腦中風之流行病學

腦中風是成年人最常見的腦部疾病，也是造成中老年人殘廢的主要原因。

腦中風疾病一直在國人十大主要死因中排名第二位。

腦中風死亡率在二十年前為千分之三到四，目前則下降到千分之一到二。

腦中風的病理分類

腦中風可分為兩大類：即出血性腦中風和缺血性腦中風。

出血性腦中風

即因腦血管破裂出血，而引起的腦中風。

腦內出血

高血壓是腦出血 單一且最重要的危險因子，因為長期的高血壓會導致大腦基底核, 小腦或腦幹內的細小動脈變性，所產生的細小動脈瘤（microaneurysms）破裂而出血。出血好發部位，依次為被殼(putamen,50%)，視丘(thalamus,25%)，小腦(10%)，橋腦(pons,8%)，及大腦皮質下(subcortex,7%)。腦出血約佔全部腦中風病例的四分之一至三分之一左右。

蜘蛛網膜下腔出血(SAH)

Subarachnoid hemorrhage(SAH)最主要原因是，腦動脈瘤或動靜脈畸形(又叫血管瘤)破裂。動脈流成因大多是先天性的動脈壁缺陷，好發在腦動脈分叉部位。動脈瘤的位置，在顱內的內頸動脈末端，前大腦交通動脈，及中大腦動脈者，各佔百分之三十。

(SAH)另一個主要原因是動靜脈畸形(arteriovenous malformation,AVM)，在病理上，腦動脈不經過微血管而直接貫入靜脈，因此在病灶處形成一團動靜脈曲張的血管瘤。

除少數病人有癲癇，頭痛之外，有不少病人是因AVM破裂才被發現病灶的。

缺血性中風

因 腦動脈的血流阻塞不通，或血流量不足所引起的腦細胞壞死，腦因缺血壞死軟化，稱之為腦梗塞(cerebral infarction)。

腦梗塞

粥狀動脈硬化性腦梗塞

可能是生活飲食習慣和人種的差異，東方黃種人以顱內大腦動脈病變較常見。

粥狀動脈硬化的危險因子包括：高血壓，糖尿病，吸煙，高血脂，高齡，及同半胱氨酸血症等等。

血栓形成的機轉，除動脈硬化之外，尚包括血液黏稠度增加，血小板凝集力增加，或血中纖維素原增加等因素所促成。

腦栓塞

來自上游的心臟病或大血管疾病所流落出來的栓子塞住腦動脈所引起的中風。

腦栓塞約佔缺血性腦中風百分之十至十五左右。

小血管性小洞梗塞

Small-vessel lacunar infarction是好發於基底核附近或腦幹的小洞梗塞，直徑大多在一點五公分以下。

因為貫穿在腦實質內的細小動脈阻塞而發生的小梗塞，與高血壓和糖尿病有密切關係。

其他原因

其他知道原因腦梗塞

如藥物濫用，動脈炎，動脈剝離等等。

原因不明之腦梗塞(cryptogenic infarction)原因不明之腦梗塞和大血管的關係較少，反而較可能是小血管性疾病或血液疾病導致血栓，後者如Ｃ蛋白質，Ｓ蛋白質，狼瘡性抗凝血因子異常。

出血性或缺血性腦中風的鑑別診斷

出血性腦中風病人都是日常活動或情緒激動時發病的，症狀以突然發生頭痛，嘔吐，以及意識障礙的病人較可能是缺血性中風。

腦出血的症狀發生很快，通常在數分鐘突然發生，並在數十分鐘內急速惡化，此時病人的血壓往往很高。

眩暈症和腦中風

腦血管疾病當中，腦幹部和小腦的中風(梗塞或出血)，會有突發性，持續性的眩暈。椎骨基底動脈系統發生暫時性缺血時，則出現反覆性，間歇性的眩暈。

腦血管疾病的眩暈很少單獨發生，通常還併有其他腦幹或顱神經症狀。

腦中風的症狀 腦幹部中風

除眩暈外，可能伴有複視，言語不清，步態不穩，半身不遂，或四肢麻痺，口部和肢體麻木，吞嚥困難，甚至於昏迷不醒。

腦幹部出血(大多發生在橋腦)的病人還會有頭痛。

小腦中風

初期症狀如眩暈，嘔吐，頭痛都較顯著，肢體麻痺或麻木者較少。

腦中風的危險因素鑑別診斷

主要危險因素

1高齡2高血壓3心臟疾病4糖尿病5暫時性腦缺血發作6有腦中風既往病歷

次要危險因素

1高血脂症2肥胖症3紅血球過多症4口服避孕藥5腦中風的家族歷史6抽煙7喝酒8咖啡9缺乏運動

腦中風的檢查

電腦斷層攝影

(computed tomography,CT)磁振照影

(magnetic resonance imaging,MRI)腦血管或動脈攝影

(cerebral angiography or arteriography)超音波檢查

急性腦中風治療

一般處置

定時觀察和紀錄生命跡象：血壓，脈搏，心跳，體溫，以及昏迷指數(Glasgow coma scale)，必要時，也要觀察紀錄腦中風量表，如NIH Stroke Scale，以監測腦中風病情變化。

血壓

急性缺血腦中風時，百分之七十五的病人會有高血壓，其中至少一半以上原本就有高血壓病史。如收縮壓在220mmHg以下，且舒張壓在120mmHg以下時，可能不需要立即藥物治療。尤其避免給病人服用短效性鈣離子阻斷劑nifedipine。(出血腦中風180/100mmHg)低血壓會使腦部的貫流壓力不足，更加劇腦缺血，所以，血壓在220/120mmHg以上，須先治療顱內壓上升，排除脹尿等因素。

建議使用Labetalol(10-20mg)注射，每十分鐘追加劑量，總劑量以160mg為上限。

體溫

急性腦中風的體溫上升對預後不好，一般先注意有無感染。

急性腦中風病人的體溫超過37.5.C時，死亡率增加，整體不良影響約10%

預防肺炎

急性腦中風病人因意識障礙，嘔吐，吞嚥困難，可能併發吸入性肺炎，即使無上述狀況，若因肢體麻痺而躺在床上，也可能併發肺炎。

肺炎是急性腦中風最常見的併發症。預防肺炎，應定時為病人翻身拍背，臥床姿勢最好採取側臥或半俯臥，而一般人習慣採取半仰臥姿勢，則不利引流，較容易造成吸入性肺炎。

水和電解質平衡

水分不足會使得腦缺血更嚴重，但水份補充過多則會使腦水腫更嚴重，所以紀錄病人的進食，輸液，及排泄等之進出量，但要記得紀錄無感流失，尤其病人有發燒和流汗時，其流失量可達數千cc觀察病人的皮膚，黏膜，尿液顏色及尿量，以作為輸液給予的參考。

如有腦水腫現象：進出量須維持稍微負平衡(每日攝取量比排泄量少250~500cc)如有脫水現象：進出量須維持稍微正平衡(每日攝取量比排泄量多250~500cc)如無以上兩種現象：則維持每日進出量相差250cc以內

血糖

急性中風時血糖太高，會使其預後不好，容易併發併發症。所以糖尿病病人在腦中風發生時，最好以重複注射低劑量的Insulin，將血糖控制在150mg/dl以內。血糖太低，也會加重病情或與腦中風病情混淆，此時可用口服或注射10-20%葡萄糖

輸液

選用不含葡萄糖的等張性溶液,如生理食鹽水，以避免血糖太高及加重腦水腫。

顱內壓升高的處理

可抬頭30度，限制水分的補充，使用mannitol(IV bolus, 0.25-0.5 g/Kg > 20min 4-6 times per day)或glycerol(10%, 4X250ml IV)等高滲透性利尿劑，維持滲透壓在300-320 mOsm/L, furosemide,過度換氣法(維持PaCO2在25-30mmHg間)，開顱減壓術，並定期追蹤檢查腎功能,Na+,K+

特殊治療

血液稀釋法(hemodilution)1病人有脫水現象時：以生理食鹽水予補充2血容量擴張法：在心肺腎功能容許範圍內，輸注albumin,Dextran-40(60 mL/hr, 500mL/day連續用三天)，或生理食鹽水，以稀釋血液，並增加末梢血管的貫流量。

３放血療法：當Hct>50%時,可每次放血250-500 mL,並以等量的生理食鹽水補充

抗血凝劑治療

是針對以下情況作預防性治療：即心源性腦栓塞，C或S蛋白缺乏，顱外動脈剝離，或治療靜脈血栓。

血栓溶解劑治療

1996年美國食品藥物管理局(FDA)的神經系統藥物顧問委員會，根據國家精神疾病和腦中風研究所(NINDS)的血栓溶解劑治療腦中風的臨床試驗結果，通過認可－靜脈內注射( tPA)治療急性缺血腦中風是安全而有效的。

三小時內之病人隨意分組作tPA和安慰劑對照試驗，治療組接受每公斤體重0.9mg靜脈注射tPA，最後結果顯示，治療組的恢復程度較好，其殘障程度亦較對照組低，但死亡率則無差別。

1.會產生Locked-in syndrome的部位是(A)Cingulate gyrus(B)間腦上方(C)橋腦下方(D)Corpus callosum

2.依照格拉斯哥昏迷指數(Glassgow coma scale)之評分標準,如給予痛刺激,其運動上呈縮回(withdrawal)反應則為

(A)3分(B)4分(C)5分(D)6分3.治療Transient ischemic attack(TIA)不包括

(A)服用Aspirin(B)服用Coumadin(C)Carotid endarterectomy(D)服用腦血管擴張劑

4.腦出血(intracerebral hemorrhage)最常見原因(A)動脈瘤(B)動靜脈畸形(C)高血壓(D)白血病

5.小腦出血不會造成(A)眼球無法行共軛性側視(B)早期不一定出現小腦徵候©垂直性眼

球運動能力喪失(D)反覆性嘔吐6.腦中風的主要危險因子,下列何者為非

(A)高血壓(B)糖尿病©有腦中風病史(D)抽煙7.腦出血好發部位最常見為

(A)小腦(B)被殼putamen(C)thalamus(D)皮質8.下列何者為腦中風預後不良因子

(A)發燒(B)血糖太高©血糖太低(D)以上皆是9.( )急性缺血性腦中風首要治療是降血壓(以adalat舌下含錠)10( )抗凝血劑適用於所有缺血性腦中風