치과의료이용 불평등에 영향을 미치는 결정요인 분해 · 집중지수 산출을 통해 건강형평성 달성 정도를 파악하는 것도 중요하지만, 정책적

통계연구(2015), 제20권 제2호, 140-159

치과의료이용 불평등에 영향을 미치는 결정요인 분해

안은숙1) ․ 신호성2)

요약

본 논문은 치과의료이용의 불평등 정도를 확인하고, 그 불평등에 영향을 미치는 요인을 파악하

여 정책적 판단 근거를 제공하고자 2008～2011년도 한국의료패널자료를 이용하여 실증적 분석을

수행하였다. 단순 치과의료이용 방문 횟수가 아닌 방문당 지출한 의료비를 반영하여 의료이용의

자원사용도를 고려한 치과의료이용 집중지수를 산출했다. 또한 성-연령, 구강질환 관련 만성질환

보유여부, 섭식장애, EQ-5D 건강가중치 등의 변수를 포함하여 수평적 형평성 지수를 산출하였

다. 분석결과 치과의료이용의 집중지수 및 수평적 형평성 지수는 모두 고소득층에게 유리한 불

평등을 보였으며, 의료 필요도를 반영할 경우 불평등 정도는 약간 감소되는 것으로 나타났다. 치

과의료이용의 불평등에 영향을 미치는 요인 중에서 소득, 연령, 교육수준, 섭식장애, 민간의료보

험 가입형태 등이 높은 기여도를 보였다. 소득은 단일변수로는 가장 큰 기여도를 보였으며, 인

구학적 요인 보다는 사회경제적 요인이 더 큰 영향을 미치는 것으로 나타났다. 사회경제적 지위가

낮은 집단에 대한 치과의료의 접근성을 높이기 위한 보다 실효성 있는 정책 개발이 요구된다.

주요용어 : 치과의료이용, 집중지수, 의료 필요(need) 표준화, 요인분해

1. 서론

사회경제의 발전과 함께 양극화 현상 및 계층간 격차가 사회적 이슈가 되면서 이

를 확인하기 위한 노력은 비판적 관점에서 건강형평성에 대한 논의로 발전되었다

(Whitehead, 1990; van Doorslaer et al, 2004; O’Donnell et al, 2008; Braveman, 2006;

Yiengprugsawan et al, 2010). 한 사회 또는 국가의 계층간 건강불평등 존재와 상대적

크기를 확인하고 그에 뒤따르는 사회적 부담을 줄이기 위한 노력의 일환으로 건강형

평성 연구가 활발히 진행되고 있다(Wagstaff et al, 2003; Lauridsen et al, 2003;

Sundmacher et al, 2011). 일반적으로 건강형평성 연구는 건강상태의 격차와 이를 야

기하는 ‘개선 가능한 요인’의 차이에 주목하여 수행된다(van Doorslaer et al, 2004;

O’Donnell et al, 2008; 임국환과 이준협, 2010; 김동진 등, 2011; 사공진 등, 2012).

Whitehead(1990)는 건강형평성이란 모든 사람이 완전한 건강을 유지하기 위해 공정한

기회를 갖는 것을 의미한다고 주장하였다. 적절한 의료서비스를 적시에 이용할 수 있

다면 이로 인해 건강상태가 향상될 수 있다는 개념이다. 이러한 관점에서 볼 때 건강

격차 해소를 위해 의료이용의 접근 정도를 파악하고, 접근성을 개선하기 위한 노력은

건강형평성 연구에서 중요한 부분을 차지한다.

1) 전라북도 익산시 익산대로 460 원광대학교 치과대학, 박사과정, E-mail: [email protected]) 교신저자, 전라북도 익산시 익산대로 460 원광대학교 치과대학, 조교수, E-mail: shinhosung@

gmail.com

치과의료이용 불평등에 영향을 미치는 결정요인 분해 141

건강형평성 정도를 측정하기 위해 사용되는 지수 중 하나인 집중지수(concentration

index)는 사회경제적 지위와 건강불평등(의료이용) 사이에 관계를 잘 설명해주는 지표로

건강형평성 연구에 널리 이용된다(van Doorslaer et al, 2004; Yiengprugsawan et

al, 2010; Sundmacher et al, 2011; 임국환과 이준협, 2010). 집중지수를 이용하여 의료

이용의 형평성 정도를 측정할 때 고려 사항은 의료의 필요(need)를 어떻게 적절히 통

제할 것이냐이다(Mooney, 1983; Culyer & Wagstaff, 1993). 의료의 필요를 고려하지

않은 단순 의료이용의 형평성 비교는 왜곡된 결과를 초래할 수 있으며, 어떤 변수를

고려하느냐에 따라 형평성의 수준이 달라지기 때문이다(O’Donnell et al, 2008; Wagstaff

et al, 2003).

집중지수 산출을 통해 건강형평성 달성 정도를 파악하는 것도 중요하지만, 정책적

으로 활용하기 위해서는 여러 결정요인이 건강불평등에 기여하는 정도를 파악하려는

노력이 필요하다(van Doorslaer et al, 2004 Shin & Kim, 2010; Sundmacher et al,

2011). 건강형평성 연구는 유럽국가나 미국을 중심으로 보다 활발하게 진행되었으며,

국내에서도 건강불평등의 크기를 파악하고 인구집단별 형평성 정도에 영향을 미치는

기여요인을 확인하는 연구가 수행된 바 있다(Shin & Kim, 2010; 김동진 등, 2011).

최근 들어 치과 의료서비스 이용의 불평등 크기와 규모를 파악하는 연구가 수행되

고 있으나, 치과의료의 특성을 고려하여 치과의료이용의 형평성에 영향을 미치는 결

정요인을 분해한 연구는 전무한 실정이다. 이에 본 연구에서는 의료 필요를 반영한

치과의료이용의 수평적 형평성 지수를 산출하고, 치과의료이용의 불평등에 영향을 미

치는 요인의 기여도를 파악했다. 이때, 치과의료이용시 각 방문당 서비스의 강도와 질

을 반영하기 위한 노력을 기울였다. 논문의 구성은 다음과 같다. 2장에서는 의료이용

의 필요를 반영한 수평적 형평성 지수 산출과 그 지수 분해에 대한 기존 연구들을 살

펴본다. 3장에서는 기존 연구에 근거하여 추정 모형을 구축하고, 자료에 대한 설명 및

사용한 변수에 대한 조작적 정의를 서술했다. 4장에서는 주요 분석결과들을 정리하는

한편 이를 바탕으로 하여 치과의료이용 불평등 개선과 관련된 정책시사점을 제시한

다. 마지막으로 5장에서는 논의를 요약하고 결론을 맺고자 했다3).

2. 선행연구 고찰

2.1 의료이용 필요(need)

의료이용의 형평성이란 동등한 필요에 대해 동등한 의료이용(equal treatment for

equal needs)을 보장하는 수평적 형평성(Horizontal Inequality)과 의료필요가 더 큰

사람에게 더 강화된 의료를 제공하는 수직적 형평성(Vertical Inequality)으로 구분된

3) 본 논문에서 주요하게 사용되는 용어인 불평등(inequality)은 ‘같지 않음’을 의미하고, 형평성(equity)은 평등에 대한 윤리적 가치판단을 내재하는 개념으로 기존의 많은 연구에서 불평등과 불형평은 혼용하여 사용되는 용어이다.

142 안은숙 ‧ 신호성

다(Macinko & Starfield, 2002). 수평적 형평성 측정을 위해서는 의료(건강)에 대한 필

요가 적절히 통제되어야 하는데, 의료 필요를 정의하고 그 범위를 확인하기 위한 합

의점(consensus) 도출시 어려움이 따른다. 예를 들어 사회경제적 지위가 낮은 집단의

경우 건강상태가 좋지 않고, 의료 필요도가 높아 잦은 의료이용 경향을 보인다. 이때,

절대적 의료이용량 만을 가지고 형평성에 문제가 없다고 결론 내릴 수 없기 때문에

각 계층에 따른 의료 필요 수준과 의료 이용량을 명확히 규명할 필요가 있다. 또한

모든 의료이용이 바람직하고 건강수준을 향상시키는 것은 아니기 때문에 적절한 의료

이용량을 확인하기 위해서는 의료 필요에 대한 논의가 요청된다. 적절한 의료이용량

에 대한 다양한 정의가 있는데, Culyer와 Wagstaff(1992)는 개인의 불건강(ill-health)

수준, 의료이용에 대한 개인의 능력(capacity)으로 정의하였다. 개인의 불건강 수준은

주관적 건강인식(self-assessed health)으로 비교적 쉽게 측정될 수 있지만 의료이용에

대한 개인의 능력을 측정하는 것은 매우 복잡한 개념이다. 불건강 수준과 의료를 이

용할 수 있는 능력이 필연적으로 일치하지 않고, 질병에 대한 효과적인 치료나 예방

법이 존재하지 않는 경우 의료 필요 측정이 쉽지 않기 때문이다(Allin et al, 2007).

Idler와 Benaymini(2009)는 다학제간 연구를 통해 주관적으로 인식하는 건강상태와 의

학적으로 판명되는 건강상태 사이에 차이가 있다는 것을 강조하였다. 더 나아가 주관

적 건강과 임상적 판단에 의한 객관적 건강의 차이는 성별, 연령, 인종, 사회경제적

수준에 따라 달라질 수 있다고 주장했다(Idler & Benaymini, 2009; Lindeboom & van

Doorslear, 2004; Allin et al, 2007).

기존 의료이용 형평성 연구들을 정리해보면 성과 연령에 대한 고려는 물론 주관적

건강상태, 만성질환의 유병여부 및 개수, 활동제한 등을 이용하여 의료 필요를 정의해

왔다(Lauridsen et al, 2007; Lu et al, 2007; O’Donnell et al, 2008; Sundmacher et al,

2011; Almedia & Sarti, 2013; 임국환과 이준협, 2010; Shin & Kim, 2010; 김동진 등,

2011; 사공진 등, 2012). 치과의료이용의 형평성을 측정한 연구에서 치과의료 필요는

일반의료의 필요와 거의 유사하나 약간의 차이를 보인다. 신호성과 김현덕(2003)은 국

민건강영양조사 자료를 이용하여 치과의료이용의 수평적 형평성 지수를 산출하였는데

성별, 연령, 교육수준, 주관적 건강수준, 활동제한 등을 의료필요 요인으로 고려하였

다. Somkotra와 Detsomboonrat (2009)는 태국 성인을 대상으로 치과의료이용 집중지

수를 산출하는데 성별, 연령, 주관적 건강상태를 의료 필요변수로 사용하였다. 본 논

문에서는 치과적 특성을 반영한 의료필요를 고려하여 수평적 형평성 지수를 산출하기

위해 개인의 주관적 건강수준과 객관적인 건강수준을 동시에 고려하기 위한 노력을

기울였다.

2.2 집중지수 요인분해

의료이용이 건강에 중요한 영향을 미친다고 했을 때 의료이용의 형평성 달성 정도

를 확인하는 것도 중요하지만 정책적 시사점을 제공하기 위해서는 의료이용의 불평등

에 영향을 미치는 요인을 밝혀낼 필요가 있다. 의료이용 형평성 측정방법 중 집중지


수를 이용할 경우 불평등의 결정요인에 대한 분해(decomposition)가 가능하다는 장점

이 있다. 요인분해를 통해 각 설명변수가 의료이용에 미치는 효과를 파악함은 물론

각 변수의 소득계층별 분포 양상을 확인할 수 있다(Wagstaff et al, 2003; 김동진 등,

2011).

기존의 형평성 연구에서는 소득, 교육, 직업과 같은 사회경제적 요인, 성, 연령 등

의 인구학적 요인, 개인의 건강행태 및 환경 등의 요인이 건강불평등에 영향을 미치

는 것으로 나타났다(Wagstaff et al, 2003; van Doolsaer et al, 2004; Braveman, 2006;

Sundmacher et al, 2011). 먼저 국외에서의 연구를 살펴보면 Wagstaff 등(2003)은 아

동의 연령에 따른 신장을 측정하여 영양결핍에 영향을 미치는 불평등의 결정요인으로

연령, 성별, 가계지출, 부모의 교육수준, 위생상태 등이 포함되는 것을 밝혀냈다. van

Doorslaer 등(2004)은 ECHP (European Community Household Panel) 자료를 이용하

여 일반의(GP), 전문의 방문횟수의 수평적 형평성 지수를 산출하고, 전문의 의료이용

의 불평등에 영향을 미치는 요인을 분해하여 성별-연령, 건강상태, 교육수준, 직업 등

을 결정요인으로 확인했다. 이때, 영국과 이탈리아 등 일부 국가의 경우 지역이 불평

등 결정요인으로 작용한 것으로 드러났다. Shin과 Kim(2010)은 1998∼2001년 NHIS

(U.S. National Health Interview Survey) 자료를 이용하여 외래의료서비스 이용량의

수평적 형평성 지수를 산출했다. 결정요인을 파악하기 위해 도시와 농촌지역으로 구

분하여 분해 한 결과 도-농지역 모두에서 소득, 교육수준, 인종 등이 불평등에 영향을

미치는 것으로 나타났으며, 그 기여도에 있어서는 도시와 농촌지역에서 차이를 보였

다.

국내에서의 건강형평성 연구는 불평등의 크기나 규모를 측정한 것이 대부분이었으

나 최근 들어 불평등의 기여요인을 분해하는 연구가 수행되고 있다. 신호성과 김동진

연구(2007)에서는 1998, 2001, 2005년 국민건강영양조사 자료를 이용하여 입원, 외래,

한방의료서비스에 대한 수평적 형평성 지수를 산출, 요인분해를 수행했다. 김동진 등

(2011)은 한국의료패널자료를 이용하여 입원, 외래, 응급서비스에 대해 집중지수를 산

출하고, 각각의 불평등에 영향을 미치는 요인분해를 시도하였다. 사공진 등(2012)은

만성질환자의 외래서비스 이용의 형평성 지수를 산출하고, 요인분해를 통해 교육정도,

월소득, 의료이용 시간 등이 불평등에 영향을 미치는 것을 확인했다. 임국환과 이준협

(2010)은 의료기관 종별에 따른 입원서비스 이용의 불평등의 기여요인을 확인했다.

성, 연령, 주관적 건강상태 등의 의료필요, 의료필요 외의 요인, 소득 순으로 기여하는

것으로 나타났으며, 의료기관 종별에 따른 차이를 확인할 수 있었다.

이상의 연구들은 일반 의료를 중심으로 외래와 입원서비스에 대한 불평등 측정 및

요인분해를 시도해 왔으나, 일반의료와는 구분되는 치과의료 서비스의 특성을 적절히

반영한 연구는 충분히 이루어지지 않았다. 이에 본 연구에서는 치과의료이용의 소득

관련 불평등에 대한 요인 분해를 수행함으로써 각 독립변수가 치과의료이용에 미치는

효과를 파악하고, 소득계층별 독립변수의 분포 정도를 확인하고자 했다.


3. 연구대상 및 방법

3.1 연구대상

본 연구의 분석에는 한국의료패널 2008∼2011년 자료 중 외래의료서비스를 이용한

환자의 치과의료이용 행태 및 의료비 지출자료, 인구사회경제학적 특성 등을 활용했

다. 한국의료패널조사(Korea Health Panel Survey, KHPS)는 2008년을 기점으로 2014

년 현재 7차 조사를 진행 중에 있고, 2011년까지 자료를 공개하고 있다. 특정 시점 각

각의 표본 값이라는 점에서 미시적 표본자료와 같은 횡단면 자료의 특성과 시간에 따

른 표본 값의 변화를 알 수 있다는 점에서 시계열 자료의 특성을 동시에 갖는다(정영

호, 2011). 조사내용은 표본 가구 및 가구원의 인구사회학적 특성, 만성질환 여부, 보

건의료서비스의 이용행태 및 지출비용, 민간보험 가입실태 등과 같은 내용으로 구성

되어 있다. 특히, 의료이용과 의료비지출을 보다 심층적으로 파악하기 위해 비급여부

분 및 의약품 지출, 민간의료보험 지출 등에 관한 문항을 포함하고 있어 보건의료분

야에서 정책적 함의를 유도할 수 있다는 장점이 있다. 자료의 정확성을 높이기 위해

면대면 조사(face to face interview) 방법과 응답자의 기억편이(bias)를 개선하기 위한

방법으로 의료이용 및 의료비에 대한 건강가계부를 작성하여 수집된다.

2008년∼2011년 한국의료패널 자료의 전체 조사가구는 8,144가구 가구이고, 표본가

구는 2008년 7,866가구에서 2011년 5,799로 73.7%의 유지율을 기록하고 있다(최정수

등, 2013). 분석 시에는 자료 수를 증가시키기 위하여 한국의료패널 2008∼2011년 각

연도자료를 상이한 시점에서 수집된 자료로 가정하고 합동하여(pooled) 사용하였다. 4

년간의 관측치를 합동한 외래의료서비스 이용 가구는 6,035가구 이고, 가구원수는

57,856명이다.

3.2 변수정의

분석에 사용된 변수들을 살펴보면 먼저 종속변수는 단순 치과의료이용량과 함께

의료이용의 강도(intensity)와 질(quality)을 반영하기 위해 치과의료이용시 방문당 지

출비용을 가중하여 측정한 치과의료이용 횟수를 사용했다. 의료이용의 형평성 측정시

단순 의료이용 횟수만을 고려한 것이 대부분으로 환자가 의료이용시 받는 서비스의

강도나 질은 고려되지 않는 실정이다. 각 의료서비스의 비용은 소요되는 시간 ‧노력

등의 업무량, 인력 ‧시설 ‧장비 등 자원의 양을 반영한다. 단순 의료이용 횟수가 아닌

의료이용시 지출한 비용을 고려할 경우 의료서비스의 강도와 서비스 질에 대한 정보

를 반영한 것으로 지출비용이 의료이용의 강도 및 질을 대표하는 대용물(proxy)로서

의미를 갖게 된다. 치과의료이용의 방문당 지출 비용의 분포가 오른쪽으로 치우쳐

(right skewed) 있어 자연로그 값으로 변환한 뒤 이를 가중치로 반영하여 치과의료이

용 횟수를 산출하였다. 식(3.1)


log × 가중의료이용횟수

(3.1) 의료이용횟수 지불금액

소득변수는 분석단위가 개인이기 때문에 경제활동을 하지 않는 가구원의 경우에는

소득이 파악되지 않는 것을 고려하여 방정식 (3.2)와 같은 방법으로 가구 균등화 소득

을 산출하여 사용했다.

가구균등화소득

(3.2) 가구소득 가구구성원수

의료 필요를 반영한 치과의료이용 집중지수를 산출하기 위해 성별, 연령, 구강질환

관련 만성질환 이환 여부, 건강 관련 삶의 질(EQ-5D), 섭식장애 등의 변수를 포함했

다. 연령은 19세 이하, 20∼44세, 45∼64세, 65세 이상으로 구분했다. 구강질환 관련

만성질환 이환 여부는 뇌졸중, 협심증, 심근경색, 당뇨, 고혈압, 고콜레스테롤혈증, 고

중성지방혈증 등 치과질환과 관련된 만성질환에 이환되거나 임신과 같이 구강건강에

영향을 미치는 건강상태의 경우 ‘만성질환 있음’, 그 외의 만성질환에 이환되거나 질

환에 이환되지 않은 경우를 ‘만성질환 없음’으로 구분하여 사용했다(Kim & Amar,

2006). 인구집단의 건강수준 지표로 사망뿐만 아니라 복합상병상태(comorbid conditions)

나 삶의 질을 포괄하여 측정하는 지표인 건강 관련 삶의 질(EQ-5D) 지표를 활용했

다. 건강 관련 삶의 질은 사회의 가치체계, 수명, 건강의 포괄적인 의미와 같은 것으

로 ‘얼마나 오래 사는가’ 와 ‘얼마나 잘 사는가’ 사이의 trade-off를 평가함으로써 측정

된다(강은정 등, 2006). 건강 관련 삶의 질 지표는 운동능력, 자기관리, 일상활동, 통증

/불편, 불안/우울 5개 영역에 대해 3수준(문제 있음, 중등도의 문제 있음, 문제없음)으

로 건강상태를 구분하여 총 243개( ) 항목으로 측정된다. 건강하지 않은 상태(0)에서 완전한 건강상태(1)까지 사전에 산출된 가중치를 각각의 건강상태에 대입하여

건강수준을 평가하는 지표로 개인의 종합적인 건강수준을 대리하는 변수로 널리 활용

되고 있다(강은정 등, 2006; 신호성과 김동진, 2007; 신호성과 김동진 2008; 김승남,

2014). 일반적으로 건강불평등 측정시 의료서비스 이용에 필요변수로 활동제한이 고려

되는데, 치아 및 구강질환 등으로 야기된 섭식문제가 원인이 된 활동제한을 변수로

포함했다. 섭식장애 관련 활동제한 변수는 전혀 없었음, 가끔 있었음, 자주 있었음으

로 구분하여 사용했다.

의료 필요 변수 이외에 의료이용과 소득의 관계와 같이 치과의료이용에 영향을 미

치는 통제(non-need)변수를 고려하여 의료 필요 변수와의 상호작용을 통제한 후 요인

분해를 시도했다. 통제변수는 교육수준, 소득수준, 민간보험가입 상태를 포함했다. 교

육수준은 ‘중졸이하’, ‘고졸’, ‘대졸이상’으로 3개의 그룹으로 범주화된 변수를 사용했고,

가구균등화 소득은 자연로그 변환한 연속형 변수로 측정했다. 민간보험 가입상태를

‘미가입’, ‘정액형’, ‘실손형’으로 구분한 변수를 포함했다.


<표 3.1> 분석에 사용된 변수

구분 세부사항

종속변수 방문당 의료비를 반영한 치과의료이용 횟수

필요변수

성별 1=남자, 2=여자

연령

1=20～45세 미만 2=19 이하 3=45～65세 미만 4=65세 이상

섭식장애 정도1=전혀 없었음 2=가끔 있었음 3=자주 있었음

구강질환 관련 만성질환 이환여부 1= No, 2= Yes

건강 관련 삶의 질(EQ-5D) 지표

통제변수

교육수준1=중학교 이하2=고등학교 졸업3=대학교 이상

소득변수 로그 취한 가구균등화소득

민간보험가입형태 1=미가입, 2=정액형, 3=실손형

3.3 연구방법

집중지수는 사회경제적 수준과 관련된 건강불평등 정도를 수량화(quantify)하는 지

표로 의료이용의 형평성 측정에 사용되는 대표적인 지표이다. 집중곡선(concentration

curve)을 이용하여 산출하는데, 평등선(45° 대각선)과 집중곡선 사이의 면적에 2배로

측정된다. 집중지수는 –1∼1까지의 값을 가지며 집중지수의 값이 음수(양수)이면, 의

료이용이 하위(상위)계층에 집중 분포되어 있음을 의미하고, 이는 저소득(고소득) 집

단에 유리한 불평등이 존재한다고 설명된다. 집중지수를 산출하는 방법은 다양한데

본 연구에서는 방정식 (3.3)과 같은 산출식을 사용하였다. 이때, h는 건강(의료이용), r

은 소득순위, μ는 h의 평균을 의미한다.

(3.3)

치과의료이용 집중지수에 영향을 미치는 결정요인을 분해하기 위해서 의료 필요

차이의 표준화가 선행되어야 하는데 의료 필요를 표준화 한 후에 남아 있는 의료이용

의 불평등은 수평적 불평등으로 설명된다. 의료 필요 표준화에는 직접적인 방법과 간

접적인 방법을 적용할 수 있다. 직접적인 방법을 이용한 수평적 형평성 지수 산출은

실제 치과의료이용의 집중지수에서 의료이용 필요에 근거하여 예측된 치과의료이용의

집중지수를 뺀 값으로 계산한다. 간접적인 방법을 이용하는 경우 실제 의료이용의 분

포와 의료 필요를 보정한 기댓값의 분포를 고려해야 하는데 본 연구에서는 Wagstaff


등(2003)이 제안한 모형을 이용했다.

는 실제 치과의료이용 에서 의료 필요를 보

정한 기댓값

을 뺀 값에, 실제 치과의료이용과 기댓값 사이의 변이(variation)를 최

소화하기 위해 평균 치과의료이용을 합한 값으로 나타낸다. 식(3.4)

(3.4)

가산자료(count data)의 특징을 갖는 자료는 정상분포 하지 않기 때문에 최소자승

(Ordinary Least Square) 회귀모형이 아닌 비선형 회귀모형(non-linear regression

model)을 이용한 추정이 가능하다(van Doorslaer et al, 2004; O’Donnell et al, 2008;

Shin & Kim, 2010). 그러나 비선형성(nonlinearity)의 존재에도 불구하고 기존에 연구

에 따르면 최소자승법과 비선형 모델을 이용한 요인분해 결과는 근소한 차이를 보이

며, 비선형 모델을 이용한 경우 선형 모델을 사용한 수평적 형평성 지수 보다 덜 민

감한(insensitive) 것으로 나타났다(O’Donnell et al, 2008; van Doorslaer & Marreria,

2004). 치과의료이용량 역시 이미 알려진 것처럼 과도한 0을 포함(inflated zero)하고,

오른쪽으로 긴 꼬리(right skewed)를 갖는 분포를 보임에도 불구하고, 최소자승법을

이용한 일반 선형모델을 적용하여 수평적 형평성 지수를 산출하고, 요인분해를 수행

하고자 한다. 치과의료이용량(y)과 의료 필요(need, )변수와 통제(control, )변수 사

이의 관계를 최소자승법을 이용한 선형 모델(linear regression model)로 표현하면 식

(3.5)와 같다.

(3.5)

Wagstaff 등(2003)은 이렇게 산출된 의료이용의 집중지수에 영향을 미치는 개별적

요인들을 분해할 수 있다고 설명했다. 즉, 의료이용의 집중지수( , C)와 관련 있는 각

독립변수들의 기여분(contribution)과 민감도(sensitivity) 파악이 가능하다는 것이다.

치과의료이용량에 대한 집중지수를 식(3.6)과 같이 표현할 수 있다. 이때, , , 는 각각 , , 의 평균값, 는 집중지수의 오차값을 의미한다. 식(3.6)의 C는

독립변수의 집중지수의 합을 의미하는 것으로, 는 에 대한 의 민감도(elasticity)

를 나타내고, 이는 독립변수 의 변화에 따른 의료이용 의 변화량을 의미한다. 각

독립변수의 민감도에 각각의 집중지수를 곱하여 치과의료이용의 불평등에 대한 요인

별 기여분을 산출한다. 식(3.6)

(3.6)

의료 필요를 표준화 한 의료이용 집중지수

을 방정식 (3.4)와 방정식 (3.5)을 이

용하여 표현하면 다음과 같다.

(3.7)


4. 연구결과

4.1 연구 자료의 특징

본 분석에 앞서 2008년∼2010년 치과의료이용량과 지출된 의료비의 특성을 파악한

결과는 <표 4.1>과 같다. 4년 평균 치과의료서비스 이용 횟수와 방문당 지출한 의료

비는 각각 1.01회, 104,597원으로 나타났다. 연도별 경향을 살펴보면 2008년 치과의료

이용 횟수는 0.90회로 나타났으며, 2009년 0.96회, 2010년 1.01회, 2011년 1.18회로

22.92%의 증가세를 보이며 꾸준히 증가했다. 방문당 지출한 의료비용 역시 2009년

90,854원에서 2011년 118,262원으로 27,408원 가량 상승하였으며, 30.17%의 증가율을

기록했다. 치과의료이용의 불평등에 영향을 미치는 요인들을 확인하기 위해서는 관련

요인을 적절히 반영하는 것도 중요하지만, 종속변수로 활용될 치과의료서비스 이용량

에 대한 고민도 필요하다. 단순 방문횟수가 아닌 방문당 제공되는 서비스의 강도 및

질을 반영하기 위해 3장에서 제시한 식(3.1)을 이용하여 방문당 지출한 비용을 고려하여

의료서비스의 강도가 포함된 방문횟수를 산출하였는데, 2008∼2011년까지 4년 평균

12.21회로 나타났다.

<표 4.1> 2008∼2011년 치과의료이용 횟수 및 지출의료비

(단위: 회, 천원)

구분 N 평균 표준편차 최소 최대

2008방문횟수

141360.90 2.63 0 51

방문당 지출의료비 90.85 573.33 0 20,300 의료비를 반영한 이용횟수 10.82 35.15 0 717

2009방문횟수

146000.96 2.75 0 81


2010방문횟수

149281.01 2.88 0 117

방문당 지출의료비 110.06 570.70 0 15,000 의료비를 반영한 이용횟수 12.13 39.06 0 1,874

2011방문횟수

141921.18 3.22 0 68


2008∼

2011

방문횟수57856

1.01 2.88 0 117 방문당 지출의료비 104.60 543.26 0 20,300 의료비를 반영한 이용횟수 12.21 38.56 0 1,874

연구대상자의 특성에 따른 치과의료이용량의 차이를 비교했다. <표 4.2>에서 볼

수 있듯이 남자(11.68)에 비해 여자(12.64)에서 더 높게 나타났으며(p<0.00), 연령에 따

라서는 65세 미만까지는 10.42회, 10.93회, 15.01회로 증가세를 보이나 65세 이상 노인

에서는 12.55회로 낮게 나타났다(p<0.00). 2012년 국민건강영양조사 결과 65세 이상

노인의 30.3%가 치과 미치료율을 기록하는 것과 연결하여 생각해 볼 수 있다(보건복

지부와 질병관리본부, 2013). 연령이 증가함에 따라 치과치료 필요율은 증가하나 65세


이상 노인의 경우 재정적 문제는 물론 신체활동 제한 등의 원인으로 치과의료이용에

어려움을 겪어 실제 치과의료이용량은 감소하고 미치료율은 증가한다는 점과 일맥상

통한 결과라 할 수 있겠다(Silva et al, 2013; Jang et al, 2014; 염영희와 한정희, 2014).

구강질환 관련 만성질환 이환 여부로 비교하면 “만성질환 있음”에서 10.41회로 “만성

질환 없음” 12.41회에 비해 낮게 나타났다(p<0.00). 구강질환과 관련된 만성질환에 이

환되었을 때, 구강질환에 이환될 감수성(sensitivity)이 높아 치과치료 필요가 증가할

것이라는 견해가 일반적이다(Kim & Amar, 2006). 구강질환 이환률이 높을 수는 있으

나 실제 치과의료이용 양상은 차이를 보이는데, 전지은 등(2012)의 연구에서와 같이

구강질환이 다른 질환에 비해 생명위협(life-threatening)을 덜 느끼는 질환으로 인식

되어 치료의 시급성이 강조되지 않는 점에서 기인한 결과로 생각된다. 섭식장애를 빈

번하게 겪을수록 치과의료이용 횟수가 증가하는 것으로 나타났다(p<0.00). 소득수준의

증가와 치과의료이용량은 정비례했고, 교육수준으로 구분하여 살펴보면 중학교 졸업

이하 11.52회, 고등학교 졸업 13.04회, 대학교 졸업 이상 12.71회를 기록하며 중학교

졸업이하에 비해 고등학교, 대학교 졸업 이상의 경우 더 많은 치과의료이용을 보였다.

민간의료보험 가입형태에 따라 비교해보면 미가입자에 비해 가입자가 더 높은 치과의

료이용량을 기록하였으며, 실손형 가입자에 비해 정액형 가입자가 더 많이 치과를 이

용하는 것으로 나타났다(p<0.00).

<표 4.2> 일반적 특성에 따른 의료비를 반영한 치과의료이용량 비교

구분 N 평균 표준편차 t/F p-value

필요변수

성별남자 26080 11.68 38.52 -2.99 0.003

여자 31776 12.64 38.60

연령

19세 이하 15293 10.42 29.87 45.18 0.000

20～45세 미만 16148 10.93 33.95

45～65세 미만 15908 15.01 44.98

65세 이상 10507 12.55 45.14

만성질환

이환여부

없음 52151 12.41 38.67 3.71 0.000

있음 5705 10.41 37.55

섭식장애

전혀 없었음 33020 11.51 36.97 100.78 0.000

가끔 있었음 5799 18.48 48.99

자주 있었음 3045 18.64 64.21

통제변수

소득수준

하 708.71* 10.27 38.64 40.60 0.000

중 1793.66* 12.10 37.52

상 3845.01* 14.36 40.52

교육수준

중졸이하 28681 11.52 36.77 9.27 0.000

고졸 15431 13.04 40.18

대졸이상 13744 12.71 40.30

민간보험가입

미가입 17434 11.16 40.36 9.38 0.000

정액형 34300 12.71 38.02

실손형 6122 12.37 36.23

주: * 소득수준에 따른 각각 그룹의 가구균등화 소득의 평균값


건강관련 삶의 질 지표로 포괄적인 건강수준을 나타내는 EQ-5D 건강가중치의 소

득수준에 따른 차이를 살펴보면 <그림 4.1>과 같다. 소득을 상, 중, 하로 구분할 경우

각각 집단의 평균 가구균등화 소득은 약 3,845만원, 1,794만원, 708만원이다. 조사대상

자 전체의 EQ-5D 건강가중치 평균은 0.88이고, 0(가장 낮은 건강수준)에서 1(가장 높

은 건강수준)까지의 값을 갖는 것으로 나타났다. 소득계층에 따른 EQ-5D 건강가중치

는 “하”집단에서 0.82, “중”집단에서 0.90, “상”집단에서 0.93을 기록하는 것으로 나타

났다. 전체 평균 0.88과 비교하면 소득 “중”집단과 “상”집단은 평균을 상회하는 점수

를 기록하였으나 “하”집단의 경우 0.06점 정도 낮게 나타났다. 소득집단별로 비교할

경우 “하”집단과 “상”집단의 차이는 0.11점 정도의 차이를 보였다. 지난 수십년 동안

사회경제적 발전과 더불어 평균수명이 연장되고, 질병 및 장애를 극복하기 위한 치료

를 통해 전반적인 건강수준이 향상되었다고 하지만, 아직 중요한 건강문제들이 해결

되지 못한 채로 남아있다. 기존의 연구에서와 같이 EQ-5D를 이용하여 살펴본 본 연

구에서도 소득계층별 포괄적 건강수준의 차이가 확인되었다(강은정 등, 2006; 이준협

등, 2009). 소득계층별 건강수준의 차이는 단순히 같지 못하다는 것에 그치는 것이 아

니라, 이러한 차이가 피할 수 있고 공정하지 못하다는 점에서 의미가 있을 것이다(권

순만 등, 2003; 허종호 등, 2010). 사회적 성격을 갖는 건강권은 모든 사람이 도달 가

능한 최상의 신체적, 정신적 건강을 향유하는데 필요한 최소한의 권리와 안전한 작업 ‧생활 환경을 보장받을 권리를 말한다. 건강권을 보장하기 위한 건강형평성 사업의

효과는 두 가지로 구분하여 살펴볼 수 있는데, 전자는 건강에 취약한 사람들의 건강

수준을 높여줌으로써 질병으로 지불하는 의료비를 줄일 수 있다는 것이고, 후자는 건

강해져서 생산 활동에 참여하게 될 경우 노동생산성을 높이고 부양비를 낮춤으로써

국가의 부를 창출할 수 있다는 것이다(양봉민 등, 2013; 신영전 등, 2011). 건강형평성

달성은 저소득 집단과 같이 상대적으로 건강수준이 낮은 집단의 건강수준을 높임으로

써 건강 불평등을 해소하는 것에 그치는 것이 아니라 불평등의 근본적인 요소로 작용

하는 생산 활동 참여의 향상과 연결된다. 건강 불평등 해소를 통해 국민의 건강증진

향상에 이바지 하는 것은 물론, 사회경제적 수준의 양극화를 개선하려는 노력이 필요

할 것으로 생각된다.

.2.4

.6.8

1SCORE

? ? ?

<그림 4.1> 소득계층별 따른 EQ-5D 건강가중치


4.2 치과의료이용 불평등 집중지수

치과의료이용의 불평등 정도를 확인하기 위해 공분산을 이용하여 집중지수를 산출

한 결과 <표 4.3>과 같이 나타났다. 2008부터 2011년까지 4년 평균 0.0701을 기록하

며 고소득층에게 유리한 불평등을 보인다. 의료필요를 반영하여 산출한 수평적 형평

성 지수 역시 0.0676으로 고소득층에게 유리한 것으로 나타났다. 각 년도별 비교시

2008년 0.0689에서 2011년 0.0456로 집중지수가 감소하며 불평등 정도가 해소된듯하나

여전히 고소득층에게 유리한 불평등을 보인다. 이는 치과의료이용의 집중지수를 산출

한 선행연구(Lu et al, 2007; Maharani, 2009; 신호성과 김현덕, 2003; 전지은 등,

2012) 결과와 유사한 것으로 치과의료는 보철치료, 교정치료 등과 같이 고가의 진료비

를 요하는 영역이 상당하여 저소득층에서 치과의료서비스에 대한 접근이 제한될 수

있기 때문에 고소득층에 유리한 불평등을 보이는 것으로 생각된다. 치과의료의 보장

성이 확대되었다고는 하나 치과의료서비스의 건강보험 보장률은 31% 수준으로, 일반

의료서비스 62% 수준에 한참 미치지 못하는 실정이다(정형선, 2013). 또한 교정치료,

임플란트 등의 일부 비급여 서비스를 제외하고도 높은 본인부담금으로 인해 치과의료

비에 부담을 느끼는 것으로 생각된다. 사회보장 제도로서 건강보험의 주요 목적이 개

인의 의료비 지불능력에 관계없이 필요한 의료서비스의 접근성을 제공하는 것이라고

한다면, 현재와 같은 건강보험 보장률, 높은 본인부담금, 민간 중심의 의료서비스 공

급방식 등은 문제가 될 것이다. 치과의료비의 부담으로 인해 상대적으로 더 접근성이

감소될 수밖에 없는 취약계층의 본인부담금 인하, 보험항목 신설 등을 통해 소득에

따른 구강건강의 격차를 해소하고, 치과의료의 접근성을 높이는 실효성 있는 방안 모

색이 요구된다.

<표 4.3> 치과의료이용 불평등 집중지수

실제 치과의료이용

집중지수

의료필요를 반영한

집중지수수평적 형평성 지수

2008∼2011 0.0701 0.0025 0.0676

2008 0.0718 0.0028 0.0689

2009 0.0767 0.0030 0.0737

2010 0.0633 0.0024 0.0610

2011 0.0472 0.0016 0.0456

4.3 치과의료이용 불평등에 영향을 미치는 요인분해

의료 필요를 반영한 치과의료이용 불평등에 영향을 미치는 요인을 분해한 결과는

<표 4.4>과 같다. 먼저 지출한 치과의료비용을 반영한 치과의료이용량을 종속변수로

하여 선형회귀분석을 수행한 결과 성별, 연령, 만성질환 이환여부, EQ-5D 건강가중

치, 섭식장애, 소득수준, 교육수준, 민간의료보험 가입형태 변수가 유의한 것으로 나타

났다(p<0.001). 다른 변수들을 통제했을 때, 구강질환 관련 만성질환에 이환된 경우


이환되지 않았을 때보다 치과의료이용을 3.583회 정도 덜 하는 것으로 나타났고,

EQ-5D 건강가중치가 증가할수록 치과의료이용량이 증가하는 정비례 관계를 보였다.

섭식장애 경험정도에 따라서는 전혀 경험한적 없는 집단이 가끔 경험한 집단에 비해

8.189회 치과의료이용을 덜 하는 경향을 보였다. 수명연장으로 건강한 삶에 대한 욕구

가 증가하며 구강건강에 대한 관심 역시 증가했다. 이러한 관심의 증가에 따라 최근

의료는 치료 위주의 서비스에서 예방 ․진단 중심의 서비스로 패러다임의 전환을 가져

왔다. 그러나 치과의료이용 양상을 살펴보면 예방 ․진단 중심의 패러다임 전환을 실

감할 수 없다. 구강건강에 대한 관심이 증가했다고 하지만 이는 여전히 일부에 국한

된 것으로, 예방을 위한 치과방문 보다는 저작불편, 장애 등의 문제를 해결하기 위한

치료 ․재활을 목적으로 치과를 방문하는 양상이 두드러지게 나타났다. 구강건강의 향

상을 위해 구강건강의 중요성에 대한 인식을 제고하기 위한 방안을 마련하고, 예방 ․진단 치과의료 서비스 영역의 활성이 필요할 것으로 생각된다.

집중지수는 각 변수가 불평등에 기여하는지 알아보는 방법으로 하부 그룹에 속한

대상이 어떤 소득수준에 더 밀집되어 있는가를 보여주는데, 양(음)의 값은 해당 인구

집단보다 소득수준이 높은(낮은) 층에 집중되어 있는 경우를 나타낸다. 각 요인들의

하부그룹별 집중지수를 살펴보면 남성에서, 연령이 낮을수록, EQ-5D 건강가중치가

증가할수록, 섭식장애 정도에 따라서는 전혀 경험하지 않은 경우, 교육수준이 높을수

록, 민간보험에 가입한 경우 소득수준이 높은 계층에 밀집되어 있는 것으로 나타났다.

반대로 만성질환에 이환된 집단의 경우 상대적으로 소득수준이 낮은 계층에 밀집되어

있다. 교육수준은 소득과 밀접한 관련이 있는 것으로, 고소득 집단일수록 상대적으로

높은 학력을 보유하며, 이러한 양상에 비추어 보면 본 연구 결과와 같이 교육수준이

높을수록 치과의료이용을 더 많이 하는 것으로 나타난다(van Dooslaer와 Masseria,

2004; 신호성과 김현덕, 2003; Lu et al, 2007). 섭식장애를 가끔 경험한 집단과 비교시

자주 경험한 집단은 저소득층에 밀집되어 있고 EQ-5D 건강가중치가 증가할수록 치

과의료이용이 고소득 집단에 밀집하는 경향을 보였다. 이는 사회경제적 지위가 낮은

집단이 치과의료이용 필요가 더 있음에도 불구하고 충분한 치과의료이용이 이루어지

고 있지 않음을 시사한다.

기여도는 각각의 변수들이 치과의료이용의 형평성 지수에 영향을 미치는 정도를 백

분율로 나타낸다. 해당 요인이 치과의료이용 횟수에 영향을 미치지 않거나 어느 소득계

층에 밀집되어 있지 않다면 감소되거나 증가될 불평등 정도를 백분율로 표시한 값이다.

구강질환 관련 만성질환 이환여부 변수가 치과의료이용과 연관성이 없거나 또는 특정

소득집단에 밀집되어 있지 않다면 치과의료이용 불평등이 1.518% 개선될 수 있다는 것

을 의미한다. 또한 민간보험 가입률이 개선되어 정액형 민간의료보험 가입자가 증가하

면 치과의료이용 불평등이 8.375% 감소될 수 있음을 나타낸다. 전체 요인들 중에서 치

과의료이용 불평등에 가장 큰 영향을 미치는 단일 변수는 소득변수로 약 45.3%를 기록

했고, 연령, 섭식장애, 교육수준, 민간보험 가입형태 등이 영향을 미치는 요인으로 파악

되었다. 각 요인별 기여도 확인 시 고려사항은 식(3.6)에 따른 회귀방정식의 예측값이며

오차를 포함하고 있지 않기 때문에 회귀방정식에 사용된 변수 이외에 고려되지 않은

변수의 영향이 여전히 존재함으로 변수의 기여도 합은 100%이 되지 못한다.


<표 4.4> 치과의료이용에 영향을 미치는 요인분해 결과

구분 회귀계수 p-value 95% 신뢰구간 민감도 집중지수 기여도%

필

요

변

수

성별남자 -1.402 0.001 -2.253 -0.551 0.037 0.027 1.405

여자 (reference)

연령

19세이하 (reference)

20∼44세미만 -2.796 0.028 -5.288 -0.305 0.023 0.164 5.340

45∼65세미만 2.649 0.039 0.129 5.169 0.023 0.059 1.895

65세이상 1.902 0.167 -0.795 4.599 0.015 -0.435 -9.227 만성

질환

이환여부

없음 (reference)

있음 -3.583 0.000 -4.819 -2.347 0.008 -0.132 -1.518

EQ5D 건강가중치 6.596 0.000 3.967 9.224 0.072 0.029 2.945

섭식

장애

전혀 없었음 -8.189 0.000 -9.407 -6.972 0.065 0.060 5.573

가끔 있었음 (reference)

자주 있었음 1.566 0.104 -0.320 3.453 0.006 -0.341 -2.896

통

제

변

수

로그 가구균등화 소득 1.264 0.000 0.783 1.744 0.601 0.053 45.307

교육

수준

중졸이하 -2.106 0.002 -3.426 -0.786 0.041 -0.160 -9.252

고졸 -0.215 0.695 -1.289 0.859 0.022 0.038 1.182

대졸이상 (reference)

민간보험

가입

미가입 (reference)

정액형 2.407 0.000 1.388 3.426 0.048 0.121 8.375

실손형 3.188 0.000 1.479 4.896 0.009 0.139 1.714

constant 4.148 0.104 -0.858 9.155

치과의료이용에 있어 소득계층에 따른 격차는 이미 많은 연구에서 확인되었고 불

평등을 해소하기 위한 정책적 개입이 이루어지고 있다. 그러나 본 연구결과에서 살펴

볼 수 있듯이 소득을 차치하더라도 다양한 요인들이 작용하여 치과의료이용 불평등에

기여한다는 것이다. 치과의료이용 불평등 기여요인으로는 연령, 섭식장애 경험, 민간

보험 가입형태, EQ-5D건강가중치 등이 포함된다. 이는 소득 정책을 통해 치과의료

불평등을 완화시키려는 노력 이외에 보건의료 정책을 통한 개입이 필요함을 시사한

다. 섭식장애는 구강질환으로 인한 치아상실이 원인이 되어 발생하는 것이 대부분이

다. 수명 연장으로 인해 질병양태가 변화함에 따라 치아상실, 치주질환 등의 만성질환

은 지속적으로 증가할 것이며, 치과의료 필요도 또한 증가될 것으로 예상된다. 국민건

강보험공단은 치과의료의 접근성과 보장성을 개선하기 위해 노인을 대상으로 틀니,

임플란트 서비스에 대한 급여화를 추진하며 노력을 하고 있다. 하지만 그 대상연령이

75세 이상으로 제한되고, 50%에 달하는 높은 본인부담금은 여전히 치과의료이용의 장

벽으로 존재한다. 실제 틀니 급여화를 실시한 첫 해 건강보험 재정은 2,300억으로 추

정했으나, 실 소요액은 10%에도 못 미치는 것으로 드러났다. 또한 치과의료서비스의

건강보험 적용으로 인해 ‘저소득층 노인의치보철 지원 사업’의 예산은 전년도 대비 약


40%정도 삭감된 것으로 나타났다(강민홍, 2012). 시행 중인 치과건강보험 보장성 강화

사업은 물론 기존의 정책에 사각지대에 놓여있는 중장년층, 차상위 ‧저소득층의 노인

을 포괄하는 보건의료 정책 개발이 필요할 것으로 사료된다. 틀니나 임플란트 치료는

상실된 치아의 재활에 목적을 둔 것으로 예방 서비스가 병행되지 않을 경우 치과치료

에 대한 수요는 지속적으로 증가할 수밖에 없다. 보철 및 재활 위주의 서비스 제공에

서 벗어나 치과의료 필요를 낮출 보다 근본적인 해결책이 제시되어야 할 것이다. 민

간보험제도는 공적 건강보험의 보충적 역할을 하며, 의료의 접근성을 향상시켜왔다

평가되기도 하는 반면, 의료이용의 불평등을 심화시킨다는 우려의 목소리도 있다(박성

복과 정기호, 2011; 백인립 등, 2012). 본 연구결과에 비추어 생각해 보면, 치과의료이

용의 효율성 향상이라는 점에서는 그 목적을 달성했으나, 형평성이라는 측면에서는

제대로 된 역할을 수행하지 못했다고 평가될 수 있다. 민간보험을 활용하여 치과의료

이용의 효율성과 형평성을 동시에 높이기 위해 기존에 건강취약계층에게 부가된 가입

장벽을 해소하는 등의 저소득층을 대상으로 한 치과민간보험 정책 개입이 고려되어야

할 것이다.

본 연구결과는 치과의료이용의 불평등은 소득으로 인해 야기되는 것은 물론, 여러

요인들이 결부되어 발생되기 때문에 다양한 각도에서 치과의료이용 형평성 제고를 위

한 접근이 이루어져야 할 필요가 있음을 시사한다. WHO(2007)는 건강불평등 완화를

위해 저소득층을 포함한 의료취약계층에 기반을 둔 프로그램 개발과 저소득집단과 고

소득집단의 건강 차이를 줄이기 위한 정책 및 전반적인 건강수준의 향상은 물론 건강

수준의 형평성 제고를 염두에 둔 건강정책 개발의 필요성을 주장한 바 있다. 이처럼

구강건강수준의 향상 및 형평성 향상을 위해 치과의료 접근에 있어 장애가 존재하는

인구집단을 대상으로 치과의료의 접근성을 높이는 정책방안이 개발될 필요가 있다.

이는 정치적 원동력의 확보, 정책적 관심의 증대, 국가적 구강건강문제의 동향 파악,

개인의 구강건강행태에 대한 개입의 타당성을 확보하는 노력과 함께 이루어져야 할

것이다.

5. 결론

본 연구는 2008∼2011년 한국의료패널조사 자료를 이용하여 치과의료이용의 불평

등 정도를 파악하기 위해 의료 필요를 표준화한 집중지수를 산출하고, 불평등에 영향

을 미치는 요인을 분해하였다. 이때, 치과의료이용량은 단순 방문량이 아닌 자원사용

량을 반영하기 위해 방문당 지출한 의료비를 가중치로 사용하여 분석에 활용했다. 치

과의료 필요를 표준화하기 위해 성-연령의 인구학적 요인은 물론, 구강질환 관련 만

성질환 보유 여부, 섭식장애 정도, 마지막으로 삶의 질 관련 전반적인 건강상태를 측

정하는 지표인 EQ-5D 건강가중치 등을 포함하여 분석했다.

2008∼2011년 4년 평균 치과의료이용 불평등 집중지수는 0.0701로 고소득층에게

유리한 불평등을 보이는 것으로 나타났다. 치과의료의 필요를 표준화한 수평적 형평

성 지수도 0.0676으로 불평등 정도가 약간 감소되었지만 여전히 저소득층이 고소득층

에 비해 상대적으로 치과의료이용을 덜 하는 것으로 나타났다. 기존 연구에 따르면


외래 의료서비스의 경우 의료 필요를 반영했을 때 저소득층에게 유리한 불평등을 보

이는 것이 일반적이나(Culyer & Wagstaff, 1992; Wagstaff et al, 2003; Lu et al,

2007; O’Donnell et al, 2008) 치과의료에서는 이와는 상반된 결과를 보인다(신호성과

김동진, 2007; Somkotra & Detsomboonrat, 2009). 치과의료의 경우 의료보험 급여 수

준이 일반 의료서비스에 비해 낮고 비급여가 상대적으로 높은 것이 저소득층의 치과

의료서비스 이용에 장벽으로 작용한 것으로 생각된다.

4년간 치과의료이용 수평적 형평성 지수의 변화 추이를 살펴보면 2008년 0.0689

에서 2011년 0.0456으로 감소하며 불평등이 다소 해소된 것으로 나타났다. 그러나 이러

한 결과를 바탕으로 치과의료이용의 불평등이 해소된 것으로 단정 짓기에는 무리가

있을 수 있다. 2011년 0.0456으로 본 연구의 기준년도에 비해 약 0.02정도 불평등이

감소한 것은 고무적인 일이나, 2011년도 이전에 3개 년도의 수평적 형평성 지수가

2008년 0.0689, 2009년 0.0737, 2010년 0.0610으로 일정한 경향을 보이지 않는다는 특

징을 가지고 있기 때문이다. 연도별 수평적 형평성 지수의 변화(차이)는 패널자료가

갖는 일반적 한계와 치과의료서비스의 특성이 복합 작용에 기인한 것으로 생각된다.

치과의료이용 불평등 해소를 위한 적절한 정책적 개입을 위해 불평등에 영향 요인

을 확인하는 것이 중요하다. 본 연구를 통해 확인된 치과의료이용 불평등 영향요인으

로는 소득, 섭식장애 정도, 교육수준, 민간의료보험 가입형태 등으로 나타났다. 소득은

45%의 기여도를 보이며, 단일 변수로서는 가장 크게 치과의료이용의 불평등에 영향을

미치는 것으로 나타났다. 이 외에도 성-연령 등의 인구사회학적 측면보다 주로 교육

수준, 민간보험 가입상태 등 사회경제적인 요소가 불평등에 기여하는 바가 큰 것으로

확인됐다. 또한 섭식장애를 경험한 집단 즉, 실질적인 치료를 요하는 경우 치과의료이

용에 영향을 미치는 것으로 나타났다. 이는 기존의 소득 정책을 통한 불평등 해소 노

력은 물론 보건의료 측면에서의 개입이 필요함을 시사한다. 기존에 건강보험 보장성

강화를 통해 국민 전체에 대한 치과의료서비스에 대한 접근성 및 보장성을 향상시키

려는 노력 이외에, 이 정책이 포괄하지 못하는 대상에 대한 선택적 보건의료 정책이

개발되어야 할 것이다. 또한 최근 건강증진을 위한 예방치료에 대한 관심이 증가됐다

고 하나, 여전히 치과의료이용은 증상 발현시 고통 경감이나 기능 재활을 위한 서비

스에 집중되는 양상을 보인다. 치과의사 및 구강보건 정책 당국자는 치료 위주의 치

과의료서비스를 제공하기 위한 노력에서 벗어나, 치료는 물론 예방 및 교육 서비스를

제공을 통한 국민의 구강건강증진을 위해 노력해야 할 것이다.

이와 같은 결과를 종합해 보면 소득과 교육 등 사회경제적 위치가 낮은 집단의 경

우 치과의료이용 필요도는 증가하지만, 치과의료 필요에 대한 인식정도의 차이와 사

회경제적 계층간 격차로 인한 치과의료이용의 장벽이 치과의료이용의 불평등을 심화

시키는 요인일 것으로 추정된다. 치과의료이용의 불평등을 해소하기 위해 사회경제적

지위가 낮은 집단의 치과의료 접근성을 높이려는 정책적 개입을 바탕으로 한 보건의

료 측면에서 다각적인 노력이 계속되어야 할 것이다.

(2015년 1월 13일 접수, 2015년 4월 3일 수정, 2015년 5월 6일 채택)


참고문헌

강민홍 (2014). <씹을 권리 뺏긴 저소득 노인들 어떡해?>, http://www.gunchinews.

com/news 에서 2014, 12. 20. 인출.

강은정, 신호성, 박혜자, 조민우, 김나연 (2006). EQ-5D를 이용한 건강수준의 가치 평

가, <보건경제와 정책연구>, 12(2), 19-43.

권순만, 양봉민, 이태진, 오주환, 이수형 (2003). 보건의료 비용 지출의 형평성, <보건

경제연구>, 9(2), 13-24.

김동진, 김지은, 박은자, 신호성 (2011). <인구집단별 의료이용의 형평성 현황 및 형평

성에 영향을 미치는 요인 분해>, 한국보건사회연구원. 서울.

김승남 (2014). 물리적 환경이 농산어촌 노인의 보행 및 의료서비스 이용행태와 건강

관련 삶의 질(EQ-5D)에 미치는 영향: 복합표본설계를 고려한 다수준 경로

분석 모형, <통계연구>, 19(2), 99-126.

박성복, 정기호 (2011). 민간의료보험의 가입 결정요인 및 민간의료보험이 의료이용에

미치는 영향 연구, <보험학회지>, 88, 23-49.

백인립, 변성수, 박현수 (2012). 사회적 취약계층의 민간의료보험 가입과 가입자의 의

료서비스 이용에 관한 연구, <보건과 사회과학>, 31, 127-151.

보건복지부, 질병관리본부 (2013). <2012년 국민건강통계>, 서울.

사공진, 임현아, 조명덕 (2012). 만성질환자의 의료이용과 의료비 지출의 형평성 분석,

<보건경제와 정책연구>, 18(3), 79-101.

신영전, 윤태호, 김명희, 정백근, 서제희 (2011). 건강형평정책과 사업: 건강 불평등 완

화를 위한 접근, <한국사회정책>, 18(4), 41-77.

신호성, 김동진(2007). <국민건강영양조사 제3기 조사결과 심층분석연구: 건강면접 및

보건의식 부문>, 질병관리본부, 한국보건사회연구원, 서울.

신호성, 김동진 (2008). EuroQol-5 Dimension 건강가중치를 이용한 한국인의 건강수

준의 형평성 측정, <예방의학회지>, 41(3), 165-172.

신호성, 김현덕 (2003). 치과의료이용의 형평성, <보건사회연구>, 26(1), 69-93.

양봉민, 김진현, 이태진, 배은영 (2013). <보건경제학>, 나남출판사.

염영희, 한정희 (2014). 노인의 구강건강 관련 삶의 질 결정 요인에 관한 연구-앤더슨

모델(andersen model)의 적용, <기본간호학회지>, 21(1), 18-28.

이준협, 윤병준, 정형선 (2009). EQ-5D로 측정된 소득 계층별 건강집중지수 분해,

<보건과 사회과학>, 26, 67-87.

임국환, 이준협 (2010). 의료기관 종별 소득계층간 의료이용 불평등, <보건경제와 정

책연구>, 16(2), 39-56.

전지은, 정원균, 김남희 (2012). 우리나라 국민의 인구사회경제특성에 따른 치과진료

미충족 이유: 제4기 국민건강영양조사 자료를 이용하여, <대한구강보건학

회지>, 36(1), 73-81.

정영호 (2011). 한국의료패널의 이해와 활용, <한국사회보장학회 정기학술발표본문

집>, 1, 163-181.


정형선 (2013). <2012년 국민의료비 및 국민보건계정>, 보건복지부, 연세대학교 의료‧복지연구소, 서울.

최정수, 최성은, 염아림, 윤주영, 정혜란, 서남규 등 (2013). <2011년 한국의료패널 기

초분석보고서(Ⅱ) - 만성질환관리, 일반의약품이용, 임신·출산, 부가조사>,

한국보건사회연구원, 서울.

허종호, 조영태, 권순만 (2010). 사회경제적 박탈이 건강에 미치는 영향, <한국사회

학>, 44(2), 93-120.

Allin, S., Masseria, C., Sorenson, C., Papanicolas, I. and Mossialos, E. (2007).

Measuring inequalities in access to health care. a review of the indices,

The London School of Economics and Political Science, 1-24.

Almedia, G. and Sarti, FM. (2013). Measuring evolution of income-related

inequalities in health and health care utilization in selected Latin

American and Caribbean Countries, Revista Panamericana de Salud

Pública, 33(2), 83-89.

Braveman, P. (2006). Health disparities and health equity: concepts and

measurement, Annual Review of Public Health, 27, 167-94.

Culyer, AJ. and Wagstaff, A. (1993). Equity and Equality in health and health

care, Journal of Health Economics, 12(4), 431-57.

Culyer, AJ. and Wagstaff, A. (1992). Need, equity and equality in health and

health care, Centre for health economics discussion paper 95.

Idler, EL. and Benyamini, Y. (2009). Self-rated health and mortality: a review of

twenty-seven community studies, Journal of Health and Social Behavior,

38(1), 21-37.

Jang, Y., Yoon, H., Park, NS., Chiriboga, DA. and Kim, M. (2014). Dental care

utilization and unmet dental needs in older Korean Americans, Journal

of Aging and Health, 26(6), 1047-1059.

Kim, J., and Amar, S. (2006). Periodontal disease and systemic conditions: a

bidirectional relationship, Odontology, 94(1), 10-21.

Lauridsen, J., Christiansen, T., Gundgaard, J., Hakkinen, U. and Sintonen, H.

(2003). Decomposition of health inequality by determinants and

dimensions. Health Economics, 16(1), 97-102.

Lindeboom, M. and van Dooslear, E. (2004). Cut-point shift and index shift in self

reported health, Journal of Health Economics, 23(6), 1083-1099.

Lu, JR., Leung, GM., Kwon, S., Tin, KY., van Dooslear, E. and O’Donnell, O.

(2007). Horizontal equity in health care utilization evidence from three

high-income Asian economies, Social Science & Medicine, 64(1),

199-212.

Macinok, JA. and Starfield, B. (2002). Annotated bibliography on equity in health,

1980-2001. International Journal for equity in health. 1;1-20.


Maharani, DA. (2009). Inequity in dental care utilization in the Indonesian

population with a self-assessed need for dental treatment, The Tohoku

Journal of Experimental Medicine, 218(3), 229-39.

Mooney, G. (1983). Equity in health care: confronting the confusion, Effectives

Health Care, 1(4), 179-85.

O’Donnell, O., van Dooslear, E., Wagstaff, A. and Lindelow, M. (2008). Analyzing

health equity using household survey data, The World Bank,

Washington D.C.

Shin, H. and Kim, J. (2010). Differences in income-related inequality and horizontal

inequity in ambulatory care use between rural and non-rural areas:

using the 1998-2001 U.S. National Health Interview Survey data.

International Journal for Equity in Health. 9:1-17.

Silva, AER., Langlois, CO. and Feldens, CA. (2013). Use of dental services and

associated factors among elderly in southern Brazil, Revista Brasileira

de Epidemiologia, 16(4), 1005-16.

Somkotra, T. and Detsomboonrat, P. (2009). Is there equity in oral healthcare

utilization: experience after achieving Universal Coverage, Community

Dental oral Epidemiology, 37(1), 85-96.

Sundmacher, L., Kreinsen, DS. and Reinhard, B. (2011). The wider determination

of inequalities in health: a decomposition analysis, International Journal

for Equity in Health, 26, 1-13.

van Doolsaer, E., Koolman, X. and Jones, AM. (2004). Explaning income-related

inequalities in doctor utilization in Europe, Health Economics. 13;629-647.

van Dooslaer, E. and Masseria, C. (2004). Income-related inequality in the use of

medical care in 21 OECD countries, OECD health working papers.

Yiengprugsawan, V., Lim, L., Carmichael, GA., Dear, K. and Sleigh, AC. (2010).

Decomposing socioeconomic inequality for binary health outcomes: an

improved estimation that does not vary by choice of reference group,

Bio Med Central Research Notes, 4, 57-61.

Wagstaff, A., van Doorslaer, E. and Watanabe, N. (2003). On decomposing the

causes of health sector inequalities with and application to malnutrition

inequalities in Vietnam, Journal of Econometrics, 112(1), 207-223.

Whitehead, M. (1990). The concepts and principles of equity and health, World

Health Organization.

WHO. (2007). A conceptual framework for action on the social determination of

health, Discussion paper for the commission on social determinants of

health.


On decomposing the determinants of dental

utilization inequalities

Eunsuk Ahn · Hosung Shin

Abstract

The aim of this study was to examine the degree of inequalities in dental care utilization and

determinant factors for the inequity in a effort to suggest the health policy intervention. Using

data from 2008-2011 Korean Health Panel data, concentration indexes for dental care

utilization were calculated by reflecting medical expenditure per visit and horizontal inequity

indexes also adjusted by needs for dental care(gender, age, eating disorder and EQ-5D

weighting value of health). As a result, the concentration indexes and the horizontal inequity

indexes were both unequal in favor of the higher income groups. The level of the inequity

became lower when needs for dental care were reflected. Resulting from income, age, eating

disorder and the form of subscription to private health insurance made a great contribution to

inequality in dental utilization, which is decomposed the determinant factors to that. Income

was the most influential single variable and socioeconomic factors were more influential than

demographic factors. Therefore more efficient policy implication is required to improve the

access of the groups with lower socioeconomic status to dental care.

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치과의료이용 불평등에 영향을 미치는 결정요인 분해 · 집중지수 산출을 통해 건강형평성 달성 정도를 파악하는 것도 중요하지만, 정책적