Bệnh ánBn nữ 45 tuổi, độc thân, nhập viện vì nuốt nghẹn, thay đổi

giọng nói, mệt mõi

Bệnh sử:

7 tháng nay bn cảm thấy người mệt mỏi, ăn uống không

ngon, ăn ít, ít hoạt động, nằm nhiều.Tình trạng này diễn

tiến nặng dần.

3 tháng sau: bn đến khám tại Bv An Sinh, chẩn đoán:

Tăng huyết áp, theo dõi lao hạch điều trị: Amlodipine,

Akurit 4( Rifampin, Isoniazide, Pyrazinamide, Ethambutol)

Bệnh ánSau khi uống thuốc được khoảng 5 tuần: bn mệt mỏi

nhiều hơn, đau, nuốt nghẹn, thay đổi giọng nói, khàn

giọng, giọng nói lè nhè khó nghe.

Nuốt nghẹn tăng dần, sụp mi mắt 2 bên, tăng dần về

chiều. Bn thấy khỏe nhất là lúc sáng sớm khi mới thức

dậy, nặng dần về chiều, mỏi tay phải nhiều, nuốt khó ăn

uống khó thường phải ngửa cổ khi nuốt

Bệnh ánBn được nhập viện lần 2 (bv hoàn mỹ) tình trạng mỏi cơ, sụp

mi không giảm, xuất hiện đau đầu âm ỉ vùng trán sau khi

chọc dò tủy sống kéo dài khoảng 1 tuần, Bệnh nhân được

chụp CT ngực, MRI não và chuyển bv Chợ rẫy

Tiền sử: điều trị lao phổi điều trị 6 tháng(1994)

Bệnh ánKhámMạch: 78 lần/ phút, đều, rõ.HA: 140/ 80 mmHgThân nhiệt: 37°CNhịp thở: 20 lần/ phút, đềuKhám thần kinh

Thay đổi giọng nói, thông hiểu tốt. Cử động tay chân tự nhiên.

Sụp mi 2 bên

Đồng tử: 2mm, đều 2 bên, phản xạ ánh sáng (+)

Bệnh ánKhám

Sức cơ 4/5Trương lực cơ bình thườngPhản xạ gân cơ: (++), Babinski (-) 2 bên Các cơ quan khác khám bình thường

Bệnh nhân nữ, 45 tuổi, nhập viện vì sụp mi, giọng nói thay đổi và mỏi cơ tăng dầnBệnh tiến triển khoảng 7 tháng, tiền căn lao phổi Khám : sụp mi 2 bên sức cơ tứ chi giảm.

Hội chứng: nhược cơ

Vị trí: - Tiền synapse

- Hậu synapse

Căn nguyên:

1.MG

2.LEMS

3.Thuốc

BC: 4,52 K/µL, L: 45,9%.TC: bình thường?

VS( 1h, 2h): 8/ 20 mm/h

Chức năng tuyến giáp: bình thường

Chức năng gan, thận, ion đồ, đông máu toàn bộ:

bình thường

AFB/ đàm: âm tính

SA tim: EF 51%

..

EMG: hội chứng ống cổ tay nhẹ, tổn thương rễ S1, test

kích thích lập lại 10-3Hz, suy giảm 15% co vòng mi, 8%

cơ vùng va

CT ngực: nhiều hạch phì đại, kích thước 10-15

mm, dính thành chùm theo dõi lao, chẩn đoán

phân biệt hạch di căn

Nhược cơ + huyết khối xoang tĩnh mạch

dọc trên

PGS.TS Cao Phi Phong

Hình ảnh lâm sàng và test tại gường trong

chẩn đoán nhược cơ?

1. Yếu cơ sau hoạt động trong thời gian……tháng

2. Khó khăn nói, nhai, nuốt trong….. tháng

3. Sụp mi sau hoạt động…..tháng

1.Trương lực… bình thường

2.Sức cơ giảm tứ chi…

3.Ceiling test(Test mõi cơ): sụp mi nhiều hơn khi

bn nhìn lên trên. Nhìn đôi khi yếu cơ vận nhãn.

4.Counting test: đếm từ 1-100,

5. Ice on eyes test(test nước đá)

6.Test peek sign: Yêu cầu bn nhắm chặt mắt—

sau vài lần mi mắt mở ra (nhìn trộm) thấy tròng

trắng(màng cứng mắt). Gọi là peek sign( dấu

nhìn trộm)

1.Khám px, sức cơ tức khắc sau co cơ, sau vận

động ngắn

(There are diminished or absent tendon reflexes

(cardinal sign), appears immediately after sustained

contraction of relevant muscle. There is transient

improvement in muscle strength and deep tendon

reflexes following brief exercise. Muscle power increases

after repeated activity (reverse of myasthenia gravis).

LEMS: due to small cell carcinoma of lung. May be

associated with or may precede 1 to 2 years before the

manifestations of carcinoma.

Ice cube is placed on patient’s eyes and wait for 2 minutes

or upto maximum tolerability. Ptosis is improved.

This test is highly specific and sensitivite in myasthenic

diplopia

1. Chẩn đoán phân biệt ?

1. Eaton Lambert syndrome

2. Botulism

3. Thuốc gây nhược cơ

4. Hypokalemic periodic paralysis

Hội chứng Eaton-Lambert?

(What is Eaton-Lambert syndrome (LEMS)?)

Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome

2/3 ca là tiền ung thư (paraneoplastic) ở nam

1/3 ca là tự miễn (autoimmune) ở nữ

- paraneoplastic syndrome

- proximal muscle weakness,

- wasting and easy fatigability.

- lower limbs, but may involve any muscle.

- Bulbar symptoms are rare (unlike MG).

Nguyên nhân:

1. defect in acetylcholine release at the neuromuscular

junction,

2. autoantibody against P/Q type voltage gated calcium

channel (VGCC—present in 90% case) on the motor

nerve terminal.

3. small cellcarcinoma of lung. May be associated with or

may precede 1 to 2 years before the manifestations of

carcinoma

Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị

LEMS?

Lâm sàng LEMS:

1. Giảm hay mất pxgx sau co cơ tức khắc

2. Cải thiện thoáng qua sức cơ, pxgx sau vận động

(bài tập thể dục) ngắn.

3. Sức cơ gia tăng sau vận động lập lại

(trái ngược myasthenia gravis).

Cận lâm sàng:

Chẩn đoán EMG: progressive incremental response

following repeated stimulation

(reverse of myasthenia gravis: progressive decremental

response).

1. Prednisolone plus azathioprine may be helpful

2. Occasionally plasmapheresis

3. 3, 4 diaminopyridine (DAP) is given

4. Guanidine hydrochloride may help

5. IV immunoglobulin

6. No response to anticholinesterase drug. However

anticholinesterase (pyridostigmine or neostigmine)

either alone or in combination with guanidine

hydrochloride shows variable response

7. Treatment of primary cause (e.g. bronchial carcinoma).

Phân biệt MG và LEMS

Lâm sàng và chẩn đoán Botulism?

Botulism: Clostridium botulinum. Có 3 thể:

Food-borne botulism: thức ăn nhiễm bệnh( đồ hộp)

Wound botulism: từ vết thương nhiễm bệnh

Infantile botulism: từ toxins tạo ra bởi C. botulinumcolonize the intestine (dùng mật ong hay ăn chất bẩn)

(There are eight types of C. botulinum with types A, B, and E being the most common types found in North America.)

The primary role of SNARE proteins is to mediate vesicle fusion, that is, the

fusion of vesicles with their target membrane bound compartments

Triệu chứng thần kinh

– Diplopia / blurred vision

– Ptosis

– Slurred speech

– Dysphagia / dry mouth

– Muscle weakness

(Autonomic effects – dry mouth, ileus, constipation,

urinary retention, dizziness, fatigue, dyspnea….)

Dysphagia, Diplopia, Dysarthria, Dry mouth the four

classic findings in botulism

4D

Chẩn đoán lâm sàng

Test chẩn đoán xác định

– Toxin neutralization mouse bioassay

Serum, stool, or suspect foods

– Infant botulism

C botulinum organism or toxin in feces

Chẩn đoán xác định– Mất từ 1-4 ngày

Kiểm nghiệm sinh học trên chuột (Mouse Bioassay)– Type-specific antitoxin protects vs. toxin in sample

– The assay can detect at minimal 0.03ng of toxin.

Cấy (Culture)– Fecal and gastric specimens cultured anaerobically

– Results in 7 to 10 days

Làm gì trước tiên nếu nghi ngờ ?

– Báo cáo phòng dịch

– Điều trị antitoxin

– Gởi mẫu xét nghiệm Serum, vomit, gastric aspirate, suspect food, stool

Collect serum before antitoxin given (lấy huyếtthanh trước khi cho antitoxin)

If enema required, use sterile water(nếu cần rữaruột, dùng nước vô trùng)

Cholinesterase inhibitors are ineffective in botulism.

Treat with bivalent (A and B) or trivalent (A, B, and E) antitoxin, 20,000-40,000 units, 2-3 times per day.

For food-borne botulism, remove stomach and intestinal content, and administer antitoxin.

For wound botulism, administer antitoxin and penicillin

Các yếu tố làm tăng nhược cơ?

(What are the exacerbating factorsof MG?)

Exercise, infection, emotion, change of climate,

pregnancy, magnesium enema(thụt rửa)

drugs (aminoglycosides, penicillamine,

propranolol, morphine, barbiturates, procanamide,

quinidine, ciprofloxacin, quinine, antiarrhythmic

drugs).

• Antibiotics: aminoglycosides; macrolides; fluoroquinolone; tetracyclines

• Anesthetic: lidocaine; procaine; NMB

• Cardiac: betablocker; CCB; procainamide

• Steroids

• Anticonvulsant: phenytoin; gabapentin

• Others: Opiods; thyroxine; diuretics; anti-cholinergics; iodinated contrasts; URI

Các cận lâm sàng chẩn đoán nhược cơ?

1.Công thức máu, VS

2.X quang phổi loại trừ bronchial carcinoma)

3.X quang phổi nghiệng phải(CXR right lateral

view ) và CT loại trừ thymoma

4.Edrophonium (Tensilon) test

5.Vital capacity(dung tích sống)

6.Serum acetylcholine receptor antibody (anti-

AChR antibody, 80 - 90% : generalized

myasthenia gravis. ocular MG: 50%).

7. Serum anti-MuSK antibody (antibody against

muscle specific receptor tyrosine kinase: bulbar, facial

and neck muscle involvement). Dương tính bn anti-

AChR antibody negative và pure ocular MG

8. RNS (progressive decremental response to

repetitive nerve stimulation at 5 to 10 Hz)

9.Điện cơ sợi đơn độc( Single fiber EMG):

evidence of neuromuscular blockade in the form

of jitter and blocking of motor action potentials

1.Thyroid function test, antithyroid antibody,

antiskeletal muscle antibody(suggest presence

of thymoma), ANA, rheumatoid factor, serum

CPK, antibody against intrinsic factor

1. 2 mg edrophonium: theo dõi phản ứng phụ

2. Nếu không có 8 mg sau nữa phút.

3. Sức cơ cải thiện sau 30 giây và kéo dài 2-3 phút

4. Sensitivity is 80%.

5. Đôi khi bronchospasm và syncope.

6. Atropine.

(another anticholinesterase drug: neostigmine (Prostigmin) xác

định chẩn đoán

Cho thấy trên >10% decrement at 3 Hz

Cơn nhược cơ là gì?

(What is myasthenic crisis?)

1. Triệu chứng trầm trọng myasthenia gravis. Nặng , đòi hỏi

thở máy 10% ca , triệu chứng liệt cơ hành tủy và hô hấp

( nhiễm trùng hô hấp)

2. Xảy ra bn không điều trị đầy đủ, liều thấp, kháng thuốc

3. Yếu tố thúc đẩy: exertion(gắng sức) extremes of

temperature, respiratory infection và surgery.

4. Treatment: bn theo dõi chức năng hô hấp ở ICU

- Hổ trợ hô hấp, pulmonary physiotherapy

- Ngưng tất cả cholinesterase inhibitors

- Plasmapheresis hay IV immunoglobulin

- Antibiotic, nếu có infection.

Cơn cholinergic ?

(What is cholinergic crisis?)

1. Quá liều anticholinesterase drugs

(depolarization block of motor end plates.)

1. Cholinergic crisis: fasciculation, paralysis, pallor,

sweating, excessive salivation, lacrimation, bronchial

secretion, small pupil (meiosis), abdominal colic,

diarrhea, urinary incontinence, etc.

3. Respiratory insufficiency, confusion and collapse.

Infection, diarrhea,

4. Aminoglycoside, penicillamine, steroid, etc may

precipitate the crisis. Edrophonium should be

avoided in these patients.

Phân biệt cơn cholinergic và myasthenia

1. Trong cả hai bn than yếu cơ.

2. Tác dụng muscarinic chỉ có trong cholinergic crisis,

nhưng không có trong myasthenic crisis.

3. Pupil co nhỏ trong cholinergic crisis, bình thường

trong myasthenic crisis.

4. Myasthenic crisis—edrophonium cải thiện nhanh.

Điều trị MG?

(How to treat MG?)

1. Symptomatic:

- Anticholinesterase drugs, e.g. pyridostigmine 60 mg

tablet (4 to 16 tablets in divided doses up to five

times a day). Duration of action is 3 to 4 hours. It

prolongs the action of acetylcholine by inhibiting the

action of acetylcholinesterase

(side effects—overdose can cause cholinergic crisis

characterized by severe muscle weakness. Muscarinic side

effects like excessive salivation, lacrimation, bronchial

secretion, abdominal pain, diarrhea, miosis, urinary

incontinence, etc. Oral atropine 0.5 mg helps to reduce this.

2. Thymectomy— thymoma và thymic hyperplasia.

3. Plasmapheresis— severe myasthenia or

myasthenic crisis or preoperative preparation. (A course of 5 exchanges, each of 3 to 4 liters fluid is given

over a period of 2 weeks)

4. Intravenous immunoglobulin: thay thế plasma

exchange điều trị trong thời gian ngắn severe

myasthenia.

(Usual dose is 0.4 g/kg daily for 5 days. Improvement occurs

in 70% cases. Side effects are headache and fluid overload,

flu-like symptoms and anaphylaxis with IgA deficiency).

5. Steroid: khởi đầu liều cao có thể làm trầm trọng

triệu chứng nhược cơ, bn cần nhập viện.

(minimize the side effect, low dose prednisolone initially 5

mg/day, increase 5 mg/week up to 1 mg/kg. Continued for 1 to

3 months, then gradually modified to an alternate day regimen

over the course of additional 1 to 3 months. On remission,

reduce the dose (may take months).

Khoảng 70% bn cải thiện với steroid. Azathioprine

có thể thêm vào (2.5 mg/kg daily) hay methotrexate có

thể cho hàng tuần. Đôi khi, IV methylprednisolone

6. Other immunosuppressive agents, e.g. azathioprine

(2.5 mg/kg daily), mycophenolate mofetil có thể

điều trị.

Yếu tố nào làm tăng MG?

(What are the exacerbating factors of MG?)

Exercise, infection, emotion, change of climate,

pregnancy, magnesium enema(thụt rửa), drugs

(aminoglycosides, penicillamine, propranolol,

morphine, barbiturates, procanamide, quinidine,

ciprofloxacin, quinine, antiarrhythmic drugs).

Vai trò phẫu thuật tuyến ức?

(What is the role of thymectomy?)

1. Thymectomy bn có antibody positive dưới 45 tuổi với

triệu chứng không giới hạn đến cơ vận nhãn, trừ khi

bệnh trên 7 năm.

2. Nếu có thymoma, thymectomy cần thiết ngăn ngừa u

lan rộng.

3. Nếu không thymoma, thymectomy vẫn có lợi trong

60% bn và một số bn thuyên giảm không dùng thuốc.

Tuy nhiên chỉ cải thiện 1-10 năm sau phẫu thuật

Dự hâu sau phẫu thuật?

(What is the prognosis after thymectomy?)

1. Thymectomy cải thiện prognosis, nhiều ở nữ so nam

positive AChR antibodies, ngay cả bn không có

thymoma.

2. Trường hợp positive anti-MuSK antibodies—không cải

thiện sau thymectomy. Bn này, plasmapheresis là chọn

lựa điều trị.

Thuốc nào cần tránh trong MG?

(What drugs should be avoided in MG?)

Aminoglycoside, penicillamine, ciprofloxacin,

quinine, antiarrhythmic drugs.

Bệnh nào thường phối hợp MG?

(What diseases are associated with MG?)

MG là autoimmune disease, có thể phối hợp

bệnh tự miễn khác như:

- thyrotoxicosis, hypothyroidism,

- diabetes mellitus, dermatomyositis,

- rheumatoid arthritis, SLE,

- Sjogren’s disease, pernicious anemia,

- sarcoidosis, pemphigus, etc.

Antiphospholipid Syndrome (APS)

- là loại hypercoagulability.

- triệu chứng: thrombosis (blood clots in the

deep veins of legs), arterial thrombosis (usually

blood clots in the brain), recurrent pregnancy

losses, và low platelet counts.

Phospholipid là một phần bình thường của cơ thể, là các

phân tử lipid được tìm thấy trong các lớp ngoài cùng của

các tế bào ( màng tế bào ) và tiểu cầu và đóng vai trò rất

quan trọng trong quá trình đông máu .

.

Khi kháng thể kháng phospholipid được sản xuất và can

thiệp vào quá trình đông máu.

Chúng làm tăng nguy cơ phát triển cục máu đông không

thích hợp (huyết khối ) trong động mạch và tĩnh mạch, có

thể dẫn đến đột quỵ và đau tim .

.

Kháng thể kháng phospholipid cũng liên quan với số

lượng tiểu cầu thấp ( giảm tiểu cầu ) và có nguy cơ sẩy

thai (đặc biệt là trong ba tháng thứ hai và thứ ba của thai

kỳ) , sinh non và tiền sản giật

1. Tự miễn, tăng đông

2. Gây ra bởi antiphospholipid antibodies

3. Antiphospholipid syndrome: primary or secondary.

- Primary antiphospholipid syndrome: không có bệnh liên

quan khác

- Secondary antiphospholipid syndrome: với autoimmune

diseases,

4. APS dẫn đến suy các cơ quan nhanh chóng do huyết khối

toàn thân. "catastrophic antiphospholipid syndrome"

(CAPS) và kết hợp nguy cơ tử vong cao

4. Antiphospholipid syndrome thường đòi hỏi điều trị thuốc

kháng đông như heparin làm giảm nguy cơ huyết khối

trong tương lai và cải thiện dự hâu mang thai

5. Warfarin/Coumadin không dùng trong thai kỳ, do qua

được rau thai và gay quái thai (teratogenic).

Xét nghiệm Antiphospholipid Antibodies

Tên tắt : APA

Tên chính : Antiphospholipid Antibodies

Xét nghiệm liên quan : Lupus Anticoagulant

Testing, Cardiolipin Antibodies, PTT, Platelet

Neutralization Procedure, Kaolin Clotting Time,

Hexagonal Phospholipid Confirmatory Test, Dilute

Prothrombin Time,Beta-2 Glycoprotein 1 Antibodies,

Antiphosphatidylserine Antibodies, Antiprothrombin

Antibodies

.

Xét nghiệm có sẳn bao gồm

- Kháng thể Cardiolipin (cardiolipin antibodies )

- Kháng đông lupus

- Kháng thể Beta-2 glycoprotein 1

- Kháng phosphatidylserine

..

Một hoặc nhiều kháng thể kháng phospholipid thường thấy

ở các rối loạn tự miễn như lupus đỏ hệ thống ( SLE) , còn

được gọi là bệnh lupus.

Có thể được thấy ở HIV , một số bệnh ung thư , ở người

già , và nhất thời với nhiễm trùng và với một số thuốc điều

trị (ví dụ như các phenothiazin và procainamide ) .