Biljana Putniković

Kliničko bolnički centar Zemun

Medicinski fakultet u Beogradu

Ehokardiografija u plućnoj tromboemboliji

Ehokardiografija u plućnoj tromboemboliji

''Sokobanjski medicinski dani - Sokobanja 2012''

Činjenice

• Prevalencija PE na obdukciji 12-15%

�Nepromenjena poslednjih 30 godina

• Brojni neprepoznati/nelečeni slučajevi

• Kod nelečenih slučajeva, mortalitet ~30%

�Mortalitet bi mogao da se smanji na 3-8%

ESC Gudielines, Eur Heart J 2000

Stein PD et al, CHEST 1995

• Uzrok velikog mortaliteta je netačna/nepostavljena

dijagnoza, a ne neuspeh raspoložive terapije

• Postavljanjem dijagnoze moguće je ″prevenirati″ 27-

68% smrtnih ishoda

Take Home Message

Fedullo PF et al, NEJM 2003

Goldhaber SZ et al, Lancet 1999

Mortalitet je moguće smanjiti !

Dijagnostičke mogućnosti kod sumnje na PE

• D-dimer, BNP, troponin• RTG, EKG• V/P scintigrafija pluća• Spiralni CT

• Plućna angiografija

• MSCT• Duplex ultrasonografija• Ehokardiografija (TTE, TEE)

Nijedan nenvaziv

ni test nije dovol

jno senzitivan i s

pecifičan !

Neophodno je v

iše dijagnostičkih

metoda (algorita

m) !

ZAŠTO EHO u akutnoj plućnoj emboliji?

o Ima ga svuda

o Pregled nije skup

o Svi ga rade

o Ima točkove

o Vidi kada je važno da se vidi

Eho srca kod PE

• Moguća je direktna vizualizacija tromba u

desnim srčanim šupljinama i/ili PA, retko

• Patofiziološki odgovor na povećani plućni

pritisak može se lako detektovani ultrazvukom

(indirektni znaci)

Akutna opstrukcija >25% plućnog vaskularnog korita

Akutna plućna hipertenzija

• Akutno opterećenje DK pritiskom• Hipokinezija, dilatacija, disfunkcija DK• Trikuspidna regurgitacija

Pomeranje IV septuma kašupljini LK

Redukovano punjenje LK

Disfunkcija LK

Nizak minutni volumen, šok

Patofiziologija akutne plućne embolije

Akutna opstrukcija >25% plućnog vaskularnog korita

Akutna plućna hipertenzija

• Akutno opterećenje DK pritiskom• Hipokinezija, dilatacija, disfunkcija DK• Trikuspidna regurgitacija

Pomeranje IV septuma kašupljini LK

Redukovano punjenje LK

Disfunkcija LK

Nizak minutni volumen, šok

Patofiziologija akutne plućne embolije

Doppleri

2D Eho

Stratifikacija rizika u APE

• Visoki rizik – šok, hipotenzija

• Intermedijarni rizik – disfunkcija desne komore i/ili biohemijski znaci lezije miokarda

• Nizak rizik – hemodinamski stabilan pacijent bez disfunkcije desne komore i biohemijskih znakova lezije miokarda

ESC guidellines 2008.

Stratifikacija rizika u APE

• Visoki rizik – šok, hipotenzija

• Intermedijarni rizik – disfunkcija desne komore i/ili biohemijski znaci lezije miokarda

• Nizak rizik – hemodinamski stabilan pacijent bez disfunkcije desne komore i biohemijskih znakova lezije miokarda

ESC guidellines 2008.

Eho znaci plućne embolije• Dilatacija/hipokinezija DK i posledična TR

• Dilatacija DP

• Dilatacija PA i njenih grana

• Dilatirana (>20mm) VCI koja ne kolabira u inspirijumu

• Zaravnjenje interventrikularnog septuma

• Smanjena veličina LK

• Povećan odnos edd dimenzija DK/LK

• Brzina mlazaTR >2.5 m/s (blaga-umerena plućna hipertenzija)

• Dikrotni zubac u profilu protoka izlaznog trakta DK

(AcT<80 ms, sa mid-sistolnim padom brzine)

• Direktna vizualizacija tromba u desnom srcu ili plućnoj arteriji

Tromb na račvi plućne arterije

Samo u

4% bolesnika

ICOPER*(International

Cooperative

Pulmonary

Embolism

Registry)

Tromb u desnoj grani plućne arterijeSuprasternalni presek

Tromb u desnoj grani plućne arterijeSuprasternalni presek

Tromb u desnoj grani plućne arterijeSuprasternalni presek

Tromb u levoj grani plućne arterije

Tromb u DPSubkostalni presek

Eho znaci disfunkcije DK

• Dilatacija DK ( EDD>30 mm )

• DK/LK EDD > 1

• Hipokinezija DK McConnell-ov znak

• Paradoksni pokret IVS − znak D

• “60/60” znak

• .......

Dilatacija desne komore

Regionalna disfunkcija RV McConnell’s znak

McConnell MV, et al. AJC 1996

Dilatacija DK uz smanjenje veličine LK (odnos DK/LK > 0,7)

Zaravnjena medjukomorska pregrada u sistoli i dijastoli (znak D)

Akutna plućna hipertenzija

TV sistolni gradijent tipično < 60 mmHg

• Kratko vreme akceleracije < 60 ms• Mezosistolno usporenje – dikrotni zubac

“60/60” znak“60/60” znakAcT u izlaznom traktu DK <60 ms u prisustvu

sistolnog gradijenta TR <60 mmHg

AcT < 60 ms TRPG < 60 mmHg

“60/60” znak

Sn 25%

Sp 94%

PPV 90%

NPV 38%

Dilatirana v. cava inferior (>20 mm) koja ne

kolabira u inspirijumu

Retrogradni sistolni protok u hepatičnoj veni (TR)

Kolika je stvarna vrednost eho znakovakoji sugerišu plućnu emboliju ?

Najznačajnije studije o dijagnostičkom značaju eho znakova plućne embolije

Senzitivnost i sp

ecifičn

ost direktno zavise od broja

prisutnih eho znako

va PE

Mogući uzroci neslaganja:

• Postoji tek nekoliko prospektivnih studija

• Velike razlike u:– odabiru bolesnika

– težini plućne embolije

– stanju KV i respiratornog sistema bolesnika pre PE

– dijagnostičkim kriterijumima

• Uključeni bolesnici nisu bili reprezentativni uzorak širokog spektra težine PE

– većina je imala masivnu ili submasivnu PE

Uloga ehokardiografije

1. Dijagnoza i diferencijalna Dg

2. Identifikacija visoko rizičnih bolesnika

3. Odluka o izboru terapije

4. Praćenje efekata primenjene terapije

•Aortna disekcija

• Tamponada

•AKS

•Aritmogenu displaziju

•Plućna hipertenzija

Diferencijalna dijagnoza PEDiferencijalna dijagnoza PE

o Plućna embolija

o Infarkt desne komore

o Defekt interatrijalnog septuma

o Plućna stenoza

o Primarna plućna hipertenzija

o Sekundarna plućna hipertenzija

Dilatacija desnog srca i/ili plućne arterije otkrivene ehokardiografijom

o Odsustvo hipertrofije desne komore

o Trikuspidna regurgitacija sa gradijentom preko TV koji

ukazuje na blagu do umereno tešku plućnu hipertenziju

o Odsustvo značajne patologije levog srca

Akutna vs. hronična plućna hipertenzija

Eho karakteristike akutne plućne hipertenzije:

Identifikacija visoko rizičnih bolesnika sa potvrdjenom PE

• Disfunkcija DK

• Slobodno flotirajuće mase u desnom srcu

• Prolazni foramen ovale

Karakteristike visokog rizika:

Disfunkcija DK +

Disfunkcija DK -

• 126 bolesnika sa PE• Funkcija DK procenjena WMA analizom

Disfunkcija DK kao prediktor lošeg ishoda u PE

Ribeiro A , et al. AHJ 1997

P=0.003tokom hospitalizacije

P=0.02nakon jedne godine

Dani

Pre

živl

java

nje

• 1035 ICOPER bolesnika sa PE• SKP > 90 mmHg na prijemu• Hipokinezija DK procenjivana na prijemu

Značaj disfunkcije DK na preživljavanje bolesnika saakutnom PE i očuvanim sistolnim krvnim pritiskom

DK hipo +

DK hipo -

Log-rank p<0.001 91.0%

96.4%

*, Preživljavanje nakon isključivanja

maligniteta, HSI, HOBP, starosti i krvnog pritiska Kucher N, et al (ICOPER). Arch Intern Med 2005

Hipokinezija DKkod akutne PE iSKP >90mmHg:

Nezavisni prediktor

mortalitetatokom

30 dana

HR 1.94 (1.23-3.06)

Tromb u desnom srcu

Eho u detekciji visoko rizičnih bolesnika sa akutnom plućnom embolijom

Tromb u desnom srcu

4-6% slučajeva

DS Trombi -

Cumulative Survival Function

Dani od postavljanja dijagnoze

50 1000

1.0

.7

.5

.9

3-mesečno preživljavanje u odnosu na prisustvo tromba u desnom srcu

Torbicki A, et al (ICOPER). JACC 2003

DS Trombi +

PFOprolazni foramen ovale

Eho u detekciji visoko rizičnih bolesnika sa akutnom plućnom embolijom

0

20

40

60

80umro živ

PFO važan prediktor lošeg ishodabolesnika sa masivnom PE

PFO važan prediktor lošeg ishodabolesnika sa masivnom PE

p = 0.015

Noof Pts

Konstantinides S, et al. Circ 1998

PFO + PFO -

PFO+ vs PFO-

Ishemijski šlog

13% vs 2.2 %, p=.02

Periferna embolizacija

15% vs 0%, p<.00133% 14%

• 139 konsekutivnih bolesnika sa masivnom PE• Contrast Eho za otkrivanje PFO na prijemu• F/U: hospitalni mortalitet i komplikacije

PFO u 48/139 bol (35%)

Protruzija foramena ovale

usled povišenog pritiska u DP u PE

TROMB - EMBOLUS

Transtorakalni eho ima ograničen značaj

• Nedijagnostički u ~ 50% bolesnika sa kasnije dokazanom PE na angiografiji

/nizak rizik/

• Nepogodan za skrining

• Može da se koristi kao skrining test da isključi masivnu/submasivnu PE

Miniati M, et al. Am J Med 2001

TTE u dijagnostici PE

TEE u plućnojemboliji

Popović A. et al. Detection of massive pulmonary embolism by transesophageal echocardiography.

Cardiology, 1992: 80(2);94-9

Istorijat

Indikacije za TEE

• Hemodinamski nestabilni bolesnici

• Nedijagnostički TTE

• Sumnja na masivnu plućnu emboliju

(dilatirane desne šupljine)

• Nakon CPR

TEE u dijagnostici PE• Direktna vizualizacija tromba u proksimalnim delovima PA

ili desnim srčanim šupljinama

• Dobra senzitivnost kod odabranih bolesnika

• Visoka specifičnost � Ukoliko se tromb definiše kao intraluminalna masa jasnih ivica, različite

ehogustine u odnosu na zid krvnog suda

• Značaj iskustva (leva grana PA?)� Mogućnost lažno pozitivnih nalaza

� Na osnovu TEE nalaza često se odlučuje o stepenu agresivnosti terapije

TEE u dijagnostici plućne embolije

• 113 bol. sa sumnjivom PE i opterećenjem DK

• Centralni plućni tromb u 76%

• 25 u obe grane, 11 samo u levoj, a 26 u desnoj grani

• Nije bilo lažno pozitivnih nalaza

• Senzitivnost: 80%

• Specifičnost: 97.4%

Pruzsczyc et al. Heart 2001;85:628

TEE

Glavno stablo i desna grana sve do lobarnih grana

Sigurna dijagnoza tromba u plućnoj arteriji

Masa jasnih ivica koja prominira u lumen i remeti protok krvi

Sigurna dijagnoza tromba u plućnoj arteriji

Pokretna, flotirajuća masa koja se kreće u lumenu nezavisno od pokreta okolnih struktura

TEE – tromb u desnoj grani PA

Tromb u obe grane PA

Neskovic AN, Popovic AD, et al. Echocardiography 1996

Značaj kolor Doppler-a tokom TEE pregledau slučaju nepotpune opstrukcije lumena

Neki naši slučajevi

Slučaj od pre 2 nedelje

• Muškarac, 33 god

• Gušenje dva dana unazad

• Prelom kostiju levog stopala 3 nedelje pre prijema

• Gojazan

• Hemodinamski stabilan, TA 140/90mmHg

EKG na prijemu

Eho na prijemu

Subkostalni pregled

Th Heparin

Sutradan

Masa zaglavljena u PFO

Prolabira kroz MV

Operacija

Ponavljati pregled!

Slučaj od pre 7 godina

• Bolesnica, 60 godina, primljena na odeljenje neurohirurgije zbog

elektivne operacije meningeoma

• Klinički status pri prijemu: desnostrana hemipareza, kardiološki

nalaz uredan, otok desne potkolenice

• Bol u grudima, gušenje

• TA 90/60 mmHg

• dispnoična, lako cijanotična

Nakon dva dana

TTE

Pažljiviji pregled !

Konačno pravi presek

Nakon terapije

Pažljivo uraditi pregled

Još jedan slučaj

♂ 55g gušenje, lako cijanotičan tahikardan.

Th ?

Zid desne komore

Nije baš sve kako izgleda na prvi pogled ne žuriti sa trombolizom

• Zbog niske senzitivnosti TTE nepogodan za skrining

• TTE omogućava identifikaciju visoko rizičnih bolesnika

(disfunkcija DK, PFO, mase u desnom srcu)

• TEE omogućava direktnu potvrdu PE kod odabranih bolesnika

sa znacima opterećenja DK (u ~80%)

Take Home Messages

Eho u pluEho u pluććnoj embolijinoj emboliji