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預防糖尿病腎病變之衛教重點與技巧

彰化基督教醫院

王惠芳

2013/08/18

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前言

糖尿病腎病變是糖尿病常見的併發症之ㄧ，由於患者高血

糖或胰島素作用不足，而引起腎臟細小血管傷害，進而影

響腎臟功能

在國內，因為糖尿病惡化而需要洗腎的病患，約佔洗腎病

患的四分之ㄧ。依統計數據推算，約有百分之四十以上的

糖尿病患者，將來會面臨到糖尿病腎病變

其發生機率主要與血糖、血壓及微白蛋白尿的控制情況，

罹病時間的長短，是否合併其他神經、心血管疾病及遺傳

傾向有關

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因果相依的腎臟危機

糖尿病第1型與第2型，在腎病變出現的病程中，有其相異之處

通常第1型的患者，腎病變與高血壓是同時進行發生的，而第2型的患者則常是在發生腎病變之前，高血壓就已經存在

腎臟功能的缺損將會使血壓升高，而過高的血壓也加速腎臟功能的衰退，互為因果

許多研究都指向，嚴格控制血糖及血壓，並限制蛋白質攝取量，可以減少腎病變的發生，若是已經出現微白蛋白尿，也可以延緩病程進展

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糖尿病衛教師扮演的角色與功能(1)

衛教是一連串有計畫的活動，過程中需不斷的評估、詢問患者的想法、對問題的了解程度、及希望醫護人員如何協助他，這都有助於衛教人員如何有效率的實質幫助患者

對於一個沒有動機的人，最少應讓他們知道醫護人員會在他們感到有需要時隨時協助他們

在照護糖尿病腎病變患者過程中，應針對每位患者量身訂作適合個別性的衛教課程，以深入淺出的方式，讓患者了解疾病狀況與照護事項

正常白蛋白尿時期應提升患者對腎臟功能的了解及注意，讓患者了解相關的檢查及目標

微量白蛋白尿期應加強患者對糖尿病腎病變的了解、複習患者了解相關的檢查及目標，讓患者了解並預防加重因子、長期定期性的追蹤照護與個案管理，保持正確與完整的結構化記錄，包括患者(糖尿病護照)與醫療記錄

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糖尿病衛教師扮演的角色與功能(2)

蛋白尿期應加強患者及家屬對慢性腎衰竭併發症的認知，協助患者及家屬對治療的了解及接受、找尋及運用資源、扮演提供患者糖尿病的角色，提供患者必要的協助(如代抽胰島素、轉介社工、支援病友團體等)，長期定期性的追蹤照護與個案管理，保持正確與完整的結構化記錄

於透析前時期應提供患者及家屬適切的心理支持與調整，加強照護以期延緩慢性腎衰竭的進展，預防合併症發生，使患者在適當的準備下，平順的進入後續的透析醫療

衛教師還需擔任溝通協調的角色，整合醫師、營養師及其他專業人員意見，共同合作增進彼此良好行政溝通協調管道

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正常蛋白尿時期衛教重點

說明腎臟解剖與生理功能，提升患者對腎臟的了解及注意

介紹腎臟病常見的相關檢查及正常檢驗值的說明

教導日常生活腎臟保健常識與提升自我照護能力

清楚並明確的讓糖尿病人了解血糖、血壓、血脂肪(三高)控制目標及重要性

強調戒菸的重要性，並主動提供或轉介戒菸門診等訊息

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正常蛋白尿時期之衛教重點(1)

說明腎臟解剖與生理功能，提升患者對腎臟的了解及注意

以簡易解剖圖或模型講解腎臟位置、結構及功能

從腎臟血液循環特徵來解釋糖尿病與腎臟病變的關係，使患者了解腎臟運作及理解自己所出現的症狀，增進日常自我照顧

簡介糖尿病腎病變常見的症狀

從尿液型態的改變如頻尿、夜尿、蛋白尿(泡泡尿)等，鼓勵患者自我監測，早期發現早期治療

介紹腎臟病常見的相關檢查及正常檢驗值的說明

介紹及解釋微量白蛋白尿測定篩檢方法與定義，尿液沉渣的意義及臨床評估、血清肌酸酐、腎臟超音波及腎臟病理組織切片檢查、眼底攝影等相關檢查

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正常蛋白尿時期之衛教重點(2)

教導日常生活保健常識與提升自我照護能力

指導患者從日常生活中做有效的自我管理

健康的生活型態、作息規律、適當運動，盡量維持理想體重，必要時減重

避免大魚大肉攝取過量蛋白質，減少鹽分攝取

正確就醫觀念

教育患者關心自己使用的藥物

提供血糖血壓居家自我記錄手冊，指導居家血糖與血壓的量測並做記錄

提供衛教單張、專業網路資訊、糖尿病病友支持團體，

減少不良習慣(如抽菸、缺乏運動)

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正常蛋白尿時期之衛教重點(3)

清楚並明確的讓糖尿病患者了解血糖、血壓、血脂肪控制目標及重要性

在正常蛋白尿時期，高血糖是最重要預測因子；但在出現腎病變時，高血壓及蛋白尿就成為加速腎功能惡化的最重要因素，藉由腎臟的圖片解說若長期高血糖致腎臟微小血管(腎絲球基底膜)病變

加強患者對疾病的認知，以正向態度增強自我照顧行為

積極控制血壓<130/80mmHg，控制糖化血色素<6.5%，以減少心血管疾病的危險

強調戒菸的重要性，並主動提供或轉介戒菸門診

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篩檢糖尿病腎病變的時機

第1型糖尿病患者診斷第五年後，開始每年篩檢白蛋白尿

第2型糖尿病患者診斷糖尿病後，以及妊娠性糖尿病人應立即篩檢。每年篩檢一次

每年至少測量一次血液肌酸酐，以估算GFR( eGFR)，做為慢性腎臟疾病(Chronic kidney disease, CKD)之分期

未出現微量白蛋白尿(microalbuminuria)的患者，每年篩檢一次尿液白蛋白/肌酸酐比值和血清肌酸酐

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腎臟做那些工作？

清除廢物：尿素氮、肌酸酐、尿酸、藥物、毒物

維持體液平衡

細胞外液量的平衡(鈉與水)與滲透壓的維持(Water balance)

維持電解質與酸鹼平衡

鈉、鉀、氯、鈣、磷、鎂、H+ 、HCO3-

分泌荷爾蒙:

血壓調節作用：腎素（Renin）前列腺素(prostaglandin)

造血作用：紅血球生成素（EPO）

骨骼發育作用：活性維生素D

新陳代謝功能

葡萄糖與蛋白質

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說明腎臟基本構造與功能

腎絲球過濾 近端腎小管再吸收 glucose, amino acid ,水,Na,K,Cl,Ca

遠端腎小管 Na,K ,H重吸收和分泌

腎靜脈 renal vein

腎動脈

亨利氏環水與小分子通透

集尿管 集合和濃縮

腎元Nephron

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衛教工具

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腎功能比喻

腎臟排除血液中廢物和多餘的水份-製造尿液

腎小管 再吸收分泌

腎絲球過濾(漁網)

白蛋白 (大魚)

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腎臟泌尿疾病的臨床表徵

尿液性質之異常： 蛋白尿(泡沫尿)，血尿，膿尿(pyuria)

尿量異常： 多尿症(polyuria)：> 3000 ml/天 乏尿症(oliguria)：< 500 ml/天;(<15ml/小時) 無尿症(anuria)：< 100 ml/天

排尿症狀異常： 解尿疼痛，頻尿，夜尿

腎臟功能障礙之全身表徵 水腫、浮腫 高血壓(血壓大於140/90mmHg) 貧血(蒼白、運動耐受性不好) 骨病變 電解質異常(鈉、鉀、鈣、磷異常) 腎衰竭(高尿素氮BUN、肌酸酐上升、倦怠) 代謝性酸中毒（呼吸急促）

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慢性腎臟疾病病因分析 發生病因 診斷 特徵 治療

多囊腎及遺傳性腎炎

影像學 腎臟腫大壓迫致腰部鈍痛、高血壓、血尿、蛋白尿

定期追蹤、控制血壓、勿隨便服用止痛藥物或中藥

原發性腎小球腎炎(如A型免疫球蛋白腎炎)、狼瘡性腎炎

病史、檢驗數據、腎臟切片做病理檢查

免疫複合體沉澱在腎絲球，少部分由腫瘤或B型、C型肝炎病毒導致血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、腎衰竭

免疫抑制治療、控制高血壓、血脂 、限鹽、水分治療水腫、攝取適量蛋白 預防感染

糖尿病腎病變

病史、檢驗數據、眼底攝影

長期高血糖導致腎絲球病變、蛋白尿、腎小管及腎間質組織纖維化、高血壓、腎衰竭

嚴格控制血糖、血壓定期追蹤腎功能、藥物與飲食治療

痛風腎病變

病史、檢驗數據 尿酸鈉鹽引起腎結石阻塞腎小管或輸尿管或其結晶沉澱在腎間質造成腎間質腎炎，致腎臟萎縮、硬化，痛風發作反覆吃NSAID止痛

定期追蹤腎功能、服藥控制尿酸、多喝水、低普林飲食、少喝酒

急慢性間質性腎炎

停止使用該藥 長期使用止痛劑、抗生素、利尿劑、馬兜鈴酸中草藥致，發燒、紅疹、輕微高血壓、貧血，慢形呈現廣泛性腎臟纖維化

謹慎用藥、定期檢查藥物並停藥

高血壓腎病變

病史 長期血壓高增加腎絲球壓力、為小動脈硬化，腎絲球微血管內皮損傷、腎絲球硬化致腎間質纖維化

規律服降壓藥、嚴格控制血壓、血脂 、限鹽、水分、減重

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腎臟病變相關檢查及檢驗值說明

尿液分析、微量白蛋白尿測定

血清肌酸酐(Cr)

腹部X光片(KUB):腎臟大小、形狀、相關位置、尿路結石

靜脈注射腎盂攝影(IVP):尿路通 暢性、尿路阻塞 腫瘤、結石大小

腎臟超音波:腎臟大小、形狀及腎及腎實質變化

腎臟病理組織切片檢查

眼底攝影檢查

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腎臟之窗--尿液檢測

檢體採集 Clean catch

1.男性病人可採中段尿送檢

2.女性病人則需避免外陰部污染與月經週期

應於收集尿液後 30~ 60 分鐘內檢查

尿液分析

物理特性：直接觀察外觀、色調、氣泡、清澈、渾濁、氣味

化學特性：試紙

沈澱物：顯微鏡檢

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尿液試紙(dipstick)檢查

酸鹼值： pH 5.0

比重 (Specific gravity)：反映尿液滲透壓(Osmo)

蛋白質： + 即30 mg/dl 、2+即100 mg/dl、

3+即300 mg/dl、4+即1000 mg/dl

潛血(Occult Blood)：紅血球、溶血、肌球蛋白尿(myoglobinuria, 橫紋肌溶解)

葡萄糖尿

血漿葡萄糖濃度>180 mg/dl（糖尿病)

腎性葡萄糖尿：近端腎小管病變→葡萄糖再吸收↓

酮體 (ketone)：糖尿病酮酸症、飢餓

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日常生活自我管理

健康的生活型態、作息規律

適當運動

維持理想體重

均衡飲食

減少鹽分、高蛋白質攝取

正確的就醫觀念，勿服用來路不明的中草藥

指導居家血糖與血壓的量測

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糖尿病腎病變危險因子-高血壓

腎臟受損時，腎臟釋放腎素Renin及血管張力素Angiotension II 以調節血壓

使腎絲球體內壓增高

造成濾過性增加

長期致腎絲球體硬化及缺血

最終導致腎絲球濾過功能完全喪失

惡性循環

腎素-血管收縮素-醛固酮系統(Renin-Angiotension-

Aldosterone System, RAAS)

全身血管收縮，血壓升高

會引起輸入血管壁構造改變，並加速腎臟功能惡化

進行性腎絲球功能及構造變化會使高血壓惡化

易引起心臟血管併發症

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Renin-Angiotensin-Aldosterone System

(RAAS)腎素-血管收縮素-醛固酮系統

當腎臟缺氧時，臨近腎絲球體的JG cell會分泌腎素

由肝臟製造Angiotensinogen 會經由腎素的催化

Angiotensin I Angiotensin converting enzyme血管收縮素轉化酶 AngiotensinII

促進aldosterone由腎上腺分泌，腎小管留Na排K，增加體內水量

促使ADH分泌，使腎臟留水，活化交感神經系統

引起口渴感覺，督促人們去喝水，刺激心臟及血管的增生、肥大

使血管收縮，血壓上升、調控體液及電解質恆定

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腎臟自我調節-犧牲小我、完成大我

(過勞死)

腎臟灌流不足的原因(增加renin腎素分泌)

水分不足

serum Na↓

低血壓；出血

心衰竭

Renal artery stenosis

肝硬化

利尿劑使用

站立時

脫水時

嚴重情緒刺激

肥胖

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肥胖-改變腎臟血行動力學

中心型肥胖(central obesity)和腰臀比(waist-to-hip ratio)較大的患者，腎臟血管阻力會上升，腎血流和腎絲球過濾率GFR會下降

內臟脂肪的分佈使腹腔內壓力升高

壓迫下腔靜脈、腎靜脈，使腎靜脈壓力上升而減低腎臟灌流

胸腔內壓力上升，右心室充填不良或肺動脈高壓，而使心輸出量下降

活化RAAS，血管收縮升高血壓，增加腎臟對鈉及水分的吸收上升腎絲球內壓力、惡化蛋白尿

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加強居家血壓自我管理(1)

正確量測血壓

在安靜舒適的場所測量(在家量)

先排空膀胱，放鬆心情，最好休息15分鐘再量

坐著測量時，兩腳平放，手肘及前臂舒適地平放，血壓計擺放需與心臟及上臂於平行的位置上

勿吃完東西、運動後、抽菸後、行走或聊天中測量

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加強居家血壓自我管理(2)

正確量測血壓(續)

電子式血壓計有手腕式與手臂式，手腕式使用起來較方便，但通常離心臟愈遠，測量結果差異愈大

左手與右手所量出的血壓會有些差異；左手的血壓值會略高於右手

測量血壓不宜只算一次，應在一天之中多量幾次血壓，並且加以紀錄，以便瞭解自己血壓在一天之內的變化

避免量動靜脈廔管、乳房切除..的手臂

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如何正確量血壓(電子血壓計)

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如何正確量血壓(隧道式血壓計)

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第1型糖尿病的孩童及青少年血糖控制目標

-美國糖尿病學會2013年建議

年齡（歲） 飯前血糖值

（mg/dL ）

睡前/夜間血糖值

（ mg/dL ）

糖化血色素（％）

0~6 100~180 110~200 ＜8.5

6~12 90~180 100~180 ＜8.0

13~19 90~130 90~150 ＜7.5

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第2型糖尿病的血糖控制目標

-美國糖尿病學會2013年建議

糖化血色素HbA1c（％）

飯前血糖值

（mg/dL ）

飯後兩小時血糖值（ mg/dL ）

血壓

(mmHg)

低密度膽固醇LDL-C

（ mg/dL ）

<7 70-130 <180 <140/80 <100

糖尿病控制指引ABC

A是指糖化血色素，<7%

B是指血壓，<140/80mmHg

C是指低密度膽固醇，<100mg/dl

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糖尿病腎病變危險因子-抽菸

強化戒菸重要性

會增加血液中的cortisol、ACTH與aldosterone留鹽激素的濃度，升高血壓及腎絲球內壓力

尼古丁會破壞血管內皮細胞，製造更多的過氧化自由基

抽菸的糖尿病病人，微量白蛋白尿出現機率較高

和沒抽菸的其他糖尿病腎病變病人相比，抽菸者腎功能以兩倍速度下降

抽菸會加重腎病，增加腎衰竭的危機

提供並轉介戒菸門診等訊息

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微量白蛋白尿時期之衛教重點

加強積極血壓、血糖及血脂肪的控制

加強患者對糖尿病腎臟病變的瞭解(向患者說明降血壓用藥特殊性與目的，增強患者積極自我管理與監測)

複習患者瞭解相關的檢查及目標

評估並預防糖尿病腎病變惡化的危險因子，加強日常生活保健

瞭解糖尿病腎病變分期

配合飲食治療建議

評估及注意用藥安全

長期性、定期性的追蹤照護與個案管理

保持正確與完整的結構化記錄，包括患者(糖尿病照護)與醫療記錄

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評估並預防糖尿病腎病變惡化的危險因子

高血糖、高血壓、高脂血症

吸菸

感染，尤其是泌尿道感染

神經性膀胱及其他阻塞性腎疾病

心臟衰竭

腎毒性藥物

碘化物顯影劑

非類固醇抗炎藥物

敗血症

其他壓力狀況

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糖尿病腎病變危險因子-感染

疾病感染過程容易影響腎功能，常見為呼吸道及泌尿道感染

呼吸道感染預防

每年9、10月接種流感疫苗及每五年接種肺炎疫苗的重要性

泌尿道感染預防

女性-行為上的改變，如不要憋尿，性行為前後解尿，增加水分補充，預防便秘

停經後女性-加強會陰部局部清潔，如廁後清洗，偏酸性清潔用品使用或是動情激素治療

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為何腎臟容易受到藥物傷害？

腎臟血流量比例高

重量占體重之0.4% ; 但血流量占心臟輸出量之20-25%

腎臟清除藥物的能力主要取決於腎絲球過濾率(GFR)

腎臟具有最大血管內皮細胞面積

腎臟具有高度濃縮作用，是藥物代謝之器官

藥物造成腎毒性的機轉

直接造成腎臟組織的傷害

加重原先所存在腎臟問題

加重腎功能不良後的代謝異常

腎衰竭患者藥物累積造成毒性

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糖尿病腎病變危險因子-藥物

提醒用藥安全及調整血糖控制目標

口服降血糖藥患者，腎功能不全致使藥物在體內蓄積，特別在老年人患者較為多見，易造成低血糖

因注射之胰島素有四分之ㄧ到三分之ㄧ是由腎臟代謝，

腎功能不全時胰島素作用時間會延長，容易發生嚴重低血糖，所以應選擇多次、短(速)效胰島素注射

進入腎衰竭時期，血糖的控制相對不穩定，掌握好劑量注射與用餐時間、進食量配合，加強低血糖衛教，減少低血糖發生率和嚴重度

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提醒用藥安全-避免腎毒性藥物

抗生素：胺基酸糖甘類(Aminoglycosides)、頭孢子菌類(Cephalosporins)、抗黴菌藥(Amphotericin B)

止痛劑：阿斯匹靈(Aspirin)、非類固醇抗發炎劑(NSAID)、非那斯汀(Phenacetin)

放射性顯影劑(Radio-contrast)

化學治療藥物(Cisplatin)

免疫抑制劑(Cyclosporine)

重金屬類：鉛、 汞、鎘 、砷

含馬兜鈴酸中草藥

不明之中藥：粉防己，厚朴

過敏性反應藥物

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提醒用藥安全(續)

對於GFR下降的病人要小心注意藥物劑量，並且避免使用腎毒性藥物

慢性病患須小心謹慎服用藥物，且不吃來路不明或包裝標示不清的中草藥

協助患者了解:當就醫時需詳實告訴醫師平日用藥情形，了解自己使用的藥物與正確的服用頻率與劑量

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說明糖尿病腎病變分期(第1型糖尿病)

第一期: 腎絲球超過濾(Hyperfiltration)

腎臟肥大，腎內高血壓

第二期: 寂靜期 (Silent)

第 2~3 年，40%進行至第三期 腎絲球基底膜GBM肥厚，腎絲球間質 (mesangium)擴大

第三期: 初發期 (Incipient)

第5~10年， 80-100%進行至第四期

「過河卒子」，「大江東去不回頭」

尿液白蛋白=30-300 mg/day=30-300 mg/g creatinine=20-200 mg/min

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說明糖尿病腎病變分期(第1型糖尿病)

第四期: 顯著期 (proteinuria)

第10-15 年，尿蛋白試紙(+)、腎病症候群、高血壓

進行性腎衰竭

第五期: 尿毒症 (ESRD)

第15-25年，血糖可能降低(或增加)

系統性疾病 x 2：視網膜病變+神經病變+高血脂+大血管病變(動脈硬化)+糖尿病足

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說明糖尿病腎病變分期(第2型糖尿病)

分期名稱 尿液白蛋白/肌酸酐比

(μg/mg)

腎絲球過濾速率(ml/min)

正常蛋白尿期 <30

微量白蛋白尿期 30-299

巨量白蛋白尿期 ≧300

腎臟衰竭期 <15 or dialysis

腎臟損傷：指病理學、尿液、血液或影像學有異常 ADA 2012 Clinical Practice Recommendations

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GFR趨勢圖

掌握病患狀況與檢驗結果 有效的個案管理及追蹤，提供醫師與家屬在醫療上與照護上的必要訊息與溝通機會

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糖尿病個案追蹤管理

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衛教技巧

重新界定患者與衛教師之間的角色、責任與關係，轉化成

患者才是主角

強調患者此時此刻對自己所要承擔的責任，自我覺察對糖

尿病照護的價值觀、需求、目標、渴望。

增強患者自我效能，協助病患居家自我監測血糖與血壓，

自我照護的成果來做自我管理

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結論

「動脈之窗」-微量白蛋白尿，因為這是早期腎臟和心血管疾病的十分可靠的指標

「腎臟之窗」-尿液，因尿中出現紅血球、蛋白質(如白蛋白)，是腎臟疾病的警示信號

糖尿病腎病變患者因疾病的威脅和治療的痛苦，往往內心充滿對生命的不確定感，及對未來生活的無望感

衛教師應評估個案社經背景與需求，鼓勵個案建立符合事實及短期易達成的希望，激發個案生命的潛能

衛教師需提供社會支持的來源，促使患者希望的提升

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