È ragionevole trattare il dolore addominale acuto con i farmaci … sull’evidenza), come nella gestione del-l’appendicite acuta “sia importante non fornire analgesici prima

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Farmacoriflessioni

Ogni decisione clinica dovrebbesempre derivare dall’analisi di tre

componenti fondamentali: l’esperienzaindividuale del medico, le preferenzedel paziente e le migliori evidenze del-la letteratura1. Nella maggior parte deicasi però, per risolvere i problemi sa-nitari che si presentano quotidiana-mente, ci affidiamo alla pratica perso-nale, senza riflettere se la nostra azionesia supportata anche da solide provescientifiche. Così, ad esempio, è con-suetudine consigliare di non utilizzareprecocemente gli analgesici nel bam-bino con dolore addominale acuto, neltimore di non riconoscere una possibi-le diagnosi chirurgica; ma ci sono buo-ne evidenze scientifiche a sostegno diquesta ipotesi o si tratta solo di una abi-tudine consolidata? Evitare di utilizzaregli antidolorifici in questa situazione èpratica comune, come dimostra una in-dagine2 compiuta alcuni anni or sonotra i pediatri e i chirurghi pediatri ame-ricani, ai quali era stato chiesto se fos-sero favorevoli a somministrare anal-gesici in bambini con dolore addomi-nale acuto, prima della visita dello spe-cialista chirurgo. Le risposte ricevuteerano state quasi unanimemente nega-tive: ben l’89% dei medici era contrario,perché nel 62% riteneva che questacondotta potesse mascherare l’esame

obiettivo; nel 41% ritardare la diagnosi,nell’11% fosse sostenuta da una scarsaletteratura e nel 4% potesse dare effet-ti avversi spiacevoli.

Per la maggior parte dei medicidunque alleviare prontamente il doloreè un obbligo morale, ma non deve com-

portare il rischio di ridurre la sintoma-tologia e influenzare negativamentel’accuratezza diagnostica: una cautelasostenuta anche da autorevoli lineeguida pediatriche internazionali3 e dalibri scientifici4, che affermano (pursenza dare delle motivazioni basate

EARLY ANALGESIA FOR CHILDREN WITH ACUTE ABDOMINAL PAIN: IS IT APPLICABLEWITHOUT AFFECTING DIAGNOSTIC ACCURACY?(Medico e Bambino 2006;25:519-524)

Key wordsAcute abdominal pain, Children, Analgesia, Randomized Controlled Trial

SummaryBackground Many paediatricians and surgeons are reluctant to use analgesics in childrenwith acute abdominal pain for the fear of masking symptoms and delaying a possible dia-gnosis of appendicitis. Over the past few years this traditional belief has been challenged, af-ter the publication of several controlled trials performed on adult patients, showing that earlyanalgesia in this context is safe.Objective We systematically reviewed the literature, searching which is the best available evi-dence for effectiveness and safety of analgesics in paediatric patients with abdominal pain.Data Sources Medline, Embase, Cochrane Register of Controlled Trials.Results Three double blind Randomized Controlled Trials comparing opioids with placebo we-re retrieved. The overall methodological quality of these studies was good. With active treat-ment there was a greater decrease in pain score, with no delay in surgical intervention andno significant change in the ability of physicians of making a correct diagnosis. No impor-tant complication was eventually documented. A “post hoc” power calculation has shown thatall these trials were not large enough to detect a statistical difference with regard to the mainoutcomes.Conclusions The use of analgesia effectively reduces the intensity of pain in children with acu-te abdominal pain and does not interfere with diagnostic accuracy. The small sample size ofthe studies included in our review should however be considered a potential limitation to theirresults.

Sì: sembra ragionevole, a dispetto della tradizione. Così almeno ci dicono alcuni (pochi) studi (quasi) randomizzati: la som-ministrazione di oppioidi ai bambini con sospetta appendicite può ridurre significativamente il dolore senza comprometterel’accuratezza diagnostica.

È ragionevole trattare il dolore addominaleacuto con i farmaci analgesici?DANIELE RADZIK, CRISTINA ZARAMELLA

UO di Pediatria, Ospedale di Castelfranco Veneto (Treviso)

519-524 farmaco ott 20-10-2006 14:11 Pagina 519

sull’evidenza), come nella gestione del-l’appendicite acuta “sia importante nonfornire analgesici prima di un’accura-ta visita chirurgica”.

L’utilità di adottare una simile lineadi condotta era stata però già smentita,almeno negli adulti, dai risultati otte-nuti negli anni ’90, da 5 Studi CliniciRandomizzati verso placebo5-9, che ave-vano dimostrato come gli oppiacei fos-sero efficaci nel sedare il dolore neisoggetti di età > 18 anni con sospettoaddome acuto e non determinasseroalcuna conseguenza negativa: da alloranumerose “consensus statements”consigliano di utilizzare in modo “giu-dizioso” l’analgesia subito dopo la va-lutazione iniziale del paziente adul-to10,11.

Questi risultati favorevoli al tratta-mento antidolorifico sono però pococonosciuti e riconosciuti dai pediatri,se tuttora, nel 2006, in un grande ospe-dale infantile canadese, l’Hospital forSick Children di Toronto, i bambiniche si presentano al Pronto Soccorsoe nei quali viene posto, da una visitamedica, il forte sospetto di appendiciteacuta, ricevono un trattamento antido-lorifico “minore”, per lo più paraceta-molo, solo nella metà dei casi e gli op-piacei in appena il 18%; quando poi ladiagnosi di addome chirurgico è pocoprobabile, la terapia antalgica vienepraticamente ignorata12.

Ma è giustificato trattare i bambiniin modo diverso dagli adulti? Esistonoanche in campo pediatrico valide evi-denze scientifiche (rappresentate daStudi Clinici Randomizzati) che per-mettano di rispondere alle seguenti do-mande: 1) quanto efficace è trattare ildolore addominale acuto con i farmacianalgesici?; 2) è possibile sommini-strarli presto senza modificare negati-vamente la precisione della diagnosi?

Per fare chiarezza su questo argo-mento controverso abbiamo deciso dieseguire una ricerca sistematica dellaletteratura.

LA METODOLOGIA UTILIZZATA

Sono stati esaminati il Registro Co-chrane degli Studi Clinici Controllati,Medline ed Embase, allo scopo di indi-

viduare eventuali Studi Clinici Rando-mizzati, in cui fossero confrontate l’ef-ficacia e la sicurezza di una terapia anal-gesica rispetto a un placebo, in pazien-ti pediatrici con dolore addominale acu-to. Le parole “chiave” utilizzate sonostate: abdominal pain, peritonitis, pain,analgesia, analgesics, morphine, opioid.Limiti: all child, Randomized ControlledTrials. Abbiamo anche controllato auna a una le voci bibliografiche degli ar-ticoli segnalati. Inoltre sono state fatteuna valutazione della qualità metodolo-gica e una stima dei risultati delle evi-denze trovate, sulla base dei criteri sug-geriti dal Working Group di Evidence-Based Medicine13. Con questa strategiadi ricerca sono stati identificati tre studiclinici14-16, che prevedevano l’assegna-zione del trattamento in modo “ran-dom”: si tratta di un metodo analogo aquello del lancio della moneta in gradodi creare, se ben eseguito, due gruppidi pazienti, di solito uno che assume ilfarmaco attivo, l’altro il placebo, identi-ci per caratteristiche conosciute (età,sesso) e non conosciute, diversi soloper i principi somministrati. È il dise-gno migliore per verificare l’efficacia diun intervento, perché con questa tecni-ca possiamo essere certi che le even-tuali differenze registrate sono legateunicamente al tipo di terapia offerta eche i possibili “bias” (errori, distorsio-ni) vengono ridotti al minimo.

I RISULTATI

Le principali caratteristiche, i risul-tati e la qualità metodologica dei treStudi Clinici Randomizzati inclusi nellanostra revisione14-16 sono riassunti nelleTabelle I e II. Il principale obiettivo chesi erano proposti gli investigatori eraquello di valutare il grado di riduzionedel dolore ottenuto con il trattamentofarmacologico e se questo fosse asso-ciato a un aumento nelle diagnosi tar-dive o mancate di appendiciti acute. So-no stati arruolati bambini e ragazzi dietà compresa tra 4 e 18 anni, che si era-no recati al Pronto Soccorso per un do-lore addominale acuto, iniziato da tem-po variabile, ma recente (max fino a 7giorni prima). Tutti sono stati trattaticon oppioidi o con placebo: in uno stu-

dio15 è stato utilizzato l’oxicodone peros, un agonista dei recettori µ, con azio-ne morfinosimile alla dose di 0,1mg/kg; questo farmaco potrebbe esse-re preferito in questo contesto alla mor-fina per la praticità della via di sommi-nistrazione orale e per i minori effettisul prurito, sulle apnee e sulla depres-sione respiratoria. Negli altri due stu-di14,16 è stata impiegata la morfina pervia endovenosa alle dosi di 0,05-0,10mg/kg. I pazienti sono stati poi seguiticon un follow-up variabile da 1 a 4 setti-mane.

Il farmaco attivo si è dimostrato intutti e tre i trial statisticamente più effi-cace del placebo, nel diminuire l’inten-sità del dolore addominale, senza mo-dificare l’accuratezza diagnostica e sen-za aumentare la frequenza di diagnosi“tardive” o “mancate” di appendicitiacute, di appendiciti perforate e di rea-zioni avverse. La qualità metodologica èrisultata nel complesso buona: tutti itrattamenti sono stati somministrati indoppio cieco, l’analisi dei dati eseguitasecondo il principio “Intention ToTreat” (ITT) e non si sono registrati ri-tiri o abbandoni di pazienti, che avreb-bero nuociuto alla credibilità dei risul-tati.

DISCUSSIONE

Abbiamo segnalato nel Box 1 alcunilimiti che riguardano il metodo con ilquale gli investigatori hanno realizzatol’assegnazione dei trattamenti.

Ecco qui di seguito, invece, le nostreriflessioni su alcuni aspetti che deside-riamo sottolineare.

L’uso dell’antidolorifico prima della visita chirurgica modifical’accuratezza diagnostica?

In realtà solo Green e coll.14 avevanoconsiderato questa situazione nel dise-gno del loro studio, perché i bambinivenivano visitati dal pediatra prima diricevere il farmaco e poi solo in un se-condo tempo, dal chirurgo, così comegeneralmente avviene nella vita reale.Questa modalità era quella che avrebbepermesso di comprendere effettiva-mente se l’analgesico può essere datoprima della diagnosi definitiva da parte

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Farmacoriflessioni


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È ragionevole trattare il dolore addominale acuto con i farmaci analgesici?

Tabella I

PRINCIPALI CARATTERISTICHE DEGLI STUDI INCLUSI

Studio Partecipanti Intervento Follow-up Esiti Risultati

108 bambini di età5-16 anni, che sierano presentati in PS per un doloreaddominale acutoche durava < 48 oree che erano staticonsiderati meritevoli di visitachirurgica

Green et al.2005Canada14

I gruppo (n=52):morfina solfato0,05 mg/kg (max 10 mg)

II gruppo (n=56): placebo di soluzione fisiologicaallo stesso volume ev

2 settimane Diagnosi di appendicite acuta semplice operforata:

• eseguita con laparotomia immediata

• dopo periodo di osservazione in ospedale

• tardiva dopo l’invio a casa dal Pronto Soccorso

Frequenza di appendici normali riscontrate con la laparotomia

Frequenza altre diagnosi e dolori addominali risoltisi spontaneamente

Riduzione score del dolore (Scala Analogica Visuale, CAS)

Grado di confidenza nella diagnosi daparte del medico del Pronto Soccorso e del chirurgo

RR=1,17 (IC 95% da 0,76 a 1,82)

RR =1,88 (IC 95% da 0,98 a 6,06)

1 paziente nel gruppo morfina (4 mesi dopo!), 1 paziente nelgruppo placebo (5 giorni dopo)

1 paziente nel gruppo morfina, 4 pazienti nel gruppo placebo

Nessuna differenza significativa

Significativamente maggiore nelgruppo morfina vs placebo dopo15’ dall’infusione (2,2 vs 1,2 cm)

Non modificato dalla somministra-zione di morfina

63 bambini di età 4-15 anni (maschi51%, età media 11anni), che si eranopresentati al PS conun dolore addominale acutoindifferenziato, chedurava da < 7 giorni, score ≥ 5, misurato conScala Analogica Visuale

Kokki et al.2005Finlandia15

I gruppo (n=32):oxicodone idrocloridrato 0,1 mg/kg (Oxanest 10mg/ml) per os

II gruppo (n=31):placebo di soluzione fisiologicaa volume equivalente per os

4 settimane Differenza massima dell’intensità del dolore(PID, riflette il picco dell’effetto analgesico)

Somma delle differenze delle intensità deldolore (SPID) negli intervalli tra il tempo 0e 3.5 ore

Diagnosi di appendicite acuta semplice operforata eseguita con laparotomia immediata

Frequenza di appendici normali riscontrate con la laparotomia

Frequenza di appendiciti acute operatetardivamente (14-24 ore dopo la visita)

Accuratezza diagnostica (vere malattiechirurgiche + vere malattie non chirurgiche/numero totale pazienti)

1 cm (IC 95% da –0,4 a 2,4)

13 cm (IC 95% da 2 a 24)

RR=1,10 (IC 95% da 0,72 a 1,67)

RR=0.82 (IC 95% da 0,30 a 2,25)

Gruppo oxicodone: 1 ascessoappendicolare Gruppo placebo: 1 ascesso appendicolare, 1 appendiciteperforata con peritonite

Gruppo oxicodone: aumento nonsignificativo pre-post dal 72%all’88% Gruppo placebo rimaneva invariato all’84%

60 bambini di età 5-18 anni (maschi48%), che si eranopresentati al Pronto Soccorso con un dolore addominale acuto≤5 giorni, score ≥ 5 e considerati meritevoli di consulenza chirurgica

Kim et al.2002USA16

I gruppo (n=29):morfina 0,10 mg/kg (max 10 mg)

II gruppo (n=31):placebo di soluzio-ne fisiologica allostesso volume ev

1 settimana Diagnosi di appendicite acuta tardiva conlaparotomia eseguita dopo l’invio a casadal Pronto Soccorso.Diagnosi di appendicite acuta semplice operforata eseguita con laparotomia

Frequenza di diagnosi non chirurgiche inbambini sottoposti a laparotomia

Differenza della riduzione dello score deldolore (Scala Analogica Visuale, CAS)

Sensibilità e specificità dell’esame clinicoprima e dopo l’analgesico

Nessuna

RR=1,01 (IC 95% da 0,70 a 1,45)

RR=0,87 (IC 95% da 0,36 a 2,10)

2 cm (IC 95% da 1 a 4) dopo 15’-30’ dall’infusione

Nessuna differenza significativanei pediatri e nei chirurghi


dello specialista. Negli altri due studi15,16

gli scenari erano diversi, perché nel pri-mo15 le due visite pre e post sono stateeffettuate solo dal chirurgo, mentre nelsecondo16 le due figure sanitarie (pe-diatra e chirurgo) hanno eseguito la lo-ro valutazione contemporaneamente.

L’analgesico riduce l’intensità del dolore?

L’evento principale considerato da-gli investigatori è stato quello di valu-

tare l’efficacia analgesica degli oppioi-di. Per questo scopo è stata utilizzatauna scala analogica visuale centime-trata (in cui erano previste misure pro-gressive da 0 a 10 cm), sulla quale ibambini registravano lo score del do-lore avvertito prima e dopo una dosedel farmaco (Figura 1). Tutti e tre glistudi hanno riscontrato una riduzionestatisticamente significativa dell’inten-sità del dolore, quando veniva utilizza-to il principio attivo, rispetto al place-

bo: in Green e coll.14 la diminuzionedello score è risultata di 2,2 cm nelgruppo che assumeva la morfina; inKim e coll.16 la differenza della riduzio-ne fra i due gruppi è risultata di 2 cm,mentre in Kokki e coll.15 è stata utiliz-zata una valutazione più complessa, laSPID, cioè la somma delle differenzedelle intensità del dolore misurate ogni30’ tra il tempo 0 e il tempo 3,5 ore. An-che questa variabile è risultata favore-vole al gruppo attivo [13 cm (IC 95% da2 a 14)] rispetto al controllo, ma conintervalli di confidenza così ampi da ri-velare una probabile imprecisione del-la stima, dovuta a scarsa numerositàcampionaria. Quello che però non vie-ne discusso in modo soddisfacente inquesti studi è un punto fondamentaleche avrebbe dato maggior rilevanza airisultati raggiunti e cioè se le differen-ze riscontrate, oltre a essere statistica-mente significative, lo fossero ancheclinicamente. Green e coll.14 riportanoa sostegno dei loro dati le conclusionidi uno studio precedente19, in cui si af-fermava come la variazione minimadello score del dolore per considerarsiclinicamente significativa dovesse es-sere di almeno 2 cm (e seppur di pocogli investigatori l’hanno ottenuta), maaltri ricercatori non sono d’accordo epropongono un limite superiore20. Nonsolo, ma come giudicare questo dato inrapporto alla contemporanea riduzio-ne dello score di 1 cm nei pazienti delgruppo di controllo che assumevanosolo placebo? Analizzando gli interval-li di confidenza delle differenze degli


Farmacoriflessioni

Tabella II

QUALITÀ METODOLOGICA DEGLI STUDI INCLUSI

Studio Randomizzazione Mascheramento Occultamento Placebo Ritiri e abbandoni Intention to Treat(a) (b) lista (c) (d)

Green et al. 2 2 B Sì nessuno Sì2005

Kokki et al.2005 1 1 B Sì nessuno Sì

Kim et al.2002 1 2 B Sì nessuno Sì

(a) 2 = randomizzato, metodo appropriato; 1 = randomizzato, metodo non descritto nei particolari; 0= non randomizzato(b) 2 = doppio cieco, mascheramento appropriato; 1 = doppio cieco, mascheramento non descritto; 0 = non mascherato(c) A = occultamento della lista di randomizzazione adeguata, B = incerto, C = non adeguato(d) 1 = descritte e commentate le motivazioni dell’abbandono per gruppo; 0 = non descritte e non commentate per gruppo

Box 1 - I PRINCIPALI LIMITI METODOLOGICI

Gli studi erano realmente randomizzati?La logistica e la tempistica dello scenario non sono chiare in Kokki e coll.15: sono stati arruolatiindistintamente tutti i pazienti che si erano recati al Pronto Soccorso per dolore addominaleacuto o, come negli altri due studi14,16, solo coloro che venivano considerati meritevoli, dopo lavisita del pediatra, di un’ulteriore consulenza specialistica, nel sospetto di addome acuto?

I pazienti, i medici e il personale addetto alla sperimentazione erano ciechi rispetto al trattamento assegnato?Nello studio di Kokki e coll.15 non siamo certi del reale mascheramento del trattamento, perchéla responsabilità di preparare e di somministrare il medicinale attivo e il placebo, in modo cherisultassero fra di loro indistinguibili, era stata affidata a un’infermiera e non alla farmacia del-l’ospedale. Inoltre ben il 75% dei chirurghi a cui era stato chiesto di provare a indovinare a qua-le gruppo di trattamento fosse stata assegnata una parte dei pazienti, riuscì a identificare chi ave-va ricevuto il placebo, dimostrando di essere così solo parzialmente “all’oscuro”. Il mancato ma-scheramento può portare a una sovrastima del 17% dell’effetto di un trattamento17.

Sono state adottate delle precauzioni per mantenere occulta la lista di randomizzazione (il cosiddetto “allocation concealment”)? In nessuno degli studi sono state fornite indicazioni utili per giudicare se e come il processo di ran-domizzazione sia stato preservato da manipolazioni da parte di persone coinvolte nel recluta-mento dei partecipanti (la lista avrebbe dovuto essere mantenuta nascosta presso un ente cen-tralizzato, per esempio la farmacia dell’ospedale). La mancata osservazione di questa precau-zione può portare a una sovrastima dei risultati anche del 40%18.


score del dolore registrati, che espri-mono il range dei veri valori della po-polazione generale, si nota come questioscillino nello studio di Kim e coll.16 daun minimo di 1 cm (un valore clinica-mente non significativo) a un massimodi 4 cm (clinicamente significativo) ecome in Kokki e coll.15 la SPID potreb-be perfino scendere a soli 2 cm.

L’analgesico modifica la sensibilità e la specificità dell’esame clinico?

I ricercatori hanno voluto inoltre ve-rificare se il trattamento con oppioidiinfluenzava l’abilità dei medici nell’i-dentificare quei pazienti che avevanobisogno dell’intervento chirurgico equelli che non ne avevano la necessità:per chiarirlo era stato chiesto ai pedia-tri del Pronto Soccorso e ai chirurghidi formulare una diagnosi provvisoria,in base a un esame obiettivo effettuatoprima e dopo l’assunzione dell’analge-sico. Le risposte sono state confronta-te in un secondo tempo con le diagno-si definitive. La sensibilità (il numerodei pazienti considerati con la visitamedica correttamente candidati alla la-

parotomia rispetto a quelli poi effetti-vamente operati) e la specificità (il nu-mero dei pazienti considerati corretta-mente con la visita medica di non averbisogno della laparotomia rispetto aquelli effettivamente non operati) del-l’esame clinico non risultavano signifi-cativamente influenzate dalla sommi-nistrazione degli oppioidi. Anzi in unodegli studi16 la specificità è addiritturaaumentata dopo la morfina sia nei pe-diatri che nei chirurghi, come se il far-maco aiutasse a “smascherare” coloroche presentavano condizioni non chi-rurgiche di dolore addominale.

Gli studi avevano un “potere”sufficiente per individuare delledifferenze diagnostiche significative?

Purtroppo un limite alla validità diquesti trial è stato lo scarso numero dipazienti arruolati: per ammissione de-gli stessi Autori14,16 gli investigatoriavrebbero dovuto includere almeno1000 pazienti per braccio per averel’80% di probabilità di osservare unadifferenza clinicamente significativanelle diagnosi tardive o mancate di ap-

pendiciti acute e in quelle di appendi-citi perforate, di ascessi e di peritoniti.Il numero di bambini invece è risultatodi gran lunga inferiore a questa esi-genza (Tabella I) e troppo pochi sonostati i casi segnalati come “complicati”o in cui la diagnosi è stata ritardata.

Quali e quante sono state le reazioni avverse imputabili al trattamento attivo?

Le reazioni avverse sono state po-che e di scarsa rilevanza (1 pazientecon nausea e 1 con prurito in Kim ecoll.16; nessuna alterazione della co-scienza, ipotensione o apnea in Green ecoll.14; 1 paziente con cefalea e 1 con or-ticaria in Kokki e coll.15). Ma poiché glistudi, come detto in precedenza, ave-vano uno scarso “potere”, non si pos-sono escludere eventuali gravi reazioninegative di questo tipo di trattamento.

I risultati di questi studi possonoessere applicati ai miei pazienti?

Per poter applicare con sicurezza irisultati di questi tre studi alla pratica diogni giorno è necessario rispondere af-fermativamente alle seguenti doman-de: 1) i bambini che siamo soliti visita-re regolarmente per dolore addomina-le acuto hanno caratteristiche simili(età, sesso) a quelle dei pazienti ar-ruolati in questi trial? Come già visto,non si trattava di tutti i possibili pa-zienti con dolore addominale acuto, madi un sottogruppo nel quale i pediatridel Pronto Soccorso avevano posto il

È ragionevole trattare il dolore addominale acuto con i farmaci analgesici?

Figura 1


sospetto di addome acuto: i risultatiraggiunti potranno essere perciò ge-neralizzati solo ai casi arrivati in ospe-dale e inviati dal pediatra in consulenzaper una probabile patologia chirurgi-ca; 2) lo scenario dove sono stati rea-lizzati questi studi assomiglia a quellodove lavoriamo? La gestione del doloreaddominale acuto varia a seconda deiReparti e diversi sono i protocolli ditrattamento, l’abilità dei radiologi, deimedici, dei chirurghi, la disponibilitàdella diagnostica per immagini e il li-vello di coordinazione fra chirurghi emedici del Pronto Soccorso. Molte isti-tuzioni utilizzano come supporto dia-gnostico anche la radiologia e gli esamidel sangue, quando i segni clinici, i sin-tomi e l’esame obiettivo sono incerti;nei bambini l’ecografia addominale èun’utile indagine complementare, per-ché ha una sensibilità > 95%, una speci-ficità dell’85% e un’accuratezza com-plessiva del 90%, nel diagnosticareun’appendicite acuta21.

Quello che sicuramente potremo

adottare nella nostra realtà, sia in am-bulatorio che in ospedale, è l’approccioche questi studi hanno avuto di fronte aun bambino con dolore addominaleacuto: ricercare non solo la diagnosidella condizione che ha prodotto il do-lore, ma anche quantificarne l’inten-sità, utilizzando i semplici strumentiapplicati (le varie versioni della ScalaAnalogica Visuale). Poi considerare ra-gionevole alleviarlo ancor prima diaver escluso un addome acuto, alla lu-ce della mancanza di ritardi diagnosticisegnalati dagli Autori in pazienti ar-ruolati con un forte sospetto di patolo-gia chirurgica.

CONCLUSIONI

Non esistono buone evidenze persconsigliare un trattamento con anal-gesici nei bambini con dolore addomi-nale acuto. Al contrario, abbiamo tro-vato a supporto di questo intervento treStudi Clinici Randomizzati che ne di-mostrano l’efficacia, senza influenzarel’accuratezza diagnostica dell’esame cli-nico. Tuttavia la scarsa numerositàcampionaria dei pazienti arruolati nonconsente ancora di formulare una ri-sposta definitiva: sono necessari per-tanto in futuro altri trial multicentrici,in grado di chiarire tra l’altro le diffe-renze fra le varie classi di farmaci di-sponibili (oppioidi, paracetamolo, para-cetamolo + codeina, FANS), i tempi e ledosi più opportune da somministrare.

Conflitti di interesse dichiarati: nessuno

Indirizzo per corrispondenza:Daniele Radzike-mail: [email protected]

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MESSAGGI CHIAVE

❏ Il dolore addominale acuto è un sin-tomo molto frequente nei bambini chesi presentano a visita medica urgente inPronto Soccorso. È abitudine molto dif-fusa quella di evitare in questi casi disomministrare analgesici prima dellaconsulenza da parte dello specialista,nel timore di ritardare una possibile dia-gnosi chirurgica.❏ Un simile atteggiamento prudente vie-ne anche raccomandato da numeroselinee guida internazionali pediatrichesulla gestione dell’appendicite acuta.❏ Si tratta di una condotta non basatasull’evidenza: abbiamo effettuato unaRevisione Sistematica su questo argo-mento, identificando tre Studi CliniciRandomizzati eseguiti in bambini, chedimostrano come il trattamento antido-lorifico con oppioidi sia efficace e sicu-ro in pazienti pediatrici con dolore ad-dominale acuto e non interferisca nega-tivamente sull’accuratezza diagnostica.❏ Presentiamo in questo articolo unavalutazione critica di questi tre studi, di-scutendo i risultati raggiunti e i punti an-cora controversi.


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