedad y mostrar un mapa vascular que facilita al cirujano la estrategia quirúrgica.

La ASD aporta un correcto luminograma pero no ve la pared real del vaso. En mi opinión creo que la TC aporta más datos anatómicos del estado de la arteria, ya que podemos evaluar la luz vas-cular y analizar el grosor de la pared valorando la presencia y la extensión de trombosis periférica.

bibliografíaHoeper MM, Mayer E, Simonneau G, et al. Chronic thromboembolic pul-

monary hypertension. Circulation. 2006 Apr 25;113:2011-20.Jamieson SW, Kapelanski DP, Sakakibara N, et al. Pulmonary endarterec-

tomy: experience and lessons learned in 1,500 cases. Ann Thorac Surg. 2003 Nov;76:1457-62.

Pitton MB, Kemmerich G, Herber S, et al. Chronic thromboembolic pulmo-nary hypertension: diagnostic impact of Multislice-CT and selective Pulmonary-DSA. Rofo. 2002 Apr;174:474-9.

Remy-Jardin M, Duhamel A, Deken V, et al. Systemic collateral supply in patients with chronic thromboembolic and primary pulmonary hyper-tension: assessment with multi-detector row helical CT angiography. Radiology. 2005 Apr;235(1):274-81.

Ruiz Y, Caballero P, Caniego JL, et al. Prospective comparison of helical CT with angiography in pulmonary embolism: global and selective vas-cular territory analysis. Interobserver agreement. Eur Radiol. 2003 Apr;13:823-9.

Teresa María de Caralt RobiraSección de Radiología Torácica y Cardíaca, CDI


Arterias sistémicas bronquiales y no bronquiales en pacientes con hemoptisis: descripción en la tomografía axial computarizada multidetectoraBronchial and nonbronchial systemic arteries in patients with hemoptysis: depiction on MDCT angiography. Chung MJ, Lee JH, Lee KS, et al. AJR Am J Roentgenol. 2006 Mar;186(3):649-55

discusión

El método terapéutico de elección de la hemoptisis masiva es la embolización de las arterias bronquia-les, y un aspecto esencial del tratamiento es la identificación, utilizando técnicas de imagen no in-vasivas, de la causa y localización del sangrado.Los autores describen la anatomía de las arterias bronquiales por tomografía axial computarizada multidetectora (TCMD) y los hallazgos que pueden encontrarse en las arterias sistémicas en los pa-cientes con hemoptisis masiva.Anatomía de las arterias bronquiales. El tronco intercostal derecho, que nace de la parte poste-rolateral de la aorta descendente, es el vaso más constante. Las arterias bronquiales izquierdas (lo más frecuente es que sean dos) habitualmente nacen de la cara anterior de la aorta descenden-

te. Desde su origen, las arterias bronquiales trans-curren por el mediastino hasta encontrarse con los bronquios principales derecho e izquierdo. Esta forma de presentación es la más habitual (40% de los casos), pero hay múltiples variantes anatómicas.Las causas más frecuentes de hemoptisis masiva son: tuberculosis, carcinoma broncogénico, bron-quiectasias, fibrosis quística y aspergilosis. Aneu-rismas de las arterias bronquiales pueden verse en pacientes con bronquiectasias, aneurismas micóti-cos o síndrome de Rendu-Osler-Weber.La técnica de TCMD que recomiendan los autores es una adquisición desde el espacio supraclavicu-lar hasta el polo superior renal, con 100-120 ml de contraste ev. a 3-4 ml/seg y una reconstruc-ción de corte de 1-1,25 mm de grosor. Realizan reconstrucciones multiplanares, proyecciones de


máxima intensidad (MIP) y reconstrucciones vo-lumétricas.Consideran las arterias bronquiales como patoló-gicas cuando tienen un diámetro mayor de 2 mm

o con un diámetro menor pero que sean visibles en todo su trayecto, desde su origen aórtico hasta el hilio pulmonar. Ver signos de sangrado activo (extravasación de contraste) es infrecuente.Las arterias sistémicas no bronquiales, pueden al-canzar el pulmón a través del ligamento pulmonar inferior o a través de adherencias pleurales.Cuando se aprecia dilatación de ramas arteriales en la grasa subpleural (ramas de la arteria sub-clavia, axilar, intercostal o frénica inferior), engro-samiento pleural (> 3 mm) y lesiones pulmonares debe considerarse la hemoptisis como de causa sistémica no bronquial.Si una arteria sistémica no bronquial transcurre por el parénquima pulmonar pero no está dilatada ni hay engrosamiento pleural, no debe considerar-se como responsable de la hemoptisis.

bibliografíaJean-Baptiste E. Clinical assessment and management of massive hemopty-

sis. Crit Care Med. 2000;28:1642-7.Remy-Jardin M, Bouaziz N, Dumont P, et al. Bronchial and nonbronchial

systemic arteries at multi-detector row CT angiography: comparison with conventional angiography. Radiology. 2004;233:741-9.

Yoon W, Kim JK, Kim YH, et al. Bronchial and nonbronchial systemic artery embolization for life-threatening hemoptysis: a comprehensive review. RadioGraphics. 2002;22:1395-409.

Yoon W, Kim YH, Kim JK, et al. Massive hemoptysis: prediction of nonbronchial systemic arterial supply with chest CT. Radiology. 2003; 227:232-8.

Yoon YC, Lee KS, Jeong YJ, et al. Hemoptysis: bronchial and nonbronchial systemic arteries at 16-detector row CT. Radiology. 2005; 234:292-8.

Xavier Gallardo CistaréSDI UDIAT-CD


Sabadell, Barcelona

Figura 1. Paciente con hemoptisis masiva debida a lesiones crónicas en la dietilamida de ácido lisérgico (LSD), secundarias a una tuberculosis previa. En esta reconstrucción MIP, se apre-cia la arteria bronquial derecha que, saliendo de la pared posterolateral de la aorta descendente, sigue un curso ascen-dente por el mediastino antes de dirigirse al hilio derecho. La arteria bronquial no está dilatada pero es visible en todo su trayecto, por lo que es patológica.

A


Hemoptisis criptogenética. Desde una condición benigna a una condición patológica vascular con riesgo vitalCryptogenic hemoptysis. From a benign to a life-threatening pathologic vascular condition. Savale L, Parrot A, Khalil A, et al. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2007;175:1181-5

Se trata de un estudio retrospectivo que evalúa la clínica, el manejo y la evolución de un grupo de pacientes que presentan hemoptisis de causa des-conocida, a la que denominan hemoptisis cripto-genética. La base racional de esta revisión reside en el hecho de que, a pesar de la batería de pruebas diagnósticas de que se dispone en la actualidad, en un 7-25% de casos de hemoptisis no es posible identificar su causa. Se considera hemoptisis de causa conocida en caso de demostrarse la existencia de bronquiecta-sias, tuberculosis, cáncer y micetoma (causas defi-nitivas), o bien embolia pulmonar, neumonía infec-ciosa y enfisema (causas probables). Se incluye un grupo de 81 pacientes con hemop-tisis criptogenética entre un total de 653 pacientes estudiados por hemoptisis, lo que representa un 13% del total (tres pacientes fueron previamente excluidos por información clínica insuficiente). En el 93% de los casos se detecta sangre endo-bronquial mediante fibrobroncoscopia. De los 60 casos de que se dispone de tomografía axial com-putarizada (TC) se observan infiltrados en vidrio deslustrado en el 78%, que resuelven completa-mente meses después (observado en los 29 pacien-tes de que se dispone de TC de control).El tratamiento fue conservador en el 38% de los casos, cuando el volumen de la hemoptisis fue una cuantía moderada (65 ± 30 ml). En el 62% (50 pacientes) la hemoptisis se presentó con un volumen de 270 ± 210 ml, realizándose en estos casos una arteriografía bronquial. La arteriografía mostró hipertrofia vascular en 43 pacientes, hipervascularización pulmonar en 32, fístula sistemicopulmonar en cuatro y extravasa-ción de contraste en otros cuatro casos.De los 50 pacientes a los que se realizó arteriogra-fía se practicó embolización en 43 casos, que fue exitosa en 39 (91%). En consecuencia, la emboliza-ción fue fallida o bien no realizada en 11 pacientes; de ellos, seis debieron ser tratados quirúrgicamente. Otros tres pacientes fueron tratados quirúrgicamen-te tras ser dados de alta, en dos casos por recidiva en un segundo tiempo de la hemoptisis. Así pues, se dispone de estudio anatomopatológico de nueve pacientes. Los hallazgos anatomopatológicos fueron la existencia de una arteria superficial ectópica (en-fermedad de Dieulafoy) en cinco casos y otros ha-llazgos no específicos (hipervascularización, dilata-ción venosa y alveolitis hemorrágica) en cuatro.

Figura 1. Paciente con carcinoma pulmonar del lóbulo superior derecho que presenta cuadro de hemoptisis amenazante. An-giografía selectiva de tronco intercostobronquial derecho que muestra discreta hipertrofia de la arteria bronquial e hipervas-cularización de la lesión tumoral.

Se describe un control de la hemorragia en el seguimiento del 98,5% a un mes, del 93,6% a un año y del 86,3% a cuatro años. En este estudio existen dos conceptos a destacar: el primero, que la hemoptisis criptogenética puede presentarse como un cuadro de hemorragia masiva en un porcentaje considerable de casos, hasta un 30%. El segundo es el hallazgo no esperado y fre-cuente en el estudio anatomopatológico de enfer-medad de Dieulafoy, que consiste en una arteria bronquial ectópica de localización submucosa, res-ponsable de cuadros de hemoptisis masiva.

Bibliografía

Hirshberg B, Biran I, Glazer M, et al. Hemoptysis: etiology, evaluation, and outcome in a tertiary referral hospital. Chest. 1997;112:440-4.

Kuzucu A, Gurses I, Soysal O, et al. Dieulafoy’s disease: a cause of massi-ve hemoptysis that is probably underdiagnosed. Ann Thorac Surg. 2005;80:1126-8.

Pomplun S, Sheaff MT. Dieulafoy’s disease of the bronchus: an uncommon entity. Histopathology. 2005;46:598-9.

Swanson KL, Johnson CM, Prakash UB, et al. Bronchial artery embolization: experience with 54 patients. Chest. 2002;121:789-95.

Marta Burrel SamaranchSección de Angiorradiología, CDI



Figura 1. Diferentes métodos de visualización de la vía aérea: reconstrucción de volumen (VRT) que muestra una estenosis irregular del bronquio principal izquierdo que se extiende a menos de 2 cm de la carina por un carcinoma adenoide quístico (imagen izquierda, flecha blanca) y BV que muestra una masa exofítica en bronquio principal derecho correspon-diente a tumor carcinoide atípico (imagen derecha, flecha blanca).

Visualización avanzada de la vía aérea con tomografía axial computarizada multidetectora-64: imagen tridimensional y broncoscopia virtualAdvanced visualization of airways with 64-MDCT: 3D mapping and virtual bronchoscopy. Horton KM, Horton MR, Fishman EK. AJR. 2007;189:1387-96

discusión

La broncoscopia virtual (BV) fue descrita hacia la mitad de la década de 1990, pero es recientemen-te que ha aumentado su interés como resultado de las mejoras de los programas informáticos y de los equipos de tomografía axial computarizada multi-detectora (TCMD) que permiten la adquisición de datos isotrópicos en los tres ejes del espacio. Se trata de una técnica que todavía no tiene indica-ciones precisas ni se conoce su impacto en el manejo de los pacientes1.En este artículo los autores hacen una revisión del papel actual de la broncoscopia virtual y las reconstrucciones tridimensionales (3D) de la vía aérea en la práctica clínica. Repasan la técnica, las indicaciones principales y sus limi-taciones.Para los autores, la técnica idónea para la TC broncografía (TCB) es con un equipo de 64 detectores, usando una colimación de 0,6 mm para generar cortes de 0,75 mm de grosor que reconstruyen cada 0,5 mm para el estudio 3D. Proponen que en ocasiones es útil realizar una doble reconstrucción con dos filtros diferentes, uno de partes blandas y otro de alta resolución. Es importante trabajar con programas de baja dosis, especialmente si se va a realizar la ex-ploración a niños. Es una exploración que ha-bitualmente se realiza en inspiración, pero en ciertas indicaciones como el estudio de la tra-queobroncomalacia se adquiere en inspiración y espiración para detectar estrechamientos y colapsos de la vía aérea. La administración de contraste ev. dependerá de la indicación clíni-ca, pudiendo combinar en la misma explora-ción la valoración vascular y de la vía aérea. La exploración se valora en una consola de trabajo con una combinación de secciones axia-les, reconstrucciones de volumen, proyecciones de máxima intensidad, reconstrucciones multi-planares y broncoscopia virtual (Fig. 1).Repasan las principales indicaciones clínicas, sien-do la primera y más importante la valoración de estenosis benignas y malignas de la vía aérea, con una excelente correlación con la broncoscopia convencional2. Esta correlación empeora conforme nos alejamos de la vía aérea central. En un estu-dio3 el valor predictivo positivo en la vía aérea segmentaria fue del 40,9 frente al 84,4 en la vía central.

Otras indicaciones de la BV serían el carcinoma broncogénico, lesiones endoluminales, variantes anatómicas, aspiración de cuerpo extraño, fístulas traqueoesofágicas y traumáticos. También mencio-nan su utilización como guía de otras técnicas y en la planificación y seguimiento de prótesis en-doluminales. El uso de la BV como guía aumenta la sensibilidad de la punción transbronquial4, y se puede utilizar como guía para la biopsia endos-cópica de lesiones periféricas de pequeño tamaño. Creemos que ésta puede ser una de las principales indicaciones futuras, especialmente si se desarro-llan sistemas de navegación y programas que fu-sionen la visión endoscópica con las adenopatías mediastínicas5.Las limitaciones de la BV son varias: la existencia de sangre o moco puede dar falsos resultados, la mucosa no se puede valorar por TC, el diámetro de la vía aérea depende del ciclo respiratorio, puede ser difícil o imposible identificar lesiones dinámicas de la vía aérea y el diámetro de la vía aérea depende parcialmente de los parámetros de reconstrucción.

Conclusión

La TCB y BV son un complemento a las secciones axiales en los pacientes con enfermedad de la vía aérea, existiendo indicaciones como las es-


tenosis de vía aérea en que debería practicarse rutinariamente. Existen limitaciones que hay que conocer, no pudiendo sustituir totalmente a la broncoscopia convencional al no poder valorar la mucosa.

bibliografía 1- De Wever W, Vandecaveye V, Lanciotti S, et al. Multidetector CT-ge-

nerated virtual bronchoscopy: an illustrated review of the potential clinical indications.Eur Respir J. 2004 May;23(5):776-82.

2. Burke AJ, Vining DJ, McGuirt WF Jr, et al. Evaluation of airway obstruction usingvirtual endoscopy. Laryngoscope. 2000;110:23-9.

3. Hoppe H, Dinkel HP, Walder B, et al. Grading airway stenosis downto the segmental level using virtual bronchoscopy. Chest. 2004;125:704-11.

4. McAdams HP, Goodman PC, Kussin P. Virtual bronchoscopy for direc-ting transbronchial needle aspiration of hilar and mediastinal lymph nodes: a pilot study. AJR. 1998;170:1361-4.

5. Hopper KD, Lucas TA, Gleeson K, et al. Transbronchial biopsy with virtual CT bronchoscopy and nodal highlighting. Radiology. 2001 Nov;221(2):531-6.

Marcelo Sánchez GonzálezSección de Radiología Torácica y Cardíaca, CDI



Retos en la fibrosis pulmonar. 1: Papel de la tomografía axial computarizada de alta resolución en la valoración de los pacientes con neumonías intersticiales idiopáticasChallenges in pulmonary fibrosis. 1: Use of high resolution CT scanning of the lung for the evaluation of patients with idophatic interstitial pneumonias. Gotway MB, Freemer MM, King Jr TE. Thorax. 2007;62:546-53

Discusión

La clasificación de las neumonías intersticiales idiopáticas (NII) de la American Thoracic Socie-ty/Evaluación de riesgos para la salud (ATS/ERS)1 establece siete entidades clínico-patológicas y describe sus patrones histológicos. Esta subdi-visión tiene importantes implicaciones terapéuti-cas y pronósticas. En los pacientes con NII el objetivo principal es detectar la presencia de neumonía intersticial usual (NIU), patrón histoló-gico de la fibrosis pulmonar idiopática (FPI), que conlleva un peor pronóstico. La tomografía axial computarizada de alta resolución (TCAR) tiene un papel relevante en el diagnóstico de estas entidades, pues establece con certeza el diag-nóstico de FPI/NIU en un 50-70% de los casos, evitando la biopsia2.La evaluación de un paciente con NII debe se-guir una sistemática. La historia clínica permite descartar la presencia de enfermedad sistémica, ambiental o por fármacos causante de la enfer-medad pulmonar. La exploración física y la va-loración funcional son importantes, ya que no siempre existe una buena correlación entre el grado de afectación funcional y radiológico. La radiografía de tórax (RXT) tiene un valor limita-do en el diagnóstico de NII. Debido a su alta sensibilidad en el diagnóstico, la TCAR es una herramienta indispensable para detectar la pre-sencia de NII, limitar su diagnóstico diferencial o proporcionar el diagnóstico correcto. Para ello precisamos una adecuada protocolización, tanto de la técnica de la TCAR como de la lectura radiológica. En las NII, la TCAR en supino se debe completar con un estudio en prono que define mejor la enfermedad intersticial, al des-aparecer las opacidades en las partes depen-dientes del pulmón que pueden imitarla. En las NII, el primer escalón en la lectura de la TCAR es la detección del patrón radiológico de NIU. Si los signos radiológicos típicos de NIU están presentes, se puede sugerir este diagnóstico con confianza y obviar la biopsia. En su ausen-cia, se deben buscar signos que sugieran otra entidad, ordenando los diagnósticos diferenciales radiológicos según probabilidad y correlacionán-dolos con la historia clínica. En ocasiones se pue-de obtener un diagnóstico alternativo de certeza, aunque generalmente se precisa la biopsia.

Enfoque diagnóstico de las NII por TCAR

Neumonía intersticial usual. Los criterios para su diagnóstico son: presencia de reticulación basal, subpleural y bilateral, a menudo acompañada de bronquiectasias por tracción, distorsión y panali-zación. Estos hallazgos decrecen de la base al ápex. Si la panalización está ausente, no se puede realizar un diagnóstico de certeza de NIU; en cambio, su presencia tiene un alto valor predictivo positivo (VPP). Neumonía intersticial no específica (NINE). El ha-llazgo dominante es la presencia de vidrio deslus-trado, basal, subpleural, simétrico y bilateral. Se considera muy sugestivo de NINE el hecho de que el vidrio deslustrado y la reticulación periférica respeten la zona subpleural2. La forma celular de la NINE tiene mejor pronóstico y se diferencia más fácilmente de la NIU. La forma fibrótica tiene peor pronóstico y muestra hallazgos similares a la NIU, por lo que la TCAR tiene baja fiabilidad para realizar un diagnóstico de certeza de NINE, sien-do necesaria la biopsia3.Neumonía intersticial aguda. Se caracteriza por la presencia de áreas de vidrio deslustrado y conso-lidaciones bilaterales, que en la fase organizativa pueden evolucionar a fibrosis. La TCAR puede dis-tinguirla de la NIU.Bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad intersticial y neumonía intersticial descamativa. Se relacionan con el hábito tabáquico y presentan un patrón distinto de la NIU, con nódulos y condensa-ciones en vidrio deslustrado, que pueden asociar-se a atrapamiento aéreo, siendo la panalización mínima o ausente4.Neumonía organizada criptogenética. En el 90% de los casos presenta condensaciones parenqui-matosas, periféricas o peribronquiales, preferente-mente en los lóbulos inferiores, diferenciándose fácilmente de la NIU cuando el patrón es típico.Neumonía intersticial linfocítica. Los hallazgos son variables, pero la distribución linfática en el inters-ticio peribroncovascular, septos interlobares y pleu-ra visceral, la distingue de la NIU4.

Conclusión

Los autores concluyen que la TCAR valorada por un radiólogo experto establece el diagnóstico de


NIU en el 50-60% de los pacientes con sospecha clínica de FPI. En ausencia de panalización biba-sal, con o sin reticulación en lóbulos superiores, la biopsia quirúrgica es necesaria para el diagnósti-co de las NII, aunque solo debe realizarse cuando el diagnóstico histológico vaya a condicionar el tratamiento o proporcionar información sobre el pronóstico.

bibliografía 1. American Thoracic Society; European Respiratory Society. American

Thoracic Society/European Respiratory Society international multidis-

ciplinary consensus classification of the idiophatic interstitial pneumo-nias. Am J Res Crit Care Med. 2002;165:277-304.

2. Misumi S, Lynch DA. Idiopathic pulmonary fibrosis/usual interstitial pneumonia. Imaging diagnosis, spectrum of abnormalities and tempo-ral progression. The Proceedings of the American Thoracic Society. 2006;3:307-14.

3. Mueller-Mang C, Grosse C, Schmid K, et al. What Every Radiologist Should Know About Idiophatic Interstitial Pneumonias. Ragiographics. 2007;27:595-615.

4. Sumikava H, Johkoh T, Ichikado K, et al. Usual Interstitial Pneumonia and Chronic Idiopathic Interstitial Pneumonia: Analysis of CT Appea-rence in 92 Patients. Radiology. 2006;241:258-66.

Roser Ysamat Marfá y Simona Espejo Pérez Servicio de Radiología

Hospital Universitario Reina SofíaCórdoba, España


Neumonía intersticial usual y neumonía intersticial crónica idiopática: análisis de las características por tomografía axial computarizada en 92 pacientesUsual interstitial pneumonia and chronic idiopathic interstitial pneumonia: analysis of CT appearance in 92 patients. Sumikawa H, Johkoh T, Ichikado K, et al. Radiology. 2006;241:258-66

discusión

En el documento de consenso entre la American Thoracic Society y la European Respiratory Socie-ty, publicado en 2002, se definieron siete tipos distintos de neumonías intersticiales idiopáticas (NII): fibrosis pulmonar idiopática (FPI) o neumonía intersticial usual (NIU), neumonía intersticial no específica (NINE), neumonía organizada criptoge-nética (NOC), neumonía intersticial aguda (NIA), bronquiolitis respiratoria-enfermedad pulmonar intersticial asociada (BR-EPI), neumonía intersticial descamativa (NID) y neumonía intersticial linfocíti-ca (NIL). El curso clínico de los pacientes con NIA y NOC es agudo o subagudo, diferente al resto de las otras entidades, que presentan un curso clínico crónico durante varios meses o años.El objetivo del estudio fue analizar, de manera retrospectiva, los hallazgos en tomografía axial computarizada de alta resolución (TCAR) de las NII crónicas y determinar cuáles eran los más sig-nificativos para el diagnóstico de FPI o NIU, me-diante análisis estadístico univariante y multiva-riante.Se incluyeron 92 pacientes con un diagnóstico histológico de NII crónica: 20 pacientes con el diagnóstico de FPI o NIU, 16 con el diagnóstico de NINE celular, 16 con el diagnóstico de NINE fibrótica, 11 con el diagnóstico de BR-EPI, 15 con el diagnóstico de NID y 14 con el diagnóstico de NIL. Para el análisis estadístico, fueron incluidos en el mismo grupo los pacientes con BR-EPI y aquellos con NID, ya que ambos procesos se con-sideraron parte del espectro de la misma enferme-dad. Las imágenes de TCAR fueron revisadas por dos radiólogos torácicos de manera independiente y sin acceso al diagnóstico histológico; evaluaron la presencia, extensión y distribución de los hallazgos previamente descritos en la literatura en las NII: opacidades en vidrio deslustrado, consolidación, nódulos centrilobulillares mal definidos, engrosa-miento de los septos interlobulillares, engrosa-miento peribroncovascular, opacidades reticulares intralobulillares, opacidades lineales no septales, quistes, enfisema, panalización, bronquiectasias de tracción y distorsión arquitectural. Finalmente emitieron un diagnóstico probable.Los dos observadores asignaron el diagnóstico co-rrecto en 145 (79%) de 184 lecturas en 92 pacien-tes: 25 (62%) de 40 lecturas en pacientes con FPI o UIP, 55 (86%) de 64 lecturas en pacientes con

NINE, 43 (83%) de 52 lecturas en pacientes con BR-EPI o NID, y 22 (79%) de 28 lecturas en pa-cientes con NIL. Los 15 falsos negativos en pacien-tes con UIP fueron diagnosticados como NINE. Los nueve falsos positivos diagnosticados de FPI o UIP fueron diagnósticos histológicos de NINE en cinco casos, BR-EPI o NID en tres casos y NIL en un caso.El análisis estadístico mostró que la forma fibrótica de la NINE tenía más vidrio deslustrado que la FPI o UIP. Sin embargo, no hubo diferencias en este aspecto entre la forma celular de la NINE y la FPI o UIP. El hallazgo principal que permitió la distin-ción entre FPI o UIP y NINE fue la mayor extensión de panalización en los casos de FPI o UIP. Se puntualiza en el artículo que el estudio está sesga-do hacia los casos de presentación atípica de FPI o UIP, ya que en los casos típicos no realizaron biopsia pulmonar, y por lo tanto no fueron inclui-dos en el trabajo. La panalización y las bronquiectasias de tracción reflejan la presencia de fibrosis. Los autores con-cluyen que, de los datos obtenidos, la FPI o UIP se asoció a más fibrosis que la NINE. Los 15 falsos negativos de FPI o UIP, diagnosticados como NINE, mostraron escasa o ninguna panalización y abun-dante vidrio deslustrado. Los cinco falsos positivos de FPI o UIP, con diagnóstico histológico de NINE, tenían panalización y opacidades reticulares y en vidrio deslustrado de distribución periférica.

Figura 1. TCAR en un varón de 67 años con UIP que muestra extensa panalización periférica bilateral (flechas negras), bron-quiectasias de tracción (flechas blancas), y ausencia de vidrio deslustrado.


En los modelos de regresión realizados entre la FPI o UIP y la BR-EPI y NID, los hallazgos que mejor diferenciaron las dos entidades fueron la extensión del vidrio deslustrado, mayor en la segunda, y la extensión de la fibrosis, mayor en la primera. Los autores recalcan que el enfisema que presentaban los pacientes con BR-EPI y NID, particularmente el de distribución basal y periférica, fue difícil de distinguir de panalización.Los hallazgos más frecuentes en pacientes con NIL fueron nódulos centrilobulillares mal definidos y engrosamiento peribroncovascular, poco comunes en pacientes con FPI o NIU.

Conclusiones

Este artículo confirma los resultados obtenidos en otros estudios en cuanto a los hallazgos que per-miten diferenciar la FPI o NIU de otras NII crónicas y la dificultad para distinguir, en algunos casos, entre NINE y NIU, siendo la mayor extensión del

vidrio deslustrado en los pacientes con NINE y la mayor extensión de la panalización en los pacien-tes con FPI o NIU los hallazgos más útiles para su diferencia.

bibliografíaAmerican Thoracic Society, European Respiratory Society. American Thora-

cic Society/European Respiratory Society International Multidiscipli-nary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias: this joint statement of the American Thoracic Society(ATS), and the European Respiratory Society (ERS) was adopted by the ATS board of directors, June 2001 and by the ERS Executive Committee, June 2001. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:277-304.

Gotway MB, Freemer MM, King TE, Jr. Challenges in pulmonary fibrosis. 1: Use of high resolution CT scanning of the lung for the evaluation of patients with idiophatic interstitial pneumonias. Thorax. 2007;62:546-53.

du Bois R, King TE. Challenges in pulmonary fibrosis. 5: The NSIP/UIP deba-te. Thorax. 2007;62:1008-12.

Mueller-Mang C, Grosse C, Schmid K, Stiebellehner L, Bankier AA, What every radiologist should know about idiopathic interstitial pneumonias. Radiographics. 2007;27:595-615.

Eliseo Arauzo ÁlvarezServicio de Radiodiagnóstico

Hospital General YagüeBurgos


Hallazgos de tomografía axial computarizada en la neumonía intersticial usual. Relación con la supervivenciaComputed tomography findings in pathological usual interstitial pneumonia. Relationship to survival. Sumikawa H, Johkoh T, Colby TV, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177:433-9

Discusión

Según la clasificación de las neumonías intersticia-les idiopáticas (NII) de la American Thoracic So-ciety (ATS) y la European Respiratory Society (ERS) de 20021, el papel principal de la tomografía axial computarizada de alta resolución (TCAR) es dife-renciar a los pacientes con fibrosis pulmonar idio-pática (FPI) o neumonía intersticial usual (NIU) de otras NII.Aunque en estudios previos se han descrito de forma detallada los hallazgos característicos en TCAR de la NIU2, no siempre es posible diferenciar FPI/NIU de otras NII, especialmente de la neumo-nía intersticial no especifica (NINE)3. Esto implica que, pacientes con patrón histológico de NIU y diagnóstico clínico de FPI pueden presentar en TC tanto hallazgos característicos de NIU como un patrón de NINE u otros hallazgos atípicos o no específicos. Existen pocos trabajos analizando la frecuencia de presentaciones radiológicas atípicas en la FPI, y por otro lado no está claro qué hallaz-gos radiológicos se relacionan con el pronóstico de estos pacientes. Este estudio tiene dos propósi-tos: revisar los hallazgos de la TCAR en la FPI y aclarar la correlación entre éstos y la mortalidad.El estudio incluye 98 pacientes con diagnóstico his-tológico de NIU y clínico de FPI. Dos observadores valoraron y cuantificaron de forma independiente los siguientes hallazgos en la TCAR: atenuación en vidrio deslustrado, consolidación, nódulos, engro-samiento septal interlobular, engrosamiento peri-broncovascular, opacidades reticulares intralobula-res, engrosamiento septal interlobular irregular, opacidades lineales no septales, presencia de pa-nalización, distorsión arquitectural, bronquiectasias por tracción y grado de fibrosis, clasificando cada caso en una de las tres categorías siguientes: 1. NIU segura. 2. Compatible con NIU. 3. Sugestivo de diagnóstico alternativo. La correlación entre estas categorías de TC y la mortalidad se calculó utilizando el método de Ka-plan-Meier, el log-rank test y el modelo de regre-sión de Cox.De los 98 pacientes, 33 fueron clasificados en la categoría 1, 36 en la categoría 2 y 29 pacientes en la categoría 3, de los cuales 21 presentaban hallazgos sugestivos de NINE y ocho se conside-raron no clasificables.

Los hallazgos más frecuentes fueron: panalización, opacidades reticulares intralobulares irregulares y vidrio deslustrado en la categoría 1 (NIU segura), opacidades reticulares irregulares y vidrio deslus-trado, de localización periférica y basal, en la categoría 2 (NIU probable) y vidrio deslustrado en la categoría 3 (diagnóstico alternativo).El pronóstico fue malo en todos los pacientes, sin observarse diferencias significativas entre aquellos que presentaban hallazgos radiológicos típicos de NIU y los casos con hallazgos atípicos. Estos re-sultados no coinciden con los descritos en otro estudio, que concluye que los pacientes con diag-nóstico histológico de NIU y signos típicos de NIU en TC tienen peor pronóstico que los que no mues-tran el patrón radiológico de NIU4. Esta discrepan-cia entre ambos trabajos puede obedecer, según los autores, a que el presente estudio está sujeto a varios sesgos, ya que solo incluye pacientes con NIU confirmada histológicamente y a que el nú-mero de casos es relativamente pequeño.

Conclusión

Los autores concluyen que en pacientes con FPI y patrón histológico de NIU, el patrón radiológico en la TCAR, tanto si es típico de NIU como suges-tivo de diagnóstico alternativo, no influye en el pronóstico. De todos los hallazgos radiológicos analizados, sólo las bronquiectasias por tracción y la gradación de la fibrosis influyeron en el pro-nóstico de forma significativa.

Bibliografía 1. American Thoracic Society; European Respiratory Society. American

Thoracic Society/European Respiratory Society international multidis-ciplinary consensus classification of the idiopathic interstitial pneumo-nias. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:277-304.

2. Akira M, Sakatani M, Ueda E. Idiopathic pulmonary fibrosis: progression of honeycombing at thin-section CT. Radiology. 1993;189:687-91.

3. Sumikawa H, Johkoh T, Ichikado K, et al. Usual interstitial pneumonia and chronic idiopathic interstitial pneumonia: analysis of CT appea-rance in 92 patients. Radiology. 2006;241:258-66.

4. Flaherty KR, Thwaite EL, Kazerooni EA, et al. Radiological versus histological diagnosis in UIP and NSIP: survival implications. Thorax. 2003; 58:143-8.

Simona Espejo Pérez1 y Alberto Benito Ysamat21Servicio de Radiodiagnóstico

Hospital Universitario Reina SofíaCórdoba

2Servicio de RadiodiagnósticoHospital Alto Guadalquivir

Andújar, Jaén


Alveolitis alérgica extrínseca crónica: diferenciación con la fibrosis pulmonar idiopática y la neumonía intersticial no específica mediante tomografía axial computarizada de alta resoluciónChronic hypersensitivity pneumonitis: differentiation from idiopathic ulmonary fibrosis and nonspecific interstitial pneumonia by using thin-section CT. Silva CIS, Müller NL, Lynch DA, et al. Radiology. 2008;246:288-97

discusión

La alveolitis alérgica extrínseca (AAE) crónica es una enfermedad difícil de diagnosticar debido a: su presentación clínica y radiológica, similar a otras enfermedades pulmonares difusas; la impo-sibilidad de identificar el antígeno inhalado en el 40% de los pacientes, y la presencia de patrones ocasionales de neumonía organizativa criptogené-tica, neumonía intersticial no específica (NINE) y neumonía intersticial usual en las muestras histoló-gicas. Sin embargo, es importante diagnosticarla, porque cada vez es más frecuente y su tratamien-to se basa fundamentalmente en la retirada del antígeno causante.Los autores realizan un estudio retrospectivo para valorar la eficacia de la tomografía axial compu-tarizada de alta resolución (TCAR) en la diferen-ciación entre AAE crónica, fibrosis pulmonar idio-pática (FPI) y NINE. Para ello, revisan los estudios de TCAR, secuenciales o volumétricos, de 66 pa-cientes con AAE crónica y antígeno conocido (18), FPI (23) y NINE (25, siete asociadas a enfermedad del colágeno), todos con biopsia pulmonar. Valo-ran los hallazgos y su distribución en el parénqui-ma pulmonar, según la nomenclatura de la Socie-dad Fleischner y la clasificación de las neumonías intersticiales idiopáticas de la American Thoracic Society y la European Respiratoty Society, y esta-blecen un diagnóstico con el grado de confianza. Se realiza estudio estadístico.El diagnóstico de AAE, FPI o NINE se hizo en el 86% de los pacientes, siendo indeterminado en el resto; fue correcto en el 81% de los casos. Cuan-do el diagnóstico se hizo con alto nivel de con-fianza (53% del total de pacientes), fue correcto en el 94% de los casos (92 de AAE, 100 de FPI y 94% de NINE). El acuerdo interobservador fue muy bueno y mayor cuando el diagnóstico se hizo con alto grado de confianza, especialmente en la NINE. La exactitud global fue del 80%, la sensibilidad del 50%, la especificidad del 98% y el VPP del 94%.El patrón reticular con bronquiectasias o bronquio-loectasias de tracción y el vidrio deslustrado se vieron prácticamente en todos los pacientes, pero el vidrio deslustrado fue menos extenso en los pacientes con FPI.

Los quistes de panal se observaron con frecuencia similar en la FPI y la AAE, aunque en la FPI era mayor el predominio basal. En la NINE los quistes de panal fueron muy escasos.En la AAE crónica fueron más frecuentes los nódulos centrolobulillares (debidos a bronquio-litis celular, granulomas no caseosos y neumonía intersticial bronquiolocéntrica), los lobulillos con disminución de la atenuación y la vasculariza-ción (debidos a obstrucción de la vía aérea por la bronquiolitis) y el atrapamiento aéreo en es-piración. Los quistes también fueron más fre-cuentes en la AAE (similares a los de la AAE subaguda, presentes en áreas de vidrio deslus-trado y debidos a obstrucción bronquiolar) y no se vieron en la FPI. El predominio superior y la distribución al azar de las lesiones se observaron con más frecuencia en la AAE. El predominio basal y periférico fue más fre-cuente en la FPI y la NINE. La ausencia de afectación subpleural fue más frecuente en la NINE y fue uno de los mejores predictores de esta enfermedad.

Figura 1. Alveolitis alérgica extrínseca crónica. TCAR axial: patrón reticular con bronquiectasias de tracción (flecha gruesa) y distribución parcheada. Lobulillos con disminución de la atenuación y la vascularización (estrella). Pequeñas zonas de opacidad en vidrio deslustrado (flecha fina). Las alteraciones no predominan en las bases.


Las limitaciones del estudio son: la muestra pequeña, la exclusión de pacientes con hallazgos típicos de AAE crónica y FPI que no requieren biopsia pulmonar, la exclusión de pacientes con AAE y antígeno desconocido, y la inclusión de pacientes con NINE asociada a colagenosis, en los que hay mayor afectación de la pequeña vía aérea.

Conclusión

Según los autores, los hallazgos que mejor dife-rencian la AAE crónica de la FPI y la NINE son los lobulillos con disminución de la atenuación y la vascularización, los nódulos centrolobulillares y la ausencia de predominio de las lesiones en los lóbulos inferiores. Los hallazgos que mejor diferen-cian la FPI son el predominio basal de los quistes de panal, la afectación subpleural y la ausencia de nódulos centrolobulillares. Los hallazgos que dife-rencian mejor la NINE son la ausencia de afecta-ción subpleural, la ausencia de panalización y la

ausencia de lobulillos con disminución de la ate-nuación y la vascularización.En el 50% de los pacientes, los hallazgos de la TCAR permiten realizar un diagnóstico de confianza, diferenciando entre las tres entidades. Si además se dispone de la información clínica, se podrá evitar la biopsia pulmonar en algunos pacientes seleccionados.

bibliografía

Hanak V, Golbin JM, Hartman TE, et al. High-resolution CT findings of parenchymal fibrosis correlate with prognosis in hypersensitivity pneu-monitis. Chest. 2008;134(1):133-8.

Mueller-Mang C, Grosse C, Schmid K, et al. What every radiologist should know about idiopathic interstitial pneumonias. Radiographics. 2007; 27:595-615.

Silva CI, Churg A, Müller NL. Hipersensitivity pneumonitis: spectrum of high-re-solution CT and pathologic findings. AJR. 2007;188(2): 334-44.

Inmaculada Herráez OrtegaServicio de Radiología

Hospital de León León

Documents

Dx Por Imagen Torax Seram