2

BAB IPENDAHULUAN

Pada masa lalu banyak upaya yang dilakukan untuk memasang alat traksi yang dilekatkan dengan pengisapan kepala bayi. Sejak abad ke-17 diusahakan menciptakan alat yang dapat melahirkan kepala janin tanpa mengadakan tekanan kepadanya, dan tidak memerlukan begitu banyak tempat dalam rongga panggul, seperti halnya dengan cunam. Baru pada tahun 1957 Malstrom ahli obstetri dari Swedia berhasil membuat alat yang dinamakan ekstraktor vakum, yang dapat dipakai dengan memuaskan, dan berdasar atas prinsip menyelenggarakan vakum antara kepala janin dan alat penarik sehingga kepala mengikuti gerakan tersebut. Dengan ekstraktsi vakum kepala bayi dapat diputar tanpa risiko terjepitnya jaringan lunak ibu, serta tekanan intrakranial pada waktu traksi berkurang. Malstrom menggunakan prinsip baru yakni traksi dengan mangkuk (cup) yang dirancang sedemikian rupa sehingga pengisapan alat tersebut mengakibatkan kaput artifisial, atau chignon; dengan kaput artifisial yang berada dalam mangkuk tersebut, kepala bayi dapat dipegang dengan kuat dan traksi yang adekuat dapat dilakukan. Mangkuk tersebut sekarang diganti dengan bahan sialistik; meskipun demikian, seperti yang ditekankan oleh Duchon dkk (1988), alat vakum yang bertekanan tinggi tetap menghasilkan kekuatan yang sangat besar tanpa bergantung pada mangkuk yang digunakan. Persalinan ekstaksi vakum adalah persalinan buatan. Bayi dilahirkan dengan menarik ekstraktor vakum yang ditempatkan pada kepalanya. Ekstraktor vakum merupakan salah satu faktor penyebab trauma mekanik pada kepala bayi, dan telah dikenal sebagai penyebab langsung kerusakan pembuluh darah dalam rongga intrakranial. Keamanan dan efikasi alat ekstraksi vakum untuk membantu persalinan masih diperdebatkan oleh para ahli obstetri selama bertahun-tahun.

BAB IIPEMBAHASAN

A. Definisi Ekstraksi VakumEkstraksi vakum adalah suatu tindakan bantuan persalinan di mana janin dilahirkan dengan ekstraksi menggunakan tekanan negatif (daya hampa udara) dengan alat vakum (negative-preasure vacuum extractor) yang dipasang dikepalanya. Hanya sebagai alat ekstraksi tidak baik sebagai alat rotasi. Pada ekstraksi vakum, keadaan fisiologis yang diharapkan adalah terbentuknya kaput suksadeneum pada kepala janin sebagai kompensasi akibat penghisapan/tekanan negatif. Kemudian setelah kepala menempel pada mangkuk vakum, tarikan dilakukan dengan bantuan tenaga dari ibu (bersamaan dengan saat his/ gerakan mengejan) mengandalkan penempelan kaput tersebut pada mangkuk vakum. Vakum memberi tenaga tambahan untuk mengeluarkan bayi, dan biasanya digunakan saat persalinan sudah berlangsung terlalu lama dan ibu sudah terlalu capek serta tidak kuat meneran lagi.

B.Syarat Ekstraksi VakumEkstraksi vakum dapat dilakukan dengan syarat sebagai berikut:1. Janin aterm, letak kepala atau presentasi belakang kepala.2. Janin harus dapat lahir pervaginam (tidak ada disproporsi sefalopelvik).3. Pembukaan serviks sudah lengkap atau hampir lengkap (8 9 cm).4. Kepala janin sudah engaged (Penurunan kepala > station 0; idealnya setinggi Hodge III +).5. Selaput ketuban sudah pecah, atau jika belum harus dipecahkan.6. Harus ada kontraksi uterus (his) dan tenaga mengejan ibu (reflex mengejan baik).7. Tidak boleh ada mukosa vagina atau jaringan servix yang terjepit antara ekstraktor vakum dengan kepala janin.8. Tekanan vakum/tekanan negatif sampai 0.7 0.8 kg/cm2.

Gambar 1. Kepala bayi turun ke panggul

C.Indikasi Ekstraksi VakumPrinsipnya indikasi ekstraksi vakum adalah keadaan yang memerlukan pertolongan persalinan kala II yang dipercepat, karena jika diperlambat dapat membahayakan keadaan ibu dan atau janin. Indikasi mempersingkat kala II adalah pada keadaan:a. indikasi ibu: Ibu tidak boleh meneran terlalu lama pada kala II akibat kondisi obstetri tertentu (pre eklampsia berat, anemia, diabetes mellitus, eklampsia) dan pada ibu dengan penyakit paru, jantung, serebrovaskuler, neurovaskuler, ibu kelelahan.b. Indikasi Anak: Gawat janinc. Indikasi waktu: kala II lama / persalinan lama

D.Kontraindikasi Ekstraksi VakumEkstraksi vakum mempunyai kontraindikasi sebagai berikut:1 Kontraindikasi Absolutea. Disproporsi sepalo-pelvik .b. Operator tidak dapat mengenali denominator dengan baikc. Operator tidak kompeten untuk melakukan ekstraksi vakum.d. Kelainan letak: Presentasi Muka karena bola mata dapat keluar dari orbita dan mengisi mangkok. Letak Dahi Presentasi Lintang After coming head pada presentasi sungsang Kelainan putar paksi

2. Kontraindikasi Relatifa. Pasca pengambilan sediaan darah dari kulit kepala janin.b. Prematuritas ( 4.5 kg).f. Kelainan congenital janin yang menyangkut cranium: anensephalusg. IUFD, oleh karena: Tidak dapat terbentuk kaput. Pada janin maserasi, kranium sangat lunak sehingga pemasangan mangkuk menjadi sulit.

3. Lain-lain :a. Ruptura uteri membakat (imminens). b. Keadaan ibu dimana ibu tidak boleh mengejan, misalnya pada penyakit jantung berat, asma berat, dan sebagainya.c. Fetal distres.

4. Faktor Penolonga. Tidak berpengalaman/keahlian kurang.b. Tidak mengetahui pasti dimana posisi kepala janin.c. Indikasi yang tidak jelas.

E. Batasan Tindakan Operatif PervaginamAmerican College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) menetapkan batasan baku dari persalinan operatif per vaginam dengan instrumen tertentu antara lain persalinan operatif pervaginam outlet - Low dan Midpelvic.Penentuan batasan ini dibuat berdasarkan posisi kepala dan derajat penurunan kepala janin sebelum dilakukan tindakan. Batasan baku tersebut semula digunakan untuk aplikasi EC namun selanjutnya digunakan pula untuk tindakan EV dengan sejumlah modikifikasi kecil.

Tabel 1. Klasifikasi Tindakan Ekstraksi Vakum berdasarkan fetal station dan cranial postion (modifikasi dari ACOG Practice Bulletin # 17, June, 2000)JENIS TINDAKANDESKRIPSI KLASIFIKASI*

Ekstraksi Vakum OutletKepala sudah di perineum ; tanpa menyisihkan labia sudah terlihat kulit kepala pada introitus ; tengkorak kepala janin sudah didasar panggul. Sutura sagitalis berada pada diameter antero posterior panggul (posisi oksiput anterior kiri atau kanan ; posisi oksiput posterior kiri atau kanan )

Esktraksi vakum LowPosisi / station kepala tidak memenuhi kriteria EV outlet ; station + 2 ( 5 cm ) namun belum mencapai dasar panggul.

SubdivisiPosisi oksiput anterior (OA, LOA, ROA).Posisi oksiput posterior (OP, LOP, ROP) atau transversal (LOT, ROT).

Esktraksi Vakum Mid PelvicStation < +2 ( 5 cm ) , kepala sudah engage namun kriteria ekstraksi vakum rendah tak terpenuhi

SubdivisiPosisi oksiput anterior (OA, LOA, ROA).Posisi oksiput posterior (OP, LOP, ROP) atau transversal (LOT, ROT).

Persalinan Seksio Sesar dibantu dengan EVTehnik yang tidak spesifik

Ekstraksi vakum khususTehnik EV yang tidak spesifik

Ekstraksi Vakum TinggiProsedur tindakan EV yang tidak memenuhi klasifikasi diatas

OA: occipitoanterior; ROA: right occipitoanterior; LOA: left occipitoanterior;OP: occipitoposterior; LOP: left occipitoposterior; ROP: right occipitoposterior;LOT: left occipitotransverse; ROT: right occipitotransverse

F.Alat Ekstraktor VakumAlat ekstraksi vakum terbuat dari bahan yang bervariasi termasuk polyethylene atau plastik silastic dan stainless steel. Beberapa fitur yang ditemukan di semua desain ini meliputi:1. Cup atau sejenis mangkuk yang terbuat dari bahan yang bervariasi termasuk polyethylene atau plastik silastic dan stainless steel. Dua macam ekstraktor vakum yang sering digunakan adalah mangkuk Silastic bergaris tengah 65 mm yang dapat digunakan kembali, dan mangkuk 60 hingga 62 mm sekali pakai (Mityvac dan CMI Tender Touch).

Gambar 2. Berbagai jenis cup

2. Pipa/selang karet yang pada ujung yang satu dihubungkan dengan mangkuk dan pada ujung yang lain dihubungkan dengan suatu alat penarik dari logam.3. Pipa karet yang pada ujung yang satu dihubungkan dengan alat penarik dan dengan ujung yang lain dengan botol penampung cairan yang terisap (lendir, darah, air ketuban, dan sebagainya)4. Manometer untuk membuat dan mengatur tekanan negatif dan pompa tangan atau elektrik untuk mengisap udara, yang berhubungan dengan botol penampung dan menyelenggarakan vakum antara mangkuk dan kepala janin.

Gambar 3. Salah satu contoh model ekstraksi vakumDesain cup yang kaku termasuk cup stainless steel Malmstrom dan berbagai modifikasi dari instrumen tersebut diperkenalkan sejak tahun 1960-an. Cup plastik kaku yang ada sekarang merupakan tiruan dari desain cup stainless steel Malmstrom. Cup tersebut sebernarnya dirancang untuk digunakan pada posisi kepala yang deflexed atau posterior, tapi sekarang umum digunakan pada semua jenis persalinan.Cup vakum yang lunak atau fleksibel memiliki insidensi kegagalan yang lebih tinggi dibandingkan dengan cup vakum yang kaku (plastik atau logam) atau forceps. Akan tetapi, pemakaian cup vakum yang lunak juga menghasilkan cedera janin (cedera kepala) yang lebih sedikit dibandingkan cup yang kaku.

G.Keuntungan dan Kerugian Ekstraksi VakumKeuntungan:1. Cup dapat dipasang waktu kepala masih agak tinggi, Hodge III atau kurang dengan demikian mengurangi frekuensi SC2. Tarikan tidak dapat terlalu berat. Dengan demikian kepala tidak dapat dipaksakan melalui jalan lahir. Apabila tarikan terlampau berat cup akan lepas dengan sendirinya.3. Cup dapat dipasang meskipun pembukaan belum lengkap, misalnya pada pembukaan 8-9 cm, untuk mempercepat pembukaan. Untuk ini dilakukan tarikan ringan yang kontinu sehingga kepala menekan padaservik. Di samping itu cup tidak boleh terpasang lebih dari jam untuk menghindari kemungkinan timbulnya perdarahan pada otak.4. Vakum ekstraktor dapat juga dipergunakan untuk memutar kepala dan mengadakan fleksi kepala (misalnya pada letak dahi).5. Tenaga mengenai puncak kepala tidak terlalu kuat, kebutuhan anestesia berkurang, mudah pemakaiannya, trauma perineum sedikit, dan memberi kemampuan bagi kepala untuk menentukan jalan keluar dari panggul ibu.6. Dapat digunakan untuk membuktikan adanya disproporsi sefalopelvik 7. Kini telah dikembangkan vakum dari karet yang kurang traumatik dan lebih mudah penggunaannya.

Kerugian:1. Traksi hanya dapat dilakukan ketika ada kontraksi rahim.2. pemakaian terbatas pada janin yang aterm.3. persalinan lebih lama dibandingkan ekstraksi cunam. Karena waktu yang diperlukan untuk pemasangan cup sampai dapat ditarik relatif lebih lama dibandingkan forceps ( 10 menit). Cara ini tidak dapat dipakai apabila ada indikasi untuk melahirkan anak dengan cepat misalnya pada fetal distress ( gawat janin ).4. Ekstraksi Vakum membutuhkan perhatian untuk memelihara kevakuman.5. Alatnya relative mahal dibandingkan forceps biasa.6. Morbiditas dan mortalitas rendah, tetapi sering terjadi pembentukan kaput yang bertahan beberapa jam.

Gambar 4. Caput Succedanum

H. Teknik Pemasangan Ekstraksi VakumTehnik pemasangan ekstraktor vakum adalah sebagai berikut:1. Ibu hamil ditidurkan dalam posisi litotomi 2. Anti sepsis genitalia eksterna dan sekitarnya. Kandung kencing dan rektum harus kosong3. Anestesi lokal (infiltrasi) pada kepala yang sudah di dasar panggul. Jangan dilakukan dalam narkose umum.4. Nilai kembali pembukaan, sifat serviks dan vagina, turunnya kepala dan posisi kepala.

Gambar 5. Menilai Penurunan Kepala ke dalam Rongga Panggul

5. Pilih mangkok yang akan dipakai. Mangkok yang akan dipakai harus disesuaikan dengan besarnya pembukaan, keadaan vagina, turunnya kepala dan tenaga yang diperlukan supaya tarikan berhasil. 6. Labia dibuka dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan kiri dari arah atas.7. Cawan penghisap yang sudah dilumuri dengan jelly dimasukkan jalan lahir secara miring dengan menghindari urethra dan klitoris.8. Mangkuk penghisap diputar 90 dan ditempatkan tepat pada permukaan kulit kepala dengan posisi menjauhi ubun-ubun besar.9. Buat tekanan vakum dalam cawan penghisap dengan memompa sampai 0.2 kg/cm2 sebagai tekanan awal.11. Pastikan bahwa cawan penghisap terpasang dengan baik dan tidak ada bagian jalan lahir atau sisa selaput amnion yang ikut terjepit12. Setelah 2 menit, naikkan tekanan negatif sampai 0.7 0.8 kg/cm2 dengan kecepatan 0.2 kg/cm2 setiap 2 menit.13. Penilaian ulang untuk melihat adanya bagian jalan lahir yang terjepit.14. Traksi percobaan untuk melihat apakah ekstraksi vakum sudah berfungsi dengan baik. dilihat apakah saat dilakukan traksi , kepala janin ikut turun. Jika tidak, pemasangan mangkuk diulangi lagi.15. Bersamaan dengan timbulnya his, ibu disuruh mengejan, dan mangkuk ditarik searah dengan sumbu panggul. Pada waktu melakukan tarikan , harus ada koordinasi yang baik antara tangan kiri dan kanan penolong16. Traksi sesuai dengan derajat desensus sampai lahirnya kepala janin.17. Mangkuk penghisap dilepas dan sisa tubuh anak dilahirkan dengan cara sebagaimana lazimnya.18. Ibu jari dan telunjuk tangan kiri penolong menahan mangkuk,agar mangkuk selalu dalam posisi yang benar, sehingga tidak terlepas. sedangkan tangan kanan melakukan tarikan dengan memegang pada pemegang.19. Traksi dilakukan selama ada his, dan harus mengikuti putaran paksi dalam , sampai occiput terlihat sebagai hipomoklion, traksi dilakukan curam ke arah atas, dan tangan kiri menahan perineum saat kepala meregang perineum, hinggal lahirlah dahi, mata, hidung, mulut, dan dagu janin.20. Setelah kepala lahir, tekanan dihentikan , dan mangkuk dilepaskan, janin dilahirkan seperti persalinan normal biasa.

ABCGambar 6. Lokasi pemasangan cup. A dan B adalah lokasi pemasangan cup yang benar. C adalah lokasi-lokasi pemasangan cup yang salah

I. Cara Tarikan Pada Ekstraktor VakumTarikan definitif pada ekstraktor vakum sinkron dengan his dan tenaga meneran. Diluar his tarikan definitif tidak boleh dilakukan karena kurang efektif. Jadi tarikan pada ekstraktor vakum sifatnya berkal (intermittent). Dulu ekstraksi ini dipakai juga dengan tarikan kontinu pada pembukaan kecil, misalnya 4 cm dengan mangkok nomor 3, untuk mempercepat pembukaan. Akan tetapi sekarang usaha ini tidak dilakukan lagi karena waktu tindakan terlampau lama dan dianggap berbahaya bagi anak. Arah tarikan harus sesuai dengan turunnya kepala (seperti pada cunam) dan tegak lurus dengan mangkok: Kepala tinggi arah tarikan ke dorsal Kepala tengah -arah tarikan datar Kepala di dasar panggul -arah tarikan ke atas (ventral)

Gambar 7. Pemasangan cawan pada sutura sagitalis menjauhi ubun-ubun besar; Posisi awal, arah traksi horisontal sampai kepala nampak dibawah simfisis

Cara tarikan:1. Mula-mula ekstraktor vakum ditarik oleh tangan kanan pada pegangan yang berbentuk palang, sambil tangan kiri berusaha supaya mangkok tidak lepas dari kepala. 3 jari tangan kiri dimasukkan ke dalam vagina: ibu jari ditempatkan ke pinggir mangkok bagian depan, jari telunjuk dan jari tengah dikepala anak, ventral dari mangkok. Apabila tangan kanan mengadakan ekstraksi, bersamaan ibu jari menekan mangkok bagian depan kepada kepala. Jadi ada kerja sama antara tangan kanan dan tangan kiri. Penarikan ekstraktor vakum dilakukan bersamaan dengan pegangan 3 jari ini (drei- finger griff). Arah tarikan sesuai dengan sumbu jalan lahir. Tarikan padae kstraktor vakum sifatnya berkala, sinkron dengan HIS dan tenaga meneran.2. Setelah seluruh kepala lahir, bahu dan badan anak dilahirkan seperti biasa kemudian ventil dilepas perlahan-lahan supaya udara masuk ke dalam botol dan tekanan negatif hilang. Mangkok dapat dilepaskan dari kepala anak. Apabila mangkok sukar lepas karena sangat erat hubungannya dengan kepala maka pipa karet yang menghubungkan botol dengan pegangan dilepas terlebih dahulu. Dengan ekstraktor vakum lahirnya kepala dapat diusahakan perlahan-lahan seperti pada partus spontan. Karena itu perlukaan jalan lahir ringan.3. Lamanya tindakan sebaiknya tidak melebihi 20 menit, maksimum 40 menit. Ekstraksi yang terlampau lama dianggap berbahaya bagi janin.

Beberapa ketentuan mengenai vakum ekstraksi:1. Cup tidak boleh di pasang pada ubun-ubun besar.2. Penurunan tekanan harus berangsur-angsur.3. Cup dengan tekanan negatif tidak boleh terpasang lebih dari jam.4. Penarikan waktu ekstraksi hanya dapat dilakukan pada waktu his dan ibu mengedan.5. Apabila kepala masih agak tinggi (H III) sebaiknya dipasang cup yang terbesar (diameter 7 cm).6. Cup tidak boleh dipasang pada muka bayi.7. Vakum ekstraksi tidak boleh dilakukan pada bayi prematur.

J.KomplikasiDengan dipenuhinya ayarat-syarat: pembukaan sudah lengkap atau hampir lengkap, kepala janin sudah sampai Hodge III dengan tidak adanya disproporsi sefalopelvik, janin dengan persentasi belakang kepala dan kepala janin tidak lembek seperti pada maserasi atau prematuritas, bahaya atau timbulnya komplikasi tidak benar. Yang mungkin terjadi ialah:Pada ibu : robekan bibir cervik atau vagina karena terjepit antara kepala bayi dancup. robekan kandung kencing dan rektum, fistula. komplikasi perdarahan karena atonia dan komplikasi infeksi.Pada anak: Cepalohematoma memerlukan pemantauan dan biasanya menghilang dalam 3-4 minggu. Dapat terjadi juga subgaleal hematoma.

Gambar 8. Cephalohaematoma Perdarahan subaponeurotik. Fetal distress. Trauma janin. Infeksi. Ekskoriasi kulit kepala. Asfiksi / anoksi. Paresis / paralisis. Fraktura tulang tengkorak. Perdarahan intrakranial sangat jarang terjadi dan memerlukan perawatan neonatus segera. Perdarahan intrakranial pada neonatus merupakan salah satu komplikasi serius yang saat ini telah banyak dilaporkan. Perdarahan intrakranial adalah yang mengambil tempat pada rongga potensial di dalam rongga tulang kepala. Jenis perdarahan intrakranial pada neonatus yang lahir dengan ekstraksi vakum yang pernah dilaporkan meliputi: perdarahan epidural(ekstradural), subdural, dan perdarahan subarakhnoid. Perdarahan intrakranial pada neonatus mempunyai arti yang penting karena salah satu faktor penyebab kematian perinatal, atau cacat fisik dan retardasi mental.Tingginya angka kejadian perdarahan intrakranial dan gangguan fungsi otak mengurangi kepopuleran ekstraksi vakum (ventouse) sebagai alat bantu persalinan di negara-negara seperti: Amerika serikat, Inggris, Kanada Australia, dan beberapa negara asia seperti: India, Malaysia, Singapura, danFilipina. Abrasi kulit kepala (biasa dan tidak berbahaya) dan aserasi dapat terjadi. Bersihkan dan periksa laserasi untuk menentukan apakah diperlukan jahitan. Nekrosis sangat jarang terjadi. Caput succedaneum artificialis akan hilang dalam beberapa hari.Vakum ekstraktor dapat juga dipergunakan untuk melahirkan kepala waktu SC. Untuk ini harus ada pompa listrik sehingga penurunan tekanan berangsur-angsur dengan teratur. Dengan pompa listrik tekanan dapat diturunkan sampai -0,75 atm. Dalam waktu 60 detik. Perdarahan subconjuntiva, perdarahan retina Fraktura klavikula Distosia bahu Cedera pada syaraf cranial ke VI dan VII Erb paralysa Kematian janin

K.Kegagalan Ekstraksi VakumEkstraksi vakum gagal jika:1. Kepala janin tidak turun pada setiap tarikan.2. Janin tidak lahir setelah tiga kali tarikan tanpa penurunan kepala atau setelah 30 menit.3. Mangkok vakum terlepas dari kepala tiga kali pada saat menarik kepala dengan arah yang tepat dan dengan tekanan negatif maksimal.4. Mangkok vakum terlepas, mungkin akibat tekanan negatif yang kurang, atau peningkatan tekanan negatif terlalu cepat sehingga pembentukan kaput suksadeneum tidak sempurna, atau ada bagian jaringan ibu yang terjepit, atau ada kebocoran pada alat, atau kemungkinan adanya disproporsi sefalopelvik yang tidak terdeteksi sebelumnya.5. Setiap pelaksanaan ekstraksi vakum harus dianggap sebagai percobaan ekstraksi vakum. Jangan terus melakukan ekstraksi vakum jika tidak terjadi penurunan kepala janin pada setiap tarikan.6. Jika ekstraksi vakum gagal, lakukan ekstraksi vakum dalam kombinasi dengan simfisiotomi atau lakukan seksio sesarea.

BAB IIIKESIMPULAN1. Sampai saat ekstraksi vakum masih banyak digunakan walaupun di beberapa negara metode ini sudah mulai ditinggalkan dikarenakan banyak menimbulkan efek pada bayi diantaranya perdarahan perdarahan intrakranial, selain itu ekstraksi vakum dapat menimbulkan efek maternal.2. Untuk dapat melakukan ekstraksi vakum harus memenuhi syarat dan indikasi medik serta tidak adanya kontra indikasi yang membahayakan bagi ibu dan anak.3. Keuntungan penggunaan ekstraktor vakum adalah efek traumatik yang ditimbulkan lebih ringan dari pada penggunaan forceps.4. Sedangkan kerugiannya adalah waktu yang dibutuhkan untuk melakukan ekstraksi vakum relatif lebih lama sehingga tidak dapat digunakan pada kasus gawat janin. Selain itu biaya yang diperlukan cukup mahal.5. Jika ekstraksi vakum mengalami kegagalan maka dapat dilakukan ekstraksi vakum dikombinasikan dengan simfisiotomi atau lakukan sectio sesarea.6. EV merupakan persalinan operatif per vagina, yang efektif dan aman. Operator harus menggunakan peralatan ini dengan hati hati untuk membatasi terjadinya cedera maternal atau fetal. Penggunaan instrumen vakum untuk persalinan operatif per vaginam harus dilakukan oleh operator yang berpengalaman dan kompeten. Persiapkan informed consent Batasi traksi sampai maksimal 3 kali Batasi lepasnya vakum sampai 3 kali Traksi pertama sudah disertai dengan penurunan bagian terendah janin Tindakan sebaiknya jangan melampaui waktu 20 menit atau maksimum 40 menit. Hindari tindakan ekstraksi vakum pasca tindakan cunam yang gagal Jangan paksakan tindakan bila terasa sulit Catat semua prosedur tindakan dengan baik.