Taiwanese Society of Social and Community Psychiatry

社團法人台灣社會與社區精神醫學會 編印 主 編：李秀瓊 執行編輯：方采琳、洪銘輝 E-m a i l ： tsscpsy@gmail.com 電 話： （049）2550800轉1016 出刊日期： 105年03月16日/每季發行 部 落 格： http : //mypaper.pchome.com.tw/tsscpsy

2016第一期

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筆者在2004年以全民健保資料庫推估，台

灣思覺失調症(以前稱精神分裂症)病人，盛行

率約千分之六(0.6%)，以15歲以上1700萬人推

估，約有10萬人。近年我們看健保署資料，領

有思覺失調症重大傷病卡約9萬5千人，因此

，綜合人口老化及出生率降低等因素，目前台

灣思覺失調症病人，應該仍是10萬人之譜。依

據衛生福利部資料，台灣目前精神科有急性床

約7400床，慢性床約13800床，日間留院約

6000床，社區復健中心約3400床，康復之家約

5400床，護理之家約3500床，在幾家公立醫院

也有公費養護床。筆者在很多場合，常常聽到

大家在討論，台灣到底需要多少床位，我們的

急性床夠嗎，慢性床是不是太多，社區復健機

構是不是不夠，為了避免病人長期住院，可以

用整合式給付論人計酬支付制度來解決嗎？

首先提到急性床7400床，遍佈於全台灣各

縣市，目前佔床率約8成，考量各地區需求，

若申請新設，一般地方縣市醫療審議委員會都

會通過，應可滿足病人急住院需求，一床難求

景象已不復見。慢性床約13800床，目前占床

率約9成，由於規定急慢性床加總不超過每萬

人10床，一般不太容易再申請增設慢性床

，所以慢性床已被管控在14000床以下。大家

一直提到超長住院的問題，可是依據衛生福利

部資料，目前慢性精神病人領有身心障礙手冊

約122500人，其中障礙程度重度以上佔18.7%，

約22900人，我們也了解重度精神病患中，有

從思覺失調症病人的照護 看台灣社區精神醫療的發展

相當比例屬於頑固型難治病人，精神病症狀顯

著影響其日常生活，有些則屬於極度退化病人

，個人衛生甚至無法自理，這些病人本來就需

要長期在慢性病房接受治療，沒有超長住院的

問題，慢性病房可以依病人屬性及需求，提供

不同的復健模式，有些病人可以順利復健成功

出院，但大家也要接受有些病人需長期留在醫

院治療，無法出院的事實。

因此，大家常關注的應該是身心障礙程度屬

於輕度或中度，卻長期住在慢性病房或康復之

家的病人。筆者也統計過，目前台灣10萬個思

覺失調症患者，有50%以上已超過50歲，他們

的父母可能已不在或沒有能力照顧他們，兄弟

姊妹能負擔的也有限，雖說如此，其實台灣目

前大部分的思覺失調症患者，還是住在家裡

，由家人陪伴照顧，這也是我們台灣家族凝聚

力可貴的地方。走筆至此，我們了解，思覺失

調症病人的照護，絕對不是只有醫療問題，有

關病人日常生活照顧住宿等問題，只有國家長

期照顧體系有完整的規劃與配套措施，才能解

決目前部分慢性病人超長住院的問題，否則貿

然以行政手段嚴格限制住院日數，甚或倉促推

出論人計酬給付方案，可能治絲益棼，先前美

國發生轉機構化副作用，殷鑑不遠，我們一定

要審慎規劃為之。

社區復健的推廣是我們一直念茲在茲的，社

區復健中心從2010年3885床到2015年減少至

3400床，康復之家從2010年4017床到2015年增

加至5400床，其中顯然給付條件是很大的影響

。筆者以為，社區復健中心可以和日間留院

簡以嘉 醫師 衛生福利部草屯療養院 院長 社團法人台灣社會與 社區精神醫學會理事長

Taiwanese Society of Social and Community Psychiatry

一起搭配來綜合考量，建議健保署再適度提高

社區復健中心給付，畢竟要讓經營者可以維持

基本的營運條件，日間型社區復健機構，才可

以更普遍推廣。另外一個大家常討論的問題，

日間留院及社區復健治療，到底要治療多久可

以結案，其實精神病人障礙程度輕度者才佔27%

，約33000人，但估計精神病人可以獨立工作生

活者，可能不到10%。如果我們把病人去日間留

院及社區復健機構，當成一般人每天去上班，

那何時退休呢，總不會2年就退休吧，退休後要

去哪裡，會更好嗎，這是我們所有關心精神醫

療的夥伴們要思考的課題。我當然知道資源有

限，但精神病人的照護模式，絕對不是醫療層

面可以完全處理的，而且不是只有注意到醫療

成本，還要考量社會成本。

最後談到精神病人個案管理，我們台灣大

部分精神病人還是與家人同住，目前我們有衛

生所公衛護士做分級管理，有醫院承做健保署

思覺思調症個案管理方案，也有機構承辦心理

及口腔健康司社區精神病人關懷方案，當然很

多醫院也有做居家治療服務。筆者以為，醫院

及精神科診所，可以用在地責任區方式，推廣

居家治療，結合上述多種照護方案，因地制宜

地設計適合精神病人居家照護復健模式，這應

該是我們台灣可以發展的特色。以上，從思覺

失調症病人數，談到醫療資源、長期住院、社

區復健、個案管理及長期照護等重要議題，其

實環環相扣，需要我們整體規劃，整體考量，

為台灣精神病人的照護及社區精神醫療的發展

，建立可長可久的制度。

精神醫學是醫學領域裡一個較特殊的學門，

主要在於它不單要考量醫學層面， 也牽涉到

社會學、倫理學、以及國家政策的規劃。因此

自20世紀後期，人性化、人權理念、醫療技術

進步、成本效益等種種因素的影響，社區精神

醫療也開始蓬勃發展。

鑑於社區是人們生活和工作的地方，也是

家庭社會支持系統的所在，所以針對精神醫療

服務的對象如病人及家屬，在社區中找到解決

方式及執行治療，也許是兼顧各種考量及需求

的最佳解答。

回顧國外由早期禁錮、收容、養護安置到

社區化精神醫療的發展史，過程並非如同良善

的立意一樣有好的成果。比方說美國早期的去

機構化運動，源自於1963年社區心理健康中心

法案通過，導致大量州立療養院精神病患出院。

雖然有搭配廣設社區心理健康中心及各種復健

機構的配套措施，但精神病患再住院及變成遊

民的情況增加，反而造成所謂的「旋轉門」現

象。

社區精神醫學專欄

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黃正誼 醫師 衛生福利部八里療養院 社區精神科暨成癮防治科 主任

Taiwanese Society of Social and Community Psychiatry P-3

社區精神醫學專欄

到1970年代中期，精神醫學界瞭解到慢性

精神病患的服務必須整合，開始重視個案管理，

由個管員師整合各種服務，以回應病患獨特和

不斷變化的需求。1980年代「主動式社區治療

（ Assertive Community Treatment）」的出

現後，持續性照護的觀念漸深化，現代社區精

神醫學的架構才漸完備。

我國從1990年代以後，行政院衛生署推展

的精神疾病防治計畫理念為「發展積極的治療

復健，減少消極的收容照護」，確立社區精神

醫療模式發展的大方向。因此，八里療養院也

成立社區精神科，以醫師及護理師作為提供「

主動式社區治療」的核心成員，搭配兼任的社

工師、職能治療師、心理師以及醫院附設機構

如康復之家、社區復健中心組成一個完整的社

區精神醫學照顧團隊。

回顧八里療養院社區精神科過去，有幸在

簡以嘉醫師、吳文正醫師、戴萬祥醫師等三位

歷任主任的帶領下，除提供慢性精神病人持續

性照護，巔峰時期每年居家訪視將近四千人次；

也配合多項公共政策服務如精神醫療網計畫、

衛生局委辦計畫、性侵害加害人社區處遇、社

區精神個案鑑定、災難緊急支援團隊、支援衛

生局精神醫療業務、與衛生所合作辦理社區健

康篩檢等等。可惜的是，近年來由於全國性的

護理人力荒，多位優秀的居家護理師需調回院

內協助病房業務，原本的社區精神業務量也因

而銳減為過去的四分之一左右。

接續於民國102年12月本院陳俊鶯院長到任

後，由於她的規劃與大力支持，居家護理團隊

得以逐步重整與精實，居家治療服務量能於民

國104年度已超過兩千人次。社區精神科並於

104年度順利承辦新北區精神醫療網業務，負責

新北市及基隆市的心理衛生人員各種教育訓練

外，也擔任精神醫療網絡區域之功能性行政單

位，與縣市衛生局緊密合作，配合醫療照護、

警政、消防、社政、教育、勞政、心理諮商相

關資源，持續推動區域性心理健康及精神醫療

網絡。

此外，原本於民國97年鄭前院長成立的「

成癮防治科」之任務編組，也因應人力縮減而

自民國102年起整合在社區精神科內，以達醫療

團隊資源利用最大化。目前，本院社區精神科

除負責傳統社區精神醫療的範疇外，也主責多

項成癮治療計畫的行政協調與執行，諸如替代

療法業務、地檢署一、二級毒品緩起訴治療業

務、非海洛因醫療戒治服務、酒癮戒治服務、

新店戒治所、桃園女子監獄戒癮服務計畫等等。

這些社區精神醫療以及成癮戒治的業務，在幾

家公立精神科專科醫院中，大多是分屬社區精

神科和成癮防治科兩個團隊獨立運作。因此，

本院社區精神醫療服務的運作模式算是較整合

且深具效率的。

展望社區精神科的未來，由於隨著社會變

遷與建構社區安全與社會秩序時，物質濫用是

最易突顯而重要的心理健康問題，同時也是社

區精神病人常見的共病之一，尤其對病情康復

及穩定具有重大影響。 因此，八里療養院社區

精神科將維持傳統社區精神醫療及成癮防治並

重的兩大工作方針，秉持公立醫院使命持續推

動國家衛生政策，同時發展獨有特色並提供社

區民眾完整的精神健康照護。

Taiwanese Society of Social and Community Psychiatry

關於「心理急救」

(秘書處訊) 今年2月6日清晨，南臺灣的強烈地震造成大樓的倒塌與民眾的傷亡。心理急救知識對於社區精神醫學實務工作者而言甚為迫切。

根據陳淑惠教授等學者翻譯之「心理急救操作手冊第二版中文文字修訂版（2011） 實施心理急救之指引如下：

• 首先禮貌地觀察，不打擾。接著詢問簡單且尊重的問題，決定你可以如何協助。

• 通常最佳的接觸方式是提供實際協助（食物、水、毯子）。

• 只在你已經觀察過情境、個體、或家庭，判定接觸可能不致唐突或干擾時，才開始首次接觸。

• 做好準備，倖存者可能避免接觸你或情緒氾濫。

• 平靜地說話。保持耐心、有回應、且敏感。

• 慢慢說，用簡單、具體的詞語，不用專業術語

• 若倖存者想說話，做好傾聽的準備，重點放在

他們想告知什麼、以及你能如何協助。

• 指認倖存者為了維持安全與達到目前情況所作的正面行為。

• 給予直接處理倖存者當前目標的資訊，依需要予以重複澄清。

• 提供正確且合乎對方年齡的資訊。

• 謹記心理急救的目標是減輕不適感、協助處理目前需求、及促進適應性功能的運作，而非引出創傷經驗與失落的細節。

應該避免的一些行為：

• 不對倖存者目前或先前的遭遇作假定。

• 不要假定所有經歷災難者都會產生創傷。

• 不疾病化。基於遭遇災難者的經歷，多數急性反應是可以理解與預期的。不要將反應稱為「症狀」，或是用「診斷」、「疾病」或「疾患」等字眼。

• 不要用上對下或施惠的態度對待倖存者，或聚焦在他／她的無助、軟弱、錯誤、或失能情況。相反地，聚焦在個體在災難當時或現在從事的有效行為，或可能幫到其他有需要者的行為。

• 不要假定所有倖存者都想談話或需要和你談話。通常，僅僅支持與平靜的存在，便能協助倖存者感到較為安全與較能因應。

• 不要詢問經歷細節。

• 不要臆測或提供可能錯誤的資訊。

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社團法人台灣社會與社區精神醫學會 重要會訊

105年度「強制鑑定與強制住院指定精神專科醫師研討會」 (秘書處訊)中區精神醫療網將於105年06月02日（星期四）13:00~16:30，

假衛生福利部草屯療養院 畢至樓格致廳辦理「強制鑑定與強制住院指定精神專科

醫師研討會」﹝南投場﹞；歡迎強制鑑定與強制社區治療指定精神專科醫師與相關

人員參加。

Taiwanese Society of Social and Community Psychiatry

會員交流園地

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樹多才能成林 恭賀~歡迎新會員

衛生福利部嘉南療養院 鄭靜明院長

衛生福利部嘉南療養院 社區精神科 王禎邦主任

加入本學會 感恩^^

簡以嘉理事長 誠摰邀請更多有志於研習社區精神醫學的醫師

加入「社團法人台灣社會與社區精神醫學會」

如蒙同意請洽學會秘書處方采琳小姐

電話:（049）2550800轉1016

Email: tsscpsy@gmail.com

部落格: http://mypaper.pchome.com.tw/tsscpsy

會員 馬景野秘書長 高陞八里療養院副院長

﹝祕書處訊﹞社團法人台灣社會與社區精神醫學會預訂於105年03月19日（六），假蘇行小館濟南店2樓映月廳( (台北市中正區濟南路一段2-1號 2樓 (台大校友會館))召開第五屆第五次理監事會議，煩請各位理監事撥冗出席。

恭賀馬秘書長

馬到成功