Upload
others
View
8
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
Emergency management in Traumatic patients
พชญา ทองโพธโรงเรยนพยาบาลรามาธบด
1
ขอบเขตของเนอหา
• การชวยชวตผบาดเจบระยะกอนถงโรงพยาบาล• การประเมนสภาพผบาดเจบตามแนวทางการชวยชวตผบาดเจบขนสง (advanced trauma life support)• ภาวะคกคามชวตทพบบอยในผบาดเจบฉกเฉน และการชวยเหลอเบองตนในระยะแรกทหองฉกเฉน
2
การบาดเจบ• Trauma = wound (บาดแผลทเกดขนอยางกะทนหน)• เกดไดทงทตงใจและ ไมตงใจ • ความรนแรงของการบาดเจบ ขนอยกบ กลไกการบาดเจบ(Mechanism of Injury; MOI)
Blunt injury Penetrating injury
Thermal injuryBlast injury
ไสว นรสาร และพรญา ไสไหม, 25593
4
DispatchPre-
hospitalER
Transfer to
definite care
Dis
pa
tch การรบแจงเหต
การวนจฉยส งการ
การออกปฏบตการ
Pre
-ho
spit
al
Scene size up
On scene management
Initial asssessment
Care for transit
Re-asssessment
Management
Monitoring
Transfer
Eme
rge
ncy
nu
rsin
g ca
re
Triage
Resuscitation management
Fast track
Life threatening
Emergency care
Special considerations
Tran
sfer
to
def
init
e ca
re
Inter hospital
Intra hospital
Prehospital Trauma Care
• Grab And Run Field management and Care Stay and Play No-delay trauma care
• ปจจบนใชแนวทางการชวยผบาดเจบนอกโรงพยาบาล ตาม PHTLS (Pre Hospital Trauma Life Support) 9th Edition ( ป 2018 )
• ประเมน คดแยกการบาดเจบรนแรงทคกคามชวตและใหการชวยเหลอแกไขภาวะคกคามชวต โดยใชเวลาทจดเกดเหต ไมเกน 10 นาท (The Platinum Ten ) ยกเวนผบาดเจบทตดภายใน ตองท าการตดถางงางแงะ จะใหการชวยเหลอ หรอ ท าหตถการชวยชวต ณ จดเกดเหต โดยทม ALS• Field Trauma Triage (พจารณากลไกการบาดเจบ ประเมน Trauma Score )
• Initial airway and C spine management• In-vehicle ABCD management
5
เนนความปลอดภยของทมชวยเหลอและผบาดเจบเปนสงส าคญ
Severity
Time
Distance
Prehospital Trauma Care
• ประเมน ยดตรง ยก ยายขนรถ
• ใชเวลาประเมนและชวยเหลอท จดเกดเหต ไมเกน10 นาท การชวยเหลออนจะท าบนรถพยาบาลระหวางน าสงโรงพยาบาล เชน ใสทอชวยหายใจ เปดเสนใหสารน า needle thoracotomy เปนตน
• การตดสนใจน าสงโรงพยาบาล มผลตออตราการเสยชวตWrong hospital, double time • น าสงโรงพยาบาลทใกลทสด • น าสงโรงพยาบาลทเปน Definite Care
6PHTLS, 2018
การจ ากดการเคลอนไหวของแนวกระดกสนหลง
•การบาดเจบของกระดกสนหลง แบบไมเสถยร อาจสงผลใหเกดการบาดเจบตอไขสนหลงได•การยดตรง =การจ ากดการเคลอนไหวของแนวกระดกสนหลง•อปกรณรองหลงทสามารถใชไดอยางปลอดภย - spinal board เปลตก เบาะสญญากาศ หรอ เปลในรถพยาบาล• ขอบงช -ไมรสกตว หรอ มการเปลยนแปลง ปวดหรอกดเจบแนวกงกลางกระดกคอ หลง มความผดปกตของระบบประสาท
7
การจ ากดการเคลอนไหวของแนวกระดกสนหลง
•การจ ากดการเคลอนไหวของแนวกระดกสนหลง คอ สวนเฝอกดามคอและยดตรงบนกระดานรองแผนหลง •หากใชเวลาน าสงนานกวา 2 ชม. อาจพจารณาน าอปกรณรองหลงออกได แตตองมเจาหนาททไดรบการฝกฝนในการเคลอนยาย จ านวนพอเพยง และ ตองสวมเฝอกคอ และยดตรงบนเปลรถพยาบาล
8
การใส Hard collar
• ใสหลงจากทจดการ ABC แลว • จดทาคนไขใหอยในทาทเหมาะสมกอน โดยประคองศรษะในทา Head grip จะไมขดขวางการใส collar
• ท าการวดขนาดคอ เพอสวม Collar • หลงจากใส Collar แลว ยงไมสามารถปลอยมอไดจนกวาจะตด Head
Immobilizer ใชหลกการคอ ดนชดไหล กดชดหว โดยใหหอยในร แลวคอยกดลงไป ตดตนตกแก จงตด Head Strap ใหเรยบรอย จากนนยกขนรถพยาบาล
9
Hard Collar สามารถปองกนการกมเงยได 80%
Hard Collar
10ทมา PHTLS Thailand จาก https://www.youtube.com/channel/UC11yAkHXQZHhIEW53SPRYdA
11
Neutral position
การวดขนาด collar
ทมา PHTLS Thailand จาก https://www.youtube.com/channel/
UC11yAkHXQZHhIEW53SPRYdA
Three check point
12ทมา PHTLS Thailand จาก https://www.youtube.com/channel/UC11yAkHXQZHhIEW53SPRYdA
Initial Assessment and Packaging for Pre Hospital Trauma Patient-PHTLS Thailand
13
การท า Manual In-Line Immobilizationและการยดตรงกอนการเคลอนยาย
• การท า Manual In-Line Immobilization ทา.ประคองคอและศรษะ ม 3 ทา Head Grip Trapiziuses grip และ sternal grip
14พอ.นพ.ณฐ ไกรโรจนานนท, 2560
Trapeziuses grip
Head grip
ทมา PHTLS Thailand จาก https://www.youtube.com/channel/UC11yAkHXQZHhIEW53SPRYdA
Sternum grisp
15ทมา PHTLS Thailand จาก https://www.youtube.com/channel/UC11yAkHXQZHhIEW53SPRYdA
Modified Trapiziuse grip (Lt)
16
การท า Manual In-Line Immobilizationและการยดตรงกอนการเคลอนยาย
• การ Log Roll ตองท าใหถกวธ โดยเนนต าแหนงของการวางมอ คอ คนท 1 ท า Head Grip ตลอด คนท 2 ใชมอจบหวไหลและสะโพกของผบาดเจบ คนท 3 จบททรวงอกตอนลางและอกขางจบทกระดกตนขาเหนอเขา
17พอ.นพ.ณฐ ไกรโรจนานนท, 2560
ทมา PHTLS Thailand จาก https://www.youtube.com/channel/UC11yAkHXQZHhIEW53SPRYdA
การท า Manual In-Line Immobilizationและการยดตรงกอนการเคลอนยาย
• การเคลอนยายผบาดเจบใหเคลอนแนวเฉยงขนส Spinal Board โดยใหผชวยคนท 2 และ 3 ในการออกแรง แตคนท 1 มหนาทประคองศรษะและคอเทานน
• การยดตรงผ ปวยทล าตวกอนโดยใชสายรดสามต าแหนง เหนอนม เหนอไข เหนอเขา และยดตรงศรษะเปนอนดบสดทายเพอปองกนการเคลอนของกระดกสนหลง
18พอ.นพ.ณฐ ไกรโรจนานนท, 2560ทมา PHTLS Thailand จาก https://www.youtube.com/channel/UC11yAkHXQZHhIEW53SPRYdA
ขนตอนการชวยเหลอ
•Primary survey – XABCDE •Secondary survey •Care on ambulance•Transfer to Trauma center / definite care
19
Airway obstruction และ Blood Loss เปนสาเหตหลกทท าใหผบาดเจบเสยชวต
การประเมนสถานการณ
•พจารณาวา ตองการความชวยเหลอเพมเตมอะไรบาง• ชดปฏบตการฉกเฉนการแพทยระดบสง• เครองมอตดถาง • EOD• Law enforcement• Fire fighter
20
Primary survey
•ประเมนคนหาการบาดเจบทภาวะคกคามชวต และใหการชวยเหลอไปพรอมๆกน
•X คอ exsangunate hemorrhage
•การหามเลอดทออกปรมาณมาก จาก ระยางคและรอยตอของระยางคและล าตว เชน ขาหนบ รกแร ทมหลอดเลอดแดงขนาดใหญอยตน ซงเปนสาเหตของการเสยชวตทปองกนได
21
X-> A -> B-> C-> D-> E
Exsanguinate hemorrhage control
22
tourniquet Junctional compression device
xstat Hemostatic agent
การขนชะเนาะ
• ใชผาเชอกขนาดความกวางอยางนอย 5 ซม. หรอถาใชBP cuff ควรขนความดนใหสงกวา SBP 30 มม.ปรอท หรอ ใชผลตภณฑส าเรจรปจะสามารถควบคมการเสยเลอดไดดกวา
• ขนชะเนาะแลวไมจ าเปนตองคลาย ถาไมเกน 2 ชวโมง อยาลมเขยนเวลาทเรม ตรงต าแหนงทเหนชด
• ถาขนชะเนาะนานกวา 2 ชวโมง จะท าใหเสนเลอดเสนประสาทตายอยางถาวรและกลามเนอจะตายหลง 6 ชวโมง ใหคลาย 3-5 นาท ทก 30 นาท และใชวธการกดบาดแผลโดยตรงและยกขนสง
23พอ.นพ.ณฐ ไกรโรจนานนท, 2560
การจดการทางเดนหายใจ
24
Chin lift Jaw thrust
• ประเมนและจดการทางเดนหายใจ ภายใตการท า manual in line immobilization ตลอดเวลา
• ถามชอ ใช look listen feel
การจดการทางเดนหายใจ
• การเปดทางเดนหายใจใหโลง มตงแตการจดทา จนถงใชอปกรณทหลากหลายขนกบความสามารถของผชวยเหลอ ความเรงดวน และ นโยบายของแตละแหง
• อปกรณเปดทางเดนหายใจ เชน ใช Pharyngeal airways (OPA / NPA), Laryngeal Mask Airway เปนล าดบแรก
• การใส Endotracheal tube แนะน าใหท าบนรถพยาบาล โดยผ ทไดรบการฝกฝนเปนอยางด เพอลดการเกดภาวะแทรกซอน
• สามารถใส Nasopharyngeal Airway ไดในผ ปวยทสงสย Fracture Base of Skull ได เพราะพบอบตการณการใสทอทะลเขาสมองนอย
25พอ.นพ.ณฐ ไกรโรจนานนท, 2560
การจดการทางเดนหายใจ•HEAVEN Criteria: Derivation of a New Difficult Airway
Prediction Tool• Hypoxemia• Extremes of size• Anatomic challenges• Vomit/blood/fluid• Exsanguination / anemia• Neck mobility
26
การจดการทางเดนหายใจ• ไมแนะน าใหใช needle cricothyroidotomy เนองจาก พบวา หลด หกพบงอ ไมสามารถปองกนส าลกไดและ ไมสามารถระบายอากาศไดด •แนะน าใหท า
surgical cricothyroidotomy• ใช video laryngoscope ในการใสทอชวยหายใจ
27
Cricothyroidotomy
From: http://nurse.ayuda-por-favor.com.ar/ii-medical-surgicalnursing.xii-emergencynursing.35-emergentconditions.htm
28
การชวยหายใจ
•ประเมนการหายใจ และการระบายอากาศทเพยงพอ• ไมตองนบอตราการหายใจ•สงเกตลกษณะการหายใจ ประเมน O2 sat (keep
SpO2 > 95%)• ใหการชวยเหลอกรณทมการบาดเจบทรวงอกทรนแรงและคกคามชวต
29
การชวยหายใจ@Scene• ใหออกซเจนเสรม เชน mask with bag หรอ BMV ดวย ออกซเจน 100 % อตรา 10 ครง
ตอนาท
• ภาวะฉกเฉนทสามารถชวยไดในทเกดเหต • open pneumothorax ใชเขมเบอร 14 ยาวประมาณ 1.5 นว เจาะบรเวณชองซโครงทหา
ทางดานขาง ( ผนงทรวงอกหนาประมาณ 2.5 ซม. หรอ 1 นวเทานน บรเวณอนอาจจะหนาไดถง 9-10 เซนตเมตร ซงคนไทยหนาเฉลยประมาณ 6 เซนตเมตร )
• tension pneumothorax - กรณบาดแผลทหนาอกใหญกวาเหรยญ 5 บาทไทย จะท าใหมเสยงฟดฟาด เสยงลมผานเขาออกตลอดเวลาหรอมฟองเทบรเวณปากแผล ใหใชวสดทอากาศผานไมได เชน พลาสตก แผนฟลอยล เปนตน โดยทวสดนนตองมขนาดใหญกวาขอบแผลอยางนอยขางละ 2 นว น ามาปดแผลสามดานเทานนโดยใหเปดดานลางไว
30พอ.นพ.ณฐ ไกรโรจนานนท, 2560
การชวยเหลอการหายใจ
31
ต าแหนงทเจาะ - เขมเบอร 16, 8-10 cm,
2nd ICS, MCL - เขมเบอรเลก, 2.5 cm
at 5th ICS anterior to Mid axillary line
การหามเลอด•ภาวะเสยเลอดเปนสาเหตทส าคญของการเสยชวต(50%)
Internal Bleeding > External Bleeding
Closed Long boneFracture
HemothoraxHemiperitoneamPelvic Fracture
32พงศศษฎ สงหทศน, 2557
•External Bleeding• Intra-thoracic bleeding• intra-abdominal bleeding•Pelvic fracture bleeding•Long bone fracture with
bleeding
การจดการเบองตน
•การกดโดยตรงบรเวณทไดรบบาดเจบ อยางนอย 5 นาท อาจใชมอหรอใชผารองแลวกดโดยตรง แลวประเมนซ าหลงจาก 5 นาท
ขอจ ากด-การลาของแรงมอ ท าใหแรงกดไมคงท และไมสามารถกดไดเปนเวลานานในบางต าแหนงทยากตอการกด เชน บาดแผลทะลเขาชองอก ชองทอง
33พงศศษฎ สงหทศน, 2557
การหามเลอด@Scene
• กรณบาดแผลจะเรมตงแตเบาไปหาหนก คอตงแตเอามอกด เอาผากอซมากด หรอเอา EB มาพน หรอขนชะเนาะ
• กรณเลอดออกภายในชองอกหรอในชองทอง ในทเกดเหตเราไมสามารถท าอะไรไดตองรบน าคนไขกลบโรงพยาบาลดวน
• การบาดเจบทมกระดกเชงกรานหกหรอมกระดกแขนขาหกPHTLS แนะน าวาไมจ าเปนตองท า ณ จดเกดเหตกได ใหน าขนบอรดแลวยดตรงใหเหมาะสมแลวรบกลบโรงพยาบาลทนท หรออาจจะท าบนรถในระหวางวงกลบกได หรอจะท าทโรงพยาบาลกยงทน
34พอ.นพ.ณฐ ไกรโรจนานนท, 2560
Pelvic Binderใหพนเชงกราน ถาตรวจพบ•ขา 2 ขาง ยาวไมเทากน มรอยช าทเชงกราน•คล าพบชองวางทเหนอกระดกหวเหนา • มภาวะชอค
35
36
• ใชผาขวางเตยงพนรอบpelvis (sheet wrap)สอดเขาใตสะโพกดานหลง ดงผาใหเทากนหมนผาเปนเกลยวทงสองขาง มดเขาหากนใช towel clip หนบปองกนการเลอนหลด
37
ใชผาฝายทอลายกางปลา และสายกระเปาผาฝายแบบหนา เทปตนตกแก (ตนทน 245 บาท)
การประเมนภาวะชอค
•ประเมนชพจร อตรา ลกษณะ ความแรง •ประเมน สผว อณหภม ความชน•Capillary refill•ความรสกตว สบสนหรอไม
38
การพจารณาใหสารน าทระยะกอนถงโรงพยาบาล
•พจารณา เวลาทใชในการเปดเสน • มประโยชนในผบาดเจบ penetrating injury • ใหสารน า NSS /LRS โดยใช Hypotensive
resuscitation keep SBP > 90 • ใชเขมเบอร 18 ได •สวนการใหสารน าตองระมดระวงในผบาดเจบทมการเสยเลอดไมแนะน าให load สารน าปรมาณมากครงละ1-2 ลตร
39
การพจารณาใหสารน าทระยะกอนถงโรงพยาบาล
•สวนการใหสารน าตองระมดระวงในผบาดเจบทมการเสยเลอดไมแนะน าให load สารน าปรมาณมากครงละ1-2 ลตร•การใหสารน าในเดก เพอแกไขภาวะชอค ให 20 มล. ตอ นน.ตว 1 กก. โดยให 1-2 ครง
40
การใหสารน าในระยะกอนถง รพ.
• Permissive hypotension/ hypotensive resuscitation
41(Harris T. Early fluid resuscitation in severe trauma. BMJ 11 September2012)
No fluidresuscitation
คล าชพจรไดRadial pulse Central pulse (penetrating trauma)
คล าชพจรทขอมอไมได
Load crystalloid 250 ml/ครง Keep SBP >80 mmHg or,
Radial pulse palpable
การใหสารน าในผบาดเจบแผลไหม ค านวนตามสตร Modified brooke formula
ปรมาณสารน าทใหทงหมด = 2 มล. X รอยละ พท ผวทเปนแผลไหม x นน.ตว (กก.)
• เพอลดการเกดภาวะแทรกซอนจากการใหสารน ามากเกนไป (ARDS, compartment syndrome)•ปรมาณสารน าทค านวนได ใหใน 24 ชม. แบงครงแรก ใหใน8 ชม. นบแตเกดเหต และอกครงใหใน 16 ชม. •ผบาดเจบเดก และ แผลไหมจากกระแสไฟฟา ใหใชสตร
parkland ดงเดม42
Prehospital Trauma Care
• ในผบาดเจบทมภาวะเสยเลอดมาก แนะน าใหใช Transamineตงแตระยะ Pre-Hospital Care เพอใหลมเลอดทจบตวแขงทปากแผล มความเสถยรมากขน
• ใช point of care ultrasound ในการประเมนระยะนอกโรงพยาบาล
43
ไชยพร ยกเซน, 2560
การชวยเหลอบนรถพยาบาลระหวางการน าสงโรงพยาบาล
•Re-evaluation of A-B-C•obtain VS •Disability assessment by using AVPU or GCS• Initiate warm IV fluid in the ambulance•Secondary survey
44
Secondary survey
•For minimizing injury •When situation allow •History taking and complet physical examination •Allow relatives or companions to aboard the
ambulance
45
History taking
•SAMPLE•Signs and symptoms•Allergy•Medication•Past History / pregnancy•Last meal •Event
46
การประสานงานไปยงโรงพยาบาลปลายทาง
•Pre-arrival warning•Verbal report on arrival •MIST•Mechanism of injury• Injury part(s)• Signs• Treatment
•Hand over (documentation forensic evidence calculating RTS ) 47
48PHTLS Thailand , 2018
สรปขนตอนการชวยเหลอ
49PHTLS Thailand , 2018
Scene assessment
Primary survey
ABCs OK??
Immediate management of life threats
Assess disability and complete exposure as
needed
Life threats controlled ?
complete secondary assessment if time
allows
No YesSecondary Survey
NO
YES
Treatment considerations
Continuous reassessment
50
Wrong hospital, double time
51
ATLS 2018
Advanced Trauma Life Support (10th edition)
ATLS 10th edition
•Preparation• Prehospital phase• Hospital phase
•Triage•Multiple casualties•Mass casualties
52ATLS 2018
ATLS 10th edition
•Primary survey with simultaneous resuscitation• Airway maintenance with restriction of C spine
motion• Breathing and ventilation• Circulation with hemorrhage control• Disability (Neurologic evaluation)• Exposure and environment control
53ATLS 2018
ATLS 10th edition
•Adjunction to the primary survey with resuscitation • EKG monitoring• Pulse oximetry• Ventilatory Rate, capnography and ABG• Urinary and gastric catheters• X-ray Examinations and diagnostic studies
•Consider need for patient transfer 54ATLS 2018
ATLS 10th edition•Special population •Secondary survey • History• Physical Examination
•Adjunct to the secondary survey •Reevaluation •Definitive care
55ATLS 2018
ATLS 10th edition
•Records and legal considerations • Records• Consent for treatment• Forensic evidence
• teamwork
56ATLS 2018
57
การชวยเหลอเบองตน (initial assessment)
แกผบาดเจบทหองฉกเฉน
•การส ารวจเบองตน (Rapid Primary survey )•การชวยฟนคนชพ (Resuscitation of vital organ )•การส ารวจวนจฉยเพมเตม (Secondary survey)•การใหการบ าบดรกษาโดยเฉพาะเจาะจง (Definitive care )
(American College of Surgeons Committee on Trauma, 2018)
58
กลไกการบาดเจบ (mechanism of injury)
• เปนการประเมนเพอพจารณาถงความรนแรงของอาการในผ ปวยฉกเฉน •ผบาดเจบ (Trauma) ถามสาเหตของการบาดเจบ จากตวผบาดเจบเอง กรณผบาดเจบไมรสกตว หรอไมสามารถใหประวตได ให สอบถามจากญาต ผ ทอยในเหตการณ พรอมทงตรวจสอบสถานททเกดเหตประกอบ เพอประเมนถงความ รนแรงของเหตการณตวอยาง เชน ขอมลทสนบสนนวาผบาดเจบ นาจะมการบาดเจบทรนแรง ไดแก
59
กลไกการบาดเจบทมความเสยงจะท าใหไดรบบาดเจบรนแรง
• ตกจากทสง ≥ 15 ฟต• อบตเหตรถยนตทมคนเสยชวตภายในรถหรอในทเกดเหต• ผโดยสารกระเดนออกนอกรถ• ใชเวลาน าผบาดเจบออกจากทเกดเหตนานมากกวา 20 นาท• สวนของรถยบในต าแหนงทมผ โดยสารนง• ถกชนจากรถทใชความเรวมากกวา 20 ไมล/ชวโมง • ถกยง/แทงบรเวณศรษะ คอ ล าตว ตนแขนตนขา
60
กลไกการบาดเจบ (mechanism of injury)
•สภาพแวดลอมของทเกดเหตอาจบอกต าแหนงการบาดเจบของผบาดเจบ • กรณรถชนดานหนาอยางรนแรง
• ผอยในรถคาดเขมขดหรอไม ถาไม อาจมการบาดเจบทขา หนาอก ศรษะดานหนา
• หากถกชนทายอยางแรง อาจมการบาดเจบทคอ ( ผ โดยสารนงในรถทโดนชนทาย จะไมไดเกรงคอเตรยมตวรบการชน ท าใหมการสะบดคออยางรนแรง หลายรายถงขนคอหกเสยชวต)
61
BIOMECHANICS OF BLUNT INJURY
• การชน (Crash) การทวตถสองชนดเคลอนทเขามาอยในต าแหนงเดยวกน ในเวลาพรอมกน ซงจะท าใหเกดการกระทบกนของมวลเเละมการเเลกเปลยนพลงงานระหวางกน• ถากรณรถยนตทก าลงวง เกดชนคนเดนขามถนน จะมการแลกเปลยนพลงงาน คนจะไดรบบาดเจบจากพลงงานทมาจากรถยนตทวงมาดวยความเรว ซงพลงงานนจะเกน elastic limit หรอ breaking point ของอวยวะในรางกายทจะรบได จงเกดการบาดเจบ
62
พนฐานทางฟสกสทส าคญ
•กฎการเคลอนทขอท 1 ของนวตน – วตถยอมไมเปลยนแปลงการเคลอนทจนกวาจะมแรงภายนอกมากระท า •กฎการเคลอนทขอท 2 ของนวตน – แรงมคาเทากบมวลคณดวยความเรง •กฎทรงพลงงานของนวตน – พลงงานถกสรางขนใหม ไมได และไมมวนสญหาย แตสามารถเปลยนรปได
63
64ATLS 2018
65ATLS 2018
Overview of major components• Subjective data
• Mechanism of injury• Pain: location
• Past medical History• โรคประจ าตว การเจบปวยในอดตทส าคญ • ประวตยาทไดรบ / ยาอนๆ ทซอมาเอง• LMP• การแพยา • การไดรบวคซนบาดทะยก • การดมสรา / ยา / สารเสพตดทใชประจ า
66Emergency nursing core curriculum, 2018
Overview of major components
•Objective data collection•Airway patency with simultaneous C-spine
protection•Breathing effectiveness•Circulation effectiveness•Exposure / environment controls
67Emergency nursing core curriculum, 2018
Overview of major components
•Preparation and triage of injured patient •Notification of arrival of injured patient•Severity of injury; type of injury; use of
prehospital field•Team activation •Resuscitation room preparation•Use of standard precaution
68Emergency nursing core curriculum, 2018
Primary Survey: ABCDEs
Ac Airway maintenance with restriction of C spine motionB Breathing and ventilationC Circulation with hemorrhage controlD Disability (Neurologic evaluation)E Exposure and environment control
( ATLS 10th edition, 2018)
69
Airway maintenance with restriction of C spine motion
•ประเมนทางเดนหายใจ พรอมกบการประคองศรษะในแนวระนาบปกต สงเกตวา • เปดโลง ไมมการอดกน (ในชองปาก)หรอไม โดย เรยกและถามชอ ฟงเสยงการหายใจ• ฟงเสยงพดของผบาดเจบ • มการบาดเจบทใบหนา คอบวม หรอ มบาดแผล หรอไม
Open, Clear and patent
70Emergency nursing core curriculum, 2018
Airway maintenance with restriction of C spine motion
• ในผบาดเจบทใบหนา ปาก คอ และทรวงอก อาจมปญหาทางเดนหายใจอดกน ทจ าเปนตองไดรบการชวยเหลอรบดวน
- ไมหายใจ - พดไมได หรอ เสยงแหบ พดไมมเสยงออกมา - substernal, intercostal retracting- มการเปลยนแปลงระดบความรสกตว- หายใจมเสยง stridor (inspiratory / expiratory)- สผว ซด เขยว ตวลาย (โดยเฉพาะเยอบ และ เลบ)- มการบาดเจบทหนา/คอ
71Emergency nursing core curriculum, 2018
Airway maintenance with restriction of C spine motion
Subjective data Objective data
• ไมมประวตการบาดเจบของศรษะ คอ และ ทรวงอก
• ไมบนเจบ/ปวด ขณะเคลอนไหวขยบคอ หรอ กดเจบบรเวณล าคอ
• ขยบเคลอนไหวล าคอไดทกทศทาง ไมมขอจ ากด หรอ ออนแรง
• การหายใจปกต เพยงพอ ไมม retraction หรอ ใชกลามเนอทองชวยหายใจ
• Active full ROM of Neck no limitation no tenderness on palpation
Emergency nursing core curriculum, 2018
ผบาดเจบทมความจ าเปนตองไดรบการชวยเหลอในการจดการทางเดนหายใจโดยเรว
• มกลไกการบาดเจบทเสยงตอ cervical trauma • ไมสามารถขยบแขนขาได •ปวดตนคอ ขณะขยบ/เคลอนไหว
73Emergency nursing core curriculum, 2018
ผบาดเจบทมความจ าเปนตองไดรบการชวยเหลอในการจดการทางเดนหายใจโดยเรว
• Tenderness in C-spine with patient movement or palpation • Paralysis or paresthesia• Abdominal breathing • Decreased or absent movement /sensation below level of
injury•Weakness• Bowel or bladder incontinence or retention• Hypotension, bradycardia
74Emergency nursing core curriculum, 2018
ผบาดเจบทมความจ าเปนตองไดรบการชวยเหลอในการจดการทางเดนหายใจโดยเรว
•Flaccid paralysis•Loss of sphincter tone•Priapism•Warm, dry skin •Bounding peripheral pulses •Poikilothermia• Inability to shiver or sweat
75Emergency nursing core curriculum, 2018
Airway maintenance with restriction of C spine motion
•การชวยเหลอ•Basic Airway management• จดทา Chin-lift/Jaw thrust ให ออกซเจน • C-Spine immobilization จนกวาจะRule out ได
•Oropharyngeal / nasopharyngeal Airway•Definite airway (ETT LMA combitube)
76Emergency nursing core curriculum, 2018
Definite Airway
77
Definite Airway
78
Breathing and Ventilation• ประเมนการหายใจวาเพยงพอหรอไม เนนใหมการแลกเปลยนกาซทเพยงพอ และการระบายอากาศทด
Subjective data Objective data
• ไมเหนอย หรอหายใจล าบาก • ไมมการบาดเจบแถวคอ หนาอก
หรอ ชองทอง
• หายใจเองไดปกต• อตรา และรปแบบการหายใจปกต• ทรวงอกขยายเทากนทงสองขาง ไมใชกลามเนอชวย • สผวปกต • Integrity of soft tissue and bony
structures of the chest wall
79Emergency nursing core curriculum, 2018
Breathing and Ventilation• ในกลม blunt หรอ penetrating injury บรเวณ คอ อก หลง ทอง หรอ มอาการเหนอย มความเสยงทจะไดรบการชวยเหลออยางเรงดวน • ปญหาทพบบอยและควรวนจฉยใหไดเมอท า 1o Survey • Tension Pneumothorax• Flail Chest•Open Pneumothorax•Massive Hemethorax
80Emergency nursing core curriculum, 2018
Tension Pneumothorax• เกดจาก Blunt หรอ Penetrate • สงทตรวจพบ
• Trachea Shift เบนไปดานตรงขาม• หลอดเลอดjugular โปงพอง• ฟงเสยงปอดไมไดยน หรอ เบา ในขางทมลมรว
• ผ ปวย หายใจหอบ เขยว BP อาจต าอาจเกด Cardiogenic Shock ได
• การชวยเหลอ- รบใส ICD โดยเรว ไมตองรอ CXR
Emergency nursing core curriculum, 2018
Tension Pneumothorax
(From Marx J et al: Rosen's Emergency medicine: concepts and clinical practice, ed 5, St Louis, 2002, Mosby.)
82
Flail Chest
83
• กระดกซโครงมากกวา 2 ซ ทอยตดกน หก 2 ทอน (segmental Fractures) หรอ ม Costochondrial Separate หรอ Fx. Sternum• ท าใหเกด unstable หรอ Floating Segmental ของ Chest
wall ทจะเคลอนไหวตรงขามกบผนงทรวงอกปกต (paradoxical Movement)
Emergency nursing core curriculum, 2018
Flail Chest
• ทมา http://www.thecardiacicu.com/ATLS/flail_chest.html84
84
A, Normal inspiration. B, Normal expiration. C, Inspiration: area of
lung underlying unstable chest wall sucks in on inspiration. D, Same
area balloons out on expiration. Note movement of mediastinum toward opposite lung on inspiration.
Flail chest.
patient assessment in emergency 85
Flail Chest• อาการทพบ• เจบซโครง เวลาหายใจ หายใจหอบเหนอย เขยว ม
paradoxical movement of chest wall • อาจพบปญหารวม ไดแก Lung contussion
Pneumohemothorax
ให Oxygen ใหยาแกปวดใหเพยงพอเฝาระวง Respiratory Failure
86Emergency nursing core curriculum, 2018
Flail Chest
87
•การรกษา • ให Oxygen • ใหยาแกปวดใหเพยงพอ• เฝาระวง Respiratory Failure
Emergency nursing core curriculum, 2018
Open Pneumothorax
88
• มบาดแผลทผนงทรวงอก ขนาดใหญกวา 2/3 เสนผาศนยกลาง trachea •บางครง เรยก “Sucking Chest Wound”จะเกดการดดลมเขาชองอกจากภายนอกผานทางรแผลน โดยไมมทางออก จงอาจเกด Tension Pneumothorax ตามมา
Emergency nursing core curriculum, 2018
Open Pneumothorax
89
• การชวยเหลอระยะแรก • ปดแผลโดยใช Occlussive Dressing ปดเทป 3 ดาน ปลอยใหดานทเหลอเปนทางระบายลมออก
• การชวยเหลอ ท Definitive Care• ใส ICD ใหม• เตรยมเขา OR ดวน เพอเยบปดรรว
ATLS, 2018
Massive Hemothorax
90
• มเลอดออกในชองปอดมากกวา 1,500 cc. ในครงแรกทใส ICD หรอ มากกวา 200 cc.ตอ ชม. ตดตอกน 2-4 ชม. อาจท าใหม Hypovolemic Shock ได•การรกษา • ท า thoracotomy เพอหามเลอด
ATLS, 2018
tension pneumothorax VS massive hemothorax
91ATLS, 2018
Breathing and Ventilation
92
•การประเมน•ดการเคลอนไหวของผนงทรวงอก ทง2 ขาง
symmetry หรอ ม paradoxical movement •ตรวจหาบาดแผล รอยฟกช า•ดการหายใจ ทง Rate และ Pattern•ด Neck vein
ATLS, 2018
Breathing and Ventilation
93
•การประเมน•คล าต าแหนง Trachea •คล าผนงทรวงอกตามแนวกระดกซโครง วาม
tenderness หรอ crepitus หรอไม ม Subcutaneous emphysema หรอไม •ฟงเสยงลมหายใจเขาออก เทยบกนทง 2 ขาง
ATLS, 2018
Breathing and Ventilation
94
•การชวยเหลอ• ให ออกซเจน• ใส ICD เบอร 28-32 Fr.• ใหยาแกปวด
•Pulse Oximetry monitoring• ไมควรใส ทอหลอดลมคอ เปนอนดบแรก ในรายทสงสยม Simple pneumothorax
ATLS, 2018
Circulation and Hemorrhage control
95
• สาเหตทพบบอย มการเสยเลอดทงภายในและภายนอก หรอ มการเสยเลอดมากกวา เปนสาเหตทท าใหตายได• ตองวนจฉยและชวยเหลอในระยะแรกสดของภาวะ Shock กอนทจะม BP drop
คล า carotid P. ได = SBP 60 mmHg.คล า femoral P. ได = SBP 70 mmHg.คล า radial P. ได = SBP 80 mmHg.
อดรรว เตมน าใหทน
Emergency nursing core curriculum, 2018
Circulation and Hemorrhage control
96
• การประเมน สญญาณชพ และ ตดตามตอเนอง• HR อตราเรว หรอ ชา ลกษณะการเตน BP• Skin – สผว อณหภม ความชน• Capillary Refill• ระดบความรสกตว
• ประเมนการเสยเลอดจากบาดแผลภายนอก รวมทง ทเกดเหต• ประเมนการเสยเลอดภายใน ชองอก ชองทอง องเชงกราน ตนขา
Emergency nursing core curriculum, 2018
Circulation and Hemorrhage control
97
การชวยเหลอหามเลอดบรเวณบาดแผลภายนอก แตตองตรวจสอบ
Neurovascular สวนปลายดวยDirect pressure Tourniquit
ถามกระดกหกรวมดวย ใหดามไวชวคราวกอนแลวจงหามเลอด
Emergency nursing core curriculum, 2018
ภาวะชอคทพบในผบาดเจบหลายระบบ
•Hypovolumic Shock•Cardiogenic Shock•Cardiac Temponade•Blunt Cardiac contusion
•Neurogenic Shock
98Emergency nursing core curriculum, 2018
ชาย 30 ป ข MC ชนกบรถยนต มแผลฉกขาดทศรษะ 5 ซม. ตนขาซาย กระดกโผล รองปวดทอง ทองอด แนนทอง แขนซายมแผลเปด ยาว 10 ซม เลอดออกมาก
99
อาการแรกรบพดได สบสน E4V4M6 pupil 3 mm RTL BE RR 22 / min
Temp 37.4 BP 60/40 mmHg P 150 bpm
ความรนแรงของการเสยเลอด
100Emergency nursing core curriculum, 2018
อาการแสดงของ Hypovolemic shock
• หายใจเรว แรง • หวใจเตนเรว• BP อาจปกต หรอ ต า, PP แคบ คล าชพจรสวนปลายเบา หรอ ไมได, Delayed CR• ผวหนงเยน ชน ซด ปสสาวะออกนอย• ระดบความรสกตวเปลยนแปลง กระสบกระสาย สบสน ซมลง
101
signs and symptoms of hemorrhage by class
102ATLS, 2018
ชาย 30 ป ข MC ชนกบรถยนต มแผลฉกขาดทศรษะ 5 ซม. ตนขาซาย กระดกโผล รองปวดทอง ทองอด แนนทอง แขนซายมแผลเปด ยาว 10 ซม เลอดออกมาก
103
อาการแรกรบพดได สบสน E4V4M6 pupil 3 mm RTL BE RR 22 / min
Temp 37.4 BP 60/40 mmHg P 150 bpm
หลง Load IV 2000 ml ตนรเรองด E4M5V6 pupils 3 mm RTL BE BP 80/40 mmHg P 130/ min
104ATLS, 2018
การชวยเหลอในระยะแรกHypovolemic shock
•ประเมนความรนแรงของภาวะชอค•ซกประวต ตรวจรางกาย คนหาสาเหต•ทบทวน ประวตโรคประจ าตว (หวใจ ปอด ไต เบาหวานใส pace maker) ยาทกนประจ า โดยเฉพาะ Betablocker CCB• เปดเสน ดวยเขมเบอรใหญ (เบอร 16-18)ใหสารน าทดแทนอยางรวดเรว และพอเพยง
105ATLS, 2018
การรกษาผบาดเจบทมการเสยเลอดมาก
106
Severe trauma
Bleeding
coagulopathy
Acidosis
Tissue Hypoxia
HypothermiaCrystalloid
infusion and colloid
Massive RBC transfusion
Dilution of Coagulation
factore and plt.
Damage control resuscitation• Hypotensive resuscitation• Damage control Surgery
• Blood Transfusion• การควบคมปจจยเสยงทท าใหเลอดออดอดก
• เลอดอเปนกรอ• Hypothermia• Hypocalcemia
ATLS, 2018
NSS : Isotonic
•ม Na และ Cl อยางละ 154 mEq/L• ไมใช physiologically balanced solution ( ม Na และ Cl มากกวา plasma) เมอใหปรมาณมากจะท าใหเกด hyperchloremic metabolic acidosis ซงอาจท าใหเกด renal vasoconstriction
107
LRS : isotonic• สารละลายเกลอสมดล• เปน physiologically balanced solution เนองจากมการเตม
calcium, potassium และ lactate ไวดวย แมวา sodium content จะตากวา plasma ( hypotonicity)• ขอควรระวง• Lactic Acidosis ใน Hypoperfusion นานๆ และ ม LFT• Lactate ถกเปลยนเปน Acetate อาจทาใหเกด Metabolic
Alkalosis
108
ค าแนะน าส าหรบการใหPRC ในผบาดเจบ
• มภาวะ Hemorhagic shock ถอเปนขอบงช • มเลอดออกเฉยบพลนรวมกบม Hemodynamic instability หรอ O2
delivery ไมเพยงพอ อาจเปนขอบงช • ม Hb นอยกวา 7 ก./ดล • ไมแนะน าใหใชคา Hb เพยงอยางเดยว ใหพจาณาเปนรายๆไป
109เอกรฐ รฐฤทธธ ารง, 2560
• อตราสวนของ PRC : Plasma : Pletelet เปน 1:1:1• ให FFP เมอผบาดเจบม coagulopathy (INR 1.5-2 เทา) หรอ
ไดรบเลอด 1-1.5 เทาของ Blood volume ภายใน 6 ชม.
การชวยเหลอในระยะแรกHypovolemic shock
• ตดตามประเมนอาการอยางตอเนอง ปองกนภาวะแทรกซอน•GCS LOC HR PP BP Skin CR O2 sat • Hct Hb DTX • ABG • CVP• Urine output
• Keep warm รวมทง การใหสารน าและเลอดทอน
110Emergency nursing core curriculum, 2018
111
Cardiogenic Shock
เปนภาวะทมการก าซาบของอวยวะสวนปลายไมเพยงพอจากการทหวใจบบตวไมด ซงอาจเกดจาก หวใจเตนผดจงหวะ Valvular dysfunction หรอ กลามเนอหวใจบบตวไมด จากภาวะหวใจช า
Emergency nursing core curriculum, 2018
Cardiac temponade
112
•เกดจาก Penetrating or blunt injury •Beck’s triad •Hypotension •Muffled heart sounds •Distended jugular veins
Emergency nursing core curriculum, 2018
Cardiac temponade
113
•การรกษา• Immediate needle pericardiocentesis,
urgent thoracotomy
114
Neurogenic Shock
บาดเจบทางสมอง หรอไขสนหลง•BP ต า Pulse ชาลง•แขนขาขยบไมได•มอเทาอนและผวหนงแดง
•AVPU Method : Alert, Response to Verbal Stimuli, Response to Pain, Unresponsive•Glasgow Coma Score (GCS) แบงเปน 3 กลม เลกนอย (13-15) ปานกลาง (9-12) รนแรง ( 8-3)•Disability: Fractures , dislocation
Disability (Neurologic evaluation)
115ATLS, 2018
Glasgow Coma Scale
116ATLS, 2018
•ต าแหนงทกระตนเพอประเมน GCS แนะน าดงน • กดทปลายนว finger tip pressure• หยกทกลามเนอ ทราปเซยส trapezius pinch• กดทรอยบากหวตา supraorbital notch
117
การประเมน GCS ทมการปรบปรงใหม
กดนาน 10 วนาทCheck
Observe Stimulate
Rate
http://www.glasgowcomascale.org/
การประเมน GCS ทมการปรบปรงใหม
118
Eye opening
คะแนน ค าอธบาย
4 ลมตาไดเอง (spontaneous eye opening) การลมตา หลบตาไดเอง โดยไมค านงวา จะมการมองอยางมจดหมาย หรอไม
3 ลมตาเมอเรยก (to sound) ผบาดเจบพยายามเปดเปลอกตาบนขน หรอลมตาเมอมเสยงเรยก หรอ พดคยอยใกลๆ
2 ลมตาเมอเจบ (to pressure) ผบาดเจบพยายามเปดเปลอกตาบน เมอทดสอบโดยการกดทปลายนวหรอ หยกทกลามเนอทราปเซยส นานประมาณ 10 วนาท
1 ไมลมตาเลย (none) ผบาดเจบไมลมตาเลยแมจะกระตนรางกาย
NT ไมสามารถทดสอบได (non testable) ผบาดเจบไมสามารถลมตาได เนองจากปจจยเฉพาะท ซงไมอาจเกยวของกบการเปลยนแปลงของระดบความรสกตว
ไสว นรสาร, 2561
การประเมน GCS ทมการปรบปรงใหม
119
Verbal Response
คะแนน ค าอธบาย
5 พดคยรเรอง (oriented) ผบาดเจบสามารถบอกบคคล สถานท เวลา ไดถกตองโดยการใชค าถามงายๆ ไมซบซอน
4 พดคยสบสน (confused) ผบาดเจบสอสารได แตการรบรเกยวกบตนเอง ครอบครว และสงแวดลอมผดปกต อาจตอบค าถามถกบาง ผดบาง หรอใชค าพดไมเหมาะสม
3 พดไดเปนค าๆ (words) ผบาดเจบพดไดไมเปนประโยค อาจเปนค าสบถ หรอค าไมมความหมาย
2 สงเสยงไมเปนค า (sounds) ผบาดเจบไมตอบสนองเปนค าพดเลย แตมเสยงในคอ เชน สงเสยงคราง
1 ไมออกเสยงเลย (none) ผบาดเจบไมมเสยงตอบสนองเลยแมจะถกกระตนซ า
NT ไมสามารถทดสอบได (non testable) มปจจยบางอยางทไมสามารถทดสอบดานการพดไดไสว นรสาร, 2561
การประเมน GCS ทมการปรบปรงใหม
120
Best Motor Response
คะแนน ค าอธบาย
6 ท าตามค าสง (obey command) ผบาดเจบปฎบตตามทผทดสอบบอกได เชน ก ามอ ช 2 นว แลบลน
5 ทราบต าแหนงทเจบ (localizing) ผบาดเจบไมท าตามค าสง แตเมอกระตนรางกายผบาดเจบสามารถยกแขนดานทไมทดสอบขยบมาในทศทางททดสอบ
4 แขนงอปกต (normal flexion) เมอกระตนรางกาย ผบาดเจบจะงอขอศอกเขาโดยแขนจะหมนออกหางจากล าตว อาจจะมการงอเรวๆ และมหลายรปแบบ
3 แขนงอผดปกต(abnormal flexion) เมอกระตนรางกาย ผบาดเจบจะมการเกรงโดยงอขอศอกมาทางหนาอก ลกษณะการบดจะเปนไปอยางชาๆ รปแบบซ าๆ ก ามอแนน สวนขาจะเหยยดออก ฝาเทาจกลง
2 การเกรงแบบเหยยดแขนออก(extension) เมอกระตนรางกายผบาดเจบจะมการเกรงโดยเหยยดแขนออก ขาเหยยดเกรง ปลายเทาจกลง
1 ไมมการเคลอนไหว (none) ผบาดเจบไมมการเคลอนไหวของแขนขาเลยแมจะมการกระตนแรงๆ โดยทไมมปจจยแทรกซอนอนๆ
NT ไมสามารถทดสอบได (non testable) ผบาดเจบเปนอมพาต หรอมปจจยอนท าใหมขอจ ากดการเคลอนไหว
ไสว นรสาร, 2561
Disability (Neurologic evaluation)
121
• หลงจากตรวจพบและแกไข ภาวะคกคามชวตแลว ควรประเมนระบบประสาทอยางรวดเรว• ระดบความรสกตว GCS หรอ AVPU• Pupils size and RTL•Motor power• Sensory เพอประเมนการบาดเจบของ Spine
ATLS, 2018
Disability (Neurologic evaluation)
122
•ประเมน level of conscious pupils • ใช GCS, AVPU• ถาผ ปวยมระดบความรสกตวลดลง ควรคดถงสาเหตอนดวยนอกจาก TBI เชน ดมสรา ผลจากยา น าตาลต า • ไมควรประเมนระบบประสาทกอน ทจะแนใจวา Airway
patent, adequate oxygenation and ventilation เพอปองกนการเกด secondary Brain damage จาก Hypoxia และ Hypotension
ATLS, 2018
Exposure and environment control
• ในระหวางการประเมนระยะแรก จ าเปนตองถอดเสอผาผบาดเจบออก เพอประเมนการบาดเจบทเปนภาวะคกคามชวต จงอาจท าใหผบาดเจบเกดภาวะอณหภมกายต าได •การปองกน – ผาหมอน ใหสารน าอน (39-40 องศา) ปรบอณหภมในหองใหลดต าลง
123
Warm blankets warm fluids warm environment
ATLS, 2018
Damage Control Surgery
BleedingCoagulopathy
Acidosis
Hypothermia
ATLS, 2018
124
การชวยเหลอเบองตนแกผบาดเจบทางระบบกระดก
เอน กลามเนอ
125
•ประเมนทสวนปลาย (Pulse Capillary Refill, Motor, Sensation )ตอการบาดเจบ กอนและหลงการใหการพยาบาลสวนทบาดเจบ อยางตอเนอง•ตรวจและบนทกบาดแผล รวมทง hematoma บรเวณทบวม
การชวยเหลอเบองตนแกผบาดเจบทางระบบกระดก
เอน กลามเนอ
126
•ตรวจดลกษณะความผดปกตของแขนขา แตละขางวาม สผวปกตหรอไม ผวลาย ซด เขยว หรอไม และอณหภม ความชนของผวหนง โดยเปรยบเทยบกบขางปกต ในต าแหนงเดยวกน
Amputation
127
• มการขาดจากกนของรยางค ทท าให ขาดเลอดมาเลยง มการตายของเนอเยอ (Complete & incomplete)• เนอเยอทมกลามเนอนอย จะทนตอการขาดเลอดนานกวาเนอเยอทมกลามเนอมาก•การตอนวควรท าใน 8 ชม.
การดแล stump / wound
128
• Irregated with NSS เพอชะลางเศษ สงสกปรกออก• หามขด ถ บรเวณบาดแผล และไมใช Betadine, H2O2 Soap• ท าแผลดวย wet NSS ถายงมเลอดออกมากใหท า direct
pressure ไมหนบ หรอ ผกเสนเลอด
การดแล amputation parts
129
• นวมอ•Warm ischemia time (20 – 25 C) = 8 ชม.• Cold ischemia time (4 C) = 30 ชม.
• แขน ขา•Warm ischemia time (20 – 25 C) = 6 ชม.• Cold ischemia time (4 C) = 12 ชม.
การดแล Amputation part
130
• Irrigated with NSS เพอชะลาง เจอจาง เศษ สงสกปรก• หามขด ถ บรเวณบาดแผล และไมใช Betadine, H2O2
Soap•วางสวนทขาดบน NSS Gauze หอหมสวนทขาดไว และใสใน clean dry airtight plastic bag แลวจงน าไปใสในกระตกทมน า + น าแขง ระวงอยาใหถกน าแขงโดยตรง และ ไมใส เกลอ หรอ ใชน าแขงแหง
Expose / Environmental control
131
•ตรวจ คนหา การบาดเจบภายนอกรางกายทกสวน จ าเปนตองถอดเสอผาออก และหลกเลยงความผดพลาด โดยเฉพาะ หลงและ perineum • ปองกน hypothermia โดยการหมผาใหผ ปวย และการให warm IV และเลอดทอน
132
Rapid trauma assessment
•Deformities•Contusions•Abrasions•Punctures or
Penetrations
-Burns
-Tenderness
-Lacerations
-Swelling
DCAP-BTLS
132
ATLS 10th edition
•Primary survey with simultaneous resuscitation• Airway maintenance with restriction of C spine
motion• Breathing and ventilation• Circulation with hemorrhage control• Disability (Neurologic evaluation)• Exposure and environment control
133ATLS, 2018
ATLS 10th edition
•Adjunction to the primary survey with resuscitation • EKG monitoring• Pulse oximetry• Ventilatory Rate, capnography and ABG• Urinary and gastric catheters• X-ray Examinations and diagnostic studies
•Consider need for patient transfer 134ATLS, 2018
F: Full Set of Vital Signs
•Focus Adjuncts: Dinamap, EKG, Pulse Oxymeter• Retained Foley’s cath• Retained NG tube: โดยเฉพาะผทไมรสกตว ปองกน
Aspirate, Observe bleeding• FAST (Focused Assessment with Sonography for
Trauma)
•Family Presence
135
Monitoring: LOC, VS, NS, O2 Sat, Et CO2,EKG, Urine output
136
Focused assessment with sonography for trauma
FAST examines four areas for free fluid:
Perihepatic & hepato-renal space
Perisplenic
Pelvis
Pericardium
F.A.S.T Bedside ultrasound• ขอด: ท าไดเรว, ท าไดขางเตยง, ไมขดขวางการชวยฟนคนชพ, ไมเจบ และราคาถก• ขอเสย: อาจไมถกตองกรณผ ปวยอวน, มลมใตผวหนง หรอเคยผาตดชองทอง และตองใชผ ทมประสบการณในการท ามากอน
137
G: Give Comfort Measure
•การใหยาระงบปวด•การประเมนและดแลสภาวะจตใจของผปวยและญาต
138
H: Historyการซกประวตทวไป: AMPLE
Allergies Medication Past Illness Last meal Events
การซกประวตเกยวกบกลไกการบาดเจบ
• Head to Toe Assessment• HEENT• Thorax• Abdomen• Extremities• Back• Neurological signs
139
Definitive Care
140
•การรกษาทจ าเพาะตอการบาดเจบของอวยวะตางๆ รวมถงการสงตอผ ปวยในกรณทไมสามารถใหการรกษาไดดวย•การจดการความปวด•การดแลชวยเหลอทางดานจตใจ•การบนทกขอมลการบาดเจบ
หญง 37 ป ลมศรษะฟาอพน ไมรสกตว หายใจชา มเสยงครอคราอในล าคอด
ทานจะประเมนสภาพผ ปวยรายนอยางไร และวางแผนใหการพยาบาลเบองตน?
การดแลระยะแรกในผบาดเจบทศรษะรนแรง (TBI)
Airway and C-spine protection
จดการทางเดนหายใจใหโลงรวมกบการประคบประคองกระดกตนคอ• ใสทอชวยหายใจ พรอมกบการท า manual in-line stabilization• เปดทางเดนหายใจดวย Jaw thrust • ใส Hard collar โดยเลอกขนาดทเหมาะสม และพอด กบผบาดเจบ
Oxygenation and ventilation
ดแลใหไดรบออกซเจนอยางเพยงพอและมการระบายอากาศทด• ตดตามเฝาระวง O2 Sat > 90% และ ETCO2 35-40 mmHg• ประเมนการหายใจ
หลกการส าคญคอ ปองกน secondary brain injuryATLS, 2018
การดแลระยะแรกในผบาดเจบทศรษะรนแรง (TBI)
Circulation
• หามเลอดจากบาดแผลภายนอก โดยการกดโดยตรงทบาดแผล หรอรดทนเกต หรอใช topical Hemostatic agent
• เปดเสนใหสารน า NSS • ตดตาม เฝาระวง BP HR และ monitor EKG
keep SBP > 100 มม.ปรอท (อาย 50-69 ป) หรอ > 110 มม.ปรอท (อาย 15-49 ป หรอ มากกวา 70 ป)
ชวยลดอตราการตายและ improve outcome ( TBI guideline level III - ATLS 2018 )
Hypovolemia in patients with TBI is harmful
ATLS, 2018
การดแลระยะแรกในผบาดเจบทศรษะรนแรง (TBI)
Disability and intracranial pressure management
ประเมน GCS pupil (Size , reactivity)• รายงานแพทย ถา GCS ลดลง dilated pupils หรอ pupils ไมเทากน
หรอ ตอบสนองชา (Sluggish) / ไมตอบสนอง
ดแลการไหลเวยนของเสนเลอดสมอง cerebral venous outflow• จดทาศรษะและคอใหอยในแนวตรง ยกสง 30 องศา (15 ซม) ถาไมมขอหาม
และตรวจสอบ collar
การดแลระยะแรกในผบาดเจบทศรษะรนแรง (TBI)
Disability and intracranial pressure management
จดการลดปวด ลดความไมสขสบาย (agitation, irritability)• ใหยา Sedation กอนใสทอชวยหายใจ• ให ยาแกปวด • ดามกระดกสวนทหก • ใสสายสวนปสสาวะ
รบสงท า CT scan • รบสงท า CT scan ถา VS stable • Safe transfer: SBP > 100 mmHg ETCO2 35-40 mmHg
Goals of monitoring parameters
•SBP•Temp•Blood Glucose•CBC-Hb Plts• INR •E’lyte- Na•ABG- PaO2 PaCO2 pH
146ATLS, 2018
anticoagulation reversal
147ATLS, 2018
หลกการดแลผบาดเจบจากอบตเหตหลายระบบ
•Golden Hour : เนน ABCDE•Primary Survey & Resuscitation•Secondary Survey•Definitive Care
148
จงจ าไวเสมอวา
149
•A= Always have a airway•B= Better get a airway•C= Continue to have a airway•D=Dam sure have a airway•E= Everyone needs a airway
Any Question
Thank you for your attention
150