1

馬偕紀念醫院

整合式照護模式經驗分享

馬偕紀念醫院

林穎 醫師

2011

2

報告大綱

整合門診規劃源起

整合門診需求評估與規劃

整合門診實務運作流程

-以銀髮整合照護門診為例

整合門診照護成效

執行困難與改進方法

結論與建議

3

整合門診規劃源起

4

人口老化趨勢

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1950 1970 1990 2010 2030 2050

日本

台灣

德國

英國

美國

資料來源： United Nations, World Population Prospects：The 2006 Revision.

各國65歲以上人口比率

*摘錄衛生署網站

5

政策目標：整合照護，避免不當、重複醫療造成危害

衛生署政策--門診醫療體系整合模式

輕症、病情穩定病患慢性、病情穩定、

多重慢性疾病

基層醫療院所整合式照護計畫

重症、難症、罕見、多重器官疾病

專業審查

必要性

*摘錄衛生署網站

6

第一階段(試辦期)

第二階段(推廣期)

第三階段(熟成期)

98-99年 100-101年 102年-

院內整合 跨院整合醫院與基層醫療院所整合

6

*視第一階段辦理成效逐步推行第二、三階段。

分期導入，階段達成目標

7

第一階段(98-99年)執行方式流程示意圖

醫院選定照護名單

計畫開始：(98年12月)

核付第一期1/2基本承作費(20%)

計畫開始：(3個月內)

分局進行書面審查或實地了解後，核付第一期1/2基本承作費(20%)

計畫結束：(99年12月)依成效評量指標結果核付費用(60%)平均每人每月醫療用(15%)、門診就醫次數(15%)、藥品品項數(10%)、急診率(10%)、申訴案件(10%)

健保局提供整合照護名單

7

8

院方使命

9

本院使命、願景、核心價值

以耶穌基督愛人如己、關懷弱勢之精神，

提供民眾與員工身、心、社、靈全人整合

醫療照護，以達成醫療傳道之宗旨。

使命

成為最受弱勢族群信賴的醫學中心

成為投入最多資源從事偏遠地區醫

療傳道工作之基督教醫院

成為「服務品質」口碑第一的醫院

成為生物醫學研究重鎮

成為醫事與健康照護各職系訓練之

標竿體系

願景

誠實正直，謙遜憐憫

愛人如己，關懷弱勢

寧願燒盡，不願銹壞

創新卓越，永續發展

核心價值

10

院方重要政策

『推動跨科共同照護門診』為本院發展重要政策

自2009年開始推動跨科整合研擬

以疾病為出發點

以病人為中心規劃

11

整合門診之目的

醫院層面 建立整合照護模式

發展以病人為中心特色門診

病患層面 多種疾病多科共同照護

減少就醫時間及經濟負擔

醫護人員層面 累積團隊照護的知識與經驗

精確掌握病患整體健康

減少醫療資源重複利用

12

整合門診需求評估

13

忠誠病人人數分布圖

13

4,394 6,310 7,926 8,989 9,525 10,396

11,452 13,383 16,724 24,604 471 1,402

2,199 3,046 4,892 8,637

15,490

28,321

56,651

130,658

90.3

81.8 78.3

74.7

66.1

54.6

42.5

32.1

22.8

15.8

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

70.0

80.0

90.0

100.0

0

20,000

40,000

60,000

80,000

100,000

120,000

140,000

160,000

180,000

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

非忠誠病患人數

忠誠病患人數

忠誠度(%)

140 28 20 16 14 11 8 5 3 2 1

人 %

十等分位

就醫次數

註:1.忠誠病患為該病患於此院就醫次數大於其整年總就醫次數之50%。

2.忠誠度=忠誠病患人數/管理對象人數ｘ100%。

2008年台北某醫學中心管理對象人數分布圖

-依忠誠及就醫次數10等分位分

1414

4,394 10,704

18,630 27,619

37,144

47,540 58,992

72,375 89,099

113,703

3.9 9.4

16.4

24.3

32.7

41.8

51.9 63.7

78.4

23.9

40.2

54.7 67.7

77.9

85.3

90.7 95.2

98.3 100.0

9.6

16.2

22.1 27.3

31.4 34.4 36.6

38.4 39.6 40.3

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

120.0

0

20,000

40,000

60,000

80,000

100,000

120,000

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

忠誠病患累積人數

累積人數(%)

累積費用(%)

占院內總費用累積(%)

140 28 20 16 14 11 8 5 3 2 1

人 %

十等分位

就醫次數

註:忠誠病患為該病患於此院就醫次數大於其整年總就醫次數之50%。

該院忠誠管理對象就醫人數及費用分布圖

-依就醫次數10等分位分

本院忠誠患者人數及費用分析

15

本院忠誠患者年齡分佈

高診次忠誠個案65歲以上佔57.3%

≧65歲

57.3%

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高診次忠誠個案診斷別分佈

排名

名稱 就診次數 (%)平均年齡

性別比率

男性 女性

1 糖尿病 129,908 (15.21%) 60.03 49% 51%

2 高血壓性心臟病 75,432 ( 8.83%) 65.35 42% 58%

3 慢性腎衰竭 73,943 ( 8.66%) 60.14 51% 49%

4 自發性高血壓 56,670 ( 6.63%) 61.46 45% 55%

5 其他形態之慢性缺血性心臟病 30,579 ( 3.58%) 67.69 59% 41%

6 腦動脈阻塞 25,439 ( 2.98%) 70.08 55% 44%

7 病毒性肝炎 20,079 ( 2.35%) 52.91 63% 37%

8 腦血管疾病後期影響 17,942 ( 2.10%) 69.24 56% 44%

9 慢性肝病及肝硬化 17,866 ( 2.09%) 57.37 59% 41%

10 類脂質代謝失調症 15,970 ( 1.87%) 59.57 47% 53%

17

本院整合門診之規劃

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整合門診類別 (1/2)

銀髮整合照護門診

家庭醫學科

精神科

神經科

心腎共同照護門診心臟內科

腎臟內科

糖尿病足共同照護門診整形外科

心臟外科

心理腫瘤暨安寧療護共同門診精神科

血液腫瘤科

早療共照門診

小兒科

精神科

復健科

骨科

眼科

耳鼻喉科

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整合門診類別 (2/2)

模式類別

整合科別開診日期

地點 掛號方式 醫令 收費

心腎共照心臟內科腎臟內科

98年4月

淡水院區

醫師約診

醫師分別開立，門診紀錄表頭一致

收取一次掛號費及部份負擔

糖尿病足整行外科心臟外科

98年4月

心理腫瘤精神科血腫科

98年11月

早療共照兒科、精神科、骨科、復健科、眼科、耳鼻喉科

99年6月 民眾掛號

銀髮整合家醫科神經科精神科

98年12月台北院區

醫師約診民眾掛號

20

執行配套措施

由多位專科醫師共同提供診療服務

當次就診刷一次健保IC卡，收取一次部份負擔金額。

醫師診察費：依據實際提供診察服務醫師人數，可申報多

次診察費。

藥品部分負擔：同時開立一般藥品及慢性病連續處方箋時，

比照慢性病連續處方箋免收藥品部分負擔。

費用合併申報為一筆門診案件。

20

21

就醫流程

多重慢性病患

門診就醫

心臟內科/腎臟內科家醫科/精神科/神經科

整型外科/心臟外科精神科/血液腫瘤科

評估是否有整合照護需求

一般門診

批價

領藥

離院

進入整合照護門診

後續是否還需整合需求

護士協助預約下次整合門診

批價

領藥

離院

否

是

是

否

22

院內公告周知（1/2）

23

院內公告周知（2/2）

24

資訊規劃 (1/6)

忠誠患者註記

25

資訊規劃 (2/6)

提示重複用藥

26

資訊規劃 (3/6)

提示重複檢查

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資訊規劃 (4/6)

掛號系統 醫師診間預約掛號 民眾自行掛號

-語音、櫃台、網路

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資訊規劃 (5/6)

診間醫令畫面

同一患者同時進入三位醫師之患者名單

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資訊規劃 (6/6)

協助安排多科同日就醫 整合前 整合後

30

整合門診實務運作流程-以銀髮整合照護門診為例

31

銀髮門診運作模式

組成科別

家醫科、神經內科、精神科 (每次至少2科醫師看診）

門診時間

每週一診

照護對象

65歲以上患有多重慢性病長者

收費

一次掛號費

一次部分負擔

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門診特色 固定看診地點

三位醫師共同看診

掌握病患整體健康狀況

醫囑整合

充分之看診時間 每診限號5人

初診患者1.5小時

複診患者0.5至1小時

經驗豐富護理人員兼個管師 協助門診看診事宜

協助病患填寫長者健康狀況表

預約掛號整合

個案電訪輔導及追蹤

33

銀髮患者就醫流程

銀髮患者

家醫科門診

神經科門診

精神科門診

銀髮整合照護門診家醫科醫師精神科醫師神經科醫師

轉介整合

門診

一般門診就醫模式

預約下次

整合門診

否

是

否

是

34

銀髮整合門診看診流程

患者看診流程

Step 1: 首次整合患者填寫『長者健康狀況表 』

-包含病患病史、用藥、身心健康評估、日常生活能力評估等，可作為日後就醫之參考。

Step 2: 三科醫師共同看診

-三醫師依患者病情所需開立醫囑，進行檢驗檢查及藥物的整合。

Step 3: 患者批價領藥/藥物諮詢

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看診情形 (1/3)

三位醫師共同看診

提供跨科藥物諮詢，整合藥物，避免重複用藥及不當之藥品交互作用。

36

看診情形 (2/3)

醫師提供親切、專業又謹慎的診療。

37

看診情形 (3/3)

醫師進行討論，跨科整合。

38

藥物諮詢 (1/2)

藥 物 諮 詢Drug Information Service

39

藥物諮詢 (2/2)

40

整合門診照護成效

41

整合門診照護人次

種類日期

銀髮整合 糖尿病足 心腎共照 心理腫瘤 早療共照 小計

2009年全 4 6 201 13

-

224

2010年Q1 23 4 162 37 226

2010年Q3 33 0 185 32 250

2010年Q3 53 1 220 52 1 327

2010年Q4 42 0 222 44 3 311

合 計 155 11 990 178 4 1,338

42

成效評量指標

各項指標執行成效顯著

成效評量指標 實施前(97.01-98.06)

實施後(98.12-99.03)

差異值差異

百分比

平均每人每月醫療費用 4,181點 4,010點 -181點 -4.1%

每人每月門診就醫次數 0.89次 0.81次 -0.08次 -8.8%

每人每月用藥品項 5.82項 5.59項 -0.23項 -4.0%

每人每月急診次數 0.03次 0.02次 -0.01次 -33.3%

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患者滿意度調查

題 目 滿意* 不滿意

1 您在等候看病的時間 95.2% 4.8%

2 醫師為您看病的時間 100.0% 0.0%

3 醫師態度親切和善 100.0 % 0.0%

4 護理人員態度親切和善 100.0 % 0.0%

5 醫師耐心傾聽我的病情 100.0 % 0.0%

6 醫師仔細檢查及詳細說明病情 100.0 % 0.0%

7 診療後病症已改善 90.5% 9.5%

8 藥品整合 90.5 % 9.5%

9 減少來院就醫次數 85.7% 14.3%

10 一次掛號費及部分負擔 85.7% 14.3%

11 整體滿意度 100.0% 0.0%

*含普通及滿意

-以銀髮整合門診為例

44

檢討與追蹤

45

成效檢討小組之運作

會議主席： 規劃初期：醫療副院長 執行追蹤期：授權醫事室主任

會議成員 臨床科主任及看診醫師 護理部

督導、護理長

行政部門 企劃室 資訊室 醫事室

會期：每季一次，必要時得召集臨時會議 議案內容

執行概況報告 執行問題檢討

議決內容上呈院長核示後辦理。

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相關討論議案

P

DC

A

作業流程

醫令單與藥單之列印格式

掛號模式（醫師約診、病人預約）

患者看診動線及空間規劃

提升看診人次

提高醫師參與意願

減少病人等候時間

提高醫師診間醫令操作便利性

成效分享與檢討

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執行困難與改進方法

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困 難一：看診空間軟、硬體限制。

說 明：多個醫療科在同一時段同一診間看診，由於空間及設備限制，造成看診及討論上的不便，不符共同照護看診之需求。

解決方案：增加診間電腦、看診桌、網點等硬體設備，並研擬重新規劃符合三位醫師共同看診診間空間及採購二台PACS工作站，以符合共同照護看診之需求。

49

困難二：跨單位之整合不易

說 明：新成立整合門診，需進行科內與科際間的溝通；在行政作業的配合，亦需各醫療科、行政部門以及資訊單位的協調。

解決方案：整合式照護為本院的重點發展政策，計畫初期全院即召開討論會，召集各臨床科、護理單位、資訊單位及行政單位進行討論。整合門診開設後，則是每季定期召開成效檢討會議進行追蹤。透過會議的溝通與協調，相關問題均能獲得圓滿的解決。

50

問題三、付出與收入不成正比，影響參與意願

說 明：新開設整合門診將增加醫師工作負荷。此外，醫師需付出更多心力與時間時看診，但每診照護人數卻較少，相對減少醫師收入，降低醫師參加的意願。

解決方案：採用多元化的照護方式(多科同診間看診或多科不同診間看診），使得臨床科之間的配合更具彈性。特案提供醫師獎勵金，感謝醫師參與。

51

問題四：資源有限，避免濫用。

說 明：不符整合照護條件病患，預掛門診佔用限號人數，影響該類需求病患就醫可近性。

解決方案：本院銀髮整合門診，初診需先經醫師評估後再轉介至此門診。

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結論

整合式照護的優點

成本管控、增進效率

提供適當的照護及醫療資源

避免重複用藥與重複檢查

減少醫療照護代溝或瓶頸

醫療照護品質提升

醫療照護無縫式連結

就醫安全的提升

建構有效能、高品質的醫療照護團隊

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未來政策建議

擴大整合範圍，發展連貫式照護

前段之預防保健、健康促進

中段之門診住院醫療服務

後段之失能或殘障安置安養、長期照護

提供合理之支付制度

提高現行給付點數

忠誠個案採用論人或論質給付方式

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謝謝聆聽！