Türk Nörosirürji Dergisi, 2005, Cilt: 15, Sayi: 3, 198-201

Periferik Sinirin Mikroanatomisi veSinir Kesilerinde Uygulanan

Cerrahi Teknikler

Dr. Atilla AKBAY

Hacettepe Üniversitesi Tip Fakültesi Nörosirürji Anabilim Dali

E-posta: atik@hacettepe.edu.tr

Kapsam

1. Bölüm: Periferik Sinirin Anatomisi• Tanim

• Periferik sinirin internalorganizasyonu

• Anatomik ve histolojik özelliklerII. Bölüm: Cerrahi Teknikler

• Tarihi bilgiler• Zamanlama

• Cerrahi teknikler

• Sonuç

AmaçlarPeriferik sinirin gross anatomisi ve mikroana­

tomisi hakkindaki bilgileri güncellernek ve periferiksinir kesilerinde uygulanacak cerrahi yöntemlerhakkinda genel bilgiler vermek.1. Periferik Sinir Anatomisi

1.1 Tanim

Periferik sinirler, dorsal kök ganglionlarindakisensorial, omurilikteki motor ve postganglionikotonomik nöronlarin periferik uzantilarinin

olusturdugu yapilardir.

1.2 Periferik Sinirin InternalOrganizasyonuNöronlarin uzantilari biraraya gelip üzeri

kollagenden zengin bir kilifla kaplanarak fasikülleriolustururlar. Fasiküller de bir araya gelip dahagevsek kollagen içeren bir kilifla sarilarak periferiksinir haline gelir. Fasiküllerin içindeki her birnöronal uzanb fasikül içerisindeki seyri sirasinda siksik yer degistirerek devamli olarak ayni komsu lifin,kendi elektriksel uyarimlarindan etkilenmesiniengeller. Bu lifler ayni zamanda sünizoidalondülasyonlar da yaparlar. Bu ondülasyonlarhareketler sirasinda sinirin gerilmesine bagli lifharabiyetini engeller. Fasiküller de seyirleriesnasinda yer degistirerek ve birbirlerine dallarvererek ag seklinde bir yapi olustururlar.

198

Periferik sinirden ayrilan yüzlerce küçük lifkasiari, damarlari, yüzeyel ve derin duyulari alanreseptörleri ve organlari innerve eder.

1.3 Genel Anatomik ve Histolojik Özellikler

• Periferik siniri saran kiliflar bag dokusukaynaklidir. Bu kiliflar epinöriyum,perinöriyum, ve endonöriyumdur.

1.4 Epinöriyum• Gevsek areolar bag dokusudur. Çapi 85 nin

olan longitudinal yerlesimli kollagen lifleriiçerir. Epinöriyum içerisinde perinöriyumakomsu alanlarda elastik lifler bulunur.

• Fasikül kalinligi arttikça ve eklem bölgelerin­den geçerken kalinlasir.

• Sinirin proksimalinde dura materin yapisinakarisarak sonlanir.

• Içerdigi yag hücreleri travmaya karsi bir yastikgibi görev yapar. Diabet gibi sistemik bazihastaliklarda yag dokusu miktarinda azalmaolur ve bu durumun tuzak nöropatilerine yolaçtigi düsünülür.

• Fibroblasttan zengindir, bu durum travmasonrasi sinirin elastikiyetinin azalmasina yolaçar.

• Nörofibromatosis de epinöral mast hücrelerin­de artis görülür.

• Epinöral damarlar genis arteriollerdir veendonöral kapiller yapilarla dogrudananastomozlari vardir. Epinöriyumdaki damar­lar kan-sinir bariyeri içermez (makromolekülgeçisine karsi anatomik veya fonksiyonel birbariyer içermez).

1.5 Perinöriyum• Fasiküllerin etrafini saran kiliftir. Içerdigi

kollagen lifleri ince (65 nm çapli) veepinöriyumda oldugu gibi longitudinalyerlesimlidir.

• Fibroblast kaynakli yassilasmis poligonal

Türk Nörosiriirji Dergisi, 2005, Cilt: 15, Sayi: 3, 198-201 Akbay: Periferik Siiiiriii Mikroaiiatomisi ve Siiiir Kesilerinde Uygulanan CT.

hücrelerden olusan lameller yapisi vardir.Lameller farkli özellikler gösterirler. Yüzeylamelleri geçirgen özellikler tasirken derinlameller kan-sinir bariyeri içeren vasküleryapilara ve özelliklere sahiptir.

• Perinöriyum kapillerleri siki baglantilar (tightjunction) yapan özelliktedir. Ayni kan-beyinbariyerinde oldugu gibi kan-sinir bariyeri deosmotik ajanlarla geçici olarak açilabilir.

• Perinöriyum normalde hafif derecedeintertisiyel basinç nedeniyle çevresel birgerginlik altindadir. Travmalar nedeniyleperinöriyum iç basinci önemli derecelerdeartabilir. Yüksek basinç perinöriyumu bellialanlarda parçalayabilir ve sinir lifleri bualanlardan disari herniye olarak demiyelinizeolabilirler.

• Perinöriyum ayni zamanda longitudinalgerme kuvvetlerinin de etkisi altindadir.Sinirin gerilmelere karsi direncinin önemli birbölümü perinöriyum ile saglanir. Gerilme ileperinöriyum kopmadan önce sinir liflerininkopmasi olasiligi yok denilebilecek kadarazdir.

1.6 Endonöriyum• Intrafasiküler interstisyel doku içerisinde

yayilmis olarak bulunur,• Kollajen lifler longitudinal yerlesimlidir,• Kapillerler siki baglantilar (tight junction)

yapar,• Endonöriyal sivi proximodistal basinç farklari

boyunca hareket edebilir.

1.7 Vaskülarizasyon• Ekstrensek dolasim• Intrensek dolasim.

1.8 Ekstrensek dolasim• Epinöral alandaki arterio!, venül ve

kapillerleri kapsar,• Adrenerjik stimuluslar ve arterial C02

parsiyel basincindan etkilenir,• Intrensek dolasimla anastomotik damarlar

yardimiyla baglantilari vardir.

1.9 Intrensek dolasim• Endonöriyal büyük kapiller damarlardan

olusur.• Kendi aralarinda ve ekstrensek dolasimla

yogun anastomozlar yaparlar.• Prekapiller sfinkterler yoktur. Bu nedenle

dolasim yön degistirebilir.

• Travmaya bagli olarak gelisen intra perinöriyal(endonöriyal) ödem intrensek dolasirndabozukluklara yol açabilir.

2. Cerrahi Teknikler

Fonksiyonel periferik sinir iyilesmesi kompleksolaylar bütünüdür. Cerrahin en önemli rolüzamaninda ve uygun seçilmis bir cerrahi yöntemlesinirin canliligini koruyarak onu rekonstrükteetmektir. En basarili anastomozlarda bile, büyüksayilarda akson yanlis yönlendirilmis oldugundanperiferik sinirin yaralanma öncesindeki haline göreçok farkli sensorial ve motor innervasyon ortayaçikar. Bu nedenle ameliyat somasi rehabilitasyonbasari sansini artirmak için kaçinilmazdir.2.1 Periferik Sinir Cerrahisinin Tarihi

• Galen (MS.130-200) tendon ve sinir ayiriminiortaya koydu.

• 9. ve 10. yüzyillarda Arap cerrahlar periferiksinir kesilerini sütüre etmeye basladilar.

• 1800'lerde sinir tamiri ile ilgili pek çok tekniktanimlandi.

• 1873' de, Hueter tarafindan tanimlanan

epinöral sütür teknigi bazi degisikliklerleyakin bir geçmise kadar kullanildi.

• 1880 Gluck tubilizasyon teknigini tanimladi.• i. Dünya savasi sirasinda periferik sinir

cerrahisi ile ilgili önemli bilgiler elde edildi.• 1964 Edshage epinöral tamirin problemlerini

ortaya koydu.• 1967 Bora kedilerde interfasiküler teknigi

yayinladi.• Cerrahi mikroskopun kullanima girmesi

sonuçlari iyilestirdi.2.2 Cerrahi zamanlama

• Major faktörler- Sinir kesisinin ciddiyeti- Çevre dokulardaki kontüzyon ve yaralanma-

nin siddeti- Sinir son ucunun parçalanma derecesi- Travmanin longitudinal uzanimi- Kontaminasyon.

2.3 Geç Dönem OnarimAvantajlar- Sinir uçlarindaki demarkasyon belirgirilesir.- Ilk 2-3 hafta içerisinde nöronal metabolizma en

yüksek seviyededir.Dezavantajlar- Endonöriyal tüp çapi küçülür- Sinir uçlarinda fibrotik retraksiyon olur

199

[iirk Nörosiriirji Dergisi, 2005, Cilt: 15, Sayi: 3, 198-201 Akbay: Periferik Siiiirin Mikroaiiatoiiiisi ve SiiiiI' Kesileriiide Uygulaiian C. T.

yüzeylerinintemas yüzeyi

- Anatomik isaretler (landmark) kaybolur- En iyi sonuçlarin alinabildigi "uç uca"

rekonstrüksiyon zorlasir.2.4 Erken Dönem Cerrahi

Erken dönem cerrahinin özellikle tercih edildigidurumlar:

- Brakial pleksus lezyonlarinda ve proksimalsiyatik sinir kesilerinde,Yaralanma yeri ile son organ arasinda uzunmesafe olan olgularda,

- Distallezyonlarda.

2.5 Cerrahi Hazirlik ve EnstrümentasyonLoupe ile cerrahi yapilacaksa X2 veya X4,5

kullanilabilir. Mikroskop cerrah için daha konforluve kullanislidir. Cerrahi alanda kan sizintisiolmamasi ve kontrasti arttiracak önlemlerin alinmisolmasi (sinir altina açik renkli bir naylon pedikonulmasi gibi) sinir uçlarinin stüre edilmesisirasinda kolaylik saglar. Anastomozlarda uygunmikrocerrahi aletler ve 22 Ilm ve 45 Ilm igne çapli10.0 ve 8.0 stürler kullanilir.

2.6 Temel Kurallar

• Sinir uçlarinin hazirlanir,- Bir kisim epinöriyum alinir,- Fasiküller ortaya konulur,• Sinir uçlarindaki açiklik çok fazla gerilim

uygulanmadan yaklastirilir,• Fasiküllerin anastomoz

uygunlugu ve optimumsaglanmalidir,

• Monofasiküler ve oligofasiküler sinirlercerrahi açidan daha kolay (epinöral onarim),polifasiküler sinirler daha zor (fasiküleronarim). Bazen kombinasyonlar olasidir.

2.7 Epinöral Onarim• Sinir uçlari birbirlerine tam uyum saglayacak

sekilde kesilmelidir.• Anatomik isaretler dikkatle takip edilmelidir.• Uygun fasiküller agizlastirilmalidir.• Minimum gerilim uygulanmalidir.• Mobilizasyon yapilacaksa çok sinirli olmalidir.• Epinöriyum hafifçe everte edilerek 1800 açiyla

iki yaklastirma sütürü konulur ve takibençevresel sütürler konulur.

• Sinir uçlari agizlastirilir ama kompreseedilmez (postoper;;itif ödem strangülasyonayol açar).

2.8 Fasiküler Onarim

• En iyi agizlasma, ve fasiküler arasi uyumusaglar,

200

• Fasikül sayisi, kalinligi ve interfasikülerepinöriyum kalinligi cerrahi teknigi etkiler,

• Yüksek büyütmede epinöral dokuya çevreselolarak 5-10mm kadar rezeksiyon yapilir,

• Fasiküler perinöriumdan tam tabaka dikisgeçilerek fasikül basina iki sütür olacak sekildeagizlastirilir,

• Sütürler çok sikilmamalidir,

• Islem sonrasi geride asiri cerrahi materyalbirakilmamalidir.

2.9 Sinir Greftleri

• Uç-u ca anastomoz basari sansinin en yüksekoldugu anastomoz türüdür. Fakat sütürhatlarinda gerilme fibrozise ve aksonalrejenerasyonun azalmasina yol açabilir. Siriirigermeden anastomoz yapma imkani olmayanolgularda greft kullanmak gereklidir.

• Sinir greftleri hesaplanan uzunluktan %15-20daha uzun kesilmelidir.

• Greftler anatomik oryantasyonlarina sadikkalinarak ters çevrilmelidir.

• Greftler fasiküllere 10.0 dikislerle (1 veya ikisütür) tutturulur.

• Distal ve proksimal uçlarda gerginlikolmamalidir.

• Yaranin temiz, saglikli ve kanlanmasinin iyiolmasi basari sansini artirir.

• Sinir greftinin damarlanmasi postoperatif 3.günde baslar.

• 5mm çaptan daha daha genis çapli greftlerinrevaskülarizasyonu zordur ve santral nekrozaugrayarak bozulurlar. Bu nedenle ideal greftçapi 2-3 mm dir.

• Greft içi aksonlar dejenere olur ancak Schwannhücrelerinin bazi greftlerde yasayabildigigösterilmistir. Greft içerisindeki Schwanhücreleri dejenere olsa bile geride kalan bazallamina canliligini sürdürür ve greftvaskülarizasyonu yeterli seviyeye ulastigindatekrar Schwan hücreleri olusturabilir. Schwanhücrelerinin aksonal büyüme için önemli bazifaktörleri salgiladiklari bilinmektedir. Bunedenle Schwan hücrelerinin ortamdaki

varligi sinir rejenerasyonu açisindan çokönemlidir.

• Ulnar, ra dial ve median sinir için genellikle 4-6adet greft yeterlidir.

• Genis çapli ve az sayida fasikül olan sinirlerdebir fasiküle birden fazla greft uygulanabilir.

Türk Nörosiriirji Dergisi, 2005, Git: 15, Sayi: 3, 198-201

2.10 Sinir Grefti Alinabilecek Alanlar

Akbay: Periferik Siiiiriii Mikroaiiato/llisi ve Siiiir Kesileriiide Uygulaiiaii Cr.

Sural siniri

Uzun Az daHanmasi variGörünen skar Nöroma olusma riski

Lokalizasyonu kolay

(düsük ama var)

Lateral femoral kutanöz sinir

Lezyona yakinsa tercih edilebilirLokalizasyonu zorErken daHanmasi var

i Kisa

Süperfisal radial sinir

Lezyona yakinsa tercih edilebilirKisa

(prox. radial sinir kesileri)Nöroma olusma riski yüksek

Lateral antebrachial kutanöz siniriLezyona yakinsa tercih edilebilir Kisa

Lokal anestezi altinda alinmasi zor

2.11 Vaskülarize Sinir Greftleri

1976 da Taylor ve Hamm tarafindan kullanilaraköneriIdi. Hayvan deneyleri sonuçlarin serbestgreftlere göre daha iyi oldugunu göstermekleberaber insanlarda genis serilerde kullanimi henüzyok. Ayrica cerrahi teknik olarak zor bir yöntemdir.

2.12 Sonuç• Uygun olgularda erken cerrahinin sonuçlari

daha iyi,• Nontravmatik mikroteknik kullanilmali,

• Minimum stür materyali birakilmali,• Uçlar arasinda gerilim olmamali,• Cerrahi teknikte özenli olunmalidir.

201