福井県済生会病院　脳神経外科（受稿日 2014. 10. 25）（脱稿日 2015. 4. 20）〔連絡先：〒 918-8503 福井県福井市和田中町舟橋 7-1 福井県済生会病院 脳神経外科　向井裕修〕［Address correspondence: Hironobu MUKAI, M.D., Department of Neurosurgery, Fukui-ken Saiseikai Hospital, 7-1 Funabashi, Wadanaka-cho, Fukui, Fukui 918-8503, Japan］

脳卒中の外科 43: 429 〜 437，2015

特集　前大脳動脈瘤

遠位部前大脳動脈瘤に対する手術戦略

向井　裕修，宇野　英一，若松　弘一高畠　靖志，山崎　法明，土屋　良武

Surgical Strategies for Distal Anterior Cerebral Artery Aneurysms

Hironobu MUKAI, M.D., Eiichi UNO, M.D., Kouichi WAKAMATSU, M.D., Yasushi TAKABATAKE, M.D., Noriaki YAMAZAKI, M.D., and Yoshitake TSUCHIYA, M.D.

Department of Neurosurgery, Fukui-ken Saiseikai Hospital, Fukui, Japan

Key words:

･ aneurysm

･ distal anterior cerebral artery

･ surgical treatment

･ three-dimensional computed tomography

Surg Cereb Stroke

(Jpn) 43: 429-437, 2015

Summary: Objective: Distal anterior cerebral artery (distal ACA) aneurysms are relatively rare, and

have unique clinical and surgical features compared with intracranial aneurysms at other sites. In this

study, we reviewed 24 patients with distal ACA aneurysms with regard to preoperative planning and

surgical strategies.

Material and methods: Of 24 patients, 15 were women and nine were men. Nineteen had ruptured an-

eurysms, whereas the remaining five had unruptured aneurysms. The aneurysms were located in four

different parts of the distal ACA: two in the superior part of A3, 15 in the anterior part of A3, six in the

inferior part of A3, and one in the trunk of A2.

Results: All patients underwent surgery via the unilateral frontal interhemispheric route. The location

of craniotomy was adjusted anteriorly, depending on the positional relationship of the aneurysm and

the genu of the corpus callosum identified through sagittal three-dimensional computed tomography

maximum intensity projection (3D-CT MIP) imaging. In all cases, we first entered the interhemispher-

ic fissure towards the back of the aneurysm. The distal segment of the pericallosal artery was identi-

fied and dissected in a retrograde manner toward the aneurysm. We were able to predict the location

of the aneurysm by recognizing the branching points of the cortical arteries, such as the middle and

posterior internal frontal artery. We were able to approach the distal neck of the aneurysm as expect-

ed. As the dome of the aneurysm usually extended to the right or left side, exploration of the proximal

segment of the pericallosal artery could be achieved by passing the opposite side of the dome. In 22 of

the 24 patients, proximal control of the parent artery was achieved before preparation of the neck. In

the remaining two patients, proximal control was achieved using tentative clipping. At the time of clip

placement, parallel clipping of the pericallosal artery was required in nine patients, double clipping in

four, and shank clipping in two. No patient experienced premature rupture during the procedure.

Discussion and conclusion: 3D-CT imaging was very useful in planning the surgical strategy; it not

only indicated the location of the aneurysm but also the location of the frontal bridging vein and the

genu of the corpus callosum. We were able to determine the optimal location of the craniotomy on the

basis of sagittal 3D-CT MIP imaging.

The procedure, which involves approaching the aneurysm in a retrograde manner from the distal seg-

ment of the pericallosal artery, is considered safe because of good orientation and a low incidence of

は じ め に

　前大脳動脈遠位部動脈瘤（distal anterior cerebral artery〔ACA〕 aneurysm）は頭蓋内脳動脈瘤の 2-9％7）9）14）16）と比較的まれで，動脈瘤が小さくても破裂しやすい，動脈瘤併発例が多い，azygos ACA など血管走行異常を伴うことが多い8）などの特徴がある．また，手術に関連しては以下の特徴があるとされる．すなわち，dome の径が親動脈より大きく，wide neck の動脈瘤が多い，術野が狭い，アプローチの方向に dome が向いており，親血管の確保が困難で術中破裂が多い5）8）12）18）．これらの特徴により，distal ACA aneurysm の手術は難易度が高いとしている報告もある5）7）．しかし，われわれの印象では術中に disorienta-tion に陥ることは少なく，習熟すればさほど難易度は高くないように思われる．今回，われわれの手術経験に関し，以下の 3 点，すなわち術前検討における three-dimen-sional computed tomography（3D-CT）の有用性，動脈瘤に対する末梢側からのアプローチの有用性，クリッピングの際の親動脈形成の工夫を中心に報告する．

対象と方法

　症例は，1994 年 10 月から 2013 年 10 月までの間に dis-tal ACA aneurysm に対し頚部クリッピング術を行った連続 24 例である．未破裂例 5 例，破裂例 19 例で，性別は男性 9 例，女性 15 例，年齢は 37-90，平均 64 歳である．　ACA の解剖学的分類は Fischer2）の A1 から A5 の分類に従った．動脈瘤の位置は Lehecka ら8）の分類，すなわちfrontobasal，A2 trunk，inferior A3，anterior A3，supe-rior A3，A4 or A5 segment，distal branches に従った．血管奇形は azygos ACA，bihemispheric ACA の併存に関し検討した．症候性脳血管攣縮は Consensus 200915）の定 義 に 従 っ た． 予 後 は 退 院 時 modified Rankin Scale

（mRS）にて評価した．

画像の読影

　動脈瘤の評価，手術法の検討は主に digital-subtraction angiography（DSA）および 3D-CT にて行うが，最近では後者の情報を重要視している．3D-CT は動脈相および静脈相の撮影を行う．動脈相では動脈瘤の情報の他に，pericallosal artery の A3，A4 から分岐する middle inter-

nal frontal artery や posterior internal frontal artery などの分岐点を両側で把握する．静脈相は頭蓋骨を合成した写真により，橋静脈の分岐の状態，および冠状縫合や前頭洞との位置関係を把握する．また，下矢状静脈洞が写る場合は，動脈瘤との距離を確認する．開頭部位の検討は DSA側面像の他，3D-CT maximum intensity projection（MIP）画像矢状断画像にて行う．すなわち，動脈瘤と脳梁膝，および橋静脈の位置関係を検討し，動脈瘤へのアプローチが脳梁膝により妨げられないルートを想定して開頭位置を決定する．

手 術 方 法

　開頭は，後縁を bregma とする前後 6 cm，外側 4 cm のinterhemispheric craniotomy を行うが，動脈瘤の位置によっては前方にずらした anterior interhemispheric crani-otomy を行う．基本的に右側から入るが，橋静脈の状態によっては左側を選択する．動脈瘤へのアプローチはまず動脈瘤の末梢側に向けて大脳縦裂に入り，pericallosal arteryを動脈瘤の末梢で捉え，それを中枢側に向けて剝離を行う．剝離の際は両側の pericallosal artery からの動脈の分岐点を同定し，3D-CT 所見と照らし合わせることにより，動脈瘤の局在を把握する．distal neck に到達したら，動脈瘤の向きと反対側の dome あるいは親動脈の側面を剝離し，neck の中枢側にいたり，ここで親動脈を確保する．

クリップをかける際の留意点　動脈瘤に比し親動脈が細いため，親動脈の内腔を確保するように留意する．親動脈に長軸方向のクリッピングを心がけるが，neck の形状により，2 本のクリップにて親動脈を形成したり，あるいは bayonet clip の膝部を利用したshank clipping を行う（Fig. 1）．

結果（Table 1）

　破裂例の Hunt & Kosnik grade（H&K Grade）は，1 が 2例，2 が 5 例，3 が 9 例，4 が 3 例であった．動脈瘤の最大径は 2-10 mm，平均 5.0 mm であった．動脈瘤の位置は，superior A3：2 例，anterior A3：15 例，inferior A3：6 例，A2 trunk：1 例であった．他部位動脈瘤の併発は 24 例中 8 例（33.3％）で認めた．血管奇形の併存は 6 例

（25.0 ％）で 認 め，azygos ACA が 2 例，bihemispheric

premature rupture.

The parent artery is generally small compared with the aneurysmal neck; therefore, maximum precau-

tions against kinking of the parent artery should be taken during clip placement.

We concluded that the surgical management of distal ACA aneurysms is challenging, but safe with suf-

ficient preoperative evaluation and experience.

430　脳卒中の外科 43: 2015

ACA が 4 例であった．　手術は動脈瘤の位置が superior A3 および anterior A3の 17 例に対して interhemispheric craniotomy で行い，in-ferior A3 および A2 trunk の 7 例に対して anterior inter-hemispheric craniotomy で行った．前頭蓋底まで開頭を行った症例はなかった．動脈瘤へのアプローチは全例で親動脈の末梢側から動脈瘤に接近する方法で行った．24 例中 22 例で動脈瘤の側方を通って親動脈の中枢側を確保することができた．この方法で確保できなかった 2 例（Case 9，14）は，いずれも破裂例で，動脈瘤のサイズが 5 mm 以上で，dome が正中を向いている症例であった．これらに対しては，dome に tentative clipping を用いることにより，親動脈中枢側を確保することができた．術中破裂をきたした症例は認めなかった．クリップをかける際に，親動

脈に長軸方向にクリップをかけたのは 9 例，2 本のクリップを使用したのは 4 例，shank clipping を行ったのは 2 例であった．親動脈閉塞など，手術操作による合併症は認めなかった．　症候性脳血管攣縮は破裂例 19 例中 2 例で認めた．水頭症は 19 例中 6 例で認め，脳室-腹腔短絡術を行った．退院時 mRS は未破裂例 5 例は全例が 0 か 1，破裂例は 19 例中0 が 5 例，1 が 3 例，2 が 1 例，3 が 1 例，4 が 6 例，5 が3 例であった．

症 例

〈症例 9〉tentative clipping を行った例　突然の頭痛を主訴とした 64 歳の女性．発症翌日に独歩にて受診した．神経学的所見は正常であった．頭部 CT

A BC DE F

Fig. 1 Imagesintheleftrowarepreopera-tive three-dimensionaldigital sub-tractionangiography(3D-DSA)imag-es.(A:case10,C:case16,E:case7)

Images intherightrowarepostop-erativethree-dimensionalcomputedtomographyangiography (3D-CTA)images of each case. The aneu-rysmsareobliteratedwith theclipplacedparallel to theparentartery(B),withthedoubleclip(D),andwiththeshankclip(F).

Surgery for Cerebral Stroke 43: 2015　431

（Fig. 2A）では脳梁膝近傍の左前頭葉に血腫を伴う，広範なくも膜下出血を認め，H&K Grade 2 と診断した．DSA

（Fig. 2B, C）では脳梁膝前部の左 pericallosal artery と cal-losomarginal artery の分岐部に最大径 10 mm の動脈瘤を認めた．第 2 病日に手術を行った．動脈瘤より末梢側から剝離を進め distal neck にいたった．dome は大きく正中を向いているため，大脳縦裂内の視野を塞ぎ，親動脈中枢側を観察することができなかった．よって dome の両側面を前方に向けて剝離を行い，tentative clipping を行った．そのうえで，動脈瘤の neck 近傍を剝離し，親動脈中枢側に temporary clip をかけ，親動脈に長軸方向に頚部クリッピングを行った（Fig. 2D）．その後，水頭症をきたしたため脳室-腹腔短絡術を施行し，mRS 0 にて自宅退院した．

〈症例 12〉開頭位置決定に 3D-CT が有用であった例　頭痛を主訴とした 85 歳の女性．発症後 4 日目に紹介にて当科受診となった．神経学的所見は正常であった．頭部CT（Fig. 3A）では，両側シルビウス裂深部に淡いくも膜下

出血，および軽度の水頭症を認め，H&K Grade 2 と診断した．DSA（Fig. 3B）では脳梁膝下部の左 pericallosal ar-tery に最大径 5 mm の上向きの動脈瘤を認めた．側面像では左 pericallosal artery は動脈瘤の末梢部で脳梁膝の下部を前方に走行しており，手術は前頭蓋底からアプローチする必要があると思われた．しかし，3D-CT の maxi-mum intensity projection（MIP）画像（Fig. 4）を検討すると，pericallosal artery は脳梁膝前部で脳梁膝から離れて帯状溝内を大回りして走行していた．脳梁膝と動脈瘤の位置関係を検討すると，anterior interhemispheric cranioto-my で頚部クリッピングが可能と考えられた．中大脳動脈末梢部に脳血管攣縮を認めたため待機手術とし，第 13 病日に手術を行った．術中所見（Fig. 5）では脳梁膝に妨げられることなく動脈瘤の全貌，neck を確認することができ，親動脈に長軸方向に杉田チタンクリップⅡ NO.2®（直10 mm）をかけることができた．しかし，手術後に脳血管攣縮による意識障害，右片麻痺を発症し，mRS 5 にて転院となった．

Table 1 Clinicalsummaryofthepatients

Caseno.

Age/Sex

H&Kgrade

Size(mm) Location Approach Multiple

aneurysmsAnomalyin

theACA SVS Shunt mRS

1 47/F 0 10 Ant IH Rt.MCA Azygos 02 50/M 0 2 Inf AIH Rt.IC-PC － 03 59/M 0 5 Ant IH － Bihemispheric 04 68/F 0 3 Ant IH － － 05 71/F 0 3 Ant IH Bil.MCA － 16 37/M 1 5 Ant IH － Bihemispheric － － 07 90/F 1 4 Ant IH － － － － 38 51/M 2 5 Ant IH － － － － 09 64/F 2 10 Ant IH － － － ＋ 010 84/F 2 3 Ant IH － Bihemispheric － － 211 47/M 2 6 Ant IH Lt.MCA － ＋ － 412 85/F 2 5 Inf AIH Lt.MCA － ＋ － 513 47/F 3 5 Sup IH － － － － 014 62/F 3 5 Inf AIH Bil.IC-PC － － － 015 53/F 3 3 Ant IH － － － － 116 55/F 3 6 Ant IH － － － － 117 56/M 3 3 Inf AIH － Azygos － ＋ 418 63/F 3 5 Inf AIH A-com,Bil.MCA Bihemispheric － － 419 73/M 3 3 Inf AIH Lt.MCA － － ＋ 420 84/F 3 3 Sup IH － － － ＋ 421 86/M 3 10 Ant IH － － － ＋ 522 57/M 4 8 Ant IH － － － － 123 75/F 4 3 A2trunk AIH － － － ＋ 424 71/F 4 5 Ant IH － － － － 5

ACA:anteriorcerebralartery,SVS:symptomaticvasospasm,Shunt:V-Pshunt,mRS:modifiedRankinScale,Sup:su-periorA3,Ant:anteriorA3,Inf:InferiorA3,IH:interhemisphericcraniotomy,AIH:anteriorinterhemisphericcraniotomy

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〈症例 23〉A2 trunk 動 脈 瘤 に 対 し，anterior interhemi-spheric craniotomy にて頚部クリッピングを行った例　意識障害を主訴に救急搬送された 75 歳の女性．来院時意 識 は Japan Coma Scale（JCS）Ⅱ-3 で あ っ た． 頭 部 CT

（Fig. 6A）では，両側前頭葉内側に脳内血腫を伴うくも膜下出血を認め，H&K Grade 4 と診断した．DSA（Fig. 6B,

C）では右 A2 と frontopolar artery の分岐部に最大径 3 mmの動脈瘤を認めた．basal interhemispheric craniotomy を検討したが，脳梁膝と動脈瘤の位置関係より anterior in-terhemispheric craniotomy にてアプローチが可能と考え，第 1 病日に手術を行った．手術の際（Fig. 7）は，まず脳梁膝にいたり両側の pericallosal artery を同定し，これを中枢側に剝離を進めた．A3 から A2 に移行する弯曲，および対側 A2 からの動脈の分岐により動脈瘤の局在を推測することができた．術野は深かったが通常の手順通り親動脈の中枢側を確保した後，杉田チタンクリップⅡ NO.84®

（mini 曲 5 mm）に て 頚 部 ク リ ッ ピ ン グ を 行 っ た（Fig.

7D）．mRS 4 にてリハビリテーション病院に転院した．

考 察

　distal ACA aneurysm の位置は anterior A3 で，perical-losal artery と callosomarginal artery の分岐部が好発部位であることは諸家の一致した結果となっている4）-6）8）．われわれの症例では，anterior A3 例が 24 例中 15 例（62,5％）で，やはり半数以上を占めていた．pericallosal artery は脳梁膝前部で弯曲するため，この部位に hemodynamic stress がかかり，動脈瘤が生じやすいと考えられる．　distal ACA aneurysm は他部位の動脈瘤併発例が多いことが特徴の 1 つで8）16），併発例では予後が不良との報告もある1）．われわれの症例では 24 例中 8 例（33.3％）が併発例であったが，予後には影響を認めなかった．また，distal ACA aneurysm は azygos ACA や bihemispheric ACA などの走行異常を伴うことが多いとされている5）8）10）16）．われわれの症例でも azygos ACA が 2 例，bihemispheric ACA

Fig. 2 A:Computedtomography(CT)imagesacquiredonadmissionshowingdiffusesubarachnoidhemorrhage(SAH).

B:Leftinternalcarotidangiogramshowingadistalanteriorcerebralartery(ACA)aneurysm.

C:Preoperative three-dimensionaldigitalsubtractionangiography (3D-DSA)showingadistalACAaneurysmwiththedomeprojectingupward.Thediame-terofthedomeis10mm.

D:Postoperative3D-DSAshowingcompleteobliterationoftheaneurysmbytheclipplacedparalleltotheparentartery.

AB C D

Surgery for Cerebral Stroke 43: 2015　433

が 4 例で認められたが，末梢から動脈瘤にアプローチする手術法においては，これらの血管奇形の有無により手術法が左右されることはなかった．　術前の手術法の検討には 3D-CT がきわめて有用と考えている．橋静脈の走行の状態は血管撮影より遥かに詳しく把握が可能である．また，MIP 画像の矢状断像は動脈瘤

と脳梁膝，および橋静脈の位置関係の把握に有用で，開頭位置の検討に不可欠と考えている．河島ら6）は脳血管撮影にて特に動脈瘤が脳梁膝下部にある場合の開頭部位決定の詳細な検討を行っている．すなわち，infracallosal perical-losal artery の延長線が頭皮上に出る点を PC point と定義し．脳梁膝下部の動脈瘤に対し，PC point の上方，また

A B

Fig. 4 A:Three-dimensionalcomputedtomography(3D-CT)maximumintensityprojection(MIP)image.

B:SchematicdrawingofA. Atfirst,weconsideredthatafrontobasalcraniotomy

(openarrow)wasrequiredtoapproachtheaneurysm.However,the3D-CTMIPimageindicatedthatanteri-orinterhemisphericcraniotomy(arrow)wouldenableustoapproachtheaneurysmwithoutobstructingthecorpuscallosum.Theasterisks indicate the frontalbridgingvein.

Fig. 3 A:Computedtomography(CT)imagesonadmissionshowingdiffuselightsub-arachnoidhemorrhage(SAH)withhydrocephalus.

B:Leftinternalcarotidangiographyshowingadistalanteriorcerebralartery(ACA)aneurysmattheinfracallosalportion.

AB

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Fig. 6 A:Computedtomography(CT) imagesacquiredonadmissionshowingdif-fusesubarachnoidhemorrhage(SAH)withintracerebralhematoma.

B:Left internalcarotidangiographyshowingasmallaneurysmat theA2trunk.C:Preoperative3D-cerebralarteryangiography(CAG)showingasmallsaccularaneurysmarisingbetweenthepericallosalandfrontopolararteries.D:Postoperativethree-dimensionaldigitalsubtractionangiographyshowingcompleteobliterationoftheaneurysm.

AB C D

Rt. A3Rt. A3Lt. A3Lt. A3

AneurysmAneurysm

Lt. A2Lt. A2

CorpuscallosumCorpuscallosum

Fig. 5 Intraoperativephotographs. A:Right-sidedparasagittal frontal

craniotomyisperformed,andthedura is resected medially. Thefrontalbridgingveinappearing inFig.4ispreserved.

B:Theaneurysmarisingfromtheleft A2–A3 junction can be ob-servedattheinfracallosalportion.

C:Astraightclip isappliedtotheaneurysmalneckwithoutdisturb-ingthecorpuscallosum.

A BC

Surgery for Cerebral Stroke 43: 2015　435

は下方からアプローチする方法に関し論じている．われわれは親動脈の走行の情報に加え，脳梁膝と動脈瘤の位置関係を検討することが重要と考えている．すなわち，脳血管撮影の側面像で pericallosal artery の A3 部の走行は多くの場合は脳梁膝をあらわしているが，われわれの症例 12のように，pericallosal artery が脳梁膝から離れて帯状溝内を走行する場合がある8）10）．実際に視野を妨げるのは脳梁膝の前縁であり．これと動脈瘤の位置とを検討して開頭部位を決定することが重要と考えている．　distal ACA aneurysm の手術で親動脈の剝離に際し，安井19）は動脈瘤の中枢側から動脈瘤頚部に到達する方法を基本としている．また，竹村ら17）は脳梁膝近傍のすべての動脈瘤に対し，basal interhemispheric approach を行い，親動脈中枢側を確保する手術法を報告している．一方，西12）

は動脈瘤が脳梁膝より下方にある破裂脳動脈瘤の場合は親動脈の確保を優先するため，より base からのアプローチを行い，それ以外の場合は動脈瘤の末梢側からアプローチすると述べている．われわれは破裂，未破裂にかかわらず，末梢側からのアプローチを基本としている．その大き

な利点は orientation がつきやすいことと考えている．すなわち，動脈瘤の末梢側で脳梁を同定することにより確実に pericallosal artery を捉えることができ，中枢側に剝離を進める際には，左右の pericallosal artery からの動脈の分岐を確認することにより，動脈瘤の局在を容易に把握することができる．末梢側からのアプローチのもう 1 つの利点は術中破裂の危険性が低いことと考えている．distal ACA aneurysm の手術の特徴として術中破裂が多いことが挙げられている1）．その原因は dome が術者のアプローチ側に向いており，動脈瘤頚部の確保の前に動脈瘤先端部の操作が必要であることとされている6）．末梢側からアプローチする方法では最初に動脈瘤より離れた部位に入るため，いきなり破裂点近傍に脳ベラをかけたり剝離操作を行うことがなく，また動脈瘤に接近する際も動脈瘤との位置関係を把握しつつ剝離が可能なので，術中破裂の危険性が低いと考えられた．　末梢側からのアプローチの欠点は親動脈中枢側の確保が動脈瘤近傍の剝離の後になることと思われる．末梢側からのアプローチでは dome の向きと反対側の側面を剝離し親

A BC D

Fig. 7 Intraoperativephotographs. A:Left-sidedparasagittalfrontalcranioto-

myisperformedwithabicoronalskinin-cision.

B:Theaneurysmalneck isdissectedattheA2portionofthepericallosalartery.

C:Theclip isappliedtotheaneurysmalneckbetweenthepericallosalarteryandthefrontopolarartery.

D:Theaneurysmiscompletelyobliterat-ed.

Lt. A2Lt. A2

AneurysmAneurysm

Lt. A2Lt. A2

AneurysmAneurysm

FrontopolararteryFrontopolarartery

Frontal sinus

BregmaBregma

SkinincisionSkinincision

Craniotomy

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動脈の中枢側にいたる7）12）18）が，われわれは 24 例中 22 例でこの方法が可能であった．確保できなかった 2 例も ten-tative clipping4）を用いることにより中枢側の確保が可能であった．もし破裂した場合には，tentative clipping などにより出血のコントロールは可能と考えている．今のところ術中破裂を経験しておらず，安全性が高いアプローチと考えているが，10 mm を超える動脈瘤が正中を向いている症例など，状況によっては中枢側からのアプローチがより適切な場合もあると思われる．　A2 trunk 動脈瘤例に対しては前頭蓋底側からのアプローチが選択されることが多い3）7）11）14）．われわれは 1 例の経験ではあるが anterior interhemispheric craniotomy にて末梢側からのアプローチで頚部クリッピングを行った．術野が深いという難点はあったが，慣れた手術法の応用であり，問題なく頚部クリッピングが可能であった．脳梁膝と動脈瘤の位置関係などの条件が合えば選択肢の 1 つになり得ると考えられた．　distal ACA aneurysm は dome の径が親動脈より大きいものが多く，また wide neck の動脈瘤が多い8）12）．クリップにより親血管がよじれて狭窄を起こすことが危惧され，親動脈の形成的な頚部クリッピングが重要と考えている．親動脈に長軸方向の頚部クリッピングの他，neck の形状によっては 2 本のクリップを用いたり4）12），shank clipping13）を行っている．われわれの経験では親動脈閉塞など手術による合併症をきたした症例は認めなかった．

ま と め

　distal ACA aneurysm の手術は他部位の動脈瘤の手術とは異なった特徴があるが，習熟すればさほど難易度が高い手術ではないと考えられた．3D-CT は動脈瘤，橋静脈の情報のみでなく，脳梁膝と動脈瘤の位置関係を把握することができ，開頭部位の決定など，術前検討にきわめて有用と考えられた．動脈瘤に対する末梢側からのアプローチはorientation がつきやすく，また術中破裂の危険性が低く有用と考えられた．distal ACA aneurysm は wide neck が多く，また動脈瘤に比し親動脈が細いため，親動脈の形成的な頚部クリッピングの工夫が重要と考えられた．

　本論文の要旨は，第 43 回日本脳卒中の外科学会（2014年 3 月，大阪）において発表した．　著者全員は日本脳神経外科学会への COI 自己申告を完了しています．本論文の発表に関して開示すべき COI はありません．

文 献

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Surgery for Cerebral Stroke 43: 2015　437