Emesis inducida por tratamientos

antineoplásicos. Magnitud del problema y

situación actual del tratamiento

José Enrique Alés Martínez

Oncología Médica

Hospital Nuestra Señora de Sonsoles

Complejo Asistencial de Ávila

¿Qué es el vómito?

Neurotransmisores involucrados en la emesis

NVIQ: FASES Y NEUROTRANSMISORES

Fase Aguda Diferida

Señales 5-HT3 NK-1

NK-1

Lugar GI Sistema Nervioso central

Inte

nsi

dad

0 24 120

Cisplatino Ciclofosfamida Carboplatino Doxorubicina

Tipos de N/V

• Comienzo agudo

– En las primeras 24 horas

• Comienzo diferido

– Desde las 24 a las 168 horas (7 días)

• Anticipatorias

• De escape

• Refractarias

Clasificación de riesgo

• Alto riesgo emetógeno

– Más del 90%

• Riesgo emetógeno moderado

– 30-90%

• Riesgo emetógeno bajo

– 10-30%

• Riesgo emetógeno mínimo

– Menos del 10%

Clasificación de riesgo Antineoplásicos intravenosos

Alto Moderado Bajo Mínimo

Carmustina

Cisplatino

Ciclofosfamida>1500

mg/m2

Dacarbacina

Dactinomicina

Mecloretamina

Streptozotocina

Antraciclinas +

Ciclofosfamida

Azacitidine

Alemtuzumab

Bendamustina

Carboplatino

Clofarabina

Ciclofosfamida <1500

mg/m2

Cytarabine >1000

mg/m2

Daunorubicina*

Doxorubicina*

Epirubicina*

Idarubicina*

Ifosfamida

Irinotecan

Oxaliplatino

Fluorouracilo

Bortezomib

Cabazitaxel

Catumaxomab

Citarabina

<1000 mg/m2

Docetaxel

Doxorubicina

HCL liposome

injection

Etoposido

Gemcitabina

Metotrexato

Mitomicina

Mitoxantrona

Paclitaxel

Panitumumab

Pemetrexed

Temsirolimus

Topotecan

Trastuzumab

2-Clorodeoxiadenosina

Bevacizumab

Bleomicina

Busulfan

Cetuximab

Fludarabina

Pralatrexato

Rituximab

Vinblastina

Vincristina

Vinorelbina

*

7

Principales medicamentos

• Anti-HT3

– Palonosetrón, granisetrón y ondansetrón

• Anti-NK1

– Aprepitant oral 1-3 = fosaprepitant iv 1

• Antidopaminérgicos

– Olanzapina

• Benzodiacepinas

– Alprazolam, lorazepam

• Apoyo:

– metoclopramida, antiácidos, haloperidol

GUÍAS MÁS HABITUALES

• ASCO

• MASCC/ESMO (Sociedad Europea de Oncología Médica)

• NCCN

Guideline Update on Antiemetics

Clinical Practice Guideline

© 2013 Multinational Association of Supportive Care in CancerTM All rights reserved worldwide.

MASCC/ESMO Antiemetic Guideline 2013

Multinational Association

of Supportive Care in Cancer

Organizing and Overall Meeting Chairs:

Richard J. Gralla, MD

Fausto Roila, MD

Maurizio Tonato, MD

Jørn Herrstedt, MD

DOS ALTERNATIVAS

ALTO RIESGO: TRIPLE TERAPIA

Triple terapia con anti NK1

• Día1:

• antagonista NK1 (aprepitant oral o fosaprepitant i.v.) +

• antagonista receptor de 5-HT3 +

• dexametasona 12 mg

• Día 2:

• dexametasona 8 mg +

• aprepitant 80 mg (si el antagonista NK1 fue aprepitant)

• Día 3:

• dexametasona 8 mg (3- 4 días) +

• aprepitant 80 mg (si el antagonista NK1 fue aprepitant)

Opcional: Lorazepam 0.5-2 mg + anti-HT2 o inhibidores de bomba de protones

Triple terapia con olanzapina

• Día 1:

• Olanzapina 10 mg +

• Palonosetron +

• dexametasona 20 mg

• Día 2:

• Olanzapina 10 mg

• Día 3:

• Olanzapina 10 mg

• Día 4:

• Olanzapina 10 mg

Opcional: Lorazepam 0.5-2 mg + anti-HT2 o inhibidores de bomba de protones

Olanzapina

% de

respuesta

completa

Olanzapina + palonosetrón + dexametasona

Aprepitant + palonosetrón + dexametasona

RIESGO MODERADO: DOBLE TERAPIA

Clasificación de riesgo Antineoplásicos intravenosos

Alto Moderado Bajo Mínimo

Carmustina

Cisplatino

Ciclofosfamida>1500

mg/m2

Dacarbacina

Dactinomicina

Mecloretamina

Streptozotocina

Azacitidine

Alemtuzumab

Bendamustina

Carboplatino

Clofarabina

Ciclofosfamida <1500

mg/m2

Cytarabine >1000

mg/m2

Daunorubicina*

Doxorubicina*

Epirubicina*

Idarubicina*

Ifosfamida

Irinotecan

Oxaliplatino

Fluorouracilo

Bortezomib

Cabazitaxel

Catumaxomab

Citarabina

<1000 mg/m2

Docetaxel

Doxorubicina

HCL liposome

injection

Etoposido

Gemcitabina

Metotrexato

Mitomicina

Mitoxantrona

Paclitaxel

Panitumumab

Pemetrexed

Temsirolimus

Topotecan

Trastuzumab

2-Clorodeoxiadenosina

Bevacizumab

Bleomicina

Busulfan

Cetuximab

Fludarabina

Pralatrexato

Rituximab

Vinblastina

Vincristina

Vinorelbina

*

19

Riesgo moderado + anti NK1

• Día 1:

• antagonista receptor de 5-HT3 (palonosetron preferido) +

• dexametasona 8-12 mg ± • antagonista NK1 (aprepitant oral o fosaprepitant i.v.)

• Día 2:

• dexametasona 8 mg O

• aprepitant 80 mg (si el antagonista NK1 fue aprepitant)

• Día 3:

• dexametasona 8 mg O

• aprepitant 80 mg (si el antagonista NK1 fue aprepitant)

Riesgo moderado + olanzapina

• Día 1:

• Palonosetron +

• dexametasona 20 mg ±

• Olanzapina 10 mg

• Día 2:

• Olanzapina 10 mg

• Día 3:

• Olanzapina 10 mg

• Día 4:

• Olanzapina 10 mg

Opcional: Lorazepam 0.5-2 mg + anti-HT2 o inhibidores de bomba de protones

RIESGO BAJO Y MÍNIMO

Clasificación de riesgo Antineoplásicos intravenosos

Alto Moderado Bajo Mínimo

Carmustina

Cisplatino

Ciclofosfamida>1500

mg/m2

Dacarbacina

Dactinomicina

Mecloretamina

Streptozotocina

Azacitidine

Alemtuzumab

Bendamustina

Carboplatino

Clofarabina

Ciclofosfamida <1500

mg/m2

Cytarabine >1000

mg/m2

Daunorubicina*

Doxorubicina*

Epirubicina*

Idarubicina*

Ifosfamida

Irinotecan

Oxaliplatino

Fluorouracilo

Bortezomib

Cabazitaxel

Catumaxomab

Citarabina

<1000 mg/m2

Docetaxel

Doxorubicina

HCL

liposomal

Etoposido

Gemcitabina

Metotrexato

Mitomicina

Mitoxantrona

Paclitaxel

Panitumumab

Pemetrexed

Temsirolimus

Topotecan

Trastuzumab

2-Clorodeoxiadenosina

Bevacizumab

Bleomicina

Busulfan

Cetuximab

Fludarabina

Pralatrexato

Rituximab

Vinblastina

Vincristina

Vinorelbina

*

23

Riesgo bajo y mínimo

• Riesgo bajo:

• Dosis única de 8 mg de dexametasona antes del

tratamiento

• Riesgo mínimo: no profilaxis sistemática

Tratamientos multidía

• Dexametasona: una vez al día cada día del régimen y hasta 2-3 días después

– No si el tratamiento ya incluye corticoides o tratamientos con IL2 o interferón

• Antagonistas HT3: cada día del tratamiento (o palonosetrón, dosis única día 1 si tratamiento menor de 4 días)

• Antagonistas NK1: aprepitant, fosaprepitant

Nauseas/vómitos de anticipación

• 20% de pacientes (disminuyendo)

• Antiemesis óptima desde el principio

• Ansiolíticos:

– Alprazolam: 0,25 mg 2-3 veces al día

– Lorazepam: 1 mg noche anterior y mañana del tratamiento

N/V de escape

• Añadir un tratamiento no utilizado antes que actue por una vía diferente

• Olanzapina

Olanzapina en N/V de escape

Interacciones medicamentosas

• Especial cuidado con forma oral de aprepitant

– Contraindicados: pimozida, terfenadina, astemizol o cisaprida

– Precaución: vinorelbina, vinblastina, vincristina, etopósido, irinotecan, ifosfamida, imatinib, docetaxel, paclitaxel

– Precaución: dexametasona, metilprednisolona, contraceptivos orales y anticoagulantes orales

Áreas de mejora

• Mejor control

– Hasta un 50% de los pacientes todavía tienen N/V

– Especialmente nauseas retardadas

• Subestimación del problema

– 75% de médicos y enfermeras infravaloran las N/V

Áreas de mejora

• Mejorar control de las nauseas anticipatorias

– Antiemesis óptima desde el principio

– Detección precoz

– Técnicas psicológicas

• Interacciones farmacológicas

– Historia exhaustiva de medicación concomitante (evolutivamente)

CONCLUSIONES

• Podemos conseguir beneficiar a una mayoría de los pacientes

• Tratamiento óptimo desde el principio

• Comunicación constante con pacientes de todo el personal sanitario

• Cambio de estrategia precoz si los resultados no son los adecuados

¡Muchas gracias!