Elvan ATALAYSağlık Grup MüdürüGÜNEŞ SİGORTA A.Ş

SASDER 2. Kongresi 2013 ANTALYA

Sorunlarımız …

Nereden Başlasak ?

Bizim Laza sormuşlar …

... Sevmekle Başlayalım !Hava, martılar, ışıklı şehirSarhoş ediyor beni yosun kokusuHilesiz kucaklamak istiyorumDünyayı, şehri ve seni

Dünyayı Güzellik kurtaracakBir insanı sevmekle başlayacak her şey

Z.Livanelli

… Ve anlamakla !

Özel Sağlık Sigortası …

Nedir ?

Ne Değildir ?

Özel Sağlık Sigortası …Nedir ?

Sigortalı açısından Nedir ?

Özel Sağlık sigortaları “ Özel” dir.

Sigortalının seçtiği plan ile seçtiği şirket aracılığı ile yapılabilir.

SGK dışında mükerrer prim ödeyerek sahip olunabilir.

Özel Sağlık Sigortası …Nedir ?

Sigortalı açısından Nedir ?

Bu prim ortalama yaş için yaklaşık yatarak & ayakta tedavi içeren planlarda 2.500-5.500 TL ,

Sadece Yatarak Tedavi Planları ise 700 TL. civarındır.

Poliçe yenilenirken Hasar/Primin sonuçlarına katlanmak durumundadır.

Özel Sağlık Sigortası …Nedir ? Sigorta Şirketi açısından ; Risktir !!!

ÖZEL SAĞLIK SİGORTASI Nedir

Sigorta Şirketi açısından Nedir ?• Sigorta öncesine ait riskler, kapsam dışı bırakılabilir.

Özel Sağlık Sigortası …Nedir ?• Limitsiz teminatları vardır ama kendi

içerisinde limitlidir.

Özel Sağlık Sigortası …Nedir ?

Küçük primlerle toplanan prim havuzundan, ihtiyacı olana sağlık giderlerini öder.

Risk analizi yapabilir,sigortalı adaylarını seçebilir.

Ürüne, kişiye , sağlık network’üne kısıtlama koyabilir.

Kar/zarar, amacı/kaygısı vardır.

SEKTÖR PRİM ÜRETİMİ

BRANŞLAR 2012-12 Prim Üretimi (TL) PAY(%)

2011-12 Prim Üretimi (TL) PAY(%) DEĞİŞİM

HASTALIK/SAĞLIK

2.237.100.853 11,28

1.998.946.945 11,65 11,91%

HAYAT DIŞI TOPLAM

17.115.823.232 86,33

14.479.407.092 84,35 18,21%TOPLAM (HAYAT

HARİÇ)

19.352.924.086

16.478.354.037

SAĞLIK PRİM ORANI 12% 12%

BRANŞLAR 2013-9 Prim Üretimi (TL) PAY(%)

2012-9 Prim Üretimi (TL) PAY(%) DEĞİŞİM

HASTALIK/SAĞLIK

1.825.991.883 10,22

1.663.917.299 11,63 9,74%

HAYAT DIŞI TOPLAM

15.253.212.440 85,40

12.297.170.008 85,92 24,04%TOPLAM (HAYAT

HARİÇ)

17.079.204.323

13.961.087.307

SAĞLIK PRİM ORANI 11% 12%

Sağlık Prim Üretimi ve Ödenen Hasar ,Teknik Kar, HPO

2008-2012 YILLARI İÇİN SAĞLIK BRANŞINDA ALINAN PRİM, ÖDENEN HASAR, TEKNİK KAR VE HASAR-PRİM ORANI

Yıl Alınan Prim Artış Oranı (%)

Artış Oranı (%)

Kazanılmış Prim

Artış Oranı (%)

Gerçekleşen Hasar

Artış Oranı (%) Teknik Kar

Teknik Kar/

Alınan Prim (%)

Hasar-Prim Oranı (%)

20081.305.007.060

8,41 1,701.217.943.128

8,921.043.107.471 15,99 24.640.557

1,8985,65

20091.390.157.525

6,52 12,371.331.813.618

9,351.239.942.829 18,87 -121.658.950

-8,7593,10

20101.675.377.354

20,52 14,271.577.582.588

18,451.354.550.161 9,24 -36.185.171

-2,1685,86

20111.962.821.974

17,16 53,011.709.794.705

8,381.436.729.973 6,07 12.537.219

0,64 81,43

20122.169.817.633

10,55 1,192.080.960.992

21,711.538.745.399 7,10 170.598.945

7,86 73,94

Özel Sağlık Sigortası …

Ne Değildir ?

Özel Sağlık Sigortası …Ne Değildir ?

Hilal-ı Ahmer değildir. SGK hiç değildir…

Özel Sağlık Sigortası …Ne değildir ?

Sigortacıların uzmanlık alanı “tıp” değil sigortacılıktır, ancak tıp alanlarında eğitim veren fakültelerden mezun doktorlar, hemşireler… görev alır.

Primlerin hesabını istatistikçiler, sigorta matematikçileri yani aktüerler yapar.

Ne zaman Sorun Çıkar ?

İsteklerimiz olmadığı zaman …

Sigortalı Ne ister?İhtiyacı olan en geniş teminatlı poliçeyi, en

uygun fiyatla almayı ,Her Hastalığının ödenmesini , İstediği sağlık kurumunda poliçesinin

geçerli olmasını,Hızlı provizyon verilmesini, hiç

beklememeyi,Kendisini özel hissetmeyi Ödediği primin karşılığını almayı ister

…

Sağlık Kurumları Ne İster ?

Bol bol … MR, BT, Kolonoskopi, gastroskopi, İAB, Tam İdrar Tahlili, Tam Kan sayımı, kolesterol, TSH , T3-T4 , Mamografi, PSA, Ca Markerları .....

Sağlık Kurumları Ne İster ?Cari fiyatlarla anlaşma yapılmasını,En kısa sürede ödeme alınabilmesini ,Her provizyona kısa sürede ve olumlu

cevap verilmesini,Faturalara hiç itiraz edilmeden aynen

ödenmesini ,Her aradığı kişinin, telefonun karşısında

olmasını ve zaten bu aramayı bekliyormuş gibi davranmasını

Para Kazanmayı ister …

Sigorta Şirketi Ne İster?Minimum maliyetle, maximum iş yapabilen , şikayet getirmeyen, telefonları 2. çalışta açabilen ,maillerine yarım saat içinde cevap veren bir çalışan profili

Doğru Riskleri, doğru primlerle almayı,

Hasarın, primin ve risk kabul şartlarının Tahkim’e gitmemesini

Sigorta Şirketi Ne İster ?Primini aldığı riskler gerçekleştiğinde

hasarı hızlı ödemeyi ve muallak için karşılık ayırmadan olaydan kurtulmayı,

Aynı zamanda Hasar/ Primin %60 ları aşmamasını,

Bilançonun en alt satırında, Sermayedarını mutlu edecek ‘kar’ rakamını görmeyi

Para Kazanmayı ister ...

Sorun Nedir Peki ?

Herkes konusunda uzman olmasına rağmen tazminat onay aşamasında sorunlar yaşanmaktadır.

Şöyle ki ;

Özel Sağlık Sigortası … En Problemli 10 Hastalık

Özel Sağlık Sigortası …Birlikte ne yapabiliriz ?Tedavi protokollerinin belli standartta

olmaması/olamaması konusunda çalışabiliriz.

Sigortalı açısından psikolojik ve sosyal endikasyonun, tıbbi endikasyonun önüne geçiyor olmasını dikkate alarak birlikte ortak söylem geliştirebiliriz.

Poliçe şartlarına uygun tanı ve tedavi bildirilmesi yerine tıbbi görüş ile yetinebilir, sigortacının kararını sigortacıya bırakabiliriz.

( Sağlık çalışanlarının, yoksa biz sigortacıların masasında gözü mü var ? )

Özel Sağlık Sigortası …Birlikte ne yapabiliriz ?Tıbbi kayıtların yeterli bilgiyi içermesini

ve sigorta şirketinin doğru kararı vermesini,

Hekimlerin sigorta şirketleri ile koordineli olmasını,

Hasta bilgi formlarının, sigorta şirketinin verdiği karara göre flexible olmamasını,

…sağlayabiliriz.

Özel Sağlık Sigortası …Birlikte ne yapabiliriz ?

Sigortacı katılım paylı poliçe sattıysa, sigortalıdan katılım payı almalıyız.

Cari fiyatlar, asla sigortacının fiyatlarından düşük olmamalı

Sigortalı SGK kullanmayı istiyorsa, sorun çıkarmadan kullandırtmalıyız.

Birlikte ne yapabiliriz ?

Birbirimize güvenebiliriz …

Özel Sağlık Sigortası …Örnek vakalar

Bir sigortalının aynı şikayet ile aynı ay içerisinde gittiği 2 ayrı kurumdan 6 operasyon talebi ( 4’ü farklı) gelmesi, danışman hekimlerimizin farklı sektörlere yönelmesine sebep oldu

Nazal polip ve sinüs cerrahisi için onay verilen sigortalının daha sonra septorhinoplasti operasyonu olduğunu öğrenerek sigortalımızın güzelleşmesindeki katkımızdan dolayı çok mutlu olduk

Özel Sağlık Sigortası …Örnek vakalar Bazı sağlık kuruluşlarının alınan örneğin

sonucunda üreme olup olmamasına bakmadan, tüm örneklere kültür antibiyogram çalışması…

Ameliyathane için bir ücretlendirme yapılmasına rağmen, çamaşır seti, bohça seti, hasta altı bezi, hasta önlüğü, uzatma kablosu gibi basit sıhhi sarf malzemelerin ayrıca fatura edilmesi,

Günlük Takip Ücreti alınmasına rağmen ayrıca kat doktor ücreti alınması…

Özel Sağlık Sigortası …Örnek vakalar RİA gibi küçük müdahalelerde dahi

genel aneztezi ücreti, ameliyathane açılış ücreti, tıbbi gaz ücreti gibi kalemlerin eklenmesi...

Kolonoskopi, Gastroskopi gibi tanısal ve Ayakta tedaviden değerlendirilen işlemlerin, yatarak tedavi kapsamında değerlendirilmesi için bir müdahale eklenmesi ( polipektomi gibi…)

Özel Sağlık Sigortası …Örnek vakalar Sigortalıların özgeçmiş bilgilerinin

sigorta formlarına yazılmaması,özellik yok diye geçilmesi.

Yapılan işlemle uyumsuz TTB birimden faturalandırma (Örnek işlem, Parçalı Kırık Ameliyatı/ grafi asıllarına bakıldığında ise kırık parçalı değil, yürekler parçalı…)

Yasal Düzenlemeler ...Sigorta suistimallerine yönelik

yasal düzenlemelere baktığımızda, Türk Ceza Kanunu'nda sigorta bedelini almak maksadıyla yapılan dolandırıcılık suçlarının, nitelikli dolandırıcılık olarak tanımlandığını ve hapis ve adli para cezası hükmedildiğini görüyoruz.

Yasal Düzenlemeler ...

2011 yılında yayımlanan “Yanlış Sigorta Uygulamaları’nın Tespiti, Bildirimi, Kaydı ve Bu Uygulamalarla Mücadele Usül ve Esasları Hakkında Yönetmelik” ile hususi bir düzenleme yapılmaya çalışılmış; ne var ki, “yanlış sigorta uygulaması” ifadesi ile suistimal suçunun önemini yansıtmayan bir tanımlama yapılmış ve “yanlış sigorta uygulama türleri” son derece genel ve yüzeysel tanımlanmıştır.

ÖZEL SAĞLIK SİGORTASINasıl denge kuracağız?Hekim-Hasta-Sigortacı üçgenindeki

dengenin korunabilmesi için;

Alınacak kararlar tüm bu bilgiler ışığında olmalı,

Sigortacı ve sağlık hizmet sunucusunun “ Müşterisi” ortak !

Son olarak …

Sorunlarımıza duyarsız kalmayalım …

Teşekkür ederim …

eatalay@gunessigorta.com.tr

0212 355 67 80