HOÄI CHÖÙNG TIEÀN ÑÌNH

PGS.TS CAO PHI PHONG

2015

Mục tiêu

• Moâ taû ñöôïc caùc chöùc naêng chính vaø giaûi phaãu heä

thoáng tieàn ñình.

• Phaân bieät ñöôïc choùng maët do toån thöông tieàn ñình

trung öông vaø ngoaïi bieân.

• Neâu ñöôïc caùc phöông phaùp thaêm khaùm moät beänh

nhaân roái loaïn tieàn ñình.

• Neâu ñöôïc caùc nguyeân do thöôøng gaëp trong hoäi

chöùng tieàn ñình ngoaïi bieân vaø trung öông.

GIẢI PHẪU SINH LÝ

GIẢI PHẪU TAI

Tai ngoài

Tai trong

Tai giữa

Hoïat ñoäng cuûa heä thoáng tieàn ñình

1. Ở phần xương đá (petrous) của xương thái dương: Mê đạo xương (bony labyrinth)

2. Mê đạo màng(membranous labyrinth): là một đơn vị chức năng của bộ máy tiền đình bao gồm:

- ống bán khuyên- hai cơ quan sỏi tai

(otolith)

Hệ thống tiền đình ngoại biên

Mê đạo(labyrinth): xương/màng- Mê đạo xương: tạo hang trong phần đá xương thái dương- Mê đạo màng: màng biểu bì lót trên mê đạo xươngNội dịch: đầy trong mê đạo màngChu dịch: giữa mê đạo xương và màng

Ống bán khuyên- soan nang và cầu nang

ống bán

khuyên

bóngTúi nội

bạch huyết

cầu nang

Soan nang

hạch scapa

Dây VII

Dây VIII

ốc tai

Cơ quan sỏi tai(soan nang & cầu nang)

- Vết (biểu bì cảm giác có lông): ở soan nang và cầu nang

- Lông rung (cố định): 1 sợi , dài

- Lông lập thể (nổi): nhiều, nhỏ

Steriocilia duy trì hướng cả 2 bên của đầu

- bẻ cong về hướng kinocilium : mở kênh cation, K+ đi

vào: depolarization: mất phân cực (khử cực)

- bẻ cong rời khỏi kinocilium: đóng kênh được mở ra

trong lúc nghỉ: hyperpolarization: tăng phân cực

Cấu tạo của vết(macula)

- Đáy tiếp xúc sợi TK tiền đình

- Đỉnh gắn có chất nền gelatin chứa CaCO3

- Gia tốc thẳng, màng sỏi tai ngã ra sau, ngã hướng lông rung kích thích (phát xung thần kinh hướng tâm)

chất nền gelanin sỏi tai

Bó

lông

Tb

lông

sợi tk

tế bào nâng đở

Nghiêng ra sau

Ra trước

Tăng tốc giảm tốcđầu ở vị trí đứng thẳng

Chuyển động thẳng tăng tốc

Ống bán khuyên

- 3 ống bán khuyên

xếp thẳng góc thông

với soan nang

- Bóng phần phình to ở

đáy

- Mào cấu tạo bởi tế

bào lông nằm trong

chất nền gelatin gọi

là vòm(đài)

(Soan nang)

(Caàu nang)

(OÁc tai)

(oáng baùn khuyeân ngang)

(oáng baùn khuyeân sau)

(oáng baùn khuyeân trước)

- Giai đoạn tăng tốc nội

dịch di chuyển ngược lại

- Đẩy phía lông rung

màng tế bào tăng tính

thấm cations và khử cực,

phóng thích chất trung

gian TK

- Hướng ngược màng tăng

cực, giảm xung TK

Cấu tạo của mào(crista)

crista

Vòm(đài)Chùm lông

tế bào lông

Chuyển động tròn tăng tốc

Tiền đình trung ương & ngoại biên

• Hệ thống tiền đình gồm nơron trung ương và ngoại biên.

• Thụ thể nơron tiền đình ngoại biên ở mê đạo, thân hạch Scarpa, sợi trục đến nhân tiền đình giữa cầu và hành.

Tiền đình ngoại biên

Hạch scarpa

Trước

bên

sau

Vết

Tiền đình trung ương & ngoại biên

• Tiền đình trung ương từ nhân cho các sợi trục đến nhân vận nhãn, tủy sống, hệ lưới và củ não trên tạo phản xạ điều chỉnh tư thế và ổn định thị giác.

Tiền đình trung ương

Chức năng tiền đình

1. Cung cấp cảm giác vận động khách quan trong không gian 3 chiều.

2. Duy trì tư thế thẳng đứng cơ thể : điều chỉnh phản xạ cơ ở chi (px tiền đình sống, px sỏi tai tủy sống).

3. Tiền đình hoạt hóa làm ổn định vị trí đầu trong không gian.

Chức năng tiền đình

4. Kiểm soát cơ vận nhãn giúp mắt ổn

định một điểm trong không gian khi đầu di chuyển (px tiền đình mắt).

Phản xạ tiền đình mắt (vestibulo

ocular reflex , VOR)

• Vào nhân tiền đình từ ống bán khuyên

• Đi ra từ nhân tiền đình đến nhân dây sọ III,IV ,VI

• Sợi trục đi theo bó dọc giữa (MLF) hướng lên

Nơron tiền đình

Nơron vân nhãn

TRIỆU CHỨNG HỌC

Cảm giác về thăng bằng

Phân loại chóng mặt

Chóng mặt tiền đình: chóng mặt kiểu quay (Vertigo-dizziness) – tai và hệ thống tiền đình

Chóng mặt kiểu choáng (tiền ngất) (Near-faint dizziness)– bệnh lý tim mạch

Chóng mặt không đặc hiệu (tâm lý)(Psychophysiologicaldizziness) – tâm thần (psychiatric)

Mất thăng bằng (Disequilibrium) – thần kinh ngoại biên, tuỷ sống, thị giác, thần kinh trung ương.

Phân biệt chóng mặt tiền đình & không tiền đình

tiền đình không tiền đình

Mô tả chung quay tròn bập bềnh

Diển tiến cơn thường xuyên

Yếu tố làm tăng đầu cử động sang chấn, tăng

thông khí, loạn

nhịp

Triệu chứng

phối hợp

nôn, lảo đảo, ù

tai

đổ mồ hôi, nhợt,

dị cảm

Chóng mặt tiền đình:

- trung ương

- ngoại biên

ngoại biên trung

ương

chóng

mặt

ngaét quaûng,

naëng neà

nhẹ vaø

thường

xuyên

giật nhãn

cầu

ngang, xoay dọc

giaûm

thính lực

có không

daáu thaân

não

không có

Chóng mặt

Rung giật nhãn cầu

• Gịât nhãn cầu 2 loại

- giật đu đưa (pendular)

- giật kiểu giật (jerk)

• Gịât tự phát & theo tư thế

• Nystagmus đặt tên cho pha nhanh

N (P): pha nhanh (p),pha chậm (t)

Khám nystagmus

Quan sát cử động mắt

trong phòng tối với kính

Frenzel

Quan sát vận động mắt

vớ mở mắt và ức chế cố

định mắt

Khám nystagmus

Nystagmus = rhythmic

involuntary oscillation

of eyes with fast and

slow phases(dao động

không tự chủ gồm một

pha nhanh và chậm)

2. Giaät nhaõn caàu ñu ñöa

1. Giaät nhaõn caàu kieåu giaät

• Bệnh nhân với chóng mặt ngoại biên có rung giật nhãn cầu theo chiều ngang (horizontal) hoặc ngang-xoay (horizonto-rotatory). Rung giật theo một chiều (unidirectional) và được quan sát ở cả hai nhãn cầu.

• Giật nhãn cầu rõ nhất lúc khởi đầu và giảm dần từ vài giờ đến vài ngày.

• Nhìn cố định (visual fixation) làm giảm hay mất rung giật nhãn cầu.

Giật nhãn cầu

• Rung giật nhãn cầu theo tư thế (positional nystagmus) gây nên bởi test Dix-Hallpike cho thấy có thời gian tiềm tàng 1-2 giây và rung giật nhãn cầu tạm thời và có thể biến mất, liên kết với nôn mửa và chóng mặt.

Giật nhãn cầu

• Bệnh nhân với chóng mặt trung ương có thể có rung giật nhãn cầu xảy ra với bất cứ hướng nào và có thể có thể chỉ ở một nhãn cầu thôi.

• Rung giật nhãn cầu thẳng đứng và một bên là điển hình của bệnh thân não.

• Rung giật nhãn cầu có thể xảy ra liên tục và không bị hủy bỏ bởi nhìn cố định.

• Các thương tổn trung ương đôi khi có thể gây nên rung giật nhãn cầu theo tư thế ; tuy nhiên rung giật nhãn cầu vẫn xảy ra chừng nào tư thế mới vẫn được duy trì, và những bệnh nhân này hiếm khi kêu chóng mặt mặc dù có rung giật.nhãn cầu

ENG & VNG

Clinical Eye Movement Videos

Ghi điện và video giật nhãn cầu

Nghiệm pháp nhiệt

Ch

iều

di

chu

yển

dòn

g n

ội

dịc

h

Đánh giá chức năng thân naõo:

phản xạ nhãn cầu bệnh nhân mất ý thức

NP Nylen- Bárány (Dix-Hallpike)

- Đầu ngữa ra sau 45°

- Quay đầu 45°

Nghiệm pháp Dix-Hallpike

Các triệu chứng khác

• Dấu Romberg

• Nghiệm pháp đi hình sao

• NP giơ thẳng hai tay

• Các khảo sát đặc biệt

- Thính lực đồ

- Điện rung giật nhãn cầu

- Điện thế gợi dây thần kinh VIII

Test chức năng tiền đình tuỷ sống

giai đoạn cấp, dễ bù trừ, không nhạy

Test Romberg• Ñaây laø nghieäm phaùp ñôn giaûn, cho

beänh nhaân ñöùng chuïm hai chaân sau ñoù

nhaém maét vaø quan saùt söï thaêng baèng

cuûa beänh nhaân, coù theå laøm thuû thuaät

Jendrassik cho nghieäm phaùp nhaïy

theâm.

• Trong tröôøng hôïp maát thaêng baèng

beänh nhaân seõ teù veà moät hay hai beân.

• Ngöôøi bình thöôøng khi laøm nghieäm

phaùp naøy cũng coù theå laûo ñaûo nhaát laø

ngöôøi lôùn tuoåi

Romberg test

Nghieäm phaùp ñi hình sao

Babinski-Weill

• Nghieäm phaùp naøy cho beänh

nhaân nhaém maét ñi tôùi vaø lui

naêm böôùc trong naêm laàn,

ngöôøi bình thöôøng coù theå ñi

thaüng hoaëc leäch khoâng quaù

30 ñoä,

• Trong tröôøng hôïp leäch

nhieàu hôn laø coù toån thöông

cô quan thaêng baèng

Căn nguyên

Trung ương Ngoại biên Hệ thống, nội, tâm thần

*Ảnh hưởng trên hệ

thống tiền đình: tiền

ngất, hạ huyết áp tư

thế, tim mạch

* Tâm thần, cảm giác

sâu, tiểu não

*Tai giữa, mê

đạo,dây VIII

tiền đình

*Nhân tiền đình,

thân não, các đường

nối trung tâm

Rối loạn tiền đình

• Rối loạn tiền đình ngoại biên (>90%)

- Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính

- Chóng mặt sau chấn thương đầu

- Bệnh Méniere

- Viêm mê đạo

- Viêm thần kinh tiền đình

- Bệnh lý nhiễm độc tiền đình

• Rối loạn tiền đình trung ương(#10%)

- Thiếu máu thân não thoáng qua

- Đột quỵ hố sau

- U não hố sau

- Xơ cứng rải rác

• Dựa trên bệnh sử, lâm sàng xác định rối loạn trung

ương, ngoại biên hay hệ thống

• So sánh triệu chứng lâm sàng với đặc điểm phân loại

của bệnh

• Một số trường hợp vẫn còn giới hạn chẩn đoán

(9%-22%)

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

- 50% bệnh lý thần kinh ngoại biên, phổ biến

CMTTKTLT

- Rối loạn tâm thần từ 10%-25%,

- Nguyên nhân trung ương ít hơn, thường ĐM thân

nền (mạch máu 5%), xơ cứng rải rác, u não <1%.

- Người già thường kết hợp nhiều nguyên do

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

CẢM ƠN